VoJ.2 - n 3 - Jun.lJul.

- 1994

Rev.ABO Nac.

187

Manifestaes bucais de doenas infecciosas em pacientes HIV positivos ou com Aids Parte III - Doenas bacterianas*
Oral manifestations of infectious diseases in patients HIV positive or with AlDS III Bacterial lesions
Palavras-chave: Infeces bacterianas - Gengivite - Periodontite - Doenas transmissveis - Infeces por HIV, microbiologia Key words: Bacterial infections - Gingivitis - Periodontitis - Communic~ble diseases - utv infections, microbiology

Odailton Cssio Lima CORREA CatalinaRiera COSTA *** Esther G. BIRMAN ****

**

RESUMO apresentada uma reviso quanto s principais leses bucais relacionadas etiologia bacteriana. As controvrsias quanto aos problemas periodontais so relatadas e discutidas sob o ponto de vista dos autores. As ditas leses "aftoides" so comentadas, fazendo-se tambm um breve relato das drogas utilizadas no tratamento destas manifestaes, bem como da infeco pelo HIV para o conhecimento do cirugio-dentista,

ABSTRACT A review of the main lesions and alterations due to bacterial infection was realized, having in mind the periodontal aspects in HN positive or Aids patients. The controversial aspects of gingivitis and periodontitis in these patients are pointed out as also the concepts of the mysterious ulceraiions denominated "aphtous" ulcers. A brief review of the medications uiilized to treat these manifestations are related as also are presented the main therapeutics used on the basic disease for a general information to the dental surgeon.

* Parte da dissertao de Mestrado do

Curso de Clnicas Odontolgicas da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Cirugio-dentista do Centro de Referncia e Treinamento Aids-SUS/SP. Chefe do Servio do Setor de Odontologia do Centro de Referncia e Treinamento AIDS- SUDS S.P. Professora Associada da Disciplina de Serniologia do Departamento de Estematologia da Faculdade. de Odontologia da Universidade de So Paulo. >.
}t.

**

*** ****

INTRODUO A cavidade bucal o "habitat" natural de grande quantidade de bactrias que se mantm em equilbrio, considerando-se neste caso as espcies residentes e as transitrias. Das manifestaes bucais observadas na Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, destacam-se as infeces fngicas e virais, no se podendo esquecer as de origem bacteriana que, muitas vezes, no parecem to claras, mas tambm merecem ser pesquisadas. A participao de bactrias deve ser ainda melhor avaliada, principalmente tendo em vista os problemas periodontais ,neste caso relacionados a perdas sseas e cicatrizao retardada.

O propsito no presente trabalho fazer uma reviso e discusso dos principais aspectos relacionados s manifestaes bacterianas da cavidade bucal em pacientes imunodeprimidos pela presena do vrus HIV. REVISTA DA LITERATURA E DISCUSSO Os estudos bacteriolgicos tm demonstrado que em alteraes sistmicas graves se observou a ocorrncia de espcies bacterianas incomuns na microbiota local como ocorre em pacientes HIV , leucmicos ou mesmo submetidos a. quimioterapia: mielossupressora(SLOTS e RAMS15, 1991). A

CORREA, O, C. L. et alo Manifestaesbucais de doenas infecciosasem-pacientes HIV positivos ou com Aids.

Parte.Ill - Doenas bacterianas

188

Rev.ABO Nac.

Vol.2 - n 3 - Jun./Jul. - 1994

Fig.1-Aspecto gengival de um paciente HIV positivo,apresentando gengivite difusa podendo-se observar ulceraes focais, presena de contornos eritematosos, sangramento espontneo, mesmo na ausncia de fatores locais significativos.

Fig.2-Alteraes gengivais e periodontais em paciente notando-se a interao de vrios problemas locais.

