Antologia de Responsabilidad Social Del Psicologo

UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRCTICA DEL PSICOLOGO
ANTOLOGIA
Introduccin a la Psicotica: Autor: Omar Frana-Tarrag
Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo
I. IMPLICACIONES ETICAS DE LAS ANTROPOLOGAS SUBYACENTES

Ludwick Fleck1 mucho antes que Kuhn2, plante la dependencia del conocimiento y de las teoras cientficas con respecto al contexto social en el que se gestan. Este autor, a travs de la descripcin de las modificaciones que se han ido dando en los dibujos anatmicos de seres humanos muestra cmo han ido evolucionando a lo largo de la historia las diferentes concepciones de lo que es la "observacin cientfica". Lo hace a travs del estudio de un campo determinado de la ciencia como puede ser la medicina. Sostiene Fleck que los "estilos de pensamiento y la forma de interpretar la realidad emprica que luego cobran cuerpo pensamiento" estilos en las teoras cientficas de diversa ndole, tiene una progenie social. Segn l, las distintas "escuelas", "orientaciones" o "teoras" llamadas cientficas, se ponen de moda en una colectividad, como resultado de fuerzas sociales. La consecuencia ms obvia del planteo de Fleck, -que luego ha sido retomado por la epistemologa de Kuhn- es que el conocimiento cientfico depende de dimensiones "para-cientficas", que seran las que hacen que la ciencia no evolucione linealmente sino por "paradigmas" o lgicas epistemolgicas diferentes, paralelas muchas veces, e impermeables entre s. Se da pues el caso de que dentro de un determinado "paradigma" la investigacin autovalide la concepcin terica de un estilo dado de pensamiento y, por tanto, se haga "inmune" a los datos que pueden provenir de otros paradigmas. De esta forma pueden existir teoras cientficas o paradigmas de pensamiento que tienen concepciones diferentes con respecto a una determinada rea de la realidad y que cada uno de ellos sea coherente y validado por la experiencia. Este hecho, que ha llevado tanto a Fleck como a Kuhn a elaborar una teora epistemolgica general de las ciencias, involucra evidentemente a la psicologa que, como parte de las ciencias humanas, no queda inmune a este tipo de fenmenos. Es ms, creemos que lo que sucede en las ciencias psicolgicas es una muestra, en pequeo, del problema epistemolgico global. El panorama actual de la psicologa con sus distintas teoras explicatorias estancas, contrarias e incomunicadas entre s3, sera un ndice de ese condicionamiento social en el plano terico y de esa tendencia a la autovalidacin que tienen determinados "estilos de pensamiento" psicolgico. Nuestra hiptesis es que esto se da con ms evidencia en la psicologa que en otras ramas de la ciencia, por la misma estructura que tiene la observacin psicolgica, en la que el psiquismo humano, por un lado, es objeto de estudio e interpretacin y, por otro, sujeto intrprete de esos mismos hechos psquicos. En razn de todo lo anterior, no resulta extrao pensar que, a falta de una teora general de la psicologa consensuadamente aceptada entre los profesionales de esta disciplina, los diversos autores hayan ido gestando teoras de alguna manera afines a la concepcin sobre la naturaleza del hombre que ellos retoman de su propio ambiente, de su cultura o de su propia filosofa de vida. Si tratramos de describir cual es el panorama actual de las escuelas psicolgicas nos encontraramos que hay tantas versiones
FLECK,L., Genesis and development of a Scientific Falt (1935), Chicago: Univ. of Chicago, 1979, Prlogo de Kuhn, KUHN, La estructura de las revoluciones cientficas, Madrid: FCE, 1995. 3 De acuerdo con B.W.WALSH (Philosophical found ations of psychological theories: the issue of synthesis Psychotherapy 22:2 (1985) 145-153) en foundations este momento se pueden clasificar en tres grupos los intentos de superar este estancamiento de las escuelas. Por un lado estn los "expansionistas de escuela", una sola escuela", es decir aquellos que pretenden ser una sntesis de la psicologa a partir de la interaccin de elementos valiosos de las dems escuelas, pero partiendo de la base fundamental de la propia. Desde la perspectiva del Psicoanlisis estara Mahler (1965) y Blanck y Blanck (1979) que como egopsiclogos buscan incorporar los fenmenos ambientales en el foco tradicional intrapsquico del Psicoanlisis. Desde el punto de vista conductista estara Mahoney (1974) y Meichenbaum (1978) que partiendo de su enfoque tradicional conductual buscan introducir los aspectos intrapersonales y cognitivos. En segundo trmino pueden mencionarse a los integracionistas transescolsticos es decir aquellos que proponen combinar las fuerzas de escuelas radicalmente diferentes en una sntesis nueva y diferente. Tal sera el caso de Marmor y Woods (1980), de Washtel (1977) que proponen integrar el psicoanlisis y el conductismo. En un sentido ms amplio, Goldfried (1980) sugiere que se aproxima una crisis en la cual las tcnicas de diversas teoras resultarn en un entramado nuevo. Royce (1982) propone que es posible hacer una dialctica nueva entre la perspectiva cientificista de la psicologa y la humanista. Una tercera postura sera la de quienes disienten con estos intentos y dicen que son simplemente imposibles. Tal es la opinin de los conductistas Rachman (1980) y Wolpe (1981) y de los psicoanalistas Messer y Winokur (1980) quienes sostienen que hay incompatibilidad de visiones del mundo y que el psicoanlisis es la visin ms completa del ser humano.
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"cientficas" de lo que es el psiquismo humano, como concepciones antropolgicas hay en la sociedad. Como muy bien lo plantea LAIN ENTRALGO4 los modelos tericos de salud que existen en este momento, de alguna manera son herencia y expresin de lo que ha sido la historia de la reflexin filosfica de la humanidad, que, a su vez, ha estado en estrecha relacin con la praxis histrica. Para este autor habran dos modelos bsicos de salud, que se han ido formulando a lo largo de los siglos, de una u otra forma: el personalista lista. naturalista y el personalista Mientras que el naturalista considera que el hombre es todo y slo naturaleza, el personalista afirma que la libertad, la responsabilidad, la moralidad y la apropiacin racional de las cosas, son realidades caractersticas del hombre, que lo diferencian del resto de los animales. Es evidente que desde el punto de vista tico, el modelo naturalista es radicalmente "anti-tico", porque niega la posibilidad de la responsabilidad y la libertad, es decir, niega la posibilidad misma de la tica. Lo que describe Lain respecto al concepto de Salud -en general- puede afirmarse en el campo de la "salud mental".
A. ETICA Y MODELOS DE SALUD MENTAL 1. Modelo "mdico". Este "estilo de pensamiento"5 se insertara dentro del modelo naturalista clsico y se caracterizara por definir como enfermedad toda aquella circunstancia vital que est compuesta por los siguientes componentes: etiologa, patognesis, cambios morfolgicos, sntomas y mtodos de cura. Kraepelin fue el primero que intent aplicar este modelo al mbito psquico haciendo una taxonoma precisa de las enfermedades mentales segn su causa "discreta". El modelo mecanicista del hombre concebido como una mquina con "contaminantes externos" causantes del trastorno mental, estaba detrs de esa descripcin que consideraba que la causa de las enfermedades mentales era, implcitamente, un antecedente biolgico detectable6. Forma parte del modelo mdico el que la causa siempre sea algo que agrede al individuo desde fuera, es decir, independientemente de su voluntad. De ah que drogadictos y alcohlicos podran ser calificados como enfermos mentales si se aceptara como hiptesis que el individuo acta as debido a determinadas predisposiciones genticas o hereditarias. El modelo mdico aplicado a la psicologa, llevara a atribuir la existencia de ciertos trastornos psquicos (por ejemplo, las neurosis) a causas genticas predisponentes o a un funcionamiento anormal de los neurotrasmisores o de las conexiones entre los sistemas neurolgicos cerebrales. En ese sentido, los recientes descubrimientos de que lo que provoca la enfermedad manaco-depresiva y la demencia de Alzheimer son localizadas alteraciones cromosmicas reafirma, en algunos, la "creencia" en el modelo mdico como sistema coherente de explicacin aplicado a los hechos psquicos. "mental". 2. Modelo "mental".
El esquema de este modelo es propio del mbito psicolgico. Los submodelos que lo integran tienen
En todo lo que sigue, retomaremos directamente a LAIN ENTRALGO,P en su: Antropologa mdica. Barcelona: Salvat, 1985, 181. MISCHEL,T. The concept of Mental health and disease: an analysis of the controversy between behavioral and Psychodynamics approaches. J.Med.Phi 2 (1977) 197-220. 6 El mismo Freud -que provena del campo de la neurologa- parece usar en su primera poca un modelo mdico aplicado a la psicologa, con su teora de la "libido reprimida" y su concepcin de que el aparato psquico tiene una "energa" que debe canalizarse.
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en comn que todos consideran que la causalidad de las enfermedades psicolgicas son propias de lo "psquico" y, slo por consecuencia colateral, se relacionan con lo orgnico. Debido a eso postulan que las soluciones deben buscarse en el campo de la relacin interpersonal adecuada, o en el cambio de imagen de s mismo, pero no en las causas farmacolgicas o sociales. Estas ltimas variables slo son tenidas en cuenta como "de apoyo", nunca como esenciales al proceso teraputico. Pueden describirse tres submodelos: A. Enfermedad mental como dolor o sufrimiento vs. "normalidad" como bienestar. Podra creeerse que con esta manera de definir la enfermedad mental se superan las dificultades de otras definiciones. Sin embargo, hay ciertos cuadros psiquitricos que son indudablemente patolgicos desde un punto de vista conductual pero que no estn acompaados de un sentimiento de dolor por parte del que lo padece. Es el caso de las manas, ciertas esquizofrenias, etc. B. Enfermedad mental como prdida de la Razn vs. "normalidad" como coherencia racional. Para los racional 7 autores de esta corriente la enfermedad mental coincide con la irracionalidad. Estos autores piensan que actuar segn la razn constituye un lmite claro que permitira definir la salud con independencia de los valores que se asumen en una determinada sociedad8. Cabe preguntar -objetando a esta definicin- )Cmo calificar aquellos actos absurdos o irracionales hechos por personas "normales"?. Por otra parte, ciertos cuadros paranoicos tienen una racionalidad evidente y sin embargo, nadie dudara en considerarlos como "enfermos". C. Enfermedad mental como personalidad inhibida, reprimida o incapaz de autorrealizacin vs. "normalidad" como expresividad y autorrealizacin. En este modelo la enfermedad se origina por causas estrictamente psicolgicas: las dificultades afectivas de la infancia, los objetos libidinales distorsionados, etc9. Entre quienes han formulado la concepcin de salud mental como incapacidad para la autorrealizacin de las aspiraciones subjetivas del individuo, estn los autores de las escuelas de tipo humanista: Rogers, Maslow, Fromm10, etc.
7 EDWARDS,R. define la enfermedad mental como: "aquellas desviaciones mentales-conductuales que implican una inhabilidad extrema y prolongada para conocer y manejarse de una forma autnoma y racional con uno mismo y con el medio ambiente fsico y social. En otras palabras la enfermedad es una extrema y prolongada irracionalidad e irresponsabilidad para la prctica. Correspondientemente, salud mental incluye solamente aquellas anormalidades ocasionales que nos permiten conocer y manejarnos de una manera autnoma y racional con nosotros mismos y con nuestro medio ambiente fsica. Enfermedad mental es una irracionalidad e irresponsabilidad prctica". En Mental Health as rational Autonomy J.of Med.Phy 6 (1981) 309-322 8 As KUBIE partiendo del Psicoanlisis (Citado por REDLICH,F.C. The concept of Health and Psychiatry en CAPLAN. The Concepts of Health, o.c., 373ss) intenta definir lo "normal-anormal" con independencia de los valores, afirmando que los actos racionales y determinados por fuerzas conscientes y libres son ms saludables que aquellos determinados por fuerzas incontroladas, irracionales o inconscientes. De nuevo volvemos al mismo tema de siempre: la concepcin de libertad y de irracionalidad es socio-dependiente y por tanto estrechamente vinculada a la valoracin que hace la sociedad de determinadas experiencias humanas, a las que llama "libres" y "racionales". Adems, para juzgar la "racionalidad" de un determinado acto, hay que tener en cuenta la motivacin que lo produce. Y la motivacin siempre est orientada a los valores, los cuales son sociodependientes, nunca objetivables como para ser objeto de la ciencia. 9 Freud parece integrar elementos de varios modelos tericos ya que considera la enfermedad mental como teniendo una causalidad relacional: parento-filial (modelo psicolgico) que por haber reprimido la expresividad de la pulsin sexual (modelo neurolgico-mdico) lleva a que el individuo neurolgicopierda la capacidad para la produccin y el goce (modelo social): " "...tenemos que tratar con aquellas personas que caen enfermas tan pronto como pasan la edad sin responsabilidad de la niez, y nunca alcanzan la fase de salud, o sea aquella irrestricta capacidad en general de produccin y goce" (Citado por R.Edwards, Mental health... o.c., 220) 10 MASLOW considera que persona saludable desde el punto de vista psquico es la que tiene las siguientes caractersticas: 1.adecuado sentimiento de seguridad. 2. 2.adecuada autoevaluacin. 3. 3.adecuada espontaneidad y emotividad. 4. 4.contacto eficiente con la realidad. 5. . 5.adecuados deseos corporales y capacidad para satisfacerlos. 6. 6.capacidad de aprender de la experiencia. 7. 7.adecuado autoconocimiento. 8. 8.integracin y consistencia de la personalidad. 9. 9.capacidad para satisfacer los requerimientos del grupo. 10. 10.Adecuadas metas en la vida 11. 11.adecuada autonoma del grupo y de la cultura (MASLOW,A. y MITTELMANN,B. The meaning of "healthy" ("normal") and of "sick" ("abnormal"). En CAPLAN,A.L. Concepts of Health and disease op.cit.p.4750). Fromm, por su parte, dice que "La enfermedad mental desde el punto de vista humanstico se caracteriza por la habilidad para amar y para la creatividad, por la superacin de las relaciones incestuosas con la familia y con la naturaleza, por un sentido de identidad basado en la propia experiencia de s como sujeto y agente del propio poder, por la captacin de la realidad interna y externa de nosotros mismos, o sea, por el desarrollo de la objetividad y de la razn... La persona mentalmente saludable es una persona que vive mediante el amor, la razn y la fe, que respeta la vida, la propia y la de sus hermanos". Y tambin afirma: "Desde el punto de vista del individuo, nos referimos a salud o normalidad al ptimo de crecimiento y felicidad de un
Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo social. 3. Modelo social.

A. Enfermedad mental como variacin de la media estadstica vs. "normalidad" como lo mayoritario. Llevado hasta el extremo, este modelo seguira considerando como "saludable" aquellas conductas que practica la mayora de una poblacin, sin que ninguna minora -ni siquiera los cientficos- pudiera probar que se trata de prcticas racionalmente destructivas o negativas. Ms an, dicha mayora podra llegar a definir como "normal" aquello que fuese "til" para dicha sociedad. La definicin de salud de Adler, parece seguir este sentido tan utilitario cuando afirma: "el punto fundamental en la determinacin de la normalidad es si un individuo es un capital o un peso para la sociedad; y si contribuye o no, al desarrollo progresivo del hombre"11 Los riesgos de discriminacin de las minoras en esta forma de definir la enfermedad mental y la normalidad mental son notorios. B. Enfermedad mental como mala relacin social vs. "normalidad" como adaptacin. Considera la como enfermedad mental como prdida de la responsabilidad, autonoma y habilidad para vivir en una adecuada adaptacin a la sociedad. MENINGER12 define salud mental como el ajuste al mundo y a los dems, con el mximo de efectividad y satisfaccin para los deseos del individuo13. Es evidente que esta definicin est en estrecha dependencia con los valores sociales considerados como "buenos" en esa determinada sociedad. Un neurtico no distnico puede ser un perfecto adaptado social. Por el contrario, un radical inconformista e inadaptado social podra ser saludable. Es evidente que la nocin de adaptacin social para definir la salud, encierra la definicin en un crculo sin salida. Dentro de esta nocin de enfermedad-normalidad mental algunos mantienen que las "anormalidades" se deben a conductas mal aprendidas en la sociedad. En ese caso el "remedio" estara en "aprender" correctamente. Otros piensan que los "sntomas" se deben a relaciones inadecuadas con el medio social. Para eliminarlos habra que encauzar de otro modo esas relaciones o cambiar el contexto social. Pero sean unas causas u otras, en cualquier caso, no es posible definir la salud con independencia de las concepciones filosficas y de los valores que sean comunes en una determinada sociedad. Simplificando al mximo los distintos modelos de salud mental que acabamos de exponer, podramos sealar que hay dos "estilos de pensamiento" opuestos que se debaten la hegemona terica y prctica en cuanto a definir lo que es "salud mental" y prescribir lo que debe hacerse como consecuencia de la definicin adoptada: 1. El paradigma cientificista: parte de la base que la delimitacin de lo que es salud mental y de lo que es enfermedad es algo completamente independiente de los valores sociales y ticos de una determinada sociedad. El modelo prototipo (pero no exclusivo): la psiquiatra biolgica 2. El paradigma humanista postula que la salud mental es la capacidad de funcionar de acuerdo a lo que la persona debe hacer. Esta posicin considera que el conocimiento cientfico no lo es todo y que es fundamental para una adecuada salud la bsqueda de valores y del sentido. El modelo prototipo (pero no exclusivo): la psicologa humanista
individuo" (Citado por REDLICH The concept of Health in Psychiatry en CAPLAN, Ib.,373) 11 Citado por R.Edwards, Mental health...o.c.,311. 12 Citado por Edwards. Ib.,309-322. 13 WAELDER, aunque parece integrar un aspecto meramente biolgico en su definicin de salud -y por tanto objetivo-cientfico- en realidad sigue hacindola depender de la valoracin social cuando afirma que el comportamiento saludable se aproxima a la normalidad si: a.gratifica y no frustra las necesidades instintivas. b.lleva al xito ms que al fracaso. c.produce estmulo ms que castigo. De esa forma, -agrega Waelder-, el comportamiento sirve simultneamente al "yo" al "ello" y al "superyo" (Citado por REDLICH,F.C. The concept of Health in Psychiatry. En CAPLAN,A. Concepts...o.c.,373). De hecho, la definicin de Waelder puede incluirse entre las que adoptan el modelo socio-dependiente de salud puesto que en cualquiera de sus tres condiciones, el juicio de cundo algo "satisface" los instintos, es "exitoso" o no, es "estmulo" o castigo, pasa precisamente por la valoracin social.

Entre ambos extremos, hay una serie de modelos intermedios que van integrando elementos de uno y otro polo segn cuales sean las escuelas, autores y ambientes sociales. En consecuencia, la definicin de "normalidad" o "enfermedad" no es una discusin terica. Lo que est de fondo es decidir quien debe ser tratado y quien no, quien tiene derecho a que la sociedad le pague los debe gastos en salud mental y quien no. Si se analizan con cuidado las consecuencias que a nivel terico y prctico tienen cada una de las definiciones que hemos mencionado antes se ver que todas fijan prioridades en la relacin psicolgica y en los mtodos de atencin. Los valores contenidos en las definiciones de salud tambin tienen consecuencias en el orden de la microprctica psicolgica: la decisin por alcanzar determinadas metas y objetivos teraputicos. Desde el punto de vista tico, es necesario tener en cuenta esto a la hora de proponerle a un individuo, el tipo de terapia que se le vaya a facilitar. Estamos en un momento histrico en el que no hay un nico universo valorativo respecto a qu es la salud mental y cul la personalidad "perfecta". De ah que no se puede dar por supuesto, en la relacin que se establece entre el paciente y el psiclogo o psiquiatra, que ambos compartan las mismas metas y objetivos a alcanzar durante el tratamiento. Sobre esto volveremos ms abajo. Pero tambin tiene consecuencias en el mbito de la macroprctica, es decir en la distribucin de los recursos econmicos escasos que una sociedad dispone para la salud mental. Adems, aquello que se incluye en la definicin de salud lleva a fortalecer o debilitar el lugar que vayan a tener determinadas escuelas de psicologa, dentro del espectro de servicios de salud mental; o a discriminar a determinados estratos sociales de la poblacin. Los modelos de salud condicionan los tipos de terapias que se vayan a brindar por parte de los organismos sanitarios de un pas, en beneficio de la atencin psquica sus ciudadanos. Como resulta evidente, los intentos de definir la salud mental de una forma que est libre de valores o concepciones filosficas previas, resultan, o ingenuos o reduccionistas de lo que es el ser humano. Y esto, en parte se debe a que toda definicin que pretende abarcar la complejidad e integralidad de lo que es una personalidad saludable, depende de conceptos evaluativos. En el fondo, el tema de qu es la salud y qu es la enfermedad termina siendo una discusin sobre qu es lo bueno y qu es lo malo desde el punto de vista tico. O -dicho en palabras que "asusten" menos a quienes tienen poca trayectoria dentro del lenguaje ticoen lo que es "adecuado" o "inadecuado", "correcto" o "inconveniente" para el ser humano. Es decir, termina en una antropologa, que es la disciplina filosfica que reflexiona metdicamente sobre lo que es el ser humano. En el estado actual del desarrollo de la psicologa, pensamos que es metodolgicamente insalvable tener que recurrir permanentemente a valoraciones antropolgicas puesto que, desde el primer momento, los hechos empricos se buscan y se interpretan a partir de una determinada teora (psicoanaltica, conductista, humanstica, etc.). Ms an, las mismas hiptesis hermenuticas estn de alguna manera condicionadas por las metodologas que esas teoras psicolgicas proponen.
Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo B. ETICAS Y ANTROPOLOGIAS EN LAS ESCUELAS PSICOLGICAS ANTROPOLOGIAS
Pero no slo la concepcin de salud mental que tengan las distintas escuelas psicolgicas tiene implicaciones en el mbito de los valores. Tal como intentaremos mostrar en este apartado las distintas corrientes psicolgicas pueden agruparse segn cual sea la consideracin que tengan con respecto a la "naturaleza" del ser humano y segn dnde coloquen a ste, en el continuo entre determinismo y libertad Y libertad. cuando decimos esto, nos metemos de lleno en el campo de los valores ticos por cuanto cada vez que optamos por poner de relevancia determinados valores antropolgicos y dejamos a otros de lado, estamos decidiendo ticamente sobre "lo que conviene" al ser humano para su realizacin como tal. En lo que sigue, agruparemos a varias de las corrientes psicolgicas segn como se siten en ese continuo: determinismo-libertad; determinismo-libertad y trataremos de esquematizar de forma muy somera, no solo los presupuestos valorativos que tienen los psiclogos de cada una de esas orientaciones, sino tambin las expectativas o "pre-concepciones" antropolgicas que de forma espontnea tienen con frecuencia los pacientes cuando recurren a los psiclogos. Para esto, nos inspiramos en un artculo de WILE14, que nos parece muy sugerente al respecto.
1. ESCUELAS QUE NIEGAN O DUDAN DE LA LIBERTAD HUMANA a. Determinismo neurolgico.

Los psiclogos o psiquiatras de esta corriente tienden a ver a la dimensin psquica del hombre, como producto de la realidad biolgica. Aplican a la realidad psquica el modelo mdico ya descrito15. Creen que la solucin a los problemas aludidos por el paciente, est en tomar los medicamentos necesarios que "relajan la tensin","equilibran los trastornos neuroqumicos" o "contrapesan las deficiencias hereditarias"16. Tambin los pacientes asumen esta teora de la salud mental. Ellos creen -sin darse cuenta- que la causa de sus problemas es algo exterior a ellos y se imaginan que puede ser resuelta por mtodos simples de tipo fsico. Tienden a atribuir que su problema se debe a "exceso de trabajo","cansancio fsico", "una lesin cerebral", "estar tomando medicamentos" etc. Otros piensan que hay un origen hereditario, pero siempre esperan que el psiquiatra les indique qu es lo que deben hacer o tomar.
b. Determinismo ambiental.
Dentro de esta corriente podramos colocar a la Terapia de Conducta que tiende a ver la causa de los problemas en el determinismo que ejercen los condicionamientos ambientales (ya sean fsicos o sociales). Para las personas que consultan y los terapeutas que asumen esta manera de concebir la curacin mental, tambin existe un determinismo. En este caso ya no es neurolgico sino ambiental y la solucin no es vista por la utilizacin de medios simples u orgnicos, sino por una sofisticada tcnica de aprendizaje de conductas. Para este tipo de personas, se trata de hacer las cosas de otra manera o reaccionar de otra forma, siguiendo las precisas instrucciones del tcnico que hace de "maestro" y de "educador".
c. Determinismo de "fuerzas" o "dinamismos" intrapsquicos inconscientes.

14 D.B.WILE, Ideological conflicts between clients and psychotherapists. American J. of Psychot. 31:3 (jul.1977) 437-449; Por otra parte, agradecemos especialmente al Prof.Antonio Ocaa Pascuau por haber revisado el manuscrito de este captulo y habernos hecho muy interesantes observaciones. 15 Recordemos que Freud en la primera etapa de su pensamiento parte de un modelo neurolgico -l mismo era neurlogo-, para explicar el psiquismo humano. Y hasta el final, mantiene que cuando se descubra suficientemente la neurologa, no habr ms necesidad de psicoanlisis. 16 El Dr. G.Martnez Pesquera, reconocido psiquiatra uruguayo, con motivo del Primer Simposio Latinoamericano de Psiquiatra Biolgico, declar: "Personalmente considero que la enfermedad mental es una enfermedad, por consiguiente entra dentro del campo de la medicina. Este es un tema muy discutible pero cada da se demuestra ms la relacin muy sutil existente entre el encfalo y el comportamiento humano. El Pas (Montevideo) 3 dic 1989 p.24

Para los de esta teora la conducta del hombre en el momento actual de su biografa, no es ms que el reflejo de cmo actan esas fuerzas desconocidas por el sujeto y superiores a su voluntad. Las corrientes que forman parte de esta concepcin implcita consideran que el individuo no es responsable de lo que le ha sucedido sino que ms bien son vctimas de fuerzas que estn fuera de su control. Para Freud y el Psicoanlisis, que podra ser incluido en este apartado, el objetivo de la terapia es reconocer las fuerzas pulsionales que condicionan la manera de actuar del hombre17. Los pacientes que asumen esta concepcin, tienden a imaginar que el origen de sus problemas es desconocido y misterioso. Consideran que sus sntomas no tienen causas materiales o fsicas. Lo atribuyen al "destino", a la "la mala suerte" a "la voluntad divina" o -en su versin ms intelectualizada- a los "traumas de nio", a "experiencias psicoafectivas vividas" a "la educacin represiva recibida de mis padres" o a que "tuve una madre castradora". Por su parte los terapeutas de esta teora, se sitan ante los sujetos como los que "saben" cmo llegar a conocer esas fuerzas que son latentes y no aparecen espontneamente en la conciencia, mediante un mtodo, cuyas claves de interpretacin slo les pertenece a ellos. Piensan que la conducta actual est condicionada por las fuerzas primordialmente desconocidas y creen que para resolver los problemas es necesario desvelar dichos dinamismos interiores tomando conciencia de ellos. De esa forma se puede lograr una mayor conformidad con uno mismo y una mejor adaptacin al medio ambiente. Adems del Psicoanlisis, tambin podran incluirse aqu a todas las terapias de corte analtico: Jung, Adler, etc.
2. ESCUELAS QUE AFIRMAN O SE BASAN EN LA LIBERTAD HUMANA.

