CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CIRROSE HEPTICA.

Andr Lus da Silva Campos1 Closeny Maria Soares Modesto2 Tallita Santos Pereira de Assis1 Alexandre Costa Batista4 Dayana Adams5 DEFINIO Segundo Brunner & Suddarth (2002), cirrose heptica uma doena caracterizada pela substituio do tecido heptico normal pela fibrose difusa a qual rompe com a estrutura e a funo do fgado. Ainda, segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, a cirrose uma doena crnica e degenerativa do fgado que envolve a formao de tecido fibroso (cicatricial) e formao de ndulos os quais, em ultima anlise, determinam a destruio da arquitetura normal do rgo com conseqente comprometimento de sua funo. TIPOS DE CIRROSE: 1) CIRROSE PORTAL DE LANNEC (alcolica, nutricional), na qual o tecido cicatrizado envolve caracteristicamente as reas portais. o tipo mais comum de cirrose. uma doena caraterizada por episdios de necrose envolvendo as clulas hepticas, s vezes ocorrendo repetidamente durante o curso da doena. Os hepatcitos destrudos so gradualmente substitudos por tecido cicatricial; eventualmente a quantidade de tecido cicatricial excede a de tecido heptico funcional. A doena em geral tem incio insidioso e um curso lento, ocasionalmente durante um perodo de trinta anos ou mais. 2) CIRROSE PS-NECRTICA, na qual existem bandas largas de tecido cicatrizado, como resultado final de uma hepatite viral aguda prvia. 3) CIRROSE BILIAR, na qual ocorre cicatriz no fgado ao redor dos ductos biliares. Esse tipo o resultado de obstruo biliar crnica e infeco (colangite).

Acadmico do Curso de Graduao em Enfermagem da Unidade Curricular VIII da Universidade Federal de Mato Grosso Semestre letivo 2002/2 2 Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da FEN/UFMT 1 Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da Unidade Curricular VIII da Universidade Federal de Mato Grosso responsvel pela reviso compartilhada da conduta no Semestre letivo 2007/2- Turma Especial de Rondonpolis. 4 Acadmico do Curso de Graduao em Enfermagem da Unidade Curricular VIII da Universidade federal de Mato Grosso, semestre letivo 2007/2. 5 Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da Unidade Curricular VIII da Universidade Federal de Mato Grosso, semestre letivo 2008/1.

A parte do fgado mais envolvida na cirrose consiste nos espaos periportais e portais, onde os canalculos biliares de cada lbulo se comunicam para formar os ductos biliares do fgado. Essas reas tornam-se o local da inflamao e os ductos biliares ocludos por bile espessada e ps. feita uma tentativa pelo fgado de formar novos canais biliares; h portanto um grande crescimento de tecido feito principalmente de ductos biliares recm formados, desconectados e rodeados por tecido cicatricial.

MANIFESTAES CLNICAS Os sinais e sintomas da cirrose aumentam em gravidade medida que a doena evolui. Segundo Brunner & Suddarth (2005), pode ser categorizada em duas apresentaes principais: 1. Compensada: Febre baixa e intermitente. Aranhas vasculares. Eritema palmar (palmas avermelhadas). Epistaxe inexplicada. Edema de tornozelo. Indigesto matutina vaga. Dispepsia flatulenta. Dor abdominal. Fgado firme e aumentado. Esplenomegalia. 2. Descompensada: Ascite. Ictercia. Fraqueza. Desgaste Muscular. Perda de Peso. Febre baixa contnua. Baqueteamento dos dedos. Equimoses espontneas. Epistaxe. Hipotenso. Plos corporais escassos. Unhas esbranquiadas. Atrofia de gnadas.

FISIOPATOLOGIA, segundo Silva et al, 2004 A partir da instalao do processo de cirrose, ocorrem alteraes na hemodinmica heptica, caracterizadas por compresso venosa com aumento da resistncia ao fluxo. Tais alteraes so responsveis pela hipertenso porta. Esta acaba por gerar vasodilatao venosa e formao de conexes portossistmicos, intra e extra-hepticas, com irrigao inadequada dos ndulos regenerativos. Esta vasodilatao ocorre principalmente no leito vascular esplncnico, com aumento do dimetro da veia porta. O desenvolvimento de circulao colateral, em associao com a hipertenso porta, pode envolver tanto a abertura de vasos sangneos prformados quanto a neoformao vascular ou angiognese. A presena de vasodilatao, shunts, ou ambos, pode levar ao desenvolvimento de circulao hiperdinmica, que consiste em alteraes hemodinmicas

caracterizadas por aumento do dbito e da freqncia cardaca, que se associam diminuio da resistncia vascular sistmica e queda da presso arterial. A patogenia da circulao hiperdinmica ainda pouco compreendida, porm existem evidncias que ela esteja associada a mecanismos locais e neuro-humorais envolvidos na regulao da hemodinmica e da excreo de sdio. Tal processo ocorre em graus variveis, de acordo com o estdio da doena heptica. COMPLICAES POTENCIAIS Complicao Potencial: Sangramento e hemorragia Complicao potencial: Encefalopatia heptica Complicao Potencial: Excesso de volume de lquidos. Complicao Potencial: Varizes de esfago CRITRIOS DE ALTA:

