PRIMERA PARTE

ANLISIS DE LAS FUNCIONES DE RESPIRACIN Y DEGLUCIN

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ANLISIS Y DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN: DIFERENCIA ENTRE LA RESPIRACIN ORAL Y LA RESPIRACIN NASAL

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Dado que la respiracin va a ser objeto de estudio (junto con la deglucin), iniciaremos este captulo con la estructura, la mecnica y la fisiologa de la respiracin.

Diferentes autores, entre ellos Jefferies y Turley (2000), dividen el aparato respiratorio en vas respiratorias superiores (cavidad oral, cavidad nasal, faringe, laringe y traquea) e inferiores (bronquios y pulmones). En este apartado nos ocuparemos de las vas superiores y en concreto de la cavidad nasal por la vinculacin con el tema de investigacin.

Fig. 5 Diagrama de las vas respiratorias (Jefferies y Turley, 2000, p.4)

El sistema respiratorio de los mamferos esta diseado para que su organismo tenga acceso a las molculas de oxgeno necesarias para mantener sus procesos metablicos. El oxgeno est contenido en un fluido (el aire), el cual debe alcanzar una superficie de intercambio para que otro fluido (la sangre) lo recolecte y distribuya a los tejidos del organismo (Pinardi, 1996).

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Fig. 6 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche, 1993, p. 20).

Son las vas respiratorias, y ms concretamente la cavidad nasal, las responsables de calentar, humidificar y filtrar el aire de forma que resulte adecuado para el intercambio gaseoso en las vas respiratorias inferiores. Para facilitar el intercambio entre los fluidos (aire-sangre) las vas respiratorias superiores tienen una extensa rea de superficie, abundante riego sanguneo y un epitelio recubierto de secrecin mucosa. Por lo tanto, para que el aire inspirado llegue en condiciones ptimas a bronquios y pulmones es imprescindible que penetre por la cavidad nasal.

Cuando la va de entrada del aire no es la cavidad nasal, adems de afectar las condiciones del aire inspirado, repercutir negativamente en las estructuras seas y musculares adyacentes, ya que la forma de realizar la respiracin nasal es muy diferente a la de la respiracin oral. Cuando la va de entrada no es la cavidad nasal hablaremos de disfuncin. Esta disfuncin puede impedir que otras funciones que se producen en la boca se puedan ejecutar con normalidad, como es el caso de la deglucin.

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Tabla I. Esquema del primer captulo. Cavidad Nasal (anatoma) Instauracin del hbito Aproximacin a los hbitos

Tabique nasal: separa la cavidad nasal en dos cavidades que constituyen las fosas nasales. Coanas: son dos orificios que comunican las narinas con la nasofaringe. Cavidades neumticas: senos paranasales. Cornetes y meatos: aumentan las superficies de las fosas nasales.

La funcin arranca de una excitacin neural. La creacin de un circuito neural fisiolgico, ya sea patolgico o no, puede ser considerado como un hbito. Primarios: hbitos originarios. Secundarios: los que aparecen como consecuencia de los hbitos primarios. Combinados: coexisten el hbito primario y el secundario. Adenoides hipertrficas Amgdalas hipertrficas

Principales causas de obstruccin nasofarngea

Caractersticas de la respiracin nasal: Descripcin de la Inspiracin nasal Estimula los procesos de reabsorcin sea y del crecimiento. Labios cerrados - Se establece un equilibrio de la musculatura orofacial y masticatoria. Lengua en posicin correcta (contra el paladar) Facilita el crecimiento transversal del paladar y posibilita una adecuada deglucin.

respiracin nasal y oral Caractersticas de la respiracin oral: Inspiracin a travs de la cavidad oral con adaptacin postural de la lengua. Descenso de la mandbula e hipotona de la musculatura masticatoria. Hipotona del msculo orbicular. Dificultad para ejecutar una correcta deglucin.

