TRAUMA EN EXTREMIDADES

CARLOS ALBERTO PELEZ GARZN

CENTRO DE CAPACITACION EN PRIMEROS AUXILIOS DEFENSA CIVIL COLOMBIANA SECCIONAL BOGOTA LISTOS EN PAZ O EMERGENCIA

Bogota, febrero de 2009

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TRAUMA EN EXTREMIDADES

CARLOS ALBERTO PELEZ GARZN

CENTRO DE CAPACITACION EN PRIMEROS AUXILIOS DEFENSA CIVIL COLOMBIANA SECCIONAL BOGOTA LISTOS EN PAZ O EMERGENCIA

Bogota, febrero de 2009

TRAUMA EN EXTREMIDADES

CARLOS ALBERTO PELEZ GARZN

TRABAJO DE GRADO

DIRECTOR ACADEMICO GABRIEL FRADE CUESTA INSTRUCTOR RICARDO ANDRES GONZALEZ URREGO

CENTRO DE CAPACITACION EN PRIMEROS AUXILIOS DEFENSA CIVIL COLOMBIANA SECCIONAL BOGOTA LISTOS EN PAZ O EMERGENCIA

Bogota, febrero de 2009

HOJA DE ACEPTACION Nota de aceptacin: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________

Firmas de jurados: 1.____________________________________________ 2.____________________________________________ 3.____________________________________________

Oficiado en la ciudad de bogota DC a los _________ das del mes de _____________ De 2009 para el centro de capacitacin en primeros auxilios, defensa civil colombiana, seccional bogota.

DEDICATORIA

A mi esposa, quien ha pasado noches en vela mientras acudo a las rotaciones hospitalarias A mis hijas, las cuales por los sbados pasados anhelando mi llegada para compartir una sonrisa. A toda mi familia en general, quienes me han acompaado en el camino del crecimiento personal y la adquisicin de nuevos conocimientos. Igualmente a todos los instructores, que procuraron brindarnos lo mejor de ellos no slo como docentes, sino como amigos. A mis compaeros y compaeras, ya que la fortaleza de un socorrista es el equipo con el cual trabaja.

AGRADECIMIENTOS

Como primera medida a Gabriel Frade quin me acogi con caballerosidad tanto en la junta como en el Centro de Capacitacin, a su esposa Sandra y sus hijos Juan camilo y Pablito, quienes me hicieron otro mas en esa gran familia. A mis instructores de ciencias bsicas Camilo Lpez y Rolando Bohrquez por brindarme excelentes bases y obtener el aprovechamiento necesario en este camino. A mi instructor de trauma; Ricardo Andrs Gonzlez Urrego por la rigurosidad con la cual imparti su asignatura y el altsimo nivel de exigencia de sus evaluaciones. Mas que un instructor, un seor, al instructor Jorge Bautista, quien con el ejemplo demuestra la necesidad de una buena condicin fsica y una dosis de disciplina para el desempeo adecuado en el campo.. Por supuesto a los dems instructores del CCPA quienes me aportaron conocimiento, apoyo y amistad. Entre estos se encuentran Carol Jenny Gonzlez, Jenny Vargas, Nstor Ivan Botero, Diego Snchez.

A la nueva generacin del CCPA, tanto alumnos como instructores, porque asumen la tarea de mantener en alto el nombre y la calidad del CCPA.

INDICE

INDICE....................................................................................................................................1 RESUMEN...............................................................................................................................I INTRODUCCION....................................................................................................................II LISTA DE ILUSTRACIONES..................................................................................................III LISTA DE TABLAS................................................................................................................IV 1 HISTORIA DE LA MEDICINA DE TRAUMA..........................................................................1 2 TRAUMA...............................................................................................................................7 ..............................................................................................................................................10 3 ATENCIN DEL TRAUMA..................................................................................................12 3.1.2 El escenario. ..........................................................................................................13 3.1.3 Evaluacin primaria................................................................................................14 3.1.4 Evaluacin inmediata simultnea...........................................................................15 3.1.1 Evaluacin secundaria...........................................................................................16 3.1.2 Cuidados definitivos en el escenario......................................................................19 4 LESIONES EN MIEMBROS................................................................................................21 4.1.1 Fisiopatologa.........................................................................................................26 4.1.2 Evaluacin..............................................................................................................33 4.1.3 Cinemtica.............................................................................................................34 5 BIBLIOGRAFA...................................................................................................................35

RESUMEN La atencin pre hospitalaria de trauma requiere conocimientos y destrezas especializados para efectuar el reconocimiento de las lesiones y su adecuada atencin. Es este libro se aborda la atencin a las lesiones en extremidades incluyendo su anatoma y las patologas que pueden afectarles. De la misma manera se presenta la adecuada interpretacin de la cinemtica, energa involucrada en la escena y que nos permite un diagnstico precoz. ABSTRACT The pre-hospital trauma care requires specialized knowledge and skills to perform the recognition of injuries and their proper care.

Is this book deals with the attention to injuries in the extremities including the anatomy and the pathologies that can affect them.

In the same way is the proper interpretation of kinematics, energy involved in the scene and it allows early diagnosis.

