UNIVERSIDAD DE

SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA

CURSO
DE
NIVELACION EM MEDICINA

2009
 CURSO DE NIVELACION
EN MEDICINA
FEBRERO – MAYO 2009

Objetivo:
El Curso de Nivelación en Medicina se basa en Soluciones a los Problemas
Médicos y Quirúrgicos más frecuentes en la vida profesional de un médico, y
busca afianzar los conocimientos sobre los tópicos fundamentales en dicha
carrera, a fin de que el profesional médico esté capacitado y familiarizado en su
manejo, desde su etiología, fisiología/fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico,
diagnósticos diferenciales, manejo y pronóstico.

Metodología:
Se desarrollará en relación a Situación o Caso Problema, para lo cual el
alumno tendrá que entregar al momento del ingreso a la Clase su informe
sobre el caso a tratar, con sus respectivas 15 respuestas. Luego el profesor
discutirá con todos y cada uno de los alumnos sobre el Caso así como las
respuestas planteadas por el alumno. Al final se refuerza los puntos más
importantes sobre el tema y se concluye

Evaluaciones:
Permanentes y al final de cada mes (tres exámenes en total, todos
cancelatorios)

Coordinadores:
Dr Gustavo Rivara y Dr Enrique Ruiz

Personal Docente
- Dr. Daniel Arbaiza
- Dr. Carlos Cosentino
- Dr. Juan Combe
- Dr. Luis Castillo B
- Dra. Rosa Falconí
- Dr. Gustavo Rivara R
- Dr. Hernán Ruiz
- Dr. Enrique Ruiz M
- Dr. Carlos Saavedra
- Dra. Vilma Santiváñez
- Dr. Carlos Soto L.
- Dr. Juan Tovar
- Dr. José Torres
- Dra. Gabriela Vargas
- Dr. Fernando Venegas
Horario:
Lunes a Viernes de 2 a 4 pm
Aula 3ª Piso

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

16-20 Febr INAUGURAL
Generalidades
Drs.Rivara/Ruiz
23-27 Feb CIRUGIA EPIDEMIOLOG CIRUGIA ENDOCRINO CIRUGIA
Abdômen Agudo Parte I Infecciones Diabetes Procedimientos
Dr. José Torres DrSoto/Falconi Dr José Torres Dra. G Vargas Dr José Torres
2-6 Marz EMERGENC EPIDEMIOLOG CARDIOLOGIA ENDOCRINO GASTRO
Crisis HTA Parte II Sind CoronAgud Hipertiroidismo Hepatitis
Dr. L Castillo DrSoto/Falconi Dr G. Rivara Dra. G Vargas Dr. J. Combe
9-13 Marz NEUMOLOGIA EPIDEMIOLOG CARDIOLOGIA ENDOCRINO GASTRO
Neumonía Parte III Arritmias Hipotiroidismo Insuf Hepát
Dr. C Saavedra DrSoto/Falconi Dr. G Rivara Dra. G Vargas Dr. J Combe
16-20 Marz NEUMOLOGIA INMUNOLOG CARDIOLOGIA SALUD PUB GASTRO
Insuf RespAgud Parte I Insuficienc Card Parte I Ulcera Péptica
Dr C Saavedra Dr. D.Arbaiza Dr. E Ruiz Dr J Tovar Dr. J Combe
23-27 Marz NEUMOLOGIA INMUNOLOG CARDIOLOGIA SALUD PUB GASTRO
Asma Bronquial Parte II Valvulopatias Parte II TransDigestFunc
Dr C Saavedra Dr. D.Arbaiza Dr. E Ruiz Dr J Tovar Dr. J Combe
30 Mr-3 Ab PRIMER HEMATOLOG NEFROLOG SALUD PUB NEFROLOG
EXAMEN Anemia Sind Nefrótico Parte III Sind Nefrítico
Drs.Rivara/Ruiz Dr. F. Venegas DraSantivañez Dr J Tovar DraSantivañez
6-10 Abril NEFROLOG HEMATOLOG NEFROLOG JUEVES VIERNES
Insuf Renal Transt Coagul Trans HidroElec SANTO SANTO
DraSantivañez Dr. F. Venegas DraSantivañez
13-17 Abril BIOQUIMICA NEUROLOG MICRO/PARAS NEUROLOG GINECOLOG
Sind Convulsiv Demencia Hemorragia Gin
Dr. Alvarado Dr Cosentino Dr Huapaya Dr Cosentino Dr Acosta
20-24 Abril EMERGENC NEUROLOG PEDIATRIA NEUROLOG GINECOLOGIA
TEC ACV Isq/Hemor Enf Diarreica Cefalea Infecc
Dr. L Castillo Dr Cosentino Dr H. Ruiz Dr Cosentino Dr. Acosta
27-30 Abril BIOQUIMICA ENF INFECC MICRO/PARAS ENF INFECC
VIH / SIDA TBC FERIADO
Dr. Alvarado Dr Huapaya
4-8 May SEGUNDO ENF INFECC MICRO/PARAS ENF INFECC GINECOLOG
EXAMEN Toxemia
Dr Rivara/Ruiz Dr Huapaya Dr. Acosta
11-15 May BIOQUIMICA EMERGENCIA PEDIATRIA PEDIATRIA EMERGENC
Org Fosforados Meningitis OMA HDA
Dr. Alvarado Dr. L Castillo Dr H. Ruiz Dr H. Ruiz Dr. J Combe
18-22 May EMERGENCIA EMERGENCIA MICRO/PARAS TERCER
Org Fosforados Dolor EXAMEN
Dr L Castillo Dr D Arbaiza Dr Huapaya Dr Rivara/Ruiz

