CAPITULO 6

FISIOPATOLOGIA GENERAL DE LAS INFECCIONES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Alicia Farinati - Miguel Tilli Muchos microorganismos pertenecientes a la flora end gena, tienen caracter sticas que comparten con los denominados pat genos. Las caracter sticas microbianas que poseen los pat genos t picos y que les permiten producir s ntomas de forma constante en los hu spedes susceptibles son las siguientes: 1. son exclusivamente ex genos (ej.C.trachomatis). 2. capacidad de sobrevivir mientras se desplazan. 3. factores de virulencia definidos, estables y constantes. 4. proliferaraci n en forma menos controlada. 5. capacidad de invasi n (asociada a los factores de virulencia) Los microorganismos de la flora end gena tambi n pueden tener factores de virulencia, a veces no suficientemente expresados, pero bajo ciertas circunstancias se trasforman en pat genos reales con caracter sticas similares a los pat genos ex genos (proliferaci n descontrolada y capacidad de invasi n o da o celular. Existen tres v as por las que los microorganismos de la flora habitual pueden producir s ntomas de infecci n: 1- Alteraci n significativa del sistema inmunol gico del hu sped: permite el pasaje del estado de portaci n al de enfermedad. En los sujetos inmunodeprimidos, como pueden ser los pacientes con SIDA, Candida albicans (CA),por ejemplo, que es un componente secundario de la flora habitual de diversas mucosas, puede generar infecci n. 2- Interrupci n de las interacciones ecol gicas normales con otros miembros de la flora habitual.Esto es lo que suceder a en casos de VB en la que debido a la modificaci n cuali-cuantitativa se establecer an nuevas relaciones entre los microorganismos en detrimento de otras y que finalmente desembocan en esta patolog a . Los microorganismos presentes en el medio vaginal de la paciente con VB no son exclusivos del microambiente vaginal. Sin embargo, la dominancia num rica de ciertas especies bacterianas y la disminuci n del n mero de lactobacilos clasifican este trastorno, como una alteraci n de la flora m s que la adquisici n de organismos con un especial potencial pat geno. 3-Llegada de los microorganismos a tejidos diferentes de las superficies epiteliales que suelen colonizar. Esto podr a considerarse como una heterotopia de la flora normal. Un ejemplo frecuente lo constituyen las infecciones posquir rgicas, que suelen deberse a microorganismos de la flora normal que se han diseminado a los tejidos profundos mediante la intervenci n quir rgica. De forma similar, la extensi n ascendente de microrganismos del tracto genital inferior hacia regiones superiores en casos de enfermedad p lvica inflamatoria constituye un nuevo ejemplo de s ntomas producidos por microorganismos normalmente benignos al alcanzar stos una localizaci n anatmi ca inadecuada. En resumen: 1. Alteraci n significativa del sistema inmunol gico del hu sped (ej. Candidiasis vulvovaginal) 2. Interrupci n de las interacciones ecol gicas normales con otros miembros de la flora habitual (ej. Vaginosis bacteriana)

3. Cuando los integrantes de la flora habitual colonizan tejidos diferentes de la superficie epitelial que suelen colonizar. (ej. Infecciones post quir rgicas, Enfermedad inflamatoria p lvica) Bacterias intracelulares versus c lulas La relaci n de los microorganismos con las c lulas es un factor cr tico tanto para entender el establecimiento de la flora normal, y la fisiopatolog a de la infecci n que puedan desencadenar como para la evaluaci n de la terape tica antimicrobiana. El ejemplo mas importante es quiz s el de las bacterias intracelulares con capacidad de persistir dentro de las c lulas eucari ticas con o sin multiplicaci n intracelular y que muchas veces son responsables de fracasos en la terapia. Aquellos microorganismos que pueden multiplicarse nicamente dentro de las c lulas son pat genos intracelulares obligados , mientras que los que pueden multiplicarse en sistemas libres de c lulas son pat genos intracelulares facultativos Los microorganismos intracelulares pueden evadir la via lisosomal por varios mecanismos: * en c lulas libres de lisosomas como los eritrocitos (Bartonella bacilliformis, Anaplasma spp ) * asociados con la membrana celular *Dentro de las c lulas fagoc ticas cl sicas y de las denominadas fagocitos no profesionales (R ickettsia spp. , Chlamydia spp., ) En este ltimo caso hay varios mecanismos por los cuales las bacterias evaden el ataque lisosomal, ligados en parte a la habilidad microbiana: *por escape del fagosoma antes de la fusi n con el lisosoma y multiplicacin dentro del citoplasma o citosol *por inhibici n de la fusi n del fagosoma con el lisosoma y multiplicaci n posterior dentro del fagosoma . Esta es una caracter stica del g nero Chlamydia *por escape del fagolisosoma hacia el citoplasma en el momento que se produce la fusi n. *Por alcalinizaci n del medio fagolisosomal. Esta evasi n del sistema l tico le permite a los microorganismos desencadenar una serie de eventos que finalmente conducen al establecimiento de la infecci n. As en el caso de Chlamydia pneumoniae, la que podr amos tomar como un modelo como probable part cipe en la aterog nesis, se producir a la endocitosis del cuerpo elemental dentro de las c lulas endoteliales (adem s de otras c lulas comos las musculares lisas y macr fagos), su posterior transformaci n en cuerpo reticular dentro del fagosoma, su multiplicaci n como tal y el bloqueo de la fusi n con el lisosoma debido posiblemente a un factor de tipo endot xico. Estos hechos originan ciertas modificaciones en la c lula invadida por C.pneumoniae que inducir a la expresi n de la E-selectina o mol cula de adhesi n endotelio-leucocitos y otras mol culas de adhesi n intercelular, actuando a nivel de su regulaci n gen tica. Obviamente esto lleva a una alteraci n vascular inflamatoria incluyendo aterog nesis. Este proceso inflamatorio tambi n afecta al proceso de relajaci n endoteliodependiente inicialmente atribu do al factor

