Placa de Aterosclerose em Aorta: Reviso Sobre Aterognese, Formao de Placa, Signicado Clnico, Mtodos de Imagens e Tratamento Plaque of Atherosclerosis

in Aorta: Review on Atherogenesis, Formation of Plaque, Clinical Significance, Methods of Imaging and Treatment.
Rogrio Gomes FURTADO1, Colandy G. de Oliveira NUNES1, Lus RASSI Jr1, Luciano Henrique MELATO1, Leonardo SARA2, Moiss Marcos BORGES3, Fbio de Paula TURCO1
RESUMO

H consenso na literatura de que o estdio mais precoce da aterognese caracterizado por acmulo de clulas espumosas na regio da ntima arterial. Fatores de risco como Hipertenso Arterial, Tabagismo, Diabetes Mellitus, Dislipidemias (hipercolesterolemia), sexo masculino e idade avanada predispem maior formao de placas em coronrias e aorta, nas quais tem sido observado maior nmero de eventos coronarianos agudos e acidentes vasculares cerebrais. Acidentes vasculares cerebrais so a terceira causa de mortes nos EUA, com aproximadamente 40% dos casos de origem criptognica. Desde 1989, as placas de ateroma, que se desenvolvem na aorta torcica, tm sido responsabilizadas por acidentes vasculares cerebrais e perifricos, anteriormente considerados criptognicos, porque as tcnicas de imagem, como ecocardiograma transesofgico, tomograa computadorizada e angio-ressonncia nuclear magntica, tm visibilizado e caracterizado as leses com placa de aterosclerose em aorta torcica. Reviso sistemtica no PUBMED sobre o tema aterosclerose em aorta e seus mtodos diagnsticos incluiu a siopatologia sobre a formao de ateroma na aorta e suas consequncias, mtodos diagnsticos, como ecocardiograma transesofgico, tomograa computadorizada e angio-ressonncia, vantagens e desvantagens de cada mtodo na identicao das leses. Foi feita, tambm, anlise dos signicados clnicos do tamanho, forma e localizao das placas de ateroma na aorta torcica, baseados em estudos clnicos, bem como o seu tratamento com anticoagulantes,antiplaquetrios e drogas redutoras de colesterol(estatinas). Descritores: Aterosclerose / tratamento, Aterognese / preveno e controle.

SUMMARY
There is a certain consensus in the literature that the earliest stage of aterogenesis is characterized by the accumulation of spongy cells in the region of the intima artery. Risk factors such as arterial hypertension, smoking, diabetes mellitus, hypercholesteremia, male gender and advanced age predispose a person to the formation of plaques in the coronaries and aorta. A greater number of acute coronary events as well as strokes have been observed in people with these risk factors. Strokes are the third cause of death in the USA, with about 40% of the cases being of cryptogenic origin. Since 1989 the atheroma plaques which develop in the thoracic aorta have been considered to be responsible for cerebral and peripheral strokes which were previously considered cryptogenic because imaging techniques such as electrocardiogram tran esophageal, computerized tomogram, nuclear magnetic angio-resonance have visualized and characterized the lesions with plaques of arteriosclerosis in the thoracic aorta. The authors of this article made a systematic review in the PUBMED about arteriosclerosis in the aorta and its diagnostic methods. This review includes the physiopathology of the formation of atheroma to the aorta and its consequences, diagnostic methods such as ecotransesophageal, computerized tomogram and angio resonance, as well as the advantages and disadvantages of each method of identication of the lesions. An analysis of the clinical signicance of the size, form and location of the atheroma plaques in the thoracic aorta were made based on clinical studies, as well as their treatment with anticoagulants, antiplaquetars and drugs to reduce cholesterol. Descriptors: Atherosclerosis / therapy; Atherogenesis / prevention e control; Review.

Instituio: Hospital do Corao da ASS-HCor Correspondncia: Rogrio Gomes Furtado Av. Portugal n 600 st CEP 74120020 Oeste Goinia GO Telefone: (62) 3285-1515 E-mail: rogerinhofurtado@gmail.com Recebido em: 29/10/2008 - Aceito em: 08/01/2009

1 - Mdicos cardiologistas e ecocardiograstas do Centro de Diagnstico por Imagem (CDI) Goinia GO 2 - Mdico cardiologista e Mtodos de Imagem como Ressonncia e Tomograa Cardaca do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da FMUSP So Paulo SP 3 - Engenharia Clnica CDI Goinia GO

27

ISSN 1984 - 3038

Artigo Reviso

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

das clulas espumosas. Certamente, a compreenso desses mecanismos envolvidos passa a ter grande importncia pela perspectiva de poder-se interferir H unanimidade na literatura de que o estdio na formao de placa de aterosclerose. mais precoce da aterognese caracterizado pelo Existem fortes evidncias de que as LDL plasmacmulo focal de macrfagos, envolvendo resduticas, na sua relao normal com a parede arterial, os de LDL e colesterol, no espao subendotelial do 1,2 adentram as clulas endoteliais por meio de mecavaso . Em outras palavras, as chamadas clulas esnismos de endocitose. Simionescu e Simionescu3 pumosas, presentes na regio da ntima arterial, redemonstraram, marcando partculas de LDL com presentariam a alterao morfolgica mais precoce e 1,2 ouro radioativo, carbono-14C e 125I-VLDL, a forcaracterstica da aterosclerose . mao de invaginaes na membrana da clula enAs LDL plasmticas, chegando regio da ntidotelial, chamadas de coated pits, e onde se localima arterial e em contato com os radicais livres gezariam os receptores especcos da apoB100. Essas rados nesse local, oxidar-se-iam por meio de subsinvaginaes transformar-se-iam em vescula de entncias quimioatractantes, induziriam a migrao docitose, carreando as partculas de LDL para o inde moncitos e consequente fagocitose e formao terior da clula endotelial. Dentro da cluPlaca de ateroma do tipo simples em aorta torcica descendente. la, as partculas de LDL so englobadas em lisosomas e hidrolizadas em fosfolipdeos, triglicrides, protenas, colesterol etc. e os receptores especcos reciclados at a superfcie da membrana celular. O colesterol livre utilizado na formao e recomposio da membrana celular ou armazenado sob a forma de steres de colesterol. Cerca de 10% das partculas de LDL atingiriam a regio da ntima do vaso1,3. Na presena de hipercolesterolemia e consequente aumento das LDL, haveria, em primeira instncia, aumento do processo normal de endocitose das LDL por meio de receptores especcos e, em sePlaca de ateroma do tipo complexa ulcerada com componente mvel gunda instncia, ocorreria endocitose por meio de receptores inespeccos. Ambas as situaes levariam ao aumento da concentrao de LDL nativas, no interior da clula endotelial. O aumento da concentrao de LDL nativa no interior da clula endotelial induziria a maior consumo de NO (xido ntrico) e mais acentuada produo de radicais livres. O aumento dos radicais livres levaria peroxidao dos cidos graxos das partculas de LDL e, tambm, a oxidao das protenas apoB. As LDL oxidadas, provavelmente pela transformao da lecitina em lisolecitina, provocariam a disrupo da Gi prote28