CASO CLINICO Nº 1
 CIRUGIA
ABDOMEN AGUDO
Dr. José Torres S.
Lunes 23 de Febrero del 2009
ANAMNESIS:
Paciente mujer de 52 años diabética desde los 45 años,. Presenta dolor abdominal tipo cólico
irradiado a hipocondrio derecho que calma con antiespasmódico. Asimismo disminución del
chorro urinario, nicturia, polaquiurea, esfuerzo importante para la micción con goteo final
durante los últimos dos años, además discreta insuficiencia renal.
Luego de la ingesta de alimento graso presenta mayor dolor abdominal, posteriormente orina
oscura (colúrica) acolia, alza térmica, presentando leve ictericia.
Es llevado a la emergencia, donde se le administra analgésicos y es dado de alta con cita por
consultorios externos en días posteriores.
Los días siguientes presenta fiebre alta (T°: 39ºC) es llevado nuevamente a Emergencia y
hospitalizado, la fiebre precedida de escalofríos , gran malestar general.
Posteriormente trastorno del sensorio, somnolencia severa alternado con agitación
psicomotriz, tos, expectoración purulenta, orina turbia.
Mayor compromiso del sensorio, oliguria, hipotensión, taquicardia, agitación mayor ictericia y
dolor en hipocondrio derecho.

EXAMEN FISICA: Paciente obesa, Somnoliento, desorientado, cianosis, piel húmeda, Ictérido;
PA: 70/50, FR: 40 x¨; FC: 140 x¨; T° 38.5 C°, ( Axilar ).
Cardiovascular: Ritmo cardiaco rítmico, buena intensidad.
Pulmones: Crepitantes y subcrepitantes en medio inferior de tórax derecho.
Abdomen: Distendido doloroso a la palpación en hipogastrio derecho irradiado a zona
escapular ,con zona de enpastamiento y resistencia en epigastrio, “ Murphy “ positivo, ruidos
hidroaereos disminuidos.
El examen del Sistema Linfático y del Aparato Osteoarticular, sin alteraciones.

EXAMENES AUXILIARES: Los hemogramas mostraron severa leucocitosis con desviación

izquierda y anemia moderada, plaquetopenia Hiperazoemia con hiperkalemia, AGA: severa
acidosis metabólica (láctica).
El hemocultivo y Urocultivo fueron positivos a E. Coli.
La radiografía de pulmones (Rx) mostró patrón bronconeumónico bilateral.

