La amenaza de parto pretrmino se define clsicamente como la presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas (fig.

1) desde las 22 hasta las 36.6 semanas de gestacin. No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretrmino. En la mayora de casos en los que la paciente ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de parto pretrmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es bajo (20-30%). Existen mtodos objetivos que evalan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos mtodos podemos destacar la ecografa transvaginal y mtodos bioqumicos como la fibronectina o la deteccin de IGFBP-1 (Partus test). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicacin clnica en nuestro contexto, nuestro centro utilizar la medicin de la longitud cervical como la exploracin complementaria de primera eleccin. La amenaza de parto pretrmino puede tener un origen multifactorial. En la mayora de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idioptica). Otras veces, existe una razn ms o menos obvia (gestacin mltiple, polihidramnios.....) que explique la aparicin de la dinmica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero dependiendo del mtodo diagnostico utilizado (bioqumico o molecular) de un 13 al 50%, existe una infeccin/inflamacin intraamnitica subyacente desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretrmino, la identificacin de esta etiologa podra tener una importancia relevante para mejorar el pronstico global de la gestacin en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realizacin de una amniocentesis en el proceso diagnstico. Se excluyen en esta gua clnica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarn en guas especficas. FIGURA 1.

DEFINICIONES: PARTO PRETERMINO: Se define como el parto que se produce despus de las 22 y antes de las 37 semanas de gestacin contados a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das). AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Es la aparicin de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas ntegras entre las 22 y antes de las 37 semanas de gestacin, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clnicamente palpables, de 30 segundos o ms (fig. 2) de duracin y una frecuencia de una o ms en diez minutos, durante un perodo mnimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del crvix uterino del 80% o menos, y una dilatacin igual o menor a 2 cm.

FIGURA 2. REGISTRO DE LA ACTIVIDAD UTERINA

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO: Se define cuando las contracciones uterinas son mayor a la descrita para la definicin de amenaza de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), asociado a modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento mayor al 80% y una dilatacin mayor de 2 cm. Algunos autores lo dividen en trabajo de parto pretrmino en fase inicial cuando presenta una dilatacin menor de 4 cm o fase tarda cuando esta dilatacin es mayor de 4cm.

CLASIFICACION: Como lo definimos anteriormente lo podemos clasificar: Segn la clnica de presentacin en: Amenaza de parto pretrmino Trabajo de parto pretrmino.

Segn la edad gestacional de inicio: Pretrmino extremo: Se inicia en gestaciones de 22 semanas hasta las 28 semanas. Pretrmino intermedio: Entre 28 y las 34 semanas Pretrmino tardo: Entre 34 y las 37 semanas.

EPIDEMIOLOGIA: En Estados Unidos la incidencia de parto pretrmino se ha incrementado en los ltimos aos en un 20% desde 1990 hasta el 2005, actualmente se reporta una incidencia que equivale al 12.7% de los partos con una mortalidad alta para los fetos menores de 28 semanas (406x1000NV). Desafortunadamente nuestras estadsticas no son muy alentadoras ya que en Colombia existe un

subregistro, pero segn reportes del DANE 2010, nuestra incidencia es cercana al 18%, lo cual es muy alarmante para nuestro sistema de salud, que adems de ser la principal causa de mortalidad materna tambin es la principal causa de morbilidad a corto y largo plazo, con secuelas muchas veces de por vida para nuestro nios

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FACTORES DE RIESGO: La tabla 1 resume los principales factores de riesgo para APP

DIAGNOSTICO: Frente a una paciente que nos consulta por sintomatologa compatible con actividad uterina y en la que se evidencia objetivamente actividad uterina regular (Por clnica y/o monitoria fetal), se deben realizar sistemticamente y de manera ordenada:

EXPLORACIN FSICA (descartar otro posible foco que d origen al dolor, fiebre, apendicitis peritonitis, urolitiasis, etc.). Exploracin obsttrica: 1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal (FCF) positiva. 2. Valoracin del abdomen (altura uterina, presentacin fetal, irritabilidad uterina.). 3. Especuloscopia: visualizacin del crvix (descartar amniorrexis, metrorragias.). 4. Tomar muestras para cultivo: o Previo al tacto vaginal, para SGB y FFV. o Parcial de orina y urocultivo. 5. TV: Valoracin cervical mediante el ndice de Bishop. 6. Monitoria fetal: Confirmar la presencia contracicones y bienestar fetal. 7. Citoqumico (Hemograma, Parcial de orina con gram de orina sin centrifugar (GOSC), PCR). 8. Se debe solicitar Ecografa transvaginal para medicin de la longitud cervical. 9. Amniocentesis (Ver fig. 4 y lujograma) previo consentimiento informado y evaluando el estado serolgico materno (Grupo Sanguneo, HIV, AgsHB), se realizara el o o o o o o o Glucosa LDH Recuento de Cuerpos Lamelares y Test de Clement para valorar madurez pulmonar fetal Leucocitos Tincin de Gram Cultivo de lquido amnitico aerobios y anaerobios Cariotipo (individualizar los caso).