As como diseamos y construimos coches, naves espaciales o especies biolgicas, tambin proyectamos y planeamos nuestra vida en sociedad. As ve al ser humano este segundo tipo de escuelas psicolgicas: alguien que responde libremente a la realidad que se le va presentando y a la interaccin humana. Considera que el hombre se define ms por la manera de cmo opta por reaccionar "aqu y ahora" al medio ambiente, (es decir, por el tipo de accin que elige realizar en su vida), que por los rastros de sufrimiento o traumas de su pasado biogrfico. a. Teoras del rescate y de la reinsercin Siguiendo a WILE18 podramos llamar "Teora del rescate" a la que Teora ve el problema psicolgico en trminos de proteccin-agresividad en relacin con la sociedad. Este tipo de pacientes o sujetos teraputicos implcitamente tiende, por un lado, a ver a la sociedad implcitamente o al medio ambiente como posibilidad para "sentirse perdido en el caos" y sentir as las consecuencias de semejante problema y, por otro, concibe al grupo teraputico como la oportunidad para el "rescate" de sus problemas. El objetivo que se propone el individuo situado en esta concepcin es, encontrar un grupo, personas, ideologas o instituciones que le den calor, proteccin, aceptacin y apoyo afectivo en su bsqueda de relaciones "acogedoras". El terapeuta que asume esta teora, tambin cree que el sujeto necesita encontrar amor y comprensin en un mbito clido y acogedor. WILE cita a Ferenzci y a Schehaye dentro de este grupo. Nosotros creemos que tambin podran incluirse aqu todas las escuelas de psicologa que consideran que los problemas de los individuos se solucionan, fundamentalmente, con la ayuda de la interrelacin social (psicologa ecolgica, psiquiatra social, psicologa comunitaria, ciertas interpretaciones de la teora de sistemas aplicada a la psicologa, algunas escuelas de psicologa de inspiracin marxista, etc.). Quiz tambin podramos situar aqu todas las corrientes que hacen de fundamento a procedimientos teraputicos como el de los "alcohlicos annimos", "obesos annimos", "drogadictos annimos", etc.
17 Para Freud, la pulsin no se conoce directamente sino a travs de su representacin. Cfr. Cap. Pulsiones y destinos de Pulsin. FREUD,S. Obras Completas t. XIV. Buenos Aires: Ed. Amorrortu, 1979, 108ss. 18. WILE Ideological...o.c.,443.

b. Teoras reivindicativas o autodefensivas Segn WILE tendran caractersticas comunes con la anterior en cuanto consideran que los problemas del individuo son consecuencia de las interacciones con la sociedad. Pero en este caso tienden a ver a la sociedad como un organismo agresivo y destructivo para con el individuo al que ha daado provocado sntomas. Como consecuencia, consideran que es justo que reaccione en contra de eso. Los individuos que consultan desde esta perspectiva, tienden, implcitamente, a culpar a los dems por los trastornos que ellos tienen; y creen que sus problemas seran resueltos si la sociedad procediera de una forma justa para con ellos. Este tipo de individuos razona culpando a los otros por no ser reconocido como persona, por ser minusvalorado en su trabajo o en sus capacidades, por no brindarle el amor y la comprensin que se merece. De ah que busquen en el terapeuta a un aliado en el cual volcar todo su resentimiento y encontrar razn para continuar la reivindicacin por la injusticia sufrida. Por parte del terapeuta se da una actitud implcita similar. Tiende a entablar, junto con la persona terapeuta, aquejada, una "conspiracin" contra las instituciones o individuos supuestamente agresivos o "enemigos" de la persona. Buscar que el paciente se rebele, rechaze y se defienda contra cualquier ataque de la sociedad. WILE coloca aqu a los antipsiquiatras, a la Terapia radical de Angel y a ciertas tcnicas de la terapia familiar que buscan constituir alianzas con los dbiles del ncleo familiar en contra de los fuertes. c. Teoras de la responsabilizacin Este grupo de escuelas teraputicas asumen que quien ms conoce el mundo psquico del individuo es el mismo sujeto y no el terapeuta. Tiene como supuesto implcito que las personas son responsables de buscar la solucin a los problemas, siempre que tengan el mbito apropiado para hacerlo. En algunos casos tambin consideran que el individuo es responsable de haber dejado que los problemas se hayan afincado en la persona. Dentro de ellas podramos incluir, por un lado, a las terapias de lnea humanista como la de Rogers, Maslow, Pearl, Berne, Frankl, etc., y, por otro, a las "directivas", que apelan tambin a la "responsabilidad" como elemento fundamental del cambio, tal como la Terapia de Realidad de Glasser, la Racional emotiva de Ellis y otras por el estilo. Los sujetos teraputicos que implcitamente asumen esta teora, tienden a ver la solucin de sus problemas en el desarrollo de cualidades personales que contrarresten las dificultades que ellos encuentran en la convivencia. Por el contrario, tiendan a culpar a su timidez, su vergenza o su falta de control, como la causa de sus problemas. De ah que tiendan a ver la solucin de ellos en una cuestin de decisin y voluntad. Por su parte, los terapeutas que implcitamente se ubican en esta teora consideran que los objetivos a lograr con la relacin teraputica es desarrollar la espontaneidad, la apertura, el cambio, la creatividad, la autonoma, la seguridad en s mismo y la responsabilidad. Slo as se contrarrestar la accin represiva que ejerce el medio ambiente con respecto a las potencialidades que tiene el individuo para sentirse realizado. Tienden a estimular en el individuo la motivacin adecuada para lograr la gratificacin que ste estima como deseable. LAKIN19 ha dicho que muchos de los psiclogos que pertenecen a estas corrientes buscan maximizar la gratificacin a travs del "goce, reljese, compre, logre y baile" Representamos en el esquema de la pag. siguiente a los "modelos puros" a los que nos hemos ido refiriendo hasta ahora. Pero tngase en cuenta que toda esquematizacin, de alguna manera, simplifica la realidad. Y adems, en la prctica muchos psiclogos no adoptan los modelos en estado qumicamente puros sino que los adaptan a cada paciente segn lo que ste necesita. Sin embargo, un esquema como este resulta til para visualizar -a grandes rasgos- los diferentes tipos de metas y objetivos teraputicos que los distintos sistemas tericos propugnan para la relacin psicolgica as como los diversos procedimientos
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M.LAKIN, Ideologies of Psychotherapies and the values of Psychotherapists New York:Oxf.Univ.Press, 1988 p.43-63
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que usan para llevarlos a cabo. Tanto unos como los otros tienen relacin con los valores ticos SUBYACENTES a las corrientes psicolgicas
1. Esquema 1
objetivosrol del expectativa objetivos-metas psiclogo espontnea del que se pretenden en la pac.que consulta en la relacin relacin I. TEORIAS QUE DUDAN FUERTEMENTE O NIEGAN LA CAPACIDAD DE LIBERTAD DEL SER HUMANO A. determinismo trastornos un solucionar el diagnstico y neuroqumicos terapeuta cansancio, la tratamiento etiolgico Neuroqumico (Psic.biolgica) lesin, adecuado B. determinismo aprendizajes un solucionar la mala acomodarse a las errneos instructor Costumbre, necesidades del medio Ambiental (conductismo) hbito ambiente C. determinismo pulsiones un averiguar qu es lo toma de conciencia de internas traductor que me pasa y los dinamismos biodinmico (psicoanlisis) desconocidas que no puedo interiores que son dominar. latentes II TEORIAS QUE PRESUPONEN O AFIRMAN LA CAPACIDAD DE LIBERTAD DEL SER HUMANO D. teora del rescate y de la una sociedad atribuye su que se sienta "abandnica" amigo problema al hecho acogido, protegido, reinsercin (Ferenzci, Ps. comunitaria, ecolgica, acogedor de no tener acariciado aLc.anon. amigos, estar solo E. teoras reivindicativas una sociedad un abogado atribuye su que sepa defender (Ter. radical redefensor problema a que la sus derechos y sus antipsiquiatr.) presora sociedad lo sentimientos lograr rechaza y lo independencia de los agrede dems F. ps. de la no saber asumir un instructor sensacin de no incrementar la responsabilidad participar en responsabilizacin responsabilidad (Glasser) es las decisiones y tomar decisiones con voluntad G. ps. de la no desarrollo de un "espejo" siente timidez, autorrealizacin potencialidades un "acicate" inhibicin, de potencialidades autorrealizacin (Berne, etc.) frustracin en sus deseos y posibilidades presupuesto antropolgico antropolgico subyacente subyacente etiologa o idea de cual es la causa del mal procedimientos principales que se utilizan
Tratamientos orgnicos
Reaprendizaje de pensamientos o conductas adecuadas Interpretacin que facilite la Introvisin ("insight")
encontrar grupos o medios ambientes acogedores,
enseanza de tcnicas de autodefensa de sus sentimientos y vivencias
instruccin de procedimientos de responsabilizacin
apoyo incondicional
Como ha podido verse no es neutro, desde el punto de vista tico, que se incentiven o no determinados valores antropolgicos. El mismo intento de neutralidad axiolgica es ya una toma de postura tica. Veamos algo ms en detalle -y a manera de ejemplo- las concepciones antropolgicas subyacentes a tres escuelas psicolgicas en particular: el Psicoanlisis, el Conductismo y el Humanismo de Maslow. Constituyen actualmente tres "prototipos" o "modelos" extremos, en cuanto a sus respectivas concepciones antropolgicas. La gran riqueza de cada una de ellas hace imposible, en el poco espacio de que disponemos en este manual, profundizar en ninguna de ellas, razn por la cual nos remitimos a la bibliografa especializada20. Sin embargo recordemos -en grandsimos pincelazos- los rasgos principales de cada una de estas teoras: 1. El Psicoanlisis
20 En particular recomendamos: SAHGUN LUCAS,J., Antropologas del siglo XX Salamanca, Sgueme 1976; MENENDEZ UREA,E., La concepcin de la sociedad en Freud Madrid, Tecnos 1985; MEISSNER,W Psicoanalisis, en KAPLAN-SADOCK, Textbook of Psychiatry New York 1984; VERTOGE,A Psicoanlisis y antropologa filosfica, en HUBER,I., VERTOGE,A., El conocimiento del hombre por el Psicoanlisis, Madrid, Ed.Guadarrama 1967; WOOLFOLK,R.L.; RICHARDON,F.C., Behavior therapy and the ideology of Modernity Am.Psy. 39:7 (jul 1984) 777-786; MOSQUERA,J.J., A motivao humana na concepo de Abraham H. Maslow, en: MOREIRA y OTROS, Aprendizajem: perspectivas tericas, Porto Alegre (Brasil), Ed. Da Universidade Federal R.G.S. 1985, 144-167; GOBLE,F., La tercera fuerza, Mexico, Trillas 1977.
3. ANTROPOLOGIAS DE LAS TRES TEORIAS PSICOLOGICAS MAS CELEBRES TEORIAS
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La concepcin antropolgica de Freud puede sintetizarse en los siguientes axiomas: 1. En la base del inconsciente estn los impulsos bsicos de los que el hombre no es dueo: la bsqueda de placer sexual sin lmites21 y el impulso de conservacin. 2. La "cultura" y la "sociedad" son producto de la represin que el individuo necesariamente tiene que hacer sobre sus propios impulsos libidinales al no poder satisfacerlos incondicionalmente y al tener que aceptar "la realidad" exterior. 3. El yo consciente del ser humano se produce en el seno de ese conflicto bsico entre las Pulsiones biolgicas y la cultura o sociedad. 4. El ser humano est irremediablemente abocado a vivir una carrera sin salida: querer ser solo el (satisfacer sus Pulsiones) y, al mismo tiempo, tener que vivir en sociedad (o sea, reprimirse). Est "condenado" a vivir irreversiblemente reprimido y la tarea humana consiste, pues, en tratar de vivir esa represin de la manera ms racionalmente posible. 5. La historia humana (a diferencia de lo que sostenan Kant, Hegel o Marx) nunca llegar a eliminar tal represin de la cultura. 6. la libertad del hombre est en querer o no querer tomar conciencia de las pulsiones reales de su inconsciente a fin de poder negociar con la realidad. 7. La libertad consiste en aceptar acomodarse, bien o mal, a la represin que impone la cultura. 8. No hay finalidad en el hombre. La bsqueda de los valores y del sentido ltimo de la vida son un sntoma neurtico. Lo sano es no preguntarse por el sentido ltimo de la vida. La nica "finalidad" del hombre es aceptar que tiene que satisfacer sus pulsiones de la mejor manera posible. La relacin con el futuro no es ms que consecuencia de cmo se entabla la relacin con el pasado. El presente es una repeticin o una adaptacin. 9. La nica tica de Freud es: 1. la honradez: estar dispuesto a la renuncia de la pulsin frente a la realidad; y 2. la racionalidad: es decir la toma de conciencia de esas pulsiones negociando con ellas para llegar a obtener el mejor provecho posible en una determinada condicin histrica. b. El Conductismo (de Skinner) Los postulados antropolgicos de Skinner son, por su parte: 1. El ser humano es, por naturaleza, un organismo vivo como cualquier otro, una "caja negra" que puede recibir cualquier tipo de estmulos del medio. 2. El ser humano es, por naturaleza, un organismo vivo que aprende a vivir y a comportarse en virtud de la interaccin con el ambiente. 3. El ser humano es, por naturaleza, nada mas mas. 4. La "dignidad" y la "libertad" seran los distintos tipos de refuerzos que hay en el ambiente que hacen que unas personas terminen siendo distintas a otras. El ser humano es tan manipulable como cualquier animal. Conociendo cuales son los refuerzos eficaces se cambia cualquiera de sus conductas. 5. El psiclogo conductista no busca ningn valor ni objetivo con su terapia, sino aqul que el individuo quiere. No existen valores buenos o malos, existen refuerzos positivos o negativos que producen conductas en un sentido o en otro. c. El Humanismo (de Maslow) Los postulados de la corriente psicolgica humanstica de Maslow -tambin presentes en Fromm, Pearl y Frankl entre otros- coinciden en partir de la base que el hombre es libre y puede ir perfeccionando su libertad y su salud mental hacia un progresivo ideal de humanizacon, imposible de pronosticarse pero intuible por la razn y por los sentimientos (especialmente aquellos que se dan en la interaccin entre los semejantes). Para Maslow el ser humano es fundamentalmente bueno. La sociedad y la interaccin humana es lo que le distorsionan sus afectos y su percepcin de s mismo y de sus iguales. Bajo una apariencia "cientfica", la descripcin que hace Maslow de lo que es el ser humano retoma, en realidad, las
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Placer sexual es mucho ms amplio que genital.
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caractersticas de la "persona" humana tal como han sido tradicionales en el judeocristanismo. Se puede decir que, a diferencia del Conductismo y del Psicoanlisis, la corriente humanstica concibe al ser humano como teniendo una naturaleza y una dignidad que va ms all de lo neuroqumico, de su herencia afectiva pasada y de los refuerzos sociales, para tender a valores trascendentes que conforman un sentido absoluto para la vida. Pero, como es obvio, del hecho que el "humanismo" psicolgico resulte ser una teora "atractiva" para la sensibilidad antropolgica y tica occidental no se deduce que sea cientficamente cierta desde el punto de vista psicolgico. 3. VALORACION ETICA DE CONJUNTO Como puede observarse, hay dos grandes vertientes en las teoras psicolgicas, si tenemos en cuenta cual es su idea de la causalidad de los problemas psquicos, de la capacidad del hombre para ser libre y de lo que tiene que hacer para recuperar su "salud mental". Las del grupo I tienden a considerar al ser humano como determinado, como capaz de tener una libertad muy limitada. Incluso hay algunos autores que consideran que el mismo tema de la libertad es una ilusin; que lo que existe es simplemente nuestra ignorancia de los determinismos y que, a eso, le llamamos libertad. Al interior de cada uno de estos grupos se diferencian las terapias en cuanto a cul piensan que es el origen de ese determinismo. Algunas piensan que es de origen biolgico, otras, que es ambiental-social, o biogrfico-afectivo. Pero todas parten de la misma base. De ah que le den gran importancia al papel del psiclogo en la "solucin" de esos determinismos. As, en algunos casos el psiclogo actuar como "mdico", en otros como "educador o maestro" y, en otros como "interprete" o "traductor". Por el contrario el grupo II tiende a ver al hombre como un ser, que no slo es libre, sino capaz de hacerse libre por s mismo. En consecuencia, lo nico que debe hacer el psiclogo es permitir (ya sea a travs de la aceptacin incondicional o de tcnicas determinadas) que el sujeto crezca en la conformacin de su propio proyecto vital. En ese sentido le dan gran importancia a la responsabilidad del individuo en su propio destino. El psiclogo tiene un papel fundamentalmente de "facilitador" de la experiencia que ha de hacer el mismo sujeto con sus propias energas. Tambin divergen las psicoterapias en su proyeccin del objetivo de la relacin psicoteraputica. As, por ejemplo, mientras que el grupo G busca incentivar que cada individuo se realice en s mismo por medio de su propio proyecto vital (la autorrealizacin), los del grupo D y E dan gran importancia a los componentes sociales y ecolgicos a la hora de planear una estrategia de cambio. De esa manera, la idea de hombre de las terapias del grupo G tiende a ser individualista, individualista dejando de lado -como no directamente relacionado con la salud mentaltodos aquellos asuntos que competen al bienestar comn, a la vida poltica o a la convivencia social. A diferencia del grupo II, el grupo I de psicoterapias -justamente por ese determinismo subyacente que es caracterstico de los sistemas tericos sobre los que se basan- se conforma con un sujeto que viva bien adaptado a la realidad en la que se encuentra. La nocin de libertad que, de alguna manera, buscan estas psicoterapias es una libertad muy en relacin con las condicionantes del medio en que el individuo se desarrolla. Una vez liberado del sntoma (sea este originado en lo biolgico, lo ambiental o lo instintual) el ideal de "libertad" o "realizacin" de cada individuo depende de una "buena adaptacin". El "pesimismo antropolgico" de las corrientes del grupo I hace que vean la libertad como una
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mera resultante de la "negociacin" entre el individuo y la sociedad. De ah que la idea de libertad-determinismo y la idea de individuo-comunidad sean dos ejes fundamentales que hacen que las teoras psicoteraputicas incentiven a un "modelo de hombre" ms o menos comunitario y sensible a su responsabilidad social tal como ha sido esquematizado en el grfico anterior.
D. CRITERIOS PARA UNA DECISIN RESPONSABLE

En el panorama actual de la psicologa hay una gran gama de teoras y psicoterapias que abogan para s mismas el mrito de poseer una adecuada descripcin del hecho psquico humano, disponer de una terapia eficaz segn los resultados y poseer una metodologa cientfica de investigacin que corrobora tanto la teora como la prctica. A su vez, muchas son incompatibles y contradictorias entre s. El psiclogo que se est entrenando para el ejercicio profesional o que asume su responsabilidad de la formacin permanente se ve ante la encrucijada de tener que escoger alguna de ellas con el fin de especializarse y poder tener especializarse instrumentos que le permitan ayudar a quienes se lo soliciten. De la sistematizacin hecha antes puede verse que hay concepciones del ser humano subyacentes a las teoras psicolgicas, que son ms o menos compatibles con una tica que parta de la dignidad de la persona humana tomada como fin, y de los principios de respeto por la autonoma, la obligacin de hacer el bien y el principio de justicia. Es evidente que de las tres antropologas psicolgicas "clsicas" descritas antes, la humanstica es la que ms se acerca explcitamente a la antropologa de una tica personalista, es decir, a una tica que se basa en la consideracin de la persona humana como fin y nunca como medio. Sin embargo pensar que una tica personalista tenga que considerar como mejor a una Psicologa humanstica, por el hecho de que tenga una perspectiva coincidente sobre la naturaleza del hombre sera un grosero error epistemolgico, y una actitud irresponsable desde el punto de vista tico. El hecho de que la tica personalista tenga presupuestos antropolgicos similares a las escuelas psicolgicas de corte humanstico de ninguna manera implica que la escuela humanstica de psicologa haya de ser preferible desde un punto de vista emprico y tico, a las dems. Las escuelas psicolgicas llamadas "humansticas" podran tener una concepcin antropolgica muy afn a una tica personalista pero podran ser las menos objetivas en su descripcin del hecho psquico humano o las ms ineficaces para la solucin de los trastornos psquicos. Eso no lo podemos afirmar desde una perspectiva tica. Quisiera dejar muy claro, que una cosa es el plano de la descripcin cientfica del hecho psquico (campo de la psicologa como ciencia autnoma) y otro, la descripcin de lo que es "bueno" o "justo" para el ser humano (campo de la tica). Lo primero slo puede ser resuelto por medio de la investigacin autnoma de la psicologa siguiendo su propia metodologa22. Lo segundo, por medio de la reflexin metdica y racional en una comunidad de accin comunicativa. Desde la tica no podemos juzgar la eficacia o la certeza de una teora psicolgica, (ese es terreno propio de la metodologa psicolgica). Pero frente a la encrucijada de alternativas tcnicas que se le presentan al psiclogo, podemos decir que hay dos aspectos de ese hecho que tienen implicacin directa en su podemos responsabilidad tica como profesional: 1. En primer lugar que no sera responsable de un psiclogo, el hecho de ignorar que hay algunas teoras y prcticas psicolgicas que contienen presupuestos antropolgicos reduccionistas o una perspectiva incompleta de lo que es el ser humano, visto este desde un punto de vista fenomenolgico interdisciplinar y racional. Tampoco sera responsable el ignorar -o peor an- el despreciar, el hecho de que en este momento del desarrollo de la ciencia psicolgica, grandes teoras que hasta ahora se consideraban insuperables, estn siendo seriamente cuestionadas en sus mismos fundamentos cientficos.
22 Somos conscientes que la distincin que acabamos de hacer, no deja de ser una simplificacin. Recordemos de nuevo lo que dijimos en las pginas iniciales de este captulo, a propsito de la influencia que sobre la ciencia psicolgica ejercen las condiciones sociales, que en buena medida implican que haya mucho de autovalidacin, en la misma metodologa de investigacin psicolgica.
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2. Y en segundo lugar, desde la tica es posible plantear cules son las condiciones mnimas de eticidad que requerira una decisin responsable respecto a qu escuela o teora psicolgica se ha de escoger profesional; para la prctica profesional por lo menos, como un punto de partida o como una atalaya para la bsqueda permanente de la verdad. Esto nos lleva a plantear que todo psiclogo antes de decidirse en ese sentido ha de escrutar crticamente dos aspectos fundamentales de las teoras-escuelas psicolgicas, si quiere tener una postura no ingenua desde el punto de vista cientfico y no reduccionista desde el punto de vista antropolgico y tico: 1o. Deber analizar la credibilidad cientfica de la teora o mtodo de terapia psicolgica. psicolgica Este anlisis se descompone en dos elementos: a. Nivel de la teora: es decir, deber analizar el grado de coherencia interna que tiene una teora teora: psicolgica. (En ese sentido, la coherencia interna del Psicoanlisis est fuera de toda duda). b. Nivel de la metodologa: tendr que analizar el grado de veracidad objetiva de la descripcin que hace esa teora respecto a la realidad psquica. Esto tiene como principal test el de la eficacia de los mtodos de accin que propone o de los mtodos de verificacin cientfica que la metodologa permite llevar a cabo. (En ese sentido, los estudios ms rigurosos sobre la eficacia de las distintas psicoterapias dan datos realmente sorprendentes y contradictorios, para un observador perspicaz, tal como lo veremos en el ltimo captulo de este manual) 2o. Deber analizar la implicacin antropolgica-tica que tiene la teora o mtodo de terapia antropolgicaTambin este anlisis se descompone en dos elementos: a. Implicacin de la teora es decir, tendr que analizar los presupuestos antropolgicos y ticos teora: que tiene una determinada escuela cuando interpreta al hecho psquico humano y su devenir histrico. (Es indudable que cualquiera de las teoras antes analizadas tienen implicaciones antropolgicas y ticas. Ninguna de ellas es axiolgicamente neutra). b. Implicacin de su metodologa: es decir, ha de juzgar si es imprescindible que los presupuestos antropolgicos y ticos tericos que asume una determinada corriente psicolgica, necesariamente tienen que ser asumidos en el momento de utilizar los mtodos que proporciona. Para esto tendr que analizar el mtodo de terapia que usa dicha escuela. En ese sentido, la pregunta que uno debe hacerse es de si es posible deslindar -por lo menos en teora- los presupuestos antropolgicos del Conductismo, del Psicoanlisis, de la Psicologa humanstica o de cualquier otro sistema terico, de la metodologa que usan dichos sistemas de psicologa. Podra ser que una escuela tuviera presupuestos antropolgicos incompatibles con una determinada concepcin tica, pero que sus mtodos de accin pudieran usarse con independencia de dichos presupuestos. Del uso o prescindencia de este procedimiento de decisin que proponemos se pueden dar los siguientes perfiles tcnicos y ticos del profesional de la psicologa: Perfil a: quien simpatice y adopte una escuela o teora psicolgica slo teniendo en cuenta la coherencia interna que le encuentra, es un psiclogo epistemolgicamente dogmtico y ticamente irresponsable. Perfil b: quien simpatice y adopte una escuela-teora psicolgica slo impresionado por la "correcta" concepcin del hombre que tiene y por la postura tica adecuada que implica, es un psiclogo epistemolgicamente ingenuo y ticamente dogmtico. Perfil c: quien simpatice y adopte una escuela o teora psicolgica slo por la eficacia comprobada empricamente de algunos (o muchos) resultados teraputicos que se ofrece en una determinada terapia puede ser un psiclogo epistemolgicamente crtico pero ticamente irresponsable irresponsable. Perfil d: quien simpatice y adopte una escuela o teora psicolgica teniendo en cuenta los cuatro
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Etica y Psicotica
Introduccin a la Psicotica 18
elementos de anlisis sealados arriba, pero especialmente la distincin entre presupuestos de la teora y posibilidad de emplear con independencia de ella a la metodologa, de acuerdo a una tica de respeto de la persona humana, es un psiclogo epistemolgicamente crtico y ticamente responsable. responsable Pero no debemos olvidar que hay un problema todava ms complejo que queda an por resolver. Y es el tema de si es posible separar la teora de la metodologa y de si es posible hacer avanzar el conocimiento psicolgico sin asumir una determinada teora antropolgica. Es evidente que la concepcin antropolgica del terapeuta, no slo est influyendo en la teora psicolgica que ste adopte, sino en la seleccin de tipo de datos empricos que busque para corroborar su teora. De ah que cada sistema conceptual tiene la tendencia a autoperpetuarse o a autovalidarse sin ser confrontado por los dems. Cuando uno contempla el panorama actual de la psicologa y psiquiatra, es fcil plantear la hiptesis de si los marcos conceptuales tan antagnicos que se han ido elaborando respecto a la realidad psquica del hombre y su salud mental no se han producido porque se han ido autoconfirmndose a s mismos, desde dentro de cada uno de sus metodologas. Sera por eso que los diversos sistemas tericos terminan siendo adoptados por los terapeutas, de acuerdo a sus ideologas filosficas subyacentes, sus experiencias vitales o sus intereses sociales. Al igual que en el resto de la ciencia tambin en la psicologa parecen haber varios modelos o "paradigmas" explicativos (Kuhn) simultneos e incomunicables entre s por poseer diferentes lgicas epistemolgicas. Si es cierta o no esa hiptesis hay que estudiarla de forma ms detenida. Sin embargo, hay autores que as lo afirman y ciertamente ella permitira entender por qu hay tantas teoras y por qu las explicaciones psicolgicas que se hacen de un mismo hecho, resultan muchas veces antagnicas. Esto tiene sus consecuencias en la Psicotica puesto que todo diagnstico y tratamiento no puede hacerse sino desde una determinada teora. Es por eso que el trasfondo ideolgico y valorativo que tiene cada psicoterapia tiende a incidir en la forma como se enfoca la relacin teraputica y las metas del tratamiento. Pensar en esta relatividad de la "verdad cientfica" que tiene la Psicologa, nos debe preparar el camino para cuando sealemos en los prximos captulos, la importancia que tiene el consentimiento vlido y el rol que llamaremos "Consultor de primera entrevista Como iremos viendo a lo largo de este trabajo, las metas, entrevista". Consultor objetivos y tcnicas teraputicas no son "aspticas" de valores ticos, por lo cual ya no es posible pensar que lo nico que importa a la hora de decidir sobre qu tipo de terapia escoger, sea la eficacia de la tcnica. La misma nocin de eficacia, es un trmino ambiguo y nebuloso, cuando se trata de analizar los resultados que se obtienen en los distintos tipos de terapias. Sobre todo esto intentaremos profundizar en los prximos captulos.
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Etica y Psicotica
2. EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA Y SU "ETHOS"

Modernamente los socilogos coinciden en definir como "profesin" a aquel grupo humano que se caracteriza por: ampliamente tener un cuerpo coherente de conocimientos especficos con una teora unificadora, aceptada ampliamente por sus miembros; que les permite poseer capacidades y tcnicas particulares basadas en esos conocimientos; hacindolos acreedores de un prestigio social reconocido; generando as, expectativas explcitas de confiabilidad moral; que se expresan en un Cdigo de Etica. En ese sentido, puede decirse que el "ethos de una profesin como la del psiclogo23 es el conjunto de aquellas "ethos" actitudes, normas ticas especficas, y maneras de juzgar las conductas morales, que la caracterizan como grupo sociolgico ico. sociolgico El "Ethos" de la profesin fomenta, tanto la adhesin de sus miembros a determinados valores ticos, como la conformacin progresiva a una "tradicin valorativa" de las conductas profesionalmente correctas. En otras palabras el "ethos" es, simultneamente, el conjunto de las actitudes vividas por los profesionales y la "tradicin propia de interpretacin" de cual es la forma "correcta" de comportarse en la relacin profesional con las personas. En trminos prcticos, el ethos se traduce en una especie de estmulo mutuo entre los colegas, para que cada uno se mantenga fiel a su responsabilidad profesional, evitando toda posible desviacin de los patrones usuales. Al conjunto de todos estos aspectos se ha dado en llamar Etica Profesional que es, a su vez, una rama especializada de la tica. Podemos entender que "tica" o "Filosofa Moral" (con mayscula) es la disciplina filosfica que reflexiona de forma tica" tica humanos sistemtica y metdica sobre el sentido, validez y licitud (bondad o correccin) de los actos humanos individuales y sociales en la convivencia social. Podemos decir pues, que la Etica o Filosofa Moral no tiene como objeto evaluar la subjetividad de las personas, sino valorar la objetividad de las acciones humanas en la convivencia, a la luz de los valores morales. Cuando la tica reflexiona, no se preocupa de buscar cuales son -sociolgicamente hablando- las distintas "sensibilidades" morales subjetivas que se dan en las sociedades, sino que intenta encontrar aquellos criterios universales, que eliminen la arbitrariedad de las relaciones humanas y lleven al ser humano a hacerse cada vez ms plenamente hombre. De esa manera, la tica no busca describir si para un sujeto est bien matar y para otro sujeto est bien dejar vivir, sino que trata de justificar racionalmente si puede considerarse bueno para todo ser humano (criterio universal tico) el deber de dejar vivir o de matar. La tica se ocupa pues, de encontrar las convergencias axiolgicas racionalmente justificables para todo ser humano, su intento siempre consistir en evitar la arbitrariedad y, en ese sentido, la funcin del especialista en tica es la de ser testigo crtico de las prcticas profesionales arbitrarias y la de ser portavoz cualificado de las minoras no tenidas en cuenta.
PSICLOGOA. PSICOTICA O TICA DE LA RELACIN PSICLOGO-PERSONA.