Endotlio, Lpides e Aterosclerose

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

material broso e, por esse motivo, estariam menos na, receptor de membrana por onde atuam inmeros propensas rotura (placas estveis). agonistas, estimuladores da via de produo do xiA explicao correntemente aceita para o entendo ntrico, levando ao comprometimento inicial da 4 dimento dos eventos agudos que ocorreriam ssufuno da clula endotelial . Posteriormente, outros ras na superfcie que recobre a placa, desencadeanreceptores de membrana do tipo G protena seriam do a adeso e agregao plaquetrias e contribuindo comprometidos, impedindo a resposta celular ao para estado de hipercoagubilidade local. Admite-se de outros agentes agonistas, como, por exemplo, os que a tenso provocada pelo contedo de clulas esque induzem produo de PGI2. Como consequpumosas na ntima, acrescida de eventual hemorrancia, cam atenuadas as respostas que produzem gia intimal, ao de enzimas proteolticas, espasmo vasodilatao endotlio-dependente, facilitando a local e o estresse do uxo sanguneo sobre a placa, ocorrncia de espasmos vasculares localizados. Taminduziriam a ssuras de intensidade varivel, exponbm, ocorre a adeso e agregao plaquetria, com 1 do o subendotlio vascular7. potencial formao de trombose . Estudos clnicos revelam evidente diminuio A disfuno endotelial apresenta graus variveis de intensidade de comprometimento e mostra-se reversvel, quando se reduz a hi- Placa de ateroma do tipo complexa ulcerada com componente mvel percolesterolemia1,4. A clula endotelial disfuncional permitiria maior inuxo de LDL nativa e, tambm, de LDL oxidada para a regio da ntima vascular, incrementando o processo de transacitose. Na ntima, as LDL nativas oxidar-se-iam, aumentando o contingente das LDL oxidadas, que induziriam a migrao de moncitos e dariam incio formao das clulas espumosas. Por esse conceito, a chegada de partculas de LDL regio intimal ocorreria aps comprometimento funcional da clula endotelial.
Disfuno endotelial, eventos clnicos, estabilidade e regresso da placa
Placa de ateroma do tipo complexa ulcerada com trombo em sua superfcie. Nota-se ssuras na superfcie do trombo.

Estudos mais recentes tm demonstrado que a maioria dos eventos coronrios agudos ocorrem em consequncia de espasmos e trombose sobre placas de aterosclerose rasas5,6. A coronariograa ps-tromblise revela que a leso residual no ultrapassa 50% do lmen arterial7. Por outro lado, as placas propensas rotura seriam aquelas com elevada concentrao de clulas espumosas, tambm chamadas placas moles1,7 (placas instveis ou vulnerveis). As placas j organizadas teriam um contorno de
29

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

do nmero de eventos coronrio, com a teraputica redutora do colesterol plasmtico8. Por outro lado, quando so analisados os mecanismos envolvidos na reduo de eventos coronrios, aps tratamento com drogas hipocolesterolmicas, verica-se que o percentual de reduo no guarda relao com a diminuio do dimetro da luz do vaso, ao nvel de placa7. Outra vez, a explicao mais plausvel que se apresenta para se entender a reduo de eventos clnicos, aps teraputica redutora do colesterol plasmtica, a reverso da disfuno endotelial ou estabilidade da placa. O conceito de estabilidade da placa no est bem denido na literatura9. Embora o termo traduza uma condio da placa em que no h propenso rotura, no se compreende claramente quais os mecanismos envolvidos nessa providncia. Aparentemente, a placa mole instabiliza-se em consequncia do aumento da tenso na regio intimal, provocada pelo aumento progressivo do volume de clulas espumosas, acrescido pelo espasmo local. A produo de enzimas lticas facilitaria a ssura ou ruptura do endotlio e da camada de bras que envolve o ateroma. Essa concepo de instabilidade supe uma prvia disfuno endotelial, sem o que no ocorreria adeso plaquetria e produo de tromboxane A2, com subsequente espasmo vascular. De outro lado a estabilizao e regresso da placa pressupem diminuio do contedo de clulas espumosas e controle dos fatores vasoespticos locais.

Essa questo coloca em discusso como ocorre a diminuio do ncleo de clulas espumosas, durante o tratamento com reduo do colesterol plasmtico. Uma possibilidade que a retirada do colesterol da regio intimal faa-se por transacitose invertida, por meio da clula endotelial e da capacitao pelas partculas de HDL. Trabalhos bem documentados mostram reverso da disfuno endotelial na hipercolesterolemia, aps elevao da concentrao de HDL plasmtica10. Por esse exemplo, possvel entender que a reduo das LDL plasmticas induziria, inicialmente, reverso da disfuno endotelial e, posteriormente, mobilizao do ncleo de clulas espumosas com estabilizao da placa.
Reverso da disfuno endotelial

Levando em conta as consideraes acima, possvel pensar que a reverso da disfuno da clula endotelial, parcial ou total, seria a providncia mais importante para estabilizar a placa mole de aterosclerose, restaurar a produo de NO e PGI2 , prevenir o vasoespasmo e a trombose, esperando-se a repercusso sobre a ocorrncia dos eventos clnicos. Portanto, pacientes de alto risco para doena aterosclertica [fatores de risco como Diabetes Mellitus, Hipertenso Arterial, Tabagismo, Dislipidemias (hipercolesterolemia), idade avanada e doena aterosclertica manifesta] devem ser encaminhados para Placa de ateroma do tipo complexa no arco da aorta com componente exames, como mtodos de imagem, visanmvel. do a diagnosticar ou excluir a presena de ateroma em aorta, bem como iniciar uma teraputica para reverter a disfuno endotelial e reduzir eventos cardiovasculares de alta morbimortalidade.
Mtodos de Imagens para diagnstico de placas de ateroma na aorta torcica