Antes da alta o cliente e famlia ir: Relatar a importncia da excluso do lcool da dieta. Descrever a necessidade da restrio de sdio na alimentao. Reconhecer a importncia da adeso ao plano teraputico, incluindo o repouso, alterao no estilo de vida e ingesta nutricional adequada. Compreender que a recuperao no rpida e nem fcil, havendo possibilidades de recidivas e aparente falta de melhora. Referir os sinais e sintomas de encefalopatia iminente, possveis tendncias de sangramento e suscetibilidade a infeces.

Hematoma na Cirrose Heptica

Ictercia na Cirrose Heptica

PLANO ASSISTENCIAL DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Intolerncia atividade relacionada com a fadiga, letargia e indisposio. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente relata diminuio na fadiga e reporta capacidade aumentada para participar das atividades. INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Avaliar o nvel de tolerncia atividade e 1. Fornece a linha de base para a avaliao grau de fadiga, letargia e indisposio posterior e critrios para a avaliao da quando realiza suas atividades de vida eficcia das prescries. diria. 2. Fornecer nutrientes adicionais permite 2. Administrar vitaminas suplementares (A, prevenir ou melhorar a deficincia de C, K e as do complexo B), conforme vitaminas, devido s funes hepticas estarem prejudicadas na formao, uso e prescrio mdica. armazenamento de dessas vitaminas (SMELTZER E BARE, 2005). 3. Ajudar nas atividades e higiene quando 3. Promove o exerccio e a higiene dentro fatigado. do nvel de tolerncia do paciente. 4. Encorajar o repouso quando fatigado ou quando ocorre a dor ou desconforto 4. Conserva energia e protege o fgado. abdominal. 5. Ajudar na seleo e compasso das atividades desejadas e exerccios. 5. Estimula o interesse do paciente nas atividades selecionadas.

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - Registrar queixas de fadiga, quando em atividades que exigem maiores esforos. - Anotar as atividades dirias que necessitou de ajuda. Anotaes de Evoluo: - Planeja as atividades e exerccios para permitir perodos alternados de repouso e atividade. - Reporta a fora e bem-estar aumentado. - Participa do cuidado de higiene. Sumrio de Alta - Exibe interesse pelas atividades e eventos. - Participa das atividades e aumenta gradualmente o exerccio dentro dos limites fsicos. - reporta fora e bem-estar aumentados. - Reporta ausncia de dor abdominal e desconforto.

- Planeja as atividades para permitir amplos perodos de repouso. - Toma as vitaminas conforme prescrio. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Nutrio alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com o metabolismo prejudicado de protenas, gorduras, glicose e reserva de vitaminas. RESULTADOS ESPERADOS: Balano nitrogenado positivo, sem perda adicional de massa muscular; satisfaz aos requisitos nutricionais. INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Avaliar a ingesto diria e o estado 1. Identifica os dficits na ingesta nutricional e nutricional por meio da histria e dirio da adequao do estado nutricional. dieta, medies dirio do peso e dados laboratoriais. 2. Proporciona as calorias para a energia, 2. Fornecer dieta rica em carboidratos com poupando a protena para a cura. ingesta protica compatvel com a funo heptica. 3. Ajudar o paciente na identificao de 3. Reduz o edema e a formao de ascite. alimentos hipossdicos. 4. Elevar a cabeceira do leito durante as 4. Reduz o desconforto causado pela distenso refeies. abdominal e diminui a plenitude produzida pela presso do contedo abdominal e ascite sobre o estomago. 5. Promove ambiente positivo e apetite 5. Fornecer higiene oral antes das refeies aumentado; Reduz o gosto desagradvel. e um ambiente agradvel para as refeies no horrio da alimentao. 6. Oferecer refeies menores e mais 6. Diminui a sensao de plenitude, distenso abdominal por gases. freqentes (6 por dia). 7. Estimular o cliente a ingerir refeies e 7. O estmulo essencial para o cliente com anorexia e desconforto gastrintestinal. alimentos suplementares. 8. Fornecer refeies atraentes e condies 8. Promove apetite e bem-estar. esteticamente agradveis na hora das refeies. 9. Eliminar o lcool. 9. Elimina as calorias vazias e a leso adicional pelo lcool.

10. Administrar as medicaes prescritas 10. Reduz os sintomas gastrintestinais e para nuseas, vmito, diarria ou desconfortos que afetam o apetite e o interesse constipao. pelo alimento.