"Eticas profesionales", Dentro del conjunto de las "Eticas profesionales", la Biotica ocupa un lugar muy destacado. Esta ltima disciplina el tiene como objeto el estudio sistemtico de todos los problemas ticos de las ciencias de la vida (incluyendo la vida en su aspecto psquico). Pero en la medida que la Psicotica toma como objeto de su estudio especializado los dilemas ticos de la relacin que se establece entre los pacientes y los profesionales de la salud mental, adquiere una identidad propia en relacin a la Biotica. En el pasado se inclua a este campo de la reflexin moral dentro de la "Deontologa profesional (del griego deontos = Deontologa profesional" deber, loga = saber). Pero esta forma de plantear las cosas nos parece inapropiada por dos motivos principales:
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HARING,B., Moral y medicina, Madrid: PS, 1977.
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11. la "Deontologa" se ocupa fundamentalmente de los deberes profesionales. Si llamramos as a la Psicotica la restringiramos a aquellos asuntos o intereses que slo competen a los profesionales. Por el contrario, la relacin entre un psiclogo o psiquiatra y una persona que solicita su capacitacin profesional, implica una relacin dual, es decir, entre dos sujetos activos. Es dicha relacin didica la que es objeto de estudio por parte de la psicotica y no, exclusivamente, aquello que compete al deber del profesional. 21. La deontologa, como ciencia del deber, implica que la perspectiva que se adopta para la reflexin es la que surge de un polo de la relacin: el profesional. Sin embargo, tambin el paciente, la persona o el cliente tienen sus respectivos deberes y derechos en dicha relacin. Y ambos aspectos son objeto de reflexin por parte de la Psicotica. Hablar de Psicotica y no de Deontologa Psicolgica significa, pues, adoptar un cambio de perspectiva en el anlisis y considerar relevante que la prctica de los profesionales de la salud mental es un asunto que pertenece al conjunto de la sociedad y no a un organismo corporativo, llmese Colegio, Asociacin o como sea. Esto no significa que creamos que la labor de decantacin tica realizada por los organismos profesionales no tenga un papel fundamental en el proceso de concrecin de los lineamientos ticos que puedan adoptarse en el mbito de la salud mental. Todo lo contrario, consideramos que una de las expresiones ms eminentes de la Psicotica aplicada son los "cdigos ticos" del Psiclogo y del Psiquiatra. Un cdigo de tica profesional es una organizacin sistemtica del "ethos profesional", es decir de las responsabilidades24 morales que provienen del rol social del profesional y de las expectativas que las personas tienen derecho a exigir en la relacin con el psiclogo o Psiquiatra. Representa un esfuerzo por garantizar y fomentar el ethos de la profesin frente a la sociedad. Es una base mnima de consenso a partir de la cual se clarifican los valores ticos que deben respetarse en los acuerdos que se hagan con las personas durante la relacin psicolgica. Resulta ser un valioso instrumento en la medida que expresa, de forma exhaustiva y explcita, los principios y normas que emergen del rol social del psiclogo y psiquiatra. En ese sentido es un medio muy til para promover la confianza mutua entre un profesional y una persona o institucin. Entre sus funciones principales de los Cdigos de Etica podemos sealar las siguientes: 1. declarativa formula cuales son los valores fundamentales sobre los que est basada una determinada tica declarativa: profesional25; 2. identificativa permite dar identidad y rol social a la profesin, mediante la uniformidad de su conducta tica; identificativa: informativa: ticos especficos sobre los que se 3. informativa comunica a la sociedad cul son los fundamentos y criterios va a basar la relacin profesional-persona26 discriminativa: 4. discriminativa diferencia los actos lcitos de los ilcitos; los que estn de acuerdo con la tica profesional y los que no lo estn. 5. metodolgica y valorativa: da cauces para las decisiones ticas concretas y permite valorar determinadas previstas circunstancias especficamente previstas por los cdigos 6. coercitiva: establece cauces para el control social de las conductas negativas desde un punto de vista tico27
La palabra responsabilidad proviene del latn "respondeo", responder. Si intentramos sistematizar los contenidos concretos que suelen tener los cdigos de tica psicolgica contemporneos, podramos decir que generalmente proponen las siguientes deberes o procedimientos ticos: 1. promocin del bienestar de las personas; 2. mantencin de la competencia y la profesionalidad; 3. proteccin de la confidencialidad y la privacidad; 4. actuacin teraputica con responsabilidad; 5. evitacin de toda explotacin o manipulacin (en las transacciones de tipo econmico; en la experimentacin; en el abuso sexual; en la propaganda y difusin engaosa que se haga en los medios de comunicacin social; en la enseanza de la psicologa); 6. relacin humanizadora y honesta entre colegas; 8. mecanismos de solucin tica a problemas especficos. 26 Si se trata de una relacin dual, de alguna manera, los miembros de la sociedad deben participar en la conformacin de los criterios ticos que han de llevarse a cabo en la relacin profesional-persona. En consecuencia en la gnesis y redaccin de los cdigos ticos de una profesin concreta los representantes de los "usuarios" deberan estar de alguna manera presentes. 27 La Asociacin Americana de Psiclogos elabor 3 niveles fundamentales de sancin para casos en que sea necesaro corregir las conductas de infraccin al Cdigo de Etica. Cualquiera de estos niveles de sancin pueden variar de intensidad segn se hagan "en privado" o "en pblico": Nivel 1.: Cuando se trata de conductas ambiguas, inapropiadas o que causan dao mnimo a los pacientes y no son malas en s mismas. El Colegio puede emitir un: 1-a. Consejo educativo: en caso que haya habido comportamientos no claramente ilcitos pero se ha actuado con mal gusto o con insuficiente prudencia, especialmente en campos nuevos o problemas poco conocidos. No tiene por qu haber mala intencin en el psiclogo, simplemente haberse tratado de un conducta torpe o ridcula y la accin no tiene por qu haber sido mala en s misma. 1-b. Advertencia o amonestacin educativa: encierra una afirmacin clara de "cesar y desistir" en una determinada conducta. Se tratara de acciones claramente inapropiadas o en algunos casos, ofensivas, pero el dao es menor y no hay evidencias de que el psiclogo haya actuado con conocimiento de causa. Nivel 2: Cuando las conductas son claramente ilcitas (malas en s mismas) pero el psiclogo manifiesta genuino inters por la rehabilitacin. El Colegio puede sancionar con: 2-a. Reprimenda: se da cuando hay una clara inconducta (mala en s misma)pero hecha por ignorancia y, an cuando las consecuencias de la accin u omisin hayan sido menores, el psiclogo debera haberlo sabido. Puede incluir la prescripcin de que el profesional
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7. protectiva protege a la profesin de las amenazas que la sociedad puede ejercer sobre ella. protectiva: Aunque los Cdigos de Etica son un instrumento educativo de la conciencia tica del profesional, adolecen, con frecuencia, de importantes limitaciones. 11. Pueden inducir a pensar que la responsabilidad moral del profesional se reduce a cumplir slo lo que explcitamente est prescrito o prohibido en esos cdigos. 21.Pueden ser disarmnicos, es decir, dar importancia a ciertos principios morales (como el de Beneficencia) pero dejar de lado otros como el de Autonoma o de Justicia; o las reglas de Veracidad y Fidelidad. 31. Pueden incurrir en el error de privilegiar la relacin psiclogo-persona individual por encima de la relacin psiclogo-grupos, psiclogo-instituciones o psiclogo-sociedad. Pese a estas limitaciones son un instrumento educativo para formar la conciencia tica, no slo del profesional que tiene que cumplirlos, sino del pblico, que por ese medio se informa de cules son las expectativas adecuadas que puede tener cuando consulta a un profesional de la salud mental.
B. LOS PUNTOS DE REFERENCIA BASICOS DE LA PSICOETICA

Es frecuente que cuando se trata de los asuntos ticos exista una confusin entre lo que son: los juicios morales frente a determinados comportamientos humanos, las normas instrumentales, los principios universales, y los valores ticos. De ah que sea necesario sealar los diferentes planos o componentes del discurso tico28, para evitar ambigedades y saber a lo que nos referimos, cada vez que intentamos hacer una argumentacin tica: 11. Los valores ticos son aquellas formas de ser o de comportarse, que por configurar lo que el hombre aspira para su propia plenificacin y/o la del gnero humano, se vuelven objetos de su deseo ms irrenunciable; el hombre los busca en toda circunstancia porque considera que sin ellos, se frustrara como tal; tiende hacia ellos sin que nadie se los imponga. Siendo muy diversos, no todos tienen la misma jerarqua y con frecuencia entran en conflicto entre s29, de ah que haya que buscar formas eficaces para resolver tales dilemas. Para esto es imprescindible saber cual es el Valor "mximo", tico "ltimo" o "mximo" aquel valor innegociable y siempre merecedor de ser alcanzado en cualquier circunstancia. Toda teora tica tiene un valor tico supremo o ltimo, que hace de referencia ineludible y sirve para juzgar y relativizar a todos los dems valores, como si fuese un patrn de medida. Existen muy diversas teoras ticas y no podemos sealar cual es el "valor tico mximo" para cada una de ellas30. Baste con decir que entre las teoras ticas -para nosotros ms convincentes- estn las que globalmente pueden ser llamadas personalistas porque consideran que el valor ltimo o supremo es tomar a la persona humana siempre como fin y nunca como medio para otra cosa que no sea su propio perfeccionamiento como persona. Dicho rpidamente, "Persona" es, para nosotros, todo individuo que pertenezca a la especie humana. 21. Los principios morales. Un principio tico es un imperativo categrico justificable por la razn humana como vlido para todo tiempo y espacio. Son orientaciones o guas para que la razn humana pueda saber cmo se puede concretar el valor tico ltimo: la dignidad de la persona humana. Afirmar que "toda persona debe ser respetada en su toda autonoma" autonoma es formular un Principio que concretiza, en el campo de las decisiones libres, lo que significa defender que la "Persona humana" es el valor supremo; y a su vez, hace de fundamento para la norma categorial de "no matar al inocente" o de "no mentir". Cuando se asienta el principio de que "toda persona es digna de respeto en su autonoma" se est diciendo que se es un imperativo tico para todo hombre en cualquier circunstancia; no porque lo imponga la autoridad, sino porque la razn humana lo percibe como evidentemente vlido en s mismo. Considerar que una persona pueda no ser considerada digna de respeto parecera que es contradictorio con el valor libertad, que es tan esencial a la naturaleza humana. Podramos enunciar tres principios morales fundamentales, que son: el de Autonoma Autonoma, el de Beneficencia y el de Justicia sobre los que luego abundaremos. Indudablemente, los principios ticos bsicos Justicia,
implicado deba recurrir a supervisin, examen, psicoterapia, o algn tipo de formacin permanente. 2-b. Censura en caso de que haya habido conducta Censura: deliberada y persistente con riesgo de causar dao sustancial al cliente o al pblico, an cuando ese dao no se haya causado o haya sido pequeo. Nivel 3: Cuando las conductas han provocado claro dao en terceros y el psiclogo no manifiesta suficientes garantas de que va a tomar las medidas adecuadas de evitacin en el futuro. En este caso el Colegio puede sancionar con: 3-a Renuncia especificada o permitida si existe una permitida: continuidad en la inconducta productora del dao en las personas, en el pblico o en la profesin; cuando hay motivacin dudosa al cambio o despreocupacin por la conducta cuestionada. Puede incluir una clusula de "no poder apelar el fallo" del Colegio. 3-b Expulsin: Cuando han habido personas claramente daadas por el profesional y serias interrogantes respecto a la potencial rehabilitacin del culpable. Puede incluir o no la publicacin del fallo en un peridico. Vase: KEITH-SPIEGEL, Ethics in psychology (professional Stnadards and Cases). New York: Random House, 46. Seguimos aqu a Beauchamp y Childress Principles of Medical Ethics. New York: Oxf.Univ.Press, 1987. 29 As, por ejemplo, no tiene la misma importancia el valor "conservar la vida", que el valor "tener placer" 30 Nos remitimos a otro lugar donde hemos expuesto este asunto con detenimiento: O.FRANA- TARRAGO, I ntroduccin a la etica profesional. O.FRANAIntroduccin profesional. Montevideo: Ed.Ucudal, 1992
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son formales, es decir, su contenido es general: "debemos hacer el bien", "debemos respetar la libertad de los dems", "debemos ser justos", etc. Pero los principios no nos permiten saber cmo debemos practicarlos en una determinada circunstancia. 31. Las normas morales son aquellas prescripciones que establecen qu acciones de una cierta clase deben o no deben hacerse para concretar los Principios Eticos bsicos en la realidad prctica. Las normas ticas pueden ser de carcter fundamental o de caracter particular. Creemos que en la prctica profesional hay tres normas ticas bsicas en toda relacin con los clientes: la de veracidad de fidelidad a los acuerdos o promesas y de confidencialidad, veracidad, promesas, confidencialidad, sobre las que ms abajo abundaremos. Tambin las normas son, en cierta manera, formales, pero su contenido es mucho mayor que el de los principios. En ese sentido el deber de decir la verdad es mucho ms fcil de saber cundo se cumple o no, que el deber de "Respetar la Autonoma de las personas". Lo mismo podemos decir con respecto al hecho de guardar o no una promesa o un secreto. 41. Se consideran juicios (ticos) particulares aquellas valoraciones concretas que hace un individuo, grupo o sociedad cuando compara lo que sucede en la realidad con los deberes ticos que est llamado a cumplir. En otras palabras, cuando juzga si, en una circunstancia concreta, puede o no aplicar las normas o principios ticos antes mencionados. La capacidad de juicio, decan los antiguos, se ejerce por el uso de la "Prudencia" o capacitacin que se adquiere por la prctica repetida de aplicar los ideales ticos en la realidad mediante el "ensayo y error" o luego de conocer la experiencia que tienen los "entendidos" o los "sabios" al respecto. Se trata de un juicio valorativo particular aqul que emite el entendimiento de un hombre cuando -teniendo en cuenta los datos que le proporcionan las ciencias y su experiencia espontnea confrontada intersubjetivamente- juzga, por ejemplo, que "esta afirmacin es mentira" o que "este consentimiento es invlido", que "este salario es indigno", etc. Es evidente, que no basta con saber cuales son los ideales ticos, es necesario tambin aprender a aplicarlos en la realidad y, muy especialmente, conocer cuales son los mtodos para la toma de decisin tica31, cuando se trata de situaciones difciles y conflictivas. Esa capacitacin puede aprenderse en los libros pero, sobre todo, resolviendo situaciones dilemticas concretas. Con esa finalidad especfica el lector podr encontrar al final de cada captulo, numerosos casos ticos particularmente apropiados para ser discutidos en grupo.
C. PRINCIPIOS PSICOETICOS BASICOS

