AREA DE DEMENCIA / Gua de Prctica Clnica

AREA DE DEMENCIA Gua de Prctica Clnica Parmetro prctico: Manejo de la demencia (una revisin basada en la evidencia) Reporte del subcomit de estndares de calidad de la Academia Americana de Neurologa.
Autores: Rubn Nacul, Santiago ONeil Servicio de Neurologa, Hospital Francs

La incidencia y prevalencia de varias demencias se incrementar en ausencia de nuevos mtodos para prevenir y revertir las mismas. El National Institute of Health estima que habr 8.5 millones de americanos con Enfermedad de Alzheimer (EA) en el ao 2030, y un nmero no determinable de otras demencias. Este parmetro prctico se formula 4 preguntas clnicas relevantes en el manejo de la demencia: - La farmacoterapia para los sntomas cognitivos mejora los resultados en pacientes con demencia comparados con los que no reciben drogas? - La farmacoterapia para los sntomas no cognitivos mejora los resultados en los pacientes con demencia en comparacin a los que no la reciben? - Las intervenciones educativas mejoran los resultados en pacientes y/o en los cuidadores de los pacientes con demencia en comparacin a aqullos que no tienen estas intervenciones? - Otras intervenciones no farmacolgicas mejoran los resultados en pacientes y/o en los cuidadores de los pacientes con demencia en comparacin a aqullos que no reciben estas intervenciones? Se plantearon otros items adicionales: - Cmo beneficia a los pacientes la cooperacin entre neurlogos, clnicos y la comunidad? - Cmo impactan los diferentes modelos econmicos en el cuidado de los pacientes con demencia? - Cmo deberan evaluar los mdicos los niveles de capacidad de toma de decisiones en los pacientes con demencia? Trminos de bsqueda Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o multiinfarto, demencia asociada con enfermedad de Parkinson (enfermedad difusa por cuerpos de Lewy, demencia por cuerpos de Lewy, Enfermedad de Parkinson con demencia), parlisis supranuclear progresiva, demencia frontotemporal (incluyendo enfermedad de PICK) y demencia senil. Otros trminos adicionales fueron especficos para cada pregunta.

Se busc informacin en las siguientes bases de datos Medline, Embase, Current Contents, Psych Abstracs y Cochrane database., Psychology info, y CINAHL Se incluyeron: - estudios controlados de distribucin aleatoria - Estudios en todos los idiomas - Estudios con un tamao (n) mayor a 20 (las preguntas sobre intervenciones no farmacolgicas aceptaron un n menor). - Revisiones entre 01/1998 y 11/1999. - La bsqueda inicial comenz en Octubre 1998. Se agregaron artculos adicionales hasta julio 2000 - Se identificaron 2548 artculos de los cuales 380 cumplieron los criterios de inclusin. - La farmacoterapia para los sntomas cognitivos mejora los resultados en pacientes con demencia comparados con los que no reciben drogas? Recomendaciones prcticas Normas Estndar Recomendaciones teraputicas basados en evidencias de Clase I (estudios randomizados, controlados o en abundante evidencia de Clase II. Gua Prctica Recomendaciones teraputicas basadas en evidencia de Clase II (estudios randomizados controlados con n pequeo o estudios abiertos) o abundante evidencia de Clase III (consenso de expertos). Opcin prctica Recomendaciones teraputicas basadas en evidencia de utilidad clnica incierta que reflejan opiniones controvertidas o no concluyentes. Consejos tiles Recomendaciones prcticas para terapias emergentes o recientemente aprobadas basadas en al menos un estudio de Clase I.

