ESTESIMETRO SORRI

KIT PARA TESTES DE SENSIBILIDADE CUTNEA

Manual do usurio

Av.Naes Unidas 53-40 Bauru SP - 17033-260

CUIDADOS
Leia o manual do produto antes de tentar utilizar este instrumento. No tente efetuar qualquer procedimento sem ter lido cuidadosamente todas as instrues. Respeite sempre as instrues para uso do produto e as recomendaes do fabricante. Caso surja alguma dvida quanto ao modo de procedimento em qualquer situao, consulte o pessoal qualificado da SORRI-BAURU.

NDICE
CUIDADOS INTRODUO UTILIZAO PRETENDIDA PRINCPIOS DE OPERAO HISTRICO ASPECTOS GERAIS DO INSTRUMENTO APRESENTAO IMPORTNCIA PROTOCOLO de EXAME MONTAGEM e UTILIZAO dos MONOFILAMENTOS CUIDANDO dos SEUS FILAMENTOS EQUIVALNCIA COM OUTROS TESTES MAPEAMENTO dos LIMIARES ASSEPSIA dos MONOFILAMENTOS FAQS REFERNCIAS

INTRODUO:
O Kit para testes de Sensibilidade da SORRI-BAURU um Estesimetro de monofilamentos sintticos. UTILIZAO PRETENDIDA: O senso ttil possibilitado pelo nosso sistema nervoso um importante ponto de contato com o mundo em nosso redor. Possibilita o discernimento de objetos, ajuda a proteger a pele e tecidos subjacentes contra danos, fornecendo a percepo rpida de um toque leve ou de uma presso profunda. Alteraes do limiar de percepo ttil cutnea podem prejudicar esta capacidade que temos de nos proteger contra objetos ou eventualidades perigosas ao nosso redor. O Estesimetro da SORRI serve para avaliar e monitorar o grau de sensibilidade cutnea percepo de foras aplicadas como estmulos aos nervos sensveis ao toque leve e presso. As foras so graduadas em passos refletindo os limiares funcionais considerados mais crticos para as mos e os ps, (BELL-KROTOSKI, 1989) compreendidos em seis faixas entre 0,05gf (0,49mN) e 300gf (2,94N). Assim, o instrumento permite deteco e monitoramento de alteraes funcionais dos nervos perifricos do paciente. Em diabetes e na hansenase, assim como em outras doenas que apresentam neuropatias debilitantes, fundamental a percepo precoce de tais alteraes para poder prevenir deficincias, evitar leses e at amputaes de membros e ou segmentos.

PRINCPIOS DE OPERAO:

Um filamento de nylon tende a encurvar-se de maneira elstica quando a aplicao de uma fora axial de compresso chegar a um valor crtico (LEVIN et al, 1978)10. Em condies tpicas de laboratrio ou clnica, tal fora crtica depende do mdulo elstico do nylon, do comprimento do monofilamento e de seu dimetro. Nessas condies o mdulo elstico uma constante, enquanto o dimetro e o comprimento so cuidadosamente controlados no processo de produo do instrumento. Assim, quando corretamente aplicado, um sinal claro (a curva do filamento) est emitido no momento em que uma fora crtica, conhecida para cada filamento, for aplicada atravs do filamento. Mesmo se o filamento sofrer um pouco mais de compresso, ou leve vibrao, a curvatura elstica do filamento ajuda a manter efetivamente constante a fora aplicada. (BELL-KROTOKI, 1989)

HISTRICO:
Aps diversas tentativas de introduzir e difundir no Brasil um mtodo prtico de avaliar alteraes funcionais da sensibilidade cutnea de pessoas com hansenase, profissionais da American Leprosy Missions trouxeram o problema para a SORRI-Bauru, instituio envolvida nos processos de reabilitao, em especial com os problemas da hansenase, j com destacado programa de desenvolvimento de produtos especiais. O designer da SORRI-Bauru desenvolveu um instrumento porttil, robusto e fcil de utilizar na clnica ou em campo, mesmo em condies adversas, (LEHMAN et al. 1993)9. O Kit, desenvolvido na SORRIBauru, segue a proposta do Sidney Weinstein, de usar filamentos de nylon de comprimentos iguais, variando somente o dimetro, (WEINSTEIN, 1962)11. Este, por sua vez, se fundamentou no trabalho experimental do fisiologista alemo Maximilian Von Frey, que utilizou fibras de origem animal ou vegetal, calibrados pra fornecer estmulos precisos, (Von FREY, 1922)13.