INTRODUCCION Atender un lesionado por trauma requiere reconocer ante todo el escenario en que se materializ la lesin, para inferir a partir de la energa involucrada, las posibles lesiones que se pueden presentar. Igualmente es importante destinar unos segundos para clasificar a los lesionados y sus lesiones, realizando las acciones necesarias para garantizar la vida y propender por una adecuada recuperacin. Estas premisas fueron claramente explicadas durante el curso de trauma dictado en el Centro de Capacitacin en primeros Auxilios de la Defensa Civil Colombiana, para ampliar ste conocimiento, se avoc la tarea de analizar en profundidad el trauma de extremidades y las consecuencias tanto funcionales como la posibilidad de presencia o no de lesiones que potencial o inminentemente puedan afectar la vida del paciente.

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LISTA DE ILUSTRACIONES
Ilustracin 1 Estrella de la vida.................................................................................................6 Ilustracin 2 Patrn de cada de altura segn distintas edades...............................................9 Ilustracin 3 Cavitacin por herida de proyectil de alta energa.............................................10 Ilustracin 4 Miembro superior...............................................................................................21 Ilustracin 5 Miembro inferior.................................................................................................21 Ilustracin 6 Fractura abierta de femur y tratamiento con restitucin de flujo arterial.............22 Ilustracin 7 Vendaje tipo Velpeau.........................................................................................24 Ilustracin 8 sistema seo......................................................................................................25 Ilustracin 9 Sistema muscular...............................................................................................26 Ilustracin 10 Tipos de fractura..............................................................................................28 Ilustracin 11 Fractura transversa en miembro inferior..........................................................29 Ilustracin 12 Fractura de fmur.............................................................................................30 Ilustracin 13 Articulacin del codo y Rodilla........................................................................31

III

LISTA DE TABLAS

Tabla 1 Mortalidad por tipo de Colisin..................................................................................17 Tabla 2 Escala de Coma de Glasgow....................................................................................18 Tabla 3 Clasificacin del shock hipovolmico en funcin de la prdida de volemia...............27 Tabla 4 Hemorragia interna aproximada asociada a fracturas...............................................27

IV

HISTORIA DE LA MEDICINA DE TRAUMA

1.1 Egipto, A principios del ao 6000 y hasta el 3500 a. de C., los cirujanos realizaban curaciones de heridas, amputaciones y extraan cuerpos extraos entre otros procedimientos. En el papiro de Edwing Smith, redactado entre los aos 3000 y 1600 a. de C., se describen 48 casos de traumas desde la cabeza hasta los pies. Por otro lado, en el papiro de Ebers, que data del ao 1500 a. de C., se sealaron recomendaciones para el tratamiento de las heridas con aplicacin de mirra y miel, ambas con efectos medicinales: la mirra producida por un rbol de Arabia y las mieles, productos del azcar. Igualmente se describen acciones para el tratamiento de las quemaduras. Destaca dentro de la medicina egipcia el tratamiento funerario, que inclua la momificacin del cuerpo y la conservacin de los rganos internos en nforas, se menciona en los papiros que al crneo se le efectuaba una trepanacin extrayendo a travs de la misma el contenido. 1.2 India El mdico Sushruta (600 a. de C.) describi ms de 120 instrumentos quirrgicos, 300 procederes quirrgicos y clasific la ciruga en seres humanos en 8 categoras. Explic en su libro Sushruta Samhita el uso de
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fibras de camo para ligar vasos sanguneos y se afirma que fue el primero en realizar rinoplastias. Realiz adems cirugas complejas como cesreas, de cataratas, de fracturas, de litiasis renal, ciruga plstica y ciruga crneocerebral. 1.3 Grecia En Grecia el principal mdico es referido por Homero en la Iliada, llamado Macan, quien atendi a los helenos sitiadores de Troya junto con su hermano Podalario. En el siglo V se distinguan dos escuelas:
1.

la escuela de Cnidos, en la Costa del Asia menor.

2. la escuela de Cos (isla frente a la costa de Grecia). Aqu vivi y ense Hipcrates, considerado el Padre de la Medicina Moderna, a quien se le atribuye la famosa frase quien desee ser cirujano debera ir a la guerra. Alejandra fue la tierra natal de Herfilo (304 a. de C.), quien describi el cerebro, las venas, las arterias, el duodeno, la prstata, etc. y lo unific en su libro Anatoma. Por otra parte Erasstrato (350-300 a. de C.), descubri el sistema vascular y fue el iniciador de las anastomosis1 vasculares. Tambin descubri la funcin de los nervios y los clasific en sensitivos y motores. 1.4 China y Asia
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Anastomosis (del latn anastomsis, y ste del griego , embocadura) Es la unin de vasos sanguneos de pequeo calibre a uno de mayor o grueso calibre. Suele deberse a que el metabolismo acta por mediadores qumicos para volver a irrigar una regin isqumica anastomosando vas sanguneas de los alrededores. Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Anastomosis

