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ANATOM~A DE LA R E G I N UMBILICAL
Hemos indicado en los captulos anteriores que el amplio orificio de comunicacin fetoplacentario se transforma en un orificio estrecho de comunicaci~i vascular en el feto a trmino, y en cicatriz residual despus de la cada de los restos del cordn uinbilical. Estas diversas fases evolutivas permiten explicar una serie de malformaciones congnitas, algunas de ellas ya sealadas en el estudio del desarrollo embrionario del ombligo, pero que estudia-emos en mayor extensin en mis, penetra a travs del hiatus aponertico existente entre los msculos rectos anteriores y ms profundamente entre las aponeurosis de los insc~ilos anchos (Figs. 2 y 3). Pasados estos planos parietales, los elementos vasculares del interior del cordn penetran en

Figura 1.- Disposicin aiiaMmica de b zona unibilical

En el recin nacido, el aspecto externo y la disposicin anatmi&ir

ca es la del feto a trmino, es existe una zona umbilical

! Thoocoacroniial A,, \
lateral pecloral N. ,
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Cephalic '!

li~gubr notch Superiicial /ayer oceridcal hscia

11

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Stemocleidomttoid !M.

baZcula M. delloides

M Pectoral menor

iCo>iocoracoidnienibranel Lig. suspensor axilar Membraria iritercostal exlerna

M -. ,

' inea alba

donal anclio

M. serrato anterior

M. oblicuo externo
M. recio abdoniinal Intersecciones tendinosas Leclio ant. de la vaina del reclo

r
--Disial erid o i external spermatic fascia encloses remains o i gubernaculurn testis fmesenchymal tis3ue) and tail oiepididymis (anached to darlos tunic only by general areolar tissue o i iascial cleHl

o ant. de la vaina del recto

rdn unibilical

FJpfii iliaca anlerosuperioi

Ligamento suspensorio del pe

Delicate lrakculae traicisin: Fascial clen behveen dCidoshnic and external spermatic iatcra External soernialic iascia co!,eriric leslis

Tnica D.arios del escrolo

De Analorny o i The A'eicll>orn An Alhs (Edn~und Crelin! S.

el abdomen, dirigindose la vena umbilical hacia el hgado y las arterias hacia la pelvis, acompaando al iiraco y bordeando la vejiga urinaria, para seguir sin solucin de continuidad con las ilacas y la aorta. Esta disposicin arterial puede apreciarse en la Fig. 4, correspondiendo al sistema arterial fetal a trmino (Prof. P. Nubiola).

La clisposicin anatmica vascular neonatal se aprecia globalmente en la lmina de Spalteholz (Fig. 5). Al penetrar el cordn umbilical en la iutiira regin del ombligo, la disposicin de los vasos funiculares, segn Crelin, sera de la vena situada hacia la zona inferior o caudal, mientras las

Figura 3.

Apical axillary I p p h iiodes

Pecioralis minor IM.

M. oblicuo abdominal exf. M. obliciio abdominal int

M. recto abdominal

1F N. foracoespinal interno

M. fransverso abdominal fibras en lecho post. de la vaina del recto

Genilal 6r oigeiiiioenioral N.

Aponeurosis oexlernai abdoniindl obliqiie icl. (poriion relecied lo expose inguind canal)

Cremasferia fascia del cordn espernib Dista1 end o cremastericascia encloses reniains ogubernaculum leslis Tabiqueescrotal

scial clefi (coniaiiis reolor iissue and separdies externa1 spermaiic iascia lioni Dados iunic)

De ~

nof. The~ i Neirborn An Allas (Edmnd S. Crelinl

arterias umbilicales se hallan hacia la zona superior o craneal del cordn. Al profundizar la vena se dirige cranealinente, mientras las arterias lo hacen caudalmente (Fig. 6). Esta disposicin anatmica es de inters para la colocacin de catteres, transfusiones, alimentacin parenteral, etc. En el transcurso de

los primeros 8-10 das suele ya constituirse la cicatriz en la que los vasos iuniculares son sustituidos por sus restos fibrosados con lo que el ombligo va adquiriendo su disposicin definitiva. Cuando la cicatriz umbilical est constituida, se corresponde a un punto de debilidad situado en

PATOLOG~A E I L I C A L UM

Figura 4.- Roenfgenografa, previa inyeccin, del sistema arteria1 de un jeto n~aduro la coleccin (De de la Clnica Nubiolal

la lnea alba y sucintamente formado por: un anillo fibroso, obturado por delante por un tapn fibroso estrechado en la parte inferior por un nodulo fibroso en confluencia de los restos de las arterias umbilicales y del uraco, y tapizado por detrs por el peritoneo. Al detallar su anatoma, debemos sealar: a) Plano anterior cutaneofibroso. b) El anillo. c) El plano peritoneal.

EL PLANO
CUTANEOFIBROSO

En el adulto y eii el aclolescente el ombligo est situado a ~1110s cm por encima de la mitad 20
Figura 5.- Vasos sangu~~eos feto (Spalteholz, M( Atlas de Anaionla humana, Edicin espaola, Ecl. Labor, S.A.) del arierioso Cayadoa*ico ~oiidudo Raina izatiierda a. ~ulmoiiar

A. pulmonar

\! Caild superior

Conaiicio irenoso

Aorta abdominai
\! unibilical

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P , .