FIGURA 4. AMNIOCENTESIS

Se deben descartar siempre otras patologas que contraindiquen la tocolisis: Corioamnionitis, etc.

3. EVALUACIN DEL RIESGO Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn presentes UNO O MS de los siguientes criterios: Criterios clnicos: Bishop > 5 Parto pretrmino anterior (espontneo) antes de la semana 34 Gestacin mltiple Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual. Contracciones persistentes o recurrentes.

Criterios ecogrficos: longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas. Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms.

Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no est presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente. En ausencia de contracciones uterinas regulares, es necesario valorar estos parmetros con

precaucin, dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino. En este caso, se tendra que hacer un seguimiento (en 1 semanas) de la situacin clnica. Estos hallazgos, sin clnica, NO requieren tratamiento tocoltico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaucin, podra recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolucin clnica. 4. MANEJO A partir de la semana 35.0 se optar por una conducta poco agresiva. Se suspender el tratamiento tocoltico y se indicar reposo. 1. Si existe contracciones uterinas (CU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretrmino (PP): Reposo y observacin 2-6 horas en el rea de urgencias para valorar si hay cambios cervicales. Estas pacientes NO requieren de entrada amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo): Considerar la necesidad de administrar una dosis de analgsico preferiblemente derivados de los opiceos como la meperidina 50 mg IM o en su defecto una nica dosis de 20 mg de nifedipina. Si cede las contracciones uterinas (CU) y no existen modificaciones cervicales, podr darse la salida con reposo relativo domiciliario por 24 h. Si no cede la actividad uterina, pero no hay modificaciones cervicales, se puede pensar en una mayor observacin o hospitalizar durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrar tratamiento tocoltico ni corticoides. Dar salida cuando ceda el cuadro sintomtico.

2. Con contracciones uterina EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretrmino (PP): Hospitalizacin, reposo 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clnico lo permite) Control materno-fetal (MONTORIA FETAL C/12 h). CORTICOIDES si immadurez pulmonar es confirmada (utilizar recuento de cuerpos lamelares y test de Clemens entre las 24 y 36 semanas (individualizar los casos: ej: Diabetes gestacional): 12 mg IM de Betametasona (Celestone Cronodose) dosis diaria durante dos das, y proseguir segn flujograma especfico si persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas y en pacientes de ARO de PP (CU + Cambios cervicales), iniciar la administracin de corticoides sin esperar el resultado del test de maduracin pulmonar, dada la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis.

TOCOLTICOS: 1. NIFEDIPINO: (Inhibidor del canal del calcio): Se tomara como tocoltico de eleccin ya que ha demostrado ser costo efectivo en mutilples estudios y de fcil consecucin en nuestro medio. Contraindicado en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca, uso concurrente de medicacin antihipertensiva, o nitroglicerina transdrmica (GTN), betamimticos, alergia a la nifedipina o hipotensin clnica en circunstancias basales. DOSIS: 20mg vo dosis inicial seguido de 10 mg vo c/6 h durante 48hs (Tiempo en el cual se completa esquema de maduracin pulmonar). Si no existe respuesta al tratamiento inicial se puede emplear 20 mg vo como dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo ms a los 30 minutos si no hay respuesta. Si despus de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, est indicado cambiar de tocoltico. La pauta convencional ser de 10 mg c/6 h sin sobrepasar la dosis mxima de 160mg/da. Se debe realizar una monitoria continua de signos vitales as: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Despus, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de signos vitales cada 6-8 h.

2. INDOMETACINA (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas): til sobre todo en APP precoces (<26sg). Dosis: 50 mg c/6 h vo. (Alternativas: va vaginal o rectal; 150200 mg como dosis de entrada y 100mg c/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestacin. Si edad gestacional entre 27 - 32sg: ILA+Doppler del ductus arterioso c/48h para control de una posible cierre del ductus arterioso y proseguir segn los resultados. Si >32s: Evitar como tratamiento tocoltico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso c/48h (cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32).

3. TERAPIA COMBINADA:

Para esta conducta se debe individualizar el caso y si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinmica uterina persistente, se valorar la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina + Indometacina ), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamimticos de manera pautada.