Se destacaron mdicos que describieron mtodos de tratamiento para las heridas. Ejemplo de ellos fue el mdico vietnamita Tho-Vy, quien vivi en el siglo III a. de C. y utiliz con xito la prctica de la moxa2 y las curaciones de heridas. 1.5 Roma El ms sobresaliente cirujano de la Roma antigua fue Claudius Galen, the clarissimus, quien vivi en el segundo siglo despus de Cristo, estudi y reconoci las diferencias entre las arterias y las venas. Galeno escribi ms de 300 libros y durante sus aos de cirujano militar adquiri gran experiencia en la atencin de heridos. Durante 13 siglos se utilizaron sus contribuciones al tratamiento de las heridas, fracturas, lesiones penetrantes y otras respecto al uso de suturas, limpiezas y control del sangrado con el cauterio. 1.6 Oriente medio La escuela rabe se inici en el ao 640 d. de C. conservando la ciencia de los griegos. Vale la pena destacar la obra de Rhazes, cirujano rabe que vivi en los siglos IX y X d. de C., quien describi el uso de las cuerdas de un arpa (intestino de gato; catgut) para suturar heridas. Albucasis de Crdova describi 4 mtodos para cohibir las hemorragias arteriales: el cauterio, la compresin de las secciones de la arteria seccionada, el uso de la ligadura y el uso de bandas para compresin.
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La moxibustin (chino: , pinyin: ji) es una terapia de la medicina oriental que utiliza la raz prensada de la planta altamisa o artemisa a la que se le da forma de cigarro puro denominado moxa. Juega un importante rol en los sistemas de medicina de China, Japn, Corea, Vietnam, Tbet, Mongolia. Los proveedores usualmente envejecen la altamisa y la muelen hasta convertirla en polvo; y los practicantes lo queman o lo procesan an ms en escamas que recuerdan cigarros. A veces lo usan indirectamente, con agujas de acupuntura, y otras lo queman "sobre" la piel del paciente. Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Moxa

Avicena, 980-1037 d. C. es reconocido por su Canon de Medicina que recoge las observaciones de anatoma y fisiologa de Hipcrates, Aristteles y Galeno complementndolas y creando las bases de la enseanza de la medicina hasta el siglo XVII. Dentro de sus observaciones se ve influenciado por la filosofa indicando que el organismo es regido por cuatro rganos: corazn, hgado, cerebro y testculo. En el siglo XIII, Teodorico, hijo del cirujano militar italiano Hugo de Lucca, escribi un tratado de ciruga donde seala la desbridacin de las heridas. 1.7 Edad moderna Destaca en este periodo el trabajo realizado por el clebre Leonardo da Vinci (1452-1549), quien plasm en numerosos dibujos las observaciones producto de diseccionar cadveres humanos, sentando las bases de la anatoma cientfica, generando incluso una polmica en torno al origen de la mujer a partir de la costilla del hombre. En Inglaterra, los barberos, se agremiaron en el Guild of Barber Surgeons el cual posteriormente se convirti en Royal College of Surgeons. Guy de Chauliac, se destac por el tratamiento que hizo de las fracturas de miembros superiores e inferiores a travs de la traccin con poleas y pesos. Dentro de sta escuela se menciona, tambin, un tratado sobre el tratamiento de las heridas de guerra incluido el uso de apsitos sobre los muones generados por amputacin.

El trabajo de William Harvey, (1578-1657) quien describi la circulacin de la sangre junto con el de Lower en 1666 que describe las reacciones qumicas de la sangre sientan las bases para las modernas trasfusiones sanguneas. 1.8 Edad contempornea Se afirma que los mas grandes avances cientficos surgen de una de las peores actividades humanas como es la guerra y la poca napolenica no fue la excepcin, a finales del siglo XVIII Dominique Larrea, alumno de Pierre Joseph Desault quien haba hecho una descripcin mejorada de la tcnica del desbridamiento para prevenir la infeccin y mejorar la recuperacin de heridas abiertas, cre las bases de los servicios de ambulancia al determinar la rpida evacuacin de los heridos del campo de batalla a travs de carretas tiradas por caballos. En Inglaterra, Florence Nightingale, con la experiencia adquirida en varios conflictos entre ellos la guerra de Crimea comenz a implementar los cuidados de enfermera durante la segunda mitad del siglo XIX. De guerra en guerra se fue mejorando paulatinamente la atencin inicial a los heridos y se incorporaron las soluciones antispticas (S. XIX, Dakin) y la fluidoterapia como prevencin del shock hipovolmico (S. XX, Crile) complementndose con la aparicin de la penicilina en 1928 gracias a Alexander Fleming. El Dr. William Haddon, primer director de la National Highway Traffic Safety Administration de los Estados Unidos implement un protocolo para la atencin sistemtica de los lesionados, el cual se ve reflejado en la denominada estrella de la vida, la cual fue creada por Leo r. Schwartz en

1973 y que en su orden cada punta representa: detectar, informar, responder, cuidado en la escena, cuidado en el traslado, traslado al centro ptimo3.