APRESENTAO:

O Kit da SORRI se apresenta em um estojo contendo filamentos calibrados, montados em suportes e protegidos dentro de tubos transparentes. Cada tubo acondiciona dois filamentos iguais, sendo um de uso imediato e o outro para reserva. No seu conjunto tradicional, seis destes tubos servem como hastes para segurar e manter o filamento na posio correta para aplicao. O stimo tubo reservatrio para outros dois filamentos dos mais delicados, e conformado para servir tambm para apoiar convenientemente sobre uma superfcie, as demais hastes, uma vez montadas para utilizao.

Outras combinaes de filamentos podem eventualmente ser disponibilizadas - por exemplo, estojos com um tubo nico com dois filamentos para utilizao em triagens especficas. Os filamentos de nylon so coloridos, como tambm o so os seus suportes e o cdigo de cores indica a fora axial necessria para envergar o filamento. Os tubos tm um furo transversal onde se encaixa o suporte de um dos seus filamentos durante o uso. Cada estojo rotulado e contm um folheto explicativo com dados sobre o instrumento e fabricante, instrues para manuseio e manuteno, dicas para facilitar o mapeamento e grade para ajudar na interpretao dos resultados do teste.

IMPORTNCIA:
importante reconhecer que o envolvimento do nervo perifrico que representa a causa das deformidades em doenas como a Hansenase, e das leses dos ps das Neuropatias Diabtica, e Alcolica, entre outras. Avaliadas as alteraes em tempo, as leses e deformidades podem ser prevenidas, e no apenas tratadas.

"Pacientes diabticos podem desenvolver

problemas nos ps devido a duas condies principais: a neuropatia e a arteriopatia. A neuropatia representa a degenerao dos nervos perifricos que pode se manifestar pela perda da sensibilidade, e por alteraes autonmicas e motoras. A perda da sensibilidade, ou seja, a ausncia ou diminuio da sensao dolorosa, pode ocasionar ferimentos que no so percebidos pelo paciente. conhecida, por esse motivo, como a perda da sensibilidade protetora. Sob o ponto de vista diagnstico, a insensibilidade ao

exame com monofilamentos que apresentam curvatura sob a fora de dez gramas define este tipo de alterao sensitiva."

"A ulcerao representa porta aberta

para instalao de infeces, que devido insensibilidade do p, podem passar despercebidas por um longo tempo, aumentando a gravidade de suas manifestaes. As consequncias desse processo podem ser graves, como a necessidade da amputao do membro. lceras plantares precedem 85% das amputaes em pacientes diabticos, e estima-se que 75% dessas amputaes so evitveis por identificao e educao dos pacientes"

"Esse exame importante tanto sob o

ponto de vista de diagnstico, como para orientao do paciente e familiares, que ao acompanharem e constatarem a nopercepo do contato do filamento com a pele plantar, podem adotar posturas profilticas em relao a essa alterao sensitiva."

(Frykberg, R.G.:J.Foot Ankle Surg 37 (5): 440-446, 1998 - in: De Luccia, Nelson. Alteraes Neurovasculares nos Ps de Pacientes Diabticos - apostila USP).

PROTOCOLO de EXAME:
Para garantir a confiabilidade do teste, fundamental obedecer rigorosamente um protocolo padronizado. Anotaes cuidadosas ajudam a anlise do caso. Por isso aconselhvel providenciar antecipadamente canetas coloridas e formulrios de mapeamento, que facilitam a interpretao das observaes. recomendado um lugar calmo, sem barulho e distraes, para fazer os testes. A sensao ttil varia com a temperatura. Permita ao paciente que acaba de estar sob sol forte, ou frio, tempo para se ajustar temperatura ambiental do local do exame. O procedimento deve ser previamente demonstrado em uma rea do corpo do paciente onde h uma boa sensibilidade, de modo que tanto o paciente quanto o examinador se sintam confiantes nos procedimentos. Efetue a avaliao na sequncia listada a seguir, documentando como limiar a 1 resposta afirmativa em cada local testado.