11. Estimular a ingesto de lquidos se o cliente relatar constipao. 12. Observar a evidncia de sangramento.

11. Ajuda na regularizao intestinal e reduz desconforto abdominal e distenso. 12. Detecta complicaes gastrintestinais.

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Peso dirio em jejum. Verificar e anotar: a Vmitos (horrio, caractersticas, presena de sangue); b Diarria: (colorao, odor, quantidade, horrio, presena de sangue); c Constipao (h quantos dias). Anotar se a dieta est sendo bem aceita ou no, verificando a quantidade ingerida pelo paciente. ANOTAES DE EVOLUO: Demonstra a ingesta de nutrientes adequados e preveno de lcool conforme refletido pelo dirio da dieta. Ganha peso sem aumento de edema e formao de ascite. Reporta diminuio nos distrbios GI e anorexia. Identifica alimentos e lquidos que so nutritivos e permitidos ou excludos na dieta. Adere ao regime de terapia com vitaminas. Descreve a justificativa para pequenas refeies freqentes. SUMRIO DE ALTA Exibe estado nutricional melhorado por peso aumentado ( sem reteno de lquidos) e dados laboratoriais melhorados. Cita a justificativa para as modificaes da dieta. Identifica os alimentos ricos em carboidratos e dentro dos requisitos proticos (quantidade moderada a alta de protena na cirrose e hepatite, protena baixa na insuficincia heptica). Reporta apetite melhorado. Participa das medidas de higiene oral. Reporta apetite aumentado; identifica justificativas para refeies pequenas e freqentes. Demonstra ingesta de dieta hipercalrica; adere a restrio protica. Identifica alimentos e lquidos que so permitidos na dieta. Ganha peso sem edema aumentado ou formao de ascite. Reporta apetite e bem-estar aumentados. Exclui o lcool da dieta. Toma os medicamentos prescritos para os distrbios gratrintestinais. Reporta funo gastrintestinal normal com funo intestinal regular. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Dor e desconforto crnicos relacionados com o fgado aumentado e doloroso e com a ascite. RESULTADOS ESPERADOS: Cliente relata nvel aumentado de conforto.

INTERVENES

JUSTIFICATIVAS

1. Manter repouso no leito quando o cliente 1. Reduz a demanda metablica e protege o fgado. estiver com desconforto abdominal. 2. Reduz a irritabilidade do trato gastrointestinal e 2. Administrar agentes antiespasmdicos e diminui a dor e o desconforto abdominal. sedativos, quando prescritos. 3. Fornece uma base para detectar as melhorias 3. Observar, registrar e relatar a presena e das condies e para avaliar as prescries. caractersticas da dor e do desconforto. 4. Diminui a formao de ascite. 4. Reduzir a ingesto de lquidos e sdio. 5. Preparar o paciente e ajudar na paracentese. 5. A remoo do lquido ascitico pode diminuir o desconforto abdominal.

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: Local da dor, intensidade, caractersticas. Anotar quantidade e caractersticas do lquido retirado na paracentese. Anotaes de Evoluo: Avaliar se dor contnua. H melhoras ou no com os medicamentos. Sumrio de Alta Reporta dor e desconfortos, quando presentes. Mantm repouso no leito e diminui a atividade na presena de dor. Toma os antiespasmdicos e sedativos, conforme indicados e quando prescritos. Reporta dor e desconforto abdominal diminudos. Reduz a ingesta de sdio e lquidos at os nveis prescritos quando indicado para tratar ascite. Exibe permetro abdominal diminudo e as alteraes adequadas de peso. Reporta desconforto diminudo aps a paracentese. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Excesso de volume de lquidos relacionado ascite e formao de edema. RESULTADOS ESPERADOS: restaurao do volume de lquido normal. INTERVENES JUSTIFICATIVAS

1. Restringir a ingesto de lquidos e sdio, 1. Minimiza a formao de ascite e edema. quando prescrito. 2. Administrar diurticos, potssio e 2. Promove a excreo de lquidos pelos rins e suplementos de protenas, conforme manuteno do equilbrio hidroeletroltico normal. prescrito.

3. Registrar ingesta e debito a cada 1 a 8 horas dependendo da resposta s prescries e da acuidade do paciente.

3. Avalia a efetividade do tratamento e a adequao da ingesto de lquidos.

4. Monitorizar as alteraes na formao de ascite 4. Medir e registrar diariamente o permetro e acmulo de lquidos. O esvaziamento da bexiga aumenta a confiabilidade nos parmetros abdominal e peso em JEJUM. mensurveis, assim tambm como a utilizao do Esvaziar a bexiga antes de pesar. mesmo tipo de roupa impede possveis variaes Usar o mesmo tipo de roupa durante em virtude de pesos diferentes. o controle de ganho ou perda ponderal. 5. Promove a compreenso do cliente quanto a restries e a cooperao com elas. 5. Expor a justificativa para a restrio de sdio e lquidos. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Anotar circunferencia abdominal e peso. Quantificar quantidade de lquido ingerido. Quantificar e caracterizar diurese. ANOTAES DE EVOLUO: Fechar balano hdrico a cada 12 horas. Avaliar ganho ponderal nas 24 horas. Avaliar diurese ml/kg/h. SUMRIO DE ALTA Consome dieta pobre em sdio e dentro da restrio hdrica prescrita. Toma diurticos, potssio e suplementos proticos conforme indicado, sem experimentar efeitos colaterais. Exibe dbito urinrio aumentado. Exibe permetro abdominal decrescente. No exibe aumento rpido de peso. Identifica a justificativa para a restrio de sdio e lquidos. Mostra uma diminuio na ascite com peso diminudo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Padro respiratrio ineficaz relacionado ascite e restrio de excurso torcica secundria a ascite, distenso abdominal e lquido na cavidade torcica. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente relata estado respiratrio melhorado. INTERVENES JUSTIFICATIVAS