Ilustracin 1 Estrella de la vida4

Jorge Javier Revilla y otros. Revista del Hospital J.M. Ramos Mejia. Edicin electrnica. Volumen XI, nmero 3. 2006. P.2 4 http://www.lineavitalcr.com/html/preguntas_frecuentes.html

TRAUMA

El trauma es una afectacin multisistmica de las estructuras y funciones corporales debido principalmente a tres mecanismos de lesin, a saber: Desaceleracin Frontal Rpida (DFR), Desaceleracin Vertical Rpida (DVR), e impacto por proyectil o trauma penetrante. El principal escenario en que se presentan lesiones traumticas por DFR es el choque vehculo motor, mas conocido como accidente automovilstico, en 1 2 el cual la energa cintica Ec = mv acta sobre los ocupantes del vehculo 2 en tres momentos, el choque del vehculo contra el objeto, inmediatamente el choque de los pasajeros contra el vehculo y finalmente el choque de los rganos internos contra las estructuras anatmicas de sostn y proteccin. Por ejemplo un vehculo pesa 150 k, que se desplace a 40 km/h al chocar con una estructura fija tendr: 1 Ec = 150 * 40 2 2 1 Ec = 150 *1600 2

1 Ec = 240.000 2 Ec = 120.000 Tomando lo anterior como referencia, el mismo vehculo, a una velocidad de 80 km/h al chocar con una estructura fija tendr: 1 Ec = 150 * 80 2 2 1 Ec = 150 * 6.400 2 1 Ec = 960.000 2
Ec = 480.000

Como se puede ver el incremento en la mitad de la velocidad genera cuatro veces mayor energa cintica al momento del impacto. Para la desaceleracin vertical rpida se tiene en la ecuacin la atraccin gravitatoria de la tierra y la altura de la cual cae el cuerpo de tal manera que Ec = mgh . Por lo tanto para un cuerpo que pese 80 k y caiga 2 metros la frmula ser Ec = mgh . Ec = 80 * 9.8 * 2
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Ec = 1568 El principal tipo de lesin que se presenta en la DVR, popularmente es denominado El salto del Don Juan y la severidad de las lesiones estn indicadas por la altura, superficie de impacto, objetos golpeados durante la cada y segmento corporal que impacta primero generando trauma en miembros inferiores, fractura de pelvis, compresin traumtica de la mdula espinal, dficit neurolgico y lesiones de rganos huecos como la vejiga o el tubo digestivo.

Ilustracin 2 Patrn de cada de altura segn distintas edades5 Trauma penetrante: ocasionado por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Es importante conocer la regin anatmica comprometida, los rganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil.
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http://www.scielo.org.ar/img/revistas/aap/v103n5/a07f2.gif

Para determinar la extensin y la gravedad de la lesin conocer el calibre y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada. Las lesiones por arma de fuego en nuestro pas son en su gran mayora por proyectiles de baja velocidad, en general, producidas por revlveres de calibre 22 corto o 32 ; que para ser efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que de poco gramaje en plvora, produciendo una energa cintica de baja cantidad. Las de muy alta velocidad, son aquellas cuyo proyectil alcanza una velocidad superior a los 400 m/seg son usados principalmente en enfrentamientos militares. En el cuerpo humano el impacto del proyectil va a producir dos tipos de cavidades, una es la que produce el paso del proyectil (lesin de tejidos blandos, huesos que se convierten a su vez en proyectiles y entregando total o parcialmente su energa).

Ilustracin 3 Cavitacin por herida de proyectil de alta energa6

http://www.fullaventura.com/municiones/fotos/nota102195_17.jpg

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El segundo tipo de energa que entrega es la energa hidrodinmica no permanente (Llamada cavitacin) que se explica por el principio de pascal que dice: "la presin ejercida sobre un punto de una superficie lquida, se transmite por igual al resto de la dems superficie del lquido", teniendo en cuenta el alto contenido de agua intra y extracelular de los tejidos del cuerpo humano se entiende por qu, stos, al ser atravesados por un proyectil de alta energa tiende a explotar. Adicionalmente, las partculas desplazadas entran en resonancia

generando pulsaciones que incrementan el dao inicial generando un choque de retorno, al momento que los tejidos intentan ocupar la posicin inicialmente ocupada.

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ATENCIN DEL TRAUMA

La distribucin trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1983 por Trunkey7. Ella establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres perodos de tiempo. En la etapa ms precoz, la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos despus del accidente y generalmente es causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de producido el traumatismo como consecuencia de hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia severa. En el tercer momento o etapa ms tarda, la muerte sobreviene varios das o semanas despus del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. La calidad de la atencin dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronstico final y en esta ultima fase. Por esta razn la primera persona que evala y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente en el resultado final. 3.1 Evaluacin y manejo del paciente
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Tratado de cuidados crticos y emergencias. Luis Miguel Torres Morera, Federico Aguar

Olba Publicado por Arn Ediciones, 2002. P. 237 12

En primer lugar determinar en el paciente el estado en que se encuentra en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte. Deben establecerse parmetros de base de las condiciones Respiratorias, Circulatorias y Neurolgicas. A continuacin buscar y determinar la presencia de aquellas condiciones que ponen en peligro la vida para iniciar con urgencia la intervencin y resucitacin. Finalmente, deben identificarse y manejarse todas las situaciones que requieran de atencin previa a la movilizacin del paciente. Todo debe ser efectuado rpida y eficientemente. Si existe trauma multisistmico, los pacientes en estado crtico no deben permanecer en el escenario a menos que estn atrapados o existan otras complicaciones que impidan el transporte temprano. Administrar en el sitio del accidente solamente los cuidados tendientes a salvarle la vida con objeto de circunscribir el tiempo de atencin a la Hora Dorada8.