NO SERN CANDIDATAS A TRATAMIENTO TOCOLTICO PACIENTES DE: a) 34 semanas: si glucosa < 15 mg/ml o tincin de Gram con grmenes. b) < 34 semanas: si glucosa < 15 mg/ml y 50 leucocitos/mm o 5 leucocitos por campo y tincin de Gram con grmenes. c) 34 de 37semanas con test de madures pulmonar positivo d) Con cultivo positivo en lquido amnitico en la amniocentesis actual. En el resto de casos, se realizar tratamiento tocoltico (y tratamiento antibitico si es necesario) mientras se completa el esquema de maduracin pulmonar y en espera de los resultados del estudio de lquido amnitico.

ANTIBITICOS: Sern candidatas a tratamiento antibitico: - Paciente con exposicin de la bolsa amnitica en vagina (dilatacin cervical, o membranas visibles a travs del OCE con espculo o en vagina). - Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tincin de Gram con grmenes o glucosa < 15 mg/dl o cultivo positivo para infeccin en el lquido amnitico. Inicialmente se utilizarn antibiticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g ev c/6h + eritromicina 500 mg vo c/6 horas. Y se proceder a desembarazar o en su defecto a remitir a nivel III para su manejo. Si la paciente se mantiene clnicamente estable, el tratamiento ser corregido, suspendido o mantenido segn el antibiograma del CULTIVO DE LQUIDO AMNITICO: Si el cultivo es negativo, se finalizarn 5 das de tratamiento profilctico. Si se identifica un germen, se completarn 7 das de tratamiento antibitico. FINALIZACIN DE LA GESTACIN Ser criterio de finalizacin: - la corioamnionitis clnica. - 34.0 semanas, madurez comprobada y algn signo de infeccin intraamnitica (glucosa < 15 mg/dl, tincin de Gram con grmenes o cultivo positivo en el lquido amnitico). Salida de la paciente: Previamente a la salida se permitir a la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h segn el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clnico, se dar salida a su domicilio sin tratamiento tocoltico oral. Se remitir a la paciente a un control en 1-2 semanas por ginecologa si es de bajo riesgo o perinatologa si es de alto riesgo. Se le darn las indicaciones de volver a urgencias si reaparece la

sintomatologa. 5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Dado que NO est demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duracin), se suspender todo tratamiento tocoltico una vez se haya completado el esquema de maduracin pulmonar (Mximo 48 hs). En caso de reinicio persistente de contracciones uterina con riesgo muy elevado de parto pretrmino por debajo de las 32 semanas o de contracciones muy sintomtica, se considerar prolongar el tratamiento oral ( Nifedipina oral). Adems se dar dosis de refuerzo de betametasona 12 mg IM dosis nica si ya han pasado 7 das de cumplido el esquema de maduracin pulmonar, esta conducta ha demostrado ser costo efectiva en reducir el sndrome de dificultad respiratoria del neonato adems que no ha demostrado mayores efectos adverso para el feto y la madre.

INDICACIN DE CERCLAJE En caso de estabilizacin del cuadro clnico por debajo de las 26 semanas, valorar la realizacin de un cerclaje (Ver Gua Clnica de Cerclaje). UTILIZACIN DE PROGESTERONA Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profilctico (es decir, antes de la presentacin de sintomatologa) en pacientes de alto riesgo (antecedente de pretrmino anterior o con crvix muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicacin, su uso debe ser bien justificado hasta que se disponga de ms evidencia cientfica. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia va vaginal. GESTACIONES MLTIPLES En prevencin primaria del parto pretrmino se debe realizar una ecografa transvaginal para medicin de longitud cervical a las 20-24 semanas, en pacientes de alto riesgo. Se consideran de alto riesgo para parto pretrmino antes de la semana 28, las gestantes con embarazo gemelar asintomticas con cervicometra menor o igual a 20mm y para parto antes de las 32 semanas, cervicometria menor a 25 mm. Lo cual implica un seguimiento mas estrecho y tomar conductas como la maduracin pulmonar temprana. Cuando la paciente con embarazo gemelar consulte por actividad uterina se deben individualizar los casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizar amniocentesis sistemticamente. AMNIOCENTESIS EN GESTANTES CON SEROLOGAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS - Frente a casos de serologas desconocidas y si la paciente no es de riesgo: Se realizara el procedimiento y solicitar la toma de muestras para serologias el mismo da para poder documentar el caso (verificar posteriormente el resultado) - Si serologas desconocidas y factores de riesgo como, por ejemplo pareja con infeccin conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, retardara el procedimiento hasta disponer de la informacin, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique. - En caso de positividad conocida, Si la mujer est infectada por el VHB o VHC: revalorar la necesidad de la informacin derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, realizarlo.

 Si la mujer est infectada por el VIH: si carga viral indetectable, realizar el procedimiento. Si es detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar con la Unidad de Infecciones perinatales. El procedimiento debe ser realizado por el perinatologa para evitar los mltiples intentos, y evitar el paso trans-placentario.