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CASOS CLNICOS

Varn de 58 aos con disconfort epigstrico de larga duracin

A. Perell Juan , A. Balboa Rodrguez y F. Mearin Manrique
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon, Barcelona.

Exposicin clnica inicial

n varn de 58 aos acude a la consulta por dolor abdominal postprandial de aos de evolucin, ltimamente est peor y est preocupado, tiene miedo de sufrir cncer. Se trata de un paciente fumador de 15 cigarrillos al da, sin antecedentes de ingesta alcohlica. Como antecedentes patolgicos presenta herniorrafia a los 23 aos y apendicectoma a los 28 aos. En la anamnesis detallada el dolor abdominal es en realidad una sensacin desagradable o malestar en la zona superior central del abdomen que en ocasiones empeora con la ingesta, as como plenitud y distensin postprandial. Refiere que las digestiones son muy pesadas: duran hasta 5 o 6 horas despus de la ingesta. Ocasionalmente presenta nuseas y nunca vmitos. Todo ello ocurre desde hace tanto tiempo que no puede precisar cuando comenz. En el ltimo ao las molestias son ms intensas, y ocurren casi todas las semanas, se siente saciado con pequeas ingestas (saciedad precoz) e incluso ha perdido varios kilos de peso. El hbito deposicional es normal. Las molestias no mejoran tras la deposicin. No tiene pirosis, disfagia ni odinofagia. No ha tenido astenia ni anorexia ni adelgazamiento. Medicado de forma ocasional con alcalinos slo tiene una cierta mejora temporal. No ha seguido tratamiento con antiinflamatorios ni cido acetilsaliclico (AAS). Sus antecedentes familiares ms relevantes son: lcera de estmago en su padre y en su hermano menor. Aporta una analtica general con hemograma, funcin renal, ionograma y pruebas hepticas normales; y un resultado positivo de la serologa para Helicobacter pylori. En la exploracin fsica est consciente y orientado. Coloracin normal de piel y mucosas. Tensin arterial 140/90 mmHg; 78 pulsaciones/minuto. Cabeza y cuello normales. No se palpan adenomegalias. Auscultacin cardaca: rtmica y sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular normal. Abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpacin profunda en epigastrio; no se palpan ni se percuten masas ni visceromegalias. Pulsos perifricos presentes y normales.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Cul es la valoracin diagnstica y la estrategia inicial en este paciente?

La historia clnica de este paciente y una exploracin fsica sin datos de inters, nos permite determinar que este paciente sufre de dispepsia, sin otro trastorno digestivo asociado. Tambin por la anamnesis nos hemos asegurado de que la clnica no es secundaria al uso de bebidas alcohlicas ni de antiinflamatorios, y de que no se trata de un caso de dispepsia espordica o leve que pueda manejarse slo con medidas higinico-dietticas puntuales. No presenta pirosis ni regurgitacin cida lo que nos orientara hacia una enfermedad por reflujo gastroesofgico; la molestia no se relaciona con cambios en las caractersticas de las deposiciones lo que nos orientara hacia una patologa intestinal; y la molestia es centroabdominal, no se produce en el hipocondrio derecho o izquierdo lo que no debera considerarse como dispepsia. El tiempo de evolucin de sus sntomas, la ausencia de dolor significativo ni de hallazgos anormales en un anlisis sanguneo nos orienta hacia la posibilidad de una dispepsia funcional. Sin embargo, estrictamente se trata de una dispepsia no investigada, cuyas causas ms frecuentes son la lcera pptica, el cncer gstrico y la dispepsia funcional. Si bien es cierto que algunos matices clnicos, tales como la mejora tras la ingesta o la toma de alcalinos, o el dolor nocturno, sugieren la existencia de una enfermedad ulcerosa, y la presencia de signos o sntomas de alarma las de un adenocarcinoma gstrico, la simple anamnesis no es suficiente para establecer el diagnstico etiolgico de la dispepsia1,2. Es en este punto cuando tenemos que plantearnos si est indicada la visualizacin del tracto digestivo superior mediante la prctica de una fibrogastroscopia. Por la elevada prevalencia de los sntomas disppticos en la poblacin adulta, desde la juventud hasta la vejez, no es posible realizar la exploracin endoscpica en todos los casos. Sin embargo, en el que nos ocupa su realizacin es incuestionable por edad superior a 55 aos y presentar prdida de peso que forma parte de los criterios de alarma (sangrado digestivo anemia, hematemesis o melena, disfagia, vmitos repetidos, presencia de masa abdominal o prdida de peso)1. Tampoco en este contexto es despreciable el temor del paciente de padecer un cncer digestivo; muchas veces el paciente ms que reclamar un tratamiento que elimine los sntomas que padece desde hace tiempo pide una explicacin del origen de los mismos asegurndose de que no es una patologa maligna. Si, por el contrario, se trata de enfermos jvenes con esta misma sintomatologa sin signos ni sntomas de alarma la posibilidad de una patologa neoplsica es prcticamente nula, de forma que el primer paso diagnstico teraputico puede consistir en un tratamiento emprico. La endoscopia es preferible a la radiologa baritada ya que su sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las alteraciones esfago-gastro-duodenales es muy superior. En caso de que el mdico que atiende al paciente no tenga
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acceso a la endoscopia es preferible que lo remita a un centro, o a un especialista, que pueda efectuarlo antes que sustituirla por un estudio radiolgico. En el caso que nos ocupa se realiz una fibrogastroscopia que result normal.

Realizara alguna otra exploracin complementaria?

