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SECCIN II
C A P T U L O
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SECCIN II
Al sintetizar la informacin obtenida a partir de los antecedentes y la exploracin fsica, es comn que el clnico se siga preguntando: Dnde est la lesin? y cul es la lesin? Este proceso de pensamiento normalmente producir un diagnstico correcto. Deben tenerse en mente varios puntos mientras se lleva a cabo el proceso diagnstico.
lgicos, qu partes del sistema nervioso se encuentran implicadas. Mediante la obtencin de una historia clnica precisa y la exploracin fsica detallada, el clnico puede obtener pistas importantes en cuanto a la localizacin de la disfuncin en el sistema nervioso.
Los signos y sntomas neurolgicos a menudo reflejan una patologa focal del sistema nervioso
A principios de la dcada de 1900-1910, algunos investigadores crean que el sistema nervioso operaba a travs del principio de la accin de masas. Segn este principio ya obsoleto de la accin de masas, hay neuronas distribuidas a todo lo largo del cerebro que contribuyen a cualquier funcin dada, y pocas funciones, si es que alguna, dependen de grupos localizados de neuronas dentro de una parte nica y demarcada del cerebro. Si, de hecho, el cerebro se organizara segn el principio de la accin de masas, se podra esperar que una lesin que afectara a cualquier regin del cerebro pudiera alterar diversas funciones y que pocas funciones, si es que alguna, podran perderse por completo como resultado de una lesin localizada y bien circunscrita que afectara a una sola parte del cerebro. Es bien conocido que, en cuanto a una diversidad de funciones, el principio de la accin de masas es incorrecto. Diferentes partes del sistema nervioso desempean distintas funciones. Por el contrario, en muchas partes del cerebro y de la mdula espinal, incluso las lesiones pequeas y relativamente circunscritas producen prdidas o alteraciones graves de una funcin especfica. Este efecto refleja el principio de la funcin localizada dentro del sistema nervioso. Hay diversos ejemplos de la funcin localizada. 1) A menudo, la afasia (dificultad para producir o comprender el lenguaje) es el resultado de dao a reas del habla bien localizadas dentro del hemisferio cerebral izquierdo. 2) El control de los movimientos motores finos de cada mano es dependiente de seales enviadas desde el rea de destreza manual dentro de la corteza motora en el hemisferio cerebral contralateral. La corteza motora est organizada en forma de mapa, u homnculo, que refleja el control de las diferentes partes del cuerpo por parte de distintas secciones de la corteza motora (vase el captulo 10, en especial la figura 10-14). Una lesin que afecte el rea de destreza manual o las vas altamente circunscritas que descienden de la misma a la mdula espinal puede ocasionar una prdida de movimientos finos o, incluso, la parlisis de la mano. 3) A nivel ms bsico, muchos reflejos simples y complejos, que se someten a prueba como parte de la exploracin neurolgica, dependen de circuitos que corren a travs de partes particulares del sistema nervioso. Por ejemplo, el reflejo rotuliano (de movimiento de la rodilla) depende de fibras aferentes y eferentes en el nervio femoral y races espinales L3 y L4 y segmentos espinales L3 y L4, donde los axones eferentes Ia hacen sinapsis con las neuronas motoras que llevan a cabo el reflejo. El dao a cualesquiera de las partes de este circuito (nervio, races espinales o segmentos espinales L3 o L4) puede interferir con el reflejo. Como corolario del principio de la funcin localizada, a menudo es posible predecir, a partir de los signos y sntomas neuro-
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FIGURA 41 Imagen por resonancia magntica (IRM) de un paciente hipertenso de 51 aos de edad. El paciente se quejaba de debilidad del lado derecho de la cara y del brazo y pierna derechos, que se haba desarrollado a lo largo de un periodo de cinco horas. No presentaba prdida sensorial ni problemas de lenguaje ni cognicin. La IRM revel un pequeo infarto en la cpsula interna (flecha), que destruy los axones que descendan de la corteza motora, con lo que se ocasion una hemiparesia motora pura en este paciente.