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Figura 6.- Entrecruzamiento vascular en la entrada de funculo en el abdomen, seccin a,b,c.

sos, el acniulo de secrecin sebcea, su maceracin e infeccin, con la posibilidad de originar flemones umbilicales.

El mameln puede ser ms o menos grande y representa el mun cicatrizal clel cordn; en general en su superficie presenta una cicatriz estrellada y con adherencias en la parte posterior al peritoneo (Fig. 7). Al aumentar la presin intraabdominal (por embarazo, tumor, ascitis, meteorismo intenso) el mameln puede hacerse prominente y llegar a evaginarse. Otras veces, en especial si persisten restos alantoicleos, quistes de uraco y fstulas urinarias, puede retraerse (fundamentalmente durante la miccin).
E L ESQUELETO ORIFICIAL

del cuerpo. A nivel del plano transversal que pasa por el punto ms elevado de la cresta ilaca y clel tercer disco intervertebral lumbar. En su forma ms corriente el ombligo se presenta como una clepresin cupiiliforme orlacla por un rodete, cuyo centro est ocupado por un mameln que est a su vez separado del rodete por un surco. El rodete est constituclo por el borde libre de la capa celulograsosa subcutnea, interrumpida en los lmites del antiguo cordn. La forma del rodete puede variar por no ser completo, en forma de C o de vrgula y su espesor es tambin variable en relacin con la capa celuloadiposa que presente. Esto explica porque en los obesos existe un considerable ahuecamiento de no existir una hernia asociada. Por el mismo motivo el surco entre el rodete y el mameln no siempre es circular, lo que depende tambin de la traccin hacia abajo cleterminada por el tapn cicatrizal. Su profundidad pude determinar, en especial en los obe-

Al estudiarlo debemos describir el anillo umbilical y el ncleo fibroso cicatrizal. Cuando se procede a la incisin circular alrededor clel rodete y se profundiza, se puede apreciar una

Figura 7.- Estructura general del ombligo

Rodete
Surco

Figura 8.- Estructuras fiOrosas del anillo unibilical. A/ cara anierior. B) cara posterior

piel fina, con grasa subcutnea normal. Pero cuando se profundiza hacia el surco y el mameIn, se observa que stos pierden la fascia y adhieren al tapn fibroso cicairicial. Si se exterpa cuidadosan~ente zona fibrosa, esia se pone en evidencia la existencia de un orificio cuadriltero, ocupado por una pequea pelota grasa. La diseccin de los bordes de esie orificio determina la existencia de dos planos. El superficial, formado por unas cintas o

fascculos fibrosos dependientes de las aponeurosis abdoininales (Thomson). El entrecruzamiento de estas cintas en ngulo recto determina la formacin de una especie de esfinter losangico (disposicin romboidal, ms alto que ancho, en posicin vertical), de importancia en la cada del cordn y en el cierre umbilical. Este orificio est estrechado por dos cintas transversales con la concavidad opuesta, transformando el orificio en un valo alargado transversalmente. Detrs de este plano y por la parte posterior se aprecia el ncleo fibroso, pero cuyo examen debe ser realizado por va peritoneal, correspondiendo a la insercin de los restos de los vasos umbilicales y del uraco (Fig. 8). Estos elementos se reducen a unos sinlples cordones fibrosos con una disposicin variable. El ligamento redondo, resto iibrosado de la vena umbilical, puede insertarse de tres modos (Fig. 9).

--

Figura 9.- Disposicin de la insercin del ligamento redondo A.B.C. y de las arterias ~imbilicales D.E. De ambos elernenios F.

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A) Se divide en dos ramas que encuadran el

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arco superior. Esta disposicin favorece la aparicin de hernias unibililes.

neurtico, se trata (le la fascia umbilicalis de Richet. E una lmina fibrosa de fornia cuadriltera, de s fibras transversales que se extiende entre las hojas posteriores de las \lainas de los rectos, y que pasan formando puente sobre la lnea media, insertndose lateralmente a corta distancia de la misma. La disposicin de esta fascia puede predisponer a determinados tipos de hernias iimbilicales. De ellas nos ocuparemos al referirnos a las hernias adquiridas de esta regin. Se ha descrito por Cuneo y marc cilla un ganglio linftico subunibilical que podra ser el origen de los flemones de Hiierteaux, de tipo adenoflemn. En cuanto a la disposicin vascular arteria1 hay qiie recordar la anatoma vascular periiimbilical (Fig. 6) y la existencia de linfticos que por una corriente ascendente desde el uraco y descendente desde el ligamento redondo, explicaran la frecuencia de cnceres secundarios de la regin umbilical, segn Cuneo.

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B) Diseininacin de las fibras por el borde inferior, obturando casi por completo el orificio.

