Livro 8 Atencao Primaria e Promocao Da Saude

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Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 5000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Ateno Primria e Promoo da Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2007. 232 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 8)
ISBN 978-85-89545-16-7
9 788589 545167
1. SUS (BR). 2. Ateno Bsica. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
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Concepo e Coordenao da Coleo Regina Helena Arroio Nicoletti Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli
Coordenao do Livro Lus Fernando Rolim Sampaio Silvia Takeda Fotos Soraya Teixeira Gisele Bahia Elaborao Antnio Dercy Silveira Filho Erno Harzheim Gisele Bahia Gustavo Diniz Ferreira Gusso Heloiza Machado de Souza Lus Fernando Rolim Sampaio Roberto Vianna Silvia Takeda Projeto grfico Fernanda Goulart Edio Adriane Cruz Vanessa Pinheiro Funasa SES Roraima
Reviso Gisela Avancini
Aquarela capa Mrio Azevedo
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Diretoria do CONASS - 2006/2007

Presidente Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier
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Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva
Coordenadorores Regina Helena Arroio Nicoletti Ricardo F. Scotti Ren Santos Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes Souza e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro
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Sumrio
Apresentao O papel da Ateno Primria na construo do SUS 14 1.1 Introduo 14 1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS 15 1.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e a importncia da Ateno Primria Sade 16 1.4 A evoluo do termo Ateno Primria a Sade (APS) 17 1.5 Viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia: CONASS documenta 19 1.6 APS e Promoo da Sade 21 1.7 Entendendo o que APS no sistema de sade 24 1.8 O que queremos com a APS 26 1.9 Desafios para a Sade da Famlia 27
Os fundamentos da Ateno Primria e da Promoo da Sade 36 2.1 Introduo 36 2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade 37 2.3 A Promoo da Sade 47 Consideraes sobre a Operacionalizao da Ateno Primria Sade 54 3.1 Necessidades em Sade 54 3.2 Planejamento e Programao 63 3.3 Diretrizes e aes programticas 68 A Estratgia Sade da Famlia 74 4.1 Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da Estratgia Sade da Famlia (ESF) 74
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4.2 Estrutura e processo de trabalho na ESF 78 4.3 Insero da ESF na rede de servios 94 4.4 Concluso 97 5 As responsabilidades das esferas de governo e o papel da SES na Ateno Primria Sade e na Promoo da Sade 100 5.1 Introduo 100 5.2 Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 101 5.3 Princpios gerais da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) 121 5.4 Concluso 127 O financiamento da Ateno Bsica 130 6.1 Bases Legais para o Financiamento no SUS 130 6.2 O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 130 6.3 O Piso da Ateno Bsica (PAB) 131 6.4 O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) 132 6.5 O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) 133 6.6 Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB 148 6.7 Recursos de Estruturao 151 6.8 Incentivos Estaduais em Sade da Famlia 153 Ateno Sade da Populao Indgena 158 7.1 Introduo 158 7.2 O subsistema de Ateno Sade Indgena 161 7.3 Poltica Nacional de Sade Indgena 164 7.4 Caractersticas Organizacionais dos Servios de Ateno Sade Indgena e Modelo Organizacional 166 7.5 Composies da Rede de Ateno Bsica e de Mdia e Alta Complexidade 170 7.6 Monitoramento das Aes 174 7.7 Controle Social no subsistema de Sade Indgena 176 7.8 Indicadores Demogrficos e Indicadores Epidemiolgicos 177 7.9 Imunizao 185
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7.10 Financiamento 186 7.11 Consideraes Finais 195 8 As relaes entre Saneamento, Promoo e Preveno da Sade e Controle de Doenas 198 8.1 Introduo 199 8.2 As relaes entre Saneamento e Sade 202 8.3 Poltica de Saneamento e desenvolvimento Urbano: Polticas Setoriais 204 8.4 Aes de Engenharia de Sade Pblica e de Saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade e sob a responsabilidade da Funasa 207 8.6 Consideraes finais 214
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APreSentAo
O CONASS, no I Seminrio para Construo de Consensos (Sergipe, Julho de 2003), elegeu como prioridade o fortalecimento da Ateno Primria nas Secretarias Estaduais de Sade, entendo-a como eixo fundamental para a mudana do modelo assistencial. A velocidade de expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) comprova a adeso de gestores estaduais e municipais aos seus princpios. A consolidao dessa estratgia, entretanto, precisa de processos que envolvam gestores, equipes tcnicas e profissionais de sade. Para firm-la necessria a aquisio constante de conhecimento tcnico-cientfico; a substituio da viso curativa pela viso prognostica (no sentido da preveno e promoo da sade individual e coletiva) e a capacidade de produzir resultados positivos que impactem sobre os principais indicadores de sade e de qualidade de vida da populao. Ciente da necessidade do fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS), tendo como eixo estruturante o Sade da Famlia, o CONASS desencadeou aes visando subsidiar os estados neste fortalecimento, entre elas, a parceria com o Conselho Governamental da Universidade de Toronto Programa Internacional do Departamento de Medicina da Famlia e Comunitria da Faculdade de Medicina para o desenvolvimento de uma proposta metodolgica de capacitao para as equipes estaduais de APS/ESF e a constituio da Cmara Tcnica de APS do CONASS. Tratar deste tema na Coleo Progestores, demonstra a importncia dada pelo CONASS APS, principalmente se considerarmos as discusses j desencadeadas junto s SES para a conformao de redes de ateno sade, entendendo a organizao horizontal dos servios, como centro dinamizador de reorientao do modelo assistencial do SUS.
Ateno PrimriA e Promoo dA SAde
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Outro ponto de extrema relevncia a Promoo da Sade no SUS, aqui entendida como um dos eixos da APS e a partir da qual se prope a operacionalizao da agenda da promoo. Inserimos, ainda, neste livro, dois temas importantes: Sade Indgena e as relaes entre Saneamento, Promoo da Sade e Controle de Doenas, visando contribuir para o aprofundamento das discusses, resgatando a importncia de uma e o valor determinante da outra para a qualidade de vida da populao. Sabendo ser o inicio, apresentamos a oportunidade de discusso para o fortalecimento da APS como poltica includente e fundamental para a consolidao do SUS. Este livro oferece a oportunidade de aprofundarmos esta discusso.
Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS
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1.1 Introduo 1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS 1.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e a importncia da Ateno Primria Sade 1.4 A evoluo do termo Ateno Primria a Sade (APS) 1.5 Viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia: CONASS documenta 1.6 APS e Promoo da Sade 1.7 Entendendo o que APS no sistema de sade 1.8 O que queremos com a APS 1.9 Desafios para a Sade da Famlia
o PAPel dA Ateno PrimriA nA SS

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o PAPel dA Ateno PrimriA nA ConStro do SS
1.1 introdo
Este captulo introdutrio aborda o conceito da Ateno Primria Sade (APS) ou Ateno Bsica (AB), contextualizando o cenrio que levou adoo do termo AB no Brasil, e explicitando o entendimento de que Ateno Bsica e Ateno Primaria Sade tm o mesmo significado. Sero apresentados os princpios da APS, detalhados no segundo captulo, e inicia-se a discusso da importncia da Ateno Primria para a eficincia e efetividade dos Sistemas de Sade, independentemente do estgio de desenvolvimento do pas, trazendo algumas recentes evidncias da importncia da APS publicadas na literatura. Apresenta-se um breve histrico da APS no Brasil e a importncia do seu fortalecimento, neste momento especfico da histria do SUS, apontando evidncias de sucesso da estratgia brasileira para APS, que a Sade da Famlia. Finaliza-se com o destaque de alguns desafios agrupados em temas, entre os quais valorizao espao da APS, recursos humanos, gesto da APS e prtica das equipes e financiamento, entre outros.
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1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS
A construo do Sistema nico de Sade avanou de forma substantiva nos ltimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidncias da importncia da Ateno Primaria Sade (APS) nesse processo. Os esforos dos governos nas diferentes esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos trabalhadores e das instituies de sade vm ao encontro do consenso de que ter a Ateno Primria Sade como base dos sistemas de sade essencial para um bom desempenho destes. Nos pases com sistemas de sade universalizantes e includentes, como na Europa, no Canad e na Nova Zelndia, o tema APS est na pauta poltica dos governos, fazendo um contraponto fragmentao dos sistemas de sade, superespecializao e ao uso abusivo de tecnologias mdicas, que determina necessidades questionveis de consumo de servios de sade. Assim, mesmo considerando que tais sistemas tm diferentes arranjos operativos, podem-se identificar princpios similares, quais sejam: primeiro contato, coordenao, abrangncia ou integralidade e longitudinalidade. Esses princpios vm sendo reforados pelo acmulo de publicaes, em especial nos pases desenvolvidos, que demonstram o impacto positivo da APS na sade da populao, no alcance de maior eqidade, na maior satisfao dos usurios e nos menores custos para o sistema de sade. O Brasil tambm j apresenta estudos que demonstram o impacto da expanso da APS, baseada, sobretudo, na estratgia de sade da famlia (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; MINISTRIO DA SADE, 2005). Alm desses, muitos outros estudos esto em curso, seja na esfera federal, seja nos estados, financiados em sua maioria com recursos do Proesf.1 Uma outra vertente de discusso que vem se dando concomitantemente implementao e ao aperfeioamento da APS como base do sistema de sade (SUS) o fortalecimento da Promoo da Sade no SUS. Como parte desse movimento
O Proesf um projeto em curso, com durao total prevista de 8 anos, realizado pelo governo brasileiro com parte dos recursos de emprstimo junto ao Banco Mundial, e que inclui a disponibilizao de recursos especficos para as SES, em especial para os componentes de educao permanente e monitoramento e avaliao (para saber mais, ver www.saude.gov.br/proesf).
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o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Por se considerar a APS o locus privilegiado para a operacionalizao da promoo da sade tratar-se- conjuntamente dos dois temas neste captulo.
1.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e a importncia da APS
A noo de proteo social como uma necessidade das populaes inclui a universalizao do acesso aos servios de sade, e surge em resposta crescente desigualdade social e ampliao das brechas existentes entre os mais ricos e os mais pobres, em especial na Amrica Latina (BAZZANI, R. et al. 2006). Entretanto, a capacidade de resposta dos sistemas de sade s necessidades da populao questionvel, em especial dentro do modelo centrado no mdico e no hospital. Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que apontam que uma reduo de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de vida da populao dos Estados Unidos pode ser creditada iatrogenia mdica, sendo essa a terceira causa de bito naquele pas (STARFIELD, 2000; KAWASHI apud Dubot, 2006). Por isso, h que se garantir a universalizao do acesso, mas com ateno ao consumo indiscriminado e mercadolgico dos servios de sade. Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de sade baseados nos modelos mdico-hospitalocntricos tem demonstrado evidentes sinais de esgotamento, aponta-se a necessidade de traar estratgias claras, empiricamente suportadas, para o avano na melhoria dos indicadores de sade da populao. Nesse sentido, a APS vem demonstrando ser um elemento-chave na constituio dos sistemas nacionais de sade, com capacidade de influir nos indicadores de sade e com grande potencial regulador da utilizao dos recursos de alta densidade tecnolgica,2 garantindo o acesso universal aos servios que tragam reais benefcios sade da populao.
O termo alta densidade tecnolgica se refere a equipamentos e instrumentais mdico-hospitalares, via de regra de alto custo.
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1.4 A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS)
As diferentes interpretaes da abrangncia e do escopo da ateno primria nos diversos pases e continentes, sua complexidade conceitual e a evoluo de sua implementao levaram utilizao de diferentes termos para nomear essa forma de organizao dos sistemas de servios de sade. Tal polissemia vista tanto na literatura internacional quanto na nacional. Da ateno primria proposta em Alma Ata3 at hoje, surgiram derivaes que apontam o que se considerava avano ou especificidade em relao proposta original. Nesse sentido tem-se: ateno primria sade, ateno primria seletiva4, ateno primria orientada para a comunidade e, mais recentemente, a ateno primria renovada.5
A Conferncia de Alma-Ata, promovida pela OMS, aprovou, por unanimidade, como meta de seus pases membros a sade para todos no ano 2000, tendo como definio de ateno primria uma ateno sade essencial, baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua plena participao, a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, em todas as etapas de seu desenvolvimento, com esprito de auto-responsabilidade e auto-determinao. A ateno primria parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui-se como funo central e ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel de onde residem e trabalham as pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria (OMS, 1979). 4 Na APS seletiva o conjunto de atividades e servios so os seguintes: identificao e controle de doenas prevalentes, preveno e controle de doenas endmicas, monitoramento do crescimento, tcnicas de rehidratao oral, amamentao e imunizao; algumas vezes incluam ainda complementao alimentar, alfabetizao de mulheres e planejamento familiar, educao em sade, promoo da sade mental, proviso de drogas. Deve ser diferenciada da ateno primria orientada para a comunidade uma terminologia utilizada para uma abordagem de ateno primaria surgida em reas rurais da frica do Sul na dcada de 1940, que busca prover servios integrados de sade pblica e assistncia. A partir de alguns pressupostos: definio de uma populao-alvo, definio dos programas comunitrios a serem desenvolvidos, uso complementar de habilidades clinicas e epidemiolgicas; acessibilidade; envolvimento da comunidade na promoo de sua sade; coordenao das atividades incluindo a integrao de diferentes tipos de cuidado, especialidades, servios e instituies; abordagem da ateno a sade de largo escopo e inclusiva (Kark & Kark, 1983) 5 Para saber mais consulte: OPAS - Renovao da Ateno Primria nas Amricas. http://www.paho.org/portuguese/gov/cd/cd46-13-p.pdf
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No processo histrico brasileiro tambm so apresentadas diferentes interpretaes para a APS. A noo de que os cuidados primrios de sade, ao assumirem, na primeira metade da dcada de oitenta, um carter de programa de medicina simplificada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade, acabou por afastar o tema do centro das discusses poca (PAIM, 1998). interessante observar que a utilizao pelo Ministrio da Sade do termo ateno bsica para designar ateno primria apresenta-se como reflexo da necessidade de diferenciao entre a proposta da sade da famlia e a dos cuidados primrios de sade, interpretados como poltica de focalizao e ateno primitiva sade (TESTA, 1987). Dessa forma criou-se no Brasil uma terminologia prpria, importante naquele momento histrico. Atualmente, alguns autores (MENDES, 2002 e TAKEDA, 2004), o prprio CONASS e alguns documentos e eventos do Ministrio da Sade j vm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Ateno Primria Sade. Assim, claro que, no Brasil, o Ministrio da Sade adotou a nomenclatura de ateno bsica para definir APS, tendo como sua estratgia principal a Sade da Famlia (SF). Para alm da terminologia empregada esto as prprias concepes e prticas de APS, que ainda hoje variam desde assistncia pobre para pobres, a base para qualquer reforma de um sistema de sade, ou a chave para alcanar a sade para todos.6 Segundo Mahler (MINISTRIO DA SADE, 2006) a concepo de APS que vem sendo utilizada no Brasil (ver captulo 2) coloca o pas em posio de vanguarda da discusso no mundo. Entretanto, embora exista um conceito nacional que vem trazendo contribuies para a evoluo conceitual e prtica da APS mundialmente, identifica-se nos mais de cinco mil municpios brasileiros uma enorme gama de prticas sob a designao de Ateno Bsica ou Sade da Famlia. Assim, mesmo considerando uma ateno bsica ampliada, abrangente e inclusiva, como pensada pelos formuladores de forma tripartite, pode-se ver, em alguns locais, a APS focalizada ou excludente acontecendo, na prtica, no pas. Atentando para essa questo podem-se corrigir rumos para a construo do ideal de Ateno Primria Sade proposto.
Apresentado por Hannu Vuori no II Seminrio Internacional da Ateno Primria, Fortaleza, Cear, 2006. Disponvel no endereo http://dtr2004.saude.gov.br/dab.
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1.5 A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia: CONASS documenta
Ao longo dos ltimos anos, o CONASS tem contribudo efetivamente para o fortalecimento da APS e para a consolidao da estratgia sade da famlia (ESF). Nos pargrafos a seguir destacam-se os principais consensos publicados nas sries CONASS Documenta.
a) CONASS documenta 2 Este documento, intitulado Ateno Primria Seminrio do Conass para Construo de Consensos resultante das propostas aprovadas no 2 Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos, realizado em Salvador, Bahia, nos dias 27 e 28 de novembro de 2003, contando com a presena das secretarias estaduais dos 27 estados brasileiros, cujo tema foi a Ateno Primria Sade. No seu conjunto, os Secretrios Estaduais de Sade propuseram que o Programa de Sade da Famlia (PSF) deveria ser estabelecido como a estratgia prioritria para o desenvolvimento da APS no SUS, sendo fundamental a promoo de sua articulao, integrao e negociaes entre gestores e equipes do PSF. Neste documento ficou clara a viso do CONASS sobre a Ateno Primria Sade como estratgia de reorientao do modelo assistencial e no como um programa limitado de aes em sade de baixa resolubilidade. Ao incorporar em seus documentos a viso do PSF como uma estratgia de APS, o CONASS deu passo importante na qualificao desta estratgia. O PSF foi considerado como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial tendo como princpios: a famlia como foco de abordagem, territrio definido, adscrio de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, co-responsabilizao, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estmulo participao social. um processo dinmico que permite a implementao dos princpios e diretrizes da Ateno Primria, devendo se constituir como ponto fundamental para a organizao da rede de ateno, o (primeiro) contato preferencial com a clientela do SUS.
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Contudo, essa defesa da ESF como a estratgia para reorganizao do SUS por meio da APS no impediu o CONASS de apresentar uma viso crtica sobre a ESF naquele momento de sua implantao. Foi realada a necessidade de ampliar a capacitao de gesto e execuo de aes em sade na ESF a fim de criar condies necessrias para incorporao dos conjuntos de conhecimentos necessrios para que as equipes de SF realmente mudassem sua prtica assistencial e se promovesse maior integrao com outros nveis e reas do sistema. Para tanto, foram realizadas propostas relacionadas s competncias das Secretarias Estaduais de Sade (SES) em diversos mbitos, como descrito a seguir: definio de diretrizes para implantao das equipes pelas SES; definio do nmero mximo de 750 habitantes por Agente Comunitrio de Sade; processo de qualificao e educao permanente de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade pelos Plos de Educao Permanente independentemente do tamanho da populao de cada municpio; e criao de formas de garantir a articulao das Unidades Bsicas de Sade (UBS) de SF com o restante da rede assistencial. Algumas das propostas originadas deste consenso do CONASS foram posteriormente integradas Poltica Nacional da Ateno Bsica (por exemplo, nmero mximo de habitantes por ACS). b) CONASS documenta 7 Em 2004, seguindo a tendncia de produo de consensos, o CONASS publicou documento intitulado Acompanhamento e avaliao da Ateno Primria com objetivo de apresentar um levantamento da rea de Ateno Primria nas Secretarias Estaduais de Sade, principalmente relacionado ao processo de monitoramento e avaliao. Alm disso, este documento tambm apresentava dois textos com objetivo de subsidiar as equipes estaduais para elaborao de instrumentos e metodologias de monitoramento e avaliao da rea de Ateno Primria, a fim de fortalecer a cooperao tcnica entre municpios e Secretarias Estaduais. Esse documento
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integrava esforos do CONASS dentro do Projeto de Fortalecimento das Secretarias Estaduais de Sade para Cooperao Tcnica com os Municpios, com nfase na Regionalizao da Assistncia e na Gesto da Ateno Primria. No captulo 3 deste livro, discute-se de forma aprofundada as responsabilidades e papel das SES na Ateno Primria Sade, especialmente a questo de monitoramento e avaliao.
1.6 Ateno Primria Sade Promoo da Sade
Sero introduzidas a seguir as duas polticas nacionais que so objeto primordial deste livro: a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) regulamentada pela Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que estabeleceu a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para o Programa Sade da Famlia (PSF) e para o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e a Portaria n. 687, de 30 de maro de 2006, que aprovou a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), a partir da necessidade de implantao e implementao de diretrizes e aes para promoo da sade em consonncia com os princpios do SUS. A promoo da sade aqui entendida como um dos eixos da ateno primria. Sem desconsiderar o acmulo teorico-conceitual especfico do campo da promoo, bem como a relevncia dessa discusso, prope-se, neste momento, a operacionalizao da agenda da promoo a partir da APS. A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS): a) utiliza um conceito ampliado de sade, visando promover a qualidade de vida, a eqidade, e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de vida, ambiente, educao, condies de trabalho, moradia, lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais; b) busca ampliar a autonomia e a co-responsabilidade da populao no cuidado integral sade, entendendo como fundamental reduzir as desigualdades, no contexto social mais amplo e das regies do pas, atentando para as questes especificas como
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gnero, etnias e raas, opo e orientao sexual, entre outras; e c) aponta para a busca da mudana do atual modelo assistencial mdico-hospitalocntrico, baseado na ateno individualizada e fragmentada. A PNPS entende que:
A promoo da sade uma estratgia de articulao transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes no nosso pas, visando a criao de mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas.
A poltica tambm define como prioridades de atuao para o binio 2006-2007 as aes voltadas a: divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade, alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo, reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas, reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura de paz e promoo do desenvolvimento sustentvel. Por sua vez, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) coloca que a Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, eqidade e participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade, e insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel.
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A Ateno Bsica tem como fundamentos, segundo a PNAB: possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito a fim de permitir o planejamento e a programao descentralizada, e em consonncia com o princpio da equidade; efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe; e a coordenao do cuidado na rede servios; desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e acompanhamento constante de sua formao e capacitao; realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; e estimular a participao popular e o controle social. Para operacionalizao da poltica no Brasil utiliza-se de uma estratgia nacional prioritria, que a Sade da Famlia de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. O entrelaamento dessas duas polticas vai ocorrer no campo das prticas, nos municpios e nas equipes de APS, como j se tem demonstrado nas experincias em curso no pas (Ministrio da Sade, 2006).
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1.7 Entendendo o que Ateno Primria Sade no sistema de sade
Um sistema um conjunto articulado de recursos e conhecimentos, organizado para responder s necessidades de sade da populao. A condio de sistema fundamental para que todos os problemas de sade possam ser enfrentados. Um sistema de sade entendido como uma rede horizontal interligada por pontos de ateno sade. Um ponto de ateno sade um local de prestao de servios. Como exemplos, destacam-se ambulatrios de ateno primria, unidades de cuidados intensivos, hospitais-dia, ambulatrios de cirurgia, ambulatrios de ateno especializada, servios de ateno domiciliar. Tais pontos pressupem relaes mais horizontalizadas entre os servios, alm de novas formas de articulao e de gesto destes. No contexto brasileiro e internacional, estudos voltados a entender as necessidades de sade da populao e seus determinantes, bem como conhecer os padres de utilizao dos servios de sade, demonstraram que algumas caractersticas so comuns s mais diversas populaes,7 e outras, so muito particulares. A anlise das caractersticas comuns8 s diversas populaes orienta a organizao de sistemas de servios de sade, conformando sistemas. Com base nessas caractersticas foi sistematizada uma proposta que vem sendo aperfeioada
Embora os diferentes pases/territrios tenham uma imensa diversidade cultural (por exemplo, raa, etnia, situao socioeconmica, estado de sade, afiliaes religiosas e polticas), existem aspectos comuns entre as pessoas e suas preocupaes com sade. 8 Caractersticas comuns s diversas populaes: (a) embora seja ampla a variedade de problemas de sade das populaes, existem alguns muito freqentes, responsveis por cerca da metade de toda a demanda trazida pela populao; (b) Os problemas de sade apresentados por qualquer populao so de diversas naturezas, de todos os rgos e sistemas e com freqncia no estritamente mdicos; (c) entre os problemas mais freqentes em qualquer populao, encontram-se alguns de grande complexidade, exigindo intervenes sobre indivduos, famlias e grupos sociais, bem como englobando elementos cognitivo-tecnolgicos de diferentes disciplinas, como a biomedicina, sociologia, antropologia, psicologia, educao etc. Apesar disso, tais problemas implicam menor custo financeiro, pois exigem menor densidade tecnolgica (equipamentos) para sua resoluo.
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nos ltimos 30 anos (ver quadro 2) e que atualmente vem sendo adotada por um nmero cada vez maior de pases que justamente a Ateno Primria Sade (APS). A anlise das caractersticas particulares9 a cada populao (os aspectos ambientais, socioeconmicos, demogrficos, culturais e de sade) orienta a organizao local de cada servio. A APS , ento, uma forma de organizao dos servios de sade que responde a um modelo assistencial (com valores, princpios, e elementos prprios ver quadro 1), por meio da qual se busca integrar todos os aspectos desses servios, e que tem por perspectiva as necessidades de sade da populao. Em sua forma mais desenvolvida, a ateno primria o primeiro contato com o sistema de sade e o local responsvel pela organizao do cuidado sade dos indivduos, suas famlias e da populao ao longo do tempo e busca proporcionar equilbrio entre as duas metas de um sistema nacional de sade: melhorar a sade da populao e proporcionar eqidade na distribuio de recursos (STARFIELD, 2002). A APS tambm uma concepo de sistema de sade, uma filosofia que permeia todo o sistema de sade. Um pas s pode afirmar que tem um sistema de sade baseado na APS, no sentido mais profundo da expresso, quando seu sistema de sade se caracteriza por: justia social e eqidade; auto-responsabilidade; solidariedade internacional e aceitao de um conceito amplo de sade. Enfatiza a compreenso da sade como um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. No difere, nos princpios, de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as implicaes sociais e polticas na sade. Defende que o enfoque social e poltico da APS deixou para trs aspectos especficos das doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, se pretendem alcanar mais equidade em sade.
para responder s caractersticas particulares de cada populao que o modo de fazer APS se modifica: a lista de problemas mais comuns pode variar nos diferentes territrios e conseqentemente pode variar o tipo de profissional a compor a equipe multidisciplinar bem como as habilidades necessrias; o acolhimento pode ser um enfoque mais ou menos necessrio, assim como outras formas de organizao dos servios.
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A ateno primria tem aspectos nicos, prprios dela, que a caracterizam e diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente se entender o que a APS deve-se conhecer os elementos que a constituem (ver quadro 1) e como se articulam. No Brasil pode-se dizer que o sistema de sade que se busca, com os avanos e conquistas prprias, est perfeitamente afinado com a APS, pois se identificam os valores e princpios essenciais para estabelecer as prioridades nacionais (ver quadro 1): um sistema de sade voltado a enfatizar a eqidade social, a co-responsabilidade entre populao e setor pblico, e a solidariedade, utilizando um conceito amplo de sade.
1.8 O que queremos com a Ateno Primria Sade
Como foi dito anteriormente, a APS busca proporcionar equilbrio entre as duas metas de um sistema nacional de sade: melhorar a sade da populao e proporcionar eqidade na distribuio de recursos. Nesse sentido a estratgia brasileira para APS, que a Sade da Famlia, tem sido positiva. A pesquisa Sade da Famlia no Brasil Uma anlise de indicadores para a ateno bsica (MINISTRIO DA SADE, 2006) descreve comparativamente, no perodo de 1998 a 2004, a evoluo de oito indicadores de sade, segundo estratos de cobertura da Sade da Famlia no Brasil, considerando o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), renda e porte populacional dos municpios. Como tendncia geral, o grande impacto do PSF no sentido de melhorar os indicadores de sade foi observado nos agrupamentos de municpios com IDH baixo (< 0,7). Esta observao muito importante por traduzir que a estratgia de sade da famlia um fator de gerao de equidade. Ao demonstrar melhores resultados nesse agrupamento de municpios de IDH mais baixo, conseguiu aproximar os indicadores desses, dos municpios de renda e IDH mais alto, reduzindo a brecha existente entre os dois grupos de municpios. Tambm o estudo de Macinko, Guanais
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e Souza em que foram avaliadas variveis para reduo da mortalidade infantil, a Sade da Famlia apresentou-se como a segunda varivel mais importante, somente causando menor impacto que os anos de escolaridade materna. O estudo demonstrou que a SF superou o acesso a gua tratada como fator de reduo da mortalidade. Tambm confirmou que a nmero de leitos hospitalares per capita tem um peso pequeno nesse indicador.
1.9 Desafios para a sade da famlia
A ttulo de concluso deste captulo introdutrio, levantaremos alguns desafios para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) que vm sendo apontados em encontros nacionais e internacionais, discusses de grupos e oficinas sobre o tema promovidos pelo Ministrio da Sade, CONASS, Conasems, Opas, Secretarias Estaduais e Municipais e instituies acadmicas, a partir de notas dos autores. Todos os pontos aqui apontados sero discutidos nos captulos subseqentes de forma mais detalhada, incluindo propostas em implantao no pas.
1.9.1 Valorizao poltica e social do espao da Ateno Primria Sade

O desafio central, do qual derivam muitos outros, o da valorizao poltica e social do espao da APS junto a gestores, academia, trabalhadores, populao, mdia e todos os segmentos que, de uma maneira ou de outra, influem na definio dos rumos do pas. A ESF, apesar dos enormes avanos e conquistas nos ltimos anos, ainda enfrenta muitos desafios para se tornar hegemnica como uma proposta capaz de mudar o sistema de sade e fazer frente ao modelo fragmentado existente. A fragmentao coerente com o paradigma flexneriano, de disciplinas isoladas, que domina as escolas mdicas e praticamente todas as escolas do campo da sade. Esse modelo fragmentado tambm se mostra muito mais coerente com as demandas
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do mercado do que com uma proposta abrangente de ateno primria. Felizmente, seja pelo caminho de reduo e racionalizao dos custos, seja pelo caminho das evidncias de melhores resultados, da busca da eqidade e da maior solidariedade na sociedade, h um reforo e valorizao mundial da APS. Tambm importante que o Brasil avance na construo desse campo de conhecimento e de prtica, ainda pouco explorado pela academia brasileira, deixando ao largo preconceitos e idias pr-formatadas, ainda no superadas, dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990. A ttulo de exemplo, a desvalorizao da APS se reflete na dificuldade de captao de mdicos nas residncias de medicina de famlia, nas dificuldades de muitos atores de deixar de tratar a APS como o postinho de sade, e dos usurios de reconhecer que esse espao crucial para apoi-los no emaranhado de servios e tecnologias disponveis nos sistemas de sade.
1.9.2 Recursos humanos

Um segundo grupo de desafios, e talvez o mais importante, como componente estrutural, refere-se aos recursos humanos. Esse desafio inicia-se na gesto da APS nos nveis centrais das trs esferas de governo e chega ponta do sistema como uma dificuldade patente de contratao pelo setor pblico, de profissionais com perfil adequado ao que se pretende e se espera da APS. Esse grupo de desafios tem razes no processo de formao dos profissionais, que, apesar dos esforos de mudana conseqentes em especial expanso da SF, persiste distante das necessidades do SUS de integrao de conhecimentos clnicos e de sade coletiva. urgente, tambm, a necessidade de qualificao do processo de educao permanente dentro da perspectiva de atendimento demanda social, de um sistema de sade resolutivo e eficiente, aumentando a presena das universidades junto estratgia de SF. Outro foco o da capacitao e educao permanente de gestores municipais e locais, que muitas vezes no contempla aspectos da APS, cruciais para o cotidiano das aes desses atores.
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Uma importante estratgia nesse sentido foi a deciso do CONASS de oferecer, em parceria com o Ministrio da Sade e a Universidade de Toronto, formao para as equipes estaduais de gesto da APS. Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicos de famlia e comunidade com perfil e capacidade tcnica, e em quantidade suficiente para atender ao processo de expanso em curso. Mesmo com o esforo do aumento de vagas de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (MFC), muitas delas nem mesmo so preenchidas. O que se espera so passos concretos dos rgos formadores para a criao de estruturas que sejam o espao desses profissionais nas universidades. Nesse sentido, aponta-se que as experincias internacionais mais recentes como Canad e Espanha passaram pela criao de departamentos de medicina de famlia nas faculdades de medicina como um importante definidor da deciso poltica de se avanar na consolidao e reconhecimento desses profissionais. Pensando ainda no desafio da valorizao do espao da APS, que em relao aos recursos humanos se espelha na valorizao dos profissionais, fundamental buscar estratgias diversas que considerem a complexidade dos problemas. Certamente no s por meio dos salrios que se vai resolver a questo. O reconhecimento social desses profissionais, a possibilidade de educao permanente, a melhoria da infraestrutura das unidades, a possibilidade de participao em congressos e eventos e o estmulo a produo intelectual so cruciais para a fixao dos profissionais e a possibilidade de viabilizar-se os princpios da APS (ver captulo 2). Tambm deve-se atentar para as formas de contratao que garantam a perenidade dos profissionais da APS, com adoo de planos de carreira e remunerao adequadas para todos profissionais da ESF, respeitando os arranjos locais garantidos em lei. Um terceiro grupo de desafios est na insero da APS com todo seu potencial organizador nos sistemas municipais de sade, no seu papel de coordenao do cuidado. Em primeiro lugar estamos falando de uma rede de servios que ultrapassa 50 mil unidades, quase que exclusivamente pblicas. Essa magnitude, por si s, demonstra a complexidade da integrao e coordenao da rede a partir da APS. Tambm no se deve esperar que um dos processos mais complexos na construo de um sistema de sade, que a articulao dos pontos de ateno em rede, seja solucionado rapidamente com a implantao de uma nica estratgia.
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Responsabilizar univocamente a Sade da Famlia um erro. Sem dvida precisase ampliar a insero da ESF no sistema, melhorando a articulao, comunicao e a capacidade de coordenao do cuidado pela ESF nos diversos pontos do sistema de sade, bem como necessrio manter a ampliao da cobertura, pois j existem evidncias que grupos de municpios com coberturas superiores a 70% apresentam melhores resultados (MINISTRIO DA SADE, 2006).
1.9.3 Duplicao das redes de ateno

Outra questo derivada dessa discusso a duplicao de redes de ateno com unidades tradicionais e unidades de sade da famlia que atuam em um mesmo territrio gerando, entre outros problemas, competio pela clientela, dificultando a vinculao da populao, conflitos entre as equipes com desqualificao do trabalho destas diante da populao usuria e gastos adicionais desnecessrios. Soma-se a isso a fragilidade da gesto na maioria dos mais de 5 mil municpios, muitos dos quais nem mesmo possuem estruturas organizadas de gesto em sade, bem como a baixa capacidade de apoio tcnico de muitas das SES e, em especial, de suas estruturas regionais, que so, em ltima instncia, o primeiro ponto de contato do gestor municipal com o sistema regional e estadual de sade.
1.9.4 Prtica das equipes

Um quarto grupo de desafios localiza-se na prtica das equipes. Promover a integralidade do cuidado em suas diversas vertentes um enorme desafio para as equipes. Pode-se entender a integralidade inicialmente pela capacidade da equipe em se articular internamente, em um trabalho em equipe e no em grupo. Isso significa mudar a prtica cotidiana. Um segundo aspecto a capacidade das equipes de atuar integrando as diversas reas programticas com a demanda espontnea, respondendo de forma equilibrada a essas duas demandas. O terceiro aspecto a necessidade de prover servios para tratamento e reabilitao, mas tambm atuar
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nos controle dos riscos e danos em seu territrio, prevenindo agravos e promovendo a sade com aes de cunho individual, de grupos e populacional. O quarto ponto diz respeito a interao com a comunidade e a capacidade de ao intersetorial em seu territrio. Temos que atentar para que no sejam transferidas s equipes de Sade da Famlia responsabilidades de aes intersetoriais que so do gestor.
1.9.5 Financiamento
Um quinto grupo est relacionado ao financiamento. Como todas as outras aes e polticas no SUS, a APS no conta com os recursos suficientes. Destaca-se que alguns estados j implantaram incentivos especficos para ateno primria e para a sade da famlia, alguns deles vinculados ao desempenho, o que extremamente positivo nesse momento de qualificao da APS (ver detalhamento no captulo 4). Em relao reduo de custos, criticada por alguns autores como o eixo de prioridades da APS, claro que essa s ser possvel com a racionalizao da utilizao e do consumo de servios de custo elevado. Entretanto, ainda estamos em um movimento nacional de universalizao do acesso, dentro do processo de construo do SUS, e muitos gestores apontam que a sade da famlia tem ampliado despesas e no as reduzido. O que se espera nesse momento qualificar a porta de entrada para que se possa cumprir o papel de dar acesso de forma racional a todos.
1.9.6 Avaliao e instrumentos de gesto

Para finalizar, existem os desafios da avaliao e da utilizao de uma gama importante de instrumentos de gesto disponveis como o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), o Pacto da Ateno Bsica, a Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ) e a Programao para Gesto por Resultados (Prograb). Esses so instrumentos construdos em parceria do Ministrio da Sade com o CONASS e as SES, como o Conasems as SMS e outros atores que podem ser utilizados no processo de qualificao.
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Vrias estratgias vm sendo usadas na busca da superao dessas dificuldades. Transformar a sade da famlia de um programa a uma estratgia dentro de uma poltica nacional um desses avanos. Espera-se que este livro se torne mais uma contribuio nesse sentido.
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Quadro 1
ValoreS,
ap e moDelo De SaDe aDotaDo pelo braSil. moDificaDo Do quaDro Da opS.

princpioS e elementoS De um moDelo De SaDe baSeaDo na
SUS BRASIL A SADE DA FAMLIA VALORES Expressam os valores dominantes em uma sociedade. So a ncora moral para as polticas e programas no interesse pblico. PRINCPIOS Provm as bases para a legislao, os critrios para a avaliao, critrios para a alocao de recursos.
Do
UNIVERSALIDADE EQIDADE INTEGRALIDADE PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL
TERRITORIALIZAO INTERSETORIALIDADE CARATER SUBSTITUTIVO (baseado na pessoa e no na doena) EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS BASEADO NAS NECESSIDADES E EXPECTATIVAS DAS POPULAES VOLTADO PARA A QUALIDADE
ATRIBUTOS (ou elementos ou caractersticas da APS) So a base estrutural e funcional do sistema de sade. Permitem operacionalizar as polticas, os programas e os servios.
nicos da APS:
PRIMEIRO CONTATO INTEGRALIDADE LONGITUDINALIDADE COORDENAO
Derivados dos anteriores: Enfoque na pessoa (no na doena) e na famlia Valorizao dos aspectos culturais Orientado para a comunidade
No nicos da APS, mas essenciais: Registro adequado Continuidade de pessoal Comunicao Qualidade clnica Defesa da clientela (advocacia)
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Quadro 2
aS DiferenteS interpretaeS Da ateno primria SaDe