La disfuncin del sistema nervioso puede deberse a la destruccin o compresin del tejido neural o al compromiso de los ventrculos o la vasculatura
Existe una variedad de padecimientos estructurales que pueden conducir a una alteracin en el sistema nervioso (cuadro 4-1). La destruccin de neuronas (o clulas asociadas de la glia) se presenta en trastornos como los accidentes cerebrovasculares (en los que las neuronas se daan como resultado de una isquemia) y la enfermedad de Parkinson (en la que la degeneracin neuronal se presenta en una regin del tronco enceflico, la sustancia negra). La destruccin de axones secundaria a traumatismos ocasiona gran parte de las disfunciones en el caso de las lesiones a la mdula espinal, y la destruccin de la mielina a consecuencia de procesos inflamatorios conduce a la anormalidad funcional en la esclerosis mltiple.
todas las modalidades sensoriales sobre el rostro ipsolateral; y prdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura sobre el torso y extremidades contralaterales. Este sndrome es el resultado de la disfuncin del agrupamiento de ncleos y tractos en la porcin lateral del bulbo raqudeo y por lo general se debe a infartos ocasionados por la oclusin de la arteria cerebelosa inferior posterior, que irriga estas estructuras adyacentes.
Tracto piramidal A B
FIGURA 42 A: Corte transversal del bulbo raqudeo, con tincin para la mielina, de un paciente con esclerosis mltiple. Ntense las mltiples placas de desmielinizacin (indicadas con 1-4) que estn diseminadas a lo largo del sistema nervioso central (SNC). B: Incluso una sola lesin puede interferir con la funcin de diversas porciones adyacentes del SNC. Ntese que la placa 3 afecta la raz del hipogloso (produciendo debilidad en la lengua) y los lemniscos mediales (ocasionando una alteracin del sentido de vibracin y de posicin). Para propsitos de comparacin, la figura 7-7B muestra un diagrama del bulbo raqudeo normal a este mismo nivel.
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CUADRO 41
Mecanismo Destruccin Destruccin Destruccin Destruccin Compresin
La compresin tambin puede ocasionar alteraciones, sin la invasin del cerebro o mdula espinal en s mismos. Por ejemplo, esto sucede en el caso de un hematoma subdural, cuando un cogulo sanguneo en expansin, contenido dentro de la bveda craneal comprime el tejido enceflico adyacente, inicialmente ocasionando alteraciones reversibles, antes de provocar la muerte del tejido neural. El reconocimiento temprano y drenaje quirrgico del trombo pueden conducir a una recuperacin total. Por ltimo, el compromiso de las vas ventriculares o de la vasculatura puede producir signos y sntomas neurolgicos. Por ejemplo, un pequeo astrocitoma cerebeloso, crticamente localizado por encima del cuarto ventrculo, puede comprimir al mismo y obstruir el flujo del lquido cefalorraqudeo. El tumor puede conducir a una hidrocefalia obstructiva con amplios efectos destructivos sobre ambos hemisferios cerebrales. En este caso, una masa pequea localizada en un sitio crtico produce una disfuncin neural generalizada a causa de su efecto sobre los conductos de salida del lquido cefalorraqudeo. Las lesiones vasculares localizadas en puntos crticos tambin pueden producir efectos devastadores sobre el sistema nervioso. Debido a que ciertas arterias cerebrales irrigan las mismas partes del cerebro en todos los humanos, la oclusin de estas arterias produce sndromes clnicos caractersticos. Por ejemplo, la oclusin de la arteria cartida, ocasionada por aterosclerosis en el cuello, puede llevar a un infarto de gran parte del hemisferio cerebral al que irriga. La oclusin de la arteria cerebral posterior produce infarto del lbulo occipital que depende de la misma para su sustento.
Al pensar acerca de un paciente, el mdico debera preguntarse: Hay una sola lesin que pueda explicar los signos y sntomas? En algunos casos, una lesin nica, crticamente localizada, puede daar varios tractos de fibras, ncleos, o ambos. Mediante la cuidadosa evaluacin de los signos y sntomas del paciente y al preguntarse si hay un sitio nico dentro del sistema nervioso donde una lesin puede producir todas estas anormalidades, es posible que el clnico pueda ayudar al radilogo a enfocar los estudios neuroimagenolgicos en reas que tienen una elevada probabilidad de estar implicadas. Procesos multifocales: La patologa multifocal ocasiona daos al sistema nervioso en diversos sitios separados. Por ejemplo, en el caso de la esclerosis mltiple, las lesiones se diseminan a lo largo del sistema nervioso en el dominio espacial, as como a lo largo del tiempo (es decir, las lesiones no se desarrollan a un mismo tiempo). La figura 4-2 muestra la naturaleza multifocal de la patologa de un paciente con esclerosis mltiple. Otro ejemplo lo proporciona la implantacin leptomenngea de un tumor. Como resultado de la diseminacin en todo el espacio subarac-
FIGURA 43 Tomografa computarizada donde se muestra un accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria cerebral media.