En la mayora de los casos no es necesaria ninguna otra exploracin, aparte del anlisis de sangre que nos ha permitido descartar la existencia de anemia, de diabetes, y de otras alteraciones hidroelectrolticas que puedan ser causa de dispepsia. La realizacin de una ecografa abdominal ser de escasa utilidad ya que, incluso ante la existencia de una litiasis biliar, las manifestaciones clnicas no podrn ser atribuidas a este hallazgo. La realizacin de un trnsito intestinal con bario estara indicada si existiese alguna sospecha de obstruccin mecnica.

En este paciente, puede establecerse el diagnstico de dispepsia funcional?

Siguiendo los criterios de Roma II para el diagnstico de los trastornos funcionales digestivos3, para realizar el diagnstico de dispepsia funcional debe estar presente el dolor o molestia en el centro del abdomen superior al menos durante 12 semanas (que no precisan ser consecutivas) durante los 12 meses precedentes. Se deben cumplir, adems, las siguientes condiciones: 1. Ausencia de lesiones orgnicas (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas. 2. No existir evidencia de que la dispepsia mejora exclusivamente con la defecacin o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para excluir el sndrome del intestino irritable). Por tanto, es correcto establecer el diagnstico de dispepsia funcional en este paciente.

A qu subtipo de dispepsia funcional pertenece este caso?

La sintomatologa de este paciente puede clasificarse como de tipo dismotilidad ya que su sntoma predominante no es el dolor sino la sensacin de distensin abdominal, saciedad precoz, y nuseas. Recientemente tambin se ha asociado el sntoma de la prdida de peso, tal como le ocurra a este paciente, a la dispepsia funcional de tipo dismotilidad acompaando a la saciedad precoz.

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VARON DE 58 AOS CON DISCONFORT EPIGSTRICO DE LARGA DURACIN

Realizara alguna otra exploracin complementaria?

Cuando los sntomas son muy intensos, especialmente los vmitos, la realizacin de un estudio del vaciamiento gstrico con radioistopos nos podr ayudar a confirmar o descartar la presencia de una gastroparesia, y en su caso al estudio de su etiologa (pseudoobstruccin intestinal, diabetes, alteraciones electrolticas, etc.). La manometra gastroduodenal o la electrogastrografa son pruebas que en la actualidad tienen slo un objetivo investigador. Aquellos enfermos con sntomas intensos o crnicos deben ser sometidos tambin a una valoracin psicolgica.

Nos es de utilidad conocer el resultado de una serologa positiva para H. pylori?

En nuestro pas, en el grupo de edad al que pertenece el caso que nos ocupa, la prevalencia de infeccin por H. pylori es extraordinariamente elevada (cercana al 60 %) y no es predictiva del posible origen orgnico de la dispepsia. Por otra parte, al ser precisa la realizacin de una endoscopia digestiva alta, la informacin de la serologa positiva para H. pylori no va a ser de mucha relevancia. La especificidad de la serologa para el diagnstico de infeccin por H. pylori es significativamente menor que la de la determinacin por el estudio de la prueba de la ureasa en tejido gstrico o del estudio anatomopatolgico en el mismo que se puede realizar mediante biopsia durante la endoscopia. Por tanto, en el momento de la fibrogastroscopia, estara indicada realizar alguna de estas tcnicas slo si se encuentra patologa gastroduodenal relacionada con la infeccin por este germen. Esta informacin s que puede sernos de utilidad para el diagnstico y tratamiento precisos. En cambio, en personas jvenes sin signos de alarma, el conocimiento de una posible infeccin por H. pylori mediante una tcnica no invasiva puede constituir la base para la estrategia de un tratamiento emprico para la dispepsia con el diagnstico de infeccin seguido de erradicacin del H. pylori en los casos positivos (test and treat).

Por otra parte, en este tipo de trastornos no es posible el tratamiento etiopatognico, ya que desconocemos la etiologa ltima de la enfermedad y los trastornos fisiopatolgicos reconocidos hasta el momento no tienen una buena correlacin con la sintomatologa ni su correccin se asocia a la mejora de la clnica. Es lgico recomendar a este paciente que evite el tabaco, el alcohol y los frmacos antiinflamatorios. Tambin debe aconsejarse comer despacio y masticar adecuadamente para favorecer el procesamiento gstrico de los alimentos. De igual modo, puede mejorar el proceso del vaciamiento gstrico (si es que est alterado) si se ingieren comidas frecuentes y pequeas, y si se evitan los alimentos grasos. En cuanto a un tratamiento farmacolgico, en este paciente, al predominar los sntomas tipo dismotilidad, se inici tratamiento con domperidona, un frmaco procintico (antagonista dopaminrgico D2)4,5. El paciente present una mejora inicial (a las 4 semanas) de 6 en una escala 0-10, pudiendo abandonar el tratamiento. Sin embargo, los sntomas han continuado posteriormente con recidivas aunque de menor intensidad durante las cuales repite el mismo tratamiento inicial.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Mascort JJ, Marzo M, Alonso-Colello P, Barenys M, Carballo F, Fernndez M, et al. Gua de prctica clnica sobre el manejo del
2. paciente con dispepsia. Gastroenterol Hepatol 2003;26:571-613. Talley NJ, Silverstein M, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A, Holtman G. AGA. Technical review evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 582-595. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada J3. R, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl II): II37-II42. 4. Davis RH, Clench MH, Mathias JR. Effects of domperidone in patients with chronic unexplained upper gastrointestinal symptoms: a double blind, placebo-controlled study. Dig Dis Sci 1988; 33: 1505-11. 5. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, OBryan-Tear CG, Lothian J. Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 312-20.

Cul sera el tratamiento ms adecuado en este caso?

Tal como hemos comentado anteriormente, es muy importante haber excluido la existencia de enfermedades orgnicas graves y pasar a explicar la enfermedad funcional y tranquilizar al enfermo. Esta actitud forma parte del apoyo psicolgico por parte del mdico que es muy importante en el tratamiento del paciente con dispepsia funcional.

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