CUESTIONARIO
1. Haga Ud. una distribución de los hallazgos (signos, síntomas y laboratorio) por
aparatos y sistemas?
2. ¿Factores predisponentes?
3. ¿Cuál es sus probable diagnosticos ?
4. ¿Existe en el paciente falla multisistémica, cuáles son los aparatos y sistemas
comprometidos? ¿Cómo los ha determinado?, que es shock?
5. ¿Cómo define Abdomen Agudo ?
6. ¿Cuáles son los Signos y síntomas clinicos de Abdomen Agudo?
7. Explique los hallazgos del laboratorio.
8. ¿Qué tratamiento elegiría Ud.?
9. Como rompería Ud. La secuencia la secuencia que ha llevado a este paciente al Shock
séptico?
10. ¿Cuál es el tratamiento posterior?
 CASO CLINICO Nº 3
CIRUGIA
INFECCIONES EN CIRUGIA
Dr. José Torres S.
Miércoles 25 de Febrero del 2009
ANAMNESIS:
Varón de 57 años con Antecedentes de Cirugía gástrica, Obesidad, Hipertensión Arterial de 3
años de evolución, Hepatitis B, Alergia al contraste, de ocupación Albañil que acude a
Emergencia por presentar dolor y tumoración en región inguinal derecha de tres días de
evolución. Refiere presentar dicha tumoración hace aproximadamente 2 años de manera
fluctuante en el tiempo, además baja de peso no cuantificada de mas de 10 kg sin embargo en
esta oportunidad el dolor ha aumentado en intensidad haciéndose continuo al tiempo que
aumentaba el volumen de la citada tumoración sin desaparecer.

EXAMEN FISICO PA 110/80 FC 110 FR 22 T 38.7

Paciente pálido en decúbito lateral izquierdo, quejumbroso, nauseoso, mucosas secas, piel
palida. telangectasias
TyP: MV pasa bien en ACP no ruidos agregados
CV: Ruidos cardiacos ritmicos, no soplos leve taquicardia.
Abdomen :blando depresible poco doloroso a la palpación profunda RHA Aumentados Se
constata la presencia de tumoración en región inguinal. La consistencia es dura produciéndose
dolor a la presión, así como de tumoración umbilical reductible, y cicatriz anterior para costal
derecha. Con signos de circulación colateral
Hígado: 6 cm debajo de reborde costal derecho irregular no doloroso
GU: Testículos adecuados con quiste de epidídimo izquierdo TR: hemorroide externas ,
próstata mediana no tumoral

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma Hb 9.7, Leucocitosis de 14.000. con desviación izquierda Glucosa 110 mg/dl
Urea y Creatinina dentro de limites adecuados, Coagulación dentro de limites normales
Rx Tórax Fibroenfisema pulmonar, Riesgo quirúrgico II,

CUESTIONARIO:
1. ¿Qué diagnósticos manejaría usted?
2. ¿Bajo que consideraciones hace esos diagnósticos?.
3. En relación a la edad y sexo ¿cuales son sus diagnósticos diferenciales.?
4. ¿Cual es la anatomía del canal Inguinal?
5. ¿Que importancia tiene el conducto peritoneo vaginal?
6. ¿Que exámenes preoperatorios pediría?
7. ¿Que importancia tienen los antecedentes?
8. ¿Mencione los tipos de Hernia Inguinal que conoce?
9. Mencione 10 situaciones en que se debe diferir la cirugía electiva
10. ¿Qué factores incrementan el riesgo de tromboembolia pulmonar en nuna cirugía?
 CASO CLINICO Nº 4
ENDOCRINOLOGIA
DIABETES
Dra. Gabriela Vargas
Jueves 26 de Febrero del 2009

ANAMNESIS
Paciente varón de 44 años, natural y procedente de Piura, con un tiempo de enfermedad
de 2 meses.
Ingresa por el Servicio de Emergencia con los siguientes síntomas: polidipsia, poliuria,
baja de peso, calambres en miembros inferiores, “boca seca”, cansancio, decaimiento y
dolor abdominal de intensidad moderada a severa.

EXAMEN FISICO:
PA 150/80, FC 82 x’, Tº 37.8ºC, peso: 98Kg, talla: 1.70m, cintura abdominal: 103cm.
Aparato cardiovascular: RC rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.
Abdomen: globuloso, blando, doloroso difusamente.
TCSC: abundante, sobretodo en abdomen.