1. Elevar a cabeceira do leito at, pelo 1. Reduz a presso abdominal no diafragma e menos, 30 . permite excurso torcica e expanso pulmonar mais plena.

2. Conservar a fora do cliente ao fornecer perodos de repouso e assisti-lo nas atividades.

2. Reduz as demandas de oxignio e metablica do cliente.

3. Promove a expanso e oxigenao de todas as reas dos pulmes redistribuindo as reas de condensao de maneira rpida, apresentando 3. Mudana de decbito em intervalos melhora imediata da saturao perifrica de regulares a cada duas horas. oxignio e aumento do volume corrente (GUERRA et al 2007). 4. Ajudar o cliente a aceitar a paracentese 4. A paracentese e a toracocentese (realizadas ou toracocentese para remover lquidos da cavidade abdominal) podem ser assustadoras para o cliente a) Ajudar a manter a posio durante o a) Ajuda a obter colaborao do cliente no procedimento. procedimento, diminuindo o desconforto e os riscos. b) Fornece um registro do lquido removido e uma indicao da limitao da expanso pulmonar pelo lquido. c) Evita a leso vesical inadvertida. c) Fazer com que o paciente urine antes da paracentese. 5. Indica irritao do espao pleural e evidncias de comprometimento da funo ventilatria por pneumotrax ou hemotrax (acmulo de ar ou 5. Observar evidncias de tosse, aumento sangue no espao pleural) (SMELTZER & BARE, de dispnia ou pulsao 2005). DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Anotar se paciente apresenta-se dispneico. Se apresenta tosse, anotar em que horrio mais frequente, se produtiva, melhora quando muda de posio ou eleva a cabeeira. ANOTAES DE EVOLUO: Melhoras no quadro de dispnia. SUMRIO DE ALTA Experimenta melhora do estado respiratrio. Reporta diminuio da falta de ar. Reporta fora e sensao de bem-estar aumentadas. Exibe freqncia respiratria normal (12 -18 irpm) sem sons adventcios. Exibe excurso torcica plena sem respiraes superficiais. Exibe gasometria arterial normal. Exibe saturao de oxignio adequada por oximetria de pulso (acima de 92%). Experimenta ausncia de confuso e cianose.

b) Registrar tanto a quantidade quanto o tipo de lquido aspirado.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Risco de temperatura corporal alterada: hipertermia relacionada ao processo inflamatrio de cirrose. RESULTADOS ESPERADOS: manuteno da temperatura corporal normal, isento de infeco. INTERVENES JUSTIFICATIVAS

1. Registrar regularmente a temperatura 1. Fornece base para detectar febre e corporal a cada 4 horas. avaliar as prescries. 2. Estimular a ingesto de lquidos, que 2. Corrige a perda de lquidos pela sudorese dever ser calculada de acordo com o total e febre e ainda aumenta o nvel de conforto de lquidos a serem ingeridos nas 24 horas do cliente. dirias para manter o balano normal. Devendo constar os lquidos ingeridos em alimentaes e tambm as infundidas EV. 3. Aplicar compressas frias ou saco de gelo 3. Promove a reduo da febre e aumenta o para temperaturas elevadas, na nuca, axilas conforto do cliente. e virilhas. 4. Promove a concentrao srica 4. Monitorizar uso de antibiticoterapia apropriada de antibiticos para o tratamento da infeco. quando indicada. 5. Evitar portas de entrada de infeco 5. Minimiza o risco de outras infees e maiores aumentos na temperatura corprea atravs do acesso venoso. e taxa metablica. 6. Manter o cliente em repouso quando a temperatura estiver elevada. 7. Avaliar se h dor e desconforto abdominal. 6. Pois o aumento na temperatura interna pela atividade prolongada da musculatura, somada a temperatura ambiente e umidade elevadas (TARINI et al 2005).

7. Pode ocorrer com a peritonite bacteriana. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - Registro da temperatura. - Realizao de procedimentos para diminuir a temperatura. Anotaes de Evoluo: - Evoluir a temperatura das 24 horas, indicando os picos mais importantes. Sumrio de Alta - Exibe temperatura normal e reporta ausncias de calafrios e sudorese. - Demonstra ingesta hdrica adequada de lquidos. - No exibe evidencias de infeco local ou sistmica.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada relacionada com o prurido pela ictrica e edema. RESULTADOS ESPERADOS: diminuir o potencial para o desenvolvimento da ulcera de presso; rupturas na integridade da pele.