Ecocardiograma Transesofgico (ETE) O ETE foi desenvolvido em 1970, produz imagens de alta resoluo de toda a aorta torcica, exceto por uma pequena
30

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

parte da aorta ascendente distal e do arco da aorta, que so bloqueados por uma coluna de ar (sombra acstica traqueal)11-13. Atualmente, o ETE o procedimento de escolha para deteco, mensurao e caracterizao de ateroma da aorta torcica11,13. O ETE tem sido usado na sala de operao para visibilizar ateroma em aorta descendente14 e o ecocardiograma transtorcico tem sido usado para visualizar placas de ateroma em aorta ascendente e arco da aorta11. Contudo, a resoluo da imagem obtida com o mtodo transtorcico pior quando comparado com ETE11. Imagens de alta resoluo podem ser obtidas com ecocardiograma transesofgico (ETE), com transdutores multiplanares de alta frequncia, o qual tem sido usado com sucesso, em conjunto, nos procedimentos de interveno de aorta torcica15. uma ferramenta til, usada nas salas de cirurgia cardaca para diagnstico de doena ateromatosa da aorta que resulta em embolizao iatrognica15. O ETE um procedimento seguro e minimamente invasivo, com baixo risco de complicaes. Pode ser realizado em paciente consciente, com anestesia local e o exame do corao e aorta torcica pode ser realizado em menos de 10 minutos11,15. Em 1990, Tunick e Kronzon16 demonstraram placa de ateroma em aorta torcica no ETE, em pacientes com doena emblica. Avaliao da placa de ateroma pelo ETE A aorta normal tem uma superfcie da ntima lisa com espessamento < 1mm e pode ser vista pelo ETE. Os ateromas de aorta so caracterizados por uma superfcie irregular 2mm, com aumento da ecogenecidade ao ETE17,18. Podem ter vrias formas de apresentao, como espessamento de uma placa intimal, lcera, calcicao e presena ou ausncia de elementos mveis (trombos) que podem ser avaliados pelo ETE. A aterosclerose da aorta diagnosticada frequentemente ao ecocardiograma transesofgico, porm pode ser detectada ao ecotranstorcico por uma incidncia supra-esternal, em pacientes com fatores de risco como idade avanada, hipertenso arterial

e hipercolesterolemia. O ateroma da aorta caracteriza-se por sua localizao e caractersticas topogrcas. mais comum na aorta torcica descendente e arco e menos frequente na aorta ascendente19. O ateroma pode ser caracterizado como simtrico, de formato em crescente, liso e homogneo, preenchendo uma poro da luz da aorta e projetando-se de forma simples ou complexa. O ateroma simples tem maior chance de ter um espessamento intimal e reas de calcicao. O ateroma complexo denido como sendo uma placa aterosclertica, com componentes pedunculares ou mveis, e/ ou protruso, com um limiar de 4mm de protruso para o interior da luz da aorta. A doena aterosclertica, com componentes mveis e protrusos, tem maior chance de estar associada com doena cardioemblica, do que os ateromas lisos em formato de crescente19,20. No estudo de Katz, et al21, eles graduaram espessamento da placa da aorta, em pacientes que foram submetidos cirurgia cardaca, com canulao da aorta para bypass cardiopulmonar. O estudo incluiu graduao em 5 graus11,21: Grau 1: Aorta normal (espessamento intimal < 1mm). Grau 2: espessamento intimal plano Grau 3: Ateroma protruso no lmen da aorta (< 5mm). Grau 4: Ateroma protruso no lmen da aorta ( 5mm). Grau 5: Ateroma com trombos mveis. Pacientes com grau 5 apresentam alto risco de eventos cerebrais emblicos intraoperatrio, durante cirurgia cardaca, que provavelmente resulta em deslocamento de ateroma e trombo pela canulao da aorta21. A morfologia da placa de ateroma em aorta dinmica, com frequente formao e resoluo dos componentes mveis17,20. Baseado em sua morfologia, os ateromas de aorta so classicados em placas simples ou complexas17,22. Placas de aterosclerose so denidas como complexas na presena de ateroma protruso com > 4mm de espessamento, elementos debris mveis ou placa ulcerada, e denidas como simples se a placa for < 4mm, sem essas caractersticas comentadas17,23.
31

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

Caractersticas de placas de ateroma complexas e simples17: Placas complexas Ateroma protruso > 4mm de espessamento Presena de componentes mveis Presena de lcera > 2mm superfcie Placas simples Ateroma protruso < 4mm de espessamento Sem presena de debris Sem presena de lcera O mecanismo presumido de acidentes vasculares cerebrais de tromboembolismo de placas instveis do arco artico ou aorta ascendente, para artrias intracranrias de tamanhos maiores17. Autpsias e estudos ETE retrospectivos, baseados em casos clnicos e estudo caso-controle22, tm demonstrado uma grande associao entre ateroma de aorta e acidentes vasculares cerebrais17,22. Em estudo prospectivo, envolvendo 42 pacientes com ateroma protruso de aorta torcica no ETE, Tunick et al24 demonstraram eventos vasculares em 33% dos pacientes que possuam placas complexas, contra 7% no grupo controle17,24. No estudo francs French Aortic Plaque in Stroke (FAPS), os investigadores, como Amarenco et al22, utilizaram ETE para caracterizar placas de ateroma no arco da aorta, em um grupo de pacientes com acidentes vasculares cerebrais, e observaram que pacientes com placas de ateroma no arco da aorta > 4mm ou mais tm maior frequncia de eventos vasculares cerebrais22, sendo que o mtodo de Odds Ratio foi 3,9 para placas de ateroma no arco da aorta com 1 3,9mm de espessamento e 13,8 para placas 4mm de espessura22. Em estudo de autpsia, Amarenco et al18, avaliando a prevalncia de placas ulceradas, no arco da aorta de 500 pacientes, falecidos com acidentes vasculares cerebrais e doena neurolgica, observaram que as placas ulceradas estavam presentes em 26% dos pacientes com doenas cerebrovasculares e 5% dos pacientes com outras desordens neurolgicas. Alm disso, foi observado que 61% dos pacientes com acidentes cerebrovasculares cripto32

