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Educare

Autor:

Mª Concepción Moreno Calvete, Larraitz del Amo Icobalceta, Saida Martínez Mesa, Mª Lourdes Mesonero Barbero, Mª Teresa Reina López, Yolanda Robles Naranjo. Fecha:

2010-04-19

Abordaje enfermero en turbulencias psicosomáticas

Abordaje enfermero en turbulencias psicosomáticas

Este trabajo fue presentado en el 2008 a las VI Jornadas de Enfermería del País Vasco como comunicación oral tipo póster obteniendo el Primer Premio al Mejor Póster.

INTRODUCCIÓN

La detección de los problemas orgánicos, reales o no, en un paciente psiquiátrico es una tarea compleja por la estrecha relación que existe entre la mente y el cuerpo. El hombre, como ser holístico, está influenciado por factores psicológicos, orgánicos, sociales y culturales. Al estar estos estrechamente relacionados entre sí, el desequilibrio de uno o varios de ellos afecta al resto. La problemática para las enfermeras reside en diferenciar los trastornos psicosomáticos, de

los somatomórfos y estos de la simulación (o trastorno facticio). Es, por este motivo, por lo que el primero de los objetivos que se marcó en este trabajo fue describir la relación entre los síntomas orgánicos y psíquicos en pacientes psiquiátricos. El conocimiento de cada uno de estos trastornos será la clave en el abordaje enfermero y mostrará la relación existente entre mente y cuerpo.

En el trastorno psicosomático, la alteración de los factores psicológicos, sociales o culturales, desencadenarán o agravarán una enfermedad orgánica. Esta enfermedad será objetivable a través de las pruebas diagnósticas.

Un paciente con trastorno psicosomático negará en todo momento la existencia de una relación directa entre su trastorno orgánico y sus problemas psicológicos. Se ha documentado mediante años de estudio que existen determinadas alteraciones orgánicas relacionadas o provocadas por factores psicológicos, destacando:

- Cardiovasculares: migraña, hipertensión esencial, angina y cefaleas tensiónales.

- Cutáneas: neurodemartitis, eccema, psoriasis y prurito.

Digestivas: anorexia nerviosa, úlcera péptica, síndrome del colon irritable, colitis y obesidad.

-

- Endocrinológicas: hipertiroidismo y diabetes.

- Genitourinarias: impotencia, frigidez y síndrome premenstrual.

- Músculo-esqueléticas: artritis reumatoide y lumbalgia (idiopática).

- Respiratorias: hiperventilación y asma.

Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes que presentan estas alteraciones están afectados psicológicamente, pero sí que un paciente con trastorno psicosomático cursará normalmente con una de estas enfermedades.

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Mª Concepción Moreno Calvete, Larraitz del Amo Icobalceta, Saida Martínez Mesa, Mª Lourdes Mesonero Barbero, Mª Teresa Reina López, Yolanda Robles Naranjo. Fecha:

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En los denominados trastornos somatomórfos los pacientes presentan síntomas físicos relacionados con factores psicológicos, sin causa orgánica demostrable tras el estudio médico. Según la bibliografía consultada los trastornos somatomórfos se dividen a su vez en:

- Trastornos de somatización: en él existen síntomas orgánicos sin explicación

médica. El paciente refiere diversos síntomas que se corresponden con distintos

sistemas.

- Trastorno somatomórfo indiferenciado: en él aparecen síntomas físicos

persistentes que duran un mínimo de seis meses y que no se corresponden con trastornos somatomórfos ni somáticos.

- Trastorno hipocondríaco: el paciente sobrevalora cualquier molestia somática

fisiológica o sin importancia.

- Disfunción vegetativa somatomorfa: en ella, el paciente presenta síntomas

similares a los causados por un trastorno orgánico controlado por el sistema

nervioso vegetativo.

- Trastorno del dolor persistente: el paciente refiere dolor en una o varias partes del cuerpo.

- Trastorno de conversión: el paciente ante una situación de estrés se ve afectado por una pérdida del funcionamiento motor voluntario (síntomas pseudoneurológicos) o sensorial.

- Trastorno dismórfico corporal: el paciente se preocupa por un defecto físico que no existe.