HIV positivo,

microbiota subgengival, por exemplo, pode incluir no s os microrganismos comuns mas apresenta em certos nichos, bacilos entricos, outras espcies de estafilococos e at fungos, refletindo respostas imunoJgicas alteradas alm das conseqncias do uso de vrios medicamentos que contribuem para modificar a microbiota local (HAFFAJEE et al. 8, 1988). Assim,a1guns pacientes homossexuais masculinos que apresentavam clulas T4 reduzidas e relao T4rr8 anormal, apresentaram alta prevalncia de GUNA(gengivite necrosante aguda), em comparao a pacientes sadios, embora seja necessrio o conhecimento da sua freqncia na populao em geral, para concluir-se sobre a real prevalncia dos microrganismos responsveis pela leso nestes pacientes (DENNISON et aI.4,1985; BIRMAN et aI.2, 1990). Outros autores no encontraram alta prevalncia de GUNA, observando-se em geral, ampla variao quanto sua real frequncia (M ONIA CI etal.IO,1990). Tambm o envolvirnento bucal com uma espcie de Mycobacterium j foi relatado (VOLPE et al", 1985) e posteriormente outros casos foram observados (SPENCER e JACKSON 16,1989). Bactrias Gram-negativas tambm foram descritas associadas a leses de mucosa bucal por Greenspan et aI.7 em 1986. Inicia-se nesta poca, uma preocupao muito grande com os problemas periodontais e trabalhos como osde WINKLERetal. 19(1986) e WINKLER eMURRAY2(1987) comeam a associar a presena de uma periodontite progressiva seCORREA, O. C. L. et alo Manifestaes Parte III - Doenas bacterianas

melhante a GUNA em pacientes infectados pelo HIV, embora alguns autores chamem a ateno para as condies periodontais prexistentes (ANDRIOLO et al.',1986).Um perodo de indefinio prolongou-se sobre a real etiopatogenia da gengivite e periodontite presente nestes pacientes, atribuindo-se a gengivite generalizada e a periodontite avanada ao vrus HIV(Figuras 1 e 2). Ressaltavam os autores o aspecto das reas eritematosas difusas na gengiva marginal ou do eritema de contorno linear caracterstico, alm das gengivites necrosantes e da destruio ssea, sendo realizados raros estudos dirigidos correlao de tratamentos antifngicos e s espcies bacterianas encontradas (SPENCER e JACKSONI6, 1989; SCULLY et al.", 1990). Com o passar do tempo, mais informaes comeam a surgir e a idia de que as leses periodontais no seriam patognomnicas ao grupo'HIV positi-

vo parece tomar corpo, podendo por vezes apenas diferir em intensidade da populao normal,j que sua evoluo pode ser alterada pela condio sistmica subjacente. A polmica sobre a gengivite e periodontite HIV, parecehojemaisesclarecida; odirecionamento para as condies gengivais pr-existentes agravadas pelos problemas gerais toma-se mais aceito, pois a doena sistmica influencia a evoluo da doena, mesmo em face de tratamento adequado (DRINKARD et aLl,1991; RILEY et al.' I,1992). Diferenas significativas da microbiota subgengival foram observadas entre grupos de risco independente da infeco por HIV (SLOTS e RAMS 15,1991 ; ZAMBON et al.", 1992). A influncia de fatores locais no deve ser descartada como o cuidado com a higiene local, hbitos bucais, estado da sade geral e gengival quando do incio da infeco pelo

Fig.3- Paciente com AIOS, apresentando exposio ssea intensa em rea de canino a canino, decorrente de uma gengivite lcero-necrosante aguda, seguida de periodontite progresSIva associada.

bucais de doenas infecciosas

em pacientes

mv

positivos ou com Aids.

Vol.2 - n 3 - Jun./Jul. - 1994

Rev.ABO Nac.

189

HIV (BIRMAN et al.', 1989) (Figura 3). A interao de fatores locais e sistmicos dificultam o isolamento da causa primria do envolvimento gengival. O termo gengivite progressiva, no nosso entender, reflete-se no agravamento das condies sistmicas mesmo em face do tratamento local,no se podendo esquecer das respostas individuais diversas apresentadas aos mesmos agentes etiolgicos. A presena de C. albicans observada em fundo de sulco, fala a favor no s do papel das bactrias nestes quadros gengivais e periodontais como tambm dos fungos. SWANGO et al.", 1991, relacionam estes problemas imunodisfuno, embora estes no paream to objetivos nos problemas periodontais. A sfilis no pode ser esquecida e embora a literatura no relate sua freqncia, a experincia demonstra sua alta prevalncia em nosso meio, com formas muito variadas e em geral j sob medicao. Deve-se lembrar seu aspecto multiforme e seu clssico rnimetismo. Em face da infeco associado ao quadro imunolgico e sucessivos tratamentos, os quadros clnicos apresentam-se ainda mais alterados e devem merecer toda a ateno do cirurgio-dentista. Ainda existe um claro quanto participao das bactrias Grarn-negativas nas ulceraes ditas "aftoides" que so observadas com freqncia em indivduos infectados pelo HIV. Seria sua presena transitria ou estas realmente comporiam a rnicrobiota alterada destes indivduos? necessrio ter em mente a etiologia das vrias ulceraes bucais