3.1.2 El escenario.
Existen tres factores bsicos para efectuar la evaluacin de la escena: 3.1.2.1 Seguridad. Evaluacin de todos los peligros, asegurarse de que ninguno existe para la proteccin del paciente y de los rescatadores evitando que estos ltimos se conviertan en vctimas. 3.1.2.2 Escena. Determinar las condiciones a travs de las cuales se produjo la lesin, realizar una evaluacin rpida buscando determinar el mecanismo
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El factor tiempo es crucial en el resultado final, como lo demuestra el estudio de Demetriades donde compar 4.856 pacientes transportados desde el sitio del trauma por los servicios paramdicos, contra 926 pacientes transportados por familiares, policas sin entrenamiento paramdico o personas que pasaban por el sitio del evento, encontrando una tasa de mortalidad del 9,3% en el primer grupo, contra una del 2,4% en el segundo, concluyendo que el factor tiempo result de vital importancia en el pronstico

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de lesin y la energa liberada durante el suceso, para establecer las posibles lesiones que se pueden presentar en los pacientes. 3.1.2.3 Situacin Que fue lo que realmente pas?, Edad y nmero de personas involucradas con solicitud de recursos y apoyo de ser necesario. La evaluacin de los pacientes debe ser efectuada de manera ordenada, atendiendo primero aquellas condiciones que ponen en peligro la vida, en segundo lugar las que pueden causar prdida de una extremidad y por ltimo el resto de los problemas, lo que se conoce como establecimiento de prioridades o Triage palabra de origen francs que ha sido incorporada en la atencin de incidentes con mltiples victimas.

3.1.3 Evaluacin primaria

En el paciente crtico con trauma multisistemico, es de primordial importancia efectuar la identificacin y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida, realizando una evaluacin rpida y transporte temprano al hospital, sin descartar el hecho de administrar un cuidado pre hospitalario significativo, lo que en este caso puede traducirse como:

Hgalo rpidamente. Hgalo ms eficientemente. Hgalo en ruta al Hospital.

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3.1.4 Evaluacin inmediata simultnea La evaluacin primaria est dirigida a detectar las condiciones que ponen en peligro la vida. La evaluacin secundaria del paciente identifica lesiones que posiblemente ponen en peligro las extremidades. La evaluacin primaria comienza por la obtencin simultnea de un panorama global del estado Respiratorio, Circulatorio y Neurolgico del paciente e identifica cualquier hemorragia externa importante. Los cinco pasos de la evaluacin primaria quedan resumidos como sigue: A. Va area con control de columna cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin y control de hemorragias.
D.

Dficit Neurolgico (Mini examen Neurolgico) con un mtodo simplificado ARIP que explora de forma rpida:

Alerta. Respuesta Verbal. Inconciencia Pupilas (Iguales, simtricas y que respondan a la luz) O travs de la escala de Glasgow que nos permite determinar el indice de severidad de las lesiones traumticas craneoenceflicas.
E.

Exposicin y examen.

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La piedra angular de la resucitacin es la iniciacin del manejo de la hipoxia, la hipovolemia y el shock. El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momento que sea detectado el problema e incluir la administracin de altas concentraciones de oxgeno tan pronto como sea posible y si el paciente muestra signos de insuficiencia ventilatoria con niveles disminuidos de intercambio de aire se hace necesario la asistencia ventilatoria mediante Bolsa de Reanimacin con Vlvula y Mscara (BVM). Restablecimiento del sistema cardiovascular a un estado de perfusin adecuada tan pronto como sea posible, mediante la aplicacin en ruta hacia el hospital de dos accesos venosos con cateter 14 y lquidos isotnicos. Control de la hemorragia externa severa, empaquetamiento rpido del paciente para su transporte e iniciar de forma rpida y segura su traslado al Hospital. Lo anterior debe acompaarse de medidas convencionales de tratamiento del shock, tales como el mantenimiento de la temperatura corporal y de posicin adecuada.

3.1.1 Evaluacin secundaria

Consiste en la evaluacin del paciente de la cabeza a los pies. El paciente severamente traumatizado no debe ser retenido en el escenario para efectuar esta evaluacin, debe ser transportado de forma inmediata.

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Antes de iniciar la evaluacin secundaria es necesario desvestir al paciente, lo que se realiza dando un corte con tijeras a la ropa en la parte anterior de las mangas, pantalones y porciones torcicas y abdominales de la misma, permitiendo su remocin por los lados. En la evaluacin secundaria, se hace un examen fsico regional pormenorizado, inspeccionando, percutiendo, palpando y auscultando donde sea necesario con el siguiente orden: 1. Cabeza 2. Cuello 3. Trax 4. Abdomen 5. Pelvis 6. Extremidades 7. Examen Neurolgico 8. Examen Sensorial

El traumatismo craneoenceflico es la primera causa de mortalidad en los accidentes de trfico. Tabla 1 Mortalidad por tipo de Colisin Tipo de Colisin Impacto Frontal Impacto lateral Volcamiento Impacto posterior Mortalidad (%) 50 60 20 35 8 - 15 3-5

El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontnea de las extremidades son datos que se pueden extraer rpidamente. La funcin neurolgica puede ser cuantificada por la escala de coma de Glasgow, basada en tres parmetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