Es importante durante el abordaje enfermero tener en cuenta que estos pacientes no causan de manera voluntaria sus síntomas físicos ni tienen control sobre ellos y existe un sufrimiento real.

En el trastorno facticio (o simulación), el paciente realiza un engaño consciente, refiriendo síntomas falsos, pero no existe sufrimiento y no hay dolor. En la mayoría de los casos el paciente sólo busca llamar la atención.

Describir el papel de la enfermería en el conflicto interno del paciente con un trastorno psicosomático fue el segundo objetivo. Al no tener conciencia el paciente de la relación existente entre sus problemas físicos, reales o no, y un posible problema psíquico (ansiedad, depresión, estrés y mobbing, entre otros) o enfermedad mental, el primer paso será establecer una relación terapéutica. Esta relación terapéutica enfermera/paciente deberá ser multiforme, ya que la relación con cada paciente es única e irrepetible e implica un crecimiento personal por ambas partes. Esta relación, se desarrolla en contextos y momentos concretos y la enfermera debe trabajar siempre bajo objetivos terapéuticos, haciendo uso de cualidades personales tales como conciencia propia, claridad de valores, haber realizado una exploración previa de sus sentimientos, ser un modelo de conducta, ser altruista y tener ética y responsabilidad.

Además de estas cualidades enfermeras se apoyará en sus habilidades para entender y responder a las necesidades del paciente de una manera asertiva, sin emitir juicios ni consejos y sin perder la propia perspectiva.

La enfermera también tiene una función de filtro, para evitar la sobrecarga de los distintos miembros del equipo multidisplinar. Para realizar esta función deberá usar las siguientes herramientas de trabajo a su disposición: el correcto uso del Proceso de atención de Enfermería (PaE), la capacidad para ayudarle a aceptarse a sí

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2010-04-19

mismo a través de la Educación para la Salud y la psicoeducación y la experiencia profesional.

 

La comunicación es el pilar básico de toda relación, es fundamental el conocimiento de las distintas técnicas para la práctica asistencial enfermera. De ahí que el tercer objetivo de este trabajo fuera explicar la importancia de una correcta interpretación de la comunicación verbal y no verbal en un paciente psiquiátrico.

Existen dos tipos de comunicación, la comunicación verbal y la no verbal, que se producen a la vez y que en ocasiones se contraponen entre sí. Para establecer una adecuada comunicación verbal se debe tener siempre en cuenta que es un proceso bilateral, irreversible, continuo y personal, donde existe una implicación total. Para favorecerla es importante usar un lenguaje adecuado y un buen uso de los silencios y espacios. Se debe ser muy flexible y receptivo. Es conveniente elaborar un resumen final del diálogo para remarcar que se ha escuchado.

De la comunicación no verbal hay que resaltar que es un elemento inconsciente que puede confirmar, remarcar y realzar lo dicho, manifestar emociones de lo verbalizado, contradecir lo comunicado verbalmente e, incluso, sustituir la comunicación verbal. Los elementos a tener en cuenta durante la misma serán las expresiones faciales, la mirada, los movimientos de manos y los movimientos corporales.

Al ser la comunicación (verbal y no verbal) una de las herramientas del Proceso de atención de Enfermería, método científico utilizado en el abordaje enfermero en los trastornos psicosomáticos, se pasará a explicar más detalladamente en el siguiente apartado.

METODOLOGÍA

Una vez definido de manera clara el objetivo, la recopilación de datos con el fin de buscar información útil para esta investigación se realizó mediante distintas técnicas y herramientas:

Observación basada en la experiencia profesional Cuando las enfermeras de salud mental, utilizan en la práctica asistencial el PaE, no sólo aumenta la calidad en la prestación de los cuidados, centrados en respuestas humanas, sino que mejora la continuidad de los mismos.

Este proceso, sistemático, racional, lógico y dinámico en la medida en que se van modificando las necesidades del paciente y se van resolviendo sus problemas, dirige sus actividades hacia unos objetivos y resultados. La consecución de los mismos produce una gran satisfacción y reconocimiento profesional.

unos objetivos y resultados. La consecución de los mismos produce una gran satisfacción y reconocimiento profesional.