e procurar diferenci-Ias, baseados na anamnese bem executada, na observao dos fatores locais, utilizando-se quando necessrio de exames complementares como esfregaos, bipsias e culturas, a fim de realizar diagnsticos mais conclusivos 3,6,15(Figuras, 5 e 6). 4 Deve-se lembrar aqui os casos de cicatrizao retardada relacionados infeco secundria, principalmente em tecido sseo

(SANGIACOMO et al.12, 1990). Infeces importantes por protozorios ou helmintos no se destacam entre as manifestaes bucais.

TRATAMENTO
A influncia de fatores locais no podem ser descartadas e os cuidados com a higiene bucal, hbitos, estado da sade gengival quando do incio da infeco pelo HIV devem ser levados em considerao(BIRMAN et al.', 1989).Profllaxia, manuteno da higiene, polimento coronrio-radicular e controle rigoroso da placa so importantes armas a serem utilizadas. A teraputica recomendada inclui tambm o uso deantibacterianos (metronidazol por via oral), bochechos com clorhexidine (0,2%) em guadeionizada e irrigao subgengival com povidone-iodine(PVI) em soluo aquosa a 10% que age como antibacteriano tpico, alm de colaborar no controle do sangramento gengiva!. Bochechos oxidantes podem ser s vezes indicados,no devendo-se utiliz-los indisciiminadamente, pois podem alterar a rnicrobiota local. A indicao de antibiticos locais sob a forma de bochechos, tendo em vista bactrias Gram-negativas, merecem cautela e no devem ser utilizados indiscriminadamente. Outras drogas como a talidornida,j utilizada para outros fins, tm ao antiinflamatria, sendo seu uso muito controverso e at contraindiado pelas suas graves implicaes to conhecidas mundialmente. A Sndrome de Imunodeficincia Adqui-

Fig.4 - Ulcerao palatina profunda, extensa, com bordas irregulares sem fundo necrtico ou hemorrgico, de longa durao e difcil remisso, diagnosticada clinicamente como "afia major".

Fig.5- Mltiplas leses ulceradas na mucosa labial e fundo de sulco, apresentando sintomatologia dolorosa e longo tempo de evoluo, associada presena de bactrias Gram-negativas.

Fig.6 - Extensa lcera na regio comissural, de forma irregular e fundo

necrtico. A cultura revelou a presena de bactrias Gram-negativas

(Enterobacter c/oacae).

CORREA,

O. C. L. et alo Manifestaes

bucais de doenas infecciosas

em pacientes HIV positivos ou com Aids. Parte III - Doenas bacterianas

190

Rev.ABO Nac.

Vol.2 - n 3 - Jun.lJul. - 1994

rida tem desafiado os cientistas de todo o mundo. Assim, a procura e o empenho em desenvolver drogas que permitam, ainda que provisoriamente, o controle da infeco viral, aregresso dos sintomas constitucionais, alm de tentar dimunuir a freqncia das infeces oportunistas, tem sido uma constante. As drogas que inibem o HIV so ditas anti-retrovirais e dividem-se naquelas que atuam na ligao do vrus s clulas hospedeiras (Peptdeo T, sulfato de dextrana, CD4 recombinante solvel e o CD4 quimrico); as drogas inibidoras da transcriptase reversa como os pirofosfatos (Foscanet); a Neurapina; derivados do Tibo, alm dos ddC, ddI, AzdU e AZT, bem como do Interferon que age pstranscrio "lato senso". Outras drogas vm sendo desenvolvidas e a possibilidade de vacinas no parece to distante. Essas referncias apenas demonstram que a pesquisa est ativa pois a cura da doena um objetivo que, apesar das tentativas, parece ainda distante. Seu controle, porm, mais acessvel e prximo a cada dia. Assim tambm o . controle das infeces oportunistas merece do cirurgio-dentista toda a ateno, uma vez que algumas delas tm repercusses bucais que devem ser diagnosticadas o mais precocemente possvel e tratadas adequadamente, principalmentea candidose com sua possibilidade de disseminao. A inter-relao entre infeces e neoplasias, principalmente com o Sarcoma de Kaposi, tem sido observada por vrios autores e merece uma cuidadosa avaliao, pois pode determinar o aspecto evolutivo da doena como foi observado por KLEIN et aJ.9(1984); SILVERMAN et a1.14(1986) e ANDRIOLO et aI. 1(1986) entre outros. Destaca-se o fato de que as infeces oportunistas so a causa predominante da morbidade e mortalidade em pacientes de AIDS. O cirurgio-dentista deve estar alerta para as manifestaes bucais que apresentam um amplo espectro, importante para o diagnstico embora no haja nemhuma leso patognomnica bucal da infeco pelo HIV. As infeces bucais mais prevalentes traduzem uma sinalizao quanto ao incio e curso

evolutivoda doena. O cirurgio-dentista tambm tem a obrigao de preocupar-se com a transmisso da infeco no ambiente odontolgico, com aes adequadas e seguindo as recomendaes universais do controle de infeco cruzada. S assim poder trabalhar preventivamente e colaborar de modo efetivo, integrando-se nesta luta junto a outras reas da sade contra o chamado mal do sculo. CONCLUSES 1 - Os principais problemas bacterianos que afetam a mucosa bucal estiveram sempre relacionados gengivite e periodontite, embora atualmente estes conceitos tenham se modificado, considerando as condies locais, os problemas em relao resposta imunolgica no s geral como tambm local, bem como as possveis alteraes da rnicrobiota bucal. 2 - As ulceraes podem estar associadas a bactrias no residentes bem como dos mltiplos aspectos da sfilis, alm dos problemas relacionados cicatrizao retardada. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ANDRlOLO JR. M.; WOLF,J.W.; ROSENBERG, 1.S.Aids and Aids-related complex: oral manifestations and treatment. 1. AnL Dent. Assoe., v.I13,n.10,p.586589, Oct.l986. . 2. BIRMAN, E.G.; COSTA, C.R.; GODOY, L.F. Patologia gengivalprevalenteem paciente HIV-positivos ou com a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. In: Reunio Cientfica da Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontolgicas, 6. Pirassununga, 1989. Anais. So Paulo, 1989. v.5, p.l41. 3. COSTA, C. R.; BIRMAN, E. G.; CALSADA, C. T.; CORRA ,O. C. L. Prevalence of oral infections and lesions related to Gram - bacteria in patients with Aids. Abstract of the V Biennial Congress of lnt.Assoc.Oral Pathology, p.65, Tokyo, Japan, 1990. 4. DENNlSON, D. K.; SM1TH, B.; NEWLAND, J. R. lmmune responsiveness and ANUG.In: International Association for Dental Research, Las Vegas, mar21-2l24, 1985,J. Dent. Res.,64: (sp.issue) I97,IADR (resumo n 204) 5. DRINKARD,C.R.;DECKER,L.;LITTLE, J.W.; RHAME,S.S.; BALSOUR, JR. H. H.;RHODES, N. L.; MERRY, 1. W.; WALKER, P. O.; MILLER, C. E.; VOLBERDING, P. A.; MELNlCK, S. L. Periodontal status of individuais in early stage of human immunodeficiency virus infection. Community Dent. Oral Epidemiol. .19, n.5, p.281-285, 1991. 6. EPSTElN,J.B.;SILVERMAN,JR.S. Oral manifestations of human deficiency virus infection.Recognitionand diagnosis. J. Can.Dent.Assoc., v.54, n.6, pA13-419, June 1988.