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1.1. ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES (CAVIDAD NASAL)

Las fosas nasales y la nariz forman parte del sistema respiratorio, fonatorio y del sentido del olfato. Como anteriormente hemos explicado su especial configuracin permite el calentamiento, humidificacin y filtrado del aire inspirado.

La cavidad nasal est compuesta por dos cavidades separadas por el tabique nasal, que se comunican con la cara por medio de los orificios nasales o narinas y con la nasofaringe por dos orificios denominados coanas; tambin se comunican con un nmero elevado de cavidades neumticas que constituyen los senos paranasales (ver figura 7).

Las fosas nasales estn formadas por 4 paredes: 1- Pared inferior o suelo. Tiene forma de canal y es ms ancha que la pared superior y cncava en sentido transverso. Las partes anteriores estn formadas por la cara superior de la apfisis palatina del maxilar superior y la cuarta parte posterior por la cara superior de la lmina horizontal del hueso palatino. 2- Pared superior o techo. Est formada, de delante hacia atrs, por los siguientes huesos: cara posterior de los huesos nasales, espina nasal del hueso frontal, lmina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. 3- Pared interna o tabique nasal. En parte sea y en parte cartilaginosa, se sita en la lnea media. La porcin sea suele permanecer en la lnea media hasta los 7 aos de edad, luego puede desviarse hacia un lado, con lo que disminuye el tamao de una fosa nasal y aumenta el de la otra. Cuando la desviacin es muy pronunciada, da lugar a problemas de ventilacin que a veces es necesario corregir quirrgicamente. 4- Pared externa. Es la ms compleja. De fuera a dentro hacen prominencia tres relieves longitudinales que se denominan cornetes: superior, medio e inferior. Debajo de cada cornete existe un espacio o meato: superior, medio e inferior.

Los cornetes y meatos aumentan en gran medida la superficie de las fosas nasales, por lo que favorecen la turbulencia, la humidificacin, el calentamiento y la limpieza del aire inspirado, y mejoran el sentido del olfato al retrasar el paso del aire a travs de la regin olfatoria ( Rodguez i Smith-Agreda, 1998).

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Fig. 7 Vista lateral de la cavidad nasal. (Jefferies y Turley, 2000, p.7)

En el apartado siguiente plantearemos un tema de gran inters: cuales son los mecanismos a travs de los cuales se instauran como hbitos las funciones orofaciales? Y ms concretamente, cmo se produce el hecho de que el recin nacido respire por la nariz o boca y luego se instaure el hbito?

1.2. INSTAURACION DEL HBITO DE RESPIRACIN NASAL U ORAL

Hernndez et al. (1996) nos explica cmo el hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca; al romperse este mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y el desarrollo no slo facial, sino tambin general.

Pedro Planas, en 1994, describa cmo el recin nacido, en el momento del nacimiento, pone en marcha su sistema respiratorio a travs de las fosas nasales. stas envan informacin a los respectivos centros vitales sobre la pureza, humedad, presin y dems condiciones del aire inspirado, y obtienen una respuesta referida a la amplitud pulmonar.

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Si las condiciones del aire inspirado estn dentro de los lmites fisiolgicos, se instaurar una funcin correcta y, en consecuencia, un desarrollo normal. Si por el contrario estas condiciones son deficientes, el recin nacido pondr en marcha todos sus mecanismos de supervivencia para adaptarse a esta situacin patolgica, creando una patologa a la que llegar a adaptarse.

El hecho mecnico del paso del aire por las fosas nasales excita, en su justa medida, las terminaciones nerviosas all situadas, las cuales a su vez generan unas determinadas respuestas. Entre las ms importantes podemos citar el control de la amplitud del movimiento torcico, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales (cuya base es el techo o bveda palatina) e innumerables estmulos vitales para todo el organismo.

En ocasiones, el recin nacido, por algn motivo (como puede ser un catarro de las vas respiratorias superiores) pasa a respirar por la boca automticamente, como medida de defensa. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria, pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente su respiracin nasal o bien que la olvide por haber encontrado una alternativa: una respiracin bucal. Este hecho, generalmente, pasa inadvertido para padres y puericultores.