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Tratamiento farmacolgico de la EA - Inhibidores de la colinesterasa: deberan considerarse en pacientes con EA leve a moderada (Norma Estndar) aunque los estudios sugieren un pequeo beneficio. - Vitamina E (1000 UI VO BID): debera considerarse para retrasar la progresin de la EA (Gua prctica). - Selegilina (5 mg VO BID): se basa en un estudio, pero presenta una baja tasa de riesgo beneficio (Opcin prctica) - No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de otros antioxidantes, antiinflamatorios u otros agentes especficos para tratar la EA debido al riesgo de efectos adversos significativos en ausencia de beneficios demostrados (Opcin prctica). - No deberan prescribirse estrgenos para el tratamiento de la EA (Norma estndar). Pacientes con demencias mixtas - Algunos pacientes con demencias inespecficas podran beneficiarse con ginkgo biloba, pero los datos basados en la evidencia sobre su eficacia son pobres (Opcin prctica). Demencia vascular isqumica - No hay ensayos clnicos adecuadamente controlados que demuestren la eficacia farmacolgica para cualquier agente en la demencia vascular o multiinfarto. Enfermedad de Alzheimer Inhibidores de la colinesterasa: Se demostraron efectos significativos con varios inhibidores de la colinesterasa. Son consistentemente mejores que el placebo. A pesar del tratamiento, la enfermedad contina progresando. Hasta el momento no hay comparaciones entre los diferentes inhibidores de la colinesterasa. Las mayores diferencias entre estos agentes son los efectos secundarios y la facilidad de administracin. - Tacrina: 25 % de los pacientes tratados con la dosis mayor (160 mg / da) se estabilizaron y mostraron una menor declinacin en el examen cognitivo global. Muchos no pudieron completar el examen por los efectos adversos. Se administra 4 veces por da. - Donepecilo: produjo una diferencia significativa en relacin al placebo. La eficacia se demostr con dosis de 5 y de 10 mg. Los efectos adversos ocurrieron hasta en un 17 % de los pacientes. La dosis es de 5 mg por da (preferiblemente por la noche) y puede incrementarse a 10 mg luego de 4 a 6 semanas. - Tartrato de rivastigmina: luego de 26 semanas de tratamiento, demostr diferencias significativas en los tests cognitivos, en la evaluacin clnica global y en