INTERPRETAES DE APS APS seletiva Um conjunto especfico de atividades e servios de sade voltados populao pobre. Um nvel de Ateno em um sistema de servios de sade. DEFINIO OU CONCEITO DE APS A APS constitui-se em um conjunto de atividades e servios de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de sade mais prevalentes nos pases em desenvolvimento (Gofin; Gofin, 2005).*
APS refere-se ao ponto de entrada no sistema de sade quando se apresenta um problema de sade, assim como o local de cuidados contnuos da sade para a maioria das pessoas. Esta a concepo mais comum da APS na Europa e em outros pases industrializados.
Uma estratgia para organizar os sistemas de ateno sade **
Para que a APS possa ser entendida como uma estratgia para organizar o sistema de sade, este sistema deve estar baseado em alguns princpios estratgicos simples: servios acessveis, relevantes s necessidades de sade; funcionalmente integrados (coordenao); baseados na participao da comunidade, custo-efetivos, e caracterizados por colaborao intersetorial.
Uma concepo de sistema de sade, uma filosofia que permeia todo o sistema de sade.
Um pas s pode proclamar que tem um sistema de sade baseado na APS, no sentido mais profundo da expresso, quando seu sistema de sade se caracteriza por: justia social e equidade; autoresponsabilidade; solidariedade internacional e aceitao de um conceito amplo de sade. Enfatiza a compreenso da sade como um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade (Ministrio da Sade, 2006). No difere nos princpios de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as implicaes sociais e polticas na sade. Defende que o enfoque social e poltico da APS deixaram para trs aspectos especficos das doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, se pretendem alcanar mais eqidade em sade.
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2.1 Introduo 2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade 2.3 A Promoo da Sade
oS fndAmentoS dA Ateno PrimriA e Promoo dA SAde
dA
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oS fndAmentoS dA Ateno PrimriA e dA Promoo dA SAde
2.1 Introduo
Nos ltimos anos, acumularam-se evidncias de que um sistema de sade baseado na Ateno Primria10 (APS) alcana melhores resultados sade das populaes. As evidncias provm de estudos realizados em diversos pases, incluindo o Brasil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; ALMEIDA; BARROS, 2005; STARFIELD, 2004; WYKE; CAMPBEL; MACIVER, 1992; BOWLING; BOND, 2001) e apontam quais caractersticas da APS podem levar um sistema de sade a ser mais efetivo, ter menores custos, ser mais satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante de adversidades sociais. Este captulo abordar, na primeira seo, as caractersticas da Ateno Primria que esto relacionadas a oportunidades de melhores resultados em sade, discutindo conceitos, vantagens e limitaes em cumpri-las. Embora no haja dvidas da contribuio dos servios de sade e da forma de organizao destes servios para a qualidade de vida dos indivduos e das populaes, esta contribuio encontra seus limites. Eqidade e maior qualidade de
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A Ateno Primria no Brasil denominada Ateno Bsica. Para maiores detalhes, ver captulo introdutrio.
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vida exigem que se enfrente o conjunto de determinantes da sade, o que requer polticas pblicas saudveis, uma efetiva articulao intersetorial e a mobilizao da populao: a segunda seo deste captulo apresenta, ento, a proposta da Promoo da Sade.
2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade
A APS uma forma de organizao dos servios de sade, uma estratgia para integrar todos os aspectos desses servios, tendo como perspectiva as necessidades em sade da populao. Esse enfoque est em consonncia com as diretrizes do SUS e tem como valores a busca por um sistema de sade voltado a enfatizar a eqidade social, a co-responsabilidade entre populao e setor pblico, a solidariedade e um conceito de sade amplo (BRASIL, 2006; TAKEDA, 2004). Em sua forma mais desenvolvida, a Ateno Primria a porta de entrada ao sistema de sade e o local responsvel pela organizao do cuidado sade dos indivduos, suas famlias e da populao, ao longo do tempo (STARFIELD, 1994; VUORI, 1982). As evidncias demonstram que a Ateno Primria tem capacidade para responder a 85% das necessidades em sade (STARFIELD, 1994), realizando servios preventivos, curativos, reabilitadores e de promoo da sade; integrando os cuidados quando existe mais de um problema; lidando com o contexto de vida; e influenciando as respostas das pessoas a seus problemas de sade.
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A Ateno Primria se diferencia da secundria e da terciria por diversos aspectos, entre eles: dedica-se aos problemas mais freqentes (simples ou complexos), que se apresentam, sobretudo em fases iniciais e que so, portanto, menos definidos.11 Nas unidades de sade, consultrios comunitrios, escolas ou asilos, nos espaos comunitrios, observa-se grande variedade de necessidades em sade, forte componente a ser dedicado preveno de doenas, alta proporo de pacientes j conhecidos pela equipe de sade e maior familiaridade dos profissionais, tanto com as pessoas, quanto com seus problemas. A Ateno Primria tem, portanto, qualidades nicas, que a caracterizam e diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente entendermos o que a APS, devemos conhecer os elementos que a constituem (ver tabela 1). Para fins didticos, essas caractersticas so, a seguir, apresentadas separadamente, mas salienta-se que elas so interdependentes e complementares.
2.2.1 Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de sade)

Primeiro contato12 significa acesso e utilizao do servio de sade para cada novo evento de sade ou novo episdio de um mesmo evento. Um servio porta de entrada quando a populao e a equipe o identificam como o primeiro recurso de sade a ser buscado quando h uma necessidade/problema de sade. Para isso,
Mdicos de famlia e comunidade so procurados em estgios iniciais dos sintomas (febre, dores de cabea, malestar etc.), e freqentemente estes sintomas nunca evoluem para uma patologia. Diferentemente dos especialistas em enfermidades (cardiologistas, neurologistas, gastro-enterologistas etc.) que mais comumente recebem pacientes quando os problemas se encontram em estgios avanados e, portanto, em fases em que a patologia encontra-se mais definida. Equipes de APS tm capacidade para lidar com vrios problemas ao mesmo tempo (exemplo: mulher, 45 anos, com diabete, hipertenso e obesidade, cujo marido etilista encontra-se desempregado, e o filho menor enfrenta dificuldades escolares a situao em seu conjunto caracteriza-se como de grande complexidade, exigindo atuao de uma equipe que atue interdisciplinarmente, o que no ocorre na ateno secundria). 12 O conceito de porta de entrada ou primeiro contato aqui utilizado encontra-se no contexto da organizao de sistemas de servios de sade em ateno primria, secundria e terciria/quaternria. A ateno primria, capaz de responder a cerca de 85% das necessidades de sade das populaes, considerada a mais adequada porta de entrada ao sistema de sade para virtualmente todas as demandas. Servios de emergncia no se caracterizam como um nvel de ateno sade e a proporo de necessidades a que foram desenhados para responder (as emergncias) pequena no conjunto de necessidades das populaes. Portanto, no so considerados porta de entrada dentro deste conceito ampliado.
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deve ser de fcil acesso e disponvel; se no o for, a procura ser adiada, talvez a ponto de afetar negativamente o diagnstico e o manejo do problema (STARFIELD, 2004). O acesso tem dois componentes: a) o acesso geogrfico, que envolve caractersticas relacionadas a distncia e aos meios de transporte a serem utilizados para obter o cuidado; b) o acesso socioorganizacional, que inclui aquelas caractersticas e recursos que facilitam ou impedem os esforos das pessoas em receber os cuidados de uma equipe de sade. Por exemplo, o horrio de funcionamento, a forma de marcao de consulta, a presena de longas filas podem significar barreiras ao acesso; o mesmo ocorre com: as horas de disponibilidade da unidade de sade; a oferta de cobertura aps o horrio de funcionamento e a explicitao dos servios a serem utilizados pela populao quando a unidade de sade no est disponvel; a facilidade de acesso para portadores de deficincias fsicas e idosos; o tempo mdio gasto na sala de espera; a ausncia de dificuldades com linguagem; as barreiras relacionadas a gnero; as acomodaes; a aceitabilidade das diferenas culturais; a disponibilidade de brechas para consultas de emergncias; o intervalo de tempo entre marcar e consultar; a disponibilidade para visitas domiciliares; a oferta de cuidados para grupos que no procuram espontaneamente o servio; a busca ativa etc. A organizao da agenda para garantir consultas programadas permite que as aes de promoo e preveno em sade, tais como acompanhamento pr-natal e aconselhamento em doenas crnicas, sejam realizadas. A utilizao dos servios de APS pela populao depende da boa resolutividade das equipes, do acolhimento, da capacidade de delimitar os recursos necessrios para resolver os problemas e de uma prtica baseada na pessoa (e no da doena), na famlia e na comunidade. As equipes do Sade da Famlia tm inovado na busca de formas que garantam acessibilidade e maior utilizao da APS como primeiro contato com o sistema de sade. O acolhimento,13 a exposio de cartazes com horrios de funcionamento
Acolhimento uma proposta de organizao do atendimento da demanda espontnea nos servios de sade, de forma que todas as pessoas que procurarem os servios tenham suas demandas ouvidas e encaminhadas a alternativas de soluo de forma humanizada.
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e disponibilidade dos integrantes da equipe, os turnos vespertinos e agenda em sbados so alguns exemplos de esforos nesse sentido. O trabalho em parceria com as comunidades para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a utilizao dos servios essencial. As diretrizes da estratgia Sade da Famlia buscam a ampliao do acesso e da utilizao dos servios de APS como porta de entrada ao sistema, ao proporem que as unidades de sade sejam prximas ao local de moradia das pessoas, bem como a vinculao populacional e a responsabilidade pelo territrio.
2.2.1.1
As vAntAgens do Primeiro ContAto
A utilizao de um servio de APS como o primeiro recurso de sade por uma determinada populao traz as seguintes vantagens (FORREST; Starfield, 1996; STARFIELD, 1985; FIHN; WICHER, 1988; HURLEY; FREUND; GAGE, 1991; MOORE, 1979; MOORE; MARTIN; RICHARDSON, 1979; OTOOLE et al., 1996; ROOS, 1979). a) Ocorre reduo dos seguintes aspectos: nmero de hospitalizaes; tempo de permanncia no hospital quando ocorre hospitalizao; nmero de cirurgias; uso de especialistas em doenas; nmero de consultas para um mesmo problema; nmero de exames complementares. b) maior: o nmero de aes preventivas; a adequao do cuidado; a qualidade do servio prestado; a oportunidade da ateno (maior chance que ocorra no tempo certo). c) As equipes de sade, especialistas em APS, lidam melhor com problemas de sade em estgios iniciais, utilizando a adequada abordagem: ver, esperar e acompanhar (STARFIELD, 1994) em contraposio aos especialistas em doenas que, acostumados a ver problemas em fases mais adiantadas, solicitam mais exames complementares e realizam mais procedimentos.
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2.2.1.2
os desAfios dA PortA de entrAdA no sUs
A utilizao da Ateno Bsica como porta de entrada ao sistema de sade brasileiro melhorou muito desde a criao do Sade da Famlia, seja ampliando o acesso das populaes aos servios, seja disponibilizando uma gama maior de aes de promoo, preveno e tratamento. Porm, muitos desafios precisam ainda ser enfrentados para que se alcance mais eqidade e se observe, traduzidos nos indicadores de morbi-mortalidade, melhores resultados em sade. Destacam-se a valorizao da APS na rede de servios de sade, o aumento da resolutividade da APS e o cuidado de enfocar as necessidades em sade da populao. Os servios de emergncia so ainda inadequadamente utilizados por grande parcela da populao. Embora sejam as melhores portas de entrada na ocorrncia de emergncias,14 no contemplam a integralidade da ateno, a longitudinalidade do cuidado e a coordenao das aes, os demais elementos da APS (ver a seguir). A cultura da busca pelo especialista e da livre demanda, prprias do modelo mdico hospitalocntrico, j questionada. Vrios pases restringem o acesso a especialistas ao encaminhamento do mdico da ateno primria, com repercusses positivas nos custos e na eficincia do sistema (SAMPAIO; SOUZA, 2002).
2.2.2 Longitudinalidade do cuidado (ou vnculo e responsabilizao)

A essncia da longitudinalidade uma relao pessoal que se estabelece ao longo do tempo, independentemente do tipo de problemas de sade ou mesmo da presena de um problema de sade, entre indivduos e um profissional ou uma equipe de sade. Uma equipe de APS tem a oportunidade de acompanhar os diversos momentos do ciclo de vida dos indivduos, de suas famlias, da prpria comunidade e, por intermdio dessa relao, a equipe conhece as pessoas, suas famlias e comunidade, e estes conhecem a equipe de sade. O vnculo e a responsabilizao, contidos na proposta brasileira, referem-se a esse conceito.
Emergncia: situao imprevista de agravo sade com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento mdico em 24 horas ou de forma imediata (Ministrio da Sade, 2001).
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A longitudinalidade pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo, o que significa uma unidade de sade com equipes estveis. A rotatividade de pessoal nas equipes de sade um fator impeditivo do alcance da longitudinalidade. A continuidade do cuidado, por outro lado, significa o acompanhamento durante um episdio de doena. No uma particularidade da APS, ocorrendo tambm nos demais nveis de ateno.
2.2.2.1
As vAntAgens dA longitUdinAlidAde
A longitudinalidade est associada a diversas vantagens (WASSON et al., 1984; STEWART et al., 1997; BAKER, 1996; BAKER; STREATFIELD, 1996; RODEWALD et al., 1997), incluindo a menor utilizao de servios de sade, melhor cuidado preventivo, atendimentos mais precoces e adequados, menor freqncia de doenas prevenveis, maior satisfao das pessoas com o atendimento e custo total mais baixo. Quando h estabilidade dos profissionais e dos servios se observa com maior freqncia que: os tratamentos institudos so completados; so realizadas mais aes de preveno, h melhor utilizao dos servios de sade pela populao que compreende e respeita os alcances e os limites das equipes de sade; ocorre menor proporo de hospitalizaes; aumenta a capacidade dos profissionais em avaliar adequadamente as necessidades das pessoas; h maior integralidade do cuidado e coordenao das aes e servios; e h maior satisfao dos usurios. A longitudinalidade especialmente vantajosa para pessoas com doenas crnicas e em co-morbidades, situaes muito freqentes e que exigem da APS uma reestruturao dos servios, cuja tradio organizarem-se para o enfrentamento de problemas agudos.
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2.2.2.2
os desAfios dA longitUdinAlidAde no sUs
Os desafios da longitudinalidade no Brasil esto especialmente relacionados rotatividade de profissionais nas equipes de sade, e qualidade do registro das informaes em pronturios.
2.2.3 Integralidade (ou abrangncia)

Cuidado integral a capacidade da equipe de sade em lidar com a ampla gama de necessidades em sade do individuo, da famlia ou das comunidades, seja: a) resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situaes (STARFIELD, 1994), por meio da oferta de um conjunto de aes e servios, descritas no captulo 3; ou b) referindo aos outros pontos de ateno sade, que pode ser aos cuidados secundrios, tercirios, ou a outros setores (educao, saneamento, habitao etc.). A integralidade pressupe um conceito amplo de sade, no qual necessidades bio-psico-sociais, culturais e subjetivas so reconhecidas; a promoo, a preveno, e o tratamento so integrados na prtica clnica e comunitria; e a abordagem o indivduo, sua famlia e seu contexto. A integralidade depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as no percebidas pelos indivduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicao dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. Uma condio essencial para a integralidade a atuao interdisciplinar das equipes de sade: cotidianamente se apresentam nas unidades de sade e territrios das equipes de APS situaes cuja complexidade exige a interveno coordenada de profissionais de diversas disciplinas. A condio estrutural para que a integralidade se d a disponibilidade de uma varidade de servios, incluindo recursos que normalmente no so utilizados nos cuidados secundrios, tais como visitas domiciliares, aes junto a organizaes comunitrias (creches, clubes de mes, grupos de apoio etc.), e articulaes inter-
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setoriais para estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Decidir quais so os servios adequados uma importante atividade e deve estar baseada no conhecimento das necessidades da populao.
2.2.3.1
As vAntAgens dA integrAlidAde
A integralidade do cuidado est associada a mais aes de preveno, maior adeso aos tratamentos recomendados e maior satisfao das pessoas (RUSSELL, 1986; SIMPSON; KOREMBROT; GREENE, 1997).
2.2.3.2
os desAfios dA integrAlidAde no sUs
Os desafios da integralidade no Brasil esto menos relacionados ao conceito amplo de sade e mais relacionados a problemas estruturais, que limitam a gama de servios oferecidos, e a problemas na organizao dos servios.
2.2.4 Coordenao do cuidado (ou organizao das respostas ao conjunto de necessidades)

Coordenao,15 o quarto componente, essencial para o sucesso dos demais. Um conceito amplo de sade permite que as vrias necessidades dos indivduos, suas famlias e comunidades sejam identificadas, e uma equipe multidisciplinar entre em ao para responder a essas necessidades. Contudo, fundamental que haja coordenao das aes/respostas. Sem coordenao, a longitudinalidade perde muito de seu potencial, a integralidade no vivel e o primeiro contato torna-se uma funo puramente administrativa. A essncia da coordenao a informao: a disponibilidade de informao (sobre a pessoa, sua histria, seus problemas, as aes realizadas, os recursos disponveis, propiciada pelos sistemas de informao, mecanismos de transmisso da informao e comunicao); e a utilizao da informao, possibilitada pela fcil
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A coordenao tem sido equivocadamente confundida com gerenciamento da Ateno Bsica.
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obteno das informaes, por registros facilmente disponveis, por reconhecimento de informaes previas, por mecanismos de referncia e contra-referncia e recomendaes escritas aos pacientes. Os desafios da coordenao se fazem em diferentes contextos: a) na unidade de sade, quando vrios membros da equipe dispem de diferentes aspectos da informao do paciente; b) entre diferentes servios nos casos de referncia e contra-referncia; e c) entre diferentes setores tais como educao, saneamento, transporte etc. A melhora da coordenao do cuidado um desafio crucial para que a APS ocupe seu papel no sistema de sade (APS como base, estrutura do sistema de sade).
2.2.4.1
As vAntAgens dA CoordenAo
Muitas vantagens esto associadas coordenao do cuidado (STARFIELD et al., 1977; SIMBORG et al., 1876; VIERHOUT et al., 1995): melhor identificao dos problemas de sade; melhor adeso a tratamentos, dietas, execuo de exames e consultas de encaminhamento; menos hospitalizaes; e menor solicitao de exames complementares.
Os desafios da coordenao no SUS Este componente da APS ainda precisa ser fortalecido no Brasil, salientandose alguns desafios: melhora da qualidade da informao nos pronturios de sade, para permitir que haja coordenao do cuidado dentro da equipe multidisciplinar de sade; a constituio de redes de ateno, otimizando o acesso e a utilizao dos demais recursos de sade da rede; assegurando os mecanismos de comunicao que qualificam o cuidado (a referncia e a contra-referncia);
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informatizao dos sistemas de informaes, permitindo que o acompanhamento das informaes relativas aos pacientes esteja disponvel em qualquer ponto da rede de servios de sade.16 A tabela 1 descreve o conjunto das caractersticas da APS, segundo STARFIELD (2004). Neste texto foram enfocadas as quatro caractersticas prprias da APS, mas registramos ainda duas caractersticas que so derivadas das j descritas: a competncia cultural, que trata da capacidade das equipes de sade em reconhecer as mltiplas particularidades e necessidades especficas de sub-populaes, que podem estar afastadas dos servios pelas peculiaridades culturais, como diferenas tnicas e raciais, entre outras; e a orientao comunitria, que se refere ao entendimento de que as necessidades em sade dos indivduos/famlias/populaes se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento desse contexto social. Estas duas caractersticas tm os agentes comunitrios de sade como atores importantes para sua viabilizao na experincia brasileira. Para finalizar esta seo, destacamos a coerncia da opo brasileira, traduzida na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), com os valores, os princpios e os atributos da APS como entendida internacionalmente (OPS/OMS, 2005).
O Carto Nacional de Sade foi enunciado pela Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, como forma de identificar a clientela do Sistema nico de Sade, explicitando ao mesmo tempo sua vinculao a um gestor e a um conjunto de servios bem definido, cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo o escopo de ateno sade do cidado, como estipula a Constituio. O Carto deve identificar o cidado, garantindo seu atendimento em todo territrio nacional. Alm dessas finalidades, espera-se, ainda, que ele instrumentalize outros processos relacionados s atividades de gesto, a fim de: possibilitar um acompanhamento das referncias intermunicipais e interestaduais; possibilitar o acompanhamento do fluxo dos usurios no sistema de sade; subsidiar o planejamento e a definio das prioridades nas aes de sade e o acompanhamento das polticas realizadas, por meio da mensurao da cobertura das atividades desenvolvidas e deteco de pontos de estrangulamento do sistema de sade; facilitar a integrao dos dados dos Sistemas de Informaes de Base Nacional gerenciados pelo Ministrio da Sade, estados e municpios; permitir o aporte de outros dados importantes para sua anlise; e subsidiar processos de regulamentao do sistema de sade e de racionalizao da utilizao de recursos humanos, fsicos e financeiros.
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2.3 A Promoo da Sade
A promoo da sade17 definida na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade como um processo que confere populao os meios para assegurar um maior controle e melhoria de sua prpria sade, no se limitando a aes de responsabilidade do setor sade (WHO, 1992), prope a capacitao das pessoas para uma gesto mais autnoma da sade e dos determinantes desta. A Organizao Panamericana da Sade reconhece a promoo da sade como prioridade programtica, e reitera a importncia da participao da sociedade civil e da ao intersetorial, definindo-a como: uma soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e de outros setores sociais dirigidas para o desenvolvimento de melhores condies de sade geral e coletiva. Refere-se a aes exercidas sobre os condicionantes e determinantes e que esto dirigidas a provocar impacto favorvel na qualidade de vida das populaes. Alm da ao intersetorial e intra-setorial, ainda se caracteriza por aes de ampliao da conscincia sanitria, dos direitos e deveres, enfim, de ampliao de poder de cidadania. Aes de promoo de sade como prticas sanitrias referem-se a prticas coletivas, voltadas para a definio de polticas, preservao e proteo do ambiente fsico e social, com o apoio de informao, educao e comunicao dirigida aos profissionais e populao; Por meio da Portaria n. 687/GM de 30 de maro de 2006, o Ministrio da Sade institui a Poltica Nacional de Promoo da Sade, que tem como objetivo
... a promoo da qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura a bens e servios essenciais. A promoo da sade pode ser entendida como: a) um nvel de preveno da sade (LEAVELL; Clark, 1976), significando realizar aes de sade antes que um fator de risco se instale e como exemplo temos as atividades de educao em sade para adolescentes que no iniciaram a fumar; e b) uma estratgia para alcanar melhor qualidade/condies de vida e sade, que partindo de uma concepo ampla do processo de sade-enfermidade e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, a articulao dos diferentes setores pblicos (BUSS, 2000). A Promoo da Sade apresentada, neste livro, como um modo de pensar e operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no SUS, uma estratgia para enfrentar as grandes desigualdades socio-sanitrias encontradas no Brasil (BRASIL, 2006).
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Para o alcance desse objetivo, a Promoo da Sade precisa ser compreendida como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do governo, o setor no-governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes na proteo e no cuidado com a vida.
Dois grandes grupos de abordagens so identificados na Promoo de Sade: desenvolvimento de atividades dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos, focando estilos de vida, concentrando-se em componentes educativos, primariamente relacionados com riscos comportamentais passveis de mudana, que estariam, pelo menos em parte, sob controle dos prprios indivduos (por exemplo, o hbito de fumar, a dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa no transito); e entendimento que a sade resultado de um amplo espectro de fatores/ determinantes mltiplos, relacionados com a qualidade de vida, e que incluem: um padro adequado de alimentao e nutrio, de habitao, e saneamento; boas condies de trabalho; oportunidades de educao ao longo da vida; ambiente fsico limpo; apoio social para famlias e indivduos; estilo de vida responsvel; e um espectro adequado de cuidados de sade. Segundo esta abordagem as atividades estariam mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao meio ambiente, compreendido como ambiente fsico, poltico, econmico e cultural, alcanados por meio de polticas pblicas que propiciem condies favorveis ao desenvolvimento da sade (e as escolhas saudveis sero mais fceis) e do reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades (empoderamento). A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabelece que o desenvolvimento das aes de Promoo da Sade deve ser formulado e implementado em torno de cinco pontos: a) desenvolvimento de polticas pblicas articuladas e saudveis; b) o incremento do poder tcnico e poltico das comunidades (empoderamento); c) o desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade em todas as etapas da vida;
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d) a reorientao dos servios de sade; e e) a criao de ambientes favorveis sade (WHO, 1992).
2.3.1 Desenvolvimento de polticas pblicas saudveis e articuladas intersetorialmente

A sade entendida como o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida. Fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos podem tanto favorecer como prejudicar a sade. A promoo da sade vai alm dos cuidados de sade. Ela coloca a sade na agenda de prioridades dos polticos e dirigentes em todos os nveis e setores, chamando-lhes a ateno para as conseqncias que suas decises podem ocasionar no campo da sade e a aceitarem suas responsabilidades polticas com a sade. Os pr-requisitos e as perspectivas para a sade no so assegurados somente pelo setor sade, demandando uma ao coordenada entre todas as partes envolvidas: governo, setor sade e outros setores sociais e econmicos, organizaes voluntrias e no-governamentais, autoridades locais, indstria e mdia.
2.3.2 O incremento do poder tcnico e poltico das comunidades (empoderamento)

As pessoas no podem realizar completamente seu potencial de sade se no forem capazes de controlar os fatores determinantes de sua sade, o que se aplica igualmente para homens e mulheres. As pessoas devem envolver-se neste processo como indivduos, famlias e comunidades. necessrio reforar a ao das comunidades, seja na escolha de prioridades, na tomada de decises, definio e implementao de estratgias. Para isso faz-se necessrio o acesso contnuo s informaes e s oportunidades de aprendizagem sobre as questes do campo da sade.
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2.3.3 O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade em todas as etapas da vida
imprescindvel a divulgao de informaes sobre educao em sade tanto no lar, na escola, no trabalho e nos demais espaos coletivos. Diversas organizaes devem responsabilizar-se por estas aes, e aqui se encontra um espao privilegiado de ao da APS.
2.3.4 Reorientao dos servios de sade

O papel do setor sade deve mover-se, gradativamente, no sentido da promoo da sade, alm das suas responsabilidades de prover servios clnicos e de urgncia. Essa postura deve apoiar as necessidades individuais e comunitrias para uma vida mais saudvel, abrindo canais entre o setor sade e os setores sociais, polticos, econmicos e ambientais. A reorientao dos servios de sade tambm requer um esforo maior de pesquisa em sade, assim como de mudanas na educao e no ensino dos profissionais da rea da sade. Isto precisa levar a uma mudana de atitude e de organizao dos servios de sade para que se focalizem as necessidades globais do indivduo, como pessoa integral que .
2.3.5 A criao de ambientes saudveis

Implica a proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais, o acompanhamento sistemtico das mudanas que o ambiente produz sobre a sade, bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoream a sade, como o trabalho, lazer, lar, escola e a prpria cidade. As estratgias e programas na rea da promoo da sade devem se adaptar s necessidades locais e s possibilidades de cada estado e regio, bem como levar em conta as diferenas em seus sistemas sociais, culturais e econmicos.
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A responsabilidade pela promoo da sade nos servios de sade deve ser compartilhada entre indivduos, comunidade, grupos, profissionais da sade, instituies que prestam servios de sade e governos.
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3.1 Necessidades em Sade 3.2 Planejamento e Programao 3.3 Diretrizes e aes programticas
ConSiderAeS Sobre A oPerACionAlizAo Ateno PrimriA SAde
dA
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ConSiderAeS Sobre A oPerACionAlizAo dA Ateno PrimriA SAde
Este captulo abordar a operacionalizao da Ateno Primria, com enfoque principal na relao entre as equipes de sade da famlia com a gesto e vice-versa. As questes que permearo o captulo so: por que planejar as aes, como faz-lo e quais os passos necessrios para se colocar o plano em prtica. E a tnica a relao das demandas dos pacientes e das equipes de sade da famlia com a gesto. caracterstica singular do SUS a diviso de responsabilidades entre as trs esferas de gesto e para o cumprimento adequado das macrofunes da gesto estadual na APS (formulao da poltica, planejamento, co-financiamento, formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual) fundamental ao gestor estar preparado para auxiliar os municpios nas suas funes de gesto e de execuo das aes e servios de APS e na identificao das necessidades de sua populao
3.1 Necessidades em Sade
O SUS um sistema de acesso universal e implementado em um pas de dimenses continentais, o que o torna complexo e difcil de ser gerido. O gestor precisa trabalhar com planejamento, estimativas e metas. Quando uma determinada ao prevista pelo gestor, imediatamente h repercusses na ponta do sistema,
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que passa a consider-la uma necessidade. Por outro lado, quando o gestor no prev a necessidade da ao, pode ser pego de surpresa por uma demanda que no havia planejado. Isso pode levar a um embate com as equipes de sade, sobre a real necessidade de tal ao. Tal embate tem implicaes legais, cientficas e socioculturais.
3.1.1 Rastreamentos
Nos ltimos anos, aps o controle de grande parte das doenas infecciosas e o crescente envelhecimento da populao, as aes voltadas para a preveno primria e secundria, como mudanas de hbitos de vida e deteco precoce de doenas, passaram a ser protagonistas e aumentaram sua participao no nmero de aes e no custo global do sistema de sade. As aes em sade tiveram seu enfoque modificado desde a ateno aos doentes para a ateno a toda a populao (doentes e no doentes). Atualmente, as crianas fazem puericultura, as mulheres fazem Papanicolaou e pr-natal, e todos os adultos so convidados para rastreamentos de rotina periodicamente. Assim, as aes de rastreamento passaram a ser preocupao das pessoas, dos mdicos e dos gestores. Mas como se origina uma ao de rastreamento? Tomamos como exemplo a mamografia. Quando o mamgrafo foi desenvolvido, no era nada mais do que uma mquina. Depois, aventou-se a hiptese de us-la para deteco precoce de cncer de mama e, para tal propsito, foi feito um estudo ainda na dcada de 1950 (LERNER, 2003). A mamografia se mostrou eficaz na deteco de cncer antes da possibilidade de sua palpao e tambm se mostrou efetiva, pois poderia ser usada no sistema de sade por diferentes radiologistas. Porm, para uma ao ser colocada em prtica, ela deve ser tambm eficiente e vivel financeiramente. A anlise de custo-efetividade traz tona toda a complexidade da operacionalizao das aes. Com o exponencial desenvolvimento tecnolgico e o conseqente aumento de custo, mandatrio para o gestor priorizar aes. A anlise de custo complexa, pois depende das prioridades locais e do quanto se est disposto a gastar para prolongar ou melhorar a qualidade de um determinado nmero de vidas. Com
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a enorme variedade de aes possveis, alguma priorizao fundamental. Este raciocnio, essencial para o planejamento das aes de carter coletivo, soa cruel para os pacientes como indivduos e leva os profissionais da ponta a uma encruzilhada. Eles devem levar em conta que todo o arsenal disponvel no pode ser usado em todos os pacientes e que ele, por si s, tambm um gestor de uma populao definida e deve saber manejar adequadamente os recursos (WHINNEY, 2003). A difcil relao entre sade individual e sade coletiva tem nos trabalhos de Geoffrey Rose um excelente ponto de partida (ROSE, 1985). Nem sempre uma ao benfica a um indivduo homogeneamente benfica para toda a populao. Sabe-se, por exemplo, que um antecedente de infarto ou de um acidente vascular cerebral o maior preditor de nova ocorrncia desses eventos, seguido do fator idade, sendo a presso arterial menos relevante que os anteriores (LAW; WALD; MORRIS, 2004; LEWINGTON; CLARKE; QIZILBASH; PETO; COLLINS, 2002). O benefcio de uma mesma medida preventiva como o controle da presso arterial mais facilmente obtido em uma populao idosa do que jovem.
3.1.2 Medicina Baseada em Evidncias

Mas ento, como decidir qual ao, ou quais aes, devem ser incentivadas e promovidas? O crescimento do nmero de publicaes ao longo do sculo XX ocorreu concomitantemente organizao dos sistemas de sade. Os governos deixaram de se ocupar apenas de aes campanhistas e passaram a ser protagonistas do mercado emergente. Os sistemas de sade, configurado, em muitos pases, inclusive no Brasil, como o maior comprador e produtor de servios. Paralelamente, a iniciativa privada se ocupou de produzir e fornecer a tecnologia dura (do ingls hard technology) a ser utilizada pelos servios de sade privados e pblicos. Diante de tantas opes, as informaes disponveis em jornais e revistas cientficas passaram a ter papel relevante no s para as decises dos profissionais com relao aos pacientes, mas, tambm, para o gestor com relao ao conjunto da populao sob sua responsabilidade. Para melhor sistematizao das informaes, pesquisadores canadenses desenvolveram o que passou a ser conhecido como Medicina Baseada em Evidncias. Essa sistematizao tem como objetivo primordial
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classificar os artigos e suas concluses em um nvel hierrquico, constituindo as metanlises (anlises de um conjunto de ensaios clnicos randomizados) o nvel mais alto, e a opinio de especialista o nvel mais baixo, qualificando a opinio dos profissionais da sade em relao aos estudos disponveis. As conseqncias do advento da Medicina Baseada em Evidncias esto sendo vivenciadas pela sociedade. A mais visvel delas a dvida que passou a pairar sobre muitas decises que se tinham como certas e benficas. Menos visvel o incontvel nmero de intervenes desnecessrias que se deixou de fazer por no serem baseadas em evidncias. Cada vez mais se conclui, com a ajuda desta tecnologia, que poucas intervenes so de fato efetivas quando se tem como desfecho a morte evitada ou a melhoria da qualidade de vida. Portanto, a medicina baseada em evidncias, quando usada com os propsitos advogados pelos seus organizadores e no como uma artimanha da indstria farmacutica, a maior aliada da mxima hipocrtica do primo non nocere (primeiro no prejudicar) especialmente quando se trata de aes de rastreamento. Porm, o nmero de informaes disponveis extremamente elevado e apenas a sistematizao representada pela medicina baseada em evidncias no suficiente para poder ser usada no dia-a-dia, tanto por profissionais da ponta quanto por gestores. Assim, se formaram incontveis grupos de pesquisa com o objetivo de sistematizar essas informaes e entreg-las prontas para os interessados. Dois exemplos destes grupos de trabalho so o The Cochrane Collaboration (2006) e a Rede de Evidncias em Sade (Health Evidence Network) (2006), este ltimo ligado ao brao europeu da Organizao Mundial da Sade. As perguntas que eles procuram responder so de diversas reas e de diversas naturezas. O objetivo de muitos destes grupos de trabalho estabelecer diretrizes para a prtica clinica em substituio aos antigos consensos, que eram baseados na opinio de especialistas. As diretrizes interessam tanto aos profissionais da ponta que vo executar a ao quanto ao gestor que precisa prever ou mesmo promover tal ao e, portanto, garantir recursos. Dois grupos de estudos que tm sido muito utilizados por profissionais da ponta e gestores: os US Task Force e o Canadian Task Force. Esses dois grupos tambm se constituram para sistematizar a enorme quantidade de informaes disponveis; porm, focados no tema rastreamento. O canadense foi o pioneiro neste tipo de
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trabalho e o que goza de maior reputao. Em geral, eles procuram responder questo: o que devo oferecer para a populao que no tem sinal, sintoma ou histria pessoal que leva a pensar em um diagnstico especfico? Ou seja, o enfoque neste caso na preveno primria e secundria que, com o envelhecimento da populao, passou a ter papel preponderante nos sistemas de sade, respondendo por boa parte da demanda dos servios e das pessoas, com repercusses nos custos. Um mero hemograma que se oferece a toda populao de forma sistemtica pode representar um enorme desperdcio de recursos se for desnecessrio. Diversos estudos mostram que grande parte da demanda da populao por preveno primria e secundria. O medo de morrer ou de ficar doente e a expectativa de evitar eventos mrbidos por meio da interveno do sistema de sade esto cada vez mais difundidos. Um estudo holands que analisou mais de 500 mil consultas com os mdicos de famlia mostrou que o primeiro motivo para se procurar o sistema de sade foi avaliao mdica e o diagnstico mais comum anotado pelos mdicos foi preveno/no doena (TRANSITION PROJECT, 2006). Um estudo australiano mostrou resultados semelhantes (BRITT; MILLER; KNOX; CHARLES; PAN; HENDERSO et al.; 2005). Esses dados so relevantes, pois trazem tona a responsabilidade do gestor e sua relao com a populao e com os profissionais da ponta para a deciso do que deve ou no ser oferecido de rotina. Porm, toda a informao disponvel nunca substitui a relao do indivduo com o profissional e impossvel se prever todas as decises que sero tomadas e todos os recursos que sero necessrios. As relaes so, acima de tudo, humanas, o que impe um desafio enorme aos gestores do mundo todo que precisam planejar e (tentar) prever o que ocorrer, uma vez que todo oramento limitado. Portanto, o tringulo gestor profissional de sade populao decisivo no sucesso desta tarefa.
3.1.3 Desejo e sofrimento

Os gestores, quando planejam uma ao, devem ter como foco as necessidades em sade da populao. Porm, a populao constituda de pessoas que tm desejos. O limite do que desejo e necessidade dos indivduos e, em seu conjunto, da populao, se torna rapidamente confuso e tnue, configurando um perigo e
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uma armadilha para o gestor. O mundo capitalista atual torna a relao dessas duas caractersticas humanas ainda mais confusas. Quando o telefone celular foi inventado, era um desejo realizado apenas por parte da populao, mas no configurava uma necessidade. Em pouco tempo todas as pessoas passaram a adquirir esta tecnologia e ela rapidamente passou a ser considerada necessidade pelas pessoas. Assim foi com o rdio, televiso, geladeira etc. O binmio desejo-necessidade o motor do capitalismo; porm, no pode ser o motor do sistema de sade. Um sistema de sade deve ser universal e equnime, e este binmio pode levar falncia qualquer sistema com essas caractersticas. mais fcil compreender pela frmula: desejos > necessidades > recursos (ou desejos levam a falsas necessidades que levam a recursos insuficientes). O medo de estar doente ou de ficar doente tem especificidades que no podem ser desprezadas. Nesse caso, o termo doente usado para sofrimento, o que inclui, por exemplo, a preocupao com a aparncia. Muitas vezes h o desejo de aliviar o sofrimento sem esforo ou por meio de recursos como medicao. papel da ateno primria lidar com situaes de tal complexidade exercendo o papel de filtro do sistema de sade. Porm, para que esse papel seja exercido importante acolher de forma eficaz todo tipo de sofrimento das pessoas e o mdico de famlia e comunidade juntamente com a equipe multiprofissional pea fundamental para o bom desempenho desta tarefa (GRVAS; PREZ; FERNNDEZ, 2005). Essencial tambm manter um nmero adequado de pessoas por equipe. A economia em exames desnecessrios permite o investimento em recursos humanos adequadamente treinados para atender a demanda de grande parte da populao (em pases com ateno primria bem organizada apenas de 5% a 10% das pessoas que procuram uma unidade de sade so referenciadas a outro especialista). Sabe-se que os servios de sade so apenas um dos determinantes da sade. Emprego e saneamento bsico so mais importantes do que o nmero de tomgrafos disponvel. O sofrimento da populao leva erroneamente, muitas vezes incentivado pela mdia, ao desejo por exames radiolgicos ou laboratoriais. Assim, lidar de forma humana com esse sofrimento sem causa orgnica a chave para um sistema de sade eficiente. Deve-se formar os profissionais que esto na ateno primria com nfase na distino de problemas que merecem investigao especfica daqueles que precisam de um cuidados especiais. Portanto, funo dos
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gestores se envolverem na formao de recursos humanos adequados incentivando os centros formadores pblicos e privados, criando condies para o ensino na rede assistencial e promovendo educao continuada de qualidade.
3.1.4 Oferta de servios e necessidades da populao