INTERVENES

JUSTIFICATIVAS determinao das prescries

1. Avaliar o grau de desconforto relacionado 1. Ajuda na com o prurido e edema. apropriadas.

2. Anotar e registrar o grau de ictercia e a 2. Fornece linha de base para detectar as alteraes extenso do edema. e avaliar a eficcia das prescries. 3. Manter unhas dos dedos do paciente 3. Evita a escoriao da pele e a infeco por curtas e lisas. arranhaduras. 4. Fornecer o cuidado cutneo freqente; 4. Remove os produtos residuais na pele enquanto evitar o uso de sabo e loo a base de evita o ressecamento desta. lcool. 5. Promove a mobilizao do edema. 5. Massagear a cada 2 horas com emolientes; mudar de posio a cada duas horas. 6. Iniciar o uso de colcho com presso alternada ou leito com pouca perda de ar. 7. Recomendar a preveno contra o uso de detergentes fortes. 6. Minimiza a presso prolongada sobre proeminncias sseas suscetveis a clivagem. as

7. Pode diminuir a irritao cutnea e a possibilidade de arranhadura.

8. Pele e tecidos edemaciados apresentam suprimentos e nutrientes comprometidos e so 8. Avaliar a integridade da pele a cada 4-8 vulnerveis presso e ao trauma. horas. Instruir o paciente e a famlia. 9. Restringir o sdio quando e como indicado. 9. Minimiza a formao de edema.

10. Virar e mudar a posio do cliente 10. Diminui a presso prolongada e promove a freqentemente.

mobilizao do edema, evitando lceras por presso (Cancela, Verbruggen 2000).

11. Pesar diariamente o cliente em jejum e 11. Permite uma melhor avaliao da condio de lquidos e monitorizar a reteno de lquidos e as registrar as ingestes e eliminaes. perdas tissulares. 12. Fazer exerccios movimentao; elevar passivos de extremidades 12. Promove a mobilizao do edema.

edemaciadas. 13. Colocar suportes de borracha 13. Protege as proeminncias sseas e diminui o acolchoados sob os calcanhares, malolos e trauma, se usados corretamente. outras proeminncias sseas. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Extenso e cacifo de edema. Grau de ictercia em cruzes. Local com presena de leso e escoriaes. ANOTAES DE EVOLUO: Aumento ou diminuio de edema nas 24 horas. Aumento ou diminuio de ictercia nas 24 horas. Melhora em regies com presena de leso. Preservao de reas no lesionadas. SUMRIO DE ALTA Exibe pele intacta sem rubor, escoriao ou ruptura. Reporta alivio do prurido. No exibe escoriao cutnea por arranhadura. Utiliza sabo e loes no ressecantes. Muda periodicamente de posio. Exibe edema reduzido nas regies do corpo sujeitas a gravidade. No exibe reas de ruptura cutneas. Exibe edema diminudo e turgor cutneo normal. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Alto risco de leso relacionado com o mecanismo de coagulao alterado e nvel de conscincia alterado. RESULTADOS ESPERADOS: risco reduzido de leso. INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Avaliar os nveis de conscincia e 1. Ajuda na determinao da capacidade do paciente para se proteger e aderir s aes de cognitivo. autoproteo necessrias; pode detectar a deteriorizao da funo heptica. 2. fornecer ambiente seguro (grades laterais 2. Minimiza as quedas e a leso quando a acolchoadas, remover obstculos do quarto, queda acontece. evitar quedas). 3. Protege o paciente contra leso enquanto 3. Fornecer a vigilncia freqente para estimula e orienta o mesmo.; o uso de orientar o paciente e evitar o uso de contenes pode conturbar ainda mais o contenes. paciente. 4. Evita cortes e sangramentos. 4. Substituir os objetos cortantes por artigos

mais seguros. 5. Observar cada evacuao quanto cor, consistncia e quantidade. 5. Permite a deteco de sangramentos no trato gastrintestinais.

6. Estar alerta quanto a sintomas de ansiedade, plenitude epigstrica, fraqueza e 6. Pode indicar sinais agitao. sangramento e choque. 7. Testar cada evacuao e mese quanto a 7. Detecta sangue oculto. sangramento. evidncias