Aplicar os filamentos nessa sequncia, at obter uma resposta afirmativa:

Se a primeira resposta afirmativa ao Filamento dessa cor... Interpretao: - Sensibilidade dentro da faixa considerada normal para mo e p. - Sensibilidade diminuda na mo, com dificuldade quanto a discriminao fina. Ainda dentro do "normal" para o p. - Sensibilidade protetora diminuda, permanecendo o suficiente para prevenir leses. - Dificuldade com a discriminao de forma e temperatura. - Perda da sensao protetora para a mo, e s vezes, para o p. - Vulnervel a leses. - Perda da discriminao quente / frio. - Perda da sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. - Permanece a sensibilidade presso profunda e dor. - Perda de sensibilidade presso profunda, normalmente no podendo sentir dor.

1 2 3 4 5 6 -

Filamento Verde: ( Nominal: 0,05 gf ) (0,49 mN) Filamento Azul: ( Nominal: 0,2 gf ) (1,96 mN) Filamento Violeta: ( Nominal: 2,0 gf ) (19,6 mN) Filamento Vermelho: ( Nominal: 4,0 gf ) (39,2 mN) Filamento Laranja: ( Nominal: 10,0 gf ) (98,1 mN) Filamento Magenta: ( Nominal: 300 gf ) (2,94 N) Nenhuma resposta afirmativa

MONTAGEM e APLICAO dos MONOFILAMENTOS:

1 2 3

Retire o filamento acondicionado na ponta mais perto dos furos laterais, encaixando-o cuidadosamente atravs dos mesmos. O outro filamento fica como reserva. Filamentos danificados, enrugados ou descalibrados devem ser descartados.

Segure no cabo de modo que o filamento de nylon fique perpendicular superfcie da pele do paciente, ainda no tocando. Evitando que o local de teste seja observado pelo paciente, pressione levemente at atingir a fora suficiente para curvar o filamento, retirando-o suavemente em seguida.

Pea ao paciente para responder "sim" quando sentir o toque do filamento. O contato entre o filamento e a pele deve ser feito lentamente, e mantido durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o filamento deslize sobre a pele. Nunca use o mesmo filamento em mais que 10 pacientes ao dia - utilize o filamento de reserva.

A limpeza dos filamentos deve ser feita cuidadosamente com gua morna, sabo neutro e lcool, porm sem deix-los de molho. No utilize os filamentos para testar os olhos, tecidos mucosos, nem leses abertas. Ao guardar o filamento, conveniente tampar os furos laterais com os dedos para evitar que a ponta do filamento saia e seja danificada.

CUIDANDO DOS SEUS FILAMENTOS:

1.Manter os filamentos fora do sol e ao abrigo de fontes de luz UV. 2. Evitar que os filamentos entrem em contato com agentes qumicos (cido, lcali, agentes oxidantes, entre outros) 3. Guardar num lugar escuro, seco e arejado. 4. Guardar cuidadosamente o filamento aps uso. conveniente tampar os furos laterais com os dedos para evitar que a ponta do filamento sair e se danificar. 5. Se o filamento mostrar sinais de danos (curva pronunciada, quebra, racha, ondulaes), dever ser descartado. Filamentos de reposio podem ser obtidos na SORRI. 6. importante deixar o filamento descansar para 24 horas, depois de usar repetidamente (BOOTH & YOUNG, 2000)4. Troque a cada 100 toques ou aps testar com 10 pacientes no mesmo dia - lembra que o conjunto da SORRI fornece filamentos de reserva. 7. Antes de comear o teste, sempre curvar cada filamento duas vezes para "aquecimento". (BELL-KROTOSKI, 19892; BOOTH & YOUNG, 20004).