gnicos apresentavam doena ateromatosa no arco da aorta11,18. As placas ulceradas 2mm diagnosticadas com ETE esto associadas com alto risco de doenas cerebrovasculares, sendo que as placas ulceradas so observadas em 39% dos pacientes com acidentes cerebrais criptognicos, 8% com acidentes cerebrais de causas conhecidas e 7% sem acidentes cerebrais25. O estudo French Aortic Plaque in Stroke (FAPS)26 examinou a morfologia da placa no ETE, em 331 pacientes com acidentes cerebrovasculares e idade de 60 anos, sendo observado que placas maiores ou igual a 4mm de espessura so preditores independentes de acidentes cerebrovasculares recorrentes17,26. As placas calcicadas representam uma manifestao do processo de aterosclerose, sendo de alto risco as placas no calcicadas; entretanto, a palpao da aorta por um cirurgio cardaco no necessariamente ajuda a identicar placas de alto risco21. Interessante foi que a ausncia de calcicao na placa conferiu o maior risco de acidentes cerebrovasculares (odds ratio 19,3). Muitas placas de ateromas protrusas tm componentes mveis como trombos, sendo que estes podem desaparecer com tratamento com heparina e warfarina27,28 ou tromblise29. As placas complexas (maiores > 4mm, ulcerada ou trombos mveis) tm frequncia de eventos cerebrovasculares 43% em 7 anos11,17. Uma vantagem do ETE sobre outras tcnicas de imagem a habilidade de revelar placas de ateroma de alto risco, com trombos mveis, em aorta torcica com imagens em tempo real. Sua desvantagem que, geralmente, no mostra a artria inonimada por causa da coluna de ar na traqueia11. Nos casos de acidentes cerebrais do lado direito e com ETE negativo para aterosclerose em aorta torcica, deve-se considerar a hiptese de aterosclerose na artria inonimada, na qual melhor visibilizada por tomograa computadorizada e ressonncia nuclear magntica11,30. Muitos clnicos acham que a doena arterial carotdea e brilao atrial so as causas mais importantes de acidentes cerebrovasculares; no entanto, dois estudos mostraram que a prevalncia de ateroma artico no ETE (21-27%) semelhante ao

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

Ateroma de aorta marcador de doena arterial coronariana e placa de aterosclerose na aorta, detectadas pelo ETE. preditor da presena e severidade da doena arterial coronariana43. Um estudo demonstrou sensibilidade e especicidade de 90% para ateroma de aorta para predizer doena arterial coronariana, com valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 82%, respectivamente44. H dois estudos de Olmsted County, Minneso25,45 ta , que no acharam correlao entre ateroma artico e futuro risco de eventos cardacos e cerebrais. No estudo prospectivo e randomizado SPARC (Stroke Prevention Assessment of Risk in a Community), os pacientes randomizados tm idade 45 anos, a frequncia e severidade das placas de ateromas artica foram avaliadas em 581 participantes do estudo e que realizaram ETE. Meissner et al46 seguiu prospectivamente essa coorte por 5 anos e no achou associao entre ateroma de aorta e futuro risco de acidente vascular cerebral. Em sua observao, as placas de ateromatose simples e complexas no so preditores independentes de eventos cardacos e cerebrais46. Contudo, muitos especialistas explicam que h falta de associao desse estudo com distribuio de placas complexas47. Do total de 581 pacientes Tabela 1 - Estudos prospectivos que avaliam o risco de acidentes crebrovasculares associados placas de ateroma artico. do estudo SPARC que realizaram ETE, 30 (5,2%) tm placas complexas em aorta descendente e 14 pacientes (2,4%) possuem placas complexas envolvendo arco da aorta ou aorta ascendente47.
Tomograa computadorizada (CT)

da doena carotdea (10-13%)31 e brilao atrial (18-30%)32. Outra aplicao clnica do ETE seu uso durante a cirurgia cardaca, avaliando a mobilidade segmentar do VE, funo sistlica global33 e o sucesso de correo/ reconstruo de vlvula11. A importncia da placa de aterosclerose na aorta torcica tem maior impacto nos resultados da cirurgia cardaca34. Paciente com ateromas signicativos no arco da aorta tem uma incidncia de eventos cerebrovasculares de 12%, durante o intraoperatrio34-36. Para prevenir esses eventos, a identicao de ateroma no arco da aorta ajuda o cirurgio a no realizar a canulao diretamente na leso. O ateroma de aorta est associado com aterosclerose de outros leitos vasculares. A prevalncia do ateroma de aorta alta em pacientes com doena arterial carotdea37 (38% vs 16% em grupo-controle), brilao atrial no valvular32 (35%), aneurisma de aorta abdominal38 (52% vs 25% em grupo-controle), estenose artica severa39 (85% vs 35% em grupo-controle), calcicao valvar artica no-obstrutiva40 (86% vs 30% em grupo- controle), aterosclerose intracraniana41, calcicao do anel valvar mitral42 (74% vs 22% em grupo-controle).

AVC: acidente vascular cerebral; ETE: ecocardiograma transesofgico; : Odds ratio; : relative risk; hazard ratio.

At 1999, a tomograa mecnica no podia ser considerada uma opo para a realizao de exames cardacos, a despeito de apresentar adequada resoluo espacial e relao sinal/ rudo, pois no possibilitava a obteno de imagens com resoluo temporal infe33

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

rior a 800 milissegundos, estando, portanto, sujeita a importantes artefatos provocados pelo movimento cardaco. A aplicao clnica desse exame inclui, atualmente, a investigao de doenas da aorta e da artria coronria e tem se mostrado relevante. A despeito de apresentar menor resoluo de contraste do que a ressonncia, mostra resoluo espacial muito superior, possibilitando a avaliao pormenorizada da parede das estruturas vasculares. Alm disso, muito sensvel presena de clcio na parede arterial, e este foi exatamente o fator que despertou o interesse de tentar-se aplic-lo para estudar pacientes com doenas cardiovasculares48. A angiotomograa da aorta em equipamentos que utilizam a metodologia de mltiplos detectores realizada em apenas 45 segundos e possibilita a anlise de todo o vaso. Clinicamente, esse tipo de exame utilizado para o diagnstico de estenoses, aneurismas e disseces da aorta com grande sucesso. A tomograa mostra limitada capacidade de anlise da funo ventricular esquerda, ao contrrio da ressonncia, que extremamente ecaz nesse sentido48. Tenenbaum et al49 usaram TC de dupla hlice para avaliar depsito de clcio e reas de hipoatenuao adjacente parede da aorta, em 32 pacientes com acidente cerebral recente ou evento emblico. Os autores acharam que, denindo um limiar de 4mm de espessamento para placa de ateromatose protrusa, resultou em maior sensibilidade (87%) e especicidade (82%) e acurcia global de 84% para TC, quando comparado com ETE49. Isso corresponde bem para o limiar de 4mm que foi achado do estudo FAPS26 para predizer risco, signicativamente, aumentado para acidente vascular cerebral. A TC visibiliza de forma adequada toda a extenso da aorta, enquanto que o ETE no realiza a visibilizao de forma adequada da poro distal da aorta ascendente e arco da aorta, devido coluna de ar traqueal11, e a TC no avalia de forma adequada os componentes mveis da placa de ateroma, como o ecocardiograma transesofgico. Contudo, a TC menos sensvel para avaliao de placas no calcicadas.
34