En el caso de que el nio no recupere la respiracin nasal y pase a ser un respirador bucal, no sern excitadas las terminaciones neurales de las fosas nasales. Pasados los aos y creados circuitos neurales patolgicos por respiracin bucal, ser muy difcil conseguir la reversibilidad de esta lesin intentando despertar nuevamente los circuitos fisiolgicos que ya estn atrofiados.

Lo ms importante es que la atrofia de las fosas nasales repercutir indiscutiblemente en el desarrollo de los maxilares ya que la base de las fosas nasales constituye el techo del maxilar superior.

Esta explicacin nos debe llevar a entender cmo las seales de activacin (postura de la lengua, respiracin) son las que producen variaciones en el proceso de crecimiento, ya que la tendencia de este proceso por s mismo es la de funcionar con normalidad. El

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crecimiento facial requiere de una interrelacin ntima entre todos los componentes del crecimiento y las funciones de las partes de tejido blando y duro que rodean la zona en crecimiento. Este concepto lo desarrollaremos con mayor amplitud en el apartado de crecimiento (pgina 91).

Por lo tanto, una disfuncin como es la respiracin oral provocar cambios estructurales y musculares importantes que comprometern otra funcin como es la deglucin, debido a que no existirn las condiciones idneas para que sta se produzca con normalidad.

1.3. APROXIMACIN A LOS HBITOS

Valoramos que es necesario dedicarle un apartado de esta exposicin al concepto de hbito, por su relacin directa con el tema que estamos desarrollando. Para ello explicaremos la definicin y la clasificacin de hbito desde el punto de vista del crecimiento craneofacial, de la funcin y de la musculatura.

Segn Ustrell (2001), el hbito es una forma de hacer incontrolada y automtica, que puede llegar a producir modificaciones en la posicin y forma de los dientes, en la relacin de los maxilares (oclusin), o interferencia en el crecimiento y en la funcin de la musculatura orofacial. Paredes, V. y Paredes, C. (2005) define los hbitos orales como costumbres adquiridas por la repeticin continuada de una serie de actos que sirven para calmar una necesidad emocional. Los malos hbitos adems de poder alterar el normal desarrollo orofacial, produciendo deformaciones dentoesquelticas, pueden ocasionar problemas psicolgicos, emocionales y de aprendizaje (Agurto et al.,1999)

Los hbitos pueden ser de dos tipos (Quirs et al., 2003): Hbitos tiles y hbitos dainos. Los hbitos tiles son aquellos que incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como respiracin y deglucin adecuadas, masticacin, fonacin, etc. Los hbitos dainos son aquellos que pueden ser lesivos a la integridad del sistema estomatogntico.

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Etiolgicamente los hbitos pueden ser clasificados en: Instintivos: Como el hbito de succin, el cual al principio es funcional pero puede tornarse en perjudicial si persiste en el tiempo. Placenteros: Algunos hbitos se pueden tornar placenteros, como algunos casos de succin digital. Defensivos: En pacientes con rinitis alrgica, asma, etc., la respiracin bucal se convierte en un hbito defensivo. Hereditarios: Algunas malformaciones congnitas de tipo hereditario pueden acarrear per se un hbito consecuente con la malformacin, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales. Adquiridos: La fonacin nasal en los fisurados, an despus de ser intervenidos quirrgicamente (primordialmente los fonemas que requieren un golpe gltico /k/, /g/, /j/ y para las fricativas larngeas /s/ y /c/). Imitativos: La forma de colocar los labios y la lengua entre grupos familiares al hablar, gestos, muecas, etc.

La duracin y la intensidad son factores que se deben valorar, ya que pueden modificar, incrementar o minimizar la accin de los hbitos.