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A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el ms alto de 15 (4+5+6). Tabla 2 Escala de Coma de Glasgow APERTURA OCULAR (E) Espontnea: Al estmulo verbal (al pedrselo) Al recibir un RESPUESTA VERBAL (V) 4 Orientado 3 Confuso 2 Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles 5 4 3 RESPUESTA MOTORA (M) Cumple rdenes expresadas por voz Localiza el estmulo doloroso Retira ante el estmulo doloroso Respuesta en flexin decorticacin) Respuesta en extensin 1 (postura de descerebracin) No responde 1 2

6 5 4

estmulo doloroso No responde

2 (postura de

No responde

Interpretacin La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE e indica la teraputica a emplear; puede aplicarse en exploraciones repetidas para realizar un seguimiento de estado neurolgico. De acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como: TCE leve: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: < 8, mal pronstico, requiere intubacin

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3.1.2 Cuidados definitivos en el escenario

Dentro de la evaluacin y tratamiento se encuentran incluidas las destrezas de empaquetamiento, transportacin y comunicacin. 3.1.2.1 Empaquetamiento Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la estabilizacin cuidadosa de las fracturas utilizando frulas especficas, pero cuando las condiciones del paciente son crticas, todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando al paciente en una tabla larga. Si es necesario las heridas deben ser vendadas en forma apropiada y el paciente inmovilizado a la tabla. 3.1.2.2 Transporte La reevaluacin del paciente y la continuacin de las medidas de resucitacin pueden ser efectuadas en ruta al Hospital y este debe ser elegido pensando siempre que sea el ms indicado donde reciba los cuidados definitivos. 3.1.2.3 Comunicacin La comunicacin con el Departamento de Urgencias debe iniciarse tan rpidamente como sea posible, transmitir al Hospital a donde van a ser llevados los lesionados la mayor cantidad de datos a fin de que este se prepare adecuadamente para la recepcin.

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Igualmente importante son los registros por escrito por que: Lo que no aparece escrito, significa que no fue hecho.

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LESIONES EN MIEMBROS

Al presentarse un accidente, una de las primeras reacciones de quienes se encuentran con el lesionado es efectuar un traslado rpido hacia el centro hospitalario sin considerar las posibles consecuencias que su accin pueda generar. Para efectuar una adecuada atencin es necesario el conocimiento tanto de las patologas que se pueden presentar como de la forma en que deben ser tratadas y estabilizadas con miras a prevenir un aumento de la lesin y buscando una adecuada recuperacin.

Ilustracin 4 Miembro superior

Ilustracin 5 Miembro inferior

En el caso de deformidades evidentes de los miembros, y en presencia de una o varias fracturas (interrupcin traumtica de la integridad sea) sin solucin de continuidad en la piel (fractura cerrada), pero por ello muchas

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veces no menos grave, percibiremos una movilidad anormal del miembro, y una evidente crepitacin e inmediatamente, si es en un miembro inferior lo colocamos, en una frula, presente en la dotacin de la ambulancia, siempre traccionando desde la parte distal (pierna si la fractura es de cadera o de fmur) o antepi (si es de tibia o de tobillo) con lo cual reducimos provisionalmente e inmovilizamos para su traslado.

Ilustracin 6 Fractura abierta de femur y tratamiento con restitucin de flujo arterial9

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http://tratado.uninet.edu/c1107f07.html

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En caso de fracturas abiertas (fractura con solucin de continuidad en la piel, con o sin presencia de hueso en el exterior), en el miembro inferior debemos comprobar el pulso distal en la arteria pedia (se palpa en el dorso del pie junto al relieve del tendn extensor del primer dedo), taponar la herida con gasa estril y solucin antisptica, y traccionando, proceder como en el caso En el miembro superior, debemos antes de coger una va para la reposicin de fluidos (5), cerciorarnos mediante una breve exploracin, que no existen indicios de fracturas en hmero, antebrazo o mano, as como de clavcula. En caso de que existan optaremos por situar el catter en otro de los lugares de eleccin. Ante la presencia de fracturas o luxaciones del miembro superior, intentaremos la correspondiente reduccin, siempre traccionando distalmente a la lesin, como queda dicho e inmovilizaremos con el brazo pegado al cuerpo, en la clsica postura de Dessault, mediante un vendaje tipo Velpeau, presente tambin en el arsenal del vehculo de asistencias. En el caso de fracturas abiertas, debemos comprobar el pulso distal en la arteria radial (1/3 inferior del antebrazo sobre el propio radio) y proceder al vendaje e inmovilizacin.

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Ilustracin 7 Vendaje tipo Velpeau10 Procediendo de esta manera, y una vez instauradas el resto de las medidas recuperadoras, tendremos al paciente listo para ser transportado sin graves riesgos a un centro hospitalario especializado. En caso de amputacin de un miembro o parte de l, es muy posible que ante un sangrado abundante e incoercible, tengamos que recurrir a la colocacin de un torniquete en el mun de amputacin, anotando en la hoja de control la hora de colocacin o incluso colocando una etiqueta al paciente en lugar visible, con el objeto de aflojarlo cada media hora unos segundos y recolocar. Lo ideal es hacerlo con un manguito neumtico pero en caso de extrema urgencia se puede realizar con una venda, correa, etc. El miembro amputado puede ser introducido en una bolsa de plstico, a ser posible estril y transportado en nevera ser conducido al Hospital con el paciente, donde un equipo de cirujanos con ayuda de la microciruga, puede en muchos casos reimplantar con xito ese miembro. 4.1 Anatoma y Fisiologa

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http://vendaweb.iespana.es/vvelpeau.jpg

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Conocer la anatoma y fisiologa del cuerpo humano son la base de la atencin pre hospitalaria, teniendo en cuenta que permite establecer la relacin entre la cinemtica, el mecanismo de lesin, las lesiones superficiales y las lesiones internas que se puedan presentar. El cuerpo humano est compuesto por ms o menos 206 huesos entre largos, cortos, planos, suturales y sesamoideos.