6 Ressonncia Nuclear Magntica (RM)

A ressonncia nuclear magntica uma tcnica de diagnstico por imagem que se encontra disponvel para aplicaes cardiolgicas desde o nal da dcada de 198048. Dois tipos bsicos de imagem so usados em ressonncia cardaca. As imagens do tipo sangue ausente, nas quais no se observa a presena do sangue, mas que so consideradas ideais para o estudo da anatomia cardaca e, tambm, para a avaliao da parede dos vasos. Tm sido empregadas para a avaliao do comprometimento aterosclertico. J as aquisies gradiente eco ou de sangue brilhante so sensveis para revelar tecidos em movimento e, recentemente, beneciaram-se do desenvolvimento de tcnicas rpidas que permitem a construo de imagens em tempo quase real. Utilizam meio de contraste paramagntico, substncias metlicas em estado lquido, que no sofrem o efeito do magnetismo e, portanto, manifestam sua presena com intensidade de sinal elevada e com a caracterstica cor branca48. A ressonncia magntica tem sido apontada como a modalidade diagnstica de maior potencial para a visibilizao e caracterizao incruenta das placas de ateroma, lanando mo dos dois tipos de imagens mencionados anteriormente. As aquisies de sangue ausente so teis para revelar de modo preciso a parede dos vasos. As tcnicas de sangue brilhante servem como auxiliares para a apreciao da capa brosa dos ateromas e a integridade das placas, especialmente, no territrio carotdeo48. Esse exame aplicado com frequncia para a identicao de placas de ateroma, em diferentes regies do corpo, de modo especial na aorta e nas artrias cartidas. A avaliao dos ateromas articos, tambm, realizada com sucesso pela ressonncia magntica. empregado, rotineiramente para o estudo das doenas articas, com excelentes resultados, e mostra-se capaz de identicar hematomas, inamaes e ulceraes na parede do vaso. Sua aplicao em indivduos assintomticos, mas que apresentam antecedentes importantes para a incidncia de doena aterosclertica, tem revelado a presena de placas de ateroma, promovendo aumento da es-

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

pessura parietal. A presena desse achado tem sido apontada, por alguns autores, como um fator de risco independente para a ocorrncia de fenmenos isqumicos48. Do ponto de vista clnico, a ressonncia est sendo utilizada para o acompanhamento no-invasivo de pacientes tratados com redutores de lpides por apresentarem obstrues em vasos extacardacos. Corti et al50 adotaram esse exame como forma de controlar pacientes assintomticos, com obstrues de cartidas e em uso de estatinas50. Eles relataram que, ao nal de 12 meses, havia signicativa reduo do volume da placa, bem como mudanas na estrutura da parede arterial, revelando o potencial desse mtodo diagnstico para a avaliao sequencial de portadores de aterotrombose carotdea48,50. Mais recentemente, um grupo comparou ETE com angioressonncia para examinar ateromas protrusos48 e observaram que angioressonncia (contraste gadolneo) subestima espessamento da placa de ateroma, provavelmente, devido dificuldade em definir a parede da aorta com contraste de angiograma da RM. Sem sincronizao com eletrocardiograma no gradiente-echo imagem, a imagem da RM produz viso esttica da doena, sem avaliao tcnica de trombos mveis11. Semelhante TC, a imagem de RM pode revelar toda a extenso da aorta e grandes vasos. Por caracterizar os tecidos que compem uma placa de aterosclerose, a RM pode, potencialmente, fazer diferenas signicantes entre placas estveis e instveis que podem ser vulnerveis para trombos ou embolizao, permitindo interveno11. A RM constitui-se em ferramenta no-invasiva para avaliar a progresso e regresso de componentes da placa de ateroma, bem como o centro de gordura, sendo esse exame promissor e monitor de progresso e regresso de placa ateroma na teraputica de regime antiaterosclertico11,50-52. A RM produz potencial de avaliao da doena aterosclertica cerebrovascular, incluindo aorta, grandes vasos e artria inonimada e aorta ascendente. exame de escolha para avaliar aterosclerose de artria inonimada11.

[18F] Fluorodeoxyglucose Tomograa por emisso de psitrons (18FDG PET)

Inamao possui papel-chave em ruptura de placa de aterosclerose17,53 e o risco da ruptura de placa e subsequente tromboembolismo esto fortemente associados com a presena de clulas inamatrias, especialmente macrfagos17,54. Contudo, o uso das modalidades de imagem atuais produz imagens de alta resoluo a respeito da morfologia da placa, porm sem determinao do processo inamatrio. O 18FDG PET, realizado com TC, pode ser usado para visualizar e quanticar de forma no-invasiva a inamao de uma placa, identicando placas instveis com inamao (alto risco emblico)17,55-57. O 18FDG PET um anlogo da glicose que absorvida por clulas, em proporo ao metabolismo celular. Placas instveis com inamao tm aumento dessa captao celular e, quando realizado com TC Scan, pode localizar o 18FDG penetrado na parede do vaso com aterosclerose17.
Teraputica

Mtodos teraputicos corretos para aterosclerose na aorta no esto bem estabelecidos. As diferentes opes de tratamento incluem: anticoagulantes como Warfarina; drogas antiplaquetrias; inibidores da enzima HMG Coa (Statina) e cirurgia17. Contudo, anticoagulao com Warfarina pode ser um tratamento razovel17, devido presena de trombos documentados, em placa de aterosclerose na aorta, e presena de componentes mveis visto no ETE. O mecanismo proposto para o uso de anticoagulantes, no tratamento de ateroma de aorta, preveno de formao de trombos sobre placas de ateroma instveis para reduzir o fenmeno emblico17. Vrios trabalhos tm demonstrado benefcios com o tratamento com Warfarina. Trs trials observacionais, no-randomizados foram favorveis ao tratamento com anticoagulante oral. Ferrari et al58, em estudo retrospectivo observacional com 129 pacientes, acharam que pacientes com placas complexas, anticoagulante oral, diminui a incidncia de
35