Los hbitos tambin pueden clasificarse en: primarios, secundarios y combinados. Los primarios son los originarios y los causantes de maloclusin y de desequilibrios musculares; los secundarios son los que se producen como consecuencia de las alteraciones morfoestructurales provocadas por el hbito primario y que impiden el desarrollo normal de las funciones orofaciales; y los combinados surgen de la coexistencia de un hbito primario con uno secundario.

Veamos esta clasificacin con el ejemplo de la respiracin bucal (Ustrell, 2001): Primarios: el propio hbito de respiracin oral producir una maloclusin dental, en concreto una clase II.1 (la mandbula se encuentra en posicin distal con respecto al maxilar superior, es decir, hacia atrs, y los incisivos superiores se hallan en labioversin acentuada, es decir, exageradamente hacia fuera) (ver fig.8).

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Fig. 8 Maloclusin dental. Clase II.1.

Secundarios: cuando desaparece la respiracin oral y aparece la interposicin de labio inferior, por la maloclusin dental, es decir, por la posicin hacia fuera de los incisivos (ver Fig. 9).

Fig. 9 Interposicin de labio inferior.

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Fig. 10 Interposicin del labio inferior por la posicin hacia fuera de los incisivos superiores e interposicional lingual por deglucin atpica. (Canut, 2000, pg 215).

Combinados: cuando contina la respiracin oral y adems aparece una interposicin lingual, es decir, una deglucin atpica.

Fig. 11 Ejemplo de paciente con hbitos combinados: respiracin oral con interposicin lingual.

A travs de esta clasificacin, observamos cmo la respiracin oral es un hbito primario, y, por lo tanto, desencadenante de otros hbitos. Conocer este hecho es importante para determinar cual es el factor etiolgico de maloclusiones, de disfunciones, de desequilibrios musculares y, en definitiva, para planificar tratamientos en terapia miofuncional y ortodoncia.

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Tal como venimos argumentando,

en esta ocasin desde una aproximacin a los

hbitos, nos reiteramos en que la respiracin oral puede condicionar la deglucin, ya que la respiracin oral como hbito primario puede desencadenar otros hbitos como puede ser la deglucin atpica por aparecer combinada al primero.

Puesto que uno de los objetivos de esta investigacin es la de hacer nuevas aportaciones para el diagnstico y tratamiento de los trastornos miofuncionales, valoramos que es relevante exponer las principales causas que ocasionan respiracin oral, dada la elevada frecuencia con la que se presentan.

1.4. PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN NASOFARNGEA

Actualmente se considera que las principales causas de respiracin oral son las amgdalas y adenoides hipertrficas (Planells y Martn 1997, Ustrell 2001, Ustrell y Durn 2002, Corominas 2003).

El tejido amigdalar localizado en la faringe est constituido por el llamado anillo linftico de Waldeyer. Este anillo constituye seis amgdalas mayores y numerosas amgdalas menores. Las mayores se reconocen a simple vista: son las dos amgdalas palatinas, las amgdalas farngeas (vegetaciones) y las amgdalas tubricas. Adems el anillo de Waldeyer comprende otras amgdalas de muy pequeo tamao, invisibles a simple vista, distribuidas por toda la superficie farngea. En rigor se conoce como amgdala a cualquier tejido linftico perteneciente al anillo de Waldeyer. Sin embargo, la palabra amgdala, por costumbre de uso de los especialistas, es utilizada para denominar nicamente a la amgdala palatina. A la amgdala farngea se le conoce con el nombre de adenoides o vegetaciones. El resto de amgdalas son subestimadas y no suelen llamarse de ninguna manera en especial (Crovetto de la Torre y Arstegui, 2002).

La importancia clnica del anillo de Waldeyer viene dada por su participacin activa en dos situaciones patolgicas de gran importancia epidemiolgicas: Las infecciones de las vas aerodigestivas altas. Los problemas obstructivos secundarios a hipertrofia adenoamigdalar.

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La situacin anatmica de las amgdalas estratgicamente colocadas en la entrada de la va area, la trompa de Eustaquio y el tubo digestivo, determina que sean el primer sistema inmunitario especfico que entra en contacto con los antgenos inhalados o deglutidos, y muy particularmente con los microorganismos que llegan al individuo por estas vas.