A lgica para decidir que servios oferecer no deve ser pautada pelos desejos e pelo medo das pessoas de adoecerem, mas pelas necessidades da populao e resultados possveis de serem alcanados. Isto significa, de certa forma, encarar a populao como uma unidade. O risco que se corre de desumanizao, privando as pessoas desta vlvula de escape para aliviar o sofrimento: o exame laboratorial ou a consulta com um especialista mesmo que muito rpida. O que se prope aqui o contrrio, ou seja, desenvolver outras possibilidades teraputicas que satisfaam melhor esta demanda a um custo possvel de ser oferecido a todas as pessoas. Apenas oferecer servios olhando para cada indivduo com seus sofrimentos e desejos e no para a populao ainda mais arriscado, pois pode comprometer a eqidade levando falncia do sistema. Um dilema que se confirma a cada dia, em especial com o desenvolvimento tecnolgico, que em breve no ser possvel prover todas as demandas. Esse fantasma ronda os melhores sistemas de sade do mundo que, cada vez mais, melhoram sua capacidade de gesto e de decidir, em conjunto com os profissionais da ponta e a populao, quais so as reais necessidades coletivas. possvel manejar recursos e estabelecer a necessidade da pessoa ou da populao com melhor custo-efetividade em qualquer nvel de ateno. Por lidar com uma populao maior, ou seja, todos os usurios, e que cada vez mais procuram ou so procurados pelo sistema para fins de preveno primria ou secundria, os riscos de se oferecer servios desnecessrios na ateno primria so altos. Surpreendentemente, a Medicina Baseada em Evidncias e grupos de trabalho como o Canadian Task Force tm demonstrado que, muitas vezes, os gestores oferecem recursos desnecessrios do ponto de vista cientfico, ou seja, que no tero repercusses na sade dos indivduos e da populao e que tm origem muito mais no desejo das pessoas e dos profissionais que tm contato com estas pessoas e na tradio ou cultura local (continuidade de prticas desnecessrias). Assim sendo,
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mais fcil para os profissionais convencerem o gestor de que um determinado exame necessrio do que convencer um indivduo que ele no se beneficiar de tal tecnologia. Essa segunda tarefa exige compromisso com a sade da populao por parte dos profissionais e uma habilidade especfica que envolve, entre outras coisas, continuidade do cuidado, relao profissional/servio-usurio e capacidade da equipe de compreender seu papel de gerentes de recursos. funo do gestor disponibilizar o desenvolvimento destas habilidades, que sero fundamentais no resultado final do seu processo de planejamento e execuo das aes aos profissionais da ponta, por meio de educao continuada, residncia ou capacitaes. Ademais, muitas aes de rastreamento que parecem incuas podem constituir a origem de iatrogenia. Da a expresso todos os programas de rastreamento so danosos sendo que alguns fazem bem tambm (GILBODY; SHELDON; WESSELY, 2006). Muitas pesquisas e artigos que recomendam determinada interveno so realizados em hospitais e ambulatrios especializados que no refletem a realidade da populao que sofrer a mesma interveno. Esse equvoco pode ser comprovado pelo Teorema de Bayes, ou seja, o valor preditivo de determinada interveno depende da prevalncia do problema mesmo mantendo a sensibilidade e especificidade da interveno. possvel nomear alguns fatores que levam ao exagero da oferta de recursos: despreparo do profissional em lidar com o sofrimento e com as demandas; abundncia de oferta de determinada tecnologia (falsa necessidade); fatores mdico-culturais (exemplo: h anos e h geraes que se faz hemograma em todas as pessoas uma vez por ano em determinado local); estudos com baixo nvel de evidncia (ou opinio de especialista) cuja concluso adotada como rotina e generalizada para toda a populao; mudana de perfil epidemiolgico; histria de epidemia (exemplo: surto de hepatite A leva as pessoas e os mdicos a pedirem sorologia para hepatite A durante anos); caso difundido na mdia ou ocorrido com familiar, amigo ou vizinho (exemplo: jogador de futebol que sofreu parada cardaca durante a partida leva muitos jovens a realizar eletrocardiograma desnecessariamente); e desejo de alvio do sofrimento por meio de pouco esforo;
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Por outro lado, alguns fatores que levam no-oferta de determinado recurso so: tecnologia no disponvel no local; recursos financeiros escassos; excesso de oferta de recursos desnecessrios; e desconhecimento por parte dos gestores, populao e/ ou profissionais da importncia desse recurso.
3.1.5 Regulao, avaliao e controle

Dada a abstrao envolvida na determinao das aes que devem ser promovidas e incentivadas nos sistemas de sade, torna-se importante uma avaliao permanente. Esse processo pode e deve ocorrer de diversas formas. Uma ao a ser considerada o levantamento de despesas buscando excessos e deficincias, tentando localizar exatamente a origem do problema. Os problemas podem ser, por exemplo, excesso de encaminhamento por parte de um ou mais mdicos, excesso de pedido de exames, deficincia na cobertura vacinal e de colpocitologia onctica. Estes casos devem ser trabalhados com os profissionais das equipes na direo de notificar o problema e oferecer capacitao. Todo processo de capacitao deve enfocar, alm de protocolos racionais e baseados em evidncia, na ampliao do arsenal teraputico ensinando, por exemplo, escuta qualificada. A operacionalizao das aes na ateno primria passa, enfim, pela definio das necessidades primordiais da populao-alvo, planejamento e programao dessas aes, execuo e avaliao permanente. funo da gesto regular o sistema evitando gastos desnecessrios, bem como promover intervenes que provoquem um resultado efetivamente positivo.
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3.2 Planejamento e Programao
No tradio consolidada no Brasil o planejamento das aes para definio de servios de sade. Em geral, os gestores utilizam os dados de sries histricas, que so fundamentais no processo de planejamento, mas carregam consigo um perigo que a possibilidade de se estar cometendo o mesmo erro ao longo dos anos. Ou seja, o sistema pode conter vcios e, apesar de estvel ao longo dos anos, pode ocultar uma despesa desnecessria e, por outro lado, no contabilizar uma ao que deveria estar sendo promovida, mas negligenciada pela populao, gestores e profissionais. Portanto, alm das sries histricas, importante levar em considerao as diretrizes contidas na literatura, as polticas e aes programticas do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade e estudos das necessidades locais. O processo de planejamento envolve estudo da realidade local, adequao desta realidade s diretrizes contidas na literatura e no estabelecimento de um programa de metas.
3.2.1 Anlise da Situao de Sade

A anlise da situao de sade uma avaliao que envolve, entre outras questes, o diagnstico de comunidade e estudo de demanda. O primeiro voltado para questes coletivas e determinantes de sade (saneamento, coleta de lixo, fornecimento de gua) se estendendo a prevalncia de doenas como hipertenso e diabetes. O segundo dedica-se ao estudo das pessoas que procuram os servios de sade. O diagnstico de comunidade primordial para o planejamento das aes. O planejamento, com muito material acumulado, no ser abordado aqui, porm, salientam-se alguns passos com relao ao diagnstico de comunidade na Estratgia Sade da Famlia. O primeiro quanto coleta de dados. Um bom diagnstico de comunidade pressupe uma boa coleta de dados. Na estratgia Sade da Famlia os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) so fundamentais e precisam ser sensibilizadas da
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importncia do seu trabalho no planejamento e execuo das aes. Se os ACS no preenchem adequadamente uma parcela considervel dos dados, a repercusso pode levar a no confiabilidade das informaes. O segundo passo o registro dos dados. Em geral, os Agentes Comunitrios coletam os dados e passam para as fichas A, B, C e D. O ideal que eles faam o fechamento diariamente e, depois mensalmente, para se evitarem perdas. prudente que seja feita uma reviso sistemtica por parte do enfermeiro, de forma aleatria, de um quantitativo de fichas por agente para dar maior consistncia aos dados. O terceiro a transferncia dos dados para o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Esta etapa pode ser prejudicada a partir de um entendimento equivocado que a Estratgia Sade da Famlia por preconizar a equipe mnima no pressupe planejamento das aes. Municpios pequenos podem aproveitar auxiliares administrativos da prpria prefeitura para alimentar o SIAB ou outros arranjos locais enquanto os municpios de mdico e grande porte podem necessitar de pessoal especificamente treinado. Em quarto, vem a anlise dos relatrios do SIAB. Os dados contidos no SIAB tm sido muito desprezados, essencialmente por falta de compreenso dos gestores da importncia deles e/ou por falta de confiana do gestor nos dados por ele produzidos. A melhor maneira de se quebrar esses ciclos viciosos investir na prxima etapa. Quinto passo: devoluo dos dados para a equipe (ACS) e para a comunidade com a discusso destes. Esta a mais importante ao e tem relao com todas as anteriormente descritas. Para o sucesso desta etapa fundamental a participao do gestor local, do coordenador da unidade de sade e dos coordenadores das equipes (mdicos, enfermeiros e odontlogos). Mesmo que no incio da implantao das equipes os dados no sejam confiveis (pois se sabe que h falhas no processo), a devoluo para a comunidade, para o digitador e para os ACS tem o potencial de envolv-los, uma vez que o objetivo comum se tornar explcito, e as eventuais falhas humanas ou processuais podero ser comentadas e corrigidas. recomendvel que essas devolues ocorram pelo menos uma vez a cada seis meses.
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A sexta etapa seria a atualizao constante dos dados e a sensibilizao de que este um processo contnuo. Para esta sensibilizao, importante assinalar as conquistas e dificuldades a todos os envolvidos. O Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab) oferece dados sobre o fornecimento de gua potvel, presena de luz eltrica, gestantes, hipertensos etc. importante compar-los a outras fontes como Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); porm, nenhuma delas fornecer dados com o potencial de se trabalhar como os dados do Siab, pois no se trata apenas de nmeros absolutos, mas, tambm, de informaes qualitativas importantes, que no constam em outros sistemas de informao. Por intermdio desses dados, possvel se conhecer focos de vulnerabilidade que representam ao mesmo tempo locais com grande potencial de interveno e melhoria dos determinantes de sade. Assim, a confeco de um mapa da sade por meio de tachinhas coloridas que representam as informaes do SIAB um exemplo de potencializador do uso dessas informaes. O mapa deve ser atualizado, de preferncia mensalmente, e deve ressaltar a temporalidade das aes, por sinalizaes que apontam melhoria ou piora dos indicadores. Dependendo da escala, o mapa pode representar a realidade de uma unidade, uma cidade ou um estado. Por exemplo, na unidade cada tachinha vermelha pode representar uma criana desnutrida, na cidade 10 e no estado 100. Alm do Siab, outros sistemas de informao oficiais como Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), fornecem dados imprescindveis para esta tarefa de conhecer a fundo o local onde se est intervindo. O processo de anlise da situao de sade trabalhoso e passa pela sensibilizao de sua importncia e pela disponibilizao de pessoal treinado para coordenar e executar tal tarefa. O trabalho em equipe e em rede a chave para o sucesso.
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3.2.2 Adequao das diretrizes realidade local

Aps conhecimento da realidade local, o gestor deve buscar aproximar essa realidade das diretrizes disponveis na literatura, como os protocolos do Ministrio da Sade, da SES ou da SMS, bem como pode-se utilizar a literatura internacional, como o Canadian Task Force. O Programa de Gesto por resultados da Ateno Bsica (Prograb) um instrumento desenvolvido pelo Ministrio da Sade e que contem orientaes e protocolos de 14 reas programticas e com flexibilidade para ser adaptado realidade local. Encontra-se disponvel na publicao do MS ou pode ser encontrado no site www.saude.gov.br/dab. Essa tarefa essencialmente qualitativa e visa priorizao das aes. Por exemplo, se um determinado protocolo prev uma visita por ms para cada criana de 0 a 2 anos, em uma rea com pouca prevalncia de pessoas nesta faixa etria, e com pouco ou nenhum caso de desnutrio, este protocolo pode ser flexibilizado para uma visita a cada dois meses ou at coincidindo as consultas com o calendrio vacinal. Durante esta adaptao importante estabelecer prioridades de acordo com a realidade local. O estabelecimento de prioridades no significa o abandono de todas as outras aes, ou seja, nesse exemplo, por causa de uma baixa prevalncia de crianas em uma dada rea, um determinado protocolo assistencial foi flexibilizado porm para ser cumprido da maneira que foi pactuado e no para ser abandonado. Alm disso, os casos detectados de desnutrio devem seguir o protocolo especfico, qual seja uma ou mais visitas ao servio de sade por ms. Mais uma vez deve-se envolver os coordenadores regionais, locais e das equipes em rede para que esta adequao acontea de forma pactuada, o que aumenta consideravelmente a chance das metas serem cumpridas. A melhor maneira de se envolver as pessoas da ponta por meio de grupos de trabalho para cada protocolo, com cronograma e roteiro a ser cumprido. Esse roteiro deve requisitar aos participantes as seguintes informaes: dados da realidade local que interessa ao tema ou protocolo em questo; protocolos e programaes disponveis; adaptaes necessrias aos protocolos disponveis para a aplicao prtica naquela realidade.
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Esse processo de pactuao envolve diferentes foras que devem ser trabalhadas. Algumas vezes os profissionais das equipes tendem a flexibilizar demasiadamente as aes quando elas aumentam a carga de trabalho e funo do gestor demonstrar por que determinada programao ou protocolo importante e no h como ceder na oferta deste servio. Outras vezes, so os gestores que relutam em oferecer um servio, em geral exames diagnsticos, e precisam ter o embasamento terico que subsidiem essa atitude. Uma vez pactuado o protocolo ou programao, possvel estabelecer o programa de metas.
3.2.3 Estabelecimento de um programa de metas

Na maioria dos estados e municpios, a utilizao de metas para avaliao do desempenho ainda est em um estgio muito incipiente. As equipes gestoras, em geral, confiam nas sries histricas e s desconfiam que alguma meta no foi cumprida quando algum dado destoa da mdia dos anos anteriores sem uma explicao lgica. Mais uma vez cabe ressaltar que as sries histricas tm seu valor, mas no podem ser a nica fonte de informao a ser trabalhada. Para se trabalhar com metas, importante olhar os dados do passado e do presente, mas imprescindvel se estabelecer um objetivo a ser alcanado no futuro. Porm, para que todas essas informaes de diferentes origens, inclusive temporais, possam ser consolidadas, necessita-se um software adequado. Para tal o Ministrio da Sade disponibilizou o Programa de Gesto por Resultados da Ateno Bsica (Prograb), que pode ser obtido gratuitamente no site www.saude.gov.br/dab ou instalado a partir de CD Rom distribudo pelo Ministrio da Sade. Esse programa fornece as ferramentas adequadas para se estabelecer metas. Basicamente trabalha com reas programticas que seguem as Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade. Ele vem dividido em 14 reas temticas e alimentado com algumas informaes consideradas importantes como estimativa das populaes alvos e metas de coberturas. Porm, o software customizado, ou seja, passvel de adaptao com os dados pactuados em cada local. Cada rea programtica tem suas atividades definidas, mas possvel excluir ou acrescentar atividades a partir da verso baixada. Cada atividade contm uma populao-alvo que depende da faixa etria (em nmeros absolutos e s pode ser alimentado
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em cada local), um percentual desta populao ou faixa etria que ser atingido (estima-se, por exemplo, que 18% de todas as crianas tm asma leve ou moderada) e uma meta de cobertura (no caso de consulta mdica para crianas com asma leve ou moderada estima-se 80% de cobertura) e a concentrao (quantidade de vezes que cada atividade ser repetida por ano). H ainda a informao se a atividade em grupo ou individual; caso seja em grupo o Programa solicita a informao de quantas pessoas sero beneficiadas em cada atividade e se for individual o nmero 1 estar nesta lacuna. Todas essas informaes so passveis de alterao de acordo com os parmetros pactuados em cada local. Uma vez alimentado o sistema, ele fornece a quantidade de cada atividade a ser oferecida anualmente e a quantidade de consultas mdicas e de enfermagem que devem ser viabilizadas por pacientes/ ano. Alm disso, o Prograb possibilita monitorar os Indicadores de Incentivos Municipais e o Pacto Municipal. Ao fim de cada ano possvel comparar os dados produzidos na realidade com o que era esperado e avaliar a performance em cada rea programtica. A primeira verso do Prograb est disponibilizada e, na medida em que as equipes e municpios avanarem na sua capacidade de se trabalhar com metas, o programa avanar junto. O alcance das metas pactuadas pode ser valorizado com premiaes, incentivos salariais, bnus ou outros mecanismos definidos localmente. Se todas as equipes alcanam suas metas, o municpio tambm as alcanar, e tambm poder receber aumentos nos valores do PAB, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Portaria GM/MS n. 204/2007).
3.3 Diretrizes e aes programticas

Como foi dito no incio deste captulo, impossvel prever-se todas as aes necessrias para uma determinada populao. H dados de sries histricas, do IBGE, de sistemas de informao como Siab, SIM, Sinan, Sisvan, Sinasc e SIA de estudos de prevalncia e incidncia de determinadas enfermidades. Porm, a inovao tecnolgica (incluindo novos processos de trabalho e protocolos) ocorre diariamente e, acima de tudo, nenhum planejamento capaz de prever todas as necessidades de cada ser humano com relao a um sistema de sade complexo como o SUS.
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Por outro lado, muito se ganha em no promover aes desnecessrias com relao preveno primria e secundria quando toda a populao est envolvida e h o risco de um impacto financeiro muito grande. Todo encontro paciente-sistema de sade pode e deve ser analisado pelo gestor, principalmente se h alguma evidncia de desperdcio que pode comprometer outras aes de carter coletivo. Em geral, estes so casos isolados, concentrados na ateno especializada e que podem ser analisados individualmente. Entretanto, para o planejamento e operacionalizao da ateno primria, o gestor deve, em primeiro lugar, definir as necessidades em relao s aes de preveno primria e secundria, ou seja, essencialmente de rastreamento e aconselhamento. Para isto, vale fixar-se em estudos de rastreamento cujo desfecho foi diminuio da morbi-mortalidade ou melhora da qualidade de vida. Justificativas do tipo hemograma importante porque a prevalncia de anemia alta no so, em geral, vlidos e levam a gastos desnecessrios. A pergunta a ser respondida neste caso seria: diagnosticar anemia assintomtica e trat-la diminui a morbi-mortalidade ou melhora a qualidade de vida das pessoas?. Se a resposta for no, ou seja, se o diagnstico e tratamento de anemia assintomtica na populao geral no afetar o curso normal destas pessoas, no h motivos de se promover e disponibilizar tal ao. A prevalncia de determinado problema ou doena apenas um fator a ser considerado, mas no pode ser o nico. J foi abordado neste captulo que muitos grupos de trabalho se ocupam de examinar a literatura disponvel tentando responder perguntas do tipo exemplificado. Mesmo estando em pases desenvolvidos, suas concluses so em geral comedidas e aplicveis para a realidade brasileira. As aes de rastreamento sugeridas para a populao geral pelo Canadian Task Force (2006) como as nicas comprovadamente benficas esto listadas na tabela 1, a seguir. Essas aes devem ser incentivadas e previstas pelos gestores para a populao geral, pois elas comprovadamente modificam positivamente a vida das pessoas. No esto contempladas aes para populaes especficas como obesos, pacientes com arritmia cardaca e assim por diante. As excees foram tabagistas e etilistas cujas aes especficas recomendadas pelo referido grupo de trabalho esto listadas abaixo.
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ATIVIDADE RELACIONADA COM: Cncer de pulmo e outras doenas causadas pelo tabaco Alcoolismo e sndrome alcolica fetal Acidentes domsticos e automobilsticos Violncia domstica e morte por causas externas AIDS e DST Preveno de doenas cardiovasculares Fratura de quadril e traumatismo crnio enceflico Deficincia auditiva Cries Cries Exerccio Gripe Doenas infecciosas Infeco gastrointestinal e respiratria e anemia Fenilcetonria/ Hipotireoidismo congnito
EQNCIA/
POPULAO-ALVO:
AO: Aconselhamento rotineiro
Interveno oportunstica para tabagistas (especialmente gestantes)
Interveno oportunstica para etilistas (especialmente gestantes) Interveno oportunstica
Aconselhamento rotineiro
Interveno oportunstica
Adolescentes e populao geral Interveno oportunstica dos 30 aos 69 anos Idosos (>65 anos)
Aconselhamento rotineiro para uso de camisinha Aconselhamento de mudana de hbito alimentar rotineiro Interveno multifatorial rotineira para preveno de quedas Teste do sussuro Fluoratao rotineira da gua Aconselhamento de escovao rotineiro Aconselhamento rotineiro Vacinao Vacinao Aconselhamento da amamentao
Idosos (>65 anos) Interveno comunitria Interveno oportunstica Interveno oportunstica Todos os anos, a partir dos 65 anos Calendrio vacinal de adulto e crianas Puerprio (abordagem familiar)
Recm-nascidos
Teste do pezinho (TSH, fenilananina)
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ATIVIDADE RELACIONADA COM: Displasia de quadril Deficincia auditiva
EQNCIA/
POPULAO-ALVO:
AO: Sinal de Ortolani Controle da poluio sonora e ambiente de trabalho Determinao da TA Determinao da glicemia de jejum Aconselhamento rotineiro Sangue Oculto nas Fezes ou Retosigmoidoscopia Determinao da colesterolemia
At os 6 meses Interveno comunitria
Hipertenso arterial Diabetes
De 1 em 1 anos a partir dos 40 De 3 em 3 anos a partir dos 40
Cncer de pele Cncer colorretal Colesterol (HDL, Triglicerdeo e Colesterol Total) Col Tot = Trig/5 + HDL + LDL
Interveno oportunstica De 2 em 2 anos aps os 50 anos De 1 em 1 ano aps os 40 anos
S sexo feminino Cncer da mama Cncer do colo de tero Defeito do tubo neural Bacteriria na gestao/ parto prematuro Morbidade e mortalidade perinatal Osteoporose/ Fratura patolgica De 2 em 2 anos, entre os 50 e os 69 De 3 em 3 anos, com incio aos 25, at os 65 Mulheres que planejam ficar grvidas Exame da mama (1 em 1 ano) Mamografia (2 em 2 A) Colpocitologia onctica cido flico at a 12 semana de gestao Exame de urina na gestao
Gestantes
Gestantes
Ultrassom no segundo trimestre Densitometria ssea a cada 2 anos e complementao com Vitamina D e Clcio se a ingesta habitual for menor do que 1000 mg/ dl de Clcio e 400 UI/ dl de Vitamina D
Mulheres com mais de 65 anos ou na ps menopausa com menos de 60kg ou questionrio SCORE >= 6 ou escore ORAI >= 9
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Essa tabela til, pois d a dimenso do que um grupo experiente em analisar a literatura cientfica disponvel recomenda para a populao geral. Observandoa atentamente, observa-se que grande parte das aes de rastreamento que se mostraram eficientes foram as recomendaes que independem de exames e tampouco tm uma periodicidade especfica comprovada. Outra caracterstica que muitas aes so destinadas para a populao geral, demonstrando que no se pode trabalhar apenas com aes programticas divididas em faixas etrias ou condies especficas ou que as aes transversais so de grande importncia. Enfim, o cumprimento destas recomendaes depende essencialmente de profissionais bem treinados que aproveitam os encontros dos usurios com o SUS para promover sade e prevenir doenas. Recomendaes amplamente difundidas na mdia ou por sociedades de especialidade como rastreamento de cncer de prstata no so recomendadas por este grupo de trabalho que as considera danosas e no apenas incuas. Concluindo, este captulo teve como objetivo fornecer subsdios para a operacionalizao da Ateno Primria Sade (APS). A APS a porta de entrada, da ser fundamental que ela funcione adequadamente para que todo o sistema possa ser eficiente. Porm, nem tudo se resolve na Ateno Primria e imperativo organizar uma rede assistencial envolvendo outros nveis de ateno com regulao igualmente rigorosa. Analisar dados de solicitao de exames e de encaminhamentos muito til para se detectar deficincias que muitas vezes so de formao do(s) profissional(is) envolvido(s). O gestor tem papel fundamental na operacionalizao e regulao do sistema. Mais importante que a normatizao a pactuao com os gestores locais, gerentes de unidades de sade e profissionais das equipes e a contratao ou formao de recursos humanos adequados. Nenhuma norma substitui o contato usurio-sistema de sade, que sempre humano e no qual se d de fato a operacionalizao da APS.
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4.1 Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da Estratgia Sade da Famlia (ESF) 4.2 Estrutura e processo de trabalho na ESF 4.3 Insero da ESF na rede de servios 4.4 Concluso
A eStrAtgiA SAde dA fAmliA
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A eStrAtgiA SAde dA fAmliA
Neste captulo, abordamos aspectos conceituais e normativos da Estratgia Sade da Famlia (ESF), alm de aspectos prticos como territrio de abrangncia, estrutura fsica das unidades, composio e processo de trabalho das equipes e sua insero na rede de servios de sade dos municpios.
4.1 Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da ESF
Em 2003, o CONASS, reunido em Aracaj, Sergipe, apresentou como consenso de suas discusses referentes organizao, gesto e financiamento do SUS a Carta de Sergipe. No item 2 desta carta, os Secretrios de Estado da Sade propem o fortalecimento da Ateno Primria:
Propem o fortalecimento da Ateno Primria, entendendo-a como a principal porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo fundamental para a mudana de modelo assistencial. Defendem a responsabilidade inerente do gestor municipal pela organizao e operacionalizao da Ateno Primria, mas entendem como da esfera estadual as macrofunes de formulao da poltica, de planejamento, de co-financiamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de coope-
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rao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual. A Ateno Primria deve ser orientada para o cidado e sua autonomia, para a famlia e a comunidade e ser qualificada no sentido de tambm prover cuidados contnuos para pacientes portadores de patologia crnica e portadores de necessidades especiais. Os Secretrios consideram que o Programa de Sade da Famlia deve ser a principal estratgia organizativa da Ateno Primria no mbito do SUS.
Ao definirmos que a ESF a estratgia organizativa da Ateno Primria Sade no SUS, estamos, seguindo a definio de APS expressa no captulo 2, reafirmando a necessidade de tornar a prtica assistencial no Sade da Famlia (SF) uma prtica integral, por meio da responsabilidade clnica e territorial, isto , uma prtica integral na ateno s necessidades em sade dos indivduos e na co-responsabilidade pela sade da populao no seu territrio. Os princpios, ou atributos, da APS como definidos por STARFIELD (2002), representam uma prtica de foco individual e coletivo que permite o alcance do cuidado integral. Entendemos a integralidade como proposta por TAKEDA: a capacidade da equipe de sade em lidar com os problemas de sade da populao, seja resolvendo-os, atravs da oferta de um conjunto de servios dirigidos aos problemas mais freqentes, seja organizando-os para que o paciente receba os servios que no so da competncia da ateno primria. E, como j foi dito, a prtica da integralidade s possvel mediante a presena das caractersticas nicas (atributos) da APS: acesso/primeiro contato, longitudinalidade, coordenao, orientao comunitria, orientao familiar e competncia cultural. A presena e a forte extenso desses atributos favorecem o fato de que os servios de APS tenham capacidade assistencial perante todas as necessidades em sade da populao adscrita, contando com apoio coordenado dos outros nveis (pontos) da rede de servios de sade e com segmentos de outros setores (como, por exemplo, assistncia social), alm da execuo pela prpria equipe do SF de aes individuais e coletivas fora dos muros da UBS (como visitas domiciliares, apoio a grupos de ajuda mtua). Estudo realizado em Porto Alegre no ano de 2002 com populao infantil vinculada a servios pblicos de sade (UBS com e sem equipes de Sade da Famlia) demonstrou que a forte extenso dos atributos da APS estava associada maior cobertura de atividades preventivas nessas crianas, alm de maior satisfao das cuidadoras das crianas com os servios e melhor percepo
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da sade (HARZHEIM, 2004). Acreditamos que pela radicalizao da extenso dos atributos da APS que garantiremos a prtica integral e a responsabilidade clnica e territorial da equipe de Sade da Famlia. A prtica da integralidade deve ser vista como espao para a co-construo da autonomia dos indivduos e comunidades, como defende Campos (2006). Este autor, ao referir-se integralidade, trabalha com a perspectiva de mudanas organizacionais que misturem mtodos de padronizao com outros que facilitem uma clnica singular e uma abordagem que combine elementos biolgicos, psquicos e sociais... importante criar dispositivos organizacionais que facilitem vnculo, seguimento horizontal, definio clara de responsabilidade clnica (...). A integralidade na prtica da APS pressupe um mergulho na complexidade do sujeito, partindo do sofrimento do indivduo e indo de encontro teia de relaes causais e do contexto de vida das pessoas, proporcionando uma aproximao aos determinantes sociais do processo sade-doena. Esta aproximao, muitas vezes originada do encontro de um integrante da equipe de sade com um usurio em um contexto clnico, deve ser o primeiro passo para o enfrentamento desses condicionantes em nvel individual e coletivo. Em setembro de 2006, no II Seminrio Internacional de APS realizado em Fortaleza, o Dr. Halfdan Mahler, diretor da OMS durante a Conferncia de Alma-Ata, referindo-se Ateno Primria disse: People are our principle objective (Pessoas so o nosso principal objetivo). Para assegurarmos que nosso principal objetivo seja alcanado, precisamos qualificar a prtica clnico-assistencial das equipes por meio do uso de ferramentas cientificamente embasadas (diretrizes clnicas), da aplicao do Mtodo Clnico Centrado no Paciente (MCWHINNEY, 1997; FRASER, 1992) e do estmulo ao uso do Poder da Escuta (PUSTAI, 2006) dos profissionais inseridos no Sade da Famlia. Estas duas ltimas ferramentas significam a ampliao do entendimento entre o profissional de sade e o paciente, numa viso integradora das diversas dimenses que compem a vida das pessoas, com nfase na comunicao e na valorizao de sentimentos, possibilitando a prtica da integralidade por meio de decises mtuas. Se aliadas a uma prtica alicerada no uso de evidncias cientficas, ampliam a capacidade de realizar a promoo da sade, preveno e cuidado de doenas, reabilitao e manuteno da sade.
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Figura 1
mtoDo clnico centraDo no paciente (SteWart et al., 2003)

Explorar simultaneamente a enfermidade e as doenas DOENAS Exame fsico. Histria, EAD ENFERMIDADE Idias, expectativas, sentimentos, efeitos na funo O PACIENTE REFERE INDCIOS Compreender a pessoa como um todo Encontrar terreno comum
CONTEXTO Enfermidade Doena
PROBLEMAS OBJETIVOS PAPIS
Pessoa
DECISO MTUA
Incorporar preveno e promoo de sade
Incrementar a relao Mdico - Paciente
Ser realista
*Traduzido por Lus Filipe R. A. Gomes
Contudo, alm das estratgias de ateno individual e familiar citadas, a conquista da integralidade, da responsabilizao clnica e, principalmente, da responsabilizao territorial das equipes do SF necessita uma abordagem coletiva, que expanda os muros da UBS. Nesse cenrio, a realizao de atividades coletivas e o envolvimento direto da equipe com a comunidade sob o prisma da Promoo da Sade (BRASIL, 2006) so atividades essenciais. A prtica clnico-assistencial individual e/ou coletiva na ESF deve buscar:
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abordagem holstica do processo sade-doena; integrao interdisciplinar e intersetorial; forte relao mdico-paciente (Mtodo Clnico Centrado no Paciente) produtora de autonomia; uso de conhecimentos e ferramentas cientificamente embasadas; nfase em promoo da sade e preveno de doenas; diagnstico precoce de agravos e doenas; ateno aos novos problemas de sade; cuidado continuado dos problemas crnicos; e preveno oportuna. A APS se constitui com qualidade por meio da presena de profissionais responsveis e comprometidos perante a comunidade. A relao entre estes deve ser pautada pelo respeito, pela coerncia da prtica clnica, pela confiana mtua e por condies facilitadas de acessibilidade (BULTZINGSLOWEN et al., 2006). Todo encontro entre um ou mais profissional de sade e um usurio, uma famlia e/ou uma parcela da comunidade deve ser acolhedor, amistoso, promotor de autonomia e empoderamento, sendo caracterizado pela confiana mtua ao incluir o usurio no processo de seu prprio cuidado. Desta forma, a prtica de APS na ESF ser uma prtica promotora de sade como prega a Poltica Nacional de Promoo de Sade (BRASIL, 2006).
4.2 Estrutura e Processo de Trabalho na ESF

4.2.1 Populao adscrita e territrio
Uma equipe de Sade da Famlia tem responsabilidade sobre a sade de uma populao composta por 600 a mil famlias, no excedendo o total de 4 mil pessoas moradoras de uma rea geogrfica definida. Esta rea corresponde ao territrio de atuao da equipe. Quando falamos em territrio no nos referimos apenas a uma rea geogrfica, mas sim definio proposta por Santos (2003): territrio usado
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pelos homens, tal qual ele , isto , o espao vivido pelos homens, sendo tambm, o teatro da ao de todas as empresas, de todas as instituies. Esta a definio de territrio vivo que engloba a teia de relaes humanas que se constroem sobre uma base geogrfica, influenciada por fatores econmicos, sociais, culturais, polticos e epidemiolgicos. Esses fatores e suas inter-relaes so os determinantes do processo sade-doena sobre os quais a equipe de sade e a prpria populao tm co-responsabilidade, contando com o apoio de outros setores afins ao sistema de servios de sade. A definio do territrio-rea de atuao de uma equipe deve ser realizada, se possvel, de forma conjunta pela populao, por tcnicos da secretaria municipal de sade e pela prpria equipe. Neste processo, importante levar em considerao tanto aspectos geogrficos que limitem ou facilitem o acesso unidade de sade (presena de morros, rios), como tambm aspectos sociodemogrficos (tamanho da populao, perfil socioeconmico), de transporte da populao (ruas, estradas, linhas de nibus) e epidemiolgicos (reas de maior ou menor risco sanitrio). Os territrios-reas no costumam ser homogneos: existem micro-reas de especial interesse da equipe de sade, pores do territrio com caractersticas particulares, de maior homogeneidade em termos sociodemogrficos, econmicos, culturais ou epidemiolgicos, e que configuraram micro-reas de maior ou menor risco sade da populao que ali reside. As micro-reas so consideradas de risco quando exibem maior freqncia de eventos de morbi-mortalidade (exemplo: alta incidncia de tuberculose) ou da presena de fatores determinantes destes eventos (concentrao de pobreza, baixa escolaridade, entre outros) ou riscos ambientas (como saneamento inadequado, lixes). A definio do territrio-rea o incio do processo de territorializao. Este processo, contnuo no tempo, deve levar em conta os mapas do municpio, mapas censitrios (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE), condies culturais, econmicas e sociais da populao local, meios de transporte, dinmica demogrfica da rea e homogeneidade de riscos. Muitos desses dados podem ser obtidos por meio de fontes de dados secundrios como o Censo Populacional do IBGE e as bases de dados do setor sade, como o Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informaes sobre a Mortalidade (SIM). Entretanto, a fim de se ter uma viso mais prxima da realidade do territrio-rea
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imprescindvel que a equipe realize caminhadas, observaes geogrfico-ambientais e dilogo com a populao que circula pelo territrio. A territorializao deve ser flexvel, passvel de reviso de acordo com as mudanas de aspectos locais, tpicas da definio de territrio exposta anteriormente. Neste sentido, a realizao do mapeamento do territriorea ferramenta que qualifica as aes individuais e coletivas da equipe de sade. Os mapas das reas de abrangncia devem conter os limites e acidentes geogrficos principais, alm dos recursos sociais disponveis (escolas, igrejas, centros comunitrios, entre outros) e a definio das micro-reas tanto de maior, como de menor risco. Uma viso mais completa do territrio possibilita a identificao de reas de menor risco, o que auxilia a definir como investir nos recursos, por exemplo, menos visitas domiciliares em certa micro-rea de menor riso, fato que contribui para diminuir iniqidades. O processo de construo do mapa idealmente deve ser realizado por toda equipe e deve estar em contnua reviso. O cadastramento da populao residente no territrio necessrio, pois a equipe do Sade da Famlia responsvel por aes de vigilncia em sade que vo alm da utilizao da UBS por cuidado em sade. Alm disso, a produo de informaes sobre a sade da populao exige o conhecimento do total de moradores da rea de adscrio. O cadastramento de toda a populao realizada pelos ACS, mesmo que uma parcela desta no utilize a unidade de sade. A adscrio da clientela um processo concomitante e interdependente da definio do territrio, consolidando-se com o cadastramento das famlias adscritas realizado pelos agentes de sade. Para o processo de cadastramento, utiliza-se uma ficha de cadastramento familiar (padronizada pelo Ministrio da Sade Ficha A do Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab). Essa ficha, que contm dados demogrficos, sociais e de utilizao dos servios de sade, deve, aps digitao no banco de dados do SIAB, ser arquivadas dentro do pronturio familiar no centro de sade (ANDRADE, 2006).
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4.2.2 Estrutura fsica e insumos necessrio

A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006) recomenda, para grandes centros urbanos, que uma Unidade Bsica de Sade (UBS) com equipes do Sade da Famlia seja responsvel por at 12 mil habitantes do territrio pelo qual tem responsabilidade sanitria, desde que garanta a operacionalizao dos 4 elementos (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao) que caracterizam a APS, principalmente o acesso. Isto significa que uma UBS pode comportar at 4 equipes do SF. evidente que para zonas rurais de menor densidade populacional este nmero de equipes ser menor, devendo-se distribuir as equipes a fim de facilitar o acesso aos grupos dispersos da populao. Cada UBS deve ser localizada dentro do territrio-rea de sua responsabilidade e estar devidamente inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). As especificaes de rea fsica e insumos apresentadas a seguir foram retiradas do Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade: sade da famlia (BRASIL, 2006) que foi norteado pelos princpios da Resoluo da Diretoria Colegiada n. 50 da Anvisa de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2006), que dispe sobre a regulamentao tcnica para planejamento, programao e avaliao de projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS). Conforme esse Manual, cada UBS deve possuir estrutura fsica e insumos em qualidade e quantidade para permitir a realizao de ateno primria com alta resolubilidade. Tais orientaes no so normas rgidas, mas servem para orientar o processo de planejamento e construo das UBS, que devem seguir os padres vigentes determinados pelas normas e portarias nas esferas municipal, estadual e federal, como a Norma Brasileira (NBR) 9050, da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT, 2006). Tambm deve ser levada em considerao a necessidade de adequao das instalaes eltricas e hidrulicas, da ventilao e luminosidade, do fluxo de usurios e da facilidade na limpeza e desinfeco para a prtica de ateno em sade. No h um padro nico ou ideal de estrutura fsica a ser adotado. Alm disso, como a interdisciplinaridade premissa do trabalho em equipe da ESF, a utilizao destes espaos deve ser realizada de forma compartilhada, determinada pelo tipo de aes em sade a ser realizada e no pelo tipo de profissional. Compartilhamento e rotatividade dos profissionais na ocupao diria
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das salas, de acordo com as atividades desenvolvidas, permitiro a otimizao dos espaos. Importante lembrar que atividades extramuros so inerentes ao trabalho em APS, o que permite uma organizao dinmica da ocupao desses espaos entre os diferentes profissionais. O Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade sugere equipamentos necessrios para o desenvolvimento das aes em sade tpicas de uma equipe de SF (Brasil, 2006). Essa listagem tampouco representa um padro rgido e fixo dos insumos necessrios. Estes devem ser disponibilizados de acordo com o leque de servios oferecido pela equipe de Sade da Famlia, obviamente, orientado pelas caractersticas epidemiolgicas e necessidades em sade da populao adscrita.
4.2.3 Composio da equipe