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

eventos vasculares e morte, quando comparado com terapia antiplaquetria58. Similarmente, Dressler et al59 demonstraram que pacientes com embolizao sistmica e que tinham ao ETE ateroma mveis, anticoagulante oral foi eciente em prevenir acidente vascular cerebral59. Finalmente, o estudo SPAF 3 mostra que pacientes com brilao atrial e placas complexas tm menor frequncia de eventos emblicos, quando tratados com Warfarina convencional dose-ajustada, do que pacientes tratados com baixa dose de Warfarina e aspirina60. Em contraste, dois outros estudos observacionais no acharam benefcios protetores da Warfarina. Tunick et al61 no observaram benefcio signicativo da Warfarina ou drogas antiplaquetrias, na incidncia de acidente vascular cerebral e outros eventos emblicos, em pacientes com placas articas torcicas severa, observadas ao ETE61. Outro estudo que mostrou resultado similar foi The French Study of Aortic plaques in Stroke Group26. Contudo, todos esses estudos no foram designados para determinar a eccia da teraputica anticoagulante e esse tratamento no foi randomizado e sim baseado na experincia do tratamento mdico. A reduo do colesterol plasmtico e das LDL por meio de dieta ou drogas hipocolesterolmicas limitaria e, por hiptese, reverteria o mecanismo de endocitose ao nvel da clula endotelial, preservando a funo endotelial e propiciando a remoo do acmulo das clulas espumosas. Diferentes estudos clnicos demonstraram signicativa reduo de eventos coronrios e morte por doena coronria, com a administrao de medicamentos redutores do colesterol plasmtico8. Outro grupo de drogas a ser considerado o uso de estatina, drogas redutoras de colesterol que foram, recentemente, capazes de reduzir a incidncia de acidentes vasculares cerebrais (CARE STUDY)11,62. Por reduzir o componente lipdico da placa de ateroma, as estatinas podem produzir teoricamente placas estveis ou no-trombticas11. As estatinas reduzem disfuno endotelial63, atenua a placa inamatria64 e tm propriedades antiplaquetrias65 e anti-inamatrios66. Por esses efeitos pleitrpicos, estatinas convertem a placa vulnervel
36

(instvel), com risco de embolia, em placa estvel17. Apesar de no haver estudos (trials) controlados e randomizados que tenham avaliado a eccia de estatinas, em pacientes com ateroma de aorta17, uma recente anlise retrospectiva de Tunick et al mostrou que estatinas reduzem eventos emblicos, em pacientes com placas de ateroma de aorta (17% reduo do risco absoluto e 59% risco relativo)61. Alm disso, estudos monitorizados com imagens seriadas de RM tm demonstrado reduo da placa, aps terapia com estatina50,52,67,68. A reduo da placa percebida antes de completar 6 meses do tratamento64 e est fortemente relacionada com a reduo de LDL67,68.
Concluso

Aterosclerose artica torcica uma importante causa de morbidade e mortalidade. Est presente, com maior incidncia, nos pacientes hipertensos, diabticos, dislipidmicos (hipercolesterolemia), tabagistas e de idade avanada. Visando investigao de placas de ateroma, em pacientes de mdio a alto risco de eventos arteriais perifricos e cerebrais e preveno secundria, mtodos de imagem, como ecocardiograma transesofgico, tomograa computadorizada e ressonncia nuclear magntica tm-se mostrado como exames ecientes e no-invasivos para diagnstico de placas de ateroma em aorta, como informaes suplementares e teis, do ponto vista clnico e investigacional, e acompanhamento da sua regresso com tratamento com redutores de colesterol. Nos pacientes que necessitam de cirurgia de Bypass Cardiopulmonar, h um aumento de risco de acidentes cerebrovasculares devido canulao de aorta com aterosclerose. O uso de ETE pode diagnosticar o local, tipo e prognstico da placa de ateroma na aorta e prevenir acidentes cerebrovasculares durante esse tipo de cirurgia. O tempo e o custo do exame da angiotomograa e angio-ressonncia so elevados e, quando se analisa o custo benefcio do ETE, RM e TC para diagnstico de aterosclerose de aorta, o ETE o procedimento de escolha. Contudo, so necessrios estudos prospectivos desenhados para avaliar a ecincia teraputica dos anti-

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

coagulantes e drogas redutoras de colesterol (estatinas), nesses pacientes com placas de ateroma na aorta. A questo sobre o ateroma artico ser um fator de risco ou um inocente expectador, ainda no foi respondida. Apesar de os estudos prospectivos e retrospectivos terem mostrado uma associao entre o ateroma de aorta e acidentes vasculares cerebrais, em pacientes de alto risco, estudos com ETE falharam em mostrar associao similar em estudos tipo coorte, em populao de baixo risco. Em futuro prximo, estudos epidemiolgicos prospectivos bem desenhados, semelhante ao SPARC, sero necessrios para melhor denir essa associao causal entre placa de ateroma na aorta e acidentes vasculares cerebrais, bem como o seu tratamento de forma ideal. Atualmente, baseado em estudos, o tratamento ideal para pacientes com ateroma artico, ainda no est bem denido e resultados diversos tm demonstrado benefcios com o uso de anticoagulantes (Warfarina). O uso de estatinas est recomendado devido as suas propriedades de estabilizao da placa. Placas complexas caracterizadas por espessura > 4mm, ulcerada e presena de componentes mveis parecem estar associadas com aumento da incidncia de eventos vasculares e devem receber terapia mais agressiva (anticoagulantes e estatinas). Pelos dados acima, so necessrios estudos prospectivos desenhados para avaliar a ecincia teraputica dos anticoagulantes e drogas redutoras de colesterol (estatinas) nesses pacientes com placas de ateroma na aorta.
Referncias 1. 2. 3. 4. 5. Jorge PAR. Endotlio, lipdes e aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 1997; 68 (2): 129-34. Schartz CJ, Valente AJ, Sprague EA. The pathogenesis of atherosclerosis: an overview. Clin Cardiol. 1991; 14: 11-6. Simionescu N, Simionescu M. Endothelial cell biology in health and disease. New York: Plenun Press; 1988. Flavahan NA. Atherosclerosis or lipoprotein-induced endothelial dysfunction. Circulation. 1992; 85: 1927-38. Ambrose JA, Winters SL, Arora RL, Eng A, Riccio A, Gorlin R, et al. Angiographic evolution of coronary artery morphology in unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 472-8. Richardson PD, Davies MJ, Born GVR. Inuence of pla-

7.

8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

6.