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noideo, los depsitos tumorales pueden afectar numerosas races nerviosas espinales y craneales distribuidas a lo largo del neuroeje, as como bloquear el flujo de salida del lquido cefalorraqudeo, produciendo hidrocefalia. Procesos difusos: La disfuncin difusa del sistema nervioso puede ser el producto de una variedad de toxinas y anormalidades metablicas. Al llegar a un diagnstico, el clnico debe preguntarse: Hay algn trastorno sistmico que puede explicar los signos y sntomas del paciente? Por ejemplo, un coma metablico o txico puede derivar en la funcin anormal de neuronas en todo el sistema nervioso.
Localizacin rostrocaudal
Al decidir la localizacin rostrocaudal de la lesin, es importante que el clnico determine los ncleos y tractos de fibras afectados y que tome en cuenta la constelacin de estructuras involucradas. Aqu, el clnico se ver auxiliado por una caracterstica de diseo del sistema nervioso humano; cada una de las principales vas motoras (descendentes) y sensoriales (ascendentes) se decusa (es decir, cruza de un lado del neuroeje al otro) a un nivel especfico. Los niveles de decusacin de tres de las vas principales se resumen de forma breve en la figura 4-4 y se discuten en el captulo 5. Mediante examen de la constelacin de deficiencias en un paciente dado y relacionndola con los tractos y ncleos adecuados, a menudo es posible que el clnico localice la lesin al nivel adecuado a lo largo del eje rostrocaudal.
Corteza motora
As, por ejemplo, se debe considerar a un paciente que presenta debilidad de la pierna izquierda. Esta situacin podra ser el resultado de una lesin que afectara a los nervios de la pierna o bien a la va corticoespinal a cualquier nivel desde la corteza, pasando por el mesencfalo y hasta la mdula espinal lumbar. Si el paciente tambin exhibiera prdida del sentido de vibracin y de posicin en la pierna izquierda (lo que indicara una disfuncin en la va del cordn dorsal) y prdida de sensacin de dolor y de temperatura en la pierna derecha (lo que indicara una alteracin de la funcin de la va espinotalmica), el clnico podra pensar que hay una alteracin en la mitad izquierda de la mdula espinal, por encima de la decusacin de las fibras espinotalmicas. Estas fibras se decusan dentro de la mdula espinal, cerca del nivel en el que ingresan a la mdula pero por debajo de la unin bulbomedular, donde se decusa el tracto corticoespinal. Adems, la funcin normal en los brazos y el tronco sugiere el funcionamiento normal de los segmentos cervical y torcico de la mdula espinal (que contienen fibras nerviosas para el brazo y el tronco). De hecho, esta combinacin de deficiencias podra explicarse de manera parsimoniosa por una nica lesin, localizada del lado izquierdo de la mdula espinal.
Localizacin transversal
Al localizar la lesin, el clnico tambin debe considerar su ubicacin en el plano transversal; es decir, en una orientacin oblicua dentro del cerebro o la mdula espinal. Aqu, de nuevo, los signos cercanos son de importancia. En el paciente antes descrito
Corteza sensorial primaria Radiacin talmica Tlamo Lemnisco medial Tracto piramidal Decusacin piramidal Tracto corticoespinal lateral
Bulbo raqudeo
Decusacin de los lemniscos mediales Ncleos delgado y cuneado Fascculos delgado y cuneado Nervio sensorial al brazo
Tracto espinotalmico
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con una lesin en la mdula espinal, los cordones dorsal y lateral de sustancia blanca dentro de la mdula espinal deben estar implicados ya que la va del cordn dorsal y el tracto corticoespinal estn involucrados. Adems, el clnico podr predecir que la lesin se centra en la mitad izquierda de la mdula espinal debido a que no hay evidencia de alteracin en el tracto corticoespinal, el sistema del cordn dorsal o del tracto espinotalmico del lado derecho del paciente. Mediante la cuidadosa consideracin de los tractos y ncleos implicados y de sus relaciones a lo largo del eje rostrocaudal y en el plano transversal, a menudo es posible que el clnico identifique, con un alto grado de probabilidad, el (los) sitio(s) del sistema nervioso que estn afectados en un paciente dado.