A mnima composio da equipe de Sade da Famlia requer a presena de um mdico generalista, um enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade em nmero suficiente para cobrir 100% da populao adscrita, respeitando-se o teto mximo de 1 ACS para cada 750 pessoas e de 12 ACS para equipe da ESF (Brasil, 2006). A esta composio pode somar-se a equipe de sade bucal que em sua modalidade 1 composta por um cirurgio-dentista e 1 auxiliar de consultrio dentrio, podendo ser reforada pela presena de 1 tcnico de higiene dental (modalidade 2). Cada equipe de sade bucal ser responsvel pela populao de uma ou no mximo 2 equipes de SF. Vale a pena ressaltar que a jornada de trabalho de todos estes profissionais deve ser de 40 horas semanais. Outros profissionais podem integrar essas equipes de acordo com as necessidades em sade da populao e da deciso do gestor municipal em consonncia com o Conselho Municipal de Sade. bastante comum a presena de um auxiliar administrativo para ajudar a equipe nos processo de recepo de pacientes, de registro e organizao de arquivos e pronturios, alm da alimentao do Siab. No cenrio atual, a figura do mdico tem sido apontada como um n crtico na evoluo da ESF, por sua alta rotatividade e, em alguns casos, pequena capacitao para o trabalho em APS. O profissional mdico mais adequado para trabalhar na ESF o Mdico de Famlia e Comunidade (MFC), o especialista mdico na prtica
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da APS em nosso pas (GUSSO, 2004). Uma survey (MACHADO, 2006) apontou a presena de Mdicos de Famlia e Comunidade nas equipes da ESF to baixa quanto 14% em 3.147 equipes cadastradas at dezembro de 1998. Com a expanso da ESF para mais de 25 mil equipes atuais, a proporo de MFC se reduziu ainda mais drasticamente, dadas a desproporo das vagas de residncia mdica a favor de especialistas focais no pas. Mas, h fortes perspectivas de mudanas pela proliferao de programas de residncia mdica em MFC por todo o pas e de ambiciosos projetos de capacitao de recursos humanos para a ESF. No ano de 2006, programas de residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade ofereceram mais de 350 vagas para residentes de primeiro ano. Alm disso, a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC) tem ampliado o seu nmero de scios nos ltimos anos, alm de ter a prerrogativa de conceder o ttulo de mdico especialista em MFC por meio da Prova de Ttulo da SBMFC. De 2004 ao primeiro semestre de 2006, mais de 600 mdicos obtiveram o Ttulo de Especialista em MFC por essa prova de ttulos.
4.2.4 Processo de trabalho: promoo da sade, preveno de doenas, recuperao e reabilitao dos problemas de sade mais comuns, demanda espontnea versus ao programtica
A mudana do modelo assistencial do SUS atravs da Estratgia Sade da Famlia exige uma mudana no processo de trabalho da equipe de sade que deixa de focar apenas na ateno s doenas e passa a ter seu foco dirigido promoo e manuteno da sade. Nesta mudana do processo de trabalho, as atribuies dos membros da equipe no so estanques, assim como no o o processo sadedoena da populao sob cuidado. Toda a equipe de sade co-responsvel pelo processo de ateno aos problemas, assim como pelas prticas promotoras de sade, respeitando-se os limites de cada categoria profissional. A diviso de tarefas entre os componentes da equipe, dentro das atribuies de cada categoria, deve ter flexibilidade para adequar-se a situao de sade da populao sob cuidado. As equipes de SF so responsveis pela promoo da sade, pelo atendimento da demanda espontnea e programada, por atividades de preveno de doenas, manuteno de sade e ateno a fases especficas do ciclo de vida (por exemplo:
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cuidado da criana, cuidado do idosos). O processo de trabalho das equipes do SF no pode basear-se simplesmente na ateno demanda espontnea (modelo assistencial focado na doena), nem tampouco somente em programas de sade. A prtica de APS pressupe o cuidado integral, como definido nas sees anteriores deste captulo. Dessa forma, conforme a PNAB (BRASIL, 2006), algumas das caractersticas do processo de trabalho na Ateno Bsica e na ESF, comuns a todos os membros da equipe, so: definio do territrio de atuao das equipes de SF e das unidades bsicas de sade, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos; assistncia bsica integral e contnua populao adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnstico e laboratorial; garantia da integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; realizao da escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; responsabilidade pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; realizao de primeiro atendimento s urgncias mdicas e odontolgicas; programao e implementao das atividades, com a priorizao de soluo dos problemas de sade mais freqentes, considerando a responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea; prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; desenvolvimento de aes educativas que possam interferir no processo de sadedoena da populao e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manuteno de doenas e danos evitveis;
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realizao de busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal; garantia da qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; participao nas atividades de educao permanente; implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, incluindo o acolhimento; e participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis, do acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho e o fortalecimento da gesto local.
4.2.5 Gesto da clnica instrumentos e ferramentas

H diversos instrumentos e ferramentas para organizao do processo do trabalho com objetivo de otimizar a efetividade do cuidado em APS. A sua utilizao depende fundamentalmente das necessidades em sade da populao e da qualificao da equipe de sade. Entretanto, uma dessas ferramentas imprescindvel para o trabalho das equipes de SF: o Pronturio Familiar. neste pronturio que so registradas informaes sobre a composio familiar e as caractersticas principais de cada famlia, alm de conter os pronturios individuais de todos os membros. A Ficha A do SIAB pode servir de pgina de rosto para este pronturio. Outras ferramentas de auxlio para realizar ateno centrada na famlia so o genograma18 e as escalas de funo familiar,19 como o APGAR Familiar (SMILLKSTEIN, 1978). Eugnio Vilaa Mendes tem proposto a adoo da Gesto da Clnica com
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Genograma: representao grfica da estrutura e histrico familiar, com informaes sobre as relaes e papis
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este fim. Gesto da Clnica a aplicao de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualidade da ateno sade (MENDES, 2006). As principais tecnologias de microgesto utilizadas so: Diretrizes Clnicas, Listas de Espera Baseadas em Prioridades e Auditoria Clnica. Existem outras ferramentas de microgesto que podem ser utilizadas para qualificar a prtica clnica; entre elas, destacamos: folhas de fluxo de prticas preventivas; lembradores pronturios; sistemas de informatizao da prtica clnica (pronturios eletrnicos, lembradores eletrnicos); incentivos econmicos (incentivos financeiros correspondentes ao alcance de metas pactuadas); e intervenes educativas externas sobre processo de ateno. A gesto da clnica pode inserir-se oportunamente na prtica assistencial das equipes de SF principalmente no cuidado de doenas mais prevalentes (hipertenso, diabetes) e no cuidado de condies comuns como o pr-natal, por meio da adoo de protocolos clnicos baseados em evidncias, seguidos das ferramentas de microgesto que avaliem e retroalimentem a mudana de processo assistencial de toda a equipe. A Gesto da Clnica pode ser uma estratgia na busca pela sustentabilidade financeira da rea da sade quando se planeja introduzir novas tecnologias duras dentro da rede de ateno primria de um municpio ou estado. Alm disso, o uso de Lista de Espera baseadas em critrios de priorizao pode ser bastante til no manejo do fluxo de pacientes entre os diferentes pontos da rede de ateno. Porm, vale a pena lembrar que estratgias de qualificao da prtica assistencial de equipes interdisciplinares de sade aumentam suas chances de xito se configuradas a partir de:
membros das famlias atravs de suas mltipas geraes. 19 Escalas de funo familiar: so instrumentos de avaliao da satisfao, papis e relaes entre os integrantes de uma famlia, que possibilitam avaliar o estado funcional desta famlia.
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objetivos claros e mensurveis; sistemas administrativos e clnicos; diviso de tarefas entre os membros da equipe; treinamento de toda equipe com nfase na mudana do processo assistencial; e comunicao efetiva entre membros da equipe (GRUMBACH; BODENHEIMER, 2004). A natureza da prtica assistencial em APS o enfrentamento das necessidades em sade da populao inserido no contexto da complexidade dos sujeitos e do processo sade-doena, uma prtica baseada no cuidado personalizado e na criao da autonomia dos usurios. Assim, se por um lado a utilizao de abordagens como a gesto da clnica pode contribuir para a qualificao do processo de trabalho e dos resultados em APS, por outro a adoo de mtodos padronizados pode ser engessar a prtica das equipes. H exemplos na literatura de que a adoo de diretrizes clnicas descontextualizadas pode desviar a ateno dos profissionais de sade das verdadeiras necessidades em sade da populao pelo consumo exagerado de seu tempo de trabalho (YARNALL et al., 2003) pela busca perversa por indicadores (MCCOLL et al., 1998), alm da possibilidade de surgimento da fadiga dos profissionais mediante intervenes educativas focais sobre prtica clnica (DAVIS, 1995).
4.2.6 Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)

Parte integrante do processo de trabalho das equipes de SF o cadastro da populao adscrita e a manuteno de um sistema de informaes sobre as aes realizadas que permite e qualifica a prtica de vigilncia em sade, alm de possibilitar que a prpria equipe avalie e acompanhe o desenvolvimento de suas aes. Esse sistema, chamado Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), possibilita conhecer a realidade da populao adscrita, seus principais problemas de sade, seu modo de vida e o andamento das atividades das equipes. Sistematiza os dados
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coletados, possibilita a sua informatizao e gera relatrios de acompanhamento e avaliao (BRASIL, 2001). Permite ainda que sejam feitas avaliaes do impacto do trabalho das equipes na organizao do sistema e na sade da populao. Os dados alimentados no Siab permitem a obteno de informaes que serviro para que o gestor e a equipe, juntamente com a populao, possam planejar as atividades a serem desenvolvidas, para cumprir o objetivo de otimizar as condies de sade. O Siab um sistema que agrega e processa as informaes sobre a populao visitada. Essas informaes so recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatrios de consolidao dos dados. Os instrumentos de coleta de dados so: Ficha A: cadastramento das famlias. Ficha B-GES: acompanhamento de gestantes. Ficha B-HA: acompanhamento de hipertensos. Ficha B-DIA: acompanhamento de diabticos. Ficha B-TB: acompanhamento de pacientes com tuberculose. Ficha B-HAN: acompanhamento de pacientes com hansenase. Ficha C: acompanhamento de crianas (Carto da Criana). Ficha D: registro de atividades, procedimentos e notificaes. A seguir explicaremos os objetivos de cada um destes instrumentos. A Ficha A preenchida nas primeiras visitas que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) faz s famlias de sua comunidade. Deve ser preenchida uma ficha por famlia. As informaes recolhidas identificao da famlia, cadastro de todos os seus membros, situao de moradia e outras informaes adicionais permitem equipe de sade conhecer as condies de vida da populao adscrita, conhecer com mais detalhes o territrio-rea e melhor planejar suas intervenes. Deve ser atualizada de acordo com as mudanas ocorridas na composio e no perfil socioepidemiolgico das famlias, pois um instrumento dinmico. Exemplificando: quando uma pessoa do domiclio se muda ou quando outra pessoa vem morar ali deve haver uma atualizao; ou quando o ACS identifica que uma pessoa mudou sua situao quanto ao diabetes, deve ser realizada atualizao desta Ficha.
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comum a equipe preencher a ficha A somente no momento do cadastramento da comunidade e nunca mais atualiz-la, passado algum tempo as informaes perdero a fidedignidade. A Ficha A tambm pode ser utilizada como Folha de Rosto do Pronturio da Famlia na Unidade Bsica de Sade. A Ficha B-GES o instrumento de cadastro e acompanhamento mensal do estado de sade das gestantes. Enquanto as Fichas B-HA, B-DIA, B-TB e B-HAN servem para o cadastramento e acompanhamento mensal dos indivduos com hipertenso arterial (HAS), diabetes (DM), tuberculose (TB) e hansenase, respectivamente. Os indivduos s sero cadastrados em cada um dessas fichas quando tiverem diagnstico mdico estabelecido. Os casos suspeitos sero sempre encaminhados unidade bsica de sade para realizao de consulta mdica. S aps este procedimento, com o diagnstico mdico estabelecido, que o mdico ou o ACS cadastra o paciente e ento inicia o acompanhamento pelo ACS dos indivduos por meio da ficha relacionada ao agravo diagnosticado. A cada visita domiciliar do ACS os dados devem ser atualizados. As fichas ficam de posse dos ACS e devem ser revisadas periodicamente pelo enfermeiro. Sempre que cadastrar um caso novo de um desses cinco agravos o agente comunitrio dever discutir com o enfermeiro a forma como se dar seu acompanhamento. O instrumento utilizado para o acompanhamento da criana (a Ficha C) uma cpia do Carto da Criana padronizado pelo Ministrio da Sade, utilizado pelos diversos servios de sade nos municpios. Esse Carto produzido em dois modelos distintos: um para a criana de sexo masculino e outro para a criana do sexo feminino. Toda famlia que tenha uma criana menor de cinco anos, acompanhada por uma unidade de sade, deve possuir esse carto. ele que servir como fonte bsica dos dados que sero coletados pelos ACS. Para as crianas menores de 2 anos o ACS deve utilizar, como base para a coleta dos dados, o Carto da Criana que est de posse da famlia, transcrevendo para o seu carto-sombra os dados registrados no Carto da Criana. Caso a famlia no tenha o Carto, o ACS dever preencher o carto-sombra com base nas informaes referidas e orientar a famlia a procurar a UBS para providenciar a segunda via do Carto da Criana. A Ficha D utilizada por todos os profissionais da equipe de sade para o registro dirio das atividades e procedimentos realizados, alm da notificao de algumas doenas ou condies que so objeto de acompanhamento sistemtico.
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Informa a produtividade da equipe e a freqncia com que alguns procedimentos e/ou identificao de agravos (notificaes) so realizados (como, por exemplo, casos de pneumonia em crianas menores de 5 anos). O preenchimento desse instrumento deve ser efetuado diariamente por cada um dos profissionais. Alguns campos so especficos para determinadas categorias e apenas os profissionais da respectiva categoria devem preench-los. O preenchimento das fichas citadas permite a agregao dos dados e o processamento de consolidados em nvel de microreas (1 por ACS), da rea de uma equipe de SF, de segmento territorial e do total do municpio coberto por equipes do SF e/ou do PACS. O preenchimento das fichas responsabilidade dos ACS sob superviso do enfermeiro ou de outro profissional de nvel superior. este supervisor o responsvel pela sistematizao das fichas nos relatrios citados a seguir. Alm disso, a disponibilidade de um auxiliar administrativo na UBS facilita e otimiza a alimentao do SIAB. Esse processo de alimentao ser feito por meio das fichas e relatrios em papel ou alimentados j em microcomputadores nas equipes dependendo do nvel de informatizao das UBS em cada municpio. Caso no haja microcomputadores disponveis nas UBSs, a informatizao dos dados dar-se- em nveis mais centrais das secretarias municipais de sade (gerncias distritais e/ou coordenaes municipais do PSF). Os dados mensais sero sempre referentes ao perodo do dia 20 do ms anterior ao dia 21 do ms atual. Os possveis relatrios de consolidao so: Relatrio A1: Consolidado do cadastramento familiar por microrea O Relatrio A1 objetiva consolidar os dados coletados nas diversas Fichas A de uma mesma microrea, ou seja, da rea de atuao de um agente de sade. Relatrio A2: Consolidado do cadastramento familiar por rea O Relatrio A2 objetiva consolidar os dados dos Relatrios A1 de uma mesma rea/equipe. Ele representa a soma das informaes dos relatrios A1 de todos os ACS de uma UBS e permite que a equipe identifique o perfil da populao e os pontos vulnerveis da sua rea de atuao para orientar sua forma de atuao. Relatrio A3: Consolidado do cadastramento familiar por segmento O Relatrio A3 objetiva analisar agregados homogneos, e consolida os dados das famlias acompanhadas pelas equipes de um mesmo segmento territorial. Sua utilizao na anlise dos dados opcional. Pode ser usado para a diferenciao entre reas urbanas
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e rurais de determinado municpio ou, em municpios maiores, para agregao de dados em nvel de distritos sanitrios ou outra forma de agregao, como as reas do oramento participativo no caso do municpio de Porto Alegre. Relatrio A4: Consolidado do cadastramento familiar por municpio No Relatrio A4 so consolidados os dados das famlias cadastradas por todas as equipes do municpio. So preenchidos um relatrio para as reas/equipes da zona rural, um para a zona urbana e um para o total do municpio. Uma cpia dos relatrios deve ficar no municpio e outra deve ser encaminhada Coordenao Regional que, por sua vez, enviar uma cpia Coordenao Estadual do Programa. Para preencher o Relatrio A4 o instrutor deve ter em mos os Relatrios A2 ou A3 de todas as reas/equipes do mesmo municpio. Os dados de todas as reas/equipes devem ser somados, item por item, e includos no Relatrio A4. Todos os dados deste relatrio se referem situao das reas do municpio cobertas pelas equipes e no do municpio como um todo. Assim a expresso Total refere-se a situao das famlias cadastradas pelas equipes do municpio ou pelos ACS, no caso de municpios onde apenas o Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS) esteja implantado. Neste relatrio so utilizadas duas novas variveis: famlias estimadas e populao. Para calcular o nmero de famlias estimadas no municpio, divide-se a populao geral do municpio estimada pelo IBGE para o ano em referncia, pelo nmero mdio de pessoas por domiclio no Estado. Relatrio SSA2: Situao de sade e acompanhamento das famlias na rea O Relatrio SSA2 consolida informaes sobre a situao de sade das famlias acompanhadas em cada territrio-rea de uma equipe de SF. Os dados para o seu preenchimento so provenientes das Fichas A, B, C e D e referem-se s microreas de uma mesma rea (em especial a Ficha A). A consolidao dos dados das diversas microreas, coletados dos dias 21 do ms anterior ao dia 20 do ms atual, ser feita no fim do ms atual ou incio do ms subseqente, durante a reunio mensal da equipe, sendo responsabilidade de um dos profissionais de nvel superior a conduo das atividades e o preenchimento desses relatrios. Este Relatrio mostra tanto o perfil da populao, como a cobertura e a qualidade do acompanhamento de gestantes, crianas e pessoas portadoras de DM, HAS, TB e Hansenase, alm de dados da produtividade da equipe (exemplo: nmero de consultas, nmero de solicitaes de exames de patologia clnica, nmero de encaminhamentos) e notificaes de agravos sentinelas (como internaes e bitos).
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Relatrio SSA4: Situao de sade e acompanhamento das famlias no municpio O Relatrio SSA4 consolida os dados referentes as reas de um mesmo municpio, por modelo de ateno (PACS ou PSF) e de zona (urbana ou rural). As informaes contidas neste relatrio referem-se s reas cobertas pelo PACS e PSF no municpio. Este instrumento deve ser utilizado apenas onde o sistema de informao no estiver informatizado. O preenchimento do Relatrio SSA4 deve ser efetuado no incio de cada ms, a partir dos dados dos Relatrios SSA2 de todas as equipes de sade atuantes (PACS e PSF). O trabalho de consolidao dos dados deve ser realizado por profissionais de sade da coordenao municipal/Secretaria Municipal de Sade durante reunio mensal com as equipes. Relatrio PMA2: Produo e marcadores para avaliao O Relatrio PMA2 consolida mensalmente a produo de servios e a ocorrncia de doenas e/ou de situaes consideradas como marcadoras, por territrio-rea de cada equipe de SF (em especial a Ficha D). Marcadores so eventos mrbidos ou situaes indesejveis que devem ser notificadas com o objetivo de, em mdio prazo, avaliar as mudanas no quadro de sade da populao adscrita. Relatrio PMA4: Produo e marcadores para avaliao por municpio O Relatrio PMA4 destina-se consolidao mensal dos dados dos Relatrios PMA2, apenas nos municpios onde o sistema no esteja informatizado, totalizando as informaes referentes produo de servios e ocorrncia de doenas e/ou situaes consideradas como marcadoras, por municpio. O trabalho de consolidao dos dados deve ser realizado por profissionais de sade da Coordenao Municipal/ Secretaria Municipal de Sade durante reunio com as equipes de sade. O correto preenchimento e atualizao do Siab tem papel fundamental na manuteno da transferncia de recursos. Conforme a PNAB, a efetivao da transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB varivel da SF, dos ACS e da SB tem por base os dados de alimentao obrigatria do Siab, cuja responsabilidade de manuteno e atualizao dos gestores do Distrito Federal e dos municpios. Os dados de nvel municipal so transferidos s Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal e destas para o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), por via magntica, at o dia 15 de cada ms.
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Aps a descrio das fichas e dos possveis relatrios fica bvia a importncia do papel dos ACS na manuteno e qualificao desse sistema de informaes. A capacidade dos ACS em manter a cobertura de visitas s famlias de suas microreas fator determinante da atualizao e fidedignidade dos dados do Siab. Nesse sentido, os ACS devem ser capacitados e conscientizados para a importncia desta atividade. Isto inclui cobrir as reas de ACS de frias ou de licena. A devoluo dos dados de forma sistemtica s equipes uma estratgia de valorizao da atividade e de estmulo para a qualificao da tarefa de coleta e sistematizao. claro que alm da valorizao desta atividade, a devoluo sistemtica dos dados permite a identificao de situaes de risco e avalia o desempenho da equipe, proporcionando uma ferramenta para o planejamento e acompanhamento das aes. No existe uma determinao nacional sobre a forma ou periodicidade da devoluo dos dados s equipes, devendo esta ser definida em nvel municipal. O Siab apresenta algumas limitaes que no inviabilizam sua utilizao, mas impedem a realizao de algumas atividades. Como o menor agregado em nvel de microrea, no permite a identificao de famlias e/ou indivduos em situao de risco ou que apresentem algum agravo (exemplo: tuberculose), impedindo a sua utilizao como ferramenta de avaliao do acompanhamento de casos individuais ou da necessidade de realizar busca ativa de faltosos de programas (exemplo: diabticos que no consultam). Neste sentido, a equipe deve organizar-se a fim de promover o acompanhamento personalizado e a busca ativa de pessoas inscritas em programas (exemplo: diabticos que faltam consulta de reviso) ou em situao de risco especial (exemplo: criana que retorna ao domiclio aps internao hospitalar).
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4.3 Insero da Estratgia de Sade na Famlia na rede de servios

4.3.1 Garantia da integrao na rede: processo de referncia e contra-referncia
A integrao das equipes de SF na rede municipal e estadual de servios de sade condio sine qua non para que as equipes possam exercer seu papel de responsabilidade sanitria mediante a populao de um territrio-rea. Mesmo que alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da APS de cerca de 80-90% dos problemas de sade, o fluxo dos usurios atravs de sistemas organizados de referncia e contra-referncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar so imprescindveis para a prtica de ateno integral sade e para o reconhecimento por parte da populao do papel integrador da ESF diante da rede de servios. Junto ao gestor municipal e estadual a equipe de Sade da Famlia deve mapear a rede de servios de sade secundrios e tercirios credenciados ao SUS, que sejam referncia para as famlias adscritas. Alm de reconhecer a rede de servios de referncia, um sistema de comunicao efetivo deve ser estabelecido entre os distintos pontos dessa rede, assim como um sistema de regulao que estabelea critrios clnicos para a priorizao de marcao de exames diagnsticos, consultas com especialistas focais, procedimentos e internaes hospitalares. O CONASS no Seminrio para Construo de Consensos sobre Ateno Primria Sade (novembro de 2003), (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2004) props as seguintes aes para garantir a articulao das unidades bsicas de sade da famlia com o restante da rede assistencial: a) Implantar e implementar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimento (PDI), estabelecendo reavaliao sistemtica dos mesmos e articulando a participao dos diversos setores da Secretaria Estadual de Sade, tais como planejamento e regulao, criando fruns de discusso entre profissionais da Ateno Primria e diferentes pontos da rede de assistncia.
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b) Implantar as Centrais de Regulao de forma a garantir o acesso e a formao de redes de ateno sade. c) Que o trabalho das equipes tcnicas das Secretarias Estaduais de Sade seja orientado para: Qualificar as equipes das regionais e possibilitar a participao do corpo tcnico das Secretarias nos planos elaborados e difundi-los. Potencializar a construo de instrumentos de avaliao de resolubilidade da Ateno Primria que possam tambm identificar os ns crticos, objetivando o desenvolvimento de aes de orientao e assessoria aos municpios. Criar fruns de discusso entre profissionais da Ateno Primria e Secundria; Utilizar a anlise de indicadores do Pacto da Ateno Bsica como instrumento de gesto e articulao. Estimular a integrao docente/assistencial, por meio de estgios e intercmbios entre servios ambulatoriais e hospitalares e de ensino e pesquisa, dos profissionais que atuam na Ateno Primria e nos outros nveis de ateno.
4.3.2 Ameaa da fragmentao do sistema de servios de sade

A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) pode representar o contra-veneno fragmentao do sistema de servios de sade, que ainda caracterstica marcante na maioria dos estados e municpios brasileiros. Ao realmente entendermos a ESF como a estratgia de reorientao do modelo assistencial brasileiro, estamos propondo a criao de uma rede de servios de sade em que as equipes de SF tm papel integrador dos diversos pontos (e no nveis) de ateno sade (servios de urgncia, hospitais, ambulatrios de especialidades focais e centros de apoio diagnstico, entre outros). Entretanto, esse papel integrador s ser garantido se as caractersticas essenciais (captulo 2) da APS estiverem fortemente presentes no trabalho destas equipes. O primeiro contato, a longitudinalidade e integralidade da ateno e a coordenao do fluxo dos usurios dentro da rede de servios de sade favorece que os distintos pontos desta rede tenham como elo central de integrao e comunicao as unidades bsicas de sade da ESF. O fortalecimento dessas caractersticas ser obtido pela qualificao dos profissionais e das condies
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de trabalho das equipes de SF, do reconhecimento por parte dos gestores do papel central da ESF na reorganizao do modelo assistencial, de um processo formativo de monitoramento e avaliao da APS e de aes que favoream o reconhecimento por parte dos gestores, dos profissionais dos diversos pontos de ateno sade e da populao, da importncia das caractersticas essenciais da APS para a otimizao da sade de nossa populao. Sistemas de servios de sade baseados em equipes de SF com forte extenso dessas caractersticas apoiadas por sistemas de comunicao (pronturios eletrnicos, Carto SUS) e regulao (Centrais de Marcao de Consultas e de Internao Hospitalar) que definam critrios para o fluxo de usurios dentro da rede de ateno sade tm capacidade de impedir a fragmentao do sistema de servios de sade.
4.3.3 Papel das unidades de urgncia/emergncia em relao ESF

Os servios de urgncia/emergncia, que se configuram como portas de entrada ao sistema de sade (mas que no preenchem as caractersticas de longitudinalidade do cuidado, integralidade e coordenao da ateno), deveriam, idealmente, ser porta de entrada somente para aqueles problemas caracterizados como urgncia/ emergncia, isto , ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento mdico em 24 horas ou de forma imediata (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA). Estudo realizado em Porto Alegre, na Emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio, durante 20 dias em 1996, identificou que 39% das consultas foram consideradas eletivas. dessa forma que deveria ser a relao ideal entre a ESF e os servios de urgncia/emergncia: as UBS responsveis pelos atendimentos eletivos e pelo primeiro atendimento de urgncias, enquanto os servios de urgncia/emergncia seriam responsveis pelas verdadeiras emergncias e urgncias. Isso reduziria o alto percentual de consultas eletivas que so realizadas em servios de urgncia/emergncia, como aponta o estudo citado.
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A relao entre esses dois tipos de servio deve ser colaborativa, com as equipes do SF reduzindo a demanda no-urgente dos servios de emergncia e estes servindo de retaguarda para as UBS nos casos de urgncia que recebem seu primeiro atendimento pelas equipes de SF.
4.4 Concluso
Neste captulo pretendeu-se apresentar uma viso sucinta das normativas e da evoluo conceitual da Estratgia Sade da Famlia nos seus 12 anos de crescimento, principalmente da viso do CONASS sobre este processo. Alm disso, salientaramse aspectos importantes do processo de trabalho em Ateno Primria Sade e da sua relao com outros pontos do sistema que, se presentes nas equipes de Sade da Famlia, contribuiro para a real mudana do processo assistencial no SUS, produzindo otimizao da sade de nossa populao e eqidade na distribuio de recursos.
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5.1 Introduo 5.2 Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 5.3 Princpios gerais da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) 5.4 Concluso
AS reSPonSAbilidAdeS dAS eSferAS de governo e o PAPel dA SeS nA Ateno PrimriA SAde e nA Promoo dA SAde
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AS reSPonSAbilidAdeS dAS eSferAS de governo e o PAPel dA SeS

nA Ateno PrimriA SAde e nA Promoo dA SAde
5.1 Introduo
As Secretarias Estaduais de Sade (SES) e o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) vm, ao longo dos ltimos anos, adotando um conjunto de iniciativas e estratgias que visam criar condies favorveis ao exerccio de suas macrofunes no campo da gesto da Ateno Primria Sade (APS), o que significa desempenhar os processos de formulao da poltica, de planejamento, de co-financiamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao no mbito do territrio regional e estadual. A Promoo da Sade compreendida como idia e ao transversal em todo sistema de sade e como componente indispensvel para ampliao da compreenso do processo sade-adoecimento e de seus mltiplos determinantes. Neste contexto a Ateno Bsica (AB) reconhecida pelos gestores estaduais como campo privilegiado para a construo da integralidade da ateno e para o desenvolvimento de aes intersetoriais, com intervenes que reduzam os riscos e vulnerabilidades em favor de vida mais longa e mais saudvel para as pessoas.
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O acmulo tcnico e poltico tem contribudo para a qualificao das discusses entre as equipes estaduais e para a tomada de importantes decises na direo do fortalecimento da APS e da Promoo da Sade como condio necessria consolidao dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Permitiu, ainda, a construo de consensos que subsidiaram posicionamentos no processo de pactuaes necessrias publicao da Portaria n. 648/GM de 28 de maro de 2006, que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Bsica, e da Portaria n. 687/GM de 30 de maro de 2006, que aprova a Poltica de Promoo da Sade.
5.2 Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica
Nesta ltima dcada, a AB foi gradualmente se fortalecendo como condio necessria para a estruturao dos sistemas locais de sade e para a efetiva consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Dezenas de documentos e portarias foram publicadas com objetivo de orientar a organizao e a execuo da AB, do Programa de Sade da Famlia (PSF) e tambm do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), o que resultou em expressiva fragmentao normativa, comprometendo a prpria compreenso do tema em todas as instncias de gesto do SUS. Neste contexto, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)20 apresenta uma criteriosa reviso e adequao dos documentos normativos que expressam o amadurecimento e o fortalecimento da AB no Brasil, e representa a incorporao dos princpios e diretrizes do novo Pacto pela Sade, entre as trs esferas de governo para a consolidao do SUS, expresso nas dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
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PNAB pode ser acessada em www.saude.gov.br
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A PNAB aponta para a redefinio dos princpios gerais, responsabilidades de cada esfera de governo, infra-estrutura e recursos necessrios, caractersticas do processo de trabalho, atribuies dos profissionais e regras de financiamento, incluindo as especificidades da Sade da Famlia. A normatizao da PNAB complementada pelas seguintes portarias: Portaria GM/MS n. 649, de 28 de maro de 2006, que define valores de financiamento para o ano de 2006, com vistas estruturao de unidades bsicas de sade para as equipes de Sade da Famlia. Portaria GM/MS n. 650, de 28 de maro de 2006, que define valores de financiamento do Piso de Ateno Bsica (PAB) fixo e varivel mediante a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para Estratgia de Sade da Famlia e para o PACS. Portaria GM/MS n. 822, de 17 de abril de 2006, que altera critrios para definio de modalidades das Equipes de Sade da Famlia.
5.2.1 Principais alteraes introduzidas pela PNAB

a) Apresenta os princpios gerais para AB e coloca a Sade da Famlia como estratgia de mudana do modelo de ateno. b) Muda a nomenclatura da Sade da Famlia de programa para estratgia. Define: os princpios gerais da Estratgia Sade da Famlia (ESF); 21 os papis das secretarias de sade dos municpios, dos estados, do DF e do Ministrio da Sade (MS); a infra-estrutura mnima para unidades bsicas de sade (UBS) e recomenda o tamanho da populao a ser adscrita s unidades bsicas e s equipes de Sade da Famlia (ver captulo 6);
21
Princpios da Estratgia Sade da Famlia: apresentados no captulo 6 desta publicao.
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a carga horria de 40h para os profissionais das equipes da ESF; a obrigatoriedade de curso introdutrio para todos os integrantes das equipes da ESF; os recursos financeiros do bloco da ateno bsica podem ser gastos em qualquer ao da AB descrita nos planos municipais de sade; a reduo das modalidades de transferncias do PAB22 varivel e extingue as faixas de cobertura simplificando a forma de repasse dos recursos; e os indicadores de acompanhamento do Pacto da Ateno Bsica de 2006, para fins de aumento do PAB, apontando para valorizao de gesto por desempenho. A PNAB define tambm um conjunto de fundamentos gerais da AB e algumas especificidades para a ESF, que so apresentadas no captulo 6 desta publicao. Esses fundamentos gerais absorvem os princpios gerais do SUS e convergem com as caractersticas da APS descritas na literatura internacional e discutidas do captulo 2 desta obra. Destaque-se que as equipes estaduais, no cumprimento de suas competncias e atribuies, devam ampliar seus esforos para que as caractersticas da APS sejam compreendidas e de fato incorporadas ao processo de organizao dos servios, uma vez que esto diretamente relacionados s oportunidades de bons resultados na ateno sade da populao. Neste sentido, s possvel afirmar que os servios esto sendo adequadamente organizados se houver, por parte de todos os gestores, o compromisso com o cumprimento desses fundamentos da AB.
5.2.2 reas estratgicas de atuao da AB

As reas a seguir relacionadas so consideradas, pela PNAB, como estratgicas e comuns AB e, portanto, tambm s equipes de ESF, em todo territrio nacional:
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PAB Piso de Ateno Bsica, ver captulo 4.
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Eliminao da hansenase Controle da hipertenso arterial Sade da criana Sade da mulher Sade bucal
Controle da tuberculose Controle do diabetes mellitus Eliminao da desnutrio infantil Sade do idoso Promoo da sade
Uma atuao efetiva das equipes estaduais de AB nessas reas, no mbito das suas competncias, requer integrao entre os vrios setores e reas tcnicas das SES, alm da apropriao e anlise constante dos indicadores que devero ser o balizador das agendas ou pactos firmados com cada gestor municipal. Importante considerar as especificidades locais e regionais: os estados, por meio de pactuao nas Comisses Intergestores Bipartites (CIB),23 possuem a opo de definir outras reas estratgicas e prioritrias para atuao na ateno bsica, alm das pactuadas nacionalmente. Toda atividade de ateno sade exige dos gestores a ao de verificao dos resultados. Para essas reas estratgicas da AB utiliza-se como instrumento de acompanhamento e avaliao, desde o ano de 1999, o Pacto de Indicadores da Ateno Bsica, que agora integra o conjunto de instrumentos do Pacto de Gesto.24
5.2.3 Responsabilidades de cada esfera de governo na gesto e operacionalizao da ateno bsica

No processo de reviso e redefinio de competncias de cada gestor do SUS no mbito da AB e da ESF, a posio dos gestores estaduais se pautou nas concluses do Seminrio para Construo de Consensos em APS (novembro/2003), onde os
Comisso Intergestores Bipartite (CIBs) formada por dirigentes da Secretaria Estadual de Sade e o rgo de representao dos Secretrios Municipais de Sade do Estado, Cosems, sendo que, o secretrio de sade do municpio da capital membro nato desta comisso. a instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. 24 Sobre Pacto de Gesto, ver: Livro I, captulo 5 desta coleo Programa de Informao Tcnica aos Secretrios Estaduais de Sade (Progestores).
23
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Secretrios Estaduais defenderam a responsabilidade inerente do gestor municipal pela organizao e operacionalizao da APS e entenderam como da esfera estadual as macrofunes de formulao da poltica, de planejamento, de co-financiamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual.25 Pode-se afirmar assim, que as responsabilidades das diferentes esferas de governo, definidas na PNAB, expressam o posicionamento de consenso dos Secretrios Estaduais. A seguir, destacam-se algumas competncias26 das esferas gestoras na AB e na ESF.
5.2.3.1 PrinCiPAis resPonsAbilidAdes dAs seCretAriAs estAdUAis de sAde nA Ab e nA esf:
acompanhar a implantao e execuo das aes de AB em seu territrio, analisando cobertura populacional, perfil de necessidades e oferta de servios, integrao aos demais pontos da rede de ateno e acompanhando a evoluo dos indicadores e metas pactuados; contribuir para a reorientao do modelo de ateno sade por meio do apoio AB e estmulo adoo da ESF pelos servios municipais de sade em carter substitutivo s prticas atualmente vigentes; regular as aes inter-municipais; e coordenar a execuo das polticas de qualificao de recursos humanos em seu territrio. Destaque-se que as SES so responsveis pelo processo de capacitao das equipes em municpios com menos de 100 mil habitantes. Nos municpios de maior porte populacional as SES devem apoiar os processos de capacitao e fomentar a cooperao horizontal entre municpios. co-financiar as aes da AB e da ESF e ser co-responsvel pelo monitoramento da utilizao dos recursos transferidos aos municpios;
CONASS Documenta n. 2 Ateno Primria Seminrio do CONASS para construo de consensos. As competncias das diferentes esferas de governo na AB e na ESF esto integralmente descritas na Portaria n. 648/GM de 28 de maro de 2006, que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Bsica.
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elaborar metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliao da AB/ ESF, com vistas institucionalizao da avaliao (competncia tambm do DF); prestar assessoria tcnica aos municpios no processo de organizao da AB e da implementao da ESF, bem como em seus processos avaliativos; e promover o intercmbio de experincias entre os diversos municpios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados melhoria dos servios da AB.
5.2.3.2 PrinCiPAis resPonsAbilidAdes dAs seCretAriAs mUniCiPAis de sAde e do distrito federAl nA Ab e nA esf:
definir e implantar o modelo de AB em seu territrio; inserir preferencialmente, a ESF em sua rede de servios, visando organizao sistmica da ateno sade; organizar referncias a servios e aes de sade fora do mbito da AB; manter a rede de Unidades Bsicas de Sade (UBS) em funcionamento; garantir infra-estrutura necessria ao funcionamento das UBS, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas; co-financiar as aes de AB e da ESF; selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compem as equipes multiprofissionais de AB e da ESF; estimular e viabilizar a capacitao e a educao permanente dos profissionais; assegurar o cumprimento de horrio integral jornada de 40 horas semanais de todos os profissionais nas equipes da ESF; alimentar os sistemas de informao; e avaliar o desempenho das equipes de AB sob sua responsabilidade. IMPORTANTE: Todas as UBS (compreendendo as unidades bsicas de sade da Famlia) devem ser inseridas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). O ato do cadastramento de responsabilidade dos gestores municipais e do gestor do DF.
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5.2.3.3
PrinCiPAis resPonsAbilidAdes do ministrio dA sAde nA Ab e nA esf:
elaborar as diretrizes da PNAB e estimular a adoo da ESF como estruturante para a organizao dos sistemas municipais de sade; co-financiar o sistema de AB; ordenar a formao de recursos humanos, definindo com o Ministrio da Educao estratgias de induo s mudanas curriculares nos cursos de graduao na rea da sade, em especial de medicina, enfermagem e odontologia, visando formao de profissionais com perfil adequado AB; apoiar a articulao de instituies, em parceria com as secretarias de sade dos estados, municpios e DF, para capacitao e garantia de educao permanente para os profissionais da AB; propor mecanismos para a programao, controle, regulao e avaliao da AB; manter as bases de dados nacionais; e promover o intercmbio de experincias e estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que busquem o aperfeioamento e a disseminao de tecnologias e conhecimentos voltados AB.
5.2.4 Como cumprir adequadamente as competncias pactuadas?