las actividades de la vida diaria. El efecto fue mejor con dosis mayores (6 a 12 mg) aunque con mayor incidencia de efectos adversos. - Galantamina: el tratamiento con 16 a 32 mg por da result en una mejora cognitiva significativa en la escala de estudio de la EA ( ADAS-Cog). Precursores y agonistas para mejorar la neurotransmisin colinrgica en la enfermedad de Alzheimer Los estudios actuales no apoyan la eficacia de los precursores colinrgicos o de los agonistas muscarnicos para el tratamiento de la EA. Aun no est claro si los agonistas M1 altamente selectivos, administrados en dosis adecuadas, podran ser beneficiosos y tolerables en la EA. Otros agentes que mejoran el rea cognitiva en la EA Un grupo amplio de agentes con diversos mecanismos de accin (nivotina, hydergina, etc.) fue evaluado en al menos un ensayo clnico de Clase I, pero la evidencia para su efectividad es incompleta o conflictiva. Otras estrategias para enlentecer el deterioro en la EA Un estudio sugiere los posibles beneficios de la vitamina E o posiblemente la selegilina (5 mg) para el tratamiento de la EA. Estos agentes no deberan indicarse combinados. El uso de antiinflamatorios, prednisona y estrgenos para prevenir la progresin de la EA no estn apoyados por datos prospectivos. Drogas probadas en pacientes con demencias mixtas El ginkgo biloba demostr seguridad en un ensayo clnico de Clase I en pacientes con demencia mixta, pero no hubo beneficios en los tests de medicin psicomtrica y en la evaluacin clnica global. Actualmente, no hay estudios adecuadamente controlados que apoyen el uso agentes farmacolgicos en pacientes con demencia neurodegenerativa o vascular, o en poblaciones en las que no se identific el tipo especfico de demencia. - La farmacoterapia para los sntomas no cognitivos mejora los resultados en los pacientes con demencia en comparacin a los que no la reciben? Recomendaciones prcticas - Los antipsicticos deberan usarse para tratar la agitacin o la psicosis en pacientes con demencia cuanSociedad Neurolgica Argentina
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do no se controla con medidas no farmacolgicas. (Norma estndar). - Los agentes atpicos podran ser mejor tolerados que los neurolpticos tradicionales (Gua prctica). - Ciertos antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) e inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS) deberan considerarse en el tratamiento de la depresin, eligiendo la droga de acuerdo al perfil de efectos adversos. Tratamiento de los trastornos del comportamiento Un estudio demostr que la risperidona era beneficiosa respecto al placebo para el tratamiento de la psicosis y la agresin. Un estudio compar risperidona, haloperidol y placebo. Las dosis altas de haloperidol demostraron ser ms efectivas que las dosis ms bajas o el placebo. No hay estudios que comparen antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) con antihistamnicos o benzodiacepinas. La mayora de los estudios fueron realizados en pacientes con demencia mixtas, por lo que no es posible evaluar la eficacia relativa de la medicacin en los diferentes tipos de demencia. El agente quelante, desferroxamina, result beneficioso en el comportamiento, sobre una escala no estandarizada. Depresin Un estudio no mostr diferencias entre la imipramina y el placebo para el tratamiento de la depresin en los pacientes con EA. Dos pequeos estudios sugirieron beneficios con clomipramina y moclobemida. Unos estudios pequeos sugirieron que el uso de IRSS como la fluvoxamina, la fluoxetina, el citalopram y la paroxetina podran ofrecer cierto grado de beneficio. Un estudio compar fluoxetina con amitriptilina y mostr una mejora en los scores de depresin para ambos grupos, pero hubo ms abandonos en el grupo de la amitriptilina debido a los efectos adversos. Para el tratamiento de la depresin, los IRSS podran ofrecer cierto beneficio con mejor tolerancia que otros antidepresivos. - Las intervenciones educativas mejoran los resultados en pacientes y/o en los cuidadores de los pacientes con demencia en comparacin a aqullos que no tienen estas intervenciones? Estudios de evidencia Clase II y III sugieren que los programas a corto plazo de educacin son beneficiosos para los cuidadores ya que generan un mayor conocimiento de la enfermedad y mayor confianza. El entrenamiento de los cuidadores primarios y de los profesionales puede retrasar la necesidad de cuidados de enfermera y puede disminuir el uso de antipsicticos.