precoce

de

precoces

de

8. Observar manifestaes de hemorragia: 8. Indica alteraes nos mecanismos de equimose, epistaxe, petquias e gengivas coagulao. sangrando. 9. Registrar sinais vitais a intervalos freqentes, dependendo da acuidade do 9. Fornece a linha de base e evidncias de hipovolemia e choque,observada pelos sinais paciente. (cada 1-4 horas). de pele plida, mida e ligeiramente ciantica, a freqncia respiratria est 10. Manter o cliente quieto e limitar as elevada decrscimo no retorno venoso. Como o dbito cardaco determinado pelo produto atividades. do volume sistlico e pela a freqncia cardaca, quedas acentuadas no volume 11. Auxiliar na introduo do tubo para o sangneo reduzem o dbito cardaco. A tamponamento esofgico por balo, se a presso arterial, determinada pelo produto do insero estiver indicada. dbito cardaco pela resistncia perifrica total, tende a reduzir com o decrscimo do dbito cardaco na situao de choque 12. Observar reaes durante as hemorrgico (GUYTON, 2002). transfuses de sangue do tipo: Reaes Imunes agudas: Reao febril no hemoltica: Febre, tremores e calafrios. 11. Promove a insero no-traumtica do tubo em clientes ansiosos e combativos para o Febre, tremores, nuseas, vmitos, tratamento imediato de sangramento. dor, dispnia, hipotenso, taquicardia, podendo evoluir para falncia renal, coagulao 12. Permite a deteco de reaes intravascular e at ao bito. transfusionais devido ao uso de Hemoderivados (o risco est aumentado com Reao alrgica: as mltiplas transfuses de sangue leve: necessrias para um sangramento ativo de varizes esofagianas). A monitorizao dessas URTICRIA reaes transfusionais que podem ser caracterizada por prurido, ppulas e/ ou imediatas ou tardias so de grande mculas. importncia para a HEMOVIGILNCIA. moderada e grave: Reao hemoltica imune: REAES ANAFILTICAS/ 10. Minimiza o risco de sangramento e esforo.

ANAFILACTIDES prurido, urticria, eritema, angioedema, dispnia, estritor, ansiedade, ansiedade, cianose, obstruo da via area superior ou inferior, hipotenso, perda da conscincia, choque, alteraes cardacas, nuseas, vmitos e diarrias. (Guia de condutas hemoterpicas: Reao Transfusional, 2005) 13. Avaliar e registrar a natureza, horrio e 13. Ajuda a avaliar a extenso do sangramento e perda de sangue , que pode quantidade de vmito. ser verificado oferecendo uma comadre para o paciente e depois aferir a quantidade, ou pesar um lenol limpo oferecer para o paciente e depois pes-lo novamente. 14. Manter o cliente em estado de jejum, se 14. Reduz o risco de aspirao dos contedos indicado. gstricos e diminui o risco de posterior trauma do esfago e estmago evitando os vmitos. 15. Administrar indicado. vitamina K conforme 15. Promove a coagulao ao fornecer vitamina lipossolvel necessria ao mecanismo de coagulao.

16. Dar atendimento constante durante os 16. Acalma o cliente ansioso e permite a monitorizao e deteco de outras episdios de sangramento. necessidades do cliente. 17. Dar lquidos frios pela boca quando o 17. Diminui o risco de posterior sangramento sangramento parar. promovendo a vasoconstrio dos vasos sangneos esofagianos e gstricos. 18. Instruir medidas para evitar o trauma: 18. Promove a segurana do cliente: a) Manter um ambiente seguro. a) Diminui o risco de trauma e sangramento evitando quedas e cortes. b) Estimular um suave assoar de nariz. b) Reduz o risco de sangramento nasal (epistaxe) secundrio ao trauma e coagulao diminuda. c) Dar escova de dente com cerdas macias c) Evita o trauma da mucosa oral enquanto e evitar o uso de palitos de dentes. promove a boa higiene oral. d) Estimular a ingesto de alimentos ricos d) Promove a cicatrizao. em vitamina C.

e) Aplicar compressas frias quando indicado. f) Registrar os locais de sangramento e) Diminui o sangramento nos promovendo a vasoconstrio local. tecidos

f) Permite a deteco de novos locais de sangramento e monitorizao de antigos g) Usar agulhas de pequeno calibre para locais de sangramento. injees 19. Administrar medicaes cuidadosamente; monitorizar quanto aos efeitos colaterais. g) Minimiza exsudao e a perda de sangue por injees repetidas 19. Reduz o risco de efeitos colaterais secundrios incapacidade do fgado prejudicado e sem desintoxicar (metabolizar) drogas e medicaes normalmente . DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Sinais vitais a cada 4 horas. Presena de equimose, petquias, epistaxe e sangramento gengival. Presena de sangue em fezes e vmitos. ANOTAES DE EVOLUO: Sinais de choque hipovolemico, atravs de sinais vitais. SUMRIO DE ALTA Est orientado para tempo lugar e pessoa. No exibe alucinaes e no demonstra esforos para permanecer sem assistncia ou deixar o hospital. No exibe equimoses, cortes e nem hematomas. Usa barbeador eltrico em lugar de barbeador manual. Exibe ausncia de sangramento franco a partir do trato gastrintestinal. Exibe ausncia de inquietao, plenitude gstrica e outros indicadores de hemorragia e choque. Exibe resultados negativos para o exame de sangue oculto. No apresenta reas de equimose ou hematomas. Exibe sinais vitais normais. Permanece calmo, mantendo repouso quando apresenta sangramento ativo. Identifica as justificativas para transfuso de sangue e medidas de controle de sangramento. Utiliza medidas para evitar trauma. No experimenta efeitos colaterais dos medicamentos. Consegue identificar as justificativas para o uso adequado e precaues dos medicamentos. Coopera com as modalidades de tratamento. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Processo de pensamento alterado relacionado deteriorao da funo heptica e nvel srico aumentado de amnia.