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La primera etapa del PaE, la valoración, es básica a la hora de obtener toda la información posible, validar, organizar y clasificar todos los datos recogidos. Las enfermeras de salud mental, tienen un papel relevante a la hora de abordar al paciente psiquiátrico desde una perspectiva holística.

El encuentro donde se da un intercambio de información, la entrevista, sirve como punto de partida para establecer la relación terapéutica con el paciente. En ésta, la presentación del paciente por sí sola, ya aporta gran número de datos: su manera de saludar, sentarse, su mirada, movimiento corporal, así como su aspecto general, fisonomía y particularidades. Mediante el contacto visual, utilizando la mirada, se demuestra que se le está dedicando toda la atención, reforzándola con la actitud de escucha dejando hablar al paciente, dándole explicaciones claras sin caer en el uso de tecnicismos. Sus expresiones verbales, su movimiento corporal y otras conductas no verbales, sus sentimientos, su estado de ánimo, sus preocupaciones y temores. El buen uso del silencio, sin caer en el error de fingirlo favorecerá la reflexión haciéndole sentir cómodo y tranquilo y estando atentos a sus respuestas, tanto a las que expresa como a las que omite descaradamente.

Puesto que la comunicación verbal es una manera de expresión del pensamiento, las alteraciones o particularidades que en ella se encuentran, estarán relacionadas con el pensamiento. Durante la entrevista se puede encontrar: un paciente abordable, que responde a las preguntas o uno inabordable, que las evita o se niega a responder; con un paciente verborreico con un discurso imposible de cortar

o que habla musitado, casi imperceptible; que usa un lenguaje incoherente

incompresible por estructura o significado de la frase; pacientes reticentes que intentan ocultar sus verdaderas ideas o sentimientos; pacientes con lenguaje disgregado, con coprolalia o que responden con pararespuestas, es decir, que

responde pero no guarda relación con la pregunta que se le ha formulado, pacientes con pseudo fuga de ideas; pacientes con bradipsicemia con retraso o dificultad en la elaboración del pensamiento o taquipsicemia o fuga de ideas.

Mantener una distancia adecuada en la que se respeta el espacio interpersonal permite desarrollar esa confianza que se consigue al sintonizar manteniendo cada uno su identidad. Se debe tener sumo cuidado con las actitudes intervencionistas ya que si se interrumpe al paciente, con la formulación de preguntas en el momento inadecuado, se le demuestra que no se le está escuchando desanimándole a seguir hablando. En cambio, usadas correctamente se anima al paciente a identificar acontecimientos que le provoquen respuestas emocionales.

En esta relación interpersonal se ayuda al paciente a evaluar sus experiencias y con el criterio de resultado se le ayuda a desarrollar mecanismos de afrontamiento positivos y nuevas habilidades. Siempre ha de mantenerse una actitud empática y asertiva, que permitirá resolver los conflictos de forma razonable conservando la objetividad en las actuaciones y manteniendo la propia realidad.

La utilización de las cuatro fases, del modelo de H. Peplau (1952) ayuda como guía en esta relación interpersonal:

- En su 1º etapa: orientación se toma contacto terapéutico con el paciente. Se

delimitan los objetivos, duración de la entrevista, hora, lugar, etc. Se concreta unas condiciones mínimas que favorezcan la intimidad, espontaneidad y confidencialidad.

- En su 2ª etapa: identificación se ayuda al enfermo a que identifique el problema al que se tiene que afrontar.

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- En su 3ª etapa: aprovechamiento, a través de la introspección, se analiza los

comportamientos no funcionales del paciente. Se le ayuda a tomar conciencia de sus percepciones y emociones, utilizando técnicas de paráfrasis, frases de

repetición, clarificación y confrontación.

- En la 4ª etapa, resolución, donde se da por finalizada la relación, existe una

evaluación conjunta de la misma. El realizar una síntesis de lo hablado permitirá

recordar los temas principales que se han abordado ayudando al enfermo a prestar atención y a tomar conciencia activa en aquellos aspectos que evita.

La función de la enfermera debe dirigirse a ayudar al paciente a clarificar sus roles, identificar sus problemas y proporcionarle información sobre ellos. Se debe enseñarle de forma instructiva, desde la experiencia, a que aprenda de su bagaje personal.