EXAMENES AUXILIARES:
Hb 17g/dl, Hto: 48%, leucocitos: 12 000.
Glucosa: 270mg/dl, triglicéridos 390mg/dl, colesterol total 250mg/dl, HDLc 33mg/dl,
pH 7.1, HCO3 13, cuerpos cetónicos en orina 3+

CUESTIONARIO:
1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica y por qué?
2. Comente la edad y la procedencia del paciente con relación a la enfermedad que
ha dado origen a esta complicación.
3. ¿Por qué se producen la polidipsia y la poliuria?
4. ¿Cómo se explica la baja de peso?
5. ¿Por qué se producen los calambres en los miembros inferiores?
6. ¿Qué asociación tiene el dolor abdominal con su actual cuadro y por qué se
produce?
7. Comente la presión arterial encontrada.
8. ¿Cuál es el IMC del paciente y según la clasificación de la OMS cuál sería su
diagnóstico?
9. ¿Qué relación tiene su cintura abdominal con el síndrome metabólico según la
actual clasificación de la IDF?
10. ¿Cuáles son los actuales criterios para el síndrome metabólico y señale cuáles
reune el paciente.
11. Comente los valores de glucosa, pH, bicarbonato y cuerpos cetónicos en relación
a su diagnóstico.
12. Comente sobre la hemoglobina y hematocrito.
13. Comente sobre la leucocitosis.
14. ¿Qué tratamiento daría a este paciente en la emergencia?
15. ¿Qué recomendaciones daría a este paciente al alta?
 CASO CLINICO Nº 5
CIRUGIA
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Dr. José Torres S.
Viernes 27 de Febrero del 2009

ANAMNESIS:
Paciente mujer de 65 años acude a la emergencia por presentar dificultad respiratoria
progresiva y aumento de la frecuencia respiratoria con dificultad para pasar los
alimentos Refiere además familiar que la paciente presenta fiebre de 3 días de evolución
y notan piel amarilla por lo que decide acudir al hospital.
Como antecedente tiene diagnóstico de cáncer de mama metastásico en manejo
paliativo con carcinomatosis,

EXAMEN FISICO:
PA 90/60 mmHg FC 100 x min FR 25xmin T 38.5
Paciente en mal estado general, deshidratada, mucosas secas, lengua depapilada, palidez
marcada de piel y mucosas, escleras amarillas
Pulsos periféricos taquicárdicos, frialdad distal.
T y P: ausencia de MV en hemitórax derecho
CV: ruidos cardiacos taquicárdicos, se ausculta soplo en área mitral II/VI
Abdomen, distendido con circulación colateral, con signo de oleada presente
Aumento de edema de miembro inferior derecho

CUESTIONARIO:
1. ¿Para hidratar a esta paciente cuál es mejor una vía central o periférica? Explique
2. ¿Cuáles son las vías de acceso para una vía central?
3. Mencione 10 casos en que se necesita una vía central
4. Mencione ejemplos de fármacos que se deben administrar por vía central
5. ¿En qué consiste reto de fluidos y cómo se realiza?
6. ¿Cuándo se debe colocar una sonda vesical y qué cuidados se deben tener?
7. En cirugía cuando se indica el uso de sonda vesical para el acto quirúrgico
8. En sala de operaciones que parámetros debemos monitorizar
9. ¿Qué conducta se debe tener para un paciente que empieza a presentar hipotensión
durante el acto operatorio?
10. ¿Qué es un expansor plasmático y cuándo se usa?
11. ¿Qué efectos sobre el medio interno encontramos cuando se usa un expansor
plasmático?
12. Para hidratar prefiere una dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9% ¿Por qué?
13. ¿Cuándo se debe realizar una línea arterial?
14. ¿Qué criterios se debe tener para intubar a un paciente?
15. ¿Cuáles son las referencias anatómicas para una traqueostomía?
16. ¿Qué tipos de ventilación conoce? Explique
17. ¿Qué criterios debemos tener para desentubar a un paciente conectado a un
ventilador mecánico?
18. ¿Cuándo el paciente debe trasladarse de una sala de recuperación a su habitación?
19. ¿Qué controles de laboratorio se debe realizar en un paciente post operado?
20. ¿Cuándo se debe transfundir paquete globular, sangre total, plasma fresco a un
paciente quirúrgico?
 CASO CLINICO Nº 6
EMERGENCIA
CRISIS HIPERTENSIVA
Dr. Enrique Ruiz Mori
Lunes, 2 de Marzo del 2009