Ilustracin 8 sistema seo11 Tambin encontramos el sistema muscular con ms de 700, de los cuales los msculos estriados o voluntarios se encargan de mover los huesos a travs de la inervacin que hacen en ellos los tendones. Funcin similar cumplen los ligamentos, que se encargan de mantener unidas las articulaciones.

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Ilustracin 9 Sistema muscular12

4.1.1 Fisiopatologa Las lesiones de las extremidades producen principalmente cinco problemas: 4.1.1.1 Hemorragia Es todo escape de sangre del espacio intravascular al espacio extravascular. La hemorragia puede ser lenta o rpida, crnica o aguda, oculta o visible. Cuando es rpida la prdida de sangre, la hemorragia es importante, no solo causa shock hipovolmico sino que disminuye el transporte de oxigeno de la sangre, y si se agotan temporalmente los factores de coagulacin la hemorragia es difcil de parar.

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http://www.campusdeportivo.com/formaciondeportiva/cursos/cienciasbiologicas/anatomia/SisMUSCULA R/musculos.asp

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La extensin de la hipovolemia, se encuentra entre el volumen de la perdida hemtica total y el volumen de sangre circulante. Tabla 3 Clasificacin del shock hipovolmico en funcin de la prdida de volemia. Parmetro Prdida de volemia (%) Frecuencia de pulso TA (supino) Diuresis (ml/h) Nivel de conciencia Clase I < 15 < 100 Normal > 30 Ansioso Clase II 15-30 > 100 Normal 20-30 Agitado Clase III 30-40 > 120 Baja 5-15 Confuso Clase IV > 40 > 140 Baja <5 Letrgico

El volumen de sangre circulante en un adulto sano es de aproximadamente del 75% del peso ideal, una prdida de solo un 20% de este volumen dar lugar a shock. Tabla 4 Hemorragia interna aproximada asociada a fracturas HUESO Costilla Radio o cbito Hmero Tibia o peron Fmur Pelvis HEMORRAGIA INTERNA APROXIMADA (ml) 125 250 500 500 750 500 1000 1000 2000 1000 - masiva

La complicacin principal de las lesiones en miembros inferiores es la posibilidad de una perdida aproximada de 1000 a 2000 c.c. por un tercer espacio que se genere a nivel del muslo producto de la fractura o la acumulacin de un volumen igual o superior en la cavidad plvica.

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4.1.1.2 Inestabilidad Se entiende por inestabilidad la incapacidad funcional de la extremidad para sujetarse por s misma producto de una de las dos patologas asociadas siguientes. 4.1.1.2.1 Fracturas Se entiende por fractura la prdida de continuidad del tejido seo comprometiendo o no la integridad de la piel en el primer caso son fracturas abiertas y en el segundo cerradas.

Ilustracin 10 Tipos de fractura13 Las fracturas abiertas adems de ser dolorosas, pueden generan una abundante prdida de sangre por la perforacin de la piel con los extremos oseos o por laceracin de la piel si el mecanismo de lesin es un trauma que implique suficiente energa.

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Ilustracin 11 Fractura transversa en miembro inferior14 Especial mencin requiere la de leo verde patologa bsicamente peditrica que se genera por que el hueso se dobla y se parte en uno slo de sus lados. Este tipo de fracturas infantiles curan rpidamente, pero la recuperacin puede ser ms lenta y es necesario un control mdico ms exhaustivo, ya que si aparece una lesin en el cartlago epifisario o placa de crecimiento se debe controlar muy de cerca para que no se detenga el crecimiento prematuramente. Por otra parte las fracturas cerradas pueden presentar diferente gravedad desde fisuras hasta fracturas conminutas en las cuales el hueso se fragmenta en varios pequeos trozos.

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Ilustracin 12 Fractura de fmur15

La gravedad de esta lesin son los mltiples focos de hemorragia que se pueden presentar en cada uno de los puntos de fractura y las lesiones que se pueden generar en msculos y sistema vascular adyacente. Como vimos previamente se estima que el volumen aproximado que puede alojar cada muslo se encuentra entre los 1000 ml y 2000 ml. Un volumen mayor puede perderse en la fractura plvica, por tratarse la pelvis de un centro de fabricacin de sangre en el organismo, el PHTLS16 recomienda el uso de Prendas Neumticas antishock (PNAS) para el adecuado manejo de una pelvis inestable y el control requerido de la hemorragia a travs de la presin uniforme ejercida. En estos casos la distensin abdominal puede ser un claro indicador de la lesin.
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PHTLS Captulo 11 pp. 277 30

4.1.1.2.2 Luxaciones La discontinuidad o alteracin de la mecnica de una articulacin se puede producir por la ruptura o elongacin exagerada de los ligamentos, lo cual separa las terminaciones oseas produciendo inestabilidad en dicha zona. El movimiento de la articulacin se produce por la contraccin voluntaria de los msculos que halan los tendones unidos al hueso y producen el movimiento de la articulacin. Al interrumpirse la continuidad cualquier intento de movilizacin puede producir gran dolor, acompaado de edema y elevacin de la temperatura local; el personal de APH difcilmente puede diferenciar la luxacin de ua fractura sin un estudio radiolgico por cuanto debe ser tratada inicialmente como fractura.