A seguir, relacionam-se algumas aes consideradas estratgicas para o desenvolvimento e aprimoramento das responsabilidades dos gestores estaduais na AB:
5.2.4.1
insero dA Ab nA estrUtUrA dA ses
Segundo diagnstico realizado pelo CONASS em 200327 existe uma diversidade de denominaes e de nvel de subordinao das reas responsveis pela AB nas estruturas organizacionais das SES. Observa-se evoluo, mas ainda insuficiente, na articulao da AB com os setores responsveis pelas reas programticas (sade
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CONASS Documenta n. 2 Ateno Primria Seminrio do CONASS para Construo de Consensos.
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da mulher, da criana, reas tcnicas de hipertenso e diabetes, de tuberculose e hansenase). Constata-se que ainda predomina, em diversas SES, um significativo grau de isolamento da AB em relao s reas de planejamento, controle e avaliao, vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental. A superao gradativa dessas situaes de desarticulao coloca-se como um dos desafios para a melhoria dos processos de gesto da AB, para o alcance da integralidade e, conseqentemente, para a qualificao da ateno sade das famlias. As seguintes iniciativas, j apontadas nas discusses entre os gestores estaduais,28, 29 podem contribuir para superar fragilidades e para elevar o grau de importncia e de articulao da AB na estrutura das SES: insero, na estrutura institucional, no mesmo nvel hierrquico dos setores que fazem a gesto dos demais pontos da ateno; integrao efetiva da coordenao da ESF na coordenao da AB. Compreendendose a ESF como centro ordenador das redes de ateno sade no SUS, incompatvel a permanncia de estruturas de gesto paralelas ou fragmentadas; integrao dos diferentes setores das SES, garantindo participao da rea responsvel pela gesto da AB na elaborao, operacionalizao e reviso dos diversos planos estaduais; e integrao das diferentes reas que compartilham responsabilidades, por meio de reunies peridicas para definio de objetivos comuns (um projeto comum) em relao a melhorias na sade da populao e desenvolvimento de aes conjuntas, a partir da definio de uma agenda de trabalho que contemple compromissos, atividades e metas das diferentes reas que interagem com a AB.
Recomendaes realizadas pelos gestores: Progestores 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 29 Recomendaes realizadas pelos gestores: CONASS Documenta n. 2 Ateno Primria Seminrio do CONASS para Construo de Consensos.
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5.2.4.2
ProCesso de CooPerAo tCniCA Com os mUniCPios
A cooperao tcnica e financeira30 com os municpios so macrofunes das mais importantes na gesto estadual no sentido de garantir equidade no acesso, na resolutividade e na integralidade da ateno sade. No campo da AB h um expressivo acmulo a partir das formulaes que ocorreram durante os Seminrios e Oficinas de Trabalho do CONASS com os gestores e equipes tcnicas estaduais,3132 que sero mencionadas a seguir como pistas para superao de problemas e para o fortalecimento do papel dos Estados na cooperao com os municpios. Para fortalecer a cooperao tcnica com os municpios preciso: a) Compor e qualificar as equipes estaduais (compreendendo tambm as equipes das Regionais de Sade, quando existentes na estrutura das SES). b) Consolidar a concepo da AB como centro ordenador das redes de ateno. Neste aspecto, as equipes tcnicas necessitam, alm de insero adequada nas estruturas da SES, do domnio de conhecimentos bsicos que qualifiquem a interao no processo de cooperao tcnica com os municpios. absolutamente indispensvel que as equipes gestoras: apropriem-se de instrumentos e informaes como: marco conceitual de APS; evidncias provenientes das experincias locais, regionais, nacional e aquelas encontradas na literatura internacional; legislao do SUS; pactos entre as esferas de governo (Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto); sistemas de informao; metodologias de monitoramento e avaliao, instrumentos de programao e de melhoria da qualidade; agendas; protocolos; estratgias de educao permanente; planos estaduais e programaes pactuadas e integradas; evidncias provenientes das experincias locais, regionais, nacional; identifiquem parceiros que possam compor uma rede/equipe de apoio nesta atividade de cooperao tcnica: educadores, epidemiologistas, bibliotecrias etc.
Cooperao financeira abordada no captulo 4 desta publicao. Progestores 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 32 CONASS Documenta n. 2 Ateno Primria Seminrio do CONASS para Construo de Consensos.
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Para fortalecer a cooperao tcnica com os municpios recomenda-se: Elaborar plano de cooperao tcnica que atenda as necessidades dos municpios. Esta ao requer apropriao das distintas realidades, portanto, as equipes estaduais precisam identificar e analisar (em conjunto com as reas programticas, reas de planejamento, vigilncias, controle e avaliao) um conjunto de informaes e indicadores que subsidiem a ao de cooperao com cada municpio ou regional; e especialmente identificar, num processo de interlocuo, as necessidades das equipes gestoras e tcnicas municipais. Assessorar os municpios na elaborao e pactuao de agendas ou planos de trabalho que contemplem aes estratgicas voltadas melhoria dos indicadores de sade. Realizar encontros regionais com os municpios, com criao de redes de apoio cooperao tcnica. Apoiar os processos de qualificao das equipes gestoras e tcnicas municipais, favorecendo o intercmbio de experincias entre os municpios da regional ou do estado, estimulando assim a cooperao horizontal (cooperao entre municpios). Participar de encontros macro-regionais para aprofundamento do debate sobre APS nas distintas realidades do pas. Pactuar com o MS e com os gestores municipais (especialmente dos grandes municpios) uma agenda articulada de cooperao, evitando a fragmentao das aes e otimizando recursos tcnicos e financeiros de cooperao tcnica. Adotar estratgias de informao e comunicao junto aos gestores, aos profissionais de sade, populao usuria, s instituies de ensino tcnico e superior e aos formadores de opinio para sensibilizao sobre a importncia da organizao dos sistemas de sade com valorizao da APS. Adotar medidas de induo para que os municpios assumam efetivamente suas responsabilidades na AB. Definir e implantar, no mbito de cada Estado, propostas de co-financiamento para a AB, de acordo com critrios definidos pela gesto estadual.33
33
Sobre possibilidades e alternativas de participao dos Estados no financiamento da AB/ESF, ver captulo 4.
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5.2.4.3
ProCesso de AComPAnhAmento e AvAliAo dA Ab
A importncia conferida pelos gestores estaduais ao componente da avaliao da AB pode ser expressa pela seguinte afirmao: O CONASS acredita que o processo de acompanhar, monitorar e avaliar as aes e os servios da Ateno Primria contribui para o aprimoramento das estruturas, processos e resultados da estratgia, ampliando e fortalecendo a cooperao entre as SES e os municpios, o que refletir na ampliao do acesso e qualificao da ateno prestada populao, nos servios de sade.34 Em 2003, durante o 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos, os gestores estaduais definiram como atribuio das SES realizar acompanhamento, avaliao e regulao dos servios de Ateno Primria, visando sua qualificao.35 Se a avaliao est inserida como uma importante Macrofuno, no pode, portanto, ser compreendida somente como atribuio delegada a avaliadores externos, devendo fazer parte do conjunto de atividades desempenhadas pelos gestores do sistema e das equipes de sade.36 Neste sentido, inserem-se as diversas aes e estratgias para o alcance do que vem se denominando institucionalizao da avaliao. Os componentes e projetos estratgicos desta proposta encontram-se representados no quadro 3. Esse processo de formulao nacional encontrou total convergncia com posicionamentos e propsitos dos gestores estaduais e das iniciativas do CONASS, que alm de participar ativamente na Comisso de Avaliao da Ateno Bsica,37 constituiu, em 2004, por deliberao dos secretrios estaduais, um grupo de trabalho para aprofundar o debate e definir posicionamentos sobre acompanhamento, avaliao e regulao da APS.
CONASS Documenta n. 7 Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria. Progestores 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 36 Ministrio da Sade, 2005 Avaliao na Ateno Bsica em Sade. 37 Comisso instituda pela Portaria GM/MS n. 676 de 03 de junho de 2003, envolvia participao de gestores e tcnicos de diversos setores do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems.
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Ainda em 2004 realizou-se uma oficina de trabalho com tcnicos das SES, na qual, alm da ampliao do debate conceitual, realizou-se um diagnstico preliminar38 da APS nas SES que permitiu a identificao de debilidades para o exerccio efetivo das aes de avaliao. Destacam-se neste diagnstico: insuficincia quantitativa e necessidade de qualificao das equipes tcnicas; estrutura fsica e recursos materiais inadequados e insuficientes; fragilidade na articulao interna da SES, comprometendo o princpio da integralidade e impedindo a viabilizao da APS como proposta estruturante; disperso da avaliao em diferentes reas das SES.39 Nesse contexto de institucionalizao da avaliao da Ateno Bsica foi concebida, junto ao MS, a proposta do Projeto de Fortalecimento das SES em Monitoramento e Avaliao, buscando construir a viabilidade para a estruturao, na instncia gestora estadual, da capacidade tcnica em avaliao, que aps aprovao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), foi inserida no Componente III do Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia (Proesf). Com a viabilizao desse financiamento as SES iniciaram a elaborao e implantao dos seus Planos Estaduais para o Fortalecimento das Aes de Monitoramento e Avaliao da AB. Esses planos precisam ser entendidos como ferramenta de planejamento e gesto elaborados de maneira integrada, flexvel e adaptvel s mudanas requeridas pela realidade. Tal concepo pretende fortalecer a incorporao dos processos avaliativos no cotidiano de prticas, regras e cultura organizacional das secretarias de sade. Institucionalizar significaria, ento, fazer parte, compor intrinsecamente, internalizar padres e produzir comportamentos socialmente estabelecidos.40 Como observa-se no quadro 3, o fortalecimento da capacidade tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao aparece como projeto estratgico em cinco, do total de seis componentes.
CONASS Documenta n. 7 Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria. Destaque-se que o CONASS Documenta n. 7 Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria menciona ausncia de consenso sobre a opo de agrupar a avaliao em uma grande rea das SES. 40 Ministrio da Sade, 2006. Folder: Institucionalizando a Avaliao da AB no Brasil.
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A mobilizao e atuao efetiva das equipes gestoras nestes componentes j est permitindo, em muitas SES, os seguintes movimentos: elaborao e execuo dos Planos Estaduais para o Fortalecimento das Aes de Monitoramento e Avaliao da AB com garantia de alocao de recursos por meio do Proesf; desenvolvimento contnuo das aes de monitoria e avaliao, rompendo com prticas pontuais ou espordicas desenvolvidas pelas SES; capacitao das equipes tcnicas, tornando-as qualificadas para apoiar os municpios no desenvolvimento de aes de monitoramento e avaliao, para elaborar e executar propostas metodolgicas e para demandar pesquisas avaliativas em AB; articulao entre setores estratgicos e reas programticas da AB, com desenvolvimento de atividades integradas de monitoramento e avaliao; contratao dos Centros Colaboradores em Avaliao, com objetivo de construir parcerias entre instituies de ensino e pesquisa com experincia em avaliao, a fim de favorecer a qualificao tcnica regional-local e auxiliar na elaborao e execuo de proposta metodolgica de monitoramento e avaliao da AB. Deve-se observar que, em 2006, essa parceria alcanou 25 estados da Federao, com a participao de vinte centros colaboradores.41 O desenvolvimento dos Projetos de Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao representa oportunidade mpar para fortalecer o papel das SES no monitoramento e avaliao, com possibilidades de apoiar iniciativas inovadoras em curso nas SES e com alternativas concretas para construir solues de enfrentamento de problemas crnicos, a exemplo daqueles identificados no diagnstico preliminar realizado pelo CONASS em 2004, j referido neste captulo. A seguir, destacam-se outros Projetos Estratgicos da Poltica Nacional de Monitoramento e Avaliao da AB, importantes para o fortalecimento do papel da gesto estadual:
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a) Aperfeioamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), tornandoo um instrumento direcionado para toda a rede bsica e no apenas para a ESF, e possibilitando o uso da informao referente s reas programticas que compem a AB. Recomendam-se s SES participao ativa no processo de reviso do Siab. b) Avaliao para a melhoria da qualidade (AMQ) da ESF uma metodologia de autogesto ou gesto interna dos processos de melhoria contnua da qualidade. Por meio da auto-avaliaco e partindo de padres de qualidade especificamente definidos para a AB, oferece aos gestores municipais, coordenadores e profissionais das equipes, instrumentos que permitem: verificar os estgios de desenvolvimento e de qualidade da ESF nos municpios considerando os componentes de gesto municipal, coordenao da estratgia e as prticas realizadas nas UBSF; identificar os pontos crticos e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos de ao visando a melhoria da qualidade da estratgia.42 As SES tm papel fundamental na disponibilizao deste instrumento e apoio tcnico ao municpio que estiver interessado em utiliz-lo. Recomendam-se s SES as seguintes atribuies43 para a implantao da AMQ; integrao da proposta aos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliao da AB; divulgao da proposta para os municpios por meio de seminrios e oficinas regionais e municipais; planejamento e programao das etapas de implantao da proposta no estado; acompanhamento e apoio tcnico aos municpios no processo de implantao e desenvolvimento da proposta; e acompanhamento e avaliao do processo de implantao e desenvolvimento da proposta na esfera estadual.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia. Folder. Braslia, 2006. 43 Idem
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c) Monitoramento da implantao do Componente 1 do Proesf:44 As SES devem participar do processo de monitoramento e acompanhamento da implantao das aes previstas nos planos dos municpios inseridos neste componente, propondo intervenes articuladas com o MS para superar os problemas identificados para o alcance das metas. Recomendam-se s equipes tcnicas a apropriao das metodologias e concluses dos Estudos de Linhas de Base (ELB) realizados nos municpios com mais de 100 mil habitantes, pertencentes ao Proesf. Os ELB realizaram um diagnstico do padro epidemiolgico e da organizao dos servios na totalidade de 231 municpios.
5.2.4.3 edUCAo PermAnente dos ProfissionAis dA Ab

Quando esse tema foi debatido durante o 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos (2003) os Secretrios afirmaram que a inadequao dos recursos humanos atualmente disponveis no mercado de trabalho e a formao fragmentada dos profissionais recm-egressos das universidades dificultam a insero desses novos profissionais na proposta de AB45 . Esse problema toma uma dimenso ainda maior quando se trata do perfil profissional necessrio implementao da ESF, pois ainda que a integralidade seja uma das diretrizes e princpios do SUS, a maioria dos profissionais que atuam no sistema ainda formada para um modelo assistencial privatista.46 Com a importncia que atualmente atribuda AB e com a expressiva expanso da ESF, faz-se necessrio acelerar os processos de mudanas na formao e no desenvolvimento dos trabalhadores de sade, cumprindo assim uma das competncias dos gestores no mbito do SUS. Esta uma questo diretamente relacionada qualidade da AB e a sustentabilidade da ESF e que exige o estabelecimento de parcerias slidas e duradouras com as instituies formadoras. Compete aos gestores apontar e definir demandas que sejam coerentes com as reais
Apoio converso e expanso da estratgia de sade da famlia nos municpios com mais de 100 mil habitantes. Progestores 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 46 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Residncias Multiprofissionais em Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, n. 10, 2006.
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necessidades dos servios de sade e que expressem os interesses da sociedade, rompendo com prticas onde o mercado e os interesses coorporativos dirigem o processo de formao e de especializao dos profissionais de sade. A seguir, relacionam-se importantes projetos nacionais que objetivam a induo da reorientao das prticas de formao e de educao permanente dos profissionais de sade: No mbito da graduao: Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PrSade): Representa uma iniciativa do MS em parceria com o Ministrio da Educao, que define incentivos financeiros para os cursos de medicina, enfermagem e odontologia, de universidades pblicas, que decidem pela implantao de estratgias de reorientao no processo de formao acadmica, a fim de oferecer sociedade profissionais habilitados para responder s necessidades da populao e operacionalizao do SUS.47 Os municpios que aderem ao Pr-Sade e recebem alunos de enfermagem, medicina e/ou odontologia nas UBSF tambm recebem incentivo financeiro para melhorar a estrutura das suas unidades, visando atingir padres desejveis de qualidade. Essa uma medida importante, uma vez que os cenrios de aprendizagem devem se apresentar como espaos motivadores e acolhedores aos estudantes. As SES podem atuar como indutoras e mediadoras do processo de adeso dos cursos e municpios ao Programa, apresentando as demandas do perfil profissional necessrio AB e apoiando os municpios na estruturao de suas UBS.
Ministrio da Sade, 2006. Pr-sade: Alternativa Nacional para Multiplicao de profissionais na Sade Pblica. Revista Brasileira de Sade da Famlia n. 10.
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No mbito da ps-graduao: Residncias em Medicina de Famlia e Comunidade: reconhecida internacionalmente como a especialidade mdica de excelncia da AB.48 Em 2006 mais de 900 vagas nestas residncias estavam credenciadas pelo Ministrio da Educao e vinculadas a mais de 50 instituies que contam com apoio financeiro do MS, em todas as regies do Brasil. Outra iniciativa importante refere-se ao recurso adicional repassado aos municpios que recebem residentes em seus servios. Para cada residente em medicina de famlia e comunidade, o municpio recebe um incentivo financeiro para ser aplicado na estruturao das UBSF. Residncia Multiprofissional em Sade (RMS): Aps um longo perodo de discusso entre os diversos atores que interagem no SUS e o Ministrio da Educao, foi aprovada a Lei n. 11.129, de 30 de junho de 2005, que instituiu a Residncia em rea Profissional da Sade e a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, ambas localizadas no Ministrio da Educao. Com esta lei ficou instituda a possibilidade de criao de programas de especializao em servio para todas as profisses da sade, tanto em modalidade uni como multiprofissionais, orientadas para atender necessidades prioritrias do SUS, como a Sade da Famlia, a sade mental, a sade do idoso, entre outras.49 A prtica multiprofissional uma exigncia dos princpios da AB, portanto, a importncia da implantao dessas residncias reside no fato de que a participao de diversas reas profissionais possibilita a troca sistemtica e contnua entre saberes, assim como a construo coletiva de novos conhecimentos, sem que se percam as especificidades de cada ncleo profissional. Isto transcende a prtica convencional de uma comunicao restrita e parcial entre pares e d ferramentas aos profissionais para que eles enfrentem os problemas da sade do pas.50 O CONASS est representado no grupo de trabalho que prepara a regulamentao da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade. A partir de 2007, os novos e j existentes programas de Residncia em rea Profissional ou Multiprofissional sero regulamentados por esta Comisso Nacional.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Pessoa, Famlia e Comunidade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, n. 10, 2006. 49 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Residncias Multiprofissionais em Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, n. 10, 2006. 50 Idem.
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Considerando a existncia de legislaes especficas para as Residncias Mdicas (nas quais se insere a de Medicina de Famlia e Comunidade) e para as Residncias Multiprofissionais, recomenda-se que estas duas modalidades sejam executadas de forma integrada, para no comprometer o princpio da insterdisciplinariedade e da integralidade na ateno sade. Cursos de Especializao: A formao dos profissionais da AB exige esforo de articulao entre as diferentes dimenses, com valorizao da abordagem coletiva e da abordagem clnica individual para que se consiga construir a integralidade e alcanar resolubilidade na ateno sade dos indivduos e das famlias. Mesmo considerando que a nfase das especializaes, por uma questo de demanda tem se dado na ESF, destacam-se outras reas da AB com necessidades de qualificao que podem ser atendidas por meio de cursos de especializao, a exemplo das reas de gesto, de monitoramento e avaliao, ou ainda de sade mental, de reabilitao etc. Em Sade da Famlia a oferta de cursos de especializao pode ser compreendida como estratgia privilegiada de qualificao, no sentido da sustentao sua expanso em todas as regies do pas. Esta modalidade permite formao em larga escala com custos compatveis e podem utilizar tecnologias de Educao a Distncia (EAD). Pode ainda representar uma opo de converso laboral dos profissionais que j so especializados, e evitar a dissociao entre quantidade e qualidade de trabalhadores.51 O acesso dos profissionais as oportunidades de especializao, alm de promover a qualificao do processo de trabalho, tem sido apontado como um fator de legitimao e de motivao para permanncia na ESF, pois o profissional que nela trabalha e agora nela se encontra especializado ter sua escolha profissional avalizada por uma instituio de ensino superior e, conseqentemente, por sua categoria profissional.52 Recomenda-se que as metas de vagas de especializao possam ser gradativamente compatveis com as metas de expanso da ESF, ou seja: especializao para todos, e j!
CAMPOS, F. E. C.; AGUIAR, R. A. T. A expanso da Ateno Bsica nas grandes cidades e a Especializao em Sade da Famlia como estratgia para sua viabilidade. Cadernos RH em Sade, Braslia, v. 3, n. 1, Mar. 2006. 52 Idem
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O MS, em parceria com a Opas, instituiu a Rede Multicntrica de Apoio Especializao em Sade da Famlia em Grandes Municpios (Rede Maes) para possibilitar que as instituies que trabalham com cursos de especializao em SF possam compartilhar saberes e tecnologias. As SES podem fazer parte da Rede Maes (www.redemaes.org.br), mesmo que o seu foco de ateno no seja o grande municpio. As lies aprendidas podero ser compartilhadas com todos os profissionais que se beneficiam dos processos de educao permanente. As SES podem ofertar cursos de especializao por meio de suas Escolas de Sade Pblica, quando existentes, ou podem estabelecer ou intermediar parcerias com Instituies de Ensino Superior para ampliar a oferta de oportunidades de especializao, especialmente para os municpios de pequeno e mdio porte. Projeto de Telemtica e Telemedicina em apoio AB: A aplicao de tecnologias de informao e comunicao, seja para consultoria, segunda opinio ou tele-educao j beneficia um considervel quantitativo de profissionais da rede bsica no Brasil. So projetos de parcerias entre centros acadmicos com Secretarias Estaduais e municipais de sade. A utilizao destes recursos j est contribuindo para a qualificao do processo de trabalho dos profissionais, alm de contribuir para a superao das situaes de isolamento em vivem no somente os profissionais que atuam em regies do interior, especialmente na Regio da Amaznia Legal, mas tambm aqueles que se encontram nas periferias das grandes cidades. Formao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS): A Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002, que criou a profisso de Agente Comunitrio de Sade, traz como requisito bsico a realizao do curso de formao inicial que faz parte da formao tcnica dos agentes (que tem a totalidade de 1.200 horas e est dividido em trs mdulos, cada um com 400 horas). O primeiro mdulo, que corresponde formao inicial, j est sendo realizado em diversos Estados. As Escolas Tcnicas do SUS, as Escolas de Sade Pblica e os Centros Formadores vinculados aos gestores estaduais tm prioridade na formulao e execuo dos cursos de formao dos ACS. Outras instituies
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formadoras, a exemplo de escolas municipais, tambm podero executar os cursos de formao, desde que se constituam como escolas autorizadas pelo sistema de ensino. Cursos Introdutrios para Equipes de Sade da Famlia: Considerando que os profissionais que esto ingressando na ESF ainda so oriundos de processos formativos dissociados das necessidades do novo modelo de ateno e que as estratgias de induo s mudanas na graduao ainda so incipientes para resultados em curto prazo, evidencia-se a importncia de garantir a oferta oportuna dos cursos introdutrios para todas as equipes que ingressam na ESF. Estes devem ser considerados como parte inicial do processo de educao permanente e devem ser compreendidos tambm como momento privilegiado de acolhimento dos novos profissionais e de incio de vnculo com as equipes gestoras.
O Pacto de Gesto definiu a obrigatoriedade de realizao do Curso Introdutrio no perodo mximo de trs meses aps a implantao das equipes. Para isso, o MS instituiu na Portaria GM/MS n. 650, de 28 de maro de 2006, incentivos financeiros a serem transferidos nos meses subseqentes implantao das equipes (incluindo sade bucal), com objetivo de apoiar a realizao dos cursos. Compete s SES a responsabilidade de garantir a oferta dos cursos introdutrios s equipes implantadas em municpios com menos de 100 mil habitantes. Para finalizar as consideraes sobre a atuao das SES no processo de formao e educao permanente dos profissionais da AB, destacam-se dois aspectos: a) O primeiro pretende reforar a compreenso dos papeis diferenciados que as SES assumem de acordo com o porte populacional dos municpios: Nos municpios acima de 100 mil habitantes, com capacidades e recursos instalados e desenvolvidos, as SES atuam com parceria e, se necessrio, como facilitadores no processo de educao permanente. J nos municpios com menos de 100 mil habitantes a organizao e oferta
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dos processos de educao permanente responsabilidade direta das SES. Atuar nesse cenrio fortalece o papel da SES na cooperao tcnica com os municpios. b) O segundo pretende apontar algumas indagaes s equipes gestoras. Considerando que muitos processos de capacitao e educao permanente, tanto na formao tcnica como de nvel superior, a exemplo de cursos de especializao e programas de residncias em diversas especialidades, so financiados com recursos dos governos estaduais, importante que as SES avaliem suas prioridades: A funo de regulao na rea de formao e educao permanente est sendo adequadamente exercida? Qual a relao entre as especialidades que esto sendo formadas/financiadas e as necessidades regionais e locais? A prioridade anunciada para a reorientao da AB por meio da implantao da ESF est refletida nos gastos com formao e /ou educao permanente dos profissionais de sade?
5.3 Princpios gerais da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS)
Na ltima dcada a Promoo da Sade foi, predominantemente, operada de forma fragmentada na estrutura institucional das diversas esferas gestoras do SUS. No entanto, o amadurecimento da concepo da Promoo da Sade enquanto componente indispensvel para a consolidao da integralidade da ateno e o reconhecimento da necessidade de se consolidar parcerias intersetoriais para alcance da qualidade de vida dos sujeitos e coletividades fortaleceu os movimentos e pactuaes que culminaram, em 2006, com a incluso da Promoo da Sade dentre as prioridades do Pacto pela Sade, favorecendo a institucionalizao da PNPS que
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tem como objetivo a promoo da qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura a bens e servios essenciais.53 Para o alcance desse objetivo a Promoo da Sade precisa ser compreendida como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do governo, o setor no-governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes na proteo e no cuidado com a vida.54 O documento da PNPS contm, alm dos objetivos, as diretrizes e estratgias de implementao, as responsabilidades das esferas de gesto e as aes especficas priorizadas para o binio 2006-2007, e complementado pelos seguintes atos normativos: Portaria GM/MS n. 2.608, de 28 de dezembro de 2005, que define recursos financeiros do teto financeiro de Vigilncia em Sade para incentivar estruturao de aes de vigilncia e preveno de doenas e agravos no-transmissveis por parte das Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade das capitais. Portaria Interministerial n. 1.010, de 8 de maio de 2006, que institui diretrizes para a promoo da alimentao saudvel nas escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblicas e privadas, em mbito nacional. Portaria SVS n. 23, de 18 de maio de 2006, que constitui o Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade (CGPNPS).
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 687, de 30 de maro de 2006. Aprova a Poltica de Promoo da Sade. Braslia, 2006. 54 Idem.
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5.3.1 Principais responsabilidades55 das esferas de gesto na promoo da sade 5.3.1.1 resPonsAbilidAdes ComUns A todos os gestores do sUs
divulgar a Poltica Nacional de Promoo da Sade; pactuar e alocar recursos oramentrios e financeiros para a implementao da Poltica, incluindo aes de educao permanente; adotar o processo de avaliao como parte do planejamento e implementao das iniciativas, garantindo tecnologias adequadas e divulgando resultados aferidos; promover articulao intersetorial e buscar parcerias governamentais e no governamentais para potencializar a implementao das aes de Promoo da Sade no mbito do SUS; identificar e apoiar experincias de educao popular, informao e comunicao, referentes s aes de Promoo da Sade; e elaborar materiais de divulgao e de informao.
5.3.1.2
resPonsAbilidAdes
ComUns Aos gestores estAdUAis, do
distrito
federAl e gestores mUniCiPAis
implementar as diretrizes da PNPS em consonncia com as realidades locais ou regionais; criar referncia e/ou grupos matriciais responsveis pelo planejamento, articulao, monitoramento e avaliao das aes de Promoo da Sade nas Secretarias de Sade; e implementar as diretrizes de capacitao e educao permanente em consonncia com as realidades locais ou regionais.
5.3.1.3
resPonsAbilidAdes dos gestores estAdUAis
manter articulao com municpios para apoio implantao/superviso das aes de Promoo da Sade;
Para conhecer a totalidade das responsabilidades dos gestores, consultar: BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 687, de 30 de maro de 2006. Aprova a Poltica de Promoo da Sade. Braslia, 2006.
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desenvolver aes de acompanhamento e avaliao para instrumentalizao de processos de gesto; e promover cooperao referente s experincias de Promoo da Sade nos campos da ateno, da educao permanente e da pesquisa em sade.
5.3.1.4
resPonsAbilidAdes do gestor federAl
promover a articulao com os estados para apoio implantao das aes de Promoo da Sade; desenvolver aes de acompanhamento e avaliao para instrumentalizao de processos de gesto; definir e apoiar as diretrizes de capacitao e educao permanente em consonncia com as realidades loco regionais; definir aes de promoo da sade intersetoriais e pluri-institucionais de abrangncia nacional que possam impactar positivamente nos indicadores de sade da populao; e promover cooperao nacional e internacional.
5.3.2 Prioridades na promoo da sade para o binio 2006-2007

No processo de elaborao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), os gestores pactuaram as seguintes aes estratgicas, para serem priorizadas no binio 2006-2007: Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade. Alimentao Saudvel. Prtica Corporal/Atividade Fsica. Preveno e Controle do Tabagismo. Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas. Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito. Preveno da violncia e estmulo cultura de paz. Promoo do desenvolvimento sustentvel.
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5.3.3 O que as SES podem fazer para viabilizar as prioridades do binio?

A seguir, relacionam-se um conjunto de aes e/ou atividades que podem ser desenvolvidas pelas equipes estaduais no sentido de viabilizar as prioridades pactuadas para o perodo 2006-2007: criar uma referncia e/ou grupo matricial na estrutura da SES, que responda pelo planejamento, articulao, monitoramento e avaliao das aes de Promoo da Sade; promover seminrios estaduais, sempre adotando o carter transversal da promoo da sade; estimular a formao de redes horizontais entre municpios para troca de experincias em promoo da sade fortalece a poltica e tambm a macrofuno de cooperao tcnica das SES com os municpios; firmar pactos com os municpios e com diferentes setores (poder Legislativo, setor produtivo, rgos governamentais e no-governamentais, setores de educao e de comunicao, entre outros), definindo compromissos e responsabilidades sociais, com o objetivo de favorecer a adoo de hbitos alimentares mais saudveis na populao, incluindo os ambientes escolares; incentivar a incorporao de aes de prticas corporais/atividades fsicas nos servios de sade, especialmente na Ateno Bsica; promover articulaes intersetoriais para a melhoria das condies dos espaos pblicos para a realizao de prticas corporais/atividades fsicas (urbanizao dos espaos pblicos; criao de ciclovias e pistas de caminhadas; segurana, outros) associados a campanhas que estimulem modos de viver saudveis que reduzam fatores de risco para doenas no transmissveis; intensificar as aes educativas de sensibilizao da populao para a promoo de comunidades livres de tabaco, investindo na promoo de ambientes de trabalho livres de tabaco e ampliando o acesso do fumante aos mtodos eficazes para cessao de fumar; ampliar as aes educativas de orientao e sensibilizao da populao, especialmente aos jovens, sobre os malefcios do uso abusivo do lcool;
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apoiar os municpios nas iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool e outras drogas que envolvam a co-responsabilizao e autonomia da populao; aumentar as informaes veiculadas pela mdia quanto aos riscos e danos envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool e outras drogas e acidentes/ violncias; articular agendas e instrumentos de planejamento, programao e avaliao, dos setores diretamente relacionados a morbi- mortalidade por acidentes de trnsito; participar das aes intersetoriais que envolvam a reduo e o controle de situaes de abuso, explorao e turismo sexual; e implantar o Sistema de Informao em Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela (Viva) com objetivo de qualificar as aes de vigilncia j executadas e permitir que se conhea melhor o perfil epidemiolgico das violncias e acidentes que demandam ateno dos servios hospitalares de urgncia/ emergncia e servios especializados de atendimento s vtimas de violncia. H especial interesse nas informaes sobre violncia sexual e domstica, onde ainda impera a lei do silncio, do medo, dos tabus e dos preconceitos.56 As SES devero contemplar as aes de preveno da violncia e promoo da sade em seus Planos Estaduais, podendo optar pela estruturao de Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade contribuindo para a reduo da morbi-mortalidade por causas externas e fortalecendo as aes intersetoriais de preveno das violncias e promoo da sade, estimulando a cultura de paz e qualidade de vida. As equipes de Ateno Bsica, pela proximidade com a populao, ficam ainda mais sensveis e vulnerveis ao problema. , sem dvida, um espao de trabalho que facilita a identificao da violncia oculta que ocorre dentro das casas, nas famlias, nas escolas, nos ambientes de trabalho. Por outro lado, o vnculo que se estabelece com as famlias torna esse espao tambm privilegiado para a disseminao e incorporao dos princpios da cultura de paz e da preveno da violncia.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Nota Tcnica, de 18 de setembro de 2006. Ref. Sistema de Informao de Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela VIVA. Braslia, 2006.
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importante, ainda, que os gestores estaduais participem dos fruns intersetoriais que visam formular polticas pblicas integradas voltadas ao desenvolvimento sustentvel, incentivando e mobilizando a esfera no governamental (empresas, escolas, igrejas e associaes vrias) para o desenvolvimento de polticas pblicas de promoo da sade, em especial no que se refere ao movimento por ambientes saudveis.
5.4 Concluso
As SES seguem seus caminhos na direo da construo de condies favorveis ao exerccio de suas macrofunes para desempenhar os processos de formulao, de planejamento, de co-financiamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao no mbito do territrio regional e estadual, tanto para o fortalecimento da Poltica Nacional de Ateno Bsica, quanto da Poltica Nacional de Promoo da Sade. As equipes tcnicas e gestoras dos estados tm a misso de contribuir para a efetiva integrao e articulao dessas polticas. No possvel imaginar Ateno Bsica em todas as suas dimenses, sem incorporar fortemente o pensamento e a ao da Promoo da Sade. No possvel exercer as responsabilidades da gesto estadual na Ateno Bsica sem a incorporao simultnea dos princpios da Promoo da Sade. Essa viso requer integrao das prticas cotidianas, na ateno e na gesto. Talvez este continue sendo um grande e agradvel desafio para as equipes estaduais, pois pode representar mais uma oportunidade de fortalecimento das crenas e das esperanas de um modelo de ateno integral, justo e solidrio para todos.
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Quadro 3:
componenteS e projetoS eStratgicoS Da poltica nacional De monitoramento e aValiao Da ateno bSica miniStrio Da SaDe, 2005
Desenvolvimento da Capacidade Avaliativa
Monitoramento e Avaliao (M&A)
1) Aperfeioamento do SIAB
1) Fortalecimento da Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da AB do MS (CAA/DAB) 2) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A 2) Cooperao Tcnica com Instituies de Referncia em Avaliao 3) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A 3) Estudos de Linha de Base (ELB) 4) Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF 2) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A 1) Articulao e Integrao das Aes no mbito do MS 1) Formao de Rede de Cooperao Tcnica em Avaliao 1) Financiamento e Gesto de Estudos e Pesquisas Avaliativas em AB 2) Estudos de Linhas de Base 3) Meta-avaliao dos ELB 4) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A
Articulao Sistemtica e Integrao das Aes
Cooperao Tcnica e Articulao Intersetorial
Induo e Gesto de Estudos e Pesquisas
Produo de Informao e Comunicao
1) Criao e Manuteno da Home Page da CAA/DAB
2) Dinamizao do Pacto dos Indicadores da Ateno Bsica
2) Publicaes Impressas
3) Monitoramento da Implantao do Comp I do PROESF
3) Comunicao em Eventos Tcnicos e Cientficos
4) Construo do MonitorAB
5) Estudos de Linha de Base (ELB)
6) Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF
7) Anlise de Indicadores deSade segundo Grau de Cobertura do PSF
8) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao (M&A)
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Fonte: Avaliao na Ateno Bsica: caminhos da institucionalizao. Ministrio da Sade, 2006.
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6.1 Bases Legais para o Financiamento no SUS 6.2 O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 6.3 O Piso da Ateno Bsica (PAB) 6.4 O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) 6.5 O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) 6.6 Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB 6.7 Recursos de Estruturao 6.8 Incentivos Estaduais em Sade da Famlia
o finAnCiAmento dA Ateno bSiCA
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o finAnCiAmento dA Ateno bSiCA
6.1 Bases Legais para o Financiamento no SUS
Para compreender o financiamento da Ateno Bsica, faz-se necessrio primeiramente compreender como se estabelecem os mecanismos de financiamento do prprio Sistema nico de Sade (SUS) e, para tal, recomenda-se ver o Livro 3 da Coleo Progestores Para Entender a Gesto do SUS, que trata do tema financiamento.
6.2 O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) estabelece que o financiamento da AB se d em composio tripartite, sendo que o Piso da Ateno Bsica (PAB) constitui-se no componente federal para o financiamento da Ateno Bsica, composto de uma frao fixa e outra varivel. O somatrio das partes fixa e varivel do Piso da Ateno Bsica (PAB) compe o Bloco Ateno Bsica, conforme estabelecido nas diretrizes do Pacto de Gesto, integrante do Pacto pela Sade 2006.
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Os recursos do Bloco Ateno Bsica devero ser utilizados para financiamento das aes de Ateno Bsica descritas nos Planos de Sade do municpio e do Distrito Federal. (Para efeito da Ateno Bsica, o Distrito Federal tratado como um municpio. Pela Constituio Federal, o DF tanto uma unidade federada municipal quanto estadual, dependendo da responsabilidade governamental).
6.3 O Piso da Ateno Bsica (PAB)
O PAB refere-se ao montante de recursos financeiros federais destinados viabilizao de aes de Ateno Bsica sade, descritas nos Grupos dos Procedimentos da Ateno Bsica, conforme Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) do Sistema nico de Sade (SUS), que permanecem como referncia para a alimentao dos bancos de dados nacionais. So as aes mnimas descritas no escopo da Ateno Bsica: consultas mdicas em especialidades bsicas; atendimento odontolgico bsico; atendimentos bsicos por outros profissionais de nvel superior e nvel mdio; visita e atendimento ambulatorial e domiciliar da estratgia Sade da Famlia (SF); vacinao; atividades educativas a grupos da comunidade; assistncia pr-natal e ao parto domiciliar; atividades de planejamento familiar; pequenas cirurgias; atividades dos agentes comunitrios de sade; e pronto atendimento em unidade bsica de sade. Os recursos do PAB so transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos Fundos Municipais de Sade (FMS) e do Distrito Federal. Excepcionalmente, os recursos do PAB correspondentes
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populao de municpios que no cumprirem com os requisitos mnimos regulamentados na PNAB podem ser transferidos, transitoriamente, aos Fundos Estaduais de Sade (FES), conforme resoluo das Comisses Intergestores Bipartites (CIB). O Piso da Ateno Bsica (PAB) composto de uma parte fixa, o PAB Fixo, destinado ao financiamento das aes de ateno bsica em geral, estabelecido por um valor per capita /ano e uma parte varivel, o PAB Varivel, relativo aos incentivos para o desenvolvimento de aes especficas na ateno bsica sade, conforme exposto a seguir:
6.4 O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo)
A parte fixa do PAB calculada pela multiplicao de um valor per capita fixado pelo Ministrio da Sade, pela populao de cada municpio e do Distrito Federal. Seu valor publicado em portaria especfica para este fim. Atualmente, o valor per capita/ano referente ao PAB Fixo de R$ 15,00 (quinze reais), no mnimo, conforme estabelecido pela Portaria GM n. 2.133, de 11 de setembro de 2006. A base populacional utilizada para definio do per capita extrada do Censo/IBGE projeo para o ano efetivo e publicada em portaria especfica do Ministrio da Sade (a base populacional em vigor, em fevereiro de 2007, para cada municpio est estabelecida pelos Anexos da Portaria GM/MS n. 2.133, de 11 de setembro de 2006). Cabe salientar que, aps a publicao da PNAB, os municpios que j recebiam incentivos referentes a equipes de projetos similares ao PSF, de acordo com a Portaria GM/MS n. 1.348, de 18 de novembro de 1999, e Incentivos de Descentralizao de Unidades de Sade da Funasa, de acordo com Portaria GM/ MS n. 1.502, de 22 de agosto de 2002, tiveram os valores correspondentes ento frao varivel incorporadas ao PAB Fixo.
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6.5 O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel)
O PAB Varivel representa a frao de recursos federais para o financiamento de estratgias nacionais de organizao da Ateno Bsica. composto de incentivos que o Ministrio da Sade repassa sempre que os municpios se comprometam a realizar prticas determinadas ou faam adeso a formas de organizao da ateno bsica propostas pelo Ministrio da Sade. Os recursos do PAB Varivel integram o Bloco da Ateno Bsica e devem ter sua utilizao definida nos planos municipais de sade, dentro do escopo das aes previstas na PNAB. A fonte de dados populacionais a ser utilizada para o clculo ser a mesma vigente para clculo da parte fixa do PAB. A partir do Pacto pela Sade 2006, as estratgias nacionais que compe o PAB varivel so: (a) Sade da Famlia (SF). (b) Agentes Comunitrios de Sade (ACS). (c) Sade Bucal (SB). (d) Compensao de Especificidades Regionais. (e) Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas. (f) Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio. (g) Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria. (h) Outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico (Portaria GM/MS 204/2007).
6.5.1 Sade da Famlia