Corresponde ver ahora, cuales son los "caminos" o "vas" ticas por las cuales el tico mximo que es la Dignidad Humana puede canalizarse o concretizarse en la interaccin profesional-persona. De esos "caminos" o "vas" se trata con el tema de los Principios. Su funcin dentro del proceso de razonamiento tico es la de ayudar al entendimiento a comprender lo que implica -en la prctica concreta- la dignificacin de la persona humana. Hacen de "faro" que ilumina aquellas formas de la prctica humana que favorecen o que impiden la dignificacin del hombre. Tres son los principios ticos bsicos que "manifiestan" "revelan", o "muestran", cmo llegar a la dignificacin del ser humano: el Principio de rincipio Beneficencia el Principio de Autonoma y el Principio de Justicia. 1. El PRINCIPIO DE BENEFICENCIA El deber de hacer el bien, -o al menos, de no perjudicar- proviene de la tica mdica. La antigua mxima latina: "primun non nocere" (primero que nada, no daar), expresa de forma negativa, el imperativo positivo de beneficiar o hacer el bien a otros. Tal es el concepto de bene-ficencia. Algunos autores32 consideran que el deber de no daar es ms obligatorio e imperativo todava, que el de promover positivamente el bien. Piensan que el dao que uno puede provocar en otros, es ms rechazable que el omitir hacer el bien en ciertas circunstancias. A propsito, dan el siguiente ejemplo: no empujar fuera de la orilla a alguien que no sabe nadar, es ms obligatorio que rescatarlo si pide auxilio33. No estamos de acuerdo con Beauchamp y Childress cuando afirman que el deber de no perjudicar sea ms imperativo que el deber de beneficiar. Quiz a nivel
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Tambin en este tema, de indudable importancia, nos remitimos a nuestra obra "Introduccin a la Etica Profesional".
.BEAUCHAMP y CHILDRESS, Principles... o.c., 107. Y afirman que resulta ms fcil pensar que vale la pena correr un fuerte riesgo personal para evitar que otro sea daado (ej. un bombero que arriesga su vida para salvar a un nio), que correr un dbil riesgo personal para beneficiar a otros. En el primer caso la obligacin moral sera mucho ms imperativa.
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psicolgico sea ms fcil percibir que, al menos, hay que evitar perjudicar. Pero a nivel tico, el no perjudicar no es ms que una cara del mismo imperativo moral: el de hacer el bien. Lo que ellos llaman Principio de no perjudicar no es ms que una parte del Principio de beneficencia, por cuanto el imperativo de no daar slo puede considerarse como "bueno" a la luz del imperativo que siente la razn tica humana de "hacer el bien". De ah que el principio de beneficencia, desde el punto de vista conceptual, sea lo que da sentido final al deber de no perjudicar En cambio, perjudicar. cuando se trata de la prctica tica, el deber de no perjudicar sera lo primero que hay que buscar, es decir, sera el mnimo de deber deseable. En ese sentido estaramos de acuerdo con los autores antes citados cuando colocan al deber de "prevenir el mal" en el nivel de obligatoriedad ms inferior y al de "hacer el bien" en el superior o tercero. Puede decirse, pues, que el Principio de Beneficencia tiene tres niveles diferentes de obligatoriedad, en lo que tiene que ver con la prctica profesional: 11: debo hacer el bien al menos no causando el mal o provocando un dao. Es el nivel ms imprescindible y bsico. dao Todo ser humano -y un profesional con ms razn- tiene el imperativo tico de no perjudicar a otros intencionalmente. De esa forma, cuando una persona recurre a un abogado, a un mdico, a un ingeniero, a un psiclogo, o a un comunicador, tiene derecho a exigir -por lo menos- no ser perjudicado con la accin de estos profesionales34. humanas. 2o: debo hacer el bien ayudando a solucionar determinadas necesidades humanas Este nivel es el que corresponde a la mayora de las prestaciones de los profesionales, cuando responden a las demandas de ayuda de sus clientes. El abogado, el psiclogo, el trabajador social, el mdico, el comunicador social, o cualquier otro profesional puede responder o no, con los conocimientos que le ha brindado la sociedad, a la necesidad concreta, parcial y puntual, que le demanda una determinada persona que requiere sus servicios. 3o: debo hacer el bien a la totalidad de la persona. Este nivel tiene un contenido mucho ms inespecfico, porque no se limita a responder a la demanda puntual de la persona sino que va mucho ms all. Trata de satisfacer la necesidad que tiene todo individuo de ser beneficiado en la totalidad de su ser. Necesitamos volver a la caracterizacin que ya hicimos de la persona humana, para recordar que su necesidad fundamental es la de incrementar su conciencia su autonoma y su capacidad de convivir con los dems. De ah que el deber de beneficiar a la totalidad de una persona consiste en hacer todo aquello que aumente en ella su vida de relacin con los dems y su capacidad de vivir consciente y libremente de acuerdo a sus valores y deseos. Esto que en teora parece muy razonable, resulta muy polmico apenas se entra a intentar aplicarlo en la prctica. En no pocas ocasiones aquello que -tanto el psiclogo como el paciente- entienden como "hacer el bien y evitar el dao" es diferente y an opuesto. Hay personas con respecto a las cuales el psiclogo sabe que estn atentando de diversas maneras contra su propia integridad fsica (drogndose, prescindiendo de la dilisis, intentando el suicidio, no ingiriendo medicamentos esenciales, etc.). )Se justifica ticamente que el psiclogo presione o coaccione a tales individuos para que abandonen sus intentos de autodestruccin en contra de sus voluntades Proceder de esta ltima manera podra voluntades? ser interpretado por algunos eticistas como puesta en prctica del Deber de Beneficencia mientras que, por otros, como un "paternalismo" injustificable. El imperativo de hacer el bien se mezcla muchas veces con el paternalismo que sera como su contracara negativa. paternalismo, Se ha dado en llamar paternalismo, a la actitud tica que considera que es justificado obrar contra o sin el consentimiento del paciente para maximizar el bien y evitar el perjuicio de la propia persona o de terceros. propia La dificultad que surge con el paternalismo tico es saber cundo una accin paternalista est justificada moralmente o no. Es evidente que asumir una actitud paternalista en contra la voluntad de otra persona para evitar daos graves a terceros puede estar justificada moralmente en ciertas circunstancias. Pero )cuales seran las condiciones ticas imprescindibles para poder incluirlas en esa categora? Una posicin contraria a la anterior, sera la de los "autonomistas que afirman que el paternalismo viola los derechos "autonomistas" individuales y permite demasiada injerencia en el derecho a la libre eleccin de las personas. Piensan que una persona
34 Se han dado mltiples interpretaciones de lo que es un dao. Sin duda, este concepto est en estrecha relacin con el concepto de bien. Algunos lo han asociado a los males prohibidos por el Declogo. Otros incluyen como dao o perjuicio los trastornos relacionados con la reputacin, la propiedad o la libertad . Piensan que detrs de un dao hay un inters que se frustra contra la voluntad. Otros usan una definicin ms estrecha, limitndolo a lo que es dao fsico o mental. Pero parece claro que siempre que se piensa en un dao, se est haciendo referencia a una carencia de bien o supresin del bien buscado.
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autnoma es la ms idnea para saber qu es lo que en realidad la beneficia, o cual es su mejor inters. De ah que no tenga sentido pensar -para los autonomistas- que una persona racional -si no lo desea- tenga que depender de otra en sus decisiones. Si justificamos el paternalismo -dicen estos autores- podramos caer en un rgimen espartano en el que todo riesgo se prohibira, tal como beber, fumar, hacer deportes peligrosos, conducir, etc. Para ellos, nicamente el riesgo de daar a otros justificara la inhibicin de una determinada conducta, pero nunca cuando ese riesgo se refiere al propio sujeto de la accin. Algunos distinguen entre paternalismo dbil y fuerte El primero se justificara para impedir la conducta referente a fuerte. uno mismo o a terceros, siempre que dicha conducta sea notoriamente involuntaria o irracional; o cuando la intervencin de un profesional sea necesaria para comprobar si la conducta es consciente y voluntaria. El paternalismo fuerte en cambio, sera aquella actitud tica que justifica la manipulacin forzosa de las decisiones de una persona consciente y libre cuyas conductas no estn perjudicando a otros pero que, a juicio del profesional implicado, son irracionales o perjudiciales para el propio paciente. Consideramos que desde el punto de vista de una tica personalista estara justificado el paternalismo dbil, pero nunca el paternalismo fuerte. Para ejemplificar ambos tipos de paternalismo, pongamos el caso de un paciente que ha dicho que, de saber que tiene cncer, se matara. Se tratara de un paternalismo dbil si el mdico o el psiclogo le ocultan la informacin porque tienen serias evidencias -por las caractersticas psicoafectivas y espirituales del paciente- que ste va a reaccionar de forma irracional y no autnomamente, frente a la noticia. Se tratara, en cambio, de un paternalismo fuerte si el mdico o el psiclogo -como criterio general aplicable en todos los casos- considera que no hay que informar al paciente canceroso de su situacin real, porque eso provocara problemas emocionales innecesarios, segn sus puntos de vista. Es un paternalismo fuerte, por cuanto le impide decidir a la persona sobre qu tipo de tratamientos de salud quiere recibir o rechazar. Otro caso de conducta paternalista fuerte, que con frecuencia se menciona entre los autores, es el de un mdico que hace una transfusin de sangre, en contra de la decisin explcita de un Testigo de Jehov. En el caso de la prctica psicolgica, un paternalismo dbil sera la actitud del psiclogo que considera que las personas no estn en condiciones de decidir sobre las posibilidades que estiman adecuadas con respecto al tipo de intervencin psicolgica que se le va aplicar y, en consecuencia, no brinda informacin sobre el procedimiento o camino teraputico que seguir; o brinda una informacin sofisticada de manera que la persona, de hecho, no entiende y se ve condicionada a confiar ciegamente en lo que le dice el psiclogo. Un paternalismo fuerte sera aplicar tcnicas de condicionamiento (conductistas) en contra de la voluntad de la persona con la intencin de hacerle un bien (por ejemplo, para "liberarlo" de la pertenencia a una secta o de ser travest). Parecera que, en los casos de paternalismo "dbil como los recin aludidos en que se duda que el paciente est dbil" dbil actuando autnomamente, estara justificada moralmente la actitud destinada a impedir que la persona se dae a s misma de forma severa, penosa o irreversible. Los casos de paternalismo dbil son fciles de justificar, puesto que la decisin de beneficiar a la persona no atenta contra su autonoma, sino que busca protegerla de la irracionalidad no autnoma. Se podra decir que el paternalismo dbil, en realidad, no violara la autonoma de la persona, puesto que se tratara de situaciones en las que hay ausencia de autonoma. Si se tiene en cuenta lo dicho antes, se puede ver que todo el razonamiento que hemos seguido hasta ahora va encaminado a mostrar que el deber de hacer el bien por parte del psiclogo puede entrar en conflicto, en algunas ocasiones, con el concepto de bien que tiene la persona. Pero debe recordarse siempre -tal como lo afirma J.L.Pinillosque: "La obligacin moral del psiclogo es poner al sujeto en lugar de decidir por s mismo. Este es el elemento justificativo de la intervencin psicolgica. Intervenir en un sujeto para hacerle dueo de s, para que sea l quien en plenitud de facultades, pueda decidir por s mismo que es lo que quiere hacer, si efectivamente luchar contra las estructuras o acomodarse a ellas. Creo que esta es una legitimacin tica del esmero que hay que poner en el cdigo..." (las negritas son mas)35 El problema surge cuando el psiclogo tiene que juzgar en las situaciones lmites, es decir, en aquellas en las que no es claro si el sujeto est efectivamente decidiendo por s mismo -con conciencia y libertad- si se va a suicidar, si va a matar a otros, o si va a seguir abusando sexualmente de su hijo o explotando a un anciano. Estos problemas los analizaremos
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Algunas Algunas reflexiones sobre problemas deontolgicos Papeles del Psiclogo (Madrid) 13 (1987) 16.
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con mayor detalle ms adelante en este texto, pero queremos sealar aqu, que el deber de hacer el bien que hemos formulado por medio del Principio de Beneficencia, es algo que involucra al psiclogo tambin en aquellas situaciones en que su puesta en prctica, puede violentar la voluntad de la persona. En condiciones normales el deber de beneficencia del psiclogo, consiste en ayudar con humildad y con los medios con tcnicos a su disposicin, a que la persona recupere o mantenga su autonoma, su conciencia y su capacidad de dems. vivir armnicamente con los dems Pero hay circunstancias en que no hay ms remedio que violentar la "expresin de expresin decisin" la decisin de otra persona. Obsrvese que no decimos que se violenta la autonoma de otra persona (porque sta puede estar temporalmente ausente) sino la "expresin de la decisin", que no siempre corresponde a una decisin autnoma y libre. Es tarea del psiclogo distinguir una situacin de la otra, tal como lo veremos cuando tratemos de forma explcita el tema del Consentimiento vlido. Para concluir podemos decir -inspirndonos en una formulacin acuada por THOMSON36- que el deber o la obligacin del psiclogo consistira en ser un "mnimo samaritano" en psiclogo aquellas ocasiones en que la expresin de la decisin de la persona entra en conflicto con la idea de bien que el psiclogo posee como integrante de la comunidad de interaccin comunicativa37. Y que debe ser un "buen samaritano" cuando -en condiciones normales- su esfuerzo va encaminado a ser un medio para que el sujeto conserve o recupere su conciencia, autonoma y comunitariedad tica. 2. EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA La capacidad de darse a s mismo la ley, era el concepto que tenan las ciudades-estados griegas de la antigedad. En cambio, la nocin moderna de autonoma surge principalmente con Kant y significa la capacidad de todo individuo humano de gobernarse por una norma que l mismo acepta como tal, sin coercin externa. Por el hecho de poder gobernarse a s mismo, el ser humano posee un valor que es el de ser siempre fin y nunca medio para otro objetivo que no sea l mismo. Pero, para Kant, esta autolegislacin no es intimista sino todo lo contrario ya que una norma exclusivamente individual sera lo opuesto a una verdadera norma y pasara a ser una "inmoralidad". Lo que vale -segn Kant y segn la mayora de los sistemas ticos deontolgicos- es la norma universalmente vlida, cuya imperatividad no es impuesta desde ningn poder heternomo, sino a partir de que la mente humana la percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por aquellas normas y valores que el ser humano estima como racional y universalmente vlidas, es formulada a partir de Kant, como autonoma. Esta aptitud esencial del ser humano es la raz del derecho a ser respetado en las decisiones que una persona toma sobre s misma sin perjudicar a otros. Stuart Mill, como representante de la otra gran corriente tica, el utilitarismo, considera a la individuo. autonoma como ausencia de coercin sobre la capacidad de accin y pensamiento del individuo A Mill lo que le interesa es que el sujeto pueda hacer lo que desea, sin impedimentos. Su planteo insiste ms, en lo que de individual tiene la autonoma, que en lo de su universalidad; aspecto ste que es fundamental en Kant. Ambos autores coinciden, en cambio, en pensar que la autonoma tiene que ver con la capacidad del individuo de autodeterminarse; ya sea porque por propia voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea porque nada interfiere con su decisin (Mill). De lo anterior es fcil concluir que, para ambos autores, la autonoma de los sujetos es un derecho que debe ser respetado. Para Kant, no respetar la autonoma sera utilizarlos como medio para otros fines; sera imponerles un curso de accin o una norma exterior que va contra la esencia ms ntima del ser humano. Para Kant, se confunde y se superpone el concepto de libertad con el de ser autnomo. De la misma manera que no puede haber un autntico ser humano si no hay libertad, tampoco puede haber ser humano donde no haya autonoma. Stuart Mill, por su parte, tambin reivindica la importancia de la autonoma porque considera que la ausencia de coercin es la condicin imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor mximo, que sera la utilidad para el mayor nmero. El pensamiento filosfico postkantiano incorpor como nocin fundamental en la antropologa y en la tica, el principio que ahora llamamos de autonoma; y que podra formularse de la siguiente manera: "todo hombre merece ser otros". respetado en las decisiones no perjudiciales a otros Desde la perspectiva de Kant, no habra sido necesario hacer esa clusula exceptiva, puesto que la decisin de un hombre autnomo siempre es adecuarse a la ley universal, que, a
Amrica,159. A.THOMPSON, Ethical concerns in psychotherapy and their legal ramifications. New York 1983 Univ. Press. of Amrica Ser integrante de la "comunidad de interaccin comunicativa" (expresin de Apel) implica que el psiclogo participa abiertamente de la mnima nocin consensuada de bien aceptada, como tal, por la sociedad en general y por la sociedad de profesionales a la que pertenece. Y que, como miembro de esa "comunidad de interaccin" es capaz de justificar abierta y racionalmente que el bien que l juzga por tal en una determinada circunstancia de su prctica, sera tambin el bien que considerara as "la comunidad de interaccin" si estuviese en su misma posicin. No es la ocasin ahora de exponer mejor esta formulacin, que as como queda necesita muchas ms precisiones para que pueda ser bien comprendida.
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su vez, nunca puede ser perjudicial en s misma. La clusula exceptiva proviene de la filosofa utilitarista y es una defensa contra la arbitrariedad subjetivista. Tal como lo formula ENGELHARDT,H.T.38, el principio de autonoma considera que el peso de autoridad que tiene una determinada decisin, se deriva del mutuo consentimiento que entablan los individuos. Como consecuencia, si no hay tal consentimiento no puede haber verdadera autoridad. A su vez, el mutuo consentimiento slo se puede originar en el hecho de que cada persona sea un centro autnomo de decisin al que no se puede violar sin destruir lo bsico en la convivencia humana. De ah que el respeto al derecho de consentir de los participantes en la comunidad de accin comunicativa, sea una condicin necesaria para la existencia de una comunidad moral. Engelhardt formula la mxima de este principio como: "no hagas a otros lo que ellos no se haran a s mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo en hacer". Del principio antes formulado se deriva una obligacin social: la de garantizar a todos los individuos el derecho a consentir antes de que se tome cualquier tipo de accin con respecto a ellos; protegiendo de manera especial a los dbiles que no pueden decidir por s mismos y necesitan un consentimiento sustituto. 3. PRINCIPIO DE JUSTICIA En los ltimos aos J.Rawls39 ha sido el ms clebre y fecundo autor en reformular el Principio de Justicia. Segn l, en la "posicin original", es decir, en una sociedad supuestamente no "corrompida" todava compuesta por seres iguales, maduros y autnomos, es esperable que sus ciudadanos estructuren dicha sociedad sobre bases racionales; y establezcan que los criterios o bienes sociales primarios accesibles para todos, estn compuestos de: 1. libertades bsicas (de pensamiento y conciencia); 2. libertad de movimiento y de elegir ocupacin, teniendo como base la igualdad de diversas oportunidades; 3. la posibilidad de ejercer cargos y tareas de responsabilidad de acuerdo a la capacidad de gobierno y autogobierno de los sujetos; 4. La posibilidad de tener renta y riqueza; 5. el respeto a s mismo como personas. En esa "posicin original" o sociedad "pura" sus ciudadanos estimaran razonable que todos los bienes se distribuyeran igualitariamente, a menos que una desigual distribucin beneficiara a todos. Como esto ltimo es improbable, slo cabe escoger entre dos alternativas incompatibles entre s: o hacer que las desigualdades beneficien a los ms favorecidos (maxi-max) o minimizar los perjuicios que sufren los menos favorecidos (maxi-min). Es lgico pensar que en la "posicin original" los ciudadanos libres y autnomos escojan el "maximin" es decir que: "maximin" "todos los bienes sociales primarios -libertad, igualdad de oportunidades, renta, riqueza, y bases del respeto humano-, han de ser distribuidos de un modo igual, a menos que una distribucin desigual de uno o de todos estos bienes redunde en beneficio de los menos aventajados"40 Este principio se descompondra, a su vez, en otros dos: "1. toda persona tiene el mismo derecho a un esquema plenamente vlido de iguales libertades bsicas que sea compatible con un esquema similar de libertades para todos". "2. Las desigualdades sociales y econmicas deben satisfacer dos condiciones. En primer lugar, deben estar asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en igualdad de oportunidades; en segundo lugar, deben suponer el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad" O dicho en otras palabras: "1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadana ciudadana. 2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos, conforme al principio de justa igualdad de igualdad oportunidades. oportunidades 3. Las desigualdades sociales y econmicas (poderes y prerrogativas, ventas y riqueza) deben cumplir el diferencia, principio de la diferencia segn el cual la distribucin desigual de esos bienes slo es justa o equitativa si obedece al criterio maximin es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de maximin, mejorar las expectativas del grupo menos favorecido" Siguiendo, pues, a Rawls podramos decir que el Principio de Justicia es aquel imperativo moral que nos obliga, en primer lugar, a la igual consideracin y respeto por todos los seres humanos. Esto supone evitar todo tipo de humanos discriminacin; ya sea por motivo de edad, condicin social, credo religioso, raza o nacionalidad. Pero, sobre todo, implica el deber moral positivo de brindar eficazmente a todos los ciudadanos, la igualdad de oportunidades para
. ENGELHARDT,T.H. The Foundations of Bioethics New York:Oxf.Univ.Pres., 1986. Bioethics. J.Rawl. Teora de la Justicia Madrid: FCE, 1979. 40 Retomamos a D.Gracia, Fundamentos... o.c., 250.
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acceder al comn sistema de libertades abiertas para todos. En otras palabras, quiere decir que se debe garantizar el derecho de todo ciudadano a la igual oportunidad de buscar la satisfaccin de las necesidades bsicas, como son: la vida, la salud, la libertad, la educacin y el trabajo; o escoger sacrificar cualquiera de stas, para alcanzar otras consideradas prioritarias. En segundo lugar, el Principio de Justicia implica que slo es ticamente justificable aceptar diferencias de algn tipo entre los seres humanos, si esas diferencias son las menores humanamente posibles y las que ms favorecen al grupo menos favorecido. O como dice textualmente J.Rawls, "si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido"41 4. LA INSEPARABILIDAD DE LOS PRINCIPIOS El Respeto por la autonoma, el Principio de Hacer el bien y el de Justicia indican los deberes primarios de todo ser espeto humano y los derechos inalienables de las personas y de los pueblos. Son columnas fundamentales de la tica personalista. Estos principios no involucran slo a la relacin individual, sino a la de cualquier grupo humano dentro de la sociedad con respecto a otro; y an, a la relacin entre los estados. De ah que se apliquen tambin a cualquier tica profesional o especial, con las debidas acomodaciones a cada prctica particular. Desde el punto de vista de la tica personalista no puede decirse que exista un nico principio tico a partir del cual los dilemas de la prctica profesional puedan resolverse o superarse. Es la trinidad de los tres principios simultneamente tenidos en cuenta, los que deben articularse para que se pueda entablar una adecuada relacin tica entre el profesional, la persona y la sociedad; y adems, para que pueda vehicularse en la prctica concreta, el sostn, la proteccin y el acrecentamiento del valor tico supremo, que es la dignidad de la persona humana en sus tres dinamismos esenciales: incremento de la conciencia, la autonoma y la comunitariedad. Por el contrario, si se diera prioridad o slo se tuviera en cuenta al Principio de Autonoma, terminaramos obrando con una tica individualista, libertarista o solipsista. Si slo tuviramos en cuenta el Principio de justicia, podramos caer en una tica colectivista, totalitarista, o gregarista. Si slo aplicramos el deber de hacer el bien podramos caer en una sociedad paternalista o verticalista. Es evidente que el diseo o "edificio" de la tica personalista est todava incompleto en el punto al que hemos llegado. Faltan tratar las normas ticas y las virtudes. En la prctica concreta, las dificultades provienen -en la mayora de las ocasiones- porque entran en conflicto entre s diversos valores, principios o normas. Cuando ese conflicto es entre un principio y una norma, parece relativamente sencilla la decisin de darle prioridad principio, al principio sobre la norma. Pero cuando existen conflictos entre dos principios, la resolucin es ms compleja. Para eso sera necesario remitirnos al tema de los Mtodos de toma de decisin.
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Ib., 152.
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D. LAS NORMAS PSICOETICAS BASICAS.