Edad: 69 años. Sexo: Masculino Motivo de consulta: Desorientación, confusión y sensación

de inestabilidad a la marcha.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA de carácter leve-moderada desde hace
8 años aproximadamente además de Hipercolesterolemia desde hace 10 años según refiere,
para lo cual ingiere como medicación, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por
día, complementando dicho tratamiento con dieta hiposódica e hipocolesterolemica. Manifiesta
que no cumple estrictamente con la dieta descrita y que trataba de seguir la medicación
antihipertensiva, pero que era bastante inrregular en los últimos tres meses. Consulta el día de
hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios días acompañado
de sensación de inestabilidad a la marcha que no sabe referir exactamente pero si manifiesta
sentirse muy extraño, confunde algunos datos, situación que no es habitual en él pero, que lo
inquieta y preocupa por lo cual decidió concurrir a la consulta medica, por propios medios.
Manifiesta que últimamente no controló su T A como se le había indicado y que tampoco
respetó la dieta habitual.

ANTECEDENTES:
Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeció diabetes ni
presenta hasta el momento problemas de memoria. Además expresa que siempre llevó una
vida activa, no presenta problemas de memoria, responde al serle preguntado. No ha sido
fumador. Bebe en pequeña cantidad solo con las comidas.
Antecedentes Heredofamiliares: Padre y madre fallecidos, según refiere por probables causas
cardiovasculares, en la longevidad ambos.

EXAMEN FISICO GENERAL:

PA 220/120 mmHg FC: 98 x min Altura: 1,68 metros. Peso: 94 Kg.
Estado nutricional: muy bueno. Ubicado en tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la
edad. Presenta edemas leve en miembros inferiores: Godet (+). Pulsos periféricos presentes,
regular, rítmico sin Extrasístoles. Venas ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas.
No se palpan ganglios linfáticos en regiones inguinales, ni axilares.
Pupilas: central y simétricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz.
Aparato Respiratorio: Auscultación: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan
ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Pulso: regular, rítmico, no presenta extrasistoles. Impulso ventricular
izuierdo predominante, choque de punta desplazado a 6º EICI. Ruidos cardiacos ritmicos,
segundo ruido aumentado de intensidad, soplo sistólico II/VI a nivel del mesocardio, irradiado al
cuello.

CUESTIONARIO

1. ¿Cuáles son los procedimientos que debemos seguir para diagnosticar a un paciente
Hipertenso?
2. ¿Cómo se clasifica la Hipertensión Arterial?
3. ¿Cuál es la importancia de estudiar y tratar al paciente hipertenso, qué
complicaciones serias está expuesto?
4. Mencione las causas más importantes de HTA secundaria
5. Explique la fisiopatología de la HTA
6. ¿Por qué es importante determinar si un paciente hipertenso es diabético o
dislipidémico?
7. ¿Por qué es necesario buscar soplos vasculares a nivel abdominal?
8. ¿Cuán importante es determinar si el hipertenso tiene o no proteinuria?
9. ¿Por qué se produce la hipertrofia ventricular y qué importancia tiene?
10. ¿Cuáles son los órganos blanco en la HTA?
11. ¿Para Ud que és Crisis Hipertensiva?
12. Mencione 5 casos de Urgencia Hipertensiva y 5 casos de Emergencia HTA
13. ¿Qué elementos de la historia clínica va a favor de una Encefalopatía hipertensiva?
14. ¿Cuál es la fisiopatología de la Encefalopatía HTA?
15. ¿Cuál es el tratamiento de elección en estos casos?

CASO CLINICO Nº 8
 CARDIOLOGIA
SINDROME CORONARIO AGUDO
Dr. Gustavo Rivara R.
Miércoles 4 de Marzo del 2009

Varón de 62 años, trabajador bancario, ingresó a emergencia del hospital por referir
dolor retroesternal opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, desde 2 horas
antes de su llegada, el cual no había cedido al uso de nitratos sublinguales ni al reposo.
El paciente había presentado angina de esfuerzo estable durante años, con una
ergometría de buen pronóstico tres meses antes del ingreso (descenso del segmento ST
en V5, V6 en el estadio 5 del protocolo de Bruce) para la que no se había prescrito
ningún medicamento.

Evaluada en la emergencia se encuentra: PA: 100/60 mmHg, FC: 81x’, SaO2 99%,
pálida, sudorosa, con mala perfusión distal y persistencia del dolor retroesternal de
mediana intensidad. Examen Cardiovascular: torax simétrico, choque de punta en 5EICI
en LMCI. Primer y segundo ruido normal. No 3ª Ruido. No soplos. No galope. Pulsos
periféricos simétricos.