Compreendida como uma estratgia para organizao da ateno bsica, a ao Sade da Famlia tem incentivos financeiros tanto para o custeio das equipes quanto para a sua implantao.
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Para implantao das equipes de Sade da Famlia os municpios e/ou o Distrito Federal recebem recursos especficos para estruturao das unidades bsica de sade de cada equipe de Sade da Famlia, visando melhoria da infra-estrutura fsica e de equipamentos para o trabalho dessas equipes e para a realizao do Curso Introdutrio Sade da Famlia para a referida equipe. Esse recurso transferido do FNS ao FMS em duas parcelas de R$ 10 mil reais nos meses subseqentes implantao, totalizando R$ 20 mil reais por equipes SF implantada. Para o custeio das equipes SF so estabelecidas duas modalidades de financiamento: Equipe Sade da Famlia Modalidade 1 so as equipes que atendem aos seguintes critrios: a) Estiverem implantadas em municpios com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7 e populao de at 50 mil habitantes nos estados da Amaznia Legal e at 30 mil habitantes nos demais estados do Pas; ou b) Estiverem implantadas em municpios que integraram o Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS) e que no esto enquadrados no estabelecido no item a); e c) Estiverem implantadas em municpios no includos no estabelecido nos itens a) e b) e atendam a populao remanescente de quilombos ou residente em assentamentos de, no mnimo, setenta pessoas, respeitado o nmero mximo de equipes por municpio, publicado em portaria especfica. Para as equipes na Modalidade 1 so transferidos do FNS ao FMS, R$ 8.100 a cada ms, por equipe. Equipe Sade da Famlia Modalidade 2 so as equipes implantadas em todo o territrio nacional que no se enquadram nos critrios da Modalidade 1. Para as equipes na Modalidade 2 so transferidos do FNS ao FMS, R$ 5.400 a cada ms, por equipe.
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6.5.2 Agentes Comunitrios de Sade (ACS)

Os valores dos incentivos financeiros para as equipes de ACS implantadas so transferidos a cada ms, tendo como base o nmero de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), registrados no cadastro de equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), na respectiva competncia financeira. A fonte de dados populacionais a ser utilizada para o clculo ser a mesma vigente para clculo da parte fixa do PAB. O valor do incentivo financeiro para os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) de R$ 350 por ACS a cada ms. No ltimo trimestre de cada ano, repassada uma parcela extra, calculada com base no nmero de Agentes Comunitrios de Sade registrados no cadastro de equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab) no ms de agosto do ano vigente, multiplicado pelo valor do incentivo fixado. Nas figuras 1 e 2 apresentamos os fluxos para credenciar equipes de Sade da Famlia (SF), Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Equipes de Sade Bucal (ESB) para o Financiamento do PAB Varivel:
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Figura 1
fluxo para o creDenciamento DaS equipeS SaDe Da famlia (Sf) e DoS agenteS comunitrioS De SaDe (acS) para o financiamento Do pab VariVel:
1 ETAPA I. O municpio elabora a proposta de implantao ou expanso da SF IV. A Secretaria Estadual, aps anlise e aprovao tcnica da proposta, submeteo apreciao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB)
II. O municpio submete a proposta (de implantao) para aprovao do Conselho Municipal de Sade
V. A CIB envia a declarao de incentivo para o Ministrio da Sade
III. A secretaria municipal de sade envia a proposta (de implantao ou de expanso) para anlise da Secretaria Estadual de Sade
VI. O Ministrio da Sade publica a qualificao do municpio no Dirio Oficial da Unio
2 ETAPA Depois de publicada a qualificao do municpio no Dirio Oficial, o municpio estar apto a receber recursos de incentivo federal. Para receber os incentivos, o municpio deve: I. Cadastrar as equipes em atuao no municpio no Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB)
II. Alimentar mensalmente os sistemas de informao do Ministrio da Sade, para evitar o bloqueio da transferncia dos recursos que compem o PAB parte fixa e varivel
6.5.3 Equipes de Sade Bucal (SB)
Compreendida como uma estratgia para organizao da Sade Bucal na ateno bsica, a equipe de SB tem incentivos financeiros do Ministrio da Sade tanto para o custeio das equipes quanto para a sua implantao.
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Os municpos e/ou DF recebem recursos especficos para estruturao das UBS nas quais vo funcionar as ESB. Esses recursos da ordem de R$ 7.000,00 em parela nica, no ms subsequente a implantao, visam a melhoria da infra-estrutura e de equipamentos, bem como para a realizao do curso introdutrio para essas equipes. Para o custeio das equipes SB so estabelecidas duas modalidades de financiamento: Equipe Sade Bucal Modalidade 1 composta por no mnimo 1 cirurgio-dentista e 1 auxiliar de consultrio dentrio. So transferidos R$ 1.700 a cada ms, por equipe. Equipe Sade Bucal Modalidade 2 composta por no mnimo 1 cirurgio-dentista, 1 auxiliar de consultrio dentrio e 1 tcnico de higiene dental. Para as ESB na Modalidade 2 so transferidos R$ 2.200, a cada ms, por equipe. Alm disso, os municpios que recebem o incentivo Sade da Famlia na Modalidade 1 tero 50% a mais sobre os valores transferidos para as ESB implantadas. Os valores dos incentivos financeiros para as equipes de Sade Bucal implantadas so transferidos a cada ms, tendo como base o nmero de equipes de Sade Bucal (ESB) registrados no cadastro de Equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), na respectiva competncia financeira.
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figura 2 fluxo para o creDenciamento DaS financiamento Do pab VariVel

1 ETAPA I. O municpio deve ter equipes de sade da famlia II. O municpio informa a implantao ou expanso de equipes de sade bucal III. O municpio submete a implantao/ expanso das aes de sade bucal vinculadas a SF para aprovao do Conselho Municipal de Sade V. A secretaria estadual, aps anlise e aprovao tcnica das informaes, submete o pleito do municpio apreciao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) VI. A CIB envia a planilha para o Ministrio da Sade VII. O Ministrio da Sade publica a qualificao do municpio em Dirio Oficial
equipeS De
SaDe bucal (Sb)
para o
IV. A secretaria municipal de sade envia suas informaes para anlise da Secretaria Estadual de Sade
6.5.4 A efetivao da transferncia dos recursos financeiros dos incentivos da Sade da Famlia (SF), dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e da Sade Bucal (SB)
Todos esses incentivos tm por base os dados de alimentao obrigatria do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), cuja responsabilidade de manuteno e atualizao dos gestores do Distrito Federal e dos municpios, sob a superviso e avaliao das Coordenaes Estaduais e seguem o seguinte fluxo: os dados sero transferidos, pelas Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal para o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), por via magntica, at o dia 15 de cada ms; os dados a serem transferidos referem-se ao perodo de 1 a 30 do ms imediatamente anterior ao do seu envio;
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a transferncia dos dados para a Base Nacional do SIAB dar-se- por meio do BBS/MS, da Internet, ou por disquete; Datasus remeter Secretaria Estadual de Sade o recibo de entrada dos dados na Base Nacional do SIAB; e Datasus atualizar a Base Nacional do SIAB, localizada no Departamento de Ateno Bsica, da Secretaria de Ateno Sade, at o dia 20 de cada ms. Alm disso, (a partir de julho de 2007) os profissionais das equipes de sade da famlia, Sade Bucal e ACS devem ser cadastradas no CNES conforme Portaria SAS/MS 750 de 10 de outubro de 2006, que teve sua regncia prorrogada para a competncia junho de 2007 na reuno da CIT de 08 de fevereiro de 2007. A transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB varivel da Sade Indgena (SI) ter regulamentao especfica. E a transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB Varivel da Sade no Sistema Penitencirio se do em conformidade ao disposto na Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003. O nmero mximo de equipes de Sade da Famlia (SF), de Sade Bucal (SB) e de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) a serem financiadas pelo Ministrio da Sade definido a cada ano em portaria especfica, respeitando os limites oramentrios. Para o clculo do nmero mximo de ESF pelas quais os municpios e o Distrito Federal podem fazer jus ao recebimento de recursos financeiros especficos utilizada a populao do municpio dividida por 2.400 (populao/2400). J para o clculo do nmero mximo de ACS divide-se a populao por 400 (populao/400). Para municpios dos Estados da Amaznia Legal (regio Norte, Maranho e Mato Grosso), a frmula utilizada a populao da rea urbana/400 + populao da rea rural/280. Caso as equipes implantadas sejam desativadas num prazo inferior a 12 (doze) meses, contados a partir do recebimento do incentivo de estruturao, o valor recebido ser descontado de futuros valores repassados aos Fundos de Sade do Distrito Federal, do estado ou do municpio. Em caso de reduo do nmero
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de Equipes de Sade da Famlia, o municpio ou o Distrito Federal no faro jus a novos recursos de implantao at que seja alcanado o nmero de equipes j implantadas anteriormente. O exemplo a seguir visa facilitar a compreenso dos valores atualmente praticados pela esfera federal, tomando como base uma populao de 4 mil habitantes mximo recomendado por equipe Sade da Famlia, em valores de janeiro de 2007:
1. PAB fixo Valor do PAB fixo = R$ 15,00 por habitante/ano 4.000 habitantes X R$ 15,00 por habitante/ano = R$ 60.000,00 por ano R$ 60.000,00 por ano / 12 meses PAB Fixo (mnimo) = R$ 5.000,00 por ms
2. PAB Varivel
2. 1 Sade da Famlia Critrio 1 equipe SF deve cobrir no mximo 4.000 habitantes (PNAB) Valor do PAB SF Modalidade 1 = R$ 8.100,00 por equipe/ms Valor do PAB SF Modalidade 2 = R$ 5.400,00 por equipe/ms 2.2 Agentes Comunitrios de Sade Valor do PAB ACS R$ 350,00 por ACS/ms em 13 parcelas no ano R$ 350,00 por ACS/ms x 13 parcelas/ano = R$ 4.550,00 por ACS/ano a) Na Regio Norte, Maranho, Mato Grosso e rea rural 1 ACS dever cobrir em mdia 280 pessoas (PNAB) a base para clculo do financiamento 4.000 habitantes/280 pessoas = 14 ACS (mximo de ACS por ESF) 14 ACS por ESF x R$ 4.550,00 por ACS/ano = R$ 63.700,00/ ano
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R$ 63.700,00/ ano /12 meses = R$ 5.308,33/ms b) Demais reas do pas - 1 ACS dever cobrir em mdia 400 pessoas (PNAB) a base para clculo do financiamento 4.000 habitantes/ 400 pessoas = 6 ACS (mnimo recomendvel por equipe) 6 ACS por equipe x R$ 4.550,00 por ACS/ano = R$ 27.300,00/ ano R$ 45.500,00/ ano / 12 meses = R$ 2.275,00/ms 2.3 Sade Bucal Critrio segue o critrio da SF para implantao 1 equipe SF deve cobrir no mximo 4.000 habitantes (PNAB) Valor do PAB SB Modalidade 1 (sem THD) = R$ 1.700,00 por equipe/ms Valor do PAB SB Modalidade 2 (com THD) = R$ 2.200,00 por equipe/ms *THD Tcnico de Higiene Dental Critrio Caso a Sade Bucal seja da equipe de Sade da Famlia da Modalidade 1, essa equipe recebe 50% a mais sobre esses valores
3.1 Valor do PAB SB Modalidade 1 (sem THD) nas ESF M1 = R$ 2.550,00 por equipe/ms
3.2 Valor do PAB SB Modalidade 2 (com THD) nas ESF M1 = R$ 3.300,00 por equipe/ms Valor mnimo repassado para 4.000 habitantes do governo federal para ateno bsica ao municpio, por ms, para uma equipe de SF Modalidade 2 e 6 ACS, sem Sade Bucal:
PAB fixo PAB SF PAB ACS
= R$ 5.000,00 por ms PAB Fixo = R$ 5.400,00 por equipe/ms = R$ 2.275,00/ms
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PAB SB
= R$ 0,00
R$ 12.675,00 ao ms
Valor mximo repassado para 4.000 habitantes do governo federal para ateno bsica ao municpio, por ms, para uma equipe de SF Modalidade 1 e 14 ACS, com Sade Bucal na Modalidade 2:
PAB fixo PAB SF PAB ACS PAB SB
= R$ 5.000,00 por ms PAB Fixo = R$ 8.100,00 por equipe/ms = R$ 5.308,33/ms = R$ 3.300,00/ms
R$ 21.708,33 ao ms
6.5.5 A suspenso do repasse de recursos do PAB varivel (SF, SB e ACS)

O Ministrio da Sade suspender o repasse de recursos dos incentivos a equipes de Sade da Famlia ou de Sade Bucal ao municpio e/ou ao Distrito Federal, nos casos em que for constatada, por meio do monitoramento e/ou da superviso direta do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de sade ou por auditoria do DENASUS, alguma das seguintes situaes: inexistncia de unidade de sade cadastrada para o trabalho das equipes e/ou; ausncia de qualquer um dos profissionais da equipe por perodo superior a 90 (noventa) dias, com exceo dos perodos em que a contratao de profissionais esteja impedida por legislao especfica; e/ou o descumprimento da carga horria para os profissionais das Equipes de Sade da Famlia ou de Sade Bucal estabelecida nesta Poltica.
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Em relao ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade, a suspenso dos recursos se dar nos casos em que forem constatadas, por meio do monitoramento e/ou da superviso direta do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, ou por auditoria do Denasus, alguma das seguintes situaes: inexistncia de unidade de sade cadastrada como referncia para a populao cadastrada pelos ACS; e/ou ausncia de enfermeiro por perodo superior a 90 (noventa) dias, com exceo dos perodos em que a legislao eleitoral impede a contratao de profissionais, nos quais ser considerada irregular a ausncia de profissional; e/ou ausncia de ACS, por perodo superior a 90 (noventa) dias consecutivos; e/ou descumprimento da carga horria estabelecida nesta Poltica, para os profissionais.
6.5.6 PAB Compensao de Especificidades Regionais

Os valores do recurso Compensao de Especificidades Regionais sero definidos em Portaria Ministerial especfica para este fim e sua utilizao ser definida periodicamente pelas CIBs, que faro a seleo dos municpios a ser contemplados, a partir de critrios regionais e definiro a forma de utilizao desses recursos de acordo com as especificidades regionais e/ou municipais de cada estado, como por exemplo de sazonalidade, migraes, dificuldade de fixao de profissionais, IDH, indicadores de resultados, educao permanente, formao de ACS. Os critrios definidos devem ser informados ao plenrio da CIT e no caso do Distrito Federal, a proposta de aplicao dever ser submetida aprovao pelo Conselho de Sade do Distrito Federal. As Secretarias Estaduais de Sade enviaro a listagem de municpios com os valores e o perodo de transferncia dos recursos pactuados nas CIBs ao Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, para que os valores sejam transferidos do FNS para os FMS.
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6.5.7 PAB Sade Indgena

Destina-se a garantir o acesso dos ndios e das comunidades indgenas ao Sistema nico de Sade (SUS) e visa estimular a assistncia sade desses povos, no mbito nacional, juntamente com os Estados e municpios. Caso a execuo das atividades seja realizada diretamente pelos Municpios, o valor pago ser acrescido ao seu teto aps autorizao da Secretaria de Ateno Sade (SAS), mas, se as aes forem executadas, direta ou indiretamente, pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), os valores correspondentes para o financiamento das equipes sero a ela transferidos aps autorizao da SAS. Os incentivos financeiros com objetivo de subsidiar a descentralizao das Unidades de Sade da Funasa foram incorporados ao PAB fixo dos respectivos municpios, conforme segue: Posto de Sade R$ 1.500/ms por unidade; Centro de Sade R$ 3.500/ms por unidade, mais R$ 700/ms por laboratrio na unidade de sade; Centro de Sade R$ 5.500/ms por unidade, mais R$ 1.500/ms por laboratrio na unidade de sade; Centro de Sade R$ 8.500/ms por unidade, mais R$ 3.000/ms por laboratrio na unidade de sade; e Unidade Mista R$ 1.250/ms por leito na unidade, mais R$ 11.000/ms referentes aos servios ambulatoriais.
6.5.8 PAB Sade no Sistema Penitencirio

Tem por objetivo organizar o acesso da populao penitenciria s aes e servios de sade do Sistema nico de Sade, com a implantao de unidades de sade de ateno bsica nas unidades prisionais e organizao das referncias
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para os servios ambulatoriais especializados e hospitalares e visa atingir a toda a populao penitenciria brasileira, recolhida em unidades masculinas, femininas e psiquitricas. As aes de ateno bsica so desenvolvidas por equipes multiprofissionais (mdico, enfermeiro, odontlogo, psiclogo, assistente social, auxiliar ou tcnico de enfermagem e auxiliar de consultrio odontolgico), articuladas as redes assistenciais de sade. Cada equipe de sade ser responsvel por at 500 presos. Nos estabelecimentos prisionais com at 100 pessoas, o atendimento deve ser realizado no prprio estabelecimento por profissionais da Secretaria Municipal de Sade, respeitando a composio de equipe. As equipes tm como atribuies fundamentais: planejamento das aes de sade; promoo e vigilncia; e trabalho interdisciplinar. Os crditos oramentrios e os recursos financeiros provenientes do Fundo Penitencirio Nacional (Funpen)/Ministrio da Justia so repassados ao Fundo Nacional de Sade, com vistas a sua transferncia aos estados e/ou aos municpios. Os recursos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Justia podero ser repassados do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e/ou Municipais de Sade, dependendo da pactuao no mbito de cada Unidade Federada, para os respectivos servios executores do Plano, de acordo com regulamentao do Ministrio da Sade. Na implantao das equipes cabe ao Ministrio da Justia alocar recursos financeiros que sero utilizados no financiamento da reforma fsica e na aquisio de equipamentos para os estabelecimentos de sade das unidades prisionais, alm daqueles que compem o Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio. No custeio das equipes o do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio destina-se a financiar as aes de promoo da sade e de ateno bsica relativos sade bucal, sade da mulher, doenas sexualmente transmissveis e AIDS, sade mental, hepatites, tuberculose, hipertenso, diabetes, hansenase, bem como a assistncia farmacutica bsica, imunizaes e coleta de exames laboratoriais.
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O financiamento das aes de sade, no mbito do Sistema Penitencirio, deve ser compartilhado entre os rgos gestores da sade e da justia das esferas de governo. A inteno do Ministrio da Sade com a criao do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio financiar o correspondente a 70% dos recursos, cabendo ao Ministrio da Justia os outros 30% correspondentes. Valores do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio (valores de janeiro de 2007) Tipo 1 Unidades prisionais com o nmero acima de 100 pessoas presas sero implantadas equipes de sade, considerando uma equipe para at 500 presos, com incentivo correspondente a R$ 64.800,00/ano por equipe de sade implantada. Tipo 2 Unidades prisionais com o nmero de at 100 pessoas presas, as aes e servios de sade sero realizadas por profissionais da Secretaria Municipal de Sade, qual ser repassado Incentivo, no valor de R$ 32.400,00/ano por estabelecimento prisional. As Secretarias Estaduais de Sade e de Justia devem participar do financiamento do Plano Nacional, fixando suas contrapartidas para o desenvolvimento das aes de ateno bsica, promoo, preveno e assistncia sade, bem como aquelas relacionadas s condies de infra-estrutura e funcionamento dos presdios, a composio e o pagamento das equipes de sade e a referncia para a mdia e a alta complexidade (conforme Limite Financeiro de Assistncia do Estado). Para que um estado seja qualificado ao Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio so necessrios: envio, ao Ministrio da Sade, do Termo de Adeso, assinado pelos Secretrios Estaduais de Sade e de Justia (ou correspondentes); apresentao, para fim de aprovao, do Plano Operativo Estadual no Conselho Estadual de Sade e na Comisso Intergestores Bipartite, e envio das respectivas resolues ao Ministrio da Sade; envio do Plano Operativo Estadual ao Ministrio da Sade;
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cadastro dos estabelecimentos e dos profissionais de sade das unidades prisionais no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); aprovao do Plano Operativo Estadual pelo Ministrio da Sade, como condio para que os estados e os municpios recebam o Incentivo para Ateno Sade no Sistema Penitencirio; e publicao no Dirio Oficial da Unio da Portaria de Qualificao. A no-alimentao dos Sistemas de Informaes, conforme orientaes do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, por dois meses consecutivos ou trs meses alternados durante o ano, acarretar a suspenso do repasse do Incentivo. Dez estados esto, nesse momento, qualificados Poltica Nacional de Sade no Sistema Penitencirio e contam com equipes de sade multiprofissionais atuando em unidades de sade de estabelecimentos prisionais, desenvolvendo aes de ateno bsica e, entre estas, controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle da diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da mulher; acrescidas de aes de sade mental, DST/AIDS, aes de reduo de danos, repasse da farmcia bsica e realizao de exames laboratoriais. As Secretarias Municipais de Sade participam do financiamento do Plano Nacional, definindo suas contrapartidas para o desenvolvimento das aes de ateno bsica, promoo, preveno e assistncia sade. Para mais informaes a respeito, podem ser consultadas as Portarias Interministeriais n. 1.777 de 9 de setembro de 2003 e n. 3.343 de 28 de dezembro de 2006, estabelecidas entre o Ministro da Sade e o Ministro de Estado da Justia.
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6.6 Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB fixo e varivel
Os requisitos mnimos para a manuteno da transferncia do PAB so aqueles definidos pela legislao federal do SUS. O Plano de Sade Municipal ou do Distrito Federal, aprovado pelo respectivo Conselho de Sade e atualizado a cada ano, deve especificar a proposta de organizao da Ateno Bsica e explicitar como sero utilizados os recursos do Bloco da Ateno Bsica. Os municpios e o Distrito Federal devem manter a guarda desses Planos por no mnimo dez anos, para fins de avaliao, monitoramento e auditoria. O relatrio de gesto dever demonstrar como a aplicao dos recursos financeiros resultou em aes de sade para a populao, incluindo quantitativos mensais e anuais de produo de servios de Ateno Bsica, e dever ser apresentado anualmente para apreciao e aprovao pelo Conselho Municipal de Sade. Os valores do PAB fixo sero corrigidos anualmente mediante cumprimento de metas pactuadas para indicadores da Ateno Bsica. Excepcionalmente, o noalcance de metas poder ser avaliado e justificado pelas Secretarias Estaduais de Sade e pelo Ministrio da Sade a fim de garantir esta correo. Os indicadores de acompanhamento para 2006 so: a) Cobertura firmada pelo gestor municipal e do Distrito Federal para o ano anterior no Pacto da Ateno Bsica, para: mdia anual de consultas mdicas por habitante nas especialidades bsicas; proporo de nascidos vivos de mes com quatro ou mais consultas de prnatal; razo entre exames citopatolgico crvico-vaginais em mulheres entre 25 e 59 anos e a populao feminina nessa faixa etria; e b) Cobertura vacinal da terceira dose de tetravalente em menores de um ano de idade maior ou igual a 95%.
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O Ministrio da Sade publicar anualmente, em portaria especfica, os indicadores de acompanhamento para fins de reajuste do PAB fixo.
6.6.1 A suspenso do repasse de recursos do PAB fixo e varivel

O Ministrio da Sade suspender o repasse de recursos do PAB aos municpios e ao Distrito Federal, quando: a) No houver alimentao regular, por parte dos municpios e do Distrito Federal, dos bancos de dados nacionais de informao, a saber: Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab) para os municpios e o Distrito Federal, caso tenham implantado ACS e/ou ESF e/ou ESB. Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA). Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan). Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan). Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SIS-PNI). Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por dois meses consecutivos ou trs meses alternados no perodo de um ano. b) Forem detectados, por meio de auditoria federal ou estadual, malversao ou desvio de finalidade na utilizao dos recursos. A suspenso ser mantida at a adequao das irregularidades identificadas.
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6.6.2 Solicitao de crdito retroativo

Considerando a ocorrncia de problemas na alimentao do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB), por parte dos municpios e/ou do Distrito Federal, e na transferncia dos arquivos, realizada pelos municpios, o Distrito Federal e os estados, o Fundo Nacional de Sade (FNS/SE/MS) poder efetuar crdito retroativo dos incentivos financeiros a equipes de Sade da Famlia, a equipes de Sade Bucal e a de Agentes Comunitrios de Sade, com base em solicitao da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS). Tal retroatividade limitar-se- aos seis meses anteriores ao ms em curso. Para solicitar os crditos retroativos, os municpios e o Distrito Federal devero: preencher a planilha constante do Anexo III da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), para informar o tipo de incentivo financeiro que no foi creditado no Fundo Municipal de Sade ou do Distrito Federal, discriminando a competncia financeira correspondente e identificando a equipe, com os respectivos profissionais que a compem ou o agente comunitrio de sade que no gerou crdito de incentivo; imprimir o relatrio de produo, no caso de equipes de Sade da Famlia, referente equipe e ao ms trabalhado que no geraram a transferncia dos recursos; e enviar ofcio Secretaria de Sade de seu estado, pleiteando a complementao de crdito, acompanhado da planilha e do relatrio de produo correspondentes. No caso do Distrito Federal, o ofcio dever ser encaminhado ao Departamento de Ateno Bsica da SAS/MS. As Secretarias Estaduais de Sade, aps analisarem a documentao recebida dos municpios, devero encaminhar ao Departamento de Ateno Bsica da SAS/ MS solicitao de complementao de crdito dos incentivos tratados na PNAB, acompanhada dos documentos referidos. A Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS), por meio do Departamento de Ateno Bsica, proceder anlise das solicitaes recebidas, verificando a adequao da documentao enviada, se houve suspenso do crdito em virtude
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da constatao de irregularidade no funcionamento das equipes e se a situao de qualificao do municpio ou do Distrito Federal, na competncia reclamada, permite o repasse dos recursos pleiteados.
6.7 Recursos de Estruturao
Alm das transferncias de estruturao do PAB Varivel mediante a implantao de Equipes de Sade da Famlia e Equipes de Sade Bucal, h duas modalidades de transferncias de recursos para estruturao, os Convnios e o Programa de Expanso em Sade da Famlia (Proesf).
6.7.1 Convnios e Emendas Parlamentares

A modalidade de Convnio um instrumento utilizado para formalizao do acordo de vontades entre entidades do setor pblico (Unio, Estados e municpios) e, ocasionalmente, entre entidades do setor pblico e instituies do setor privado, com vistas realizao de programas de trabalho ou de eventos de interesse recproco, em regime de mtua cooperao. Anualmente o Ministrio da Sade edita portaria especfica que estabelece regras no uso dos recursos de Convnios. So normas que demonstram as possibilidades de atendimento, informando as condies, parmetros e orientaes necessrias elaborao de propostas de financiamento para convnios, referentes ao exerccio financeiro em questo. A verso 2006 das normas foi aprovada na Portaria Ministerial n. 686, de 30 de maro. So recursos destinados ao auxlio, so Despesas destinadas a atender a despesas de investimentos ou inverses financeiras de outras esferas de governo ou de entidades privadas sem fins lucrativos, observado, respectivamente, o disposto nos Arts. 25 e 26 da Lei Complementar n. 101, de 2000.
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6.7.2 Programa de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf)

resultante de um acordo de emprstimo entre o governo brasileiro o Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird) e visa a contribuir para a implantao e consolidao da estratgia Sade da Famlia por meio da qualificao do processo de trabalho e do desempenho dos servios, otimizando e assegurando respostas efetivas para a populao, em todos os municpios brasileiros. O perodo de implementao do Proesf compreende os anos de 2002 a 2009, distribudos em trs fases distintas, com um investimento de US$ 550 milhes, sendo 50% financiado pelo BIRD e 50% de contrapartida pelo governo federal. O Projeto prev o desembolso em trs fases, sendo que a Fase 1, com de trs componentes bsicos: Apoio Converso do Modelo de Ateno Bsica Sade, o Desenvolvimento de Recursos Humanos e o Monitoramento e Avaliao, foi executada at dezembro de 2006. O Componente 1 Apoio Converso do Modelo de Ateno Bsica Sade destina-se aos municpios com mais de 100 mil habitantes e visa estimular a estruturao da Sade da Famlia nos grandes centros urbanos, visando qualific-la para como porta de entrada do sistema de sade, com vistas a assegurar assistncia integral aos usurios. Rene aes e recursos para o fortalecimento da estratgia nesses municpios, combinando a ampliao de cobertura de servios com a maior qualidade da ateno e satisfao das necessidades de sade da populao. O Componente 2 Desenvolvimento de Recursos Humanos destinado a todos os municpios brasileiros e busca reforar a poltica de recursos humanos na implementao e fortalecimento da estratgia Sade da Famlia e objetiva contribuir com estratgias que favoream a adequao do perfil profissional s necessidades de sade da populao, desenvolvimento de iniciativas de valorizao dos trabalhadores, mudanas na formao e adeso e fixao dos profissionais nos municpios. O Componente 3 Monitoramento e Avaliao, tambm destinado a todos os municpios brasileiros objetiva apoiar estruturao e implementao de metodologias e instrumentos para o acompanhamento e a avaliao sistemtica da
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ateno bsica, observando aspectos estruturais, de processo e de desempenho dos servios de sade e tem como foco a institucionalizao da avaliao da Ateno Bsica pelas trs esferas de gesto. A fase 2 do Proesf tem previso de inicio em 2007 e as regras de financiamento esto em negociao com o Bando Mundial. A fase 3 tem previso para incio em 2010.
6.8 Incentivos Estaduais em Sade da Famlia
Os estados tm papel fundamental na manuteno das aes de Ateno Bsica, conforme salienta a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). Alguns estados, anteriormente edio do Pacto pela Sade e da PNAB, j definiram e executam polticas de incentivo financeiro estadual para implantao e custeio de equipes sade da famlia. Um dos aspectos mais importantes sob responsabilidades dos estados na gesto da Ateno Bsica o Monitoramento e, neste sentido, o desenvolvimento de estratgias de qualificao da ateno prestada sempre muito importante, com destaque as metodologias de valorizao dos resultados. O apoio financeiro dos Estados s aes de Ateno Bsica pode ser efetivado de vrias maneiras: como por exemplo: (a) destinar um valor per capita (aos moldes do PAB); (b) desenvolver metodologias de valorizao de desempenho para os municpios e equipes; (c) priorizar regies mais desfavorecidas socialmente como, por exemplo, utilizando o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH); e (4) contratando pessoal para a estratgia Sade da Famlia, entre outros. No quadro 4 apresentamos algumas das experincias estaduais que utilizam um ou mais critrios para esse financiamento:
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SES 1. ALAGOAS
Fonte Fundo Estadual de Sade
Modalidade Transf erncia fundo a fundo .
Critrios Utiliza um indicador com duas variveis: a. distncia da Capital; b. ndice de Desenvolvimento Infantil (IDI) de cada municpio. A partir da soma das pontuaes estabelecido o percentual do Incentivo que o Municpio recebe.
2. BAHIA
Fundo Estadual de Sade
Transferncia fundo a fundo Certificao das equipes de sade da Famlia do Estado da Bahia
A habilitao dos Municpios ao incentivo se da mediante assinatura de termo de adeso ao PSF.
3. CEAR
R epasse para Associaes de ACS Convnio entre a SES CE e os Municpios para incentivo s ESB Convnio entre a SES e o Municpio
Contratao dos ACS dos municpios do interior do Estado. Para municpios com menor IDH M do Estado
1. ESPRITO SANTO
Tesouro Estadual
Populacional: com populao at 15 mil habitantes, e os includos na rea da Sudene com at 25 mil hab., com cobertura de 80% da populao com PSF. Incentivo implantao de Equipes de Sade da Famlia. Incentivo implantao de Agente Comunitrio de Sade Rural.
2. MATO GROSSO
Transferncia fundo a fundo
3. MATO GROSSO DO SUL
Depsito em contabancria do Agente Comunitrio de Sade Transferncia Fundo a Fundo por Equipe de Sade da Famlia e Sade Bucal
Fonte: CONASS documenta
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SES 5. MINAS GERAIS
FONTE Tesouro do Estado
MODALIDADE Secretaria de Fazenda deposita na conta das Prefeituras
CRITRIOS Atestado mensal de funcionamento das equipes fornecido pelas SES/MG Diretoria de Aes descentralizadas de Contrato de gesto (Termo de Responsabilidade), que prev o alcance de Metas Pactuadas. O ndice de necessidade de Ateno Primria Sade, permite uma diviso dos municpios mineiros em 4 quartis, por grau de necessidade. O estado repassa recursos diferenciados para os municpios, visando atender o princpio da equidade
6. PARAN
Transferncia Fundo a Fundo
Possuir ESF e/ou de Sade Bucal atuando de acordo com as normas do programa. No estar habilitado no Proef. Cumprir as metas dos Indicadores da Ateno Bsica, da PPI e demais orientaes estabelecidas pela Equipe da Regional de Sade de sua rea de abrangncia, por ocasio da avaliao realizada.
7.SERGIPE
Municpios com menos de 100 mil habitantes e dsde que sua receita tributria (royalties de e - xportao) energia e de petrleo, ICMS, IPI alcance um patamar percapita mensal inferior a R$ 100. Os demais municpios no contemplados tiveram valores de incentivo definidos em ato prprio. Incentivo concedido aos municpios que apresentarem cobertura do PSF igual ou superior a 70% de sua populao.
8.RIO GRANDE DO SUL
Adeso do municpio ao PACS/PSF de acordo com a portaria n. 1.886/97; Adeso do municpio ao PACS/PSF de acordo com a portaria n. 1.886/97; Adeso do municpio a proposta do MS, conforme normas da portaria n.1.444/ 2000, exceo art. 4 estabelecido cada ESB dever estar do vinculada a uma ESF.
9.TOCANTINS
Tesouro do Estado
Contratao de RH (mdico, enfermeiro e odontlogo)
O Estado contrata os profissionais para compor as equipes de PSF. Todos os municpios (139) recebem este incentivo. Alm dos itens citados acima, financia as aes como seleo dos (ACS) para os municpios.
Fonte: CONASS documenta
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7.1 Introduo 7.2 O subsistema de Ateno Sade Indgena 7.3 Poltica Nacional de Sade Indgena 7.4 Caractersticas Organizacionais dos Servios de Ateno Sade Indgena e Modelo Organizacional 7.5 Composies da Rede de Ateno Bsica e de Mdia e Alta Complexidade 7.6 Monitoramento das Aes 7.7 Controle Social 7.8 Indicadores Demogrficos e Indicadores Epidemiolgicos 7.9 Imunizao 7.10 Financiamento 7.11 Consideraes Finais
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Ateno SAde dA PoPlAo indgenA
7.1 introdo
No sculo XVI, estima-se que a populao indgena brasileira aproximavase a 5 milhes de pessoas. Essa populao, ao longo do tempo, praticamente foi dizimada por expedies, epidemias, agravos e doenas infecciosas. Atualmente a populao indgena brasileira se constitui, tanto em nmero quanto em etnia, em uma minoria. So aproximadamente 451 mil ndios aldeados, que compem 210 povos e falam 170 lnguas diferentes. Esses povos esto distribudos em 618 terras indgenas e ocupam cerca de 12% do territrio nacional.
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Foto: Soraya Teixeira.
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As regies Centro-Oeste e Norte do Brasil possuem 98,7% das terras indgenas, sendo que 65% da populao indgena est localizada nessas regies. O restante da populao ocupa apenas 1,3% das terras indgenas localizadas nas regies mais populosas (Sul, Sudeste e Nordeste).57 Os povos indgenas esto presentes em quase todos Estados brasileiros, exceto nos Estados do Piau e Rio Grande do Norte. Em algumas regies, a presena indgena bastante significativa, como no estado de Roraima, que apresenta a maior proporo de populao indgena no pas, cerca de 40 mil ndios no total. So diversos povos pertencentes aos troncos lingsticos Carib e Arwak Macuxi, Wapixana, Yanomami, Taurepang, Waimiri, etc e correspondem cerca de 12% do total da populao de Roraima.58 Segundo dados fornecidos pelo Sistema de Informao da Sade Indgena (Siasi), no perodo de 2000 a 2005 houve crescimento dessa populao de 10%, passando de 406.970 para 450.825 ndios. A maior concentrao se encontra na faixa etria de 0 a 15 anos. Entretanto, a populao indgena brasileira bastante vulnervel s tenses sociais relacionadas expanso de frentes econmicas, projetos de desenvolvimento (extrativismo, garimpo, atividade madeireira) e outras iniciativas consideradas invasivas, que ameaam tanto a integridade do meio ambiente nos territrios indgenas, quanto cultura e organizao social das comunidades. Uma das caractersticas da cultura indgena a constituio de pequenos e mltiplos grupos formando micro sociedades. H grupos com mais de trs sculos de contato com a populao no ndia, outros, com menos de dez anos. H indcios de 55 grupos que permanecem isolados e a Fundao Nacional do ndio (Funai), rgo indigenista oficial, vinculado ao Ministrio da Justia, tem desenvolvido trabalhos de reconhecimento e regularizao fundiria com doze desses grupos.
Fonte: Ministrio da Sade Funasa Departamento de Sade Indgena: Situao Epidemiolgica da populao indgena Brasileira: Indicadores de Sade e Aes desenvolvidas 2000/2005 58 Populao total de Roraima: 324.397 habitantes, conforme Censo de 2000.
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Aqueles grupos que convivem nas periferias das grandes cidades ou que tm maior contato com a populao no-indgena, tendem a sofrer as conseqncias geradas pela precria situao sanitria que comum aos grupos pobres em geral.59 Uma das conseqncias possveis o desaparecimento de vrios povos indgenas, resultado dos problemas de sade relacionados com as mudanas introduzidas no seu modo de vida, na sua alimentao e costumes. As doenas crnicas surgem a partir das mudanas de hbitos (como vida sedentria e ingesto de alimentos mais calricos e menos nutritivos) e se estabelece como um dos maiores desafios na questo da sade desses povos. Com relao morbi-mortalidade que abordaremos ao longo deste texto, ressalta-se a alta incidncia de agravos sade, entre eles a desnutrio, a tuberculose, doenas causadas por parasitoses, depresso, suicdio, doenas endmicas, alcoolismo etc. Em sntese, neste capitulo ser possvel aos gestores da Sade constatar a complexidade deste tema no Brasil, conhecer o subsistema de Ateno Sade Indgena, a Poltica Nacional de Ateno a Sade indgena, a constituio do seu modelo assistencial, como funciona a rede de ateno e a participao complementar do Sistema nico de Sade (SUS), bem como saber da existncia de um vasto leque de instituies governamentais e no-governamentais, e de outros agentes que atuam junto aos povos indgenas, o que exige necessria reflexo traduzida nas perguntas: a) Existe articulao e planejamento entre os diversos atores na rea da sade indgena? b) H instrumentos eficazes de controle das aes desenvolvidas? c) H sobreposio de aes? d) Os recursos so suficientes? e) Quais as atribuies dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade?
LANGDON, J. E. Sade e Povos Indgenas: Os desafios na Virada de Sculo. In: CONGRESSO LATINOAMERICANO DE CINCIAS SOCIALES Y MEDICINA, 5., Isla de Margarta, Venezuela. Jun. 1999. Disponvel em: <www.cfh. ufsc.br>.
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7. 2 O subsistema de Ateno Sade Indgena
A Constituio Federal de 1988 traz em seu Captulo VIII Da ordem social Dos direitos indgenas,60 alm do reconhecimento da organizao social indgena, os costumes, as crenas, as lnguas, as tradies e os direitos originrios sobre as terras que ocupam, conforme transcrio a seguir:
Art. 231. So reconhecidos aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que tradicionalmente ocupam, competindo Unio demarc-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens.61 1 So terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios as por eles habitadas em carter permanente, as utilizadas para suas atividades produtivas, as imprescindveis preservao dos recursos ambientais necessrios a seu bem-estar e as necessrias a sua reproduo fsica e cultural, segundo seus usos, costumes e tradies. 2 As terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios destinam-se a sua posse permanente, cabendo-lhes o usufruto exclusivo das riquezas do solo, dos rios e dos lagos nelas existentes. 3 O aproveitamento dos recursos hdricos, includos os potenciais energticos, a pesquisa e a lavra das riquezas minerais em terras indgenas s podem ser efetivados com autorizao do Congresso Nacional, ouvidas as comunidades afetadas, ficando-lhes assegurada participao nos resultados da lavra, na forma da lei. 4 As terras de que trata este artigo so inalienveis e indisponveis, e os direitos sobre elas, imprescritveis. 5 vedada a remoo dos grupos indgenas de suas terras, salvo, ad referendum do Congresso Nacional, em caso de catstrofe ou epidemia que ponha em risco sua populao, ou no interesse da soberania do Pas, aps deliberao do Congresso Nacional, garantido, em qualquer hiptese, o retorno imediato logo que cesse o risco. 6 So nulos e extintos, no produzindo efeitos jurdicos, os atos que tenham por objeto a ocupao, o domnio e a posse das terras a que se refere este artigo, ou a explorao das riquezas naturais do solo, dos rios e dos lagos nelas existentes, ressalvado relevante
Arts. 231 e 232 da CF Processo administrativo de demarcao das terras indgenas: Decreto n. 1.775/96, Aes de proteo ambiental, sade, apoio s atividades produtivas para as comunidades indgenas Decreto n. 1.141/94; Educao indgena no Brasil Decreto n. 26// 91; Estatuto do ndio Lei 6.001 de 1973. Decreto n.564/92 Aprova estatuto da FUNAI; Decreto n.3.156 /99 dispe sobre a prestao de assistncia sade no mbito do SUS; Decreto n. 4.412/2002 dispe sobre as foras armadas e da Policia Federal nas terras indgenas e da outras providencias.
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interesse pblico da Unio, segundo o que dispuser lei complementar, no gerando a nulidade e a extino direito a indenizao ou a aes contra a Unio, salvo, na forma da lei, quanto s benfeitorias derivadas da ocupao de boa-f. 7 No se aplica s terras indgenas o disposto no art. 174, 3 e 4. Art. 232. Os ndios, suas comunidades e organizaes so partes legtimas para ingressar em juzo em defesa de seus direitos e interesses, intervindo o Ministrio Pblico em todos os atos do processo.
Entretanto somente nove anos aps a promulgao da Lei Orgnica da Sade/90 que foi editada a medida provisria n. 1.911/08 de 29/07/99 posteriormente convertida a Lei 9.836 de 23/09/99, denominada Lei Srgio Arouca e regulamentada pelo Decreto n. 3.156/99, na qual foram determinadas as responsabilidades do Ministrio da Sade, na conformao do Subsistema de Ateno Sade Indgena e no estabelecimento da Poltica Nacional de Ateno Sade aos povos indgenas. O Ministrio da Sade delegou Fundao Nacional de Sade (Funasa) a responsabilidade de rgo executor do desenvolvimento de aes de promoo, preveno e recuperao da sade desses povos, articulando-se com o SUS, conforme a Portaria n. 1.163/GM de 14 de setembro de 1999, de que trataremos no decorrer deste texto. A Funasa definiu enquanto misso promover a incluso social por meio de aes de saneamento ambiental62 e de aes de ateno integral sade dos povos indgenas com excelncia na gesto e em consonncia com o Sistema nico de Sade63 e, nos ltimos anos, deflagrou vrias medidas, por meio de normas e portarias, com o objetivo de organizar o subsistema. Estruturou o Departamento de Sade Indgena (Desai), rgo responsvel pelo planejamento, coordenao e superviso das polticas e aes desenvolvidas na rea da sade indgena; implantou os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei), os Conselhos Distritais e locais indgenas, criou em 2002, o Sistema de Informao (Siasi), e resgatou e possibilitou a realizao de Conferncias Nacionais de Sade Indgena, fortalecendo a participao desses povos na formulao de diretrizes polticas e no seu acompanhamento.
As aes de Saneamento ambiental esto e descritas no captulo 8 deste livro. BRASIL. Fundao Nacional de Sade. 100 anos de Sade Pblica: a viso da FUNASA Fundao Nacional de Sade. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2004.
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Permanece a dificuldade, entretanto, de como avanar no processo de integrao entre o modelo assistencial do SUS e o modelo do subsistema de Ateno Sade Indgena. Como os gestores estaduais e municipais podero garantir populao indgena o direito ao acesso s aes e servios de sade de acordo com as suas necessidades, respeitando seus saberes, sua histria, cultura e tradies, bem como as diretrizes e normas estabelecidas pelo subsistema de Ateno Sade Indgena, cujo modelo assistencial diferenciado e tem regionalizao especfica, hierarquia e legislao prprias. Ao longo deste captulo veremos essas especificidades.
7. 3 Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas64
O propsito da Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgena : garantir aos povos indgenas o acesso ateno integral a sade, de acordo com os princpios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica, de modo a favorecer a superao dos fatores que tornam essa populao mais vulnervel aos agravos a sade de maior magnitude e transcendncia entre os brasileiros, reconhecendo a eficcia das suas prticas curativas e o direito desses povos sua cultura.65 Para alcance desta Poltica, o Ministrio da Sade, por meio da Funasa, optou pela organizao dos servios de ateno sade, criando os Distritos Sanitrios Especiais, os Plos-base e as Casas de Sade do ndio (Casais), formando recursos humanos e estabelecendo parcerias com organismos governamentais e no-governamentais e com Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e outras instituies.
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Ver site www.funasa.com.br e www.cidades.gov.br >>>>> NO consta nas RBs Idem, nota 2; 4
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7.3.1 A questo da intra-intersetorialidade