En estrecha relacin con los principios antes analizados las reglas morales bsicas son como las condiciones bsicas, imprescindibles para que aqullos puedan ponerse en prctica. De ah que sean prescriptivas en toda relacin interhumana y, por lo tanto, tambin en la relacin psiclogo-persona. Las tres reglas ticas fundamentales tienen que ver con la confidencialidad la veracidad, y la fidelidad. confidencialidad, 1. LA REGLA DE LA CONFIDENCIALIDAD Es tradicional la afirmacin de que el psiclogo debe guardar secreto de todas las confidencias que le haga una persona durante la relacin psicolgica. La nocin de "confidencialidad" se relaciona con conceptos tales como: confidencia, confesin, confianza, respeto, seguridad, intimidad y privacidad. En un sentido amplio la norma tica de amplio, confidencialidad implica la proteccin de toda informacin considerada secreta, comunicada entre personas. En un sentido estricto, sera el derecho que tiene cada persona, de controlar la informacin referente a s misma, cuando la comunica bajo la promesa -implcita o explcita- de que ser mantenida en secreto. Surgen una serie de interrogantes ante esta norma tica: )es la confidencialidad un deber absoluto? Si no lo fuera )en qu caso se puede romper y en favor de quin? )Quien es el dueo de la informacin?. )Quien puede utilizarla? Del estudio de la evolucin histrica42 de la regla de la confidencialidad puede observarse que: 11. hay una trayectoria continua en la prctica de las profesiones en defensa de que toda persona tiene derecho a que se guarde como secreto, cualquier informacin que ella haya confiado al profesional, en el transcurso de la relacin; y 21. los cdigos de tica ms modernos son explcitos en afirmar que este deber no es absoluto. As, por ejemplo, el cdigo de los psiclogos norteamericanos afirma que la informacin recibida confidencialmente no se comunica "a menos que...". Esta ltima aclaracin indica que no se afirma el deber del secreto en cualquier circunstancia y con cualquier motivo. Hay mltiples ocasiones que podran llevar al profesional a preguntarse si no est ante una de esas excepciones. Por ejemplo, )qu pasara si un paciente revela durante las sesiones de terapia, que tiene intenciones de asesinar a otra persona a la que considera ofensora? )o que ha planeado suicidarse? )Qu hacer ante un paciente que ha decidido casarse, pero se niega terminantemente informar a su novia que tiene una decidida e irreversible tendencia homosexual, evidenciada en la relacin con el psiclogo? )qu debe hacer si uno de los miembros de la pareja tiene sida, pero se niega a revelar ese dato a su pareja que est sana? Podramos decir que hay dos situaciones principales en que entran en oposicin los derechos de las personas y los deberes de los psiclogos o psiquiatras a propsito del secreto. En la primera, el psiclogo puede verse obligado a divulgar una confidencia, en contra de la voluntad de la persona. En la segunda, sera la misma persona la que solicita al psiclogo o psiquiatra que divulgue una informacin que est en la historia clnica.
42 Si quisiramos repasar los puntos ms relevantes de la evolucin de la regla de confidencialidad a lo largo de los siglos, hay que recurrir a la historia de la relacin mdico-paciente y a la del confesor-penitente. En occidente, la norma tica de confidencialidad, o secreto mdico, empieza con el Juramento de Hipcrates (siglo V a.C.) donde se dice: "todo lo que viere u oyere en mi profesin o fuera de ella, lo guardar en reservado sigilo". Tendrn que pasar muchos siglos hasta que el Juramento hebreo de Asaf, escrito entre el s.III y VII d.C, prescriba textualmente: "no revelars secretos que se te hayan confiado". A diferencia de la tradicin secular, el catolicismo le ha dado un puesto central a la norma de confidencialidad, al defender el deber absoluto del sacerdote de guardar el secreto revelado en confesin, an ante riesgo de muerte. Ya dentro de lo que puede considerarse la primera formulacin sistemtica de una tica mdica o profesional, el libro escrito por el ingls Percival en 1803, retoma como algo esencial, el deber del mdico de guardar la confidencialidad. Y mediados del siglo XIX, el primer cdigo de tica mdica, el norteamericano de 1847, transcribe casi textualmente dicha doctrina. Si seguimos rastreando el tema de la confidencialidad en los Cdigos de Etica mdica, nos encontramos con la sorpresa de que Latinoamrica fue pionera -despus de Estados Unidos de Amrica- en cuanto a la formulacin sistemtica de los cdigos de Etica profesional. Unos cuantos aos antes de que se redactara el Cdigo Francs de Montpellier, varios pases latinoamericanos ya contaban con su Cdigo de tica mdica. En ese sentido, el cdigo de los mdicos venezolanos de 1918 establece que: "La confidencialidad mdica es un deber en la misma naturaleza de la profesin mdica". Despus de estos primeros intentos, todos los dems cdigos incluyen, sin excepcin, trminos similares para referirse al deber del mdico de guardar el secreto profesional. A nivel mundial, el Cdigo Internacional de Etica Mdica de la Asociacin mundial de Mdicos, del ao 1949 (modificado en 1983) establece que ese secreto debe ser "absoluto"((!). Para encontrar el tema de la confidencialidad en la prctica del psiclogo-a, tenemos que esperar hasta 1977, ao en que la Asociacin Americana de Psiclogos en su Cdigo de tica formula el derecho al secreto en los siguientes trminos: principio 5:"Es una obligacin primaria del psiclogo el salvaguardar la informacin sobre un individuo obtenida por el psiclogo en el curso de su enseanza, ejercicio profesional o investigacin. Esta informacin no se comunica a otros a menos que se cumplan ciertas condiciones importantes.". Al igual que en el caso de la profesin mdica, los diferentes colegios o asociaciones de psiclogos, posteriores a 1977, son unnimes en incluir a la confidencialidad entre las reglas ticas bsicas de la relacin profesional.
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Las 10. En contra de la voluntad del interesado. L circunstancias que mereceran evaluarse, una por una, para ver si se . justifica en esos casos la ruptura del secreto, son las siguientes: 1. Cuando el psiclogo sabe la posibilidad de enfermedades genticas graves que la persona se niega terminantemente a decir a su mujer o futura esposa, pese a saber que pondran provocar serios perjuicios a la descendencia. 2. Cuando las empresas de trabajo quieren que el psiclogo revele ciertas caractersticas psicolgicas de los empleados, con el fin de ubicarlos en el lugar apropiado de trabajo; o para decidir si los ascienden o no, a puestos de mayor responsabilidad. 3. Cuando los agentes del gobierno, la polica los abogados, o las compaas de seguros quieren obtener ciertos datos que consideran esenciales para polica, seguros, sus cometidos legales o de seguridad pblica. 4. Cuando hay peligro para la vida de la misma persona (posible intento de suicidio) 5. Cuando hay seria amenaza para la vida de otros (amenaza de homicidio, etc.) 6. Cuando hay grave amenaza para la dignidad de los terceros indefensos o inocentes (maltrato de nios, violaciones sexuales, explotacin econmica o maltrato fsico de ancianos,etc.) 7. Cuando hay amenaza de gravsimos daos o perjuicios materiales contra la sociedad entera o contra individuos particulares (ej. la destruccin de una obra de arte, de una biblioteca, etc) 20. De acuerdo con la voluntad del paciente. En este caso el secreto podra romperse cada vez que el paciente solicita . al psiclogo que, algunos de los datos que ste dispone en la historia clnica (tests, informes etc), sean revelados. Esto podra exigirse por: 1.motivos econmicos (para justificar una conducta ante la compaa de seguro o ante su jefe de motivos trabajo, etc). 2.motivos legales (acusar al mismo psiclogo tratante, defenderse ante otros, declaracin de competencia por haber firmado ciertos documentos, etc.). La decisin del paciente de revelar un secreto que l mismo ha confiado, en general, debe respetarse. La regla de la confidencialidad puede tener una doble justificacin, segn se apliquen las teoras deontolgicas o utilitaristas: En un sentido utilitario podra afirmarse que esta regla provee los medios para facilitar el control y proteger las comunicaciones de cualquier informacin sensible de las personas. Su valor sera instrumental en la medida que contribuye a lograr las metas deseadas, tanto por el psiclogo como por el paciente, y en la medida que es el mejor medio para lograr esos propsitos. El razonamiento utilitarista considera que esta norma podra ser usada para buenos o malos propsitos. Si es usada con un buen fin, merecera ser mantenida; si es al contrario, habra que quebrantarla. Seran los resultados favorables, obtenibles con el mantenimiento de esta regla, los que justificaran que se respete la confidencialidad. As, mantener la confianza entre psiclogo y persona por medio de la norma tica del secreto, es un buen resultado que merece buscarse porque es un medio imprescindible para llegar a la curacin. Por su parte, la argumentacin de tipo deontolgica sostiene que, aunque la confidencialidad favorece la intimidad interpersonal, el respeto, el amor, la amistad y la confianza, su valor no proviene de que esta norma permita alcanzar dichas buenas consecuencias. Al contrario, el derecho al secreto es considerado por la tradicin deontolgica como una condicin derivada directamente del derecho de las personas a tomar las decisiones que les competen. De ah que se funde sobre el mismo estatuto de ser personas concientes y autnomas y sea un derecho humano bsico. Esta postura sostiene que la relacin teraputica implica -por sus mismas caractersticas- un acuerdo implcito de secreto que, si se rompe, es inmoral. En ese sentido, la confidencialidad se derivara del principio de respeto a la autonoma personal afirmado en el acuerdo implcito que se establece al iniciar la relacin psicolgica. No existira autonoma si la persona no es libre de reservar el rea de intimidad o privacidad que desee. Pero, sea desde una perspectiva utilitarista, o deontolgica, ambas posturas coinciden que la confidencialidad debe ser defendida como imperativo tico ineludible, en toda relacin persona-profesional. Discrepan, en cambio, en cual es el grado de respeto que merece dicha norma. Por nuestra parte, consideramos que el deber de guardar los secretos confiados no es una obligacin absoluta, como lo afirma el Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Mundial. Al contrario, al igual que otros autores, pensamos que es un deber "prima fascie", es decir, "en principio". Por consiguiente, es obligatorio cumplirlo hasta tanto no atente contra bienes mayores, expresados por la triloga de principios ticos que hemos desarrollado en el captulo anterior. "Prima fascie" quiere decir que, para plantear la necesidad de una violacin a tal derecho al secreto, hay que justificarlo razonablemente, En cambio, la obligacin de guardar la confidencialidad, en general, no requiere argumentacin para cada caso. Quienes sostenemos que la confidencialidad no es un deber absoluto, consideramos que hay situaciones en que el psiclogo o psiquiatra tiene, no slo el derecho, sino el deber de romper el secreto. Esas excepciones, seran: 1. Si la informacin confidencial permite prever fehacientemente que el paciente llevar a cabo una conducta que entra en conflicto con sus mismos derechos de ser persona humana (ej. el intento irracional de suicidio).
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2. Si el dato que se quiere ocultar de forma categrica atenta contra los derechos de una tercera persona inocente. Por ejemplo: un individuo que se quiere casar pero es impotente, decididamente homosexual, castrado, o tiene una enfermedad grave genticamente transmisible, y se niega terminantemente a informar de esos hechos, a los posibles afectados. Tambin sera el caso de una persona que intenta continuar con sus conductas de maltrato o abuso sexual a menores o a ancianos; o tortura a detenidos. 3. En el caso de que se atente contra los derechos o intereses de la sociedad en general. As, por ejemplo, cuando hayan enfermedades transmisibles, o que ponen en riesgo la vida de terceros (un piloto psictico, esquizofrnico o epilptico, un conductor de mnibus con antecedentes de infarto o crisis repentinas de pnico, un paciente que se propone llevar a cabo un acto terrorista, etc.43. En suma, cuando est en juego la vida del mismo paciente o la de otras personas, o existe riesgo de que se provoquen gravsimos daos a la sociedad o a otros individuos concretos, esta norma queda subordinada al principio de Beneficencia que incluye velar, no solo por la integridad de la vida de cada persona, sino tambin por el bien comn. Pero, teniendo en cuenta todas las excepciones que acabamos de sealar, )Cmo proteger el derecho a la confidencialidad "prima fascie" que tiene todo paciente? En primer trmino, por medio de la virtud de la honestidad de honestidad, quienes son custodios de los datos. Si los psiclogos no han interiorizado en s mismos este deber y no lo han convertido en "virtus" (virtud), de nada sirve saber cual es el derecho del paciente. En segundo trmino, el derecho a la confidencialidad puede ser amparado por la proteccin legal ya sea a travs de leyes especficas al respecto, o del legal, reconocimiento general del privilegio profesional con respecto al secreto44. De nuevo hemos de decir, que una legislacin puede ayudar a proteger este derecho pero, en ltima instancia, resulta completamente ineficaz si los psiclogos o psiquiatras no hacen del secreto una "forma permanente de ser y de actuar"; es decir, si no se vuelven a s mismos "confidenciales", convirtiendo la norma de confidencialidad, en la virtud correspondiente. B. LA REGLA DE VERACIDAD Es malo mentir? )Es obligatorio para un profesional decir la verdad? Si lo es, )Hasta qu punto el ocultamiento de la verdad empieza a ser manipulacin o no respeto por la autonoma de la persona? Los casos extremos que en la prctica profesional plantean conflicto con respecto a la regla de veracidad, son innumerables. Histricamente, no slo el declogo judeo-cristiano prescribe en su octavo mandamiento el deber de no mentir, sino que prcticamente todas las culturas y civilizaciones han considerado un valor humano fundamental, el decir la verdad -al menos- a los del propio grupo. Pero tambin es una experiencia tica universal la afirmacin de que este deber no es absoluto, sino que, determinadas circunstancias justifican su subordinacin a otros principios ms importantes. Ya entre los filsofos griegos, Platn defenda que la falsedad tena que ser un instrumento de los mdicos para beneficiar a sus pacientes -en caso de necesidad- al igual que los medicamentos, para curar las enfermedades. En ese mismo sentido, justificaba que las leyes autorizaran al estado la posibilidad de mentir a los ciudadanos, siempre que fuera en el beneficio de ellos. La norma de veracidad para Platn estaba subordinada al principio de beneficencia. Y ste se derivaba, a su vez, del mundo perfecto de "las ideas" slo perceptible por los hombres libres. Nocin y justificacin de la veracidad Tradicionalmente se ha definido la mentira como la "locutio contra mentem", es decir la palabra dicha, que no corresponde a lo que se piensa. La esencia de la "locutio" (la palabra) sera expresar el contenido de la mente; de ah que, en la definicin clsica, la mentira sera la locucin no coincidente, entre la expresin verbal y el contenido conceptual correspondiente de la mente. En ese sentido el que miente utilizara su facultad de hablar en contra de su propia esencia, que consiste en expresar, mediante palabras, el contenido de lo que se piensa en realidad. En la moral clsica no se ha justificado nunca la mentira de forma directa, pero s, a travs del artilugio de la
43 Aunque hemos planteado estos criterios generales, hay situaciones muy ambiguas, que requieren un cuidadoso balance de beneficios y perjuicios, considerando siempre cada circunstancia en su propio contexto de variables. Como ayuda a ese discernimiento tico propondremos ms adelante, en este mismo trabajo, un mtodo apropiado para la toma de decisiones ticas. Como ya hemos dicho en otra oportunidad, aprender tica no es slo saber cuales son los criterios ptimos de moralidad, sino hacer un razonamiento adecuado que permita aplicar el ideal, a la circunstancia concreta. 44. Profesiones como el mdico y el psiquiatra tienen, en algunos pases, la proteccin legal para que no se les obligue coercitivamente a revelar los datos confiados en secreto.
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"restriccin o reserva mental". Este procedimiento se da, cuando la persona se expresa de tal manera, que las afirmaciones utilizadas son objetivamente verdaderas, pero pueden inducir a error en la persona que las escucha; ya sea porque se utilizan trminos ambiguos o ininteligibles, o porque se revela parcialmente la verdad. La restriccin mental no constituira, para la moral clsica, ninguna perversin de la esencia de la palabra, puesto que la expresin verbal es fiel al contenido que est presente en la mente del que habla. Por otra parte, se argumenta, el error en el que cae quien escucha no sera buscado directamente por quien habla -puesto que ste usa correctamente su facultad de locucin- sino que se debe a la mala interpretacin del mensaje emitido, por parte de quien lo recibe. Para revisar el tratamiento del tema de la veracidad en los autores contemporneos es interesante retomar la sistematizacin que hacen BEAUCHAMP y CHILDRESS45. Segn ellos habran dos definiciones diferentes del concepto de mentira que, a su vez, implicaran dos nociones correspondientes de la regla de veracidad. Segn el primer concepto, mentira sera una disconformidad entre lo que se dice y lo que se piensa con la mente, pero con una intencin consciente de engaar a otro. Por consecuencia, la regla de veracidad consistira en el deber de decir activamente lo verdadero. A diferencia de la mentira, el concepto de falsedad se referira a toda afirmacin que es portadora de datos falsos pero que se hace sin la intencin de engaar ni perjudicar a nadie. Segn este primer concepto, la regla de veracidad se rompera por un acto de comisin, es decir, de afirmacin de un dato mentiroso. El segundo concepto de mentira, segn los autores antes citados, sera el acto de ocultar la verdad que otra persona saber. tiene legtimo derecho a saber Si definimos la mentira como "negacin de la verdad que se debe a una persona", la regla de veracidad se transgredera, no slo por decir algo falso (comisin), sino por la omisin de la informacin merecida. Coincidiendo con el planteo anterior, Ross46 argumenta que el deber de veracidad se deriva del de fidelidad a los acuerdos o -dicho en otras palabras- del de no romper las promesas hechas. Segn Ross, cuando se entabla la relacin profesional-persona se establece un acuerdo implcito de que la comunicacin se basar sobre la verdad y no sobre la mentira. De hecho, la actuacin del hombre en la sociedad est basada en esa implcita aceptacin de la verdad como punto de partida a cualquier tipo de interrelacin. Siguiendo en la misma lnea de pensamiento, Veatch47 cree que siempre hay mentira (y por lo tanto engao) cuando se expresa conscientemente una falsedad. De la misma manera la omisin de una determinada informacin sera engaosa cuando una persona lo hace sabiendo que su interlocutor har una falsa inferencia a partir de esa carencia de informacin. Veatch considera que la regla de veracidad o de honestidad est en estrecha vinculacin con el hecho de que dos seres iguales -y, por tanto, fines en s mismos y autnomos- se encuentran en una relacin contractual. Para este autor si hubiera un acuerdo entre ambas partes, en el cual se estableciera que una de ellas pudiera engaar a la otra, entonces, tal acuerdo no sera entre iguales y, por consiguiente, no se estara considerando a la persona como un fin en s misma. Ms an, para Veatch, justificar que una persona mienta a la otra, es indicio de que se aprueba moralmente que las personas sean tratadas como objetos, pasibles de ser manipuladas si se espera obtener de ellas, "buenas" consecuencias. En la lnea planteada por Ross y por Veatch creemos que la fundamentacin tica de la norma de veracidad, est en el Principio de Respeto por la Autonoma de las personas. No defender el derecho de las personas a tomar decisiones sobre sus vidas, sera violar su derecho a la autonoma. Y las personas no pueden tomar decisiones sobre s mismas personas si no reciben la informacin veraz para hacerlo. Todos los argumentos anteriores en relacin a los conceptos de verdad y mentira, as como las justificaciones hechas del deber de decir la verdad, estn fundamentados en argumentos de tipo deontolgico. Sin embargo, basndose en una argumentacin consecuencialista, tambin los utilitaristas defienden la regla de veracidad. Ellos postulan que, de aceptarse la mentira, se resquebrajara la relacin de confianza que debe existir entre el profesional y la persona, dificultndose as, la misma relacin contractual. Los utilitaristas diran que, un mundo basado en la mentira sera un mundo peor que el basado en la verdad. De ah que consideren que la veracidad es una norma ms til para la convivencia social que la contraria. Desde nuestro punto de vista la regla de veracidad sera claramente inmoral en los casos en que se quiera engaar a la persona para hacerle dao o explotarla; pero en aquellas situaciones en que el engao es imprescindible para lograr
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Principles....o.c., 223.
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. citado por BEAUCHAMP y CHILDRESS Principles... Principles...o.c.,222. VEATCH,R. Truth telling:ethical aspects En REICH,W Encyclopedia of Bioethics. London: The Free Press, 1978.
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beneficiar o no perjudicar a la persona, la calificacin de inmoral a dicha conducta se hace ms difcil. En esas circunstancias parece justificable decir, que la regla de veracidad debe quedar subordinada al principio de no perjudicar a los dems. El ejemplo clsico en ese sentido, es el del asesino que persigue a la vctima a la que piensa matar y pregunta dnde est su paradero. Si supisemos dnde est la vctima, la veracidad nos obligara a decirle al asesino la informacin que necesita para sus perversos propsitos. Si le mintisemos, transgrederamos la norma, pero respetaramos el deber de toda persona, de defender la Autonoma de los dems, que incluye tambin la defensa de la vida y de la integridad. Teniendo en cuenta este ejemplo podemos decir, que el deber de decir la verdad es una fascie", obligacin "prima fascie" al igual que en el caso de la norma de confidencialidad. Es decir, debe cumplirse siempre que no entre en conflicto con el deber profesional de respetar un principio de superior entidad que, en este caso, es el de Autonoma y el de Beneficencia. El psiclogo o psiquiatra no slo est vinculado por la regla de veracidad en el primer sentido que definimos antes (no decir lo falso), sino en el segundo: el deber de decir lo que la persona tiene derecho a saber Los cdigos de tica saber. para psiclogos, generalmente no hablan de la regla de veracidad -como tal- pero, de hecho, la plantean. Un ejemplo de esto ltimo son los artculos del Cdigo Deontolgico de los psiclogos espaoles, que a continuacin citamos: art.17:"...(el-la psiclogo-a) debe reconocer los lmites de su competencia y las limitaciones de sus tcnicas."; art.18:"...no utilizar medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados dentro de los lmites del conocimiento cientfico vigente". art.21:"el ejercicio de la psicologa no debe ser mezclado....con otros procedimientos y prcticas ajenos al fundamento cientfico de la psicologa". art.25:"al hacerse cargo de una intervencin... el-la psiclogo-a ofrecer la informacin adecuada sobre las caractersticas esenciales de la relacin establecida, los problemas que est abordando, los objetivos que se propone y el mtodo utilizado..." art.26:"El-la psiclogo-a debe dar por terminada su intervencin y no prolongarla con ocultacin o engao..." art.29:"...no se prestar a situaciones confusas en las que su papel y funcin sean equvocos o ambiguos". Evidentemente, lo que subyace a estas afirmaciones es el supuesto de que el psiclogo, en toda circunstancia, debe integrar la veracidad en su prctica. Es decir, no puede actuar de tal manera que -por causa de la ambigedad o de la falta de informacin- la persona adquiera de l expectativas que no corresponden con la realidad o con la verdad; ya sea de los procedimientos que se usarn en el curso de la intervencin, o an, de su propia capacitacin profesional para resolver ciertos problemas. De ah que todo profesional debe evitar cualquier tipo de engao o ambigedad explcitos y hacer todo lo posible para que su actuacin no induzca involuntariamente a malentendidos. Por otro lado, debe evitar la ocultacin de la debida informacin, necesaria para preservar la legtima autonoma de las personas consultantes. La meta de la veracidad: el consentimiento vlido Cada persona, en la medida que es centro de decisiones, tiene derecho a autodisponer de s en aquella esfera que le compete. El respeto de la autonoma de las personas se posibilita por el cumplimiento de la regla de veracidad y se instrumenta por el consentimiento. Cuando la veracidad es base de la relacin profesional-persona y el derecho a la Autonoma se reconoce como ineludible, entonces es posible que se d un autntico acuerdo entre iguales que debe ponerse en prctica por el consentimiento vlido. Este puede definirse como el acto por el cual una persona decide que acontezca algo que le compete a s misma pero causado por otros. Se ha fundamentado la obligacin de requerir al paciente el consentimiento, con tres tipos fundamentales de argumentaciones: La justificacin jurdica sera la que ve en el consentimiento un instrumento para preservar a los ciudadanos, de todo posible abuso. Es la argumentacin que utiliza el legislador cuando establece en la ley, que una determinada accin profesional tenga la expresa y escrita autorizacin de la persona implicada, especialmente la indefensa. De esa manera intenta protegerla de la arbitrariedad de otros individuos o instituciones. Este tipo de justificacin es ms bien extrnseca a la persona, puesto que no se basa en el reconocimiento de su derecho a tomar decisiones adecuadamente informadas, sino, fundamentalmente, en la responsabilidad de los gobernantes, de dar proteccin al dbil y cuidar del bien comn. La justificacin tica-deontolgica sera la que cree que el consentimiento es condicin para el ejercicio de la ticaautonoma personal; y por lo tanto que, independiente de que exista o no una ley que lo reconozca, es deber de todo profesional el facilitar que la persona d su consentimiento explcito a cada uno de los servicios que se le ofrecen.
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Una tercera justificacin de tipo utilitarista es la que ve en el consentimiento una ventaja para la convivencia social, justificacin, utilitarista, ya que aumentara la confianza mutua, incentivara la autoconciencia de las personas y la responsabilidad por el bien comn. Sea por la razn que fuere, la mayora de los autores estn de acuerdo en que el consentimiento debe ser dado antes de que un profesional emprenda cualquier accin que pueda afectar a sus clientes. El Consentimiento de la persona adquiere muy diversas formas segn sea el tipo de relacin tica que se entable. En el campo de las prcticas profesionales, no todas permiten el tipo "perfecto" de consentimiento, que sera el que queda registrado por escrito. No es el momento aqu de ver cmo se aplica este instrumento tico a cada prctica profesional, sino que nos interesa poner de relevancia su importancia fundamental en la relacin psiclogo-persona, independientemente de sus diversas formas de aplicacin. Las condiciones bsicas que debe tener todo consentimiento para ser considerado vlido es: 11 que lo haga una persona generalmente competente para decidir; 21.ser informado y 31.ser voluntario es decir, no tener ningn tipo de ser voluntario, coaccin exterior. 10. La primera condicin para que un consentimiento sea vlido es que emane de una persona competente. Pero es frecuente que en la primera entrevista se le presente al psiclogo o psiquiatra un paciente que parece tener una capacidad de decisin temporalmente interrumpida todava no desarrollada o completamente inexistente Los autores interrumpida, inexistente. se refieren a este hecho con el concepto de Competencia o incompetencia para dar un consentimiento. En general se ha definido la competencia, como la capacidad de un paciente de entender una conducta que se le presenta, sus causas y sus consecuencias; y poder decidir segn ese conocimiento. Ms exactamente, se la ha definido48 como la capacidad funcional de una persona de tomar decisiones adecuada y apropiadamente en su funcional medio sociocultural, para alcanzar las necesidades personales que, a su vez, estn de acuerdo con las expectativas sociales. y requerimientos sociales En ese sentido una persona sera plenamente competente cuando es capaz de ejercitar tres potencialidades psquicas propias del ser humano "normal": la racionalidad49, la intencionalidad (o capacidad de orientarse a la bsqueda de valores personales y sociales) y la voluntariedad (o posibilidad de actuar sin coercin). Se ha cuestionado fuertemente que el criterio de la racionalidad deba considerarse como el referente principal para juzgar si una persona es competente o capaz de decidir. No obstante, aunque desde el punto de vista psicolgico el contacto "racional" con la realidad, sus medios y sus fines, la conciencia de ello y la capacidad de actuar en funcin de esa racionalidad no es lo nico que lleva a la decisin, el criterio de racionalidad sigue siendo considerado como el ms decisivo. De esa manera, la competencia progresivamente mayor de un individuo para el consentimiento vlido puede evaluarse de acuerdo con las siguientes capacidades o niveles cognitivos: 1. Capacidad de integracin mnima del psiquismo. La forma que se suele comprobar es plantendole dificultades al paciente para que ste las resuelva: 1)que se oriente en tiempo y espacio. 2) que interprete algunos proverbios o dichos populares. 3). que cuente de 100 hasta 0 sustrayendo 5. Lo que se trata de observar es si la persona se muestra capaz de incorporar psquicamente los elementos informativos50 necesarios para todo Consentimiento Vlido, si lograr. es capaz de internalizar valores y objetivos a lograr
LEVERSON,S Ethical and legal issues in geriatrics: competence and patient choice. Maryland Med.J. 35 (1986) 933-937 Se han descrito tres tipos de racionalidades: 1. instrumental, 2.de los fines, 3.holstica. La primera sera aquella que permite que los actos o conductas de un individuo (medios) permitan alcanzar los fines y metas propias del sujeto. En ese sentido sera racional todo medio adecuado para alcanzar un determinado fin. La racionalidad de los fines, en cambio, se refiere a que los resultados producidos por una accin sean racionales. De esa manera, una decisin de suicidio sera -en principio- de contenido irracional. Por ltimo, la racionalidad holstica evala, ms bien, ciertas capacidades como: poder participar en relaciones sociales creativas de amistad e intimidad, saber razonar lgicamente, ser capaz de hacerse responsable de otros, de llevar a cabo tareas y experiencias previamente decididas de acuerdo a ciertos fines y tomar decisiones de acuerdo a un conjunto de valores o filosofa propia de la vida. De alguna manera esta ltima definicin integra y supera a las dos primeras. Vase MACKLIN, R Philosophical conceptions of rationality and psychiatric notions of competency, Synthese 57:2 (nov 1983) 205-225 50 Los autores de la "Comisin presidencial para el estudio de los problemas ticos en medicina e investigacin mdica y de la conducta", de los E.U.A, han caracterizado a dicha capacidad en base a tres elementos: 1. capacidad de internalizar determinado tipo de valores y objetivos razonables; 2. capacidad de comprender y comunicar informaciones; 3. capacidad de razonamiento y de hacer un proceso de discernimiento ( PRESIDENT'S comunicar COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEM IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH. BELMONT REPORT Principes pour d'ethique et lignes directrices pour la recherche faisant appel a des sujets humains en Medecine et Exprimentation. Cahier de Bioethique. Presses de l'Universit Laval Qubec 1982).
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2. Capacidad para razonar correctamente a partir de premisas dadas. Se trata de ver si tiene capacidad de manipular de forma coherente los datos informativos que se le proporcionan, desencadenando un proceso de razonamiento correcto para la decisin. De forma particular es necesario averiguar si es capaz de entender cules son los beneficios, los riesgos, o las alternativas de tratamiento que se le proponen. 3. Capacidad de elegir resultados, valores u objetivos razonables. Para valorar si el fruto del discernimiento es racional se compara aquello que la persona eligi con lo que cualquier persona razonable -en la misma situacin- habra escogido. El test se centra en el contenido razonable del resultado del discernimiento, no en el proceso, como en el nivel anterior. 4. Capacidad de aplicar su aptitud racional a una situacin real y de comunicar su decisin Segn este criterio, la real decisin. competencia est basada en la capacidad de comprensin de su situacin real y en su predisposicin a actuar de acuerdo con esa comprensin. Se intenta ver si el sujeto hace uso correcto de su capacidad -general- de decisin en su concreta. situacin vital concreta Hay casos, sin embargo, en que el individuo slo puede comunicar su decisin, asintiendo o negando algo que se le plantea porque no puede usar el lenguaje verbal. Eso no quiere decir -de por s- que no pueda razonar escogiendo aquellos medios apropiados para los fines que busca. El problema de la competencia general para decidir, no se plantea en los casos "evidentes" y claros, sino en los ambiguos y limtrofes. Por el momento no hay en las ciencias mdicas indicadores objetivos indudables para conocer la competencia mental o capacidad de decisin de una persona. Tampoco en las ciencias psicolgicas se poseen instrumentos para dilucidar la capacidad general de las personas para decidir ticamente. Y aunque los poseamos, el llegar a decir que esta persona lo es, depende mucho de la experiencia emprica y de la subjetividad del que hace la es evaluacin. 20. La segunda condicin para que un determinado consentimiento sea vlido es que la persona haya recibido la suficiente y adecuada informacin. A. Una informacin suficiente -en el caso de la asistencia psicolgica o psiquitrica- es aquel conjunto de datos merecidos por el paciente que se refieren -al menos- a: 1. la capacitacin y formacin del psicoterapeuta, sus estudios previos, etc. 2. el tipo de psicoterapia que puede recibir de l: sus metas y objetivos. 3. los asuntos relacionados con la confidencialidad y sus excepciones. 4. la forma en que sern registrados sus datos y si podr o no tener acceso a ellos. An considerando que hay diversas escuelas de terapia creemos que, con la adecuada acomodacin, cada una de ellas est en condiciones de llegar a clarificarle a la persona que consulta sobre aquellos aspectos fundamentales del proceso que se va a empezar de tal forma que el individuo pueda hacer un consentimiento vlido. Nos parece que no es moralmente justificable que una persona inicie su proceso teraputico sin que pueda decidir con una razonable informacin, cules son los riesgos y los beneficios a los que se expone (incluido el costo econmico y temporal). Si bien no todas las personas y los momentos admitiran un consentimiento vlido escrito, sera muy recomendable que se hiciera de esa manera. Las ventajas de hacer un consentimiento vlido escrito, no son nicamente de tipo tico. Si se lo sabe utilizar, puede ser un excelente instrumento para que, al cabo de un perodo prudente de tiempo, tanto el terapeuta como el paciente puedan tener un material como para evaluar el camino recorrido, los avances o estancamientos, los xitos y retrocesos. B. No basta con una suficiente informacin. Es necesario saber adems, si es "adecuada" es decir, apta para ser adecuada", adecuada" comprendida en "esta" ocasin. Podra ser que una persona tuviera la competencia general de tomar decisiones pero que, en "este caso", sufriera mltiples alteraciones que le imposibilitaran recibir la informacin proporcionada. Pese a tener la competencia general neurolgica-psquica para comprender de forma permanente o transitoria las informaciones recibidas en un caso dado, aspectos del lenguaje, de categoras simblicas, de connotaciones sociales, opciones morales, polticas o religiosas, etc. podran estar condicionando su subjetividad, y causando que su competencia est temporalmente "bloqueada". Uno de los elementos ms dignos de ser cuidados en este sentido, es el agobio de conceptos incomprensibles que pueden "invadir" al individuo, cuando el profesional intenta informarle con palabras que slo l sabe el significado. 30. Una tercera condicin para que el consentimiento sea vlido es la voluntariedad o no coercin Esto quiere decir, coercin. a que una persona puede ser competente en general, puede comprender la suficiente y adecuada informacin que se le proporciona, pero no se encuentra libre para tomar la decisin especfica que se le pide. Ser libre para tomar una
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decisin, no slo tiene que ver con ausencia de coercin exterior. Tambin problemas de inmadurez afectiva, miedos particulares, angustias circunstanciales, experiencias de engao previo, debilitamiento de la confianza en s mismo y en los dems, fantasas contratransferenciales, etc, son algunas de las tantas causas para que una decisin concreta, no pueda hacerse voluntariamente y se vea seriamente afectada la validez de un acuerdo. De ms est decir, que la presin psicolgica que ejerce el profesional en su posicin de "poder", puede ser una causa ms, para que la voluntad de la persona se vea afectada en su libertad. Evidentemente, el tema del Consentimiento vlido es la pieza de diamante en la relacin profesional-persona. Es al mismo tiempo, la forma prctica de instrumentar la regla de veracidad y el principio de autonoma. Sus condiciones y sus exigencias estn, en cierta manera, delineadas desde el punto de vista tico tal como lo acabamos; sin embargo desde un punto de vista legal no siempre est establecido cmo proceder para que ese derecho tico se haga efectivamente real en la prctica profesional de la salud mental. La regla de veracidad y su instrumentacin prctica: la decisin informada o el consentimiento vlido desplazan la decisin -que en otras circunstancias estara en manos del profesional-, a su verdadero lugar: la propia persona. Sin embargo, los puntos antes aludidos nos llevan a pensar que la implementacin del consentimiento es mucho ms complejo de lo que a primera vista parece. Se intrincan aspectos jurdicos, psico-afectivos y culturales, junto con las opciones ticas. Todava queda mucho por aclarar al respecto, y esperamos que el avance de las investigaciones y la reflexin tica irn clarificando las dificultades progresivamente. Cuando tratemos el tema del inicio de la relacin psicolgica, volveremos a tratar el Consentimiento y nos detendremos entonces a analizar qu hacer en aquellas situaciones en el que no existe validez para la decisin. 3. LA REGLA DE FIDELIDAD A LAS PROMESAS HECHAS De nuevo es la profesin mdica la que nos permite rastrear los antecedentes histricos ms antiguos sobre este tema. Desde muy pronto la medicina ha formulado el deber de guardar la fidelidad a las promesas y ha considerado como alto "honor" de sus miembros, el conservarla inclume. La frmula del Juramento Hipocrtico traducida a un lenguaje secular, incluye los tres elementos que componen una verdadera promesa, tal como veremos enseguida. En primer lugar formula el objetivo del juramento que es hacer todo lo posible por el bien de los enfermos. La frase ms explcita en ese sentido es la que dice "En cuantas casas entrare, lo har para bien de los enfermos, apartndome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupcin...". En segundo lugar, el juramento hipocrtico est hecho delante de testigos: "juro por Apolo...y todos los dioses y diosas". En tercer lugar establece que el mdico est dispuesto a reparar los posibles daos que se deriven de no cumplir la promesa que se jura solemnemente: "Juro...cumplir fielmente segn mi leal saber y entender, este juramento y compromiso". Y ms abajo concluye: "Si este juramento cumpliere ntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la ms remota posteridad. Pero si soy transgresor y perjuro, avngame lo contrario". No podemos aludir aqu a cmo esta tradicin de fidelidad a las promesas o a los acuerdos ha ido cobrando diferentes expresiones a lo largo de la historia y se ha ido integrando tambin a los cdigos de Etica profesional, especialmente en estos ltimos dos siglos. Baste afirmar que, en general, dichos textos dan por supuesto que cuando se entabla una relacin profesional, tanto el psiclogo como el cliente aceptan iniciar un acuerdo en base a dos condiciones mnimas: el profesional promete brindar determinados servicios y el cliente recibirlos, con tal de que el cliente cumpla con determinadas instrucciones y el profesional con determinadas conductas tcnicas y ticas. No es frecuente que los cdigos se refieran a la norma de fidelidad a los acuerdos51, denominndola explcitamente as. En cambio es normal que acepten que es un derecho del cliente elegir al profesional; y que es derecho de ste, no aceptar la relacin. Pero cuando ambos deciden iniciarla, se entabla un acuerdo sobre la base de las expectativas previamente conocidas o formuladas en el momento. Por lo tanto, los cdigos conceden que hay una promesa implcita de cumplir ese acuerdo, y ningn texto deontolgico profesional admitira que se lo quebrantara de forma arbitraria, sin motivos ticamente lcitos.
51 Sin embargo podemos citar como ejemplo al cdigo de los psiclogos norteamericanos (1981) que dice que "...el investigador (psicolgico) debe establecer un acuerdo claro y justo con los participantes de la investigacin, antes de su participacin, que aclare las obligaciones y responsabilidades de cada uno. El investigador est obligado a cumplir todas las promesas y compromisos incluidos en dicho acuerdo"(Princ.9d).
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Por Promesa puede entenderse el compromiso que uno asume de realizar u omitir algn acto en relacin con otra persona. Por fidelidad (o lealtad) se puede entender, al mismo tiempo, una virtud y una norma. Aqu nos referiremos a la acuerdo. fidelidad como la obligacin que genera en una persona, el haber hecho una promesa o haber aceptado un acuerdo. A veces se confunde "promesa con "propsito Este ltimo implica la voluntad de tener un determinado promesa" propsito". promesa propsito comportamiento, sin que por ello se genere una obligacin en quien lo enuncia. De esa manera, el que no cumple un propsito puede ser calificado como inconstante, pero no necesariamente es desleal o infiel. En cambio, el que no cumple una promesa es culpable de perjudicar al otro por todas las decisiones que lo hace tomar a partir de la promesa. Tambin puede confundirse "promesa con "preanuncio Cuando alguien simplemente afirma a otra persona promesa" preanuncio". promesa preanuncio que le suceder una determinada consecuencia en el porvenir, eso constituye el preanuncio de un acontecimiento del futuro que se parece, -en tanto informacin- a la verdad que puede contener una promesa. Pero ambas informaciones no son idnticas en sus consecuencias. Cuando alguien me asegura que har algo por m, yo puedo creer lo que me dice, puesto lo afirma como algo verdadero. Pero cuando alguien me "promete que har algo en relacin conmigo en el "promete" futuro, eso provoca en m una confianza cierta cualitativamente distinta y mayor, por el hecho mismo de que dicha verdad, no slo se afirma como verdadera sino como "prometida" Y a mayor confianza en que algo suceder para m, verdadera, prometida". prometida" ms motivado me sentir a decidir teniendo en cuenta ese futuro esperado De ah que toda promesa sea decidir esperado. potencialmente ms manipuladora que cualquier verdad que simplemente se proclama como previsible. Y aunque en el plano ontolgico, el contenido de una verdad preanunciada y el de una verdad prometida sean el mismo, las expectativas afectivas y ticas que generan ambas verdades, son completamente diferentes. De ah que la obligacin moral que crea una promesa es sustancialmente mayor que la que crea un mero preanuncio. Autores que se ubican en posturas ticas muy antagnicas, como el utilitarismo y el deontologismo, coinciden en afirmar que la norma de fidelidad a las promesas es bsica en la relacin profesional-persona, aunque argumenten sobre bases muy diferentes entre s. Los utilitaristas la defienden, porque estiman que la fidelidad a las promesas es lo utilitaristas que garantiza el mayor bien para el mayor nmero. Para ellos, la ruptura de los acuerdos sera catastrfico en la mayora de las circunstancias humanas. De ah que, mantener esta norma es mucho ms "til" para los utilitaristas, que lo contrario. Desde una perspectiva deontolgica, mientras algunos ven en la fidelidad a las promesas el principio tico bsico y fundamental a partir del cual todos los dems principios morales se derivaran, otros piensan que la obligacin de fidelidad es una forma de expresar el imperativo de respetar el Principio de autonoma. Pero ambos consideran que es esencial el deber tico de cumplir las promesas como parte de la estructura fundamental de la tica. Podra decirse que hay dos tipos de promesas que, por su misma caracterstica, generan obligatoriedades distintas: la solemne y la ordinaria. Promesa solemne sera la que cumple estas condiciones: 1. En el momento de proclamarla el que la hace declara contraer el deber de reparacin en caso de no cumplirla; esto es, la aceptacin por adelantado de una pena proporcionada para resarcir el dao provocado. 2. que haya "solemnidad", es decir que se haga en presencia de testigos o con la firma de un documento escrito, 3. que se haga un juramento ratificador de la promesa. El ejemplo tpico de esta promesa solemne, es el Juramento Hipocrtico; o el que suele hacer un testigo, antes de dar su testimonio ante el Juez o un tribunal de Justicia. La promesa ordinaria en cambio, no tiene solemnidad ante testigos, ni juramento ratificador. Y tampoco explicita cul ordinaria es la pena especfica de reparacin en caso de no incumplimiento. Este sera el caso de la mayora de los acuerdos que se entablan entre los profesionales y sus clientes. Aunque la mayora de las profesiones no poseen algo que se pueda llamar "Juramento", algunas s lo tienen. No obstante, podra afirmarse que, cuando un profesional acepta el cdigo de tica de sus colegas, de alguna manera est haciendo una especie de juramento o, por lo menos, una promesa implcita -asumida pblicamente- de que va a brindar sus servicios con competencia y responsabilidad, de acuerdo al compromiso formulado en dicho cdigo tico. La integracin de todo psiclogo o psiquiatra a un Colegio de Profesionales que tenga un cdigo de tica, de hecho, implica una compromiso pblico de que se lo va a cumplir, as como una afirmacin de que los pacientes pueden tener esa confianza sin verse decepcionados. Recientemente, el hecho de que algunos cdigos de Etica profesional prescriban la conveniencia de hacer el consentimiento informado escrito, implica darle carta de ciudadana a esta promesa -ahora s explcita- que la tradicin explcita
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hipocrtica slo propugnaba para la profesin mdica. Como dice el Dr.E.Pellegrino52 el mdico "declara en alta voz que l tiene conocimiento y capacitacin especial y que puede curar o ayudar; y que lo har en el mejor inters del paciente y no en el suyo propio". Para el Dr. Pellegrino el estudiante de medicina acepta esta declaracin como algo pblico cuando recibe el ttulo o cuando hace el juramento de la profesin. Cada vez que se entabla la relacin mdico-persona esta declaracin vuelve a reiterarse de forma implcita pero innegable. Para Pellegrino el "acto" de la profesin es una promesa hecha a una persona necesitada y existencialmente vulnerable. Segn su opinin, el acuerdo concreto que se entabla entre ambas personas es una extensin del juramento solemne que algunas profesiones hacen en el momento que la sociedad reconoce a un ciudadano, la posesin del ttulo de profesional. Lo dicho por el Dr.Pellegrino puede aplicarse analgicamente para la prctica especfica del psiclogo o psiquiatra. Cada vez que, a la promesa de una de las partes corresponde la promesa de la otra, se est ante lo que puede llamarse correctamente, un acuerdo Creemos que as hay que considerar la convencin inicial que se entabla entre un acuerdo. profesional y la persona que recurre a sus servicios. En ese caso, la promesa legtima -implcita- por parte del legtima profesional consiste en afirmar que: "yo me comprometo a hacer todo lo posible de mi parte para que usted pueda satisfacer la necesidad que lo trae a la consulta, siempre que Ud confe en mi ciencia y mi arte y eso no implique perjudicar a terceros. Si eso as, lo mantendr informado de todo lo que le competa con el fin de que Ud. ejerza su derecho a decidir. Por su parte, la persona que solicita los servicios profesionales afirma implcita o explcitamente algo as como lo siguiente: "yo me comprometo a confiar en usted y a seguir sus sugerencias para obtener lo que necesito, si esto est dentro de las posibilidades de su ciencia y de su arte, si garantiza que ejerza mis derechos como persona y ciudadano y no atenta contra mis valores ticos" A diferencia de la formulacin antes planteada -hecha, sin duda, por un profesional respetuoso de la libertad del paciente- una mentalidad paternalista del psiclogo o psiquiatra podra razonar implcitamente de manera muy distinta: "si Ud quiere que yo lo beneficie, confe en m y siga mis indicaciones. Lo atender a Ud y a sus asuntos lo mejor que pueda, pero no hay nada ms que Ud.necesite averiguar respecto a su situacin de salud que el hecho de saber que estoy haciendo todo lo necesario". Es muy excepcional que este paternalismo "fuerte" en el acuerdo vlido inicial se plantee as, de forma tan grosera y explcita. Defenderlo pblicamente implicara caer en el descrdito ante los colegas y ante el pblico. Sin embargo, la experiencia dice que todava son muchos los profesionales que -subjetivamente- sienten y piensan de esa forma; y buscan actuar en consecuencia. Habran pues, tres modelos diferentes de enfocar el acuerdo persona-profesional: 1. el profesional como "mago" paternal, agente de "servicios" especficos, que est "por encima" del cliente y decide mago" paternal, los medios, condiciones y lmites del servicio que presta; que admite que la persona intervenga en la decisin, solamente en lo que se refiere a aceptar o no, el resultado final que l quiere lograr con la intervencin profesional. 2. El profesional como agente del cliente. Este ltimo es el que "contrata" y el que decide todo en la relacin. Segn este esquema -completamente opuesto al anterior- el profesional es un "empleado" del cliente, y ste es el que manda lo que aqul debe hacer, modulando su influencia de acuerdo al dinero que paga al profesional. 3. El profesional como asesor calificado y comprometido con la persona. En este esquema el acuerdo tico entre el psiclogo y la persona es la relacin entre dos sujetos libres, autnomos y ticamente rectos, que se benefician mutuamente de la relacin para buscar que uno y otro pueda ejercer sus legtimos derechos o deberes para consigo mismos y para con la sociedad. La relacin se basa en la libertad y en el necesario flujo de informacin para que cada uno tome las decisiones que le corresponden en derecho. No consideramos adecuado pensar que la "fidelidad a las promesas" sea el principio bsico de toda tica, puesto
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PELLEGRINO,E. A philosophical basis of Medical Practice (Toward a Philosophy and ethic of the healing professions) New York:Oxf.Univ.Press, 1981,
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que pueden hacerse promesas cuyo cumplimiento implique daar a otros; o que impidan evitar graves perjuicios en terceros. Por esta misma razn no puede decirse que la fidelidad a las promesas se justifique ticamente por el slo hecho de haberse entablado entre dos personas autnomas. Es evidente que la norma de fidelidad siempre tiene que considerarse subordinada al principio de no perjudicar; y como una "canalizacin" del principio de autonoma. Es por eso que la incluimos, junto con la regla de veracidad y de confidencialidad, entre las normas morales que deben cumplirse "prima fascie", es decir, siempre que no entren en conflicto con los principios ticos fundamentales. Cualquiera de estas reglas ticas posibilitan que los principios de Autonoma, Beneficencia y Justicia se pongan en prctica. Son como canales o vas para que se cumplan los principios; y en caso de conflicto entre unos y otras, quedan subordinadas a aquellos. E. VIRTUDES E IDEALES DEL PSICOLOGO En los captulos anteriores hemos afirmado en ms de una oportunidad, que de nada sirve conocer cules son los criterios razonablemente justificados de la moralidad, es decir, los valores, principios y normas ticos; o tener un mtodo correcto para la toma de decisiones, si el profesional no encarna en su propia vida, como una forma permanente y ser, constitutiva de ser a esos referenciales objetivos. Este es el tema de las virtudes ticas. Estas, junto con los actos heroicos y nobles se incluyen dentro de lo que se puede llamar ideales ticos53. Quiz una de las aspiraciones ms permanentemente aludidas a lo largo de la historia de la moral es, que el individuo pase del mero "hacer" actos correctos a "ser" ticamente recto. Esto quiere decir que la persona haya interiorizado de tal recto manera los valores, principios y normas morales que, su sentir, razonar y actuar se hayan vuelto coherentes y compatibles entre s. De darse esto, aquellos actos que el psiclogo exterioriza como comportamiento tico sern, simultneamente, lo que el profesional es en su interioridad. Puede definirse una virtud como un hbito, una disposicin, una actitud, un rasgo permanente de la persona, que se na virtud, orienta hacia el bien moral. O tambin como la interiorizacin de los valores morales, de tal manera que el sujeto externo. tenga la predisposicin permanente a ponerlos en prctica, sin que haya ningn control externo A lo largo de la historia de la reflexin tica se ha tendido a elaborar por separado, una moral de obligaciones y una moral de virtudes54. La moral de los actos y obligaciones mira fundamentalmente a lo que se hace; la moral de virtudes en cambio, se fija en lo que se es es decir, en la virtuosidad intrnseca del sujeto moral. es, Dado que se ha objetado fuertemente que sea posible que un sujeto pueda ser intrnsecamente "correcto" o "bueno", se ha dejado de lado -fundamentalmente a partir de Kant- la clsica tica de virtudes que proviene de Aristteles. Sin embargo, se ha cado en el otro extremo y no se ha puesto suficientemente de relevancia, que una tica exclusivamente de derechos y deberes termina por quedarse corta a la hora de lograr una profunda y radical transformacin de la actuacin tica del ser humano. Una tica de derechos y deberes, slo toca la "superficie" de la conciencia humana. De ah que -aunque no est "de moda" decirlo as- consideramos que no hay contraposicin, sino complementacin, entre una moral de derechos y obligaciones, y una moral de virtudes. Se trata de subrayar pues, una dimensin ms compleja y profunda; quizs menos manejable con objetividad y ciertamente ms manipulable por los intereses o la subjetividad humana. Pero esto no quiere decir que sea menos importante que una moral de derechos y deberes. Ms all de la pregunta sobre )qu debo hacer? est la de )cmo debo ser Esta ltima, trasciende el mero cumplimiento de ser?. normas, de principios o de acuerdos mutuos. Ya lo deca Kant: no hay otra cosa buena, que una buena voluntad; o mejor an, una voluntad buena En ese sentido cuando solicitamos la ayuda de un psiclogo no slo nos interesa buena. saber, si es capaz de hacer actos que nos convengan, sino ms an, si "su" disposicin ser "buena" para con nosotros.
53 Las acciones morales se han clasificado en cuatro categoras o niveles de obligatoriedad: 1. las que estn mal y prohibidas porque perjudican claramente a los dems. Por ej: manipular a un paciente o imponerle mis propias concepciones ticas. 2. las que son permisibles porque no hay evidencia de que provoquen perjuicios. Por ej.: una investigacin que observa conductas de personas en lugares pblicos, sin su consentimiento. 3. las que estn bien y que son obligatorias porque constituyen un derecho de las personas o claramente contribuyen al bien comn; y las molestias o perjuicios que provocan son evidentementene menores a las ventajas que brindan. Por ej: informar verazmente a fin de que un paciente d su consentimiento. 4. las que son deseables como ideal de perfeccin o herosmo, porque benefician a los dems, pero implican perjuicios ms o menos importantes para quien las lleva a cabo. Por ej. ir a la guerra por defender a la patria o denunciar un delito oculto con riesgo de represalias personales. No hacer un acto heroico implica no realizar una legtima aspiracin hacia el ideal moral, pero no es obligatorio ticamente, porque va ms all de las fuerzas que normalmente dispone toda persona para llevar a cabo las conductas ticas. Apela a un "ms" tico, que trasciende la mera obligacin. (Vase BEAUCHAMP Y CHILDRESS Principles of Biomedical ethics. New York: Oxf.Univ.Press, 1983, 257ss) 54 Esta diferenciacin ha sido expuesta en el libro de A.MACINTYRE, After Virtue, Notre Dame (Indiana), Notre Dame Press 1984.
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Todo saber tico, si no quiere ser estril, ha de buscar lograr una con-versin de cada ser humano hacia los valores. No se trata de respetar al otro "porque est en su derecho y puede reclamrmelo" sino de llegar a volver-se uno mismo volverpredispuesto a respetar siempre al otro por el mero hecho de que es persona. Pero, como dijo Aristteles: "si uno conoce qu es la justicia, no por ello es en seguida, justo. Y as anlogamente en las otras virtudes"55 Para Aristteles y es, la tica clsica, ser justo es lo realmente decisivo. Practicar lo justo, no es ms que la consecuencia intrnseca de la virtud de la justicia, cuando est interiorizada en el sujeto. MacIntyre56, a la inversa de la tradicionalmente llamada "moral de obligaciones y derechos formulada en normas universalmente vlidas, dice que "necesitamos ocuparnos en primer lugar de las virtudes, para poder entender la funcin y autoridad de las reglas". Si no se es virtuoso, piensa MacIntyre, no se puede entender por qu tiene que ser obligatorio respetar la autonoma del otro, si se diese el caso de que no me convenga hacerlo y de que el otro jams se entere de que no lo respet. Este autor afirma que la tica no debe entenderse como la mera resolucin de conflictos de derechos o intereses sino como la adquisicin de hbitos internos de comportamiento y de cualidades permanentes de la persona. Para l, eso sera la meta de toda la vida moral. Pero uno no se vuelve automticamente "virtuoso" con slo saber en qu consiste la virtud. La formacin de las virtudes es uno de los grandes temas de la educacin tica del psiclogo. Ciertamente, es necesario que la tica clarifique los problemas que se entablan en las relaciones humanas, y que busque sistemticamente la forma de disminuir la arbitrariedad, la injusticia, la mentira, y todos los otros males. Sin embargo, en ltima instancia, todos los instrumentos se vuelven intiles si no existe un profesional que sea interiormente virtuoso. Podra decirse con toda razn, que si tuviramos profesionales y personas respetuosas de la autonoma, justos y benevolentes, no habra necesidad de la reflexin tica. Ms an, podra afirmarse que todos los dilemas ticos se resolveran sin necesidad de la metodologa tica si tuviramos el mecanismo para hacer que los hombres y mujeres se volvieran plenamente virtuosos La imperfeccin del conocimiento del hombre, la multiplicidad virtuosos. de concepciones ticas y la fragilidad de la condicin humana hacen imposible esa hiptesis. F. EL RECONOCIMIENTO SOCIAL DEL "ETHOS" PROFESIONAL )Qu condiciones ticamente mnimas deberan exigirse para que un "estudiante" de psicologa o de psiquiatra estudiante" pueda ser considerado -en un determinado momento- como apto para pasar a ser un "profesional de la salud mental mental", profesional es decir "idneo" para ejercer como tal en la sociedad? Se trata de una pregunta de gran complejidad y con enormes implicaciones a todos los niveles. A diferencia de todas las dems profesiones, "ser psiclogo" o "ser psiquiatra" no consiste en "poseer" determinado tipo de informaciones -con sus correspondientes tcnicas- sino en algo mucho ms profundo y difcil de medir: en "ser" una persona psicoafectivamente capaz de interaccionar sanamente con sus pacientes. A todo ese conjunto de caractersticas cognoscitivas, afectivas y sociales, as como a sus consiguientes maneras de proceder desde un punto de vista tcnico y tico, le hemos llamado el "ethos" del psiclogo. )Cmo y en base a qu considerar que alguien puede ser reconocido como tal en la sociedad de tal manera que cualquiera de sus ciudadanos pueda confiar en ellos sin tener por qu temer? Sin duda que es un tema extraordinariamente complejo. Nos atrevemos a sealar -aunque sea muy superficialmentealgunos medios que podran ser de utilidad en ese sentido: 1. La habilitacin para el ejercicio. Al igual que en la carrera de Medicina, creemos que es muy correcto -para el caso de la psicologa- mantener la distincin entre lo que es "Ttulo acadmico" de psiclogo y la "habilitacin para ejercer", que slo el Ministerio de Salud o Sanidad Pblica debera expedir57. Evidentemente, el Ministerio podra delegar esta funcin a las Organizaciones Colegiales (en aquellos pases donde las haya) pero no puede dejar de ejercer tal funcin pblica. De ah que no le corresponda a ninguna Escuela o Facultad de Psicologa en particular el ser juez de quin
ARISTOTELES, Gran Etica, I,1: 1183b 11-17, citado por D.GRACIA, op.cit.,597 . citado por D.Gracia, ib.,599. 57 Aunque en algunos pases se da por descontado que todo ttulo de Mdico expedido por las Facultades de Medicina reconocidas, ipso facto ser admitido por el Ministerio de Salud Pblica, el hecho de establecer claramente la competencia de cada una de estas instituciones, es un criterio tico y legal muy recomendable y socialmente, muy "sano"
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pueda ejercer la profesin de psiclogo (ya sea en sus dos clsicas vertientes: psicodiagnosticador y psicoterapeuta, o en cualquiera de sus nuevas especializaciones) una vez que tiene el ttulo acadmico. Es evidente que, para que esto pueda llevarse a cabo se necesita previamente un muy amplio debate entre todas las fuerzas implicadas, a fin de establecer criterios pblicos y conocidos para que esta tarea sea justa y no arbitraria. Y posteriormente, una "Ley de la prctica del psiclogo" tal como la hay en otros pases58. 2. Responsabilidad de las Escuelas de Psicologa. Pese a que stas no tienen que dar ningn ttulo que habilite para el Ejercicio Profesional de la Psicologa sino slamente el ttulo acadmico de Licenciado o Doctor en Psicologa, tienen una gran responsabilidad en relacin con la capacitacin idnea de los psiclogos. Es muy difcil que el Ministerio de Salud Pblica de un pas -cualquiera sea- pueda fiscalizar sobre el estado de madurez afectiva mnimo, que debe tener un profesional de la ayuda psicolgica como para ejercer como tal en la sociedad. Es muy posible que un individuo pueda llegar a recibir el ttulo de Licenciado o de Doctor en Psicologa -de acuerdo a las exigencias acadmicas que el estado pone en los planes universitarios de estudio- pero que el Ministerio de Salud luego no tenga medios efectivos para verificar si ese determinado sujeto -adems del conocimiento acadmico- tiene la madurez y capacitacin afectiva mnima e imprescindible para ejercer como psiclogo. Pero la madurez afectiva es un parmetro muy difcil de medir y de reglamentar. Slo un trato prolongado y la perspectiva pluralista de un equipo de docentes puede juzgar si un individuo rene las condiciones mnimas como para poder luego ayudar a otros en los conflictos emocionales o en las relaciones humanas. De ah que considero que una Escuela de Psicologa tiene el deber de juzgar si acepta el ingreso, permite la continuacin en la formacin o niega el ttulo acadmico a aquellos casos lmites de desequilibrio emocional evidente que, sin embargo, no tienen dificultad intelectual para aprobar todos los requisitos acadmicos. 3. Terapia individual como parte de la formacin. Consideramos que ningn estudiante de psicologa o psiquiatra debera recibir un ttulo que lo habilitara como psicoterapeuta sin tener un certificado de haber tenido un tiempo mnimo de terapia personal con un terapeuta experimentado. 4. )Habilitacin sectorializada? El psiclogo -una vez terminado el ciclo de licenciatura- se ve en la necesidad de Habilitacin profundizar o especializarse en un determinado tipo de tcnica teraputica (psicoanlisis, conductismo, gestalt, anlisis transaccional, T.rogeriana, etc.etc.). Cabe preguntarse -teniendo en cuenta los planes de estudios usuales en las universidades- si un estudiante est realmente capacitado para usar con eficacia cualquiera de tales tcnicas psicoteraputicas; y si no sera mejor que se buscasen medios para que la habilitacin que d el Ministerio de Sanidad respectivo (o el Colegio de Psiclogos, si ha sido delegado para ello) sea sectorial y no general. Esto quiere decir que el reconocimiento para ejercer ser en determinado campo de las especialidades psicolgicas. Si la tcnica que va a usar un profesional es especializada (como la del Psicoanlisis o del Conductismo etc.,) )no le pertenece al paciente el derecho a saber -por medio del ttulo habilitante que posee el psiclogo- que la capacitacin de ese profesional est hecha en sa determinada tcnica psicolgica y no en cualquiera? De esa forma, el ttulo acadmico podra ser el de "Psiclogo" o "Psiquiatra", pero la licencia habilitante para ejercer podra calificarlo -a manera de ejemplo- como: "Psicoterapeuta en Psicoanlisis", "Psicoterapeuta en Anlisis transaccional", "Terapeuta en modificacin de conducta", "Psiclogo Educacional", "Psiclogo Organizacional"; y as sucesivamente. 5. Las escuelas especializadas de terapia. Para que la sociedad pueda tener, de parte de los psiclogos, la informacin de cual es su calificacin especial -es decir la habilitacin sectorializada que decamos antes- es necesario que el estado reconozca oficialmente a los grupos de psiclogos que ensean y practican con seriedad y cientificidad una determinada teora o tipo de terapia. Estas escuelas de terapia que pueden dar el complemento de formacin especfica, deben poseer un cuerpo de conocimientos y mtodos slidamente fundamentados desde el punto de vista terico y emprico y ser positivamente beneficiosos para las personas. Sera en estas escuelas oficialmente aceptadas para dar capacitacin especializada a quienes hayan recibido el ttulo acadmico general de psiclogo, donde los futuros profesionales podran perfeccionar y especializar su formacin. Por otra parte, para que el candidato a entrenarse en alguna de ellas, pueda recibir el reconocimiento del Estado para aplicar ese tipo de tcnicas debera cumplir un determinado nmero mnimo de horas adecuadamente supervisadas y correctamente reglamentadas por ley.
58 La Argentina ha aprobado en 1985 la ley 23.277 sobre el "Ejercicio profesional de la Psicologa". En ella se establece que: "Art.2o. Se considera ejercicio profesional de la psicologa, a los efectos de la presente ley, la aplicacin y/o indicacin de teoras, mtodos, recursos, procedimientos y tcnicas especficas en: a. el diagnstico, pronstico y tratamiento de la personalidad y la recuperacin, conservacin y prevencin de la salud mental de las personas; b.la enseanza y la investigacin;"(contina en letra c-d). En el Ttulo II a propsito de las Condiciones para el ejercicio de la profesin se establece que: "Art. 4o. El ejercicio de la profesin de psiclogos solo se autorizar a aquellas personas que: 1.posean ttulo habilitante de licenciado en psicologa otorgado por universidad nacional, provincial o privada habilitada por el Estado, conforme a la legislacin, o ttulo equivalente reconocido por las autoridades pertinentes". (contina en numeral 2 a 5).(Las negritas son mas)
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Al final de estas reflexiones quisiera concluir subrayando dos elementos: Primero: la importancia de la formacin tica como parte del currculo del estudiante de Psicologa. Pero no hay que formacin pensar que la formacin de la conciencia responsable del futuro profesional, deba depender exclusivamente de una asignatura especial que se denomine Psicotica o Etica Psicolgica u otro nombre por el estilo. Es en cada componente de la formacin y a lo largo de todo el proceso de capacitacin donde los valores ticos deben estar presentes. La asignatura de Etica profesional debe ser, simplemente, un mbito para sistematizar y explicitar mejor la dimensin de los valores en el "ethos" del psiclogo o psiquiatra. Segundo: el carcter "provisorio" de la mayor parte del contenido de este ltimo numeral. Las afirmaciones que hemos expuesto en l no pretenden ser categricas, porque es enorme complejidad de los asuntos implicados. De todas formas tengo la confianza de que pueden servir como acicate para la reflexin crtica y de desencadenante para una formulacin cada vez mejor de la responsabilidad de los psiclogos en su propia formacin, entrenamiento y habilitacin profesional. TEXTOS Y CASOS PARA LA DISCUSION GRUPAL LOS DERECHOS DE LA PERSONA EN LA RELACION PSICOLOGICA En coincidencia con el 40 aniversario de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, la Dra Graciela Peyry y el Lic. Jorge Brusca elaboraron esta declaracin de "Derechos del Paciente". Todo paciente tiene derecho: 1. A recibir asistencia teraputica y a que esta le sea brindada dentro de las mejores condiciones posibles para la recuperacin de su salud o la prevencin de la enfermedad. 2. A que se respete su individualidad, sus creencias religiosas, ticas, morales y polticas, sin que stas sean consideradas en s mismas patolgicas o anormales. 3. A ser informado de que existen otras tcnicas y otras metodologas distintas de las que propone el equipo tratante. 4. A que el terapeuta no se considere dueo exclusivo del conocimiento y a que sus aportes sean considerados en paridad con los del terapeuta. 5. A que las comunicaciones entre profesionales acerca de sus problemas se realicen con el debido respeto a sus dignidad 6. A discrepar con las intervenciones de su terapeuta sin que ello sea considerado ineludiblemente una forma de resistencia, interferencia o ataque al tratamiento. 7. A que se resguarde su intimidad mediante el secreto profesional. 8. a que se le confirme la realidad de sus percepciones, incluyendo aquellas que se refieren a sus terapeutas. 9. A que todas las intervenciones tcnicas sean realizadas de tal modo que no sea daada su autoestima 10. A expresarse libremente pero tambin a guardar silencio en aquellos momentos en que comunicarse puede resultarle humillante, denigratorio o peligroso. 11. A la empata, comprensin y paciencia de su terapeuta. 12. A que el paciente tenga en cuenta sus posibilidades de cambio y tambin sus limitaciones, que respete y considere su tiempo personal, pero tambin que insista en que cambie hoy lo que pueda ser cambiado. 13. A un proceso diagnstico que permita organizar adecuadamente su tratamiento sin ser etiquetado ni limitado arbitrariamente en sus posibilidades de desarrollo. 14. A recibir informacin diagnstica y pronstica administrada de forma tal que permita la autonoma de sus decisiones sin daar la valoracin de s mismo. 15. A que los terapeutas aporten todos los recursos y mtodos que sean necesarios para la resolucin o alivio de sus problemas. 16. Los pacientes y los terapeutas tienen derecho a equivocarse y a tener razn. 1. 17. A que los terapeutas revisen los modelos y teoras que sustentan sus prcticas a fin de descubrir si stas los llevan ineludiblemente a vulnerar los derechos enunciados. (Publicado en Rev.Vivir /Bs.As./ 14:157 (1989) )
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METODO DE DECISION PARA CASOS MUY DIFICILES