Recomendaciones prcticas - Deberan ofrecerse programas de corta duracin sobre EA para educar a los cuidadores para mejorar la satisfaccin de los cuidadores (Gua prctica) - Deberan ofrecerse servicios educacionales intensivos a largo plazo y servicios de apoyo (si estn disponibles) a los cuidadores de pacientes con EA para retrasar el tiempo de requerimiento de enfermera. - Los profesionales deberan recibir entrenamiento sobre las posibilidades educativas sobre la EA para reducir el uso innecesario de antipsicticos (Gua prctica) - Otras intervenciones no farmacolgicas mejoran los resultados en pacientes y/o en los cuidadores de los pacientes con demencia en comparacin a aqullos que no reciben estas intervenciones? Intervenciones para mejorar la performance funcional Recomendaciones prcticas - Las modificaciones del comportamiento: ir al bao en forma programada puede mejorar la incontinencia. (Norma Standard) - La asistencia especializada y los estmulos positivos deben ser usados para mejorar la independencia funcional. (Gua prctica) - Luz y msica suave y el estimular los sonidos naturales, pueden mejorar los comportamientos alimentarios de las personas con demencia. Los grupos de trabajo multimodal pueden mejorar las actividades de la vida diaria, pero estos acercamientos carecen de datos concluyentes que los apoyen. (Opciones prcticas) Dos estudios con evidencia Clase I mostraron que una modificacin en el comportamiento, las tareas de aseo en forma programada y el rpido vaciamiento reducen la incontinencia urinaria. Un estudio Clase I apoyado por datos de clase II y III mostraron que la asistencia especializado y el estmulo positivo pueden incrementar la independencia funcional en pacientes con demencia. Intervenciones no farmacolgicas para trastornos de conducta. Problemas de comportamiento - Las personas con demencia pueden experimentar una mejora de los problemas de comportamiento con las siguientes intervenciones: msica, particularmente durante las comidas y el bao (Gua prctica), caminar y otras formas de ejercicio liviano (Gua prctica).
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Si bien la evidencia es slo sugestiva: algunos pacientes pueden experimentar mejoras con lo siguiente (Opciones prcticas): - Terapia basada en estmulos familiares empleando videos o grabaciones de eventos familiares. - Masajes - Programas de cuidado psicosocial comprensivo - Terapia con mascotas - Ordenes emitidas al nivel de comprensin del paciente - Luz brillante, sonidos suaves - Estimulacin cognitiva Cambios en el entorno de cuidado Si bien faltan datos definitivos, los siguientes ambientes pueden ser considerados para pacientes con demencia. (opciones prcticas): - unidades de cuidados especiales con facilidades de cuidado a largo plazo - ambiente decorado similar al domicilio. Pequeos grupos de pacientes a diferencia de los tradicionales hogares para ancianos. - Hospitalizacin planificada, de corta duracin, de 1 a 3 semanas, que combine pacientes internados y de cuidado externo. - Provisin de espacio exterior, remodelar corredores para simular el decorado de un domicilio y cambios en el ambiente del bao. La estimulacin sensorial de varios tipos (auditiva, visual, tctil) est generalmente includa dentro de un complejo multidisciplinario, por lo que es difcil realizar conclusiones sobre su eficacia. Las intervenciones psicosociales dirigidas a los pacientes podran beneficiarlos, pero los resultados a priori son negativos y los programas no son fcilmente reproducibles. Los beneficios teraputicos ambientales especiales son difciles de evaluar pero tendran un impacto favorable sobre la agitacin. Intervenciones psicosociales para cuidadores Las siguientes intervenciones pueden beneficiar a los cuidadores de personas con demencia y pueden retrasar la internacin por largo tiempo (Guas) - entrenamiento psicoeducacional, comprensivo para los cuidadores - grupos de apoyo

Se pueden obtener beneficios adicionales para el paciente y el cuidador con el uso de computadoras en red que provean educacin y apoyo a los cuidadores (opcin prctica), programas de apoyo telefnico (opcin prctica), una atencin diaria de los pacientes y otros servicios de descanso (opcin prctica) Datos de estudios de Clase I apoyan los beneficios de las intervenciones de los cuidadores sobre la educacin que incluyen varias tcnicas de apoyo o manejo: 1) Un grupo interdisciplinario psicoeducativo familiar, 2) Un consejo extenso individual y familiar con apoyo grupal. 3) Entrenamiento sobre el manejo domiciliario para los trastornos de conducta usando el modelo del Progressively Lowered Stress Threshold. Estas intervenciones retrasan el requerimiento de enfermera y reduce la depresin del cuidador, la tensin, la bronca, la fatiga y la confusin. En contraste, otros programas de apoyo tuvieron mnimos efectos sobre la morbilidad del cuidador, la depresin y la ansiedad y el tiempo de requerimiento de enfermera comparado con lo convencional. Cuestiones especiales referentes al manejo de pacientes con demencia Primero, se requiere ms investigacin para definir los roles de los distintos tipos de profesionales en el cuidado de pacientes con demencia. Deben ser estudiados los beneficios del enfoque interdisciplinario que comprometa mltiples profesionales, incluyendo la evaluacin de costo-beneficio. Segundo, los estudios deberan explorar el impacto de diferentes modelos de asistencia en salud especficos para personas con demencia. Dichos estudios deberan tambin examinar los cambios en los costos del cuidado de la salud que ocurren durante el curso de la enfermedad y deben buscar soluciones equitativas que beneficien pacientes y familiares sin sobrecargar una porcin del sector de cuidado de salud Finalmente, ms estudios basados en la evidencia deben explorar los beneficios de las mltiples evaluaciones para predecir la capacidad de dar consentimiento de los pacientes con demencia.

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