C) Con insercin en el borde inferior con lo que

deja libre la parte superior del orificio, facilitando la aparicin de hernias iimbilicales. Es el tipo ms frecuente. Normalmente el iiraco o sus restos y los procedentes de las arteras umbilicales van a insertarse en el labio interior del orificio umbilical, principalmente de dos formas (Fig. 9 D-E):

1) los tres elementos separados, con el iiraco en posicin media. 2) los tres elementos iusionados en un ndulo fibroso y ste insertado en el borde inferior. En general en relacin con la disposicin residual del ligamento redondo, el tipo tercero es el ms frecuente, asociado casi siempre a la modalidad segunda de disposicin de uraco y arterias umbilicales.
Nos falta sealar tan solo el plano retroaponeurtico y preperitoneal. Si se examina por la parte intraabdominal, ya a travs del peritoneo se puede apreciar el dispositiuo de los cordones fibrosos, que levantan muy ligeraniente los inferiores y ms marcado el ligamento redondo, que asciende hacia el hgado. Esta elevacin peritoneal constituye la hoz de la vena umbilical.

Si se extirpa el peritoneo, se aprecia una forniacin intermedia entre ste y el plano apo-

Hemos visto que el elemento de unin entre la placenta y el feto es el cordn iinibilical, cuya estructura anatomohistolgica es muy sencilla. En su interior existen unos elementos vasculares, dos arlerias y una vena iimbilical, rodeados de un especial tejido conjuntiva-gelatinoso embrionario (con clulas estrelladas y fusiformes) denominada gelatina de Wharton y rodeado, recubrindolo por una capa tisular correspondiente al amnios. Aqu nos interesa destacar que los elementos vasculares del cordn contienen en su interior una pequea cantidad de sangre, que hasta hace poco no era valorada,

pero cuya iniportancia futura nos obliga a aadir esta pequea nota de actualizacin.

UMBlLlCAL REPLANTEA LOS T R A S P L A N T E S D E RGANOS

La sangre de los cordones unibilicales de los partos que hasta hace poco se desperdiciaban, se ha convertido en un elemento imprescindible para utilizar las clulas inadre en los casos de trasplantes de rganos. En Europa existen ya algiinos bancos que se encargan de conservarla. En los ltimos aos son ms populares los trasplantes de clulas madre. Se empez con los de mdula sea, cuya obtencin de los huesos de la cadera requiere una inter\/encin bajo anestesia general. Ms tarde se comprob que estas clulas inadre podan ser movilizadas de la

Figura 10.- Esquema del pb~ioretro~po~ierticoiascia y de Richeri

sciadeRiclle(

mdula sea a la sangre circulante por el empleo de determinados frmacos o factores de creciinieiito. Su fcil ohteiicin y la rapidez con que injertan hace posible que los trasplantes con clulas inadre circulantes desplacen a los tradicionales de mdula sea. En los aos 70 se descubri que la sangre del cordn unibilical humano tambin contena clulas inadre, pero el primer trasplante con estas clulas no se realiz hasta 1989, en iin nio afecto de uiia rara anemia hereditaria. Uno de los temores iniciales y l~osibleinconveniente era la poca cantidad de clulas madre que contienen los escasos 100 centmetros cbicos de sangre que conio trmino nledio se obtenan a partir de un cordn. Por ello, los primeros trasplantes se realizaron en nios ya que necesitan inuchas menos clulas. Sin embargo, al haberse comprobado que la capacidad repobladora de estas clulas supera con mucho las de las clulas madre de la mdula sea adulta, empieza a imponerse la idea de que las clulas de un solo cordn bastan para trasplantar sin problema a un adulto. Hasta el momento se han realizado 200 trasplantes de clulas de sangre de cordn umbilical, con resultados inuy prometedores. Una ventaja adicional de estos trasplanies, probablenieiite relacionada con la inmadurez iiiniunolgica de estas clulas, es su baja incidencia de coniplicaciones como el temido rechazo. En nuestro pas se han realizado de inoinento seis trasplantes de este tipo, tres en nios (el priniero en 1993)) y en fecha muy reciente otros tres en adulios, tambin con excelentes resultados. LOS pases tecnolgicamente nis avanzados han sido los prinieros en crear bancos de sangre de cordn umbilical. En Nueva York disponen ya de ms de 5.000 muestras. En Europa existe una iniciativa en esle sentido; el Proyecio Eurocord, que ha establecido bancos de sangre

Uraco

Ligamenloslalerales

Vejiga

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de cordn umbilical en diversas ciudades europeas como Dsseldorf, Pars o Miln. En nuestro pas existen varios grupos que investigan sobre el asunto y que estn aunando esfuerzos para crear diversos bancos que trabajarn coordinadamente y estarn unidos entre s y con registros internacionales a travs de la red Internet, lo que facilitar enormemente a instituciones de todo el mundo la compleja tarea de buscar posibles donantes.

A medida que aumenten las muestras preservadas en los bancos de todo el mundo, mayor ser la probabilidad de que un paciente concreto encuentre un donante compatible justo en el momento que lo necesite. Con la sangre de cordn umbilical, la medicina ha hallado un nuevo filn oculto hasta hace poco.