Se recomienda seguir los siguientes pasos antes de la decisin final:: 11. Percibir el problema y describirlo de la manera ms completa posible, en dos momentos: 11. tcnico detallar objetivamente el caso, tratando de tener en cuenta todos los elementos tcnicos y variables que puedan tcnico: intervenir en l. 21. tico: sealar los valores, principios y normas ticos que entran en conflicto mutuo en esa situacin tico: 21. Identificar objetivamente las 2-3 alternativas ms significativas de decisin que se podran seguir en esa circunstancia 2decisin, concreta 31. Valorar ticamente esas alternativas hipotticas a la luz de: de 3a. las convicciones y posturas morales de las grandes tradiciones ticas y religiosas de la humanidad grandes 3b. la experiencia personal y subjetiva del profesional 3c. las costumbres o idiosincrasia cultural de la sociedad en la que se da el caso 3d. las leyes o cdigos jurdicos cuyo contenido pueden ser aplicables directa o analgicamente a la circunstancia dada59. 41. Sealar las consecuencias que podran producirse con cada una de las alternativas de decisin, si se tiene en cuenta: 4a. el tiempo corto y largo plazo tiempo: 4b. la eficacia es decir la facilidad y el menor costo econmico, fsico, psicolgico y social eficacia: 4c. las necesidades de la persona humana en general: -permanecer en la existencia; -incrementar o conservar la general conciencia y la libertad; -conservar e incrementar su capacidad de relacin y trascendencia 4d. la voluntad -implcita o explcita- de la persona involucrada en ese caso (haya sido manifestada en forma de "indicaciones anticipadas" o de otra forma equivalente) 51. Esbozar una posible decisin. Y si la conciencia del decisor permanece perpleja sin saber qu alternativa seguir, recurre a la ayuda del Criterio del mal menor60 61. Confrontar ese esbozo de decisin con: 6a. el deber del profesional de mantener y defender a la persona humana mediante la puesta en prctica de los principios y normas ticas bsicas 6b. lo que hara en esa circunstancia un tribunal pblico de personas idneas e imparciales (i.e. un juez, una Comisin de tica o un Tribunal de Justicia) 71. Tomar la decisin final, pero no ejecutarla hasta 81. Comunicarla: 8a. a los directamente implicados en el asunto para verificar si no hay una variable de ltimo momento, que obligue a modificarla 8b. a la autoridad competente (por el mismo motivo anterior) Este mtodo tiene como ventaja, que no slo integra la perspectiva deontolgica (los valores, principios y normas ticas bsicas) sino que tiene en cuenta las consecuencias de la decisin, y las diversas circunstancias que pueden modificarla: el tiempo, las costumbres, las emociones, las necesidades ontolgicas de la persona humana, las leyes, la experiencia tica pasada y actual, etc. Por todos estos motivos, nos parece que es el mtodo ms completo y til para resolver los casos particularmente difciles o ambiguos. Los dems casos, en los que no hay mayor dificultad para el anlisis y la resolucin, se pueden simplificar los pasos de este mtodo a los ms fundamentales.
Si hubiese una ley explcita al respecto, el proceso de decisin consistira en saber si el caso analizado, est o no includo en lo que prevee dicha ley. moral catlica ha formulado otro criterio de discernimiento, que bien puede incluirse en el mismo tipo de "principio tcnico" que el del doble efecto, puesto que resuelve las situaciones de una manera similar. Cuando en una situacin concreta determinada, el individuo bien informado de los principios y reglas morales, se ve enfrentado ante el dilema de que cualquier conducta que tome le llevar a transgredir un principio moral, produciendo un mal, no puede hacer otra cosa que escoger el mal menor.Para que este criterio pueda aplicarse en la decisin tienen que haber las siguientes condiciones: 1. que las alternativas contradictorias entren en conflicto con principios ticos de igual relevancia (ej. salvar la vida de uno o la de otro, pero no ambas) 2. que no exista salida positiva a ese conflicto. Como puede verse, tanto el principio del doble efecto como el de la conciencia perpleja, tienen en cuenta la intencin recta de la conciencia del sujeto, a la hora de tomar una decisin. El resultado objetivo del acto moral puede ser exteriormente similar al que pueda practicar un individuo inmoral. Lo que cambia, es la intencin en relacin con las circunstancias determinadas.
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3. ETICA DE LA RELACION PSICOLOGICA INDIVIDUAL