CUL ES LA LESIN?
La naturaleza patolgica de la lesin puede inferirse a partir de la exploracin fsica y la historia clnica. Hay que considerar la edad del paciente; por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares son ms frecuentes en individuos mayores de 50 aos de edad: En contraste, la esclerosis mltiple es una enfermedad de la segunda y tercera dcadas de vida y rara vez se presenta en pacientes mayores. El gnero del paciente puede proporcionar informacin importante. As, por ejemplo, la distrofia muscular de Duchenne es un trastorno ligado al sexo que se presenta slo en los varones. Los carcinomas de la prstata (una enfermedad masculina) y de mamas (de manera predominante una enfermedad femenina)
FIGURA 45 Cursos temporales caractersticos de diversos trastornos neurolgicos. A: Episodios breves de disfuncin pueden representar convulsiones o ataques de migraa. B: Un patrn de dolores de cabeza de inicio reciente al momento de despertar puede ser el resultado de un tumor cerebral en expansin. C: Un curso de recadas y remisiones es caracterstico de la esclerosis mltiple. D: El inicio repentino de una deficiencia estable es caracterstico de una enfermedad cerebrovascular. E: La disfuncin de progresin lenta sugiere una enfermedad neurodegenerativa, como Alzheimer o Parkinson. F: Una disfuncin subaguda progresiva, que avanza a lo largo de semanas o meses, a menudo se observa en el caso de tumores cerebrales.
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por lo comn se metastatizan a la columna vertebral, y estas metstasis pueden provocar la compresin de la mdula espinal. El contexto mdico general tambin proporciona informacin importante: El paciente fuma? Por ejemplo, los tumores pulmonares y de mama por lo comn se metastatizan al sistema nervioso. El desarrollo de una hemiparesia en un individuo de 75 aos de edad, no fumador, por dems sano, casi de seguro se debe a enfermedad cerebrovascular. Por otra parte, en un fumador con una lesin observada en una placa de trax, la hemiparesia podra ser el resultado de una metstasis al cerebro.
EJEMPLO CLNICO 42
Una mujer lleva a su marido a la sala de urgencias con debilidad en cara, brazo y pierna derechos y dificultad para hablar. Le indica al personal de urgencias que haba estado bien hasta esa maana, cuando se haba sujetado la cabeza, hizo un gruido y haba desarrollado debilidad del lado derecho en forma repentina. Una IRM revel un infarto del hemisferio cerebral izquierdo, en el territorio de la arteria cerebral media.
EJEMPLO CLNICO 41
Una mujer lleva a su marido a la sala de urgencias con debilidad en cara, brazo y pierna del lado derecho y dificultad para hablar. Le indica al personal de urgencias que su marido llevaba meses quejndose de dolores de cabeza y que haban empeorado a lo largo de la ltima semana. Tambin seal que la debilidad haba progresado a lo largo de un periodo de dos semanas. Una IRM revel un tumor de gran tamao, con caractersticas de glioma, en el hemisferio izquierdo del paciente.