La observación debe ser cuidadosa y objetiva. Durante la misma se debe utilizar las habilidades ya descritas, así como instrumentos como la memoria en situaciones donde resulta difícil o imposible entrevistar al paciente, sobre todo en aquellos problemas psiquiátricos donde la mayoría de las manifestaciones del paciente son observables a través de conductas y comportamientos.

En la exploración física, el abordaje en salud mental se realiza utilizando básicamente diferentes modelos, entre los que destacan:

- Modelo de Virginia Henderson basado en la tendencia de suplencia-ayuda, con sus conocidas 14 necesidades vitales, recogidas en el programa informático ZAINERI Salud Mental, que es la guía sencilla de manejo y herramienta de trabajo bien

estructurada para la recogida de datos y planes de cuidados, imprescindible en la labor asistencial que diariamente se desarrolla.

- A través de los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon, donde permite una recogida ordenada y centrada en áreas funcionales concretas.

- Sistema caudal (cabeza-pies).

- Por sistemas corporales o aparatos que ayudan a especificar que sistemas precisan más atención.

En ocasiones, un sólo examen es a veces insuficiente para tener una idea exacta de la enfermedad que a menudo el paciente conoce y no comprende más que después de exámenes repetidos. La exploración adecuada del enfermo psiquiátrico de la que deriva un diagnóstico acertado, es importante y dificultosa siendo muchos y muy variados los factores que influyen en la elaboración del mismo.

Los datos que se recogen, se clasifica en información subjetiva u objetiva. Más tarde, se trata de validar asegurando que la información recogida sea verdadera, utilizando escalas de medida precisa (peso, talla, T/A, Tª, etc.) para datos medibles y aquellos que no son medibles, pero sí observados se someterán a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que los apoyen.

Una vez reunidos y validados los datos, se organizan y se agrupan en categorías de información utilizando la escala de necesidades humanas de Maslow (1972). Posteriormente se documentan y registran, utilizando las normas de Iyer (1989).

Teniendo en cuenta que los problemas mentales evolucionan en el tiempo y que pueden variar tanto en intensidad como en su propia naturaleza, es importante recoger en la historio clínica:

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- Naturaleza de los síntomas, así como la manifestación y repercusión en la

conducta general del paciente.

- Aparición y evolución de los problemas: si han tenido una aparición brusca o

progresiva y si evolucionan rápida o lentamente.

- Opinión que tiene el paciente en relación a su enfermedad y cómo actúa ante ella.

Una vez hecha la valoración del paciente se realiza la formulación del diagnóstico de enfermería teniendo en cuenta la lista oficial de la NANDA. Estos diagnósticos se basan en la respuesta del paciente al problema o cómo dicho problema afecta al funcionamiento diario del enfermo.

En la ejecución, se llevarán a cabo los planes específicos para alcanzar los resultados esperados que ya han sido diseñados previamente.

La evaluación se realizará a lo largo del todo el proceso ya que pueden descubrirse nuevos datos que se deberán añadir a la valoración inicial. Debe formar parte de los cuidados diarios del paciente.

1. Entrevista estructurada a personal sanitario:

Se emplearon preguntas abiertas y cerradas con el propósito principal de describir el papel de la enfermería en el conflicto interno del paciente con un trastorno psicosomático.

- Preparación de la entrevista:

• Se prepararon las preguntas a plantear, a partir de un cuestionario previamente elaborado, así como los documentos necesarios.

• La entrevista constaba de 15 preguntas con 3-4 ítem posibles.

• Se seleccionó cuidadosamente al personal entrevistado, un total de 30

profesionales de salud mental, por sus diversos conocimientos. Se aplicó a distintas

categorías profesionales: Psiquiatría, Psicología, Trabajo Social, Terapia Ocupacional, Auxiliar de Enfermería y Enfermería. Con el fin de obtener la opinión de los diferentes profesionales sobre el abordaje enfermero en el trastorno psicosomático.

- Conducción de la entrevista:

• Se explicó durante la ejecución de la entrevista el propósito, objetivo y alcance

del estudio y las justificaciones de la entrevista al entrevistado, recalcando la

confidencialidad de los datos que éste aporta.

• Se evitó realizar preguntas que exigiesen opiniones interesadas o subjetivas.

• Se mantuvo la objetividad, sin emitir juicios de valor.