Com o intuito de atender as diretrizes e alcanar os objetivos da Poltica Nacional de Ateno Sade dos povos indgenas, em consonncia com a Lei Sergio Arouca, e respeitando o princpio da responsabilidade sanitria, foi necessrio estabelecer um processo de fortalecimento das relaes intra e intersetoriais entre os rgos governamentais, muito embora essa articulao no se restrinja somente a esses rgos, sendo necessrio sensibilizar outros atores sociais, tais como parlamentares, rgos da mdia e demais segmentos da sociedade civil organizada. Nessa perspectiva, existe um movimento que se d por meio das parcerias estabelecidas pela Funasa/ MS com os seguintes setores e rgos: Fundao Nacional do ndio (Funai): rgo indigenista oficial, vinculado ao Ministrio da Justia. Site: www.funai.gov.br. Ministrio da Educao: importante parceiro para desenvolvimento em programas especiais, definio de currculos bsicos para as escolas indgenas, ensino para os Agentes Indgenas (AIS), garantia de ensino fundamental para jovens e adultos, envolvendo universidades nas atividades de pesquisas. Site: www.mec.gov.br. Ministrio Pblico Federal: participao importante para garantia do cumprimento dos preceitos constitucionais assegurados aos povos indgenas. Site: www.mpu.gov.br. Ministrio da Sade: o rgo responsvel pela execuo das aes em articulao com os demais setores e reas do prprio Ministrio da Sade a Funasa, que nas suas atribuies, alm de estabelecer as diretrizes e normas para operacionalizao da Poltica Nacional, deve promover a articulao intersetorial e intra-setorial, coordenar a execuo de todas as aes de sade e exercer a responsabilidade sanitria sobre todas as terras indgenas, implantar e coordenar o Sistema de informao (Siasi). Site: www.funasa.gov.br & www.saude.gov.br. Secretarias Estaduais e Municipais de Sade: de acordo com a legislao vigente, as SES e SMS, devem atuar de forma complementar na execuo das aes de sade em articulao com a Funasa, integrando as aes previstas nos programas especiais (imunizao, sade da mulher e da criana, vigilncia nutricional, controle da tuberculose, malaria, doenas sexualmente transmissveis e AIDS, vigilncia epidemiolgica e sanitria).
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A atuao das SES e SMS j foi mencionada anteriormente quando se registraram os incentivos para ateno bsica de media e alta complexidade. Entretanto, muitas dificuldades tm surgido no campo das atribuies e competncias. Comisso Intersetorial de Sade Indgena (Cisi) Conselho Nacional de Sade: uma comisso intersetorial de sade indgena que assessora o Conselho Nacional de Sade e atende as exigncias do controle social estabelecias na Lei n. 8.080/1990. So compostas por representantes de instituies pblicas organizaes nogovernamentais e organizaes representantes dos povos indgenas.
7. 4 Caractersticas organizacionais dos servios de ateno a Sade Indgena e organizao do modelo assistencial
O subsistema de ateno sade indgena est organizado na forma de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei), localizados em 24 Estados brasileiros. Consideram os prprios conceitos de sade e doena da populao e os aspectos intersetoriais e seus determinantes. Sua construo se deu de forma coletiva, a partir de um processo de planejamento participativo, e mantm instncias de controle social formalizadas em todas as esferas de gesto.
Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei) O Dsei uma unidade organizacional da Funasa, com base territorial e populacional sob responsabilidade sanitria identificada. Responde por um conjunto de atividades tcnico-administrativas e gerenciais relacionadas assistncia, visando medidas racionalizadoras e qualificadas de ateno sade indgena. A definio desses territrios, sua delimitao e implantao foram realizadas aps um processo de construo com as comunidades indgenas e com a participao de profissionais da sade, agncias indigenistas, antroplogos, representantes
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de misses religiosas, representantes de universidades, secretarias estaduais e municipais de sade, e organizaes governamentais e no-governamentais prestadoras de servios s comunidades. Destaca-se que os critrios utilizados para localizao dos Dseis buscaram respeitar e privilegiar a cultura indgena, as relaes polticas e a distribuio demogrfica tradicional dos povos indgenas mais do que os critrios tcnicos operacionais e geogrficos, motivos pelo quais esses territrios nem sempre coincidem com a diviso poltica das unidades federativas. Entretanto, esta situao no deve ser vista como um obstculo para o processo de regionalizao e construo de regies de sade. Conforme conceito estabelecido no Pacto pela Sade do SUS, dever ser uma oportunidade de integrar as aes a partir de planejamento estratgico e compartilhado. So ao todo 34 Dseis que possuem rede de servios de sade na prpria aldeia e integram com a rede municipal e estadual do SUS. O mapa e o quadro a seguir demonstram a localizao dos Distritos Sanitrios Indgenas, sua distribuio e populao correspondente no perodo de 2000-2005.
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mapa 1 DiStribuio DoS DiStritoS SanitrioS inDgenaS peroDo De 2000 a 2005
SegunDo populao no
Fonte: FUNASA, 2005 Localizao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas - DSEI -.
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Quadro 5
DiStribuio DoS DiStritoS SanitrioS inDgenaS peroDo De 2000 a 2005

DSEI 1- Alagoas e Sergipe 2- Amap e Norte do Par 3- Altamira 4- Alto Rio Juru 5- Alto Rio Purus 6- Alto Rio Negro 7- Alto Rio Solimes 8- Araguaia 9- Bahia 10- Cear 11- Minas e Esprito Santo 12- Interior Sul 13- Vale do Javari 14- Kayap do Par 15- Kayap do Mato Grosso 16- Leste de Roraima 17- Litoral Sul 18- Manaus 19- Guam Tocantins 20- Maranho 21- Mato Grosso do Sul 22- Mdio Rio Purus 23- Parintins 24- Pernambuco 25- Porto Velho 26- Potiguara 27- Cuiab 2000 6.424 1.561 6.827 26.974 5.433 27.416 27.416 2.484 SI 7.493 4.294 3.462 2.384 2.588 3.119 23.503 3.207 10.500 16.848 39.216 8.453 3.201 6.614 SI 25.796 5.569 7.331 2001 6.996 5.712 1.615 7.076 5.296 27.261 28.078 2.140 12.965 8.024 9.176 28.847 2.582 3.263 2.667 24.599 3.329 8.135 3.635 18.534 41.235 3.243 7.984 25.893 5.763 9.434 4.509 2002 6.997 6.396 1.744 7.367 5.576 27.372 28.190 2.895 17.977 8.119 9.212 30.487 2.757 2.970 2.966 23.631 4.151 11.108 4.020 20.434 42.182 3.474 7.984 30.213 6.290 9.717 4.577
SegunDo populao no
POPULAO 2003 8.809 7.798 1.784 7.454 6.076 27.688 28.228 3.094 18.586 10.016 10.528 31.171 3.196 2.861 3.865 24.373 4.368 15.338 5.463 24.715 53.548 3.531 681 9 39.300 7082 10.955 5.746 2004 8.809 7.948 1.855 7.454 7.2 87 27.372 28.227 2.977 22.155 10.090 9.549 31.668 3.220 2.968 3.866 30.429 4.399 15.479 5.515 23.164 54.204 3.554 6.819 40.243 7.067 11.066 5.808 2005 8.880 8.528 2.000 8.766 8.133 27.372 28.227 3.564 22.581 10.146 10.695 33.274 3.280 3.054 5.137 24.373 5.251 15.472 6.031 25.230 57.306 3.554 6.819 37.636 7.201 11.278 2.572
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POPULAO DSEI 28 - Rio Tapajs 29 - Mdio Rio Solimes 30 - Tocantins 31 - Villena 32 - Xavante 33 - Xingu 34 - Yanomami Total 2000 4.885 5.954 2.384 4.441 9.903 3.692 12.795 322.167 2001 4.985 6.710 6.911 4.628 9.910 3.855 13.512 358.502 2002 5.998 6.710 7.587 5.073 9.910 4.228 13.393 381.705 2003 5.881 8.515 7.185 5.525 11.580 4.374 14.695 430.147 2004 6.056 8.427 7.221 5.394 11.675 4.228 14.644 440.837 2005 6.341 8.739 8.789 5.693 12.688 4.228 15.622 448.460
Fonte: COMOA/DESAI/FUNASA Obs.: SI = sem informao.
Observa-se que h uma discrepncia entre total da populao indgena apresentado pela Funasa e outros rgos. Isto ocorre em razo da ausncia de censo dessa populao e do desconhecimento de populao aldeada e isolada, o que faz com que os diversos rgos trabalhem com estimativas.
7.5 Composio e atribuies da Rede de Ateno Bsica e de Mdia e Alta Complexidade

7.5.1 Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei)
Os Dseis so responsveis por uma rede de servios bsicos de sade, composta por 297 plos-base, 717 Postos de Sade e 55 Casas de Sade do ndio. Para garantir a ateno aos procedimentos da mdia e alta complexidade, utiliza-se a rede do SUS, composta por 367 de referncia estadual e municipal do SUS.66
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Sade Indgena DESAI. COMOA. Relatrio de gesto 2003 a 2005. Braslia, 2005
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Plo-bAse
So unidades de referncia para ateno bsica localizada junto comunidade indgena ou em um municpio de referncia (neste caso corresponde a uma unidade bsica de sade que compe a rede do municpio). Constitui-se como referncia para os Agentes Indgenas de Sade (AIS) e conta com atuao da Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena (EMSI). Para o atendimento das demandas mais complexas que superam a capacidade do plo-base, busca-se a estrutura disponvel no mbito do SUS, sendo ento realizados encaminhamentos para os servios especializados de mdia e alta complexidade (unidades de urgncia, hospitais de pequeno, mdio ou grande porte, servios de apoio diagnsticos e teraputicos etc.).
CAsA de sAde do ndio (CAsAi)

Este um recurso disponibilizado pela Funasa populao indgena. So 55 estruturas de acolhimento localizadas em municpios de referncia e em algumas capitais. No executam aes mdico-assistenciais e funcionam basicamente como locais de recepo e alojamento para os ndios que necessitam de tratamento fora da aldeia. Constituem-se como apoio entre a aldeia e a rede de servios do SUS e realizam as seguintes atividades: agendamento para servios especializados nos servios do SUS; recepo e alojamento dos ndios que necessitam iniciar ou continuar tratamento, e seus familiares (algumas etnias levam pajs e familiares junto ao ndio que apresenta o agravo sade); alojamento aps alta hospitalar e at o momento de retorno aldeia e articulao com o Dsei de origem; viabilizao do retorno respectiva aldeia e articulao com o Dsei; e traduo para aqueles ndios que no falam a lngua portuguesa.
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7.5.2 Recursos Humanos Agentes indgenAs de sAde (Ais)

Uma das formas de insero de trabalhadores indgenas na sade tem sido implementada desde 1999, quando a Funasa estabeleceu o Programa de Formao dos agentes indgenas, em consonncia com a Lei de Diretrizes e Bases da Educao, no que diz respeito ao ensino bsico, direcionado para construo de competncias/ habilidades e visando facilitar o prosseguimento da profissionalizao nos nveis mdio e superior. A formao desses agentes realizada nos servios de forma continuada, sob a responsabilidade de equipe multiprofissional interdisciplinar vinculada aos plosbase. Cabe aos AIS o desenvolvimento das seguintes aes: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; acompanhamento das gestantes; atendimento padronizado aos casos de doenas mais freqentes (malaria, diarria, infeces respiratrias); acompanhamento de pacientes crnicos; primeiros socorros; aes de promoo sade e preveno de doenas de maior prevalncia; acompanhamento da vacinao; e acompanhamento a tratamentos de longa durao.
Agentes indgenAs de sAneAmento (AisAn)

So trabalhadores indgenas selecionados por sua comunidade e vinculados ao Dsei. So capacitados para desenvolver as seguintes atividades: identificar as condies ambientais da comunidade e os mananciais disponveis para abastecimento de gua; reconhecer doenas relacionadas com a gua (dejetos e lixo) e promover melhorias na condio do saneamento; e
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auxiliar e supervisionar a operao dos sistemas de abastecimento de gua e outros projetos de saneamento.
eqUiPes mUltidisCiPlinAres de sAde indgenA (emsi)

So compostas por mdicos, odontlogos, enfermeiros e auxiliares ou tcnicos de enfermagem que recebem treinamento introdutrio que contempla conceitos antropolgicos, anlise do perfil epidemiolgico regional e capacitao pedaggica que as habilitam a executarem a formao continuada dos AIS.
Quadro 6
DiStribuio
HumanoS profiSSional em feVereiro De 2005

DoS recurSoS
RECURSOS HUMANOS / Categoria profissional Mdico Enfermeiro Odontlogo AIS Agente Indgena de Sade Auxiliar de Enfermagem AISAN Agente Indgena de Saneamento Outros Total
Da SaDe inDgena, SegunDo categoria
Nmero 459 635 437 4.751 2.175 713 3.394 12.564
Percentual 3,65 5,05 3,47 37,81 17,31 5,67 27,01 100%
Fonte: Funasa/MS, 2005.
O quadro 6 sugere a dificuldade de fixao de profissionais de nvel superior nas aldeias, tendo em vista o baixo percentual de profissionais de nvel superior apresentado (3,65%). Por outro lado, chama ateno o nmero e percentual da categoria outros que correspondem a 27% recursos humanos no especificados.67
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7.6 Monitoramento das Aes desenvolvidas
O Departamento de Sade indgena da Funasa conta na sua estrutura interna com uma Coordenao de Monitoramento das Aes e Servios (Comoa), que tem, entre suas atribuies, planejar, coordenar e supervisionar os processos de coleta, registro, armazenamento, processamento e anlise de dados. O Sistema de Informaes de Sade Indgena (Siasi), que busca contemplar informaes sobre dados estatsticos, populacionais, distribuio geogrfica, identificao de doenas, agravos e acompanhamento dos recursos destinados pela Funasa sade indgena, um sistema modular de implantao gradual que visa interligao entre os plos-base de assistncia, os Dsei, a sede estadual e nacional da Funasa e as sedes das entidades parceiras e conveniadas. Criado no ano de 2000, vem sendo aperfeioado e gradualmente implantado, uma vez constatadas necessidade de adequaes para melhoria operacional e obteno das informaes. A situao apresentada pelo Siasi fez com que o Departamento de Sade Indgena da Funasa institusse um instrumento complementar de coleta de informaes (planilhas especficas sobre morbidade, nascimento, bitos, atendimentos odontolgico e demais servios produzidos) at a efetiva implantao do Siasi.68 Segundo a Funasa, o sistema de monitoramento est em fase de transio para a extino das planilhas e exclusiva utilizao do Siasi. A Funasa possui tambm outros sistemas de informao para atender diretamente o Desai, tais como: Sistema de Prestao de Contas (Siscon); o Sistema de Gerenciamento de Prestao de Contas (GPC) e o Sistema de Informao de Saneamento em reas Indgenas (Sisabi).
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Uma estratgia importante que se encontra em processo de discusso a definio sobre a relao do Siasi com os demais sistemas em uso no SUS (SIM Sistema de Mortalidade; Sinasc Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos; Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao; e Sivep Sistema de informaes Epidemiolgicas).69 Outra medida tomada pela Funasa foi a solicitao de criao de novos mdulos no Sistema de Informao do SUS que contemplassem dados essenciais para a integrao do subsistema da sade indgena no SUS.70 Observa-se que de fundamental importncia a interligao entre os sistemas de informaes especficos com os Sistemas de Informao do SUS. Como neste texto trabalhamos com os dados fornecidos pela Comoa, possvel que nos outros sistemas haja dados diferenciados. Esse problema precisa ser resolvido o mais rapidamente possvel para que os gestores estaduais e municipais possam planejar suas aes e promover a regulao com maior eficincia.
7. 7 O controle social no subsistema de Sade Indgena
O modelo de controle social institudo para as populaes indgenas conta com a participao ativa de seus usurios por meio dos Conselhos Locais e Distritais de Sade, das Conferncias Nacionais de Ateno a Sade Indgena, do Frum Nacional sobre a poltica nacional e da presena de representantes indgenas nos Conselhos Municipais e Estadual e Nacional de Sade. Os Conselhos Distritais so instncias de controle social de carter deliberativo, constitudo de acordo com a Lei n. 8.142/1990, paritrio, sendo que 50% so de usurios e 50% de representantes de organizaes governamentais, de prestadores de servios e de trabalhadores do setor sade dos respectivos distritos.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de anlise de situao de sade. Sade Brasil 2005: Uma analise da situao de sade no Brasil. Braslia, 2005. 70 Para anlise dos dados epidemiolgicos que sero apresentados neste texto, deve-se considerar a situao descrita sobre o sistema Siasi e coleta de informaes via planilhas.
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Os Conselhos Locais so constitudos por representantes das comunidades indgenas da rea de abrangncia dos plos-base, dos quais participam lideranas indgenas, professores indgenas, AIS, Aisan, especialistas, parteiras e outros que so escolhidos pela comunidade de cada regio, indicados formalmente pelos Dseis. No mbito nacional, o controle social exercido pelo CNS, assessorado pela Cisi Comisso Intersetorial de Sade indgena.
7. 8 Indicadores demogrficos e epidemiolgicos
Estudos apresentados pela Funasa demonstram que, em 2004, aproximadamente 82% da populao indgena se encontrava na faixa etria de 0 a 39 anos; 18%, acima de 40 anos; e observou-se um aumento no envelhecimento da populao. Pode-se notar tambm um estreitamento na base da pirmide sugerindo ou um incremento da mortalidade na faixa etria de 0 a 4 anos ou queda da natalidade. Comparando-se dados apresentados nos grficos de 2004 e 2005, observase em 2005 o estreitamento na base da pirmide etria, faixa de 0 a 4 anos, o alargamento da base na faixa de 5 a 9 anos, sugerindo possvel decrscimo da mortalidade, e v-se um estreitamento nas outras faixas (grficos 1 e 2).
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Grfico 1
pirmiDe populacional 2004

75+ 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 40 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 05 - 09 00 - 04 30.000 20.000 40.000 0 10.000 20.000 320.000 Feminino Masculino
Fonte: Funasa/MS, 2004.
Grfico 2
pirmiDe populacional 2005

75+ 70+74+ 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 05 - 09 00 - 04 30.000 20.000 10.000 0 10.000 20.000 30.000 Feminino Masculino
Ministrio da Sade Funasa Departamento de Sade Indgena: Situao Epidemiolgica da populao indgena Brasileira: Indicadores de Sade e Aes desenvolvidas -2000/2005- SIASIWEB- Situao 2006
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Quanto aos dados relativos morbi-mortalidade, a analise sobre o coeficiente geral de mortalidade apontou uma tendncia de queda a partir do ano de 2001 e, com relao mortalidade por gnero, embora nasam mais crianas do sexo masculino na populao indgena se comparado com os dados de nascidos vivos da populao em geral, chama ateno predominncia de bitos do sexo feminino, na faixa etria de 0 a 1 ano. A taxa de mortalidade proporcional, segundo faixa etria, atinge sua maior expressividade em menores de 1 ano perfazendo 31%, na faixa de maiores de 60 anos (25%) e na faixa de 1 a 4 anos (12%), conforme grfico 3:
Grfico 3
mortaliDaDe proporcional inDgena SegunDo faixa etria, 2003 a 2005*

35,0
30,0
25,0
Percentual
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0 <1 ano
1a4
5a9
10a14
15a19
20a29
30a39
40a49
50a59
>60
Ig
Fonte: COMOA/DESAI/FUNASA71 77,3% de informaes, Situao em 20/01/2006.
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Sade Indgena DESAI. COMOA. Relatrio de gesto 2003 a 2005. Braslia, 2005
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As doenas do aparelho respiratrio se apresentam como a principal causa de bitos entre os indgenas, seguida por causas mal definidas e doenas infecciosas e parasitrias. No perodo de 2003 a 2005, segundo dados do DesaiFunasa, considerando os bitos por causas no agrupadas, destacaram-se as causas externas, as doenas do aparelho respiratrio (pneumonia), as doenas infecciosas e parasitrias (diarria/desnutrio) e transtornos perinatais. Os dados de mortalidade infantil apresentaram uma tendncia de queda no perodo de 2000 a 2005. No ano 2000 esse indicador era de 74,6/1.000 nascidos vivos; em 2001, passou a 57,2/1.000 nascidos vivos; em 2002, para 55,7/1.000 nascidos vivos; em 2003, houve uma reduo para 54,6; e no ano de 2004 constatouse um declnio para 47,7/1.000 nascidos vivos. Quando avaliamos os dados parciais de 2005, percebe-se a manuteno dessa tendncia de queda: 37,7/1.000 nascidos vivos.72 Destaca-se que na Amaznia Legal a mortalidade infantil de 2002 a 2004, demonstrou ndices variados em cada Distrito Sanitrio. A ttulo de exemplo, no ano de 2003 no Dsei do Alto Rio Juru (Acre), o ndice de mortalidade foi em torno de 49,8 e, em 2004, aumentou para 115,38; no Dsei do Vale do Rio Javari (AM), em 2002, o ndice foi de 111,1 e, em 2003, aumentou para 150,69. O Dsei do Rio Tapajs (PA) em 2003 tinha ndice de mortalidade igual a 64,10 e saltou para 101,85 em 2004. Outras situaes mais animadoras foram registradas nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas Kayap do Par (PA): 94,74 mortes infantis em 2003 e apenas 14,08 em 2004; no Dsei de Cuiab (MT), que reduziu o ndice de 15,9 em 2003, zerando no ano seguinte; e o Dsei Alto Rio Negro (AM), que reduziu seu ndice de mortalidade infantil de 117,26 (2003) para 58,64 (2004). A situao da mortalidade infantil entre os povos indgenas se apresenta muito elevada e as principias causas em menores de 1 ano so as doenas do aparelho respiratrio (27,5%), seguida pelas doenas infecciosas e parasitarias (13,3%) e doenas endcrinas e metablicas (8,89%). A mortalidade por desnutrio
A fonte de dados e anlise : BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Sade Indgena DESAI. COMOA. Relatrio de gesto 2003 a 2005. Braslia, 2005 sendo 77,3% de informaes retratando a situao em 20/01/2006. Nota: Destaca-se que os dados apresentados neste texto foram produzidos pelos instrumentos de coleta de dados manuais e informatizados, conforme citados anteriormente (Siasi e Planilhas utilizadas pelos Dseis).
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preocupante j que em 2004, os ndices apontaram uma mdia de 47,48 mortes a cada mil nascimentos, de acordo com dados da Funasa. A mdia nacional equivale a 29,6 por mil (Censo 2000). Considerando as prioridades estabelecidas pelo Pacto pela Sade e Pacto pela vida importante fortalecer e qualificar as aes da ateno bsica, promoo da sade, reduo da mortalidade materna e neonatal. Os dados apresentados exigem aes mais efetivas no mbito da Promoo e Ateno Primria. do conhecimento das autoridades a gravidade da malria na sade pblica mundial, que incide em mais de 40% da populao de mais de 100 pases e territrios. Estima-se de 300 a 500 milhes de casos novos e 1 milho de bitos por ano.73 Na populao indgena a malria considerada como o terceiro agravo mais importante, especialmente nos Estados de Mato Grosso, Rondnia e Amap:74
Fonte: Painel elaborado pela SES Roraima.
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Jarbas Barbosa da Silva Junior SVS/MS 2006 www.saude.gov.br e-mail svs@saude.gov.br Trata-se de informaes ambulatoriais. Analisadas pelos Dseis e Desai/ Funasa.
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As outras doenas que mais atingem as comunidades indgenas, segundo anlise das consultas realizadas nos Dseis, so: doenas infecciosas e parasitrias e doenas do aparelho respiratrio, representando aproximadamente 80% da demanda ambulatorial; enfermidades da pele e do tecido celular subcutneo, sendo freqentes as piodermites e dermatites alrgicas; doenas metablicas e endcrinas destacando-se a desnutrio; no grupo causas externas destacam-se acidentes domsticos e de trabalho, traumatismos, mordeduras por animais, contato com animais e plantas venenosas; doenas do aparelho circulatrio, destacam-se a hipertenso; e hepatite (em alguns territrios e aldeias tem preocupado a situao de risco e alta prevalncia de infeco pelo vrus B e Delta). Observao: agravos do grupo das causas externas e perinatais pouco aparecem na demanda ao atendimento ambulatorial, uma vez que geralmente o atendimento hospitalar, nas unidades de referncia. A Aids tambm tem ameaado as comunidades indgenas; segundo a Funasa, os primeiros casos foram registrados em 1986, e este nmero vem aumentando com o passar dos anos.
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Quadro 7
conSoliDaDo e percentual De morbiDaDe em 2005* populao inDgena braSil

CONSOLIDADO MORBIDADE BRASIL 2005* I X XVIII XI XII XIII XIV VI III VII IX Doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99) Sintomas, sinais e achados anormais. Doenas do aparelho digestivo (K00-K93) Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99) Sist. osteomuscular e do tec. conjuntivo (M00-M99) Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) Doenas do sistema nervoso (G00-G99) Sangue e rgos hematop. Transt. Imunit. (D50-D89) Doenas do olho e anexos (H00-H59) Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas XIX (S00 -T98) Outros IV VIII XX V XV II XVI XVII Doenas endcrinas, nutric. e metablicas (E00-E90) Doenas do ouvido e da apfise mastide (H60-H95) Causas externas de morbidade (V01-Y98) Transtornos mentais e comportam. (F00 -F99) Gravidez, parto e puerprio (O00-O99) Neop lasias [tumores] (C00-D48) Algumas afeces do perodo perinatal (P00-P96) Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas (Q00-Q99) Total 4.911 4.265 4.144 3.868 2.435 745 718 213 108 87 1,8 1,6 1,5 1,4 0,9 0,3 0,3 0,1 0,0 0,0 TOTAL 76.025 75.346 24.198 16.544 16.478 13.125 7.422 6.307 5.997 5.841 5.369 % 27,7 27,5 8,8 6,0 6,0 4,8 2,7 2,3 2,2 2,1 2,0
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100,0
Fonte:DSEI/DESAI/COMOA/FUNASA/MS *Data: 7/11/2005 dados sujeitos a alterao. Ateno PrimriA e Promoo dA SAde
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7. 9 Imunizao
As atividades de imunizao so planejadas e coordenadas juntamente com os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas e Funasa/MS, contando com o apoio da coordenao do Programa Nacional de Imunizaes/MS. Destacam-se as dificuldades para operacionalizao da vacinao em reas indgenas, seja por questes administrativas (os registros de dados, carto de vacina, formulrios dirios), ou pelas dificuldades de acesso s populaes mais isoladas, tais como problemas de transporte para deslocamento das equipes, barreiras geogrficas e a grande extenso territorial. Durante os anos de 2002 a 2004, a Funasa priorizou as vacinas contra hepatite B (VHB), BCG-ID, vacina oral contra plio (VOP) tetravalente (DTP+Ib), vacina contra febre amarela (FA) trplice bacteriana (DTP) e vacina contra a influenza (tabela 3).
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Quadro 8
porcentual 2005
De
cobertura Vacinal/populao inDgena < 1 ano- 2002