Actualmente la profesin del psiclogo se ocupa de dos tipos principales de servicios en la sociedad: la psicologa clnica o individual y la psicologa institucional u organizacional. La primera, sigue el patrn clsico de relacin individual entre un psiclogo y una persona luego de que ambos entablan un acuerdo basado en el libre consentimiento. La segunda, tiene una evolucin ms reciente y es la que requiere la pericia del psiclogo como facilitador en el desarrollo de las personas que conviven en las instituciones o grupos; o como asesor para la potenciacin de las cualidades individuales en los equipos de convivencia o de trabajo.
3.A. 3.A. EL PROCESO 3.1.1 ETICA DEL INICIO DE LA RELACION PSICOLOGICA

Entiende realmente la persona lo que est haciendo cuando consulta a un psiclogo? )Est en condiciones de dar realmente un consentimiento consciente y libre -es decir vlido- para iniciar el proceso de relacin psicolgica?. Es presumible pensar que una persona perciba la potencialidad de bien que hay en una relacin psicolgica pero )es capaz de percibir tambin la potencialidad de riesgos que sta puede traer consigo? En la prctica cotidiana, un falso presupuesto por parte del terapeuta, presiones de tipo econmico o de prestigio o, an, una mala conducta tica, llevan a algunos profesionales a considerar que toda persona que les consulta lo hace porque realmente quiere recibir el tratamiento que ellos estn en condiciones de ofrecer. )Debe un psiquiatra o un psiclogo ofrecer al paciente una detallada informacin de la naturaleza de la psicoterapia -en general- y del tipo de terapia que l est en condiciones de ofrecer?. )Debe informarle, tambin, de cules son las otras alternativas y los otros profesionales a los que podra recurrir si considera que ellos estn en mejores condiciones para responder a su demanda? )Debe describirle en trminos comprensibles y sencillos su propia orientacin terica y tcnica? )Debe incentivar a la persona desde la primera entrevista- a que exprese sus particulares fantasas o sentimientos respecto a la terapia? Estas son algunas de las cuestiones ticas relacionadas con el inicio de la relacin individual entre una persona y un psiclogo o psiquiatra. EL CONSENTIMIENTO VALIDO El tema de la "primera entrevista" es abordado por las distintas corrientes de psicologa, como un asunto meramente tcnico, pero es tambin -y sustancialmente- un asunto tico. Cuando expusimos el Principio de Autonoma y la regla de Veracidad, hicimos un desarrollo pormenorizado de cuales eran las condiciones fundamentales para que un consentimiento fuese vlido. Nos remitimos ahora a lo dicho en el captulo 1. Teniendo en cuenta dichos criterios y aplicndolos al inicio de la relacin psicolgica o psiquitrica creemos que es un deber primordial de todo psicoterapeuta al comenzar la relacin con el paciente, abordar las primeras entrevistas teniendo como uno de los objetivos fudamentales, proporcionar a la persona suficiente y adecuada informacin para que sta pueda consentir -lbre y sin coaccin- sobre los pasos coaccin accinteraputico. consiguientes que desee dar en el proceso teraputico Naturalmente, que hay pacientes que no son competentes para decidir sobre lo que van a hacer con sus vidas. Por consiguiente, el profesional tendr que hacer siempre el ejercicio clnico de discernir si "este" individuo concreto que sufre en "este" momento los sntomas de un determinado cuadro patolgico es "actualmente" incompetente. Y dado el caso en que el paciente no est en condiciones de tomar ninguna decisin, ser su representante legal quien tenga que hacer el consentimiento para poderse iniciar -de forma ticamente correcta- la relacin psicoteraputica. Decamos en el captulo uno, que una de las condiciones fundamentales de todo consentimiento vlido es la suficiente informacin para la decisin. En ese sentido presentamos a continuacin una propuesta concreta de consentimiento valido61 para iniciar la relacin psicoteraputica que puede ser til como referencia cuando se quiera elaborar el propio formulario de "acuerdo" entre un profesional de la salud mental y un paciente que requiere sus servicios. Como propuesta concreta de formulacin de las "reglas de juego" que se entablarn en la relacin es perfectible y adaptable a la orientacin psicolgica que luego asuma cada profesional. Ms all de los detalles particulares, este modelo de formulario busca que la relacin se entable con el mximo de conciencia y de libertad por ambas partes y que los derechos del paciente y garantizados. del psiclogo queden debidamente garantizados Desde el punto de vista prctico este Formulario puede ser dado al cliente al final de la primera consulta luego de haber escuchado a la persona y de haber tenido la oportunidad de clarificar oralmente los aspectos ms centrales de la relacin. Si se le entrega por escrito antes de concluir esa primera entrevista la persona tendr oportunidad de leerlo y reflexionarlo antes de volver a la prxima cita. En esta o en las subsiguients entrevistas el cliente podr tener la oportunidad adecuada para entregar firmado la parte que se refiere al acuerdo mutuo para el inicio de psicoterapia, mientras guarda el resto de la informacin escrita. He aqu el texto concreto de Formulario para el Consentimiento Vlido Inicial que sugerimos como correcto:
61 El "Formulario" que enseguida presentaremos recoge la experiencia y la reflexin Psicotica de diversos autores; en particular soy deudor de la propuesta de EVERSTINE,L y OTROS, Privacy and confidentiality in Psychotherapy, Am. Psyc. 35 (1980) 828-840.
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I. ALGUNAS COSAS QUE UD DEBE SABER ACERCA DE LA TERAPIA Y DE SU PSICOTERAPEUTA QUE Ya que toda psicoterapia puede ser llevada de muy diversas maneras, -dependiendo del terapeuta y de su orientacin- la descripcin que hago a continuacin es para informarle acerca de mi capacitacin y de cmo veo yo el proceso psicoteraputico. Creo que as Ud podr saber mejor lo que puede esperar de m como profesional de la Psicologa. I.a. Mi capacitacin: He recibido el ttulo de Psiclogo por la Universidad......... de......... Mi especialidad es en........... para lo cual he participado de........(tales y tales cursos de postgrado). Mi orientacin psicolgica es fundamentalmente....... cuyos presupuestos toricos y metodolgicos se basan en los importantes aportes hechos al conocimiento psicolgico por.... (tal y cual autor). Como miembro del Colegio de Psiclogos de ........ actualizo permanentemente mi formacin. He escrito....(X nmero de).... artculos para (tales revistas de psicologa)... y he participado en....(tales)... investigaciones psicolgicas. (se detallan slo las ms relevantes). He trabajado como psiclogo durante.(X nro.de). aos en.......... (tales instituciones) y ... (tantos)...aos en..(tal otra)... Mi mayor experiencia ha sido trabajando con........... (nios, parejas, adultos, ancianos, etc.). No soy mdico y por lo tanto no puedo prescribirle ningn medicamento. Si Ud. los necesitase puedo recomendarle un psiquiatra de mi confianza. Incluso, en ciertas ocasiones ser necesario, por su propio bienestar, que trabaje en conjunto con l. Actualmente me superviso psicolgicamente con el Ps. Veraz Acogesanos I.b. Informaciones sobre el proceso psicoteraputico: La psicoterapia es un proceso de ....... ......... ........ .......... ()aprendizaje? )autoaceptacin? )conocimiento de s mismo? )otra cosa?) que contribuye a que Ud. se comprenda mejor a s mismo, a los dems, y a las interacciones que entabla en la sociedad. A travs de la relacin psicolgica Ud.podra lograr un mejor funcionamiento como persona, de manera que las interacciones con los dems sean ms saludables y Ud pueda pueda sentirse ms satisfecho con ellas. Tambin es posible que, a travs del logro de lo anterior, sus asuntos personales pueden ser enfrentados de una manera ms eficaz. Hay varios pasos en el proceso teraputico. Primero necesitamos un cierto tiempo para explorar los problemas que le han trado a la terapia. Es preciso que conozca cmo se ve Ud. a s mismo y cmo interacta con las personas que le son significativas. Es probable que yo entienda mejor su situacin si hablamos de forma abierta y sincera. Mi responsabilidad durante esta etapa es escucharlo, ayudarle a expresarse y brindarle un contexto de confianza y acogida para que a Ud. le resulte fcil comunicar lo que desea. Todas las sesiones sern confidenciales. Mi cdigo de tica profesional me impide decir a nadie lo que Ud me dice en la terapia (salvo a mi propio psicoterapeuta supervisor y en casos muy excepcionales); y tampoco puedo brindar datos suyos que tenga en mis ficheros. Luego de que hayamos explorado suficientemente cual es su situacin vital, nos pondremos de acuerdo sobre los objetivos que Ud. quisiera alcanzar de ah en adelante, siempre que yo est en condiciones de ofrecerle. Es probable que Ud. quiera experimentar cambios en su vida. Estos requerirn esfuerzos e incomodidades. En algunas ocasiones Ud. podr experimentar, como consecuencia de ese mismo proceso, sentimientos de impotencia, soledad, depresin, inseguridad o ansiedad. Ninguno de estas vivencias son anormales ni tampoco insuperables, pero pueden hacerle pasar por perodos de malestar. Evaluaremos peridicamente el progreso que Ud. vaya haciendo, tratando de ver si el proyecto de cambio vital, que juntos acordamos enfocar al principio de nuestra relacin, se va logrando o no. El tratamiento terminar cuando Ud. crea que haya logrado suficientemente lo que esperaba, segn lo que nos hayamos puesto de acuerdo al comienzo. II. COMO PARTE DE MI TICA PROFESIONAL YO RECONOZCO QUE UD.: UD 1. tiene el derecho a decidir con la mayor conciencia posible si quiere recibir o no, psicoterapia de mi parte. Para eso Ud. tiene derecho a preguntarme cual es mi orientacin psicolgica y cuales pueden ser las otras alternativas psicoteraputicas que hay en nuestro medio. Si desea, le puedo proporcionar nombres de otros psiclogos cualificados. 2. tiene el derecho de dar por finalizada la terapia en cualquier momento sin ninguna obligacin moral, legal o econmica. 3. tiene el derecho a hacer cualquier pregunta acerca de la manera que tengo de proceder durante la terapia; si desea le explicar (el) los mtodos que comnmente uso. 4. (si se van a usar tcnicas especficas: ) tiene el derecho de evitar el uso de ciertas tcnicas teraputicas; le informar si pienso usar procedimientos fuera de lo comn y puedo describirle los posibles riesgos que tienen. 5. Usted tiene el derecho a oponerse al registro electrnico de los datos. Por mi parte le pedir permiso cuando me interese grabar las entrevistas o sacar apuntes, de forma que a Ud. le quede claro con exactitud qu es lo que se vaya a hacer con esos registros y durante cunto tiempo sern conservados por m. Le explicar cul es mi intencin respecto al uso de esos registros y le proporcionar una declaracin escrita respecto a que ellos no sern usados con otro propsito que el que Ud. me autorice; usted tiene el derecho de suspender su autorizacin en cualquier momento. 6. tiene el derecho a revisar los datos objetivos que se refieren a Ud. (resultados de tests, transcripciones de entrevistas, etc.) y que tengo en
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mis ficheros. En caso de que yo considere que eso pueda serle perjudicial en su proceso psicoteraputico, le har saber los motivos. De lo anterior quedan excludos los apuntes personales escritos por m a lo largo de la psicoterapia, ya que esos textos se refieren a opiniones provisorias o hiptesis de trabajo que me pertenecen. 7. Uno de sus derechos mas importantes es la confidencialidad. Dentro de ciertos lmites, la informacin que usted me proporcione durante las sesiones de terapia sern mantenidas en estricto secreto y no sern reveladas a ninguna persona o institucin sin su autorizacin escrita. 8. Si usted lo pide, cualquier parte de los registros de sus datos pueden ser comunicados a la persona o institucin que usted indique. Le dir en ese momento si me parece que hacer pblico esos datos puede resultarle perjudicial. 9. tiene el derecho a saber cuales son las excepciones a mi deber de confidencialidad. Esto quiere decir que hay circunstancias, absolutamente excepcionales, en las cuales tengo la obligacin moral de manifestar a otras personas, sin su permiso, una informacin que ud. me haya confiado en la terapia. Esas situaciones son las siguientes: a. si usted amenaza seriamente con cometer un gravsimo dao corporal o psicolgico, a s mismo, a otra persona, o a la sociedad. b) si el Juez me ordenara, bajo pena. En ese caso estoy legalmente obligado a dar la informacin especficamente descrita en la orden judicial. Otros aspectos prcticos Las sesiones de terapia sern normalmente de 1 hora de duracin.....X veces por semana. No es posible predecir el nmero de sesiones que requiera su proceso, pero al cabo de..(X).. sesiones, considerar finalizada la 1a etapa del proceso, y estar en condiciones de hacerle una propuesta ms especfica. A partir de ella, Ud. podr evaluar si quiere continuar hacia adelante con el proceso. La tarifa profesional para mis servicios es de...... que Ud. podr abonar......... preguntas. Por favor haga preguntas La prxima vez que nos veamos, Ud. podr hacer preguntas sobre cualquiera de los prrafos contenidos en este texto. Pero si Ud. considera que ya tiene suficientes elementos como para tomar la decisin de iniciar conmigo la relacin psicoteraputica en los trminos antes detallados, puede traerme firmado el acuerdo de trabajo que a continuacin le presento: III. ACUERDO MUTUO PARA EL INICIO DE LA PSICOTERAPIA 1. Manifiesto mi acuerdo a entrar en psicoterapia con ________ por ....(nmero) de sesiones, durante los prximos ....(nmero) semanas (o meses). 2. Estoy de acuerdo en pagar....(cantidad acordada) por cada hora de sesin. El pago lo har cada.(X tiempo).... de la siguiente manera:....... 3. Entiendo que puedo dejar la terapia en cualquier momento y que no tengo obligacin moral, legal o financiera de completar el nmero mximo de sesiones fijadas por este contrato. Estoy acordando pagar slo por las sesiones de terapias completadas. 4. Manifiesto que soy consciente que, entre los posibles beneficios de la psicoterapia, puedo lograr un desempeo ms satisfactorio en el seno de mi familia y de la sociedad. Manifiesto que es razonable esperar de la psicoterapia, una mejor comprensin de mis metas y valores personales as como una mayor madurez y crecimiento como persona. Soy consciente, tambin, que la psicoterapia puede implicar el riesgo de recordar acontecimientos dolorosos para m que me provoquen emociones intensas de temor o angustia o sentimientos de ansiedad, depresin, soledad o abandono. S que el psiclogo no puede prescribir drogas o medicamentos, de manera que si esos tratamientos estuviesen indicados tendra que elegir al psiquiatra correspondiente. 5. Manifiesto que he tenido tiempo de pensar por mi cuenta, consultar a personas o profesionales de mi confianza y hacerle a Dmaso A.Larraaga todas las preguntas necesarias respecto a su "Propuesta de Servicios". Por eso, luego de sopesar mi decisin, deseo recibir psicoterapia de parte de ___________ en los trminos antes formulados. Firma: fecha:
La oposicin de un psiclogo a permitir -por principio- que sus pacientes den un consentimiento previamente informado antes de empezar la relacin psicolgica y la actitud sistemtica de justificar dicha decisin afirmando que su tcnica teraputica requiere tal forma de proceder, podra estar ocultando una actitud paternalista y un no respeto por la autonoma de las personas. Hay psicoterapias que requieren procesos muy prolongados y costosos o cuyos psicoterapeutas ya saben de antemano cuales son las posibilidades de beneficio que pueden ofrecer. Evidentemente, desde el punto de vista tico es imprescindible que, si tal es la perspectiva prevista por el psiclogo o psiquiatra, se deba informar de ello al paciente para que ste pueda consentir de forma responsable antes de iniciar el proceso. El profesional de la salud mental no tiene la obligacin de informar de lo que no sabe o no puede prever fehacientemente con los conocimientos que dispone. Sin embargo, hay ciertos datos que forman parte de su preparacin terica y que le permiten saber con cierta seguridad lo que l puede o no ofrecer a un determinado paciente. No sera honesto ni veraz ocultar dichos datos, ya que podran ser de gran inters para el sujeto consultante antes de decidir si acepta o no entablar la relacin Otro asunto relacionado con el consentimiento es el hecho de que la persona que requiere la asistencia del psiquiatra o psiclogo muchas veces no tiene idea de cual es el tipo de psicoterapeuta realmente apropiado para su problema. Muchas veces lo nico que solicita es una psicoterapeuta solucin a lo que le angustia sin preocuparse de que no cualquier trastorno puede ser abordado por cualquier terapeuta. No es raro que la decisin del sujeto est motivada por recomendaciones de amigos, familiares, o vecinos con experiencias similares, pero no en una informacin realista y suficiente como para una vlida decisin. La experiencia prctica dice que, en la mayora de los casos, el paciente se encuentra con
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que no tiene suficientes elementos para poder elegir al terapeuta adecuado y a la psicoterapia que le conviene. )Cmo asegurar desde el punto de vista de la salud pblica, que cada persona sea adecuadamente referida al profesional que est en las mejores condiciones de ayudarla?. En esta primera entrevista es donde se ve con gran claridad la importancia que tiene que las escuelas de psicologa y psiquiatra formen a los terapeutas con un amplio conocimiento de las posibilidades y limitaciones de las diversas terapias. Pero con eso no es suficiente, puesto que hay muchas corrientes que consideran -como parte de sus mismos presupuestos tericos y prcticos- que ellas estn en condiciones de solucionar todos los tipos de trastornos psquicos. )Cmo esperar que un psiclogo o psiquiatra de alguna de esas corrientes, vaya a traicionar sus propios presupuestos tericos62 enviando al paciente a un profesional de una escuela diferente, o aun opuesta?. Nos preguntamos si no ha llegado la hora de que las universidades o los Ministerios de Salud pblica preparen a un determinado tipo de psiclogo que se ocupe especficamente de ser "Consultor de primera entrevista entrevista". Consultor El rol y el perfil de este profesional consistira en atender la primera demanda de consulta de los pacientes, para poderles informar adecuadamente -y lo ms "neutralmente" posible- sobre las distintas posibilidades de tratamiento de su problema dentro del amplio espectro de psicoterapias que hay en la actualidad. Creemos que el saber brindar a los pacientes ese tipo de informacin, requiere un entrenamiento especfico; y un psiclogo que ya ha optado por una determinada escuela terico-prctica de psicologa tendra serias dificultades en poder hacerlo. El "consultor de primera entrevista" podra tambin estar capacitado en psicodiagnstico de manera que -siempre que el problema no sea acuciante y urja tratamiento inmediato de tipo psiquitrico- podra ofrecerle al paciente los beneficios de tal instrumento inicial de conocimiento. Este, luego sera usado por el psicoterapeuta que el paciente elija para el tratamiento de fondo. Ms all de la forma concreta que esta propuesta pueda tener, un asesor teraputico de estas caractersticas parecera ser un instrumento posible y til para facilitarle al paciente las decisiones bien informadas.
b.JUICIO TERAPEUTICO. b.JUICIO DIAGNOSTICO Y PODER TERAPEUTICO.