denominado EDRF ( endothelium-derived relaxing factor ) y actualmente al xido n trico. La generaci n continua de xido n trico determina una influencia basal dilatadora inhibiendo la adhesi n de plaquetas y leucocitos a las paredes vasculares, previene la agregaci n plaquetaria e inhibe el crecimiento de las c lulas musculares lisas. Todos estos mecanismos son complejos pero en definitiva aquellos factores que desestabilicen el medio y la regulaci n del mecanismo de generaci n del xido n trico constituyen un riesgo de disfunci n endotelial. Los estudios experimentales y epidemiol gicos sugieren que esta disfunci n endotelial despu s de una inflamaci n o infecci n aguda puede ser un factor transitorio de riesgo para una enfermedad cardiovascular . La endocitosis es un fen meno tambi n advertido en la patog nesis de la infecci n por C. trachomatis. Una investigaci n exhaustiva de las relaciones bacteria c lula y de la interacci n con el medio podr n aportar datos de inter s no s lo en el campo de la fisiopatolog a sino tambi n en el de la terape tica . Hay otros microorganismos que no son intracelulares estrictos u obligados pero que tienen la habilidad de adherir y penetrar en c lulas epiteliales. Se ha visto con ciertas especies de cocos grampositivos y bacilos gram negativos facultativos. Un ejemplo interesante lo constituye Enterococcus faecalis que puede adherir y posteriormente ser internalizado en las c lulas epiteliales del tracto urinario humano y persistir dentro de las mismas, pero en las pruebas experimentales esta capacidad se manifestaba s lo si la cepa utilizada proven a de una infecci n urinaria. Luego fue demostrado que esa capacidad pod a ser modificada si las cepas se incubaban en suero. La adhesina responsable ser a poseedora de residuos de D-manosa y particularmente de D-glucosa que se expresan con dicha incubaci n. Qu importancia puede tener esta caracter stica durante el transcurso de una IU? Facilitar la persistencia de los microorganismos en la mucosa del arbol urinario y originar nuevos episodios de la infecci n. Una vinculaci n bacteria-c lula no bien conocida en su totalidad es la de Ureaplasma urealyticum y las c lulas del tracto genital. En este caso se tratar a de una adherenciafusi n de ambas membranas (bacteria y c lula) y no de una verdadera internalizaci n. Se han mencionado dos ejemplos de intracelularidad: obligada con evasi n del ciclo l tico y no obligada con posibilidad de evadir la actividad lisosomal en funci n del medio y aun utilizar dicha capacidad para abordar la submucosa y desencadenar un proceso inflamatorio. En el primer caso es imprescindible el uso de antimicrobianos con capacidad de penetraci n intracelular. En el segundo es necesario tener en cuenta que los antimicrobianos que no tienen dicha capacidad no podr n actuar sobre las intracelulares y si sobre las que han escapado de los l mites celulares. Sin embargo ambos casos pueden dar lugar a fracasos terape ticos Recordemos cu les son los antimicrobianos con actividad intracelular y cu les son los factores facilitadores de la misma: Factores que se deben tener en cuenta para la actividad intracelular de un antimicrobiano *habilidad de la droga de alcanzar la membrana de la c lula *localizaci n subcelular de la droga comparada con la del pat geno *conocer si el medio intracelular inactiva o no la droga (a n incopletamente) *la sensibilidad del pat geno intracelular