El ECG mostraba ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST en D1, aVL, V5 y
V6. Se inicia Trombolisis con Estreptokinasa 1.5 millones de Unidades en 1 hora. Al
finalizar la fibrinolisis el dolor persistía y el supradesnivel había aumentado. Se
traslada al laboratorio de hemodinamia donde ingresa con presión arterial de 80/60
mmHg, pulso filiforme, SaO2 72%. Se inició apoyo con drogas vasoactivas (dopamina,
noradrenalina). La coronariografía mostró oclusión total de la arteria circunfleja. Se
realizó angioplastia coronaria percutánea transluminal, lográndose con el paso de la guía
metálica obtener discreto flujo anterógrado. Se realizó una insuflación con catéter balón
2,5/20 mm en el segmento ocluido a 10 atmósferas y durante 15 s. Se obtuvo una
apertura parcial del vaso con flujo anterógrado por circunfleja y descendente anterior.
Se instaló stent Medtronic S-670 3,0/15 mm con lo cual se logró recuperación del lumen
arterial con flujo anterógado TIMI 3 pero con estenosis proximal de 35%.

Evolucionó la paciente sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su ingreso

continuando su recuperación sin incidentes en forma ambulatoria.

CUESTIONARIO
1. ¿Cuál es la fisiopatologia de la angina estable?
2. ¿Cómo se diagnostica la angina estable?
3. ¿Cuáles son los síndromes coronarios agudos?
4. ¿Cuál es la fisiopatología de un síndrome coronario agudo?
5. ¿Qué medicación debería recibir el paciente luego de la prueba de Bruce?
6. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar un infarto al miocardio, cuál es el papel
de las enzimas cardiacas. Comente las de este paciente?
7. ¿Para qué nos sirve el examen físico en un infarto al miocardio?
8. ¿Cuáles son los criterios para iniciar Trombolisis en un paciente con IMA?
9. ¿Cómo se percata que el trombolítico está haciendo efecto o cuáles son los criterios
de la reperfusión del vaso?
10. ¿En qué consiste la Angioplastía?
11. ¿En qué casos se realiza la angioplastía?
12. ¿Cuándo está indicado la cirugía en estos pacientes?
13. ¿Cuáles son las complicaciones de un infarto?
14. ¿Un paciente post-infartado con qué medicación sale de alta?
15. ¿Qué finalidad tienen el usar los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes?

CASO CLINICO Nº 9
 ENDOCRINOLOGIA
HIPERTIROIDISMO
Dra. Gabriela Vargas
Jueves 5 de Marzo del 2009

Paciente mujer de 23 años, secretaria ejecutiva, natural y procedente de Lima, con un

tiempo de enfermedad de 4 meses, caracterizado por palpitaciones, nerviosismo,
irritabilidad, insomnio, baja de peso (de 60 a 48Kg), hiperdefecación, debilidad en
miembros inferiores, temblor distal, irregularidades menstruales, prurito generalizado y
labilidad emocional.
Examen físico:
PA: 100/60, FC: 108x’, FR 18x’, Tº 37.9ºC, peso 48Kg, talla:1.65m.
Ojos: exoftalmos bilateral.
Cuello: glándula tiroides aumentada de volumen difusamente (2.5 N), con frémito y
soplo tiroideo, no se palpan nódulos.
Aparato cardiovascular: RC rítmicos, taquicárdicos (108 x´), de buena intensidad, soplo
sistólico grado II.
Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
Piel: caliente, sudorosa, delgada.
Neurológico: ansiosa, verborreica, tremor palpebral, temblor distal, debilidad muscular
de miembros inferiores.
Exámenes auxiliares: confirmaron el diagnóstico.

1. ¿Cuál su impresión diagnóstica y cuál es la triada que la caracteriza?