Fig. 12 Faringe, laringe y boca. Corte sagital. (Le Huche y allali, 1993, pg. 119)

En la prctica clnica se habla de hipertrofia adenoidea o amigdalar cuando se observa un agrandamiento de dichos tejidos. Lo que causa este incremento es un aumento en el nmero total de clulas que forman las amgdalas y vegetaciones. Tambin es necesario diferenciar claramente la hipertrofia adenoidea y amigdalar de la adenoiditis o amigdalitis (adenoides o amgdalas inflamadas por una infeccin). Es frecuente que encontremos nios con una hipertrofia adenoidea o amigdalar y que no han padecido cuadros de adenoiditis o/y amigdalitis, es decir, que tienen unas amgdalas y/o adenoides sanos. Por otro lado, la amigdalitis o adenoiditis pueden afectar a unas amgdalas o vegetaciones de pequeo tamao, de volumen normal o hipertrficas (Becker et al., 1995).

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Fig. 13 Amgadalas hipertrficas.

Fig. 14 Evolucin de adenoides hipertrficos hasta llegar a la obstruccin nasofarngea con adaptacin de la lengua para permitir la inspiracin, primero nasal hasta llegar a la oral. (Subtelny, 1980, pg. 150)

En el siguiente apartado se expondr lo que juzgamos como la piedra angular de este proyecto. Venimos manifestando que la respiracin oral ocasiona cambios estructurales, anatmicos y funcionales que son determinantes para el crecimiento seo y el equilibrio muscular del individuo. A continuacin describiremos las caractersticas de la respiracin nasal y de la respiracin oral.

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1.5. CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN NASAL Y DE LA RESPIRACIN ORAL.

Cuando el nio respira por la boca adopta nuevas posturas para compensar y hacer posibles la inspiracin por va oral. Por lo tanto desarrollan cambios esquelticos y miofuncionales importantes durante el crecimiento facial.

Durante los primeros aos de vida la cara est subdesarrollada comparada con el crneo y en este perodo la respiracin oral puede comprometer el crecimiento crneofacial conduciendo a alteraciones extremadamente importantes en los nios. Estos cambios cefalomtricos pueden ser hipoplasia maxilar y mandibular, con rotacin de la mandbula hacia abajo. Y los cambios orales miofuncionales ms frecuentes pueden ser incompetencia labial; posicin de lengua baja; hipotona de la musculatura labial, lingual y elevadores de la mandbula; e interposicin lingual entre la arcadas dentarias. Por lo tanto estarn comprometidas las funciones deglutorias y fonatorias (Pereira et al., 2001).

1.5.1. DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN NASAL Zambrana y Dalva (1998) describi el patrn que presenta el nio con respiracin nasal: 1. Labios cerrados. Se establece un equilibrio entre la musculatura labial de forma que los msculos orbiculares de los labios, el buccinador y los farngeos actan como una cinta muscular que orienta el crecimiento de los maxilares. 2. Corriente de aire nasal. El aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos de reabsorcin sea y acta como una columna que empuja el paladar hacia abajo. 3. La lengua contra el paladar. En esta posicin durante el reposo y la deglucin, la lengua empuja al paladar hacia arriba realizando una fuerza en sentido contrario a la corriente de aire nasal. Estas dos fuerzas opuestas ayudan a equilibrar la altura del paladar. La lengua posicionada en el paladar estimula el crecimiento transversal del mismo.

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Como conclusin y despus de conocer las caractersticas del respirador nasal se puede afirmar que la respiracin nasal es determinante para el crecimiento correcto y armnico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusin dental y las funciones orofaciales.

Fig. 15 Equilibrio de las estructuras seas y musculares cuando hay respiracin nasal. (Segovia, 1997, pg. 21)

Por el contrario, cuando la respiracin es oral las condiciones son muy diferentes, como veremos a continuacin.