Otro problema tico importante que est en conexin con el perodo inicial de relacin entre psiclogo y persona consultante es todo lo que tiene que ver con el "diagnstico" psicolgico y el uso que de l se haga. El "poder" psicolgico o psiquitrico se ejerce sobre los individuos o sobre la sociedad -en buena parte- a travs del diagnstico . Y como todo "acto de poder" puede ser altamente manipulador en la medida que encierra una prescripcin implcita de cual debe ser el futuro de los individuos implicados. Se ha dicho que el "poder" que ejerce quien es capaz de hacer un diagnstico -cualquiera sea- proviene del hecho de que satisface en los profesionales una serie de necesidades y ansiedades sociales de diverso tipo: emocionales, socioideolgicas y epistemolgicas63. Dependiendo de la especificidad del sistema terico que tenga cada psiclogo o psiquiatra; de la manera en que evalen la conducta de las personas, que saquen conclusiones acerca de ellas y que contrapesen el desacuerdo entre la persona y la norma social, el diagnstico puede ser enormemente influido por los presupuestos subyacentes al sistema de interpretacin y al concepto de enfermedad mental que ste tenga. Reich pone como paradigma de todo esto, a lo sucedido en la escuela de psiquiatra de la Ex Unin Sovitica64.
Sera todava ms grave, si los presupuestos tericos son slo una disculpa para no perder a un cliente que le va a reportar ventajas econmicas. REICH,W., Psychiatric diagnosis as an ethical problem, en BLOCH,S. y CHODOFF,P., Psychiatric ethics, New York: Oxford Univ.Press, 1988. 64 Este caso histrico, es extraordinariamente claro del enorme poder ideolgico que puede tener el diagnstico. En 1950 tanto la Academia de Ciencias Mdicas como la Academia de Ciencias de la URSS, aprobaron en conjunto, que la nica teora psiquitrica que tena valor cientfico aceptable era la teora pavloviana. El Psicoanlisis y otras corrientes psicolgicas o psiquitricas, quedaron desplazadas y proscritas por este nuevo dogma. Un poco despus de esta trascendental decisin, SNEZHNEVSKY, fue nombrado jefe del Instituto Central de Post graduados mdicos. En l962 lleg a la cspide del poder cientfico cuando lo nombraron miembro pleno de la Academia de Ciencias mdicas y director del Instituto de Psiquiatra de Mosc. Su teora fue pronto rechazada por los psiquiatras de Leningrado y Kiev. Sin embargo, la influencia del poder poltico hizo que poco a poco se fuese imponiendo en el ambiente psiquitrico de la Unin, hasta tal punto que cuando el Dr Etely Kazanetz public en 1979, un trabajo en el que criticaba, en una revista occidental, la teora de Snezhnevsky , pag con la expulsin de su cargo como miembro del Instituto Serbsky. Desde entonces se empez a difundir la teora de Snezhnevsky sobre la esquizofrenia. Esta teora postulaba que la esquizofrenia era de base gentica y que produca deterioro irreversible en la personalidad de los pacientes. Segn ella, dicha enfermedad tena tres tipos de evolucin y pronstico: la continua, la intermitente y la peridica. La continua era irreversiblemente deteriorante y tena tres tipos de formas evolutivas: maligna, moderada y benigna. La forma benigna de esquizofrenia, tal cual la defina la Escuela de Mosc, fue la que provoc ms polmica, porque implicaba un concepto tan amplio y extenso de dicha enfermedad, que permita que an las conductas ms corrientes fueran incluidas como parte de la evolucin patognica. Para la ex escuela sovitica era tpico de la forma benigna de esquizofrenia su sintomatologa "pseudoneurtica" su evolucin insidiosa, los sntomas del tipo obsesivo, histrico o hipocondraco, as como manifestaciones psicopticas o paranoides. Muchos de esos sntomas nunca hubieran sido diagnosticados como esquizofrnicos por los psiquiatras occidentales, sino como casos de neurosis, como trastornos de la personalidad, o an, como individuos normales. Como se consideraba que la enfermedad estaba determinada genticamente, Snezhnevski postulaba que un individuo que slo presentaba en un determinado momento, los sntomas leves de la patologa, progresara luego a cualquiera de las otras variedades evolutivas, que siempre se consideraban irreversibles. Obviamente, los disidentes polticos podan ser diagnosticados fcilmente como teniendo los sntomas de "reformismo ilusorio", "sobreestimacin de la personalidad" y "pobre adaptacin a la sociedad"; o, dicho en otras palabras, como portadores de los insidiosos sntomas iniciales, propios de la forma leve paranoica de esquizofrenia, tal como la defina la escuela de Mosc. Las consecuencias que se derivaban de clasificar a alguien dentro de la evolucin de la esquizofrenia benigna eran, evidentemente, de extrema gravedad para el futuro de un individuo, puesto que implicaban que haba que empezar a tratarlo farmacolgicamente, apenas empezaban los primeros sntomas de la "esquizofrenia benigna". Y fue por actos mdico de ese tipo, que se ejercieron todo tipo de presiones y manipulaciones sobre los ciudadanos. La teora de Snezhrevsky trajo como consecuencia, considerar como esquizofrnicos a muchas personas socialmente situadas como disidentes. Los psiquiatras de la Ex-URSS, al juzgar como esquizofrnicos a ese tipo de pacientes, no actuaban como malos tcnicos ni se equivocaban en su diagnstico; al contrario, diagnosticaban correctamente, pero dentro de una teora que tena fundamentos cientficos cuestionables desde otros presupuestos tericos. Sin embargo, la concepcin de la escuela de Snezhrevsky cre nuevas categoras, y ense a sus discpulos a aplicarlas como si se trataran de categoras reales. La bibliografa sobre estos hechos son muy abundantes. El libro ms extenso al respecto es el de PODRABINEK Punitive Medicine. Karoma Ann Arbor l980. Vase tambien LYNCH,G.W. en CARMI, A Psychiatry- law and ethic, Springer - Verlag 1986 New York; BLOCH,S Psychiatric terror: how Soviet Psychiatry is used to suppress dissent. New York Basic Books 1977. ---- The political misuse of soviet psychiatry: Honolulu and beyond. Australian and New Zeland Journal of Psy 14 (junio 1980) 109-114. ---- Soviet psychiatric abuse (the shadow over World Psychiatry) Westview. Boulder Colorado 1985. REICH,W.
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Evidentemente el diagnstico tiene una importante implicacin tica ya sea para beneficio o para manipulacin, desacreditacin y castigo de tica, los miembros de la sociedad. Podra utilizarse en este ltimo sentido cuando un poltico o un estadista califica de "loco" a un lder o a un presidente extranjero; o cuando se juzga de "esquizofrnicos" a los disidentes o antagonistas polticos. Se ha visto, en ocasiones, que cuando hay intereses econmicos, polticos, o afectivos en pugna, los psiclogos y psiquiatras han intervenido para legitimar con su diagnstico las pretensiones de uno u otro bando, ya sea en los conflictos legales individuales, en los de grupos, o an en los que se han producido entre naciones. El riesgo de que lo sucedido en la Ex-Unin sovitica se repita, debido a los intentos de otros regmenes totalitarios de manipular la ciencia, llev a que la Asociacin Mundial de Psiquiatra en el Congreso Internacional de l983 elaborase la llamada Declaracin de Hawaii en la que se afirma que: "es objetivo de la Psiquiatra, promover la salud, la autonoma personal y el desarrollo del individuo"(n.1);"a cada paciente...se le ha individuo de tratar con la solicitud y respeto debidos a la dignidad de todo ser humano y la autonoma de su propia vida"(n.2.);"el psiquiatra nunca ha de participar en la aplicacin de tratamientos psiquitricos a personas que no padecen de una enfermedad psiquitrica. Si el paciente o alguna otra persona le pidiese una actuacin contraria a los principios cientficos o ticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar"(n.7)(todas las negritas son nuestras). La experiencia con respecto a la psiquiatra de la Ex-Unin Sovitica es muy clarificadora de cmo los supuestos "cientficos" de una teora, condicionan la forma que los terapeutas ven la realidad y actan respecto a ella. A partir de la teora de Mosc no cabe duda de la clara interrelacin que existe entre psiquiatra y tica. Pero -salvando las importantes diferencias- )los prejuicios epistemolgicos no actan de una forma parecida cuando un psiclogo de orientacin psicoanaltica occidental rehsa darle tratamiento farmacolgico antidepresivo a una persona que tiene un trastorno de la afectividad porque considera que las causas de eso son slo sus tendencias inconscientes?. O a la inversa )no sucede lo mismo cuando un psiquiatra biologicista rehsa considerar las interrelaciones sociales y familiares como causa de una depresin porque reputa que eso tiene races exclusivamente biolgicas?. La experiencia sovitica no es pues la nica. La psicologa occidental contina con el debate de cundo juzgar que una depresin es orgnica o psquica o que una actitud paranoica es delirante o reactiva al medio. Entre las causas de que existan tantas variaciones entre los profesionales cuando diagnostican a sus pacientes, estn las diferencias de orientaciones, aprendizaje y experiencia profesional de los psiclogos o psiquiatras; los diferentes contextos y oportunidades en que se hace el diagnstico; la clase social, cultura, raza y sexo del profesional; los prejuicios personales que tenga y la ambigedad de ciertas categoras psicopatolgicas. Esto ha llevado a algunos autores a decir que el diagnstico est profundamente influido por la "fe" que el psiquiatra o psiclogo tiene en la teora psicopatolgica que sustenta su prctica. Es evidente que mucho se ha avanzado con la uniformizacin de categoras diagnsticas del tipo del DSM IV de la Asociacin Americana de Psiquiatra y del Manual de Diagnstico de la Asociacin mundial de Psiquiatra. No obstante, el problema de la relatividad del diagnstico psiquitrico sigue siendo una realidad insoslayable que hay que tener en cuenta -desde el punto de vista tico- por el alto componente estigmatizador que puede implicar. Todas las variables subjetivas que intervienen en l hacen que deba ser hecho "con temor y temblor", si se quiere evitar la temible repercusin para la vida futura de los pacientes que pueda tener cualquier equivocacin. De ah el constante riesgo tico que implica la perseverancia en continuar usando los presupuestos de una determinada teora cientfica si no se la confronta permanentemente con la realidad y con el dilogo transdisciplinar. As como la psiquiatra tiene sus problemas de "opciones" previas en el juicio diagnstico, la psicologa no est exenta de ellos. El principal medio que tienen los psiclogos para diagnosticar, son los tests. Desde que Lippmann en 1922 public un clebre artculo a propsito del grave dao que poda acarrear la ingenua creencia en la validez de determinados tests, la queja se ha seguido repitiendo insistentemente a lo largo de todo este siglo. A pesar de que actualmente muchas dificultades tcnicas se han ido solucionando, no todos los problemas se han eliminado. Es explicable, pues, que la Asociacin Americana de Psiclogos en su Cdigo de Etica se haya preocupado explcitamente de este tema, en los siguientes trminos: "Ellos (los-as psiclogos-as) se cuidan del mal uso de los resultados evaluatorios (de los tests). Respetan el derecho de los clientes a conocer los resultados, las interpretaciones hechas y las bases para las conclusiones y recomendaciones que se le da. Los psiclogos hacen cualquier esfuerzo para mantener la seguridad de los tests y otras tcnicas de diagnstico dentro de los lmites legales. Buscan asegurar en otros, el uso apropiado de los tests" (Cdigo de Etica 1991, principio 8). Recogiendo esta apretada enumeracin de los problemas ticos suscitados por el uso de los tests, podemos detectar por lo menos cinco problemas principales relacionados con la elaboracin y uso de tales instrumentos de medida65: 11. El asunto de qu es lo que se considera "normal Se trata de un viejo y repetido problema, que los psicodiagnosticadores lo solucionan, normal". normal pragmticamente, usando el criterio estadstico para definir lo "normal". 21. El problema de la validez; es decir, si un determinado test realmente describe lo que pretende describir. Puede suceder que un test sea discriminativo desde el punto de vista estadstico, pero la denominacin del rasgo que se cree que mide, es algo que depende de la calificacin del que lo hace, de sus hiptesis y de su teora psicolgica de fondo. 31. El problema de los errores de interpretacin de los datos objetivos obtenidos, debido a la distorsin que proviene de la subjetividad del obtenidos
Psichiatric diagnosis as an ethical problem En BLOCH,S - CHODOFF,P Psychiatric ethics, New York Oxford Univ. Press 1981. 65 Los tipos de tests que se usan en la actualidad son muy variados y abarcan, tal como lo dice KEITH-SPIEGEL y KOOCHER (1985 p.88): seleccin, promocin o clasificacin de personal en empresas y en industrias; ubicacin y admisin en la educacin; licencia y certificacin profesional; tests de calificaciones en la educacin primaria y secundaria; tests en educacin especial (ciegos, sordos, minusvlidos); diagnstico clnico (incluyendo test de personalidad, cognitivos y neuropsicolgicos); test para counseling y gua psicoafectiva (incluyendo test vocacionales); y test especiales para decisiones en programas de evaluacin y prospectiva.
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psiclogo que los lee. 41. El problema del informe psicodiagnstico. El psiclogo, al intentar buscar reconciliar los datos contradictorios que aparecen en los resultados del test para que sean coherentes con la teora que l sustenta, puede dejar de lado -como irrelevantes- datos de gran importancia. 51. El asunto del adecuado balance de los datos positivos y negativos encontrados en el test. El psicodiagnosticador, al darle al paciente su informe final, trata de que los aspectos positivos de la personalidad queden realzados frente a los negativos; o, al menos, que los aspectos negativos queden contrapesados con aquellos aspectos positivos que pueden ser los que ayuden al individuo a salir adelante. Pero este objetivo tan loable, puede estar muy impregnado de sus propios deseos e hiptesis respecto a lo que debe ser la evolucin futura de un determinado paciente. Como puede verse, los riesgos de perjudicar o beneficiar a los pacientes a travs de los tests surgen en cada una de las dificultades que acabamos de resear. La Asociacin Americana para el Counseling y Desarrollo (AACD)66 ha desarrollado una serie de patrones ticos para el uso de tests en la relacin psicolgica, que nos parecen especialmente pertinentes en este momento. En sntesis su Cdigo de tica establece que: 1. Los psiclogos que hagan tests psicodiagnsticos deben saber para qu son, cmo se relacionan con la situacin del paciente y como pueden ser usados los resultados "Diferentes tipos de tests demandan diferentes niveles de competencia para hacerlos, calcularlos e interpretarlos. Los miembros (de la AACD) deben reconocer los lmites de su competencia y llevar acabo slo aquellas funciones para las cuales han sido preparados" (Seccin C n.4)67 2. Los tests no pueden ser usados aisladamente sin otros datos relevantes de la persona.
3. Sus resultados deben ser puestos en perspectiva con otros datos relevantes del contexto: "haciendo esto, los miembros de la Asociacin reconocen los efectos de factores socioeconmicos, etnicos y culturales en los resultados de los tests (Seccin C.n.1) El ltimo punto alude a uno de los problemas ms analizados en los ltimos aos: el de los prejuicios de los tests. La AACD previene a los psiclogos sobre la implicancia tica que tiene no tener en cuenta en la interpretacin de los resultados a las diferencias de tipo socioeconmica, tnica, o cultural de los diferentes grupos de pacientes. Especialmente en lo que refiere al riesgo de etiquetar discriminatoriamente a las minoras68. Quiz el problema fundamental en conexin con eso, es el asunto de la validez, es decir, si un test realmente describe lo que se quiere que describa. De esto depende la calificacin que se le d a las personas. Un test de inteligencia que maneje palabras no frecuentes en el lenguaje de miembros de clase social baja, llevar a que estos tengan dificultades en entender y, por consecuencia, los calificar con un coeficiente menor del que les corresponde. Un test que maneje categoras culturales rechazadas por un determinado grupo de personas traer como consecuencia que se las "diagnostique" de forma distinta que a otras. Tanto los que elaboran los tests como los psicodiagnosticadores son conscientes de estas variables y tratan de evitarlas buscando validar el test en distintos grupos y poblaciones. En esta medida se disminuyen al mximo las variables de tipo sociolgicas pero no deja de evitarse el hecho de que todo test supone una concepcin del hombre a partir de la cual se dictamina qu es lo adecuado o qu es lo "malo" o "patolgico". Si bien esto es inevitable desde el punto de vista psicolgico, es muy conveniente que el terapeuta sepa sealar las limitaciones epistemolgicas de su instrumento, precisamente para que el test ejerza la funcin de facilitacin del proceso de autoconciencia del individuo y no de descalificacin o marginacin. De los inconvenientes antes aludidos se desprende que este instrumento al servicio del psicodiagnstico debe ser manejado con la relatividad suficiente como para que no produzca descalificacin o marginacin. Estas consecuencias pueden producirse, ya sea en la terapia de tipo individual o en medios institucionales. Por eso creemos que toda persona a la que se le hace un test tendra que ser informada tambin de la relatividad y limitaciones que puedan tener, con el fin de evitar eventuales daos en la autoimagen que el sujeto tenga de s mismo. Analizaremos con mayor detalle otros problemas relacionados con el uso de los tests, cuando tratemos, en el captulo VI, de los problemas ticos causados por la prctica del psiclogo en medios escolares o laborales laborales.
Citado por COREY;COREY;CALLAGAN, Issues & ethics in the helping professions 2nd.ed. Monterey California: Ed.Brooks/Col.Publ. 1985, 130. AMERICAN PERSONNEL AND GUIDANCE ASSOCIATION Ethical standards 1981. Transcripto por COREY, et al Op.cit.p.323 standards. 68. Se ha dicho que los prejuicios pueden variar en funcin de diversas condicionantes: de la cualidad o rasgo que se quiere testar; de los aspectos estadsticos; de la seleccin del modelo; del contenido; de la interpretacin; del uso de criterios errneos; y de la atmsfera o ecologa del test. Cfr KEITH-SPIEGEL,P & KOOCHER,G.P. Ethics in psychology (professional standards and cases) New York:Random House, 1985, 96.
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3.1.2. ETICA DEL TRANSCURSO DE LA RELACION PSICOLOGICA 3.1.2. DE

Una vez que el psiclogo hace una primera apreciacin de la realidad del paciente (un primer diagnstico ms o menos somero de lo que le pasa) decide -implcita o explcitamente- si quiere o no ayudar a la persona consultante. No es posible continuar el proceso teraputico si el psiclogo o psiquiatra no piensa que esa persona concreta necesite algn tipo de ayuda. Junto a esta decisin van implcitas una serie de consecuencias para la relacin ya que el psicoterapeuta proyecta metas y objetivos a lograr con el paciente desde teoras ya asumidas; y razona su forma de proceder desde dicho punto de partida. No podra ser de otro modo. Sin embargo es necesario caer en la cuenta de que eso no es "neutro" desde una perspectiva axiolgica puesto que los objetivos pueden variar segn se busque un cambio en las actitudes, en las conductas, en las creencias, en la conciencia de s mismo, en los sntomas, en la relacin con los dems, o en el desempeo social.
a. OBJETIVOS TERAPETICOS E IMPLICACIN TICA.

Podramos decir que hay tres grandes modelos de metas u objetivos psicoteraputicos que pertenecen a las grandes teoras psicolgicas ya psicoteraputicos, expuestas en el captulo 2. Ellos son: 1. promocin de la autonoma 2. promocin de la armona 3. promocin de la perfeccin de la naturaleza humana. Cada uno de estos tres modelos de objetivos o metas teraputicos contiene una imagen utpica del hombre y de la sociedad. Si los juzgamos desde la psicotica, todos tienen sus valores y sus contravalores. El primero de estos modelos es el aquellos psiclogos que consideran que el nico objetivo ticamente justificable de una psicoterapia es favorecer la autonoma del ser humano en tanto individuo, -ideal tpico de la cultura occidental-. ENGELHARDT69 le ha llamado a esto "Psicoterapia como meta-tica" porque -aunque el trmino "autonoma" es un concepto tpicamente tico- no se tratara de apoyar ninguna concepcin moral concreta sino posibilitar que la misma persona busque sus valores de acuerdo a sus propios intereses70. El objetivo de una terapia -en este caso- estara orientado a satisfacer el mejor inters del individuo; y la insistencia se pone en lo que son las necesidades del sujeto como tal. Se est o no de acuerdo con esta manera de ver la psicologa, no hay duda que este modelo encierra una opcin tica que no est exenta de cuestionamiento. La visin que -en ltima instancia- subyace a esta concepcin es la de un hombre "narcisista" e "individualista". El nfasis en la auto-experiencia, en la auto auto-estima, en la auto-realizacin, en la seguridad en s-mismo estn de moda en esta poca en la que ha autos-mismo, auto desaparecido la cosmovisin nica del ser humano que exista hasta la Ilustracin. No es de extraar que las terapias que defienden este tipo de visin "narcisista" del hombre se den preferentemente en sociedades donde el liberalismo individualista se haya adoptado como ideologa dominante a partir de la Revolucin Francesa y de la emergencia del "libre pensamiento". Este modelo parte de la base de que no es posible encontrar qu es LO normal y LO sano; y opta -pragmtica y tericamente- por orientar los objetivos del proceso teraputico segn los valores del sujeto. Lo que intenta es que el individuo -a travs de su propia autoconcienciaexperimente aquellas vivencias, pensamientos o sentimientos que lo hagan estar conforme consigo mismo. No importa si eso incluye la indiferencia hacia la sociedad o hacia los dems. Se asume implcitamente que el individuo tiene el derecho a vivir como le parece. La meta es promover el autocontrol y la autoestima sin ejercer influencia indebida sobre la persona y sin cuestionar su mundo de valores. Un segundo gran grupo de psiclogos se rene en torno a quienes buscan como objetivo principal de la terapia el ayudar a que la persona se ajuste a los valores del medio ambiente y est en armona con ellos de forma que su convivencia sea satisfactoria, tanto para s mismo como para la sociedad. La visin del hombre que encierra este segundo modelo es el de un "hombre-pueblo". No concibe al ser humano como conviviendo con mltiples enfoques o visiones de la realidad sino que -implcita o explcitamente- busca encontrar una ideologa consensuada, una prctica consensuada, unos valores consensuados. Aqu el objetivo de la terapia est determinado por "nuestro" mejor inters; y la nuestro" insistencia principal se pone en el "nuestro". En este tipo de terapia se prescinde del hecho de si ciertas conductas son "sanas" o "enfermas" en s mismas. Se procupa por saber cules son las "deseables" o "indeseables" para la sociedad. Este grupo de psiclogos no pretende tanto que el sujeto se "rebele" contra su medio ambiente sino ms bien que se acomode a l. Un tercer modelo terico es el que pretende con la psicoterapia que el paciente no se acomode a las conductas o intereses de una terico, determinada sociedad sino que conduzca su vida de acuerdo con valores que -implcita o explcitamente- se consideran verdaderos en s explcitamentemismos, no slo para un grupo determinado de personas. El objetivo teraputico en este caso est orientado por "el" mejor inters. Quiz la el" inters imagen que est detrs de este modelo es el de una sociedad en cierta manera simple. En ese sentido, los hombres se dividiran en dos grupos: los que saben qu es lo adecuado para ser felices y realizarse, y quienes no lo saben y por eso sufren trastornos psicolgicos. En este
69 ENGELHARDT,T. Psychotherapy as meta-ethics. En EDWARDS,R.(ED) Psychiatry and Ethics (insanity, rational autonomy and mental health care) New York: Prometheus Books, 1982. 70 BREGGIN,P.R. Psychotherapy as applied ethics. Psychiatry 34 (feb 1971) tambin toca este punto al referirse a la psicoterapia como tica aplicada
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modelo hay una clara idea de lo que es una persona sana y, al mismo tiempo, se conocen los medios para lograrlo. Los objetivos teraputicos de esta corriente buscan una determinada imagen de lo que es el hombre "sano" y tratan que el sujeto se adapte a ella. A veces esa imagen se impone por mtodos directivos, otras veces, por medio de la introvisin o de la toma de consciencia. Aunque parezca que este tercer modelo es obsoleto slo es una primera impresin. Salvando la diferencia de procedimientos que hay entre ellas, tanto las terapias de Ellis o Glasser que parten de cierta nocin de lo que es racional y de lo que es real- como algunas terapias biolgicas -que afirman tener una idea "cientfica" de lo que es el hombre- participan de este mismo modelo conceptual. )No tendra que incluirse en este tercer grupo a toda teora psicolgica de la personalidad que establezca criterios sobre cual es el "carcter ideal" o la personalidad "madura" basadas en concepciones tericas "a priori"?71 En los hechos, los modelos de estrategias teraputicas no son tan puros como aqu los hemos descrito. Muchas escuelas psicolgicas van incorporando elementos de uno u otro de los esbozos antes desarrollados. Sin embargo, el inters de haberlos explicitado tan esquemticamente (vase la tabla 1) tiene como cometido el tomar conciencia de que el trazado de determinados objetivos y metas teraputicas implica opciones de valores ticos que en la inmensa mayora de los casos estn de forma no consciente en el psiclogo cuando ste planea una intervencin o un proceso teraputico. Los estudios empricos, que han intentado estudiar el contagio de valores desde el psiclogo a la persona, parecen mostrarlo fehacientemente72. Este es el principal riesgo que trae aparejado el desarrollo de la relacin psicolgica. Tabla Tabla 1: Los tres grupos fundamentales de psicoterapias clasificadas segn las metas y medios que proponen para el cambio
Terapias Psic. tipo I: bsqueda de la "AUTONOMA" "mi" mejor inters el proyecto del propio individuo. Lo que l decida la auto-realizacin el propio cliente o persona siguiendo sus intereses metas personales sujeto <----->psiclogo puede volverse narcisista (dejando de lado los aspectos de convivencia social) Terapias Psic. tipo II: bsqueda de la "ACOMODACIN" "nuestro" mejor inters, acomodarse al medio ambiente la persona bien integrada al buen funcionamiento social el propio sujeto pero buscando aquello que sea aceptable por la sociedad sujeto<-(psiclogo)--->grupo social puede ser masificante y Despersonalizante (deja de lado la interioridad, y se ocupa Fundamentalmente de la adaptacin social) Skinner Terapias Psic. tipo III: bsqueda de la "PERFECCIN" "lo" que es propio del ser humano la persona "sana" o en perfecto estado de salud el psicoterapeuta, que sabe lo que es "verdadera salud" Psiclogo / paciente (enfermo) puede ser paternalista (el psiclogo o psiquiatra son los que saben qu es lo normal y sano, el paciente y la sociedad tienen que seguir sus directrices Ellis, Psiquiatra biolgica
valor principal buscado objetivo o meta de la terapia quien decide lo que debe hacerse en la relacin direccin de la relacin entre la persona consultante y el psicoterapeuta riesgo principal que tiene este tipo de psicoterapia:
un autor que pueda servir de ejemplo de esta opcin epistemolgica y tica: procedimientos teraputicos ms dominantes o frecuentemente usados
Maslow, Berne, Pearl, Rogers
la aceptacin incondicional
el aprendizaje de conductas, vivencias o sentimientos
la instruccin directiva medios orgnicos
Pero no slo la eleccin de los objetivos o metas teraputicas tienen valores ticos implcitos o explcitos. Tambin el tipo de medio que se escoja para lograr esos objetivos tienen sus implicaciones ticas. De hecho, la gran pregunta que tratan de responder las terapias psicolgicas, se refiere a qu es lo que produce el cambio en la persona o -dicho en otras palabras- qu es lo que lleva a eliminar los sntomas que motivan la consulta. Tanto las terapias del autoconocimiento como las de la autoaceptacin, parten de la base que el medio fundamental para el cambio est dentro del mismo individuo y su capacidad de libertad. Por otro lado, las psicoterapias de modificacin de conducta como las de corte biologicista parten de la base de que el mtodo de cambio no reside en el interior del individuo sino en algo exterior a l. En un caso, porque el cambio consistira en el aprendizaje de ciertas conductas previamente pautadas y regladas por el psicoterapeuta; en el otro, porque se utilizan medios farmacolgicos u orgnicos. En ambas posibilidades la responsabilidad del individuo consiste en seguir las instrucciones que, desde fuera, se le imparten. Como puede inferirse de lo que hemos expuesto hasta aqu, adems del problema de la eficacia o no de los distintos mtodos teraputicos -asunto sobre el que no queremos comentar nada aqu- la misma metodologa, en la medida que estimula una responsabilidad exterioridad, desde el interior del sujeto o desde su exterioridad implica una opcin tica que tiene que ver con la libertad y con la concepcin que tengamos del ser humano, tal como ya lo hemos visto en otro momento de este mismo trabajo.
Nos referimos a algunos autores o escuelas que propugnan un cierto "carcter" ideal o completo. P.LONDON, The modes and morals of psychotherapy. Washnington:Hemisphere Pub.Co., 1986, 11. Este autor cita los estudios de Murray 1956, Parloff, Goldstein & Iflund 1960; Parloff,Iflund & Goldstein 1957; Truax 1966; Wolfe 1977.
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DATOS. b. DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS. La enfermedad mental es un elemento estigmatizante de gran fuerza en nuestra sociedad. En consecuencia toda difusin de los datos psicolgicos y psiquitricos de los pacientes trae por consecuencia graves perjuicios sociales y emocionales para los implicados. El derecho a la confidencialidad -y el consiguiente deber del profesional de guardar el secreto- se refiere al uso de la informacin que concierne a una persona determinada y que es nica e inseparable de ella. Los datos que son objeto de este derecho a la Intimidad y a la confidencialidad se a: refieren a 1. El mismo hecho de informar que una persona es -o ha sido- un paciente. 2. La informacin trasmitida en confidencia durante la relacin psicolgica entre el paciente-sujeto y el que presta asistencia. 3.Las informaciones relativas al diagnstico o a los hechos necesarios para la prestacin de los servicios o tratamientos, trasmitida en confidencia entre el psicoterapeuta y el paciente o entre miembros de la familia del paciente y el que presta la asistencia. Como ya lo dijimos en el captulo 1 de este libro, es el paciente el sujeto del derecho a la confidencialidad; en principio, slo su consentimiento , puede autorizar a que un profesional revele tales datos a terceras personas. Ya analizamos tambin que la confidencialidad es una norma moral "prima fascie", es decir, que debe cumplirse moralmente "en principio" siempre que no entre en conflicto con bienes morales mayores, como la vida o la integridad fsica o psquica de terceros inocentes. a. Revelacin de datos a terceras personas con consentimiento del sujeto. Evidentemente, en la medida que la confidencialidad es un derecho que pertenece al paciente, ste puede revelar su contenido si lo desea. No obstante, el psiclogo o el psiquiatra tambin tiene derecho a proteger su buena fama como profesional ante cualquier eventualidad surgida a posteriori y causada por su paciente despus que se hayan revelado los datos a terceros. En consecuencia, cuando es el paciente el interesado en que se rompa la confidencialidad, sera muy necesario que le firme al psiclogo un consentimiento explcito en el que autorice la revelacin de esa informacin y en el que conste: a. el nombre de la persona a la cual se le deban revelar los datos; b. los datos que deben ser informados; c. con qu propsitos; d. nombre y firma del paciente (en algunos casos, tambin firma de testigos). b. Revelacin de datos de nios o incompetentes. Creemos que hay que diferenciar el procedimiento que se debe llevar a cabo con nios menores de 12 aos del que se practique con adolescentes mayores de esa edad. Como criterio general creemos que ningn dato debe darse a los padres sin que el hijo mayor de 12 aos d expreso consentimiento. Sin embargo, habra que exceptuar de este criterio aquellos casos en los que el adolescente est poniendo en riesgo la vida o integridad fsica o psquica de terceros. Tambin debera considerarse una excepcin aquellas contadas situaciones en que sea imprescindible para la recuperacin de la autonoma del menor -o para su progreso teraputico- que los padres o tutores sepan determinada informacin de l. c. Acceso del sujeto a sus propios datos. Como parte del derecho a la intimidad y a ejercer su Autonoma respecto a todo lo que le concierne, el individuo tiene tambin derecho -en principio- a acceder a sus propios datos, si estos estn registrados como "historia Clnica" o de cualquier otra manera. Sin embargo, la defensa que aqu hacemos de este derecho no implica que creamos que se lo pueda ejercer de cualquier manera y sin ningn lmite. Por lo tanto, si se trata de los registros que estn en manos del psiclogo clnico individual habra que diferenciar aquellos datos que son "objetivos" (resultados del diagnstico hecho con metodologa cientfica) de los que pueden ser comentarios, hiptesis o apuntes hechos por el psiclogo durante el proceso de diagnstico o tratamiento psicolgica. Segn nuestro criterio, el paciente tiene derecho a acceder a los primeros, pero no a los segundos. Este ltimo tipo de datos pertenecen a la intimidad del profesional por el hecho de ser provisorios, circunstanciales y subjetivos; como tales son propiedad intelectual del profesional y el paciente no tendra derecho a reivindicarlos. c. MANIPULACIN DE LA DEPENDENCIA Y DE LA CONTRATRANSFERENCIA. Los trminos "transferencia" y "contratransferencia" tienen un sello psicoanaltico claro y sera deseable no usarlos, ya que algunas escuelas de psicologa niegan que se d ese fenmeno tal como lo define el Psicoanlisis. Sin embargo, no encontramos otros trminos mejores para referirnos al hecho -casi ineludible- de que el individuo tenga sentimientos dirigidos al terapeuta (surgidos al identificarlo con personas o experiencias significativas de su vida) y que el psiclogo tambin los sienta por su parte. Por "contratransferencia" entendemos aqu, el conjunto de sentimientos y expresiones experimentados por el psiclogo hacia el paciente73. Y de la misma manera que por la transferencia el paciente experimenta una distorsin en la percepcin que tiene del terapeuta, al psiclogo le pasa algo similar respecto a su paciente. Esos sentimientos pueden ser positivos (amor, aceptacin, simpata, etc.) o negativos (rechazo, odio, antipata, etc)74. El problema tico no est en que, como terapeuta, se experimente ese tipo de sentimientos, sino en las consecuencias negativas que
73 Como puede verse, esta no es la definicin psicoanaltica de los trminos a que nos referimos. Y tampoco queremos entrar aqu en la polmica que hay entre diversas escuelas con respecto al papel que tiene el fenmeno de la transferencia y contratransferencia durante el proceso teraputico. Consideramos importante aclarar esto para que el lector no se confunda en lo que a continuacin expondremos. 74 Los sntomas ms frecuentes de que el psicoterapeuta est teniendo una contratransferencia hacia su paciente son: 1. busca agradar permanentemente al paciente, complacerlo y, de esa manera, sentir aprobacin por parte de ste; 2. se ve a s mismo en el paciente; 3. desarrolla deseos sexuales o romnticos hacia l o ella; 4. desea evitarle toda ansiedad y para eso le da consejos de diverso tipo; 5. desea ser parte de las relaciones sociales del paciente; 6. desea que el paciente falte a la entrevista o, a la inversa, que se acerque el da de la entrevista; 7. rechaza conscientemente actitudes, gestos, o palabras del paciente; 8. vuelve a tener imgenes del paciente o fantasas con l o ella, fuera de la entrevista; 9. Siente cansancio o aburrimiento con las palabras del paciente o, al contrario, est extraordinariamente atento a cada detalle, y los memoriza sin dificultad; 10. siente mucha preocupacin por la falta de progreso del paciente.
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pueden derivarse por no buscar tomar consciencia de ellos y no evitar sus efectos distorsionantes en el proceso de recuperacin de la autonoma que l debe facilitar en el paciente. Y como ya hemos visto reiteradas veces, el primer nivel de obligatoriedad del Principio de Beneficencia es -al menos- no perjudicar. Las principales consecuencias perjudiciales que esto podra tener son, que el psicoterapeuta: 1. distorsione su percepcin de la realidad del paciente eludiendo el tratamiento de ciertos temas o insistiendo tozudamente en otros; 2. "pase a la accin" en cuanto a los deseos erticos o socio-afