CONTRERAS ALONSO THALIA ANDREA PARAMETROS NORMALES RELACIONADOS A LA VISION BINOCULAR

AMPLITUD DE ACOMODACION

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En reposo los ojos presentan una cierta acomodacin residual nivel de acomodacin en reposo de aproximadamente 1.5 dioptras y a esto se le ha denominado ACOMODACIN TNICA. De cerca, el ser humano presenta una mximo de acomodacin de 15 dioptras, y representa la AMPLITUD DE ACOMODACION. La acomodacin se puede estimular por varios mtodos como son: Con lentes esfricas negativas, Por acercamiento de un estmulo (colocando un objeto a una distancia menor del infinito), Con prismas base afuera, Y a travs de la instilacin de frmacos, cuyo objetivo es provocar una visin borrosa y cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodativa. Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los rayos luminosos en el ojo. La amplitud de acomodacin tambin se conoce como el rango mximo de acomodacin. Y es la diferencia de lectura ms alejada y la distancia de lectura ms cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada. Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto ms alejado al que el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina) y el punto prximo de acomodacin (punto ms prximo al que el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina). La extensin a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse ms cerca o ms lejos del paciente (empezando desde la posicin en que la imagen ptica queda enfocada ntidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre de profundidad de campo del ojo (P.C.). La extensin a la que la imagen puede localizarse delante detrs de la retina sin dejar de verse ntida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de otra forma la P.F., es el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminucin apreciable en la agudeza visual, tenga un cambio en la borrosidad el enfoque de la imagen. Por tanto P.F., constituye una consideracin importante para determinar la amplitud de acomodacin. Generalmente depende del tamao de la pupila y del nivel de iluminacin que se emplee al realizar la prueba: Una pupila pequea da lugar a una profundidad de foco relativamente grande. Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequea. A ms iluminacin la pupila se hace mitica (pequea). A menor iluminacin la pupila se hace midritica (grande). Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamao de la pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta. Aunque la Amplitud de Acomodacin disminuye de forma gradual hasta aproximadamente los 50 aos de edad, momento en el que se pierde casi por completo, el dficit en la mayora de las personas parece tener un inicio sbito cuando la amplitud de Acomodacin disminuye hasta slo unas pocas dioptras y aparece la presbicia. Cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante mtodos subjetivos como el acercamiento, adems de la profundidad de foco, otro factor que da lugar a una estimacin excesiva de la amplitud real de la acomodacin es la magnificacin relativa a la distancia. Est magnificacin relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria: Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formar en la retina un ngulo de 1 de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formar un ngulo de 2 de arco, simulando un opto tipo de 20/60; lo que significar que el paciente pueda ver las letras claras por ms tiempo. Para evitar esta magnificacin, lo ideal sera que tuviramos diferentes tamaos de opto tipos que estaramos cambiando conforme los furamos acercando hacia el paciente; pero esto en realidad es imposible. Por esta razn, cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante est mtodo incluso en los pacientes de edad avanzada se sigue detectando la presencia de 1:00 dioptra de acomodacin.

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Adems de la P.F., de la P.C y de la magnificacin relativa a la distancia, otros aspectos que tambin influyen sobre la determinacin subjetiva de la A.A. son: la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Mtodo de Donders. Mtodo de lentes negativos. Normalmente se realiza la prueba en condiciones monoculares aunque a veces es conveniente hacerlo en condiciones binoculares para estimar el efecto de la convergencia sobre la acomodacin. Con el mtodo de Donders o mtodo push-up se consigue la estimulacin del sistema acomodativo aproximando la tarjeta de cerca, esto es, provocando la respuesta en forma congruente. Debido a la magnificacin que se produce por la aproximacin del estmulo, el resultado puede dar valores por encima de lo que realmente tiene el paciente. Con el mtodo de las lentes negativas o mtodo de Sheard, que puede realizarse ms rpido con el forptero, el estmulo para la respuesta se consigue anteponiendo lentes negativas paulatinamente hasta que el paciente es incapaz de compensarlas. La estimulacin, en este caso, es incongruente pues el tamao del estmulo es menor a medida que se incrementa la demanda acomodativa, tendiendo a infravalorar los resultados del test. El resultado final es la suma de la cantidad de lentes negativos empleados ms 2.50D debidas a la distancia a la que se realiza la prueba (33cm.) y al efecto de la profundidad de foco propia del sistema.
Valores esperados Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodacin y cada uno expresa sus valores normativos: Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla, la cual nos sirve para comparar los resultados que obtengamos al realizar la prueba:

Hofstetter: dise una frmula para medir la amplitud de acomodacin, argumentando que el mtodo propuesto por Donders, era demasiado inexacto A.A.= 15 0.25 (edad del paciente en aos) Por ejemplo un paciente de 13 aos de edad, la amplitud de acomodacin esperada es de: A.A.= 15 0.25(13) A.A.= 15 3.25 A.A.= 11.75

PUNTO PRXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) Su valoracin permite conocer la mxima capacidad de convergencia que tiene el paciente manteniendo la alineacin de los ejes visuales sobre el objeto de inters. En este examen intervienen tanto la acomodacin como la convergencia. Se determina tanto el punto de ruptura como el de recuperacin de la visin binocular. Para ello se aproxima un objeto puntual hacia el paciente hasta que indique ver doble (ruptura), y despus se aleja el objeto hasta que se recupere la visin binocular simple (recuperacin). En los casos en que el paciente mantiene la convergencia hasta la nariz no se puede determinar la recuperacin. Algunos

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pacientes no refieren diplopia, a peser que el examinador percibe la desviacin de un ojo; en tales casos se determina el punto prximo de convergencia objetivo en funcin de las apreciaciones del observador. Es un indicativo de supresiones a distancias cortas. Valores esperados de rotura segn la edad (Krimsky): 20 aos = 5,4 cm 30 aos = 7 cm 40 aos = 8 cm CA/A La relacin AC/A cuandop se determiona clnicamente se define como la relacin entre la convergencia acomodativa medida en dioptras prismticas y el estmulo de acomodacin medido en dioptras esfricas. En clnica existen varios mtodos que sirven para determinar esta razn: el mtodo calculado, que por medio de las forias podemos determinar con una sencilla operacin matemtica el valor de la razn AC/A, y el mtodo del gradiente que se ajusta en su ejecucin a la definicin de relacin AC/A. MTODO CALCULADO. En este mtodo lo nico que necesitamos son las forias del paciente tanto en lejos como en cerca. Para ello las medimos y aplicamos el valor de stas en la frmula correspondiente para calcular el valor de la razn AC/A. Tambin influye la distancia interpupilar del paciente y la distancia a la que realicemos el test. La frmula es la siguiente:

Donde: DIP = Distancia interpupilar en centmetros. N = Distancia del test en cerca en metros. HC = Foria lateral de cerca. HL = Foria lateral en lejos. En este mtodo es importante resaltar que las forias se deben incluir en la frmula con su signo correspondiente. Las EXOFORIAS se pondrn en la frmula con un signo NEGATIVO, mientras que las ENDOFORIAS se incluirn con un signo positivo. METODO DEL GRADIENTE Usa el concepto de que si ello es una relacin por unidad de estmulo acomodativo me dar igual hacerlo a cualquier valor de toda la extensin de valor real de convergencia acomodativa y dividirlo por el estmulo acomodativo. Es preferible hacerlo a 40 centmetros por que el rendimineto es mayor. Partiremos de la base de que el paciente est corregido para esa distancia con el subjetivo viendo un optotipo de forma clara con la mejor agudeza visual del peor ojo. Cuando se trate de una foria alta, podremos encontrar diferencias signiicativas del valor encontrado con respecto al mtodo calculado. Este mtodo es ms exacto, ya que en esta medida no entra en juego la convergencia proximal, mientras que en el calculado s. Es por ello que el valor de la razn AC/A por el mtodo calculado ser mayor que el medido por el mtodo del gradiente. La relacin aproximada que existe entre el valor de los dos mtodos es la siguiente:

Donde: AC/A )c = AC/A por mtodo calculado. AC/A )g = AC/A por mtodo del gradiente. CP = Convergencia proximal. A = Estmulo acomodativo. Lo normal es que el valor de la razn AC/A est entre 4 y 6 D/D. Valores mayores a 6 ya se consideran altos y los valores inferiores a 4 se considera un AC/A bajo.