21.

que conguration and stress distribution on ssuring of coronary atherosclerotic plaque. Lancet. 1989; 2: 941-4. Fuster V, Badimin JJ, Badimon L. Clinical-pathological correlations of coronary disease progression and regression. Circulation. 1992; 86 (Suppl III): III-1-III-2. Waters D. Plaque stabilization: a mechanism for the benecial eect of lipidlowering therapies in angiography studies. Prog Cardiovasc Dis. 1994; 37: 107-20. Falk E. Why do plaques rupture? Circulation. 1992; 86 (Suppl III): III-30-III-42. Badimon JJ, Badimon L, Fuster V. Regression of atherosclerotic lesions by high density lipoprotein plasma fraction in the cholesterol-fed rabbits. J Clin Invest. 1990; 85: 1234-41. Tunick PA, Krinsky GA, Lee VS, Kronzon I. Diagnostic imaging of thoracic aortic atherosclerosis. ARJ. 2000; 174: 1119-25. Sacco RL, Elleberg JH, Mohr JP, Tatemichi YK, Hier DB, Price TR, et al. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS stroke data bank. Ann Neurol. 1989; 25: 382-90. Frazin L, Talano JV, Stephanides L, Loeb HS, Kopel L, Gunnar RM. Esophageal echocardiography. Circulation. 1976; 54: 102-8. Marshall WG, Barzilai B, Kouchoukos NT, Satz J. Intraoperative ultrasound imaging of the ascending aorta. Ann Thorac Surg. 1989; 48: 339-44. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH, Max MV, Marasimham DL, Kazanjian SN, et al. The dissected aorta. III: anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise. Radiology. 1997; 203: 37-44. Tunick PA, Kronzon, I. Protruding atherosclerotic plaque in the aortic arch of patients with systemic embolization: a new nding seen by transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1990; 120: 658-60. Thenapan T, Raza JA, Movahed A. Aortic atheromas: current concepts and controversier: a review of the literature. Echocardiography. 2008; 25 (2): 198-207. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C, Henin D, Bousser MG, Haw JJ. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med. 1992; 326: 221-5. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T (eds). Feigenbaums echocardiography. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Montgomery DH, Ververis JJ, McGoris KG, Frohwein S, Martin RP, Taylor WR. Natural history of severe atheromatous disease of the thoracic aorta: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 95-101. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, Ribakove G, Spencer FC, Kronzon I. Protruding aortic atheromas predict stroke in 37

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33. 38

elderly patients undergoing cardiopulmonary bypass: a review of our experience with intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 70-7. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G, et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med. 1994; 331: 1474-9. Meissner I, Khandhenia BK, Sheps SG, Schwartz GL, Wiebers DO, Whimant JP, et al. Atherosclerosis of the aorta: risk factor, marker, or innocent bystandes? A prospective populations basead transesophageal echocardiography study. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1018-24. Tunick PA, Rosenzwerj BP, Katz ES, Freedberg RS, Perez JL, Kronzon I. High risk for vascular events in patients with protruding aortic atheroma: a prospective study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1085-90. Stone DA, Hawke MW, LaMonte M, Kittner SJ, Acosta J, Correti M, et al. Ulcerated atherosclerotic plaques in the thoracic aorta are associated with cryptogenic stroke: a multiplane transesophageal echocardiographic study. Am Heart J. 1995; 130: 105-8. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 1996; 334 (19): 1216-21. Freedberg RS, Tunick PA, Culliford AT, Tatelbaum RJ, Kronzon I. Disappearance of a large intra-aortic mass in a patient with prior systemic embolization. Am Heart J. 1993; 125: 1445-7. Bansal RC, Pauls GL, Shankel SW. Blue digit syndrome: transesophageal echocardiographic identication of thoracic aortic plaque-related thrombi and successful outcome with warfarin. J Am Soc Echocardiogr. 1993; 6: 319-23. Hausmann D, Gulba D, Bargheer K, Niedermeyer J, Comess KA, Daniel RB. Successful thrombolysis of an aortic arch thrombus in a patient after mesenteric embolism. N Engl J Med. 1992; 327: 500-1. Hass WK, Fields WS, North RB, Kirche JJ, Chase NE, Bauer RB. Joint study of extracranial arterial occlusion. JAMA. 1968; 203: 961-8. Jones EF, Kalman JM, Calaore P, Tonkin AM, Donnan GE. Proximal aortic atheroma: an independent risk factor for cerebral ischemia. Stroke. 1995; 26: 218-24. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Transesophageal echocardiography correlates of thromboembolism in high-risk patients wint non-valvular atrial brillation. Ann Intern Med. 1998; 128: 639-47. Applebaum RM, Cutler WM, Bhardwaj N, Calvin SB, Galloway AC, Ribakove GH. Utility of transesophageal

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

echocardiography during port-access minimally invasive cardiac surgery. Am J Cardiol. 1998; 82: 183-8. Stern A, Tunick PA, Culliford AT, Lachmann J, Baumann FG, Kanchuger MS, et al. Protruding aortic arch atheromas: risk of during heart surgery with and without aortic arch endarterectomy. Am Heart J. 1999; 138 (4): 746-52. Mitusch R, Doherty C, Wucherpfennig H, Memmesheimer C, Tepe C, Sturle V, et al. Vascular events during follow-up in patients with aortic arch atherosclerosis. Stroke. 1997; 28: 36-9. Fujimoto S, Yasaka M, Otsubo R, Oe H, Nagatsuka K, Minematsu K. Aortic arch atherosclerotic lesions and the recurrence of schemic stroke. Stroke. 2004; 35: 1426-9. Demopoulus LA, Tunick PA, Bernstein NE, Perez JL, Kronzon I. Protruding atheromas of the aortic arch in symptomatic patients with carotid artery disease. Am Heart J. 1995; 129: 40-4. Reynolds HR, Tunick PA, Kort S, Rosenzweig BP, Freedberg RS, Katz ES, et al. Abdominal aortic aneurysms and thoracic aortic atheromas. J Am Soc Echocardiogr. 2001; 14: 1127-31. Weisenberg D, Sahar Y, Sahar G, Shapira Y, Iakobishivili Z, Vidne BA, et al. Atherosclerosis of the aorta is common in patients with severe aortic stenosis: an intraoperative transesophageal echocardiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130: 29-32. Adler Y, Vaturi M, Wiser I, Shapira Y, Hertz I, Weisenberg P, et al. Nonobstructive aortic valve calcium as a window to atherosclerosis of the aorta. Am J Cardiol. 2000; 86: 68-71. Nam HS, Hon SW, Lee JY, Ahn SH, Ha JW, Rim SJ, et al. Association of aortic plaque with intracranial atherosclerosis in patients with stroke. Neurology. 2006; 67: 1184-8. Adler Y, Vaturi M, Fink N, Tanne D, Shapira Y, Weisenberg D, et al. Association between mitral annulus calcication and aortic atheroma: a prospective transesophageal echocardiophic study. Atherosclerosis. 2000; 152: 451-6. Tribouilloy C, Shen WF, Peltier M, Lesbre JP. Noninvasive prediction of coronary artery disease by transesophageal echocardiographic detection of thoracic aortic plaque in valvular heart disease. Am J Cardiol. 1994; 74: 258-60. Fazio GP, Redberg RF, Winslow T, Schiller NB. Transesophageal echocardiographically detected atherosclerotic aortic plaque is a marker for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 144-50. Petty GW, Khandheria BK, Meissner I, Whisnant JP, Rocca WA, Sicks JD, et al. Population-based study of the relationship between atherosclerotic aortic debris and cerebrovascular ischemic events. Mayo Clin Proc. 2006; 81: 609-14. Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, Spitelli PC,