RESULTADOS ESPERADOS: estado mental melhorado, segurana mantida. INTERVENES JUSTIFICATIVAS a fonte de amnia (alimentos

1. Restringir as protenas dietticas como 1. Reduz prescrito. proticos). 2. Dar com freqncia alimentaes de carboidratos.

pequenas 2.Fornecer carboidratos adequados para as necessidades energticas poupando a degradao de protenas.

3. A falncia profunda do fgado resulta no 3. Monitorar a encefalopatia portal sistmica acmulo de amnia e de outros metablicos investigando o seguinte: igualmente txicos no sangue. A barreira de a- comportamento geral permeabilidade do sangue-crebro aumenta b- orientao quanto ao tempo e o tanto as toxinas quanto as protenas plasmticas vazam dos capilares para o espao extracelular, local causando edema cerebral (Carpenito,1999). c- padres da fala d- valores laboratoriais: pH sangneo e nveis de amnia 4. Diminui os calafrios, que aumentariam as necessidades metablicas. 4. Manter o ambiente aquecido e sem 5. Protege o cliente na eventual ocorrncia de correntes de ar. coma heptico e convulso. 5. Revestir as grades laterais da cama. 6. Minimiza as atividades do cliente e as necessidades metablicas. 7. Fornece uma atenta monitorizao de novos sintomas e diminui o trauma do cliente.

6. Limitar as visitas.

7. Fornecer cuidadosa vigilncia de 8. Evita o mascaramento de sintomas de coma enfermagem para garantir a segurana do heptico e evita a superdosagem de drogas secundrias reduzida capacidade do fgado cliente. prejudicado em metabolizar narcticos e barbitricos. 8. Evitar opiides e barbitricos. 9. Fornece a estimulao para o paciente e a oportunidade para observar o nivel de consciencia dele.

9. Despertar a intervalos (cada 2-4 horas) para avaliar o estado cognitivo. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES:

Anotar comportamento geral , orientao temporal e espacial, padro de fala. Se cliente reporta cala frios. ANOTAES DE EVOLUO: Avaliao cognitiva. Melhora nos episdios de calafrios. SUMRIO DE ALTA Adere a restrio de protenas. Demonstra interesse pelos eventos e atividades em sua volta. Participa de forma adequada de uma conversa. Mantm-se no leito quando indicado. No apresenta incontinncia urinria nem fecal. No experimenta convulses. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Imagem corporal alterada relacionada com as alteraes na aparncia, disfuno sexual e desempenho pessoal. RESULTADOS ESPERADOS: o paciente verbaliza sentimentos compatveis com a melhora da imagem corporal e auto-estima. INTERVENES JUSTIFICATIVAS

1. Avaliar as alteraes na aparncia e o 1. Fornece a informao para avaliar o impacto das significado que essas alteraes tm para o alteraes na aparncia, funo sexual e papel paciente e famlia. sobre paciente e famlia. 2. Encorajar o paciente a verbalizar as 2. Capacita o paciente a identificar e expressar reaes e sentimentos sobre essas preocupaes; encoraja o mesmo e outras pessoas alteraes. significativas a compartilhar essas preocupaes. 3. Permite o encorajamento das estratgias de enfrentamento do estresse que so familiares ao 3. Avaliar as estratgias do enfrentamento paciente e que foram efetivas no passado. do estresse do paciente e famlia. 4. Encoraja o paciente a continuar os papis e funes seguras enquanto encoraja explorao de 4. Ajudar e encorajar o paciente a maximizar alternativas. a aparncia e explorar as alternativas para as funes sexuais e de papel prvias. 5. Realizar essas metas serve como reforo positivo e aumenta a auto-estima. 5. Ajudar o paciente na identificao de metas de curto prazo. 6. Promove o controle da vida do paciente e melhora a sensao de bem-estar e auto-estima. 6. Encorajar e ajudar o paciente na tomada de deciso sobre o cuidado. 7. Ajuda o paciente na identificao de recursos e a aceitar a assistncia de outros, quando indicado. 7. Identificar com o paciente os recursos que fornecem apoio adicional (conselheiros, 8. O reconhecimento e a identificao dos efeitos orientador espiritual). nocivos dessas prticas so necessrios para identificar um estilo de vida mais saudvel. 8. Ajudar o paciente na identificao das prticas prvias que podem ter sido danosas para ele (abuso de lcool e drogas).