BRASIL 2002 E 2005(*) FAIXA ETRIA < DE 1 ANO 2003 (%) 2004 (%) 65,1 30,9 90,8 62,9 63,4 57 46,2 56,9 96,9 68,5 54,5 49 54,1 31,8
2002 (%) VOP DTP BCG-ID Contra Hepatite B (VHB) Contra FA TETRAVALENTE (0-1ano) Contra INFLUENZA 54,2 40,3 81,7 51,7 54,9 35 29
2005* (%)
50,8 0 90,6 55,3 66,7 54,9 7,6
Fonte: DSEI/COOPE/CGASI/DSAI 2002 representam informaes de 30 DSEI 2003 27 DSEI 2004 21 DESI 2005* 8 DSEI *Situao at 30/09/2005
7.10 Financiamento
A Portaria n. 1163/GM, de 14 de Setembro de 1999, j mencionada anteriormente, institui os recursos destinados a apoiar a implantao de Agentes Indgenas de Sade (AIS) e as equipes multidisciplinares para ateno sade das comunidades indgenas e aqueles destinados assistncia ambulatorial hospitalar e apoio diagnstico, denominados fatores de Incentivo da Ateno Bsica (IAE) e fator de incentivo para ateno especializada, diagnstico, internao (IAPI). Destacamos os artigos e subitens dessa Portaria relacionados ao financiamento das aes de Sade Indgena, valores para janeiro de 2007:
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Art. 1 Determinar que a execuo das aes de ateno sade dos povos indgenas dar-se- por intermdio da FUNASA, em estreita articulao com a Secretaria de Assistncia Sade, em conformidade com as polticas e diretrizes definidas para ateno sade dos povos indgenas. Art. 2 Estabelecer as seguintes atribuies Fundao Nacional de Sade, com relao Sade dos povos indgenas: Subitem I letra C c) o acesso s estruturas assistenciais de maior complexidade, localizadas fora dos territrios indgenas, dever se dar de forma articulada e pactuada com os gestores municipais e estaduais. Item II garantir a referncia para a ateno sade de mdia e alta complexidade na rede de servios j existentes, sob gesto do estado ou municpio; Item IV garantir a disponibilizao de recursos humanos em quantidade e qualidade necessrias para o desenvolvimento das aes de ateno sade dos povos indgenas, utilizando como uma das estratgias, a articulao com municpios, estados, outros rgos governamentais e organizaes no governamentais; Art. 3 Estabelecer que cabe Secretaria de Assistncia Sade SAS, a organizao da assistncia sade dos povos indgenas, no mbito nacional, conjuntamente com estados e municpios, a garantia do acesso dos ndios e das comunidades indgenas ao Sistema nico de Sade SUS. Pargrafo nico: A recusa de quaisquer instituies, pblicas ou privadas, ligadas ao SUS, em prestar assistncia aos ndios configura ato ilcito, passvel de punio pelos rgos competentes. Art. 5 Instituir o Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos povos indgenas, destinado s aes e procedimentos de Assistncia Bsica de Sade. 1 O incentivo de que trata este artigo, consiste no montante de recursos destinados a apoiar a implantao de agentes de sade indgena e de equipes multidisciplinares para ateno sade das comunidades indgenas. 2 As equipes sero compostas por mdico, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente indgena de sade e podero ser operadas direta ou indiretamente pela FUNASA, Estados ou por Municpios. 3 No caso de execuo direta por Municpios, estes tero o valor correspondente acrescido ao seu teto e transferido fundo a fundo diretamente pela SAS.
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4 Quando a execuo das aes for realizada direta ou indiretamente pela FUNASA, a SAS transferir a esta os valores correspondentes para o financiamento das equipes. Art. 60 A Secretaria de Assistncia Sade, em consonncia com a FUNASA regulamentar, mediante ato especifico, a sistemtica para a sua operacionalizao e o valor do incentivo de que trata o artigo 5. Art.70 Criar fator de incentivo para a assistncia ambulatorial, hospitalar e de apoio diagnstico a populao indgena. Pargrafo nico. O fator de incentivo do caput deste artigo ser destinado para os estabelecimentos hospitalares que considerem as especificidades da assistncia sade das populaes indgenas e que ofeream atendimento s mesmas, em seu prprio territrio ou regio de referncia. Art. 8 Definir que o fator de incentivo que trata o artigo anterior incidir sobre os procedimentos pagos atravs do SIH/SUS, em percentuais proporcionais oferta de servios prestados pelos estabelecimentos s populaes indgenas, no limite de at 30% da produo total das AIH aprovadas. Esses incentivos sero tratados mais detalhadamente no decorrer do texto e na anlise da tabela sobre o oramento da Funasa. Faz-se importante registrar que, com a transferncia das aes e dos programas, voltados para a populao indgena, da Funai para a Funasa.75 esperava-se um incremento maior de recursos para essas aes, o que vem acontecendo, de forma um tanto tmida, no contemplando as necessidades bsicas de atendimento da demanda existente. Alm da alocao de recursos da Funasa, a aplicao de recursos por outros rgos da Federao tambm no atinge as expectativas, necessidades e demandas da populao indgena. O que se observa ausncia de articulao e/ou formulao de estratgias de aes entre os diversos rgos que atuam na questo indgena.
A medida provisria n. 1.911-8, de 29/7/1999 ,- Art. 28B transferiu da Funai para a FUNASA, pessoal, patrimnio e oramento vinculados s aes de ateno indgena.
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Quanto aos investimentos alocados pelos diversos rgos para monitoramento e avaliao das aes, estes no refletem quais foram os resultados alcanados pelos diversos programas implantados pelo governo, ou, ainda, os resultados obtidos geralmente so inexpressivos diante do investimento. Em termos oramentrios globais, citamos a Nota Tcnica do INESC 2005,76 na qual demonstrada a evoluo das aes de promoo, defesa e implementao dos direitos indgenas no Brasil, que aponta uma evoluo no aporte de recursos de R$ 223,767 milhes em 2003, elevando a um montante autorizado de R$ 321,390 milhes, em 2005, distribudos por 51 aes em cinco programas. No Programa Identidade tnica e Patrimnio Cultural dos Povos Indgenas, executado conjuntamente pelos Ministrios da Justia (Funai), da Sade (Funasa), da Educao, dos Esportes e do Desenvolvimento Agrrio, houve um acrscimo autorizado de R$ 6,754 milhes, passando de R$ 215,740 milhes em 2004 para R$ 222,494 milhes em 2005. Essa evoluo pode ser demonstrada se tomarmos como base o oramento da Funasa, que, para a mesma ao no ano de 2005, teve recursos empenhados da ordem de R$ 207,472 milhes e de R$ 235,900 milhes aprovados para o exerccio de 2006. Destaca-se que dos seis Ministrios que desenvolvem aes de cunho indigenista, um nico Ministrio, o da Justia (leia-se Funai), nos ltimos anos teve perda significativa de recursos, passando de um oramento autorizado em 2004 de R$ 90,865 milhes para R$ 69,798 milhes em 2005, A conseqncia, diminuio de aes por falta de investimento, se deu especialmente nas atividades de fiscalizao, de fomento e apoio s atividades produtivas, na regularizao das terras indgenas e no atendimento das chamadas aes emergenciais. Em relao ao oramento destinado ateno da sade indgena, a includas todas as aes dos programas de Identidade tnica e Patrimnio Cultural dos Povos Indgenas e a ao do Projeto de Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (VIGISUS II - Sade Indgena), a Funasa passou de R$ 241,274 milhes empenhados em 2005 para R$ 265,900 milhes autorizados em 2006.
Verdum Ricardo Nota Tcnica 97 Poltica Indigenista - INESC - Instituto de Estudos Scio econmicos site - www.inesc.org.br
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Os recursos do oramento da Funasa, demonstrados na tabela 4, excluem todas as apropriaes de valores referentes gesto e administrao dos programas, em que houve um reforo, a partir de 2004, o que at compreensvel se considerarmos as portarias publicadas no incio de 2004, que trouxeram mudanas na forma de gesto do subsistema de sade indgena do SUS, e um aumento nos recursos destinados s aes de ateno sade.
Tabela 4
execuo oramentria funDao nacional De SaDe (funaSa) programaS

e aeS
CLASSIFICAO TOTAL GERAL DENOMINAO 2005 LEI + CRDITO EXECUTADO PL 3.580.032.810 1.835.425.344 1.744.607.466 29.900.000 645.684.387 248.800.000 238.366.880 540.586 25.000.000 327.000.000 186.100.000 43.215.613 2006 LOA 3.989.745.197 1.835.425.344 2.154.319.853 29.900.000 1.029.801.582 248.830.000 238.366.880 540.586 32.350.000 327.000.000 190.247.749 57.283.056
3.644.100.772 3.446.578.825
PESSOAL E ENCARGOS 1.758.451.568 1.750.496.539 OUTROS CUSTEIOS E CAPITAL 1.885.649.204 1.696.082.286 0016 - GESTO DA POLTICA DE SADE 45.932.400 32.380.045 0122 - SERVIOS URBANOS DE GUA E ESGOTO 759.271.204 642.972.738 0150 - IDENTIDADE TNICA E PATRIMNIO CULTURAL DOS POVOS INDGENAS 222.396.319 218.392.345 0750 - APOIO ADMINISTRATIVO 230.431.258 222.297.279 0901 - OPERAES ESPECIAIS: CUMPRIMENTO DE SENTENAS JUDICIAIS 172.007 172.005 1138 - DRENAGEM URBANA SUSTENTVEL 3.630.000 3.630.000 1203 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E CONTROLE DE DOENAS TRANSMISSVEIS 464.577.053 439.376.178 1287 - SANEAMENTO RURAL 8007 - RESDUOS SLIDOS URBANOS 94.149.000 65.089.963 84.687.156 52.174.540
Fonte: Subsecretaria de Planejamento e Oramento/MS.
Alm dos recursos previstos nos programas do PPA (Plano Plurianual), do oramento da Funasa, para as aes de sade, a populao indgena beneficiada com recursos financeiros de duas outras fontes, a saber: Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas, tambm conhecidos como Piso de Ateno Bsica (PAB Sade Indgena), que se destina s aes de ateno bsica e contratao de pessoal;
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Fator de Incentivo para a Assistncia Ambulatorial Hospitalar e de Apoio Diagnstico Populaes Indgenas, que se destina s aes hospitalares realizadas no atendimento das demandas dessas populaes. Institudos pela da Portaria GM/MS n. 1.163, esses incentivos movimentam recursos do Fundo Nacional de Sade, administrados pela Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, que so repassados fundo a fundo aos Estados e municpios para aplicao nas atividades de ateno sade indgena. Mais de 240 municpios receberam recursos desses programas no ano de 2005, quando foram repassados, a ttulo de incentivo, cerca de R$ 118.882 milhes, sendo R$ 97.906 milhes referente ao PAB (IAE) Sade Indgena e R$ 20.976 milhes destinados Assistncia Hospitalar e Apoio Diagnstico. Os recursos obtidos com o estabelecimento de cooperao com organismo multilateral de fomento, no caso especfico da sade indgena, com o Banco Mundial, vm implementando aes por meio de financiamento para implantao do Projeto Vigisus, com objetivo de desenvolver aes de Vigilncia em Sade. O Projeto Vigisus est previsto para ser implementado em trs fases, tendo a primeira sido encerrada em julho de 2004. Atualmente, o projeto encontra-se em sua segunda fase de execuo (Vigisus II), estando dividido em dois grandes componentes: a) Componente A Execuo a cargo da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade; e b) Componente B Execuo sob responsabilidade da Funasa/Ministrio da Sade, que o subdividiu em quatro subcomponentes: Fortalecimento Institucional com aes estruturantes e de aprimoramento de servios de ateno sade indgena. Iniciativas Inovadoras em Sade Indgena, concentrando pesquisas e intervenes localizadas em sade mental e medicina tradicional indgena e ainda a implantao do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional Indgena. Iniciativas Comunitrias de Sade Indgena, em que so apoiados projetos comunitrios locais com a parceria de associaes indgenas.
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Saneamento Ambiental em Comunidades Quilombolas com a implementao de aes de saneamento e mobilizao para a sade, destacando que a implementao de tais aes (conta obrigatoriamente com a comunidade como agente de agregao e de manuteno do projeto). O principal objetivo do Vigisus II o de apoiar a implementao pela Funasa de suas aes junto s populaes indgenas e remanescentes de quilombos, seja na concepo e implementao de aes inovadoras, seja no fortalecimento e apoio s aes de infra-estrutura e capacitao realizadas pela Funasa. Cabe ressaltar que, para essa segunda etapa de execuo do Vigisus, o montante estabelecido foi de US$ 200 milhes, sendo que a diviso do referido valor estipulado proceder-se- da mesma forma que na primeira fase, ou seja, at US$ 100 milhes oriundos do Acordo de Emprstimo e US$ 100 milhes correspondentes Contrapartida Nacional. O Projeto sofreu reformulao na sua estrutura e nessa segunda etapa as aes passaram a ser executadas pelo Ministrio da Sade e pela Fundao Nacional de Sade por entender ser esta a melhor maneira de implementao do Acordo de Emprstimo. Tal diviso se deveu ao fato de o Cenepi (Centro Nacional de Vigilncia Epidemiolgica), antes parte integrante da Funasa, ter sido incorporado Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) no MS, restando apenas a parte relativa Sade Indgena sob a competncia da Funasa.
Destaca-se que os dados do oramento da Funasa, conforme tabela apresentada, R$ 2.089 bilhes, ou seja, 57,7% do total do oramento foram utilizados com despesas da mquina administrativa, a includo o pessoal ativo e inativo da Fundao e a gesto dos diversos programas.
Verifica-se ainda que s com emendas parlamentares foram empenhadas recursos da ordem de R$ 220.353 milhes em 2005, e est prevista a aplicao de R$ 473.078 milhes para 2006, ou seja, mais que o dobro do exerccio anterior.
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7.10.1 Outras informaes e anlises sobre a poltica indigenista e financiamento
Apresentamos o resultado da pesquisa realizada pelo Instituto de Estudos Socioeconmicos (Inesc),77 sobre aes especficas para os povos indgenas no oramento brasileiro no perodo de 2000 a 2005, que apontou, entre outras, as seguintes questes:78 a) Aumentaram as aplicaes da administrao pblica estatal, mas diminuram os recursos destinados regularizao fundiria e proteo dos territrios indgenas. b) Em valores reais, atualizados pela inflao, o oramento indigenista cresceu 138%. Foi de R$ 144.7 milhes, em 2000, para R$ 345.4 milhes, em 2005. c) Ao longo dos seis anos, a pesquisa constata que as polticas indigenista foram distribudas por diversos ministrios, o que resultou na fragmentao e na falta de coordenao das aes. Falta uma instncia que articule polticas, que d diretrizes gerais.
Pesquisador Dr. Ricardo Verdum. >>>>> NO consta nas RBs Priscila D. Carvalho de Braslia (DF)- http://www.brasildefato.com.br/v01. 2006-09-01.5161523595. >>>>> NO consta nas RBs
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d) O estudo constata a diminuio do gasto com demarcao de terras indgenas desde 2002. O maior investimento ocorreu em 2001, quando foram gastos R$ 67,1 milhes, 151% a mais do que no ano anterior. A partir dessa data, os valores caram de R$ 53,3 milhes, em 2002, para R$ 42,49 milhes em 2005. No oramento de 2006, essa tendncia se mantm, pois esto previstos R$ 42 milhes para o mesmo conjunto de aes. e) Do total de investimentos, que soma cerca de R$ 1,5 bilho, 64,5% (cerca de R$ 1 bilho) foram gastos com aes de preveno, controle e recuperao da sade indgena, de responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (Funasa). f) Nos ltimos seis anos, aumentaram os gastos com suporte a projetos de gerao de alternativas econmicas para a populao indgena, mas a avaliao que os resultados prticos ainda esto aqum das expectativas. g) No Ministrio do Meio Ambiente, os Projetos Demonstrativos dos Povos Indgenas (PDPI) ficaram praticamente parados ao longo dos trs primeiros anos do atual governo. h) O projeto Carteira Indgena, que conta com recursos do Ministrio do Desenvolvimento Social para apoiar pequenos projetos de organizaes indgenas, tambm sofreu cortes de recursos e vem tendo dificuldades de superar a ainda incipiente capacidade de monitorar e assessorar os projetos apoiados (Verdum). i) Foi positiva a expanso das aes do Ministrio do Meio Ambiente para alm da regio amaznica e o aumento da atuao do Ministrio do Desenvolvimento Agrrio (MDA).
7.11 Consideraes finais
A guisa de consideraes finais, pode-se dizer que a situao da sade dos povos indgenas brasileiros aqui apresentada no traduz a realidade nem esgota a complexidade da questo, ao contrrio, demonstra que para seu enfrentamento ser necessrio unir foras, aprofundar as discusses, elaborar novas propostas,
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estabelecer prioridades e escolher a melhor estratgia para que os gestores do SUS, ainda que de forma complementar, possam garantir ateno sade de qualidade a essa minoria, que se encontra em situao de grande vulnerabilidade. Ressalta-se que os mecanismos de integrao e articulao entre a Funasa/MS, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, os organismos governamentais e no- governamentais que atuam na ateno a sade indgena so ainda insuficientes e frgeis, podendo-se observar a fragmentao entre aes desenvolvidas, o que possibilita ora duplicidade ora lacuna na ateno e na assistncia a esses povos. Pode-se mensurar a importncia dessas parcerias existentes com a Funasa a partir dos diversos convnios assinados com ONGs, Estados e municpios. Nos anos 2004 e 2005, a locao de recursos financeiros totalizou cerca de R$ 262.495 milhes. A participao das ONGS deve ser reavaliada, especialmente no que diz respeito s aes realizadas, a articulao e integrao com os servios e redes de sade do SUS. Urge, portanto, definir com maior clareza as responsabilidades das trs esferas de gesto quanto execuo das aes, o sistema de monitoramento, a integrao dos sistemas de informao e a regulao das aes. Cabe aos gestores estaduais e municipais de sade, Funasa/MS, a outros Ministrios e demais atores envolvidos, em consonncia com as Leis Constitucionais, com os princpios do SUS, com a Lei n. 9.836, avaliar a situao atual de sade dos povos indgenas e tomar as providncias necessrias, que impactem positivamente nos indicadores de sade dessa populao, melhorando a sua condio de vida.
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8.1 Introduo 8.2 As relaes entre Saneamento e Sade 8.3 Poltica de Saneamento e desenvolvimento Urbano: Polticas Setoriais 8.4 Aes de Engenharia de Sade Pblica e de Saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade e sob a responsabilidade da Funasa 8.5 Consideraes finais
AS relAeS entre SAneAmento, Promoo e Preveno SAde e Controle de doenAS

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AS relAeS entre SAneAmento, Promoo e Preveno dA SAde e Controle de doenAS
8.1 Introduo
Este captulo, de forma sinttica, trata da situao da populao brasileira em relao ao acesso ao saneamento bsico, das relaes entre saneamento e sade, da Poltica Nacional de Saneamento e Desenvolvimento Urbano e, finalmente, destaca as aes de Engenharia de Sade Pblica e de Saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade e que esto sob a responsabilidade da Funasa.
Foto: Funasa - Departamento de Engenharia de Sade Pblica.
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O convite para uma reflexo sobre as relaes entre o Saneamento e a Sade Pblica, ou seja, como os gestores da sade podem planejar aes e desenvolver a articulao intersetorial necessrias para atuar neste campo, a fim de impactar positivamente na sade da populao. consenso na literatura que para promoo da sade, preveno e controle dos agravos e doenas, as aes de saneamento bsico so fundamentais, constituindose tambm como fator importante no desenvolvimento socioeconmico dos paises e na qualidade de vida das pessoas (Banco Mundial, 2000; Ferranti, 2003).79 Estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS)80 aponta que para cada R$ 1,00 investido em saneamento bsico, so economizados pelo menos R$ 5,00 em remdios e tratamentos de sade na rede hospitalar. A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) vem alertando para a grave situao do saneamento no mundo, destacando o fato de que no comeo do sculo XXI mais de 1 bilho de pessoas no tinham acesso gua potvel. Dos 130 milhes de habitantes da regio da Amrica Latina e Caribe, mais de 70 milhes no tm acesso a redes de abastecimento de gua; mais de 95 milhes de pessoas no recebem servios de coleta de lixo e destino dos dejetos; e 194 milhes de pessoas vivem em locais onde os sistemas de esgotamento sanitrio no tem nenhum tipo de tratamento.81 Pesquisas realizadas e publicadas no ano de 2003 pela Opas demonstraram que mais de 1,6 milhes de crianas morrem todos os anos no mundo e que 80% destes bitos poderiam ser evitados e prevenidos somente utilizando-se a gua potvel. Estudo publicado pelo Ministrio da Sade sobre a evoluo do saneamento bsico no Brasil no perodo de 1980 a 200082 demonstrou que o pas apresenta insuficincias e desigualdades na distribuio dos servios de saneamento bsico, tanto entre populaes urbanas e rurais quanto entre populaes urbanizadas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de anlise de situao de sade. Sade Brasil 2004: Uma anlise da Situao de Sade. Braslia. 80 Balano de 100 dias de gesto da Fundao Nacional de Sade FUNASA www.funasa.gov.br 81 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE OPAS. Brasil: O perfil do Sistema de Servios de Sade. Mar. 2005. 82 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de anlise de situao de sade. Sade Brasil 2004: Uma anlise da Situao de Sade. Braslia.
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Quanto rede de abastecimento de gua, destaca-se que as regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram, em 2000, os maiores percentuais de cobertura da populao, mdia de 76%, enquanto as regies Norte e Nordeste apresentaram os menores percentuais de cobertura, mdia de 56%, sendo que a regio Norte obteve o menor percentual, de 41%. Com relao Coleta de lixo, em 2000, as regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram uma mdia de cobertura populacional de 84%, e as regies Norte e Nordeste, de 57%.
Foto: Gisele Bahia/2006.
No que diz respeito rede geral de esgotamento sanitrio, a cobertura de servios em 2000 foi de 44%, e essa situao que demonstra a maior desigualdade de infra-estrutura de saneamento bsico entre as regies brasileiras. Dados do IBGE mostram que vrias Unidades da Federao ainda esto defasadas na coleta de esgoto. Resultados da Pnad 2005 (Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios)83 apontam que, em 11 Estados, menos da metade dos lares contam com coleta adequada de esgoto. Os Estados brasileiros que apresentam as maiores taxas de cobertura so: Distrito Federal (94%); So Paulo (93%); Rio de Janeiro (88%); Santa Catarina (83%); e o Rio Grande do Sul (81%).
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Htpp: //www.ibge.gov.br/home/estatistica/p. shtm >>>>> Link incorreto. Ao corrigi-lo, incluir nas RBs.
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Em que pesem a situao apresentada e as evidncias de melhora do acesso da populao aos servios de saneamento bsico em todo pas, especialmente no abastecimento de gua e coleta de resduo slido, que foi a mais expressiva, h necessidade de que os gestores busquem estratgias de fortalecimento e cooperao tcnica, financeira e gerencial entre os rgos governamentais responsveis, para melhorar esses indicadores.
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8.2 As relaes entre Saneamento e Sade
Do estrito ponto de vista da engenharia, o que se avalia em um organismo patognico no a sua natureza biolgica, nem seu comportamento no corpo, e sim o seu comportamento no meio ambiente, pois nessa dimenso que as intervenes de saneamento podem influenciar na ao desse patognico sobre o homem (Cairncross, 1984).84 Para os gestores do SUS importante considerar as relaes entre aes de saneamento e a sade da populao. Torna-se fundamental a anlise sobre as doenas cuja transmisso est vinculada s aes de saneamento ou falta de estrutura adequada deste. Nos ltimos trs anos, dados analisados pela Secretaria de Vigilncia a Sade (SVS/MS), apontaram que em 20% dos municpios brasileiros ocorreu a transmisso autctone de esquistossomose, sendo que em 71% destes a ocorrncia est associada grave situao do saneamento. Verificou-se tambm que em 12% dos municpios brasileiros a infestao por Aedes Aegypti est associada ao acondicionamento e destinao inadequados dos resduos slidos. A ttulo de exemplo, listamos doenas que esto associadas situao do saneamento: a) Inadequao ou falta de esgotamento sanitrio: diarrias; verminoses; tenase; esquistossomose e cisticercose. b) Acondicionamento inadequado ou destino final do lixo: dengue, febre amarela, leishmaniose, salmonelose, leptospirose, peste, toxoplasmose, cisticercose, tenase e rickettsioses. c) Inadequao do abastecimento de gua:
Soares, S. A.; Bernardes, R. S.; Netto, O. M. C. Relaes entre Saneamento, Sade pblica e meio ambiente: elementos para formulao de um modelo de planejamento em saneamento. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1713-1724, Nov. a Dez. 2002.
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dengue, febre amarela, hepatite, poliomielite, clera; febre tifide e paratifoide; diarria; tracoma; conjuntivites, escabiose; leptospirose; esquistossomose e malria. d) Inadequao da habitao: doena de Chagas. e) Ausncia de drenagem: Malria. f) Condies sanitrias inadequadas ou inexistentes: esquistossomose, diarrias, escabiose, tracoma, conjuntivite e outras verminoses. Diante dessa situao, urge a necessidade de aproximar as polticas setoriais e construir e implantar instrumentos adequados de planejamento que possibilitem a construo de programas comuns e multissetoriais neste campo.
8.3 Poltica de Saneamento, desenvolvimento urbano e polticas setoriais
Cabe ao governo federal definir as diretrizes gerais da Poltica Nacional de Desenvolvimento Urbano (vide Estatuto do Ministrio das Cidades), mas cabe tambm aos municpios (gestores metropolitanos, definidos por lei estadual) o planejamento e a gesto urbana e metropolitana.85 O Ministrio das Cidades foi criado em 1 de Janeiro de 2003 com a misso de combater as desigualdades sociais, transformando as cidades em espaos mais humanizados e ampliando o acesso da populao moradia, ao saneamento e ao transporte. Compete a esse Ministrio tratar da Poltica de Desenvolvimento Urbano
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Idem www.cidades.gov.br
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e das Polticas Setoriais de Habitao, Saneamento Ambiental, Transporte urbano e trnsito. Tal trabalho tem sido desenvolvido de forma articulada com estados, municpios e organizaes no-governamentais, alm dos movimentos sociais. Atualmente, as cidades brasileiras abrigam aproximadamente 82% da populao nacional, sendo que 6,6 milhes de famlias no possuem moradia; 11% dos domiclios urbanos no tm acesso ao sistema de abastecimento de gua potvel e quase 50% dos domiclios no esto ligados s redes coletoras de esgotamento sanitrio.86 Segundo dados do IBGE, h ainda a presena de assentamentos irregulares em quase 100% das cidades com mais de 500 mil habitantes e, em menor escala, nas mdias e pequenas cidades. O Brasil possui uma rede urbana complexa e heterognea conformada particularmente por pequenos municpios, com populao de 10 a 20 mil habitantes, que abrigam menos de 20% da populao nacional e representam aproximadamente 72,96% do total de municpios brasileiros. Esses pequenos municpios so marcados na sua maioria pelo alto ndice de pobreza, baixo ndice de desenvolvimento econmico-social e desigualdades sociais, o que implica dificuldades reais de gesto, especialmente na rea da sade. As Secretarias Estaduais e Municipais de sade, com vistas a identificar as reas de risco e planejar aes para melhoria das condies de sade da populao, tm desenvolvido estudos sobre as condies de saneamento bsico nos seus territrios.
Foto: Gisele Bahia/2006.

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Governo Federal. Ministrio das Cidades. Disponvel em: <www.cidades.gov.br>.
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Sugere-se aos gestores estaduais que articulem com os rgos e setores competentes do governo, a fim de obter informaes sobre possveis financiamentos, que so destinados aos estados, municpios e entidades privadas sem fins lucrativos e como apresentar projetos e propostas relativas rea de saneamento. Governo Federal. Ministrio das Cidades. Disponvel em: <www.cidades.gov. br>.
8.4 As aes de Engenharia de Sade Pblica e de Saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade e sob responsabilidade da Funasa
A complexidade e extenso do tema Saneamento e Sade Pblica, conforme explicitado nos tpicos anteriores, leva-nos a fazer um recorte e dar nfase s aes de saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade e que esto sob a responsabilidade da Fundao Nacional de Sade, que tem as seguintes atribuies e responsabilidades, desenvolvidas por meio do Departamento de Engenharia de Sade Pblica: abastecimento de gua; esgotamento sanitrio e coleta de resduos slidos; tratamento e destinao dos resduos slidos; servios de drenagem para controle da malria; melhoria habitacional para controle da doena de Chagas; e o construo para melhoria de condies sanitrias domiciliares. Essas aes esto voltadas para atender os pequenos municpios e povoados com populao de at 30 mil habitantes e s populaes diferenciadas, tais como as comunidades indgenas, comunidades remanescentes de quilombos, os assentamentos da reforma agrria, assentamentos rurais e vilas de seringueiros, alm de vilas e povoados localizados no polgono das secas.
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Alm disso, a Funasa tem integrado e apoiado outros programas do governo, oferecendo orientao tcnica, capacitao e financiamento de equipamentos e insumos, como o caso da fluoretao da gua no programa Brasil Sorridente e no programa gua na Escola, implantando o abastecimento de gua em escolas rurais e recuperao das instalaes sanitrias e cantinas.87 Para o desenvolvimento das aes de saneamento bsico, como citado anteriormente, a articulao intersetorial e intra-setorial a estratgia mais adequada para otimizao de recursos para evitar a fragmentao e/ou duplicao das aes, e tambm se constitui como uma possibilidade de alcanar resultados mais efetivos. Assim, nesse sentido, a Funasa/MS tem realizado parcerias com vrios rgos visando implantao dos sistemas simplificados de abastecimento de gua e melhorias sanitrias domiciliares em reas de interesse especial e, no mbito do Ministrio da Sade, destaca-se o trabalho desenvolvido pela Secretaria de Vigilncia em Sade/MS88 relacionado s aes de Vigilncia em Sade ambiental, identificando e controlando as situaes de risco no ambiente, que interferem nas condies de sade da populao.
8.4.1 Principais Programas desenvolvidos pela Fundao Nacional de Sade 8.4.1.1 sistemAs de AbAsteCimento de gUA
A Funasa possui 13 Unidades Regionais de Controle da Qualidade da gua (URCQA) localizadas no territrio nacional que desenvolvem atividades relacionadas aos servios de abastecimento de gua e a garantia da qualidade da gua para consumo humano. Possui tambm sete Unidades Mveis de Controle da gua (UMCQA), veculos adaptados para funcionar como laboratrio de campo e que realizam coletas e analises de amostras de gua.89
Publicao FUNASA 15 Anos Decreto n.4.726/2003 que trata da insero da sade ambiental na Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em sade da Secretaria de Vigilncia em Sade. 89 Publicao: Funasa 15 anos.
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No ano de 2005, para execuo das aes do Programa Sistema de Abastecimento de gua foram aplicados recursos da ordem de R$ 142,478, e est previsto no oramento de 2006 o montante de R$ 200,898 milhes. Esto includos nesses valores recursos financeiros para: apoio implantao, ampliao ou melhoria de sistema pblico de abastecimento de gua em municpios integrantes de Regies Metropolitanas e Regies Integradas de Desenvolvimento Econmico (Ride), para preveno e controle de doenas; apoio ao controle de qualidade da gua para consumo humano; e implantao, ampliao ou melhoria de sistema pblico de abastecimento de gua para a preveno e controle de agravos em municpios de at 30 mil habitantes, sendo que em tais recursos no foram includas as emendas normativas.
8.4.1.2
sistemA de sAneAmento bsiCo
Trata-se da implantao de sistemas simplificados de abastecimento de gua e de solues dos dejetos, por meio da construo de instalaes sanitrias nos diversos usos da gua, construo de poos, cacimbas, reservatrios, esgoto domiciliar, privadas higinicas etc. Para execuo desse Programa, em 2005 foram aplicados recursos da ordem de R$ 33,442 milhes. Foi previsto no oramento de 2006 o montante de R$ 99 milhes, para contemplar as seguintes aes de apoio para o desenvolvimento institucional de operadores pblicos de saneamento ambiental: regies metropolitanas com populao acima de 30 mil habitantes; fomento a educao em sade voltada para o saneamento ambiental; apoio gesto dos sistemas de saneamento bsico em municpios de at 30 mil habitantes; e implantao, ampliao ou melhoria do servio de saneamento em reas rurais, em reas especiais (quilombos, assentamentos, comunidades indgenas e reservas extrativistas) e em localidades com populao inferior a 2.500 habitantes para preveno e controle de agravos a sade.
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Destaca-se que os recursos apresentados acima no incluem emendas parlamentares que somadas superam os valores do programa, sendo R$ 131,069 milhes de 2005 e R$ 298,544 milhes para 2006, destinados ao financiamento de Saneamento Bsico para Controle de Agravos Sade.
8.4.1.3
sistemA de esgotAmento sAnitrio
O desenvolvimento do sistema de esgotamento sanitrio visa impedir o contato da populao com dejetos que contm microorganismos nocivos sade e que, em sua maioria, so responsveis pela transmisso de diversas doenas, tais como clera, esquistossomose, diarrias, dengue etc. Tambm busca a proteo dos mananciais de abastecimento de gua e preservao do meio ambiente. Para execuo do Programa citado, investiu-se no exerccio de 2005 recursos da ordem de R$ 172,585 milhes, foi previsto no oramento de 2006 o montante de R$ 236 milhes. Esses valores no incluem emendas normativas e contemplam as aes de apoio implantao, ampliao ou melhoria de sistema pblico de esgotamento sanitrio em municpios integrantes de regies metropolitanas e regies integradas de desenvolvimento econmico (Ride) para preveno e controle de doenas e de implantao, ampliao ou melhoria de sistema pblico de esgotamento sanitrio para a preveno e controle de agravos em municpios de at 30 mil habitantes.
8.4.1.4
sistemA de trAtAmento e destinAo de resdUos slidos
Fotos: Funasa Departamento de Engenharia de Sade Pblica 2006.
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Uma das formas mais eficazes de evitar a degradao do meio ambiente, preservar os cursos de gua j utilizados ou com potencial para utilizao no abastecimento da populao e impedir a proliferao de vetores em locais de inadequada condio de higiene ambiental a implantao e monitoramento do sistema de abastecimento e destinao adequada de resduos slidos. Chama ateno a diminuio de investimentos para este Programa, comparando os anos de 2005 e 2006. Em 2005, a Funasa aportou investimentos da ordem de R$ 42,180 milhes, oramento superior ao de 2006, da ordem de R$ 38,051 milhes. Nos valores apresentados no esto includas as emendas parlamentares, mas incluem-se as aes de apoio implantao, ampliao, melhoria do sistema pblico de coleta, tratamento e destinao final de resduos slidos para preveno e controle de agravos em municpios com populao acima de 250 mil habitantes ou em regies metropolitanas. Inclui, ainda, recursos para implantao, ampliao ou melhoria do sistema pblico de coleta, tratamento e destinao final de resduos slidos para a preveno e controle de agravos em municpios de at 30 mil habitantes ou com riscos de transmisso de dengue.
8.4.1.5
servios de drenAgem PArA Controle dA mAlriA
A malria uma doena endmica que atinge gravemente a regio Norte do Brasil, especialmente os Estados que compem a Amaznia Legal.90 As aes de implantao e melhoria de servios de drenagem e manejo ambiental para preveno e controle de malria tiveram investimento de R$ 3.130 milhes no ano de 2005, havendo um acrscimo de R$ 21,870 milhes em 2006, o que totaliza R$ 25 milhes para o exerccio.
90
Vide Coleo Progestores Vigilncia em Sade - Tomo I.
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8.4.1.6
melhoriA hAbitACionAl PArA Controle de ChAgAs e ConstrUo PArA
melhoriA sAnitriA domiCiliAres
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As aes desenvolvidas so voltadas para a melhoria das condies de moradia da populao residente na rea rural e em regies endmicas, com o objetivo de reduzir a proliferao dos transmissores da doena, que utilizam para sua sobrevivncia e proliferao as sub-habitaes, geralmente casas de pau-a-pique e taipa. Para a ao de implantao de melhorias habitacionais para controle da Doena de Chagas, foi inserido, no oramento de 2006, um acrscimo de recursos financeiros significativo, passando de R$ 14.940 milhes em 2005 para R$ 43 milhes em 2006.
8.4.1.7
sistemA de sAneAmento nAs reAs indgenAs91
O objetivo deste Programa contribuir para a reduo da morbi-mortalidade por doenas de veiculao hdrica, implantando os sistemas simplificados de abastecimento de gua que compreendem desde a captao at a distribuio e a implantao do esgotamento sanitrio. Em 2005 foram beneficiadas 322 aldeias,92 totalizando 1.216 com sistema de abastecimento de gua. Vale ressaltar que cabe aos Dseis93 viabilizar projetos de obras de saneamento na sua rea de abrangncia e tambm fiscalizar e supervisionar a contratao e execuo das atividades de saneamento, sendo que, para o exerccio de 2006, a Funasa disponibilizou em seu oramento o valor de R$ 45 milhes, o que acresce em R$ 15,883 milhes o aplicado em 2005, que foi da ordem de R$ 29,117 milhes. So utilizados critrios epidemiolgicos para nortear as aes de saneamento desenvolvidas pela Funasa, quando constatada, por exemplo, a transmisso autctone de esquistossomose, clera, tracoma ou febre tifide; se a mortalidade proporcional por diarria em menores de um ano se apresentar acima da mdia do Brasil, aes relacionadas ao saneamento so imediatamente propostas pelos Dseis, e so executadas.
Ver captulo 7 - Ateno populao Indgena. Publicao 15 anos da FUNASA >>>>> Assim como nas RBs, a referncia est incompleta. 93 Dseis: Distrito Sanitrio Especial Indgena. Ver captulo 7.
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Destaca-se, ainda, o Projeto Alvorada, que buscou reduzir as desigualdades regionais e elevar a qualidade de vida das populaes mais carentes do Brasil. Os programas eleitos para o Projeto Alvorada na rea do saneamento foram os de abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio.94
8.6 Consideraes finais
Observa-se nos ltimos trs anos uma tendncia de crescimento dos recursos na rea de saneamento bsico, e o Ministrio das Cidades demonstra a necessidade de investimentos em sistemas de abastecimento de gua e esgoto por regio brasileira para os prximos 15 anos, conforme se observa no quadro 9.
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. 100 anos de Sade Pblica: a viso da FUNASA Fundao Nacional de Sade. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2004.
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Quadro 9
neceSSiDaDe De inVeStimentoS por regieS

Brasil - Necessidade de Investimentos (em milhes de reais) Brasil - Investimentos em Sistemas de gua e Esgoto por Regio Expanso e Reposio Regies/investimentos Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil Em 2000 6.753,8 16.888,5 27.165,5 12.984,5 6.320,3 70.112,3 Em 2010 11.274,6 27.318,8 50.349,3 23.211,0 11.470,2 123.623,8 Em 2015 13.835.5 32.267,2 62.416,0 28.098,3 14.506,9 151.123,9 Em 2020 16.307,3 37.324,6 74.404,0 33.055,2 17.314,0 178.405,0
Fonte: Ministrio das Cidades Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental Apresentao Engenheiro Marcos Helano Montenegro 22/09/2004 Seminrio So Paulo
A ttulo de informao, no quadro 10, apresentamos a sntese do PPA 20042007, do Ministrio das Cidades Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental.95
Apresentao do Eng. Marcos Helano Montenegro, Diretor de Desenvolvimento e Cooperao Tcnica Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental Ministrio das Cidades no Seminrio Engenharia e Desenvolvimento realizado em 22 de Setembro de 2004 - So Paulo.
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Quadro 10
ppa 2004-2007
Recursos Programados PPA 2004 - 07 RECURSOS PROGRAMADOS POR RGO (Milhes R$) Recurso No Oneroso MCID 75 Abastatecimento gua Rural Esgoto Sanitrio Urbano Esgoto Sanitrio Rural Resduos Slidos Urbanos Drenagem Urbana Desenvolv. Institucional e Operacional Saneamento Integrado Outros Total FUNASA 951 10 929 17 227 45 63 MMA MI 71 5 60 ANA 76 Outros 18 Recurso Oneroso MCID (FGTS) 1.800 BNDES 3.000 TOTAL (Milhes R$) 5.897 16 7.097 17 888 847 668
Descrio
148 42 22 119
5 29 -
2.880 360 720 486
3.059 212 -
76
231 8 645
570 362 3.175
34
717 854
18
720 234 7.200
6.271
1.521 1.321 18.272
Fonte: Ministrio das Cidades Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental.
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Quanto distribuio de recursos PPA 2004-2007, o grfico 4 demonstra a distribuio e o percentual dos recursos distribudos segundo rgos gestores:
Grfico 4
Distribuio % dos Recursos de saneamento Programados no PPA 2004 - 2007, por rgo gestor. MCID/OUG (3,52%) MCID/Funasa (4,75%) FUNASA (12,57%) MMA (0,18%) MI (4,66%) ANA (0,41%) OUTROS (0,43%) MCID/FGTS (39,27%) BNDES (34,20%)
3,52% 4,75% 12,57% 34,20% 0,18% 4,66% 0,41% 0,43%
39,27%
Fonte: Ministrio das Cidades Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental. Legenda: MCID/OGU Ministrio das Cidades/Oramento Geral da Unio (3,52%) MCID/FUNASA Ministrio da Cidade/Funasa (4,75%) FUNASA Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade (12.57%) MMA Ministrio do Meio Ambiente (0,18%) MI Ministrio da Integrao (4,6%) ANA Agncia Nacional de guas (0,41%) OUTROS (0,43%) MCID/FGTS Ministrio da Cidade/Fundo Garantia Tempo de Servio (39,27%) BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Social (34,20%)
Observa-se que, se compararmos as necessidades de investimentos (quadro 8) com os recursos programados na PPA 2004-2007, h um grande dficit de recursos destinados a essa rea.
Concluso Este captulo demonstra a importncia da relao entre Saneamento e Sade Pblica e a necessidade de integrao entre os diversos rgos responsveis pelo desenvolvimento das aes neste campo.
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Destaca-se que o saneamento adequado tem estreita ligao com a sade da populao e com a qualidade de vida. Motivo nobre para que se estabelea uma Poltica Nacional integrada e efetiva.
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refernCiAS bibliogrfiCAS
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RioSolidaria A Sade da criana indgena no Brasil: uma questo de vida ou Morte. Disponvel em: <www.risolidaria.org.br>.
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Livro 8 Atencao Primaria e Promocao Da Saude

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Reviso Gisela Avancini

Aquarela capa Mrio Azevedo

Diretoria do CONASS - 2006/2007

Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado

Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves

Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro

Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata

Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier

Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva

Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS

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o PAPel dA Ateno PrimriA nA SS

o PAPel dA Ateno PrimriA nA ConStro do SS

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1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS

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1.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e a importncia da APS

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1.4 A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS)

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

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1.5 A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia: CONASS documenta

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

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1.6 Ateno Primria Sade Promoo da Sade

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Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

1.7 Entendendo o que Ateno Primria Sade no sistema de sade

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Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

1.8 O que queremos com a Ateno Primria Sade

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1.9 Desafios para a sade da famlia

1.9.1 Valorizao poltica e social do espao da Ateno Primria Sade

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

1.9.2 Recursos humanos

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Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

1.9.3 Duplicao das redes de ateno

1.9.4 Prtica das equipes

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1.9.6 Avaliao e instrumentos de gesto

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

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ap e moDelo De SaDe aDotaDo pelo braSil. moDificaDo Do quaDro Da opS.

UNIVERSALIDADE EQIDADE INTEGRALIDADE PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL

PRIMEIRO CONTATO INTEGRALIDADE LONGITUDINALIDADE COORDENAO

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

aS DiferenteS interpretaeS Da ateno primria SaDe

Uma estratgia para organizar os sistemas de ateno sade **

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oS fndAmentoS dA Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

oS fndAmentoS dA Ateno PrimriA e dA Promoo dA SAde

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2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade

Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

2.2.1 Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de sade)

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Ateno PrimriA e Promoo dA SAde

As vAntAgens do Primeiro ContAto