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (2): 27 - 39, 2009.

FURTADO RG, et al. Placa de aterosclerose em aorta: reviso sobre aterognese, formao de placa, signicado clnico, mtodos de imagens e tratamento

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53. 54.

55.

56.

57.

58.

OFallon WM, Pascoe RD, et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Stroke Prevention:Assessment of Risk in a Community. Mayo Clin Proc. 1999; 74: 862-9. Tunick PA, Kronzon I. Atherosclerosis of the aorta: a risk factor, risk marker, or an innocent bystander? J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1907. Buchpiguel CA, Pinto IMF. Tomograa computadorizada e ressonancia magntica na deteco da aterosclerose. [Acesso 2008 set. 12]. Disponvel em: http//educacao.cardiol.br/pec/ Tenenbaum A, Garniek A, Shemesh J, Fisman EZ, Stroh CI, Hzchak Y, et al. Dualhelical CT for detecting aortic atheromas as a source of stroke: comparison with transesophageal echocardiography. Radiology. 1998; 208: 153-8. Corti R, Fuster V, Fayad ZA, Worthley SG, Helft G, Smith D, et al. Lipid lowering by simvastatin induces regression of human atherosclerotic lesions: two years, follw-up by high-resolution noninvasive magnetic resonance imaging. Circulation. 2002; 106: 2884-7. Helft G, Worthley SG, Fuster V, Fayad ZA, Zaman AG, Corti R, et al. Progression and regression of atherosclerotic lesions: monitoring with serial noninvasive magnetic resonance imaging. Circulation. 2002; 105: 993-8. Lima JA, Desai MY, Steen H, Warren WP, Gautam S, Lai S. Statin-induced cholesterol lowering and plaque regression after 6 months of magnetic resonance imaging-monitored therapy. Circulation. 2004; 110: 2336-41. Ross R. Atherosclerosis is an inammatory disease. Am Heart J. 1999; 138: S419-S420. Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture 1995. Circulation. 1996; 94: 2013-20. Rudd JH, Warburton EA, Fryer TD, Jones HA, Clark JC, Antoun N, et al. Imaging atherosclerotic plaque inammation with [18F]- uorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation. 2002; 105: 2708-11. Tawakol A, Migrino RQ, Bashian GG, Bedri S, Vermylen D, Tury RC, et al. In vivo 18F-uorodeoxyglucose positron emission tomography imaging provides a noninvasive measure of carotid plaque inammation in patients. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1818-24. Zhang Z, Machac J, Helft G, Worthley SG, Tang C, Zaman AG, et al. Non-invasive imaging of atherosclerotic plaque macrophage in a rabbit model with F-18 FDG PET: a histopathological correlation. BMC Nucl Med. 2006; 6: 3. Ferrari E, Vidal R, Chevalier T, Baudovy M. Atherosclerosis of the thoracic aorta and aortic debris as a marker of

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

poor prognosis: benet of oral anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1317-22. Dressler FA, Craig WR, Castello R, Labovitz AJ. Mobile aortic atheroma and systemic emboli: ecacy of anticoagulation and inuence of plaque morphology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 134-8. Blackshear JL, Zabalgoitia M, Pennock G, Fenster P, Strauss R, Halperin J, et al. Warfarin safety and ecacy in patients with thoracic aortic plaque and atrial brillation. SPAF TEE Investigators. Stroke Prevention and Atrial Fibrillation. Transesophageal echocardiography. Am J Cardiol. 1999; 83: 453-5, A9. Tunick PA, Nayar AC, Goodkin GM, Mirchandani S, Franciscone S, Rosenzwieg BP, et al. Eect of treatment on the incidence of stroke and other emboli in 519 patients with severe thoracic aortic plaque. Am J Cardiol. 2002; 90: 1320-5. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeer MA, Bernstein V, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarctio with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study the CARE investigators Circulation. 1999; 99: 216-23. ODriscoll G, Green D, Taylor RR. Simvastatin, an HMG-coenzyme A reductase inhibitor, improves endothelial function within 1 month. Circulation. 1997; 95: 1126-31. Aviran M, Dankner G, Cogan U, Hochgraf E, Brook JG. Lovastatin inhibits low-density lipoprotein oxidation and alters its uidity and uptake by macrophages: in vitro and in vivo studies. Metabolism. 1992; 41: 229-35. Notarbartolo A, Davi G, Avena M, Barbagallo CM, Ganci A, Giammaresi C, et al. Inhibition of thromboxane biosynthesis and platelet function by simvastatin in type IIa hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995; 15: 247-51. Rauch U, Osende JI, Chesebro JH, Fuster V, Vorcheimer DA, Harris K, et al. Statins and cardiovascular diseases: the multiple eects of lipid-lowering therapy by statins. Atherosclerosis. 2000; 153: 181-9. Corti R, Fuster V, Fayad ZA, Worthley SG, Helft G, Chaplin WF, et al. Eects of aggressive versus conventional lipid-lowering therapy by simvastatin on human atherosclerotic lesions: a prospective, randomized, double-blind trial with high resolution magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 106-12. Yonemura A, Momiyama Y, Fayad AZ, Ayori M, Ohmori R, Higashi K, et al. Eect of lipid-lowering therapy with atorvastatin on atherosclerotic aortic plaques detected by noninvasive magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 733-42. 39