• Durante la entrevista, se tomaron notas con el fin de registrar lo más fielmente

posible la respuesta del entrevistado. Mientras se escuchaba atentamente lo que decían los entrevistados, sin anticiparse a las respuestas, manteniendo una buena comunicación.

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- Al finalizar la entrevista, se le mostró al entrevistado, para su confirmación, correcciones o adiciones.

- Tras examinar y evaluar los resultados, se archivaron los resultados de la entrevista para referencia y análisis posteriores.

2. Material bibliográfico:

Se encuentra al final del artículo.

RESULTADOS

- El 100% de los profesionales entrevistados, consideran fundamental y necesario

el papel enfermero en la observación, valoración y seguimiento de un paciente con trastornos psicosomáticos, así como para realizar un buen diagnóstico de

enfermería y colaborar en los de otros profesionales.

- El 100% considera importante la utilización de la comunicación en la práctica

asistencial enfermera.

- El 100% refiere que la enfermera debe valorar la comunicación verbal como la no

verbal durante la recogida de datos en un paciente psiquiátrico que presenta un síntoma orgánico y que es un buen instrumento de ayuda al profesional enfermero, siempre unido al trabajo con el paciente, pudiendo realizarse de esta manera una adecuada intervención en una alteración psicosomática.

- El 100% opina que mediante las distintas formas de comunicación, observación y

seguimiento del paciente por parte de enfermería conseguimos mejorar la difícil labor de diferenciar que síntoma orgánico es real.

- El 100% opina que para responder adecuadamente a las necesidades del

paciente, los aspectos comunicacionales y de relación son “imprescindibles” y la relación enfermera/paciente es significativa para resolver las dificultades que presenta el enfermo. Esta relación debe centrar su actuación y atención en las

necesidades y problemas del mismo.

- Respecto a la comunicación en el abordaje enfermera:

- El 6,7% opina que para un buen abordaje enfermera tiene más importancia la comunicación verbal.

- El 3,3% opina que para un buen abordaje enfermero tiene más importancia la

comunicación no verbal.

- El 90% opina que la comunicación verbal y la comunicación no verbal tienen la

misma importancia para un buen abordaje enfermero.

- El 100% considera que la empatía es uno de los elementos implícitos e

importantes en toda relación enfermera/paciente, ésta se desarrolla con fines terapéuticos y va posibilitar la expresión por parte del paciente de sus problemas

y/o dolencias psíquicas y físicas.

- El 100% no duda en afirmar que la enfermera para desarrollar una relación de ayuda al paciente requiere conocimientos y habilidades específicas, como

habilidades de relación, competencia en el manejo de situaciones difíciles y conocimiento-autoconocimiento de uno mismo. Así como empatía, aceptación, concreción, capacidad de escucha y mostrar disponibilidad a lo largo de toda la relación con el paciente.

- El 100% piensa que la evaluación enfermera del paciente psiquiátrico con un

posible trastorno psicosomático ha de ser continua a lo largo de todo el proceso.

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CONCLUSIONES

- La relación que existe entre mente y cuerpo es muy estrecha.

- Un buen abordaje enfermero es fundamental para diferenciar estos trastornos.

- Animar y ayudar al paciente a que identifique acontecimientos que le provocan

respuestas emocionales desagradables será importante para mitigar la turbulencia interna del paciente, ayudándole a llevar a cabo mecanismos de afrontamiento positivos.

- La comunicación es la herramienta básica de la relación enfermera/paciente. Hay que cuidar tanto lo que se transmite, como observar y escuchar lo que él nos transmite.

- La correcta utilización del PaE aumenta la calidad en la prestación de nuestros cuidados y nos permite mejorar la continuidad de los mismos.

- Los enfermeros son los profesionales que más tiempo dedican a la atención

directa a los pacientes durante el ingreso hospitalario o en el entorno familiar y

comunitario. Es el filtro que evitará con sus actuaciones una sobrecarga del equipo multidisciplinar.

- Resulta destacable resaltar como conclusión de la entrevista, que los

profesionales de salud mental de distintas categorías están de acuerdo de manera

unánime en la importancia del abordaje enfermero en los trastornos psicosomáticos.

BIBLIOGRAFÍA

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