2. Comente sobre la edad, ocupación y sexo de la paciente.
3. ¿Por qué se produce la taquicardia en la paciente?
4. ¿Por qué se produce el nerviosismo, irritabilidad y temblor distal?
5. ¿Cómo se explica la baja de peso?
6. ¿Por qué se produce la hiperdefecación?
7. ¿Por qué se producen las irregularidades menstruales y por qué se caracterizan?
8. ¿Por qué se produce el prurito?
9. Comente la relación entre esta enfermedad y los trastornos psiquiátricos.
10. ¿Por qué se produce la debilidad de miembros inferiores y hasta dónde podría
llegar su severidad?
11. Comente sobre la etiología del exoftalmos y sobre los otros cambios oculares
que pueden acompañar a esta enfermedad.
12. Cómo se llama el crecimiento de la tiroides y cuál es su característica en este
tipo de enfermedad.
13. Comente sobre la presencia del frémito y soplo tiroideos, así como del soplo
cardíaco.
14. Comente sobre los cambios en la piel.
15. ¿Qué exámenes de laboratorio y ayudas imagenológicas solicitaría a esta
paciente, cómo esperaría encontrarlos y qué alternativas de tratamiento podría
ofrecerle?

CASO CLINICO N° 10
 GASTROENTEROLOGIA
HEPATITIS
Dr. Juan Combe G.
Viernes 6 de Marzo del 2009

HISTORIA CLINICA:
Paciente varón de 56 años de edad, natural de Catacaos, Piura; vive en Lima 5 años, casado; albañil.
Consulta por presentar desde hace aproximadamente 6 semanas dolor abdominal, epigástrico, tipo ardor,
que inicialmente calmaba con la ingesta de alimentos. Posteriormente sensación de nauseas, plenitud
gástrica. Hace una semana presenta deposición oscura “casi negra”, en la noche, incluso tuvo que
despertarse para acudir al baño. Hace 2 días presentó vómito post-prandial inmediato de aspecto
“oscuro”.
Ayer fatiga, cansancio, somnolencia y sensación de desvanecimiento por lo que acude hoy a emergencia.

ANTECEDENTES:
Personales: ingesta de alcohol (cerveza) semanal hasta embriagarse, hasta hace 5 años.
Familiares: Padre fallecido por “tumor” de hígado.

EXAMEN FISICO:
Paciente ligeramente pálido. No ictericia, no edemas, no cianosis.
PA 110/80 mmHg FC 108 x min FR 24 x min T 36.8
Soma: Heberden (+) Bouchard (+)
Pupilas centrales, isocóricas, reactivas. Faringe congestiva. Cuello: no se palpa bocio.
Cardiovasc: ruidos cardiacos ritmicos, soplo mesosistólico I/VI foco aórtico.
Abdômen: blando, depresible, ligeramente distendido. RHA aumentados en cantidad. No signos de lucha.
Dolorabilidad en epigastrio a la palpación profunda. Hígado 1 cm DRCD. Murphy (-) No se palpa bazo.
No ascitis.

EXAMENES AUXILIARES:
Hb 10.5 Hcto 29.5% Leucocitos 8600 Glucosa 95 mg% Urea 52 mg% Creatinina 0.8 mg% TP
13”/12” ALT 33 AST 28 FA 75 Prot Total 7.4 Alb 3.8
Endoscopía: Ulcera gástrica, pre-pilórica con presencia de vaso visible.

CUESTIONARIO:
1. Mencione 10 causas que pueden originar dolor a nivel epigástrico
2. Qué características del Dolor descritas, le ayudan al diagnóstico?
3. Cuál es la importancia del término “no signos de lucha” en este caso?
4. Qué estructura anatómica del intestino sirve para diferenciar HD alta de baja?
5. ¿Por qué se produce la hemorragia digestiva?
6. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta?
7. ¿Cuál es la respuesta hemodinámica a la hemorragia digestiva?
8. ¿Cuál debe ser su enfoque terapéutico hacia un paciente que ingresa a la emergencia con
evidente hematemesis y/o melena?
9. En un paciente con hemorragia digestiva alta activa, indicaría Ud un examen radiológico con
sustancia de contraste.
10. ¿En qué momento indicaría Ud una evaluación por el cirujano?
11. ¿Cuál es la indicación para tratamiento quirúrgico en una HDA?
12. En qué caso de HDA indicaría una evaluación ecográfica abdominal?
13. Cuál es la indicación quirúrgica de una HDA
14. En el Rp médico de la HDA en mejor un antagonista H2 o Inh Bomba protones
15. El medicamento para disminuir la acidez debe ser en infusión continua o dosis fragmentada