CONTRERAS ALONSO THALIA ANDREA VERGENCIAS FUSIONALES

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Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene el sistema visual para mantener la fusin, mientras se vara el estmulo de vergencia mediante prismas, manteniendo constante la acomodacin. Pueden determinarse tanto en visin lejana como prxima, y siempre se miden partiendo de la alineacin ocular. Clnicamente se determinan, tanto las vergencias fusionales de convergencia como las de divergencia, y tambin las verticales. Reservas de convergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BT en uno o ambos ojos hasta que se produzca la visin borrosa del optotipo, momento en que se produce un cambio en la acomodacin. Se contina aumentando la potencia prismtica hasta que el paciente refiera diplopa. Se recomienda continuar el examen reduciendo la potencia prismtica hasta encontrar nuevamente el punto de recuperacin de la visin binocular; esta ltima parte del examen proporciona una valiosa informacin sobre la calidad de las reservas de convergencia. En pacientes exofricos, esta prueba informa sobre la calidad de sus reservas fusionales. Reservas de divergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BN en uno o ambos ojos hasta que el paciente refiera la visin borrosa del optotipo, momento en que hay un cambio en la acomodacin. Si se contina aumentando el valor prismtico llegar a producirse una ruptura de la visin binocular. Llegado este punto se recomienda reducir lentamente la potencia prismtica hasta recuperar nuevamente la visin binocular simple del optotipo de fijacin; esta ltima parte proporciona al optometrista informacin sobre la calidad del las reservas de divergencia. En pacientes endofricos, este examen informa sobre la cantidad y calidad de sus reservas fusionales. De forma anloga a la descrita pueden determinarse las reservas fusionales verticales, teniendo en cuenta que, puesto que las vergencias verticales no se ven influidas por la acomodacin, slo podrn determinarse los puntos de ruptura y recuperacin de la visin binocular. La infravergencia de un ojo se determina mediante prismas de base superior, y con prismas base inferior la supravergencia. La relacin entre el valor de la foria y sus correspondientes reservas fusionales determina si la foria est descompensada o no. Por lo tanto, no podemos indicar unos valores normales de reservas; no obstante, en la tabla 1.3 se expone el resultado de diversos estudios al respecto.

Existen diversos criterios que permiten decidir cundo una foria est descompensada. Entre los que relacionan la medida de la foria y las reservas fusionales, destacan el de Sheard y Percival. El criterio de Sheard impone que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea, como mnimo, el doble que el valor de la foria. El criterio de Percival recomienda que ambas reservas fusionales determinadas con prismas BN y BT no se encuentren excesivamente desequilibradas, de forma que la de menor valor sea, como mnimo, la mitad de la reserva de mayor cuanta. Cuando no se satisfacen los requisitos descritos, tanto Sheard como Percival recomiendan la prescripcin del mnimo valor prismtico o esfrico que permita cumplir sus condiciones. FORIAS FISIOLOGICAS La foria es una desviacin latente de los ejes visuales que tan slo se manifiesta en ausencia de fusin.

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Para su evaluacin es necesario utilizar mtodos ms o menos disociantes, que proporcionen imgenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusin. En condiciones habituales de mirada las forias no se manifiestan. La medida de desviaciones latentes de los ejes visuales se puede realizar por mltiples mtodos. Todos ellos utilizan un sistema de disociacin para romper la fusin, como oclusor, prismas, filtros rojo/verde, una varilla de Maddox, etc., de forma que los ejes visuales queden en su posicin pasiva o frica. Tambin se precisa de un sistema de medida, prismas, que determinar el valor de la heteroforia. Los mtodos de medida ms habituales son: - Cover test alternante. - Varillas de Maddox: principalmente en nios y en pacientes cuya colaboracin sea dudosa. - Mediante prismas: mtodo muy utilizado. El primer paso en su evaluacin es disociar la visin. Una vez el paciente percibe dos imgenes, se anteponen prismas delante de un ojo hasta que la persona indica ver perfectamente alineadas ambas imgenes. Se utilizan L BN para exoforias, L BT para endoforias y L BI para hiperforias. Al igual que se ha comentado para el cover test, una heteroforia puede valorarse en distintas posiciones de mirada para detectar incomitancias. Para determinar dichas incomitancias se recomienda el mtodo de la varilla de Maddox. El valor de la foria no tiene ningn significado clnico por s mismo a no ser que se compare con las reservas fusionales de vergencia. Por consiguiente, para determinar si una foria est o no compensada deben examinarse las reservas fusionales.

En la tabla 1.2 se muestran los valores estadsticamente normales extrados de diversos estudios.

ESTEREOPSIS El examen de la estereopsis informa sobre la calidad de la visin binocular del paciente y orienta sobre la existencia y severidad de supresiones binoculares, que pueden aparecer cuando se descompensa una heteroforia, se instaura una ambliopa o estrabismo, o cualquier otra anomala binocular. Clnicamente suele determinarse slo en visin prxima. Existen numerosos test que determinan la estereoagudeza, que se basan en tcnicas distintas y requieren gafas polarizadas o anaglficas para conseguir que cada ojo perciba imgenes ligeramente dispares. As, cabe destacar los que utilizan: - Tcnica de discriminacin de contorno: Wirt, Reindeer, etc. - Puntos fortuitos: T.N.O., R.D.E., etc. - Combinados: Randot, Frisby.