EQUIVALNCIA COM OUTROS TESTES:

A correlao entre os limiares funcionais de sensibilidade cutnea e testes tradicionais, foi observada pela primeira vez por Von Prince & Butler (1967)14.

Primeira resposta
Filamento Verde: ( 0,05 gf) Filamento Azul: ( 0,2 gf )

Interpretao
A sensibilidade normal para mo e p.

Equivalncia
- Sensibilidade normal:
- grafestesia conservada. - conservada a capacidade de discriminar diferentes tipos de textura. - estereognosia, e termoestesia conservada. - permanece a sensao de presso profunda e dor. - cinestesia conservada. - conservada a capacidade de reconhecer formas e discriminar temperatura. - permanece sensao de presso profunda e dor. - cinestesia conservada. - permanece sensao de presso profunda e dor. - cinestesia conservada.

Sensibilidade diminuda na mo, com dificuldade - Sensibilidade diminuda: quanto a discriminao fina. Ainda dentro do - perda da grafestesia. "normal" para o p. - dificuldade para discriminar textura (tato leve).

Filamento Violeta: - Sensibilidade protetora para a mo diminuda, - Sensibilidade protetora diminuda: permanecendo o suficiente para prevenir leses. - perda da grafestesia e discriminao de textura ( 2,0 gf )
-Dificuldade com a discriminao de forma e temperatura. - Perda da sensao protetora para a mo e s Filamento vezes para o p. Vermelho: - Vulnervel a leses. ( 4,0 gf ) - Perda da discriminao quente / frio. Filamento Laranja: - Perda da sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. ( 10,0 gf ) (tato leve). - dificuldade para discriminar forma e calor.

- Perda de sensibilidade protetora:

- perda de grafestesia e discriminao de textura (tato leve). - incapacidade para discriminar formas e temperatura.

- permanece sensao de presso profunda e dor. - cinestesia conservada.

Filamento Rosa: ( 300 gf )

- Sensibilidade presso profunda mantida, podendo ainda sentir dor.

- Sensao de presso profunda:

Nenhuma resposta - Perda de sensibilidade presso profunda, no local testado normalmente no podendo sentir dor.

- incapacidade para discriminar formas e - grafestesia e discriminao de textura (tato leve) temperatura - cinestesia est presente. perdidas. - sensibilidade dolorosa pode estar presente. - Perda de sensao profunda: - cinestesia pode estar presente. - grafestesia e tato leve perdidos. - incapacidade de discriminar forma ou calor.

PROTOCOLO TRADICIONAL de MAPEAMENTO dos LIMIARES

(cdigo de smbolos e cores):

O toque mais leve que se pode sentir do filamento: Verde (0,05gf) Azul (0,2gf) Violeta (2,0gf) Vermelho escuro (4,0gf) Laranja (10gf) Magenta / rosa (300gf) Nenhuma resposta

INTERPRETAO
- Sensibilidade dentro da faixa considerada normal para mo e p.

Cdigo tradicional para mapeamento no pronturio: Bolinha verde

- Sensibilidade diminuda na mo, com dificuldade quanto a discriminao fina. Ainda dentro do "normal" para o p. - Sensibilidade protetora para a mo diminuda, permanecendo o suficiente para prevenir leses. - Dificuldade com a discriminao de forma e temperatura. - Perda da sensao protetora para a mo, e s vezes, para o p. - Vulnervel a leses. - Perda da discriminao quente / frio. - Perda da sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. - Sensibilidade presso profunda mantida, podendo ainda sentir dor.

Bolinha azul

Bolinha roxa

Bolinha vermelha

X em vermelho

Circulo vermelho
- Perda de sensibilidade presso profunda, normalmente no podendo sentir dor.