DOCUMENTAO (EVOLUO DE ENFERMAGEM) ANOTAES DE CONTROLES: Queixas de insatisfao com a aparncia. No querer receber visitas devido a sua aparncia. ANOTAES DE EVOLUO: Avaliar as mudanas de humor ocasionadas pela aparncia. Avaliar a falta de interao social resultante dessas alteraes fsicas. SUMRIO DE ALTA Verbaliza as preocupaes relacionadas s alteraes na aparncia, vida e estilo de vida. Compartilha as preocupaes com outras pessoas significativas. Identifica as estratgias pregressas de enfrentamento do estresse que foram efetivas. Utiliza as estratgias pregressas de enfrentamento do estresse efetivas com as alteraes na aparncia, vida e estilo de vida. Mantm boa arrumao e higiene. Identifica as metas de curto prazo e estratgias para alcan-las. Exerce um papel ativo na tomada de decises sobre si mesmo e o cuidado. Identifica recursos que no so perigosos. Verbaliza que algumas prticas prvias de vida foram danosas. Utiliza expresses saudveis de frustrao, raiva e ansiedade. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: Conforto prejudicado relacionado a prurido secundrio ao acmulo de pigmento de bilirrubina e sais biliares RESULTADOS ESPERADOS: o paciente verbaliza a diminuio do prurido.

INTERVENES

JUSTIFICATIVAS

1. Manter a higiene corporal sem tornar a 1. O ressecamento aumenta a sensibilidade da pele seca com banhos freqentes usando pele estimulando os terminais nervossos. gua fria e sabo neutro. Secar a pele sem esfregar. 2. O calor excessivo agrava o prurido a sensibilidade pela 2. Prevenir o calor excessivo mantendo a aumentando temperatura do ambiente fresca e com baixa vasodilatao. umidade, usando cobertas leves e evitando o excesso de roupas. 3. Recomendar ao paciente a no coar; 3. Coar estimula a liberao de histamina, Aplicar presso firme nas reas prurticas que provoca mais prurido. em vez de coar. .

4. Administrar anti-histamnicos, 4. Essas medicaes tpicas ou sistmicas antiprurticos conforme prescrio. podem diminuir a reao de sensibilidade, porque antagonizam as aes da histamina, reduzindo as reaes pelos receptores.

5. Manter o quarto fresco e a umidade em 5. O frio reduz a vasodilatao, e a umidade 30 a 40 %. diminui o ressecamento.

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: - Presena de prurido. ANOTAES DE EVOLUO: - Avaliar escoriaes da pele; - Avaliar intensidade do prurido. SUMRIO DE ALTA - Descrever os fatores que aumentam o prurido. - Descrever os fatores que melhoram o prurido. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Volume de lquido excessivo relacionado ao mecanismo regulador comprometido, caracterizado por edema e ascite. RESULTADOSESPERADOS: Equilbrio de lquidos. INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Restringir a ingesto de sdio e 1. Minimiza a formao de ascite e lquido, quando prescrito edema. 2. Administrar diurtico,, potssio e 2. Promove a excreo de lquido atravs suplementos proticos, conforme dos rins e a manuteno de equilbrio prescrito. hidroeletroltico normal. 3. Registrar a ingesta e dbito a cada 1 3. Indica a eficcia do tratamento e a a 8 horas dependendo da prescrio adequao da ingesta hdrica. e da acuidade do paciente. 4. Monitora as alteraes na formao da 4. Medir e registrar o permetro ascite e acmulo de lquidos. abdominal diariamente. 5. Promove a compreenso do paciente 5. Explicar a justificativa para a sobre a restrio e cooperao do mesmo. restrio de sdio e lquido. 6. A paracentese diminuir 6. Preparar o paciente e acompanhara temporariamente a quantidade de ascite na paracentese. presente DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM ANOTAES DE CONTROLES: Anotar peso, ingesta hdrica, eliminaes, realizando um controle hdrico eficaz. Registrar e explicar dvidas do paciente ANOTAES DE EVOLUO: Avaliao do balano hdrico. Melhora nos episdios de calafrios. Reporta dor e desconforto.

Ao tomar os anitdiurticos e medicaes prescritas apresentam efeitos colaterai. SUMRIO DE ALTA Adere ao repouso quando indicado. Demonstra interesse pelos eventos e atividades em sua volta. Participa de forma adequada de uma conversa. Aumento do dbito urinrio. No apresenta incontinncia urinria nem fecal. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Confuso aguda relacionada ao abuso de lcool caracterizado por alucinaes. RESULTADOS ESPERADOS: Comportamento de segurana: pessoal. INTERVENES 1.Estabelecer uma relao de confiana com o paciente; Proporcionar ambiente de segurana; Manter grades laterais do leito elevadas; Avaliar o nvel de agitao e conter o paciente no leito, se necessrio; Controlar alucinaes; JUSTIFICATIVAS 1. Atravs de uma boa interao enfermeiro paciente, o processo tratamento e recuperao ter maior xito.

ANOTAES DE CONTROLES: Registrar e explicar dvidas do paciente Explicar o malefcios do lcool, principalmente os efeitos da sua patologia ANOTAES DE EVOLUO: Compreende a necessidade de tratar o alcoolismo. SUMRIO DE ALTA Adere ao tratamento indicado. Demonstra interesse pelos eventos e atividades em sua volta. Participa de forma adequada de uma conversa.

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