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EJEMPLO CLNICO 43
Un contador de 52 aos de edad con un peso de 146 kg se quejaba de dolor de espalda y debilidad en las piernas. El neurlogo consultado encontr debilidad en ambas piernas asociada con hiperactividad de reflejos, reflejos de Babinski y prdida sensorial por debajo del ombligo. Haba sensibilidad focal sobre la columna al nivel T5. La debilidad de las piernas, asociada con signos de disfuncin de la neurona motora superior (hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos y respuestas de Babinski), sugeran la posibilidad de una lesin que estuviese afectando la mdula espinal. La prdida sensorial, que se extenda al nivel de T10, indicaba que la lesin se localizaba por encima de este punto. Debido al dolor de espalda focal del paciente, el neurlogo sospech que haba una masa que comprima la mdula espinal, cercana al nivel T5. Debido a que el paciente no caba dentro del aparato de resonancia magntica del hospital, se le envi a una clnica localizada a 96 km de distancia, donde se encontraba un aparato ms antiguo con una entrada de mayores dimensiones. El informe del neurlogo, donde detallaba sus hallazgos y peda una IRM de la columna completa, incluyendo las regiones torcicas, se perdi en trnsito. El radilogo, que no haba examinado al paciente, not su historia de debilidad de piernas y obtuvo imgenes por resonancia de la mdula espinal lumbar. No se observ lesin alguna. A pesar del informe de IRM normal, el neurlogo razon que haba una lesin que estaba comprimiendo la mdula espinal en la regin torcica media. Orden un segundo estudio imagenolgico que revel un meningioma a nivel de T4. Esta lesin tratable no se hubiera encontrado con base en el primer estudio de IRM. Este caso ilustra varios puntos. Primero, una historia y exploracin detalladas, junto con un conocimiento de neuroanatoma, proporcionan informacin esencial que gua al neuroradilogo de modo que se examinen las regiones adecuadas del sistema nervioso. En este caso, la gua del radilogo podra haber enfocado su atencin en la parte apropiada de la columna vertebral. Segundo, la intuicin clnica puede ser tan buena, o en algunos casos mejor, que los estudios imagenolgicos. De manera ms comn, los resultados radiolgicos normales reflejan una anatoma sin patologas, pero tambin pueden ser el resultado de dificultades tcnicas, un posicionamiento inadecuado del paciente o del mtodo imagenolgico. Cuando los resultados imagenolgicos no son consistentes con la historia y la exploracin, la repeticin del examen, junto con una reconsideracin de las preguntas Dnde est la lesin? y cul es la lesin?, puede ser de utilidad.
EJEMPLO CLNICO 44
Despus de quejarse de dolores en el brazo izquierdo, el mdico familiar evalu a una maestra de latn de 45 aos de edad. A causa de la debilidad, el mdico sospech la presencia de un disco intervertebral herniado y orden radiografas de la columna cervical, que revelaron la protrusin de un disco intervertebral a nivel C6-7, que se confirm mediante TC. El dolor progres a lo largo de varias semanas y se consider la posibilidad de ciruga (extraccin del disco en protrusin). Como parte de sus exmenes generales, un neurlogo evalu a la paciente. Una exploracin cuidadosa revel prdida sensorial en la distribucin de los dermatomas C6, C7 y C8. Haba un patrn de debilidad que no se ajustaba a ninguna raz nerviosa nica, sino que sugera una afectacin del plexo braquial inferior. El neurlogo concluy que el disco protruido no era la causa de los sntomas de la paciente e inici una exploracin de lesiones que podan daar el plexo braquial. Una placa de trax mostr un carcinoma de clulas pequeas en el vrtice del pulmn que haba invadido el plexo braquial. Se refiri a la paciente a quimioterapia, lo que produjo una mejora. Este caso ilustra que los estudios radiogrficos pueden, en algunos pacientes, revelar anormalidades estructurales que no son pertinentes a la enfermedad del paciente. En este caso, el disco cervical herniado de la paciente no haba ocasionado sus sntomas. El mdico familiar atribuy el dolor de la paciente a la lesin incorrecta (el disco intervertebral herniado asintomtico) y se vio engaado por un sentimiento falso de seguridad, de modo que pas por alto la lesin patolgica pertinente: el tumor de la paciente. Una exploracin ms completa, junto con la pregunta Dnde est la lesin?, hubiera conducido a la conclusin del compromiso del plexo braquial. Una vez apreciada esta localizacin, el radilogo obtuvo vistas apicales del pulmn para examinar la posibilidad de un tumor que se hubiese extendido al plexo braquial. Como lo ejemplifica este caso, los resultados anormales en estudios imagenolgicos no necesariamente conducen a un diagnstico definitivo. Una exploracin cuidadosa del paciente con un nfasis adecuado en neuroanatoma debe correlacionarse con los estudios imagenolgicos. Diversas pruebas adicionales de laboratorio pueden proporcionar informacin adicional acerca de la enfermedad de un paciente. Por ejemplo, la puncin lumbar o puncin espinal proporciona lquido cefalorraqudeo (LCR). La puncin lumbar se discute en mayor detalle en el captulo 24. Las pruebas electrofisiolgicas permiten la medicin de la actividad elctrica del cerebro, mdula espinal y nervios perifricos, y pueden ofrecer informacin significativa. Estas pruebas incluyen el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados, la electromiografa (EMG) y los estudios de conduccin nerviosa. Al igual que los resultados del anlisis del LCR, los resultados de los estudios electrofisiolgicos deben interpretarse en el contexto de la historia clnica y la exploracin fsica. Estas pruebas se discuten con mayor detalle en el captulo 23.
cos no slo tratan casos o enfermedades; tratan a las personas. Se proporciona una instancia de esto en el ejemplo clnico 4-5.