Bolinha preta

ASSEPSIA DOS MONOFILAMENTOS:

O estesimetro de monofilamentos pode ser usado em muitos pacientes, desde que os cuidados necessrios para assepsia sejam rigorosamente efetuados. Instrues resumidas para o uso e a limpeza do instrumento acompanham o Kit da SORRI. Recomenda-se lavar cuidadosamente os filamentos imediatamente aps o uso, evitando esticar ou amassar o filamento neste processo. Uma soluo de sabo lquido em gua morna pode ser usada, opcionalmente com clorexidina a 4%, mas evitando tinturas e compostos de iodo (PVPI , iodophor, etc). Em seguida, limpar com lcool etlico a 70% e deixar secar o filamento. No deve ser usado o lcool isoproplico, j que consta uma baixa resistncia do nylon a este lquido. Os filamentos no devem ser deixados de molho, porque a absoro de gua ou lcool pode provocar alteraes (temporrias) na elasticidade do nylon. O conjunto no foi projetado para resistir alta temperatura / umidade de autoclaves. Em condies ideais o estesimetro pode manter sua preciso durante muitos anos, porm depois de um prazo de 18 meses de uso, recomendada a reposio do instrumento para ter certeza de evitar alteraes na calibrao, que podem acontecer com tempo, como resultado da acumulao de pequenos efeitos qumicos e fsicos. Qualquer filamento que apresentar sinal de dano fsico (enrugado, curvado, rachado, etc.) deve ser substitudo. O Kit j inclui filamentos de reserva de cada tamanho e unidades de reposio podem tambm ser adquiridas na SORRI.

FAQs - Perguntas frequentes

SOBRE OS CONJUNTOS DE 06 E DE 20 MONOFILAMENTOS:
O Kit composto de 06* monofilamentos diferentes, da SORRI, foi projetado para convenincia e eficincia na avaliao de limiares funcionais de sensibilidade dos nervos perifricos de mos e ps. Em alguns trabalhos de pesquisa que investigam as alteraes de sensibilidade nas demais partes do corpo, pode ser justificada uma grade mais densa, com passos menores de discriminao, como oferecida pelo conjunto de 20 monofilamentos. Estes conjuntos no so fornecidos pela SORRI, podendo ser encontrados nas empresas de importao e revenda de instrumentos mdico-hospitalares.

* (O Kit padro contm seis diferentes dimetros de filamento - cada um com um filamento de reserva, a no ser o filamento mais delicado, o verde, que vem com trs reservas - constituindo um total de 14 filamentos em sete tubos protetores.)

CONFUSES DE TERMINOLOGIA: FORA / PRESSO / "M"

utilizada a grandeza "Fora" para classificar os monofilamentos Semmes-Weinstein. A classificao dos filamentos obtida diretamente pela medio, no laboratrio, da fora axial necessria para iniciar o envergamento. Apesar do uso da palavra presso na literatura, a presso transmitida s pode ser levantada por clculo, porque depende desta fora e tambm da rea de contato, que pode variar durante a aplicao do filamento. Assim, para facilitar, em todos os pases onde se fabrica o estesimetro de monofilamentos sintticos, os fabricantes tendem a usar a grandeza Fora em vez de "Presso", ou "Stress", para identificar cada monofilamento. No passado, para facilitar demonstraes grficas (j que uma escala logartmica da fora aplicada aproxima a uma escala linear da fora percebida), isso foi feito pelo uso do varivel M, que calculado como o logaritmo de dez vezes o valor da fora, em miligramas, exigida para curvar o filamento. M = log (10.Fmg) Assim os filamentos eram marcados com um nmero como 2.83, ou 3.61, etc. Alguns fabricantes ainda continuam a usar este sistema, apesar dos problemas de interpretao que gera. Na verdade esta prtica j foi identificada como fonte de possveis confuses no artigo de Scott Levin et al, em 197810. O problema se complica ainda mais em estudos onde a numerao identificada com a sigla MN ("Marking Number") facilmente confundida com mN ou milinewtons - grandeza de fora aceita no Sistema Internacional de Medidas (SI). sugesto de especialistas do Departamento de Pesquisa do Centro de Hansenase em Carville, Louisiana, ao desenvolver o Kit para Testes de Sensibilidade, a SORRI eliminou esta complicao na identificao dos seus filamentos, estreando o uso do simples valor da fora. O valor marcado em gramas fora (ou simplesmente gramas) e representa o valor arredondado da fora necessria para iniciar uma curva no filamento durante a aplicao correta do teste. Hoje o modelo de estesimetro WEST, desenvolvido pelo prprio professor Sidney Weinstein e seu filho, e fabricado por Connecticut Bioinstruments, nos EUA, tambm adota este sistema mais racional.

REFERNCIAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BACARIN TA, AKASHI PMH, SACCO ICN. Duration of disease, neuropathy symptoms and plantar sensitivity in diabetic patients with and without previous plantar ulceration. Wounds v. 20, p. 37-45, 2008. BELL-KROTOSKI, J.A.: Light touch - deep pressure testing using the Semmes-Weinstein monofilaments. In Hunter JM, et al. (Eds): Rehabilitation of the Hand, 3 ed. St. Louis CV Mosby Co, Ch. 42, 1989. BIRKE, J.A. and SIMS, D.S.: Plantar sensory threshold in the ulcerative foot. In Lepr Rev 57, 261 - 267, 1986. BOOTH, J and YOUNG, M.J. Differences in the Performance of Commercially Available 10g Monofilaments. Diabetes Care, vol 23, N 7: 984-988, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de preveno de incapacidades . 3. ed., rev. e ampl. Braslia : Ministrio da Sade, 2008 FRYKBERG, R.G.: J.Foot Ankle Surg 37 (5): 440-446, 1998 - in: De Luccia, Nelson. Alteraes Neurovasculares nos Ps de Pacientes Diabticos - apostila USP GUIA DE CONTROLE DA HANSENASE / Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria. Segunda edio, Braslia, 1994. KUMAR, S., FERNANDO, D. J. S., VEVES, A., KNOWLES, M. J., and BOULTON, A. J. M. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration Diabetes Research and Clinical Practice 13(1-2): 63-68, 1991. LEHMAN, L.F., ORSINI, M.P.B., NICHOLL, A.R.J.: The development and adaptation of Semmes-Weinstein monofilaments in Brazil. J Hand Therapy, Philadelphia, 1993. pressure aesthesiometer. The Journal of Hand Surgery 3(3): 211-216, 1978.
rd

10. LEVIN, S., PEARSALL, G., and RUDERMAN, R. J. Von Freys method of measuring pressure sensibility in the hand: An engineering analysis of the Weinstein-Semmes 11. SEMMES, J; WEINSTEIN, S; GHENT, L; e TEUBER, HL: Somatosensory Changes after Penetrating Wounds in Man, Harvard University Press for the Commonwealth Fund,

Cambridge, 60-61, 1960.

12. SOUZA A, NERY CA, MARCIANO LH, GARBINO JA. Avaliao da neuropatia perifrica: correlao entre a sensibilidade cutnea dos ps, achados clnicos e

eletroneuromiogrficos. ACTA FISIATR 2005; 12(3): 87-93.

13. Von FREY, MRF: Versptete Schmerzempfindungen. Z Gesamte Neurol Psychiat 79:324-33, 1922. 14. Von PRINCE K and BUTLER B Jr. Measuring sensory function of the hand in peripheral nerve injuries. Am J. OccupTher., v. 21, n. 6, p. 385-395, 1967.

A SORRI-BAURU uma organizao no governamental (ONG), sendo um centro brasileiro de reabilitao sem fins lucrativos. A fabricao e distribuio do Kit de monofilamentos para testes de sensibilidade um dos meios atravs dos quais a SORRI participa na preveno de deficincia e, ao mesmo tempo, a venda fornece uma renda que revertida integralmente para a manuteno dos servios da ONG.

A renda obtida com a venda do Estesimetro investida nos programas de reabilitao e incluso oferecidos gratuitamente a pessoas com deficincia, pela SORRI-BAURU.

Pats Req. INPI: MU-7.102.115-9 MU-8.902.515-6

SORRI-Bauru Av. Naes Unidas, 53-40 Bauru (SP) CEP: 17033-260. Fone: (014) 4009-1000 Fax: (014) 4009-1041 Home page: www.sorribauru.com.br
e-mail: vendas@sorri.com.br

foto da capa - cortesia Leandro Barros.