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Los valores de estereoagudeza normales dependen del test utilizado. As, por ejemplo, con Randot se considera normal 20" de arco, mientras que con el T.N.O. son 60" de arco . Esto es debido a la dificultad que presenta cada test para permitir una visin estereoscpica. MOTILIDAD OCULAR COMPLETA Las habilidades de la motilidad ocular incluyen: 1. Estabilidad de la fijacin. 2. Movimientos sacdicos. 3. Movimientos de seguimiento. Estabilidad de la fijacin Es sabido que durante la fijacin de un objeto el ojo realiza pequeos movimientos imperceptibles para el observador. Para determinar que el paciente tiene una fijacin estable se le indica que mantenga su atencin sobre un objeto pequeo durante unos 15 20 segundos. La fijacin debe ser resistente a la fatiga y no apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante la realizacin de la prueba. Movimientos sacdicos Cuando se desea variar la atencin de un objeto a otro, dentro del campo visual, los ojos realizan un movimiento sacdico para cambiar la fijacin; son los movimientos sacdicos de gran amplitud. Tambin durante la lectura de un texto se realizan pequeos movimientos sacdicos denominados movimientos sacdicos de pequea amplitud. Cada movimiento sacdico en la lectura va seguido de una pausa en la que se lee e interpreta el texto fijado. Los movimientos sacdicos de gran amplitud se valoran con pruebas de observacin directa. Los movimientos sacdicos de pequea amplitud pueden valorarse mediante exmenes de control visualverbal y registros oculogrficos. Mtodos de observacin directa: Se pide al paciente que alterne la fijacin entre dos objetos situados a 35 40 cm de su persona y separados entre s unos 60 cm, durante un tiempo aproximado de 45 segundos. Los puntos a valorar son: (1) la precisin de los movimientos; (2) la velocidad; y (3) la capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza. Mtodos de control visual-verbal: Son tests diseados para evaluar los movimientos sacdicos de pequea amplitud que se realizan durante la lectura. Se han diseado diversos modelos: -Pierce - King-Devick - NYSOA - DEM El ms ampliamente utilizado hoy en da es el DEM (Developmental Eye Movements). Los pasos en su realizacin son: (1) el paciente lee 80 nmeros dispuestos verticalmente, obtenindose un tiempo de lectura vertical; (2) el paciente lee 80 nmeros dispuestos horizontalmente que provocan sacdicos de lectura, obtenindose un tiempo de lectura horizontal; y (3) se determina numricamente la proporcin o razn que existe entre el tiempo de lectura horizontal y vertical. Tanto para el tiempo vertical y horizontal como para la razn existen unas tablas de valores normalizados por edades. La comprobacin de los resultados obtenidos por el paciente con las tablas de valores normales permite determinar si existe o no un problema en los movimientos sacdicos de lectura. Dada la dificultad que existe para valorar los movimientos sacdicos de pequea amplitud mediante observacin directa, el DEM ha demostrado ser de gran ayuda en el examen clnico de nios con problemas de lectura. Mtodos de registro oculogrfico: Son el nico mtodo que permite la valoracin totalmente objetiva de los movimientos oculares. Se basa en la lectura de un reflejo corneal y en registrar las variaciones de la posicin ocular mientras se presentan distintos estmulos al paciente. Su principal inconveniente es la gran colaboracin que se requiere del paciente, por ello suele ser una tcnica reservada para la realizacin de estudios de laboratorio y con una aplicacin clnica restringida. Movimientos de seguimiento Los movimientos de seguimiento son los necesarios para mantener la fijacin sobre un objeto que se mueve a una velocidad inferior a 40/sg. Son los movimientos utilizados en la prctica de gran nmero de deportes de pelota y su relacin con la lectura parece ser escasa. Su valoracin puede llevarse a cabo mediante tcnicas de observacin directa y registros oculogrficos.

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Mtodos de observacin directa: Se pide al paciente que siga el movimiento que el examinador imprime a un pequeo objeto situado a unos 40 cm del paciente, durante un tiempo aproximado de 45 segundos. Se valora: (1) la suavidad de los movimientos; (2) la precisin de los mismos; y (3) la capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza. Mtodos de registro oculogrfico: Permiten valorar de forma objetiva los movimientos de seguimiento. Los instrumentos que se utilizan siguen un principio similar al descrito para valorar los movimientos sacdicos.

BIBLIOGRAFIA: Sobrado Calvo, Paloma, Optometra II