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EJEMPLO CLNICO 45
A un especialista neurlogo se le pidi que evaluara a un paciente que se saba tena un melanoma maligno. El paciente haba estado hospitalizado 10 das y el personal de enfermera not que no se vesta adecuadamente, que tenda a perderse al caminar por el pabelln y se tropezaba con las cosas. Aunque el paciente no tena queja alguna, su esposa recordaba que, desde haca varios meses, haba empezado a mostrar dificultades para vestirse de manera correcta. Lo haban despedido despus de trabajar como camionero durante 30 aos porque haba empezado a tener problemas al leer mapas. La exploracin revel un sndrome de hemi-inatencin. El paciente exhiba una tendencia a ignorar al lado izquierdo del mundo. Al pedirle que dibujara un reloj, comprimi todos los nmeros en la mitad derecha. Slo dibuj el lado derecho de una flor y tenda a comerse slo los alimentos que se encontraban del lado derecho del plato. Cuando se le peda que se pusiera su bata de hospital, la cea alrededor de su cintura, pero no poda ponrsela de manera adecuada. Una exploracin del sistema motor revel que, adems, el paciente tena una leve hemiparesia izquierda. El sndrome de hemi-inatencin por lo general se presenta como resultado de lesiones en el hemisferio cerebral no dominante (derecho), en forma ms comn en el lbulo parietal. Las lesiones en esta rea tambin pueden ocasionar dificultades para vestirse (apraxia del vestir). La presencia del sndrome de hemiinatencin y la apraxia del vestir, junto con una leve hemiparesia izquierda, sugeran la existencia de una lesin en el hemisferio cerebral derecho, y la historia clnica sugera un melanoma metastsico. Estudios imagenolgicos subsiguientes confirmaron el diagnstico. Despus del examen, el especialista neurlogo pregunt al paciente y a su esposa si tenan alguna pregunta. La esposa contest: Sabemos que mi marido tiene un cncer metastsico y que va a morir. Ha estado en el hospital 10 das, pero nadie nos ha explicado lo que va a pasar. Experimentar dolor? Necesitar que lo seden? Podr redactar un testamento? A medida que empeore, podr reconocer a nuestros hijos? En este caso, el mdico del paciente haba diagnosticado y manejado un melanoma primario de manera correcta; sin embargo, no tena un conocimiento adecuado de neuroanatoma y, durante el examen neurolgico, no logr reconocer la presencia de una metstasis al cerebro. De igual importancia, el mdico tratante se haba enfocado en la enfermedad del paciente y no en sus necesidades como persona. Una discusin abierta y relajada (Cmo se siente acerca de su enfermedad? Qu es lo que ms le atemoriza? Tiene alguna pregunta?) es una parte esencial del papel del mdico.
REFERENCIAS
Berg BO: Principles of Child Neurology. McGraw-Hill, 1996. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (editors): Neurology in Clinical Practice, 4th ed. Butterworth-Heinemann, 2005. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J: Localization in Clinical Neurology. Little, Brown and Co., 2006. Gilman S (editor): Clinical Examination of the Nervous System. McGraw-Hill, 2000. Menkes JH, Sarnat H, Moria BL: Textbook of Child Neurology, 7th ed. Williams & Wilkins, 2005.
Posner JB, Saper C, Schiff N, Plum F: Plum and Posners Diagnosis of Stupor and Coma, 5th ed. FA Davis, 2007. Rowland LP (editor): Merritts Textbook of Neurology, 10th ed. Lea & Febiger, 2005. Simon RP, Aminoff MF, Greenberg DA: Clinical Neurology, 4th ed. Appleton & Lange, 1999. Victor M, Ropper AH: Principles of Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, 2001. Waxman SG (editor): From Neuroscience to Neurology. Elsevier, 2005.