1.5.2. DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN ORAL Iniciaremos este apartado presentando los antecedentes del patrn descriptivo del respirador oral. Lo haremos apoyndonos en Leech (1958) por la amplitud de los rasgos que describe.

Este autor basndose en un estudio de 500 pacientes de una clnica de enfermedades respiratorias, enumer las caractersticas que puede presentar un respirador bucal:

Posturas corporales atpicas. Aumento de las infecciones del aparato respiratorio. Faces adenoideas (caras largas y estrechas). Estrechamiento de la arcada dentaria superior, del paladar y de las narinas por falta de uso. Labio superior hipotnico (corto y alto).

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Lengua en posicin atpica, sin ejercer su funcin modeladora y con tonicidad alterada. Olfato alterado y frecuente asociacin de disminucin del apetito y de la funcin gustativa. Mala oxigenacin,, que ocasiona dificultades de atencin y concentracin, con los consiguientes problemas de lenguaje.

Fig. 16 Estrechamiento de la arcada dentaria superior.

Estas caractersticas pueden aparecer o estar asociadas a otras, pero no tienen porque aparecer siempre.

Posteriormente, Pastor (2005) describe el patrn de respiracin oral: La cavidad oral permanece abierta para permitir la entrada de aire por esta va con la adaptacin de las siguientes estructuras orofaciales:

La lengua permanece baja y adelantada para permitir la entrada de aire, perdiendo la funcin modeladora del paladar y el apoyo necesario para que la deglucin se produzca con normalidad.

Los msculos masticatorios y labiales pierden tonicidad ocasionando, por un lado, una posicin baja de la mandbula (por debajo de la lnea media), y por otro lado, el labio superior pierde la funcin de contencin del maxilar superior.

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Fig. 17 Labio corto.

A estas caractersticas vamos aadir la descripcin del aspecto facial que presenta el nio con respiracin oral, que haban descrito Ustrell en 2001 y Parra en 2002. Los signos clnicos de las facies del respirador oral podran definirse, de forma general, por la cara de cansancio. Este tipo de pacientes tiene unas caractersticas faciales determinadas: Cara estrecha y larga. Altura facial inferior aumentada. Malposicin dentaria con incisivos a la vista. Bolsas palpebrales. Mejillas flcidas. Nariz pequea y respingona (ausencia de funcin del tercio medio de la cara). Orificios nasales pequeos, poco desarrollados y orientados hacia el frente. Cortedad de los labios y posicin entreabierta de la boca. Labio superior corto e incompetente. Labio inferior grueso y cado. Borla del mentn hipertnica.

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Fig. 18 Facies adenoideas.

Estos signos no siempre estn presentes, pero en general el nio tiene un aspecto facial de persona enferma. Clnicamente suele ir acompaada de una maloclusin de clase II divisin I segn Angle, con retrusin mandibular y un resalte ms o menos acentuado (protrusin de los incisivos superiores)

Actualmente a estas caractersticas se aaden otras que pueden aparecer asociadas a las anteriores: . Habla imprecisa, con exceso de salivacin, sigmatismo anterior o lateral (dislalia de /s/). Y/o rotacismo (dislalia de /r/). . Frecuentes disfonas. . Babeo y ronquido nocturno.

La obstruccin nasal crnica producir vicios posturales de la lengua que comprometer, entre otras, la deglucin, la posicin en reposo de la lengua y la articulacin fontica. Por lo tanto, podemos concluir este apartado haciendo una doble afirmacin: por un lado, las alteraciones respiratorias pueden ocasionar trastornos miofuncionales graves, y por otro, es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales que la va de entrada del aire sea la nariz, lo que repercutir positivamente en un crecimiento seo armonioso.

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Fig. 19 A) Perfil facial de un paciente respirador nasal. B) Perfil facial de un respirador oral. (Zambrana y Dalva, 1998, pg. 22)

Fig. 20 Paciente con lengua baja por respiracin oral.

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