7. GREENSPAN,D.;GREENSPAN,J.;PINDBORG, J.J.;SCmODT,M.Aid.l'andthedelllalleam.Copenbagen: Munskgaard, p.35-75, 1986. 8.HAFFAGEE,A.D.;SOCRANSKY, S.S.;DZINK, J.L.;TAUKMAN, M.A.; EVERSOLE, J.C. Clinical, microbiological and immunological features of subjects withdestructiveperiodontal diseases.J. Clin. Periodoniol.. v.15, nA, p.240-246, Apr. 1988. 9. KLEIN,R.S.; HARRIS,C.A.; SMALL,C.B.; MOLL,B.; LESSER,M.; FRIEDLAND,G.H. Oral candidiasis in high-risk patients as the initial manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. 1. Med.,v.311,n.6.p.354-358, Aug. 1984. 10. MONIACI,D.;GRECO,D.;FLECCHIA,G.; RAITERI,R.;SINICCO,A.Epidemiology,clinicalfeatures and prognosticvalue of HIV-I related oral lesions.1. Oral Palhol. Med.,v. 19, n.tO, p.477-481,Nov. 1990. 11. RILEY, C.; LONDON, J. P.; BURMEISTER, 1. A. Periodontal health in 200 HIV-positive patients. J.Oral Patho!.Med., v. 21, n.3,p.l24-127, Mar. 1992. 12. SANGIACOMO, T.R.; TAN, P.M.;LOGGI, D.G.; ITKIN, A.B. Progressive osseous destruction as a complication of Hlv-periodontiris. Oral Surg. Oral Med.Oral Pathol., v. 70, n.4, p. 476-479, Oct. 1990. 13. SCULLY,C.;EPSTEIN,J.B. ;PORTER,S.; LUKER, J. Recognitionoforallesions ofHlv infection.m.Gingiva and periodontal disease and less common lesions. Br. Dent. J., 1'.169, n.ll, p.370-372, Dec. 1990. 14. SILVERMAN JR., S.; MIGLIORATl, C.A.; LOZADA-NUR, F.; GREENSPAN,D.; CONANT, M.A. Oral findings in people with or at high risk for AIOS: a study of 375 homossexual males. J.Am.Dem.Assoe., v.l 12, n.2, p.187-192, Feb. 1986. 15. SLOTS, J. ; RAMS, T.E. New views on periodontal microbiota in special patients categories. LClin.Periodontoi.v.i, n.6, pAI 1-420, July 1991. 16. SPENCER,P.M. ; JACKSON, G.G. Fungal and mycobacterial infections in patients infected with lhe human immunodeficiency virus. J. Antimierob. Chemother.,v.23, SuppI.A,p.107-125, Jan. 1989. 17.SWANGO, P.A.;K.LEIMAN,D.V.; KONZELMAN, J.L. HIV and periodontal bealth: a study of rnilitary personnel with HIV .LAm.Deni.sssoc.vYtl, n.8,pA954, July 1991. l8.VOLPE,F.;SCHlMMER,A.;BARR,C. Oral manifestations of disseminated Mycobacterium avium intracellulares in a patient with AlDS.Oral Surg.Oral Med. Oral Patho/.,v.60, n. 6, p.567-570, Dec. 1985. 19.WINKLER,J.R.; MURRA Y, P.A. Periodontal disease. A potential intraoral expression of AIDS may be rapidly progressive periodontitis. J.Calif Dent. Assoe.,v.15, n.l , p.20-24, Jan. 1987. 20.WlNKLER,1.R.; MURRAY,P.A.; GREENSPAN, D . GREENSPAN J S AIDS virus associated with period~ntal disease.1.0;n;. Res., v.65:spec.issue,IADR abstr 139,1986. 2l.ZAMBON,J.;GERBlC,J.;STEVENS,R.;LEN,S.H.; BEGG,M.;LAMSTER,1.Oral pathogensin HIV-infected homossexual men and IV-drug users. ln: lntemational Association for Dental Research, Glasgow, Scotland, 1992.Abstracts LDent.Res.Tl: (special issue)560, July, 1985 (Resumo n.359).

I I'

I
I

CORREA, O. C. L. et aI. Manifestaes bucais de doenas infecciosas em pacientes HIV positivos ou com ~dS. Parte III - Doenas bactenanas