Ilustracin 13 Articulacin del codo y Rodilla17

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http://www.icarito.cl/medio/lamina/0,0,38035857__147417434,00.html

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Si existen antecedentes previos de luxacin pueden presentarse estructuras de soporte laxas por lo cual se puede generar recurrentemente dicha patologa, incluso el paciente tiene el conocimiento previo de la lesin y puede ser de gran ayuda para la estabilizacin o reduccin de la misma. 4.1.1.3 Lesin de partes blandas Por su estructura y uso, las lesiones en msculos y ligamentos son ms frecuentes que las fracturas pero la distincin definitiva de las mismas se debe realizar intra hospitalariamente a travs de imagenologa diagnstica. Estirar el msculo puede generar el desgarro de las fibras musculares lo cual genera dolor al movimiento y poco o nulo edema, Entre tanto el ligamento sufre esguince cuando se le sobreestira, es llevado ms all del arco de movilidad o roto parcialmente generando en la zona dolor, edema y en algunos casos hematoma relacionado con la hemorragia interna el cual puede ser de aparicin tarda de acuerdo con el sitio de la lesin. 4.1.1.4 Prdida de tejido Al separarse de la extremidad, el tejido pierde la nutricin y oxigenacin, esta patologa es conocida como avulsin o amputacin en el primer caso las partes blandas son arrancadas, entre tanto la amputacin es la prdida parcial o total de la extremidad.

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En este caso se recomienda enfriar la parte amputada, sin llegar a congelarla, para reducir el metabolismo de la misma y aumentar la probabilidad de reimplantacin. 4.1.1.5 Sndrome compartimental Aumento de la presin sobre la presin venosa en un compartimiento, comprometiendo el flujo venoso y la perfusin capilar, producido por compresin y contusin, Isquemia, estiramiento fibras musculares, reperfusin. En este caso es recomendable evaluar la condicin del paciente y no aplicar la premisa de recoger y cargar teniendo en cuenta las complicaciones metablicas que se pueden presentar por la falta de oxigenacin y nutricin del miembro afectado. 4.1.2 Evaluacin Es importante para el personal de APH identificar a cual de los siguientes tres tipos de lesin corresponde la situacin del paciente. 4.1.2.1 Traumatismo aislado que comprometa msculo o hueso pero que no represente riesgo para la vida del paciente. 4.1.2.2 Traumatismo aislado conjugado con dao multisistmico

(Politraumatismo) que represente riesgo para la vida del paciente.

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4.1.2.3 Trauma osteomuscular con grave compromiso de la viabilidad del paciente como puede ser fractura de pelvis y fmur con perdida de la volmia. 4.1.3 Cinemtica Una de las principales funciones del personal de APH al arribo a la escena es identificar la energa liberada en el hecho lo cual le permite hacerse una muy buena idea de la situacin general del paciente y las lesiones producidas as como la gravedad de las mismas. En las lesiones de miembros es imprescindible identificar las primarias que tienen relacin directa con la cinemtica y las secundarias subyacentes que se encuentran en el camino e la disipacin de la energa, de tal manera que un paciente con fractura de humero por choque lateral (T Bone) puede llegar a presentar neumotrax que de no ser tratado a tiempo puede degenerar en neumotrax a tensin. En el mismo sentido, centrar la atencin en la atencin de una fractura abierta que no presente sangrado abundante puede desviar la atencin requerida para tratar una lesin que pueda comprometer la vida del paciente.

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5 Revista Cubana de

BIBLIOGRAFA versin on-line v.46 n.4 Ciudad de la

Ciruga,

Habana oct.-dic. 2007. Historia de la ciruga del trauma. Dra. C. Martha Esther Larrea Fabra1 Tratado de cuidados crticos y emergencias. Luis Miguel Torres Morera, Federico Aguar Olba Publicado por Arn Ediciones, 2002. ISBN 849591302X, 9788495913029 Demetriades D, Chan L, Conwell E: Paramedic Vs private transportation of trauma patients. Arch Surg 131: 133-138, 1996 GELFMAN, Marcelo G., LEDESMA, Jos, HAUIER, Fernando et al. Trauma por cada de altura en pediatra. Arch. Argent. Pediatr. [online]. sept. /oct. 2005, vol.103, no.5 [citado 12 Febrero 2009], p.414-419. ISSN 0325-0075 Disponible en la World Wide Web: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032500752005000500007&lng=es&nrm=iso Jorge Javier Revilla y otros. Revista del Hospital J.M. Ramos Mejia. Edicin electrnica. Volumen XI, nmero 3. 2006. http://www.ramosmejia.org.ar/r/200603/6.pdf http://www.primerosauxilios.org http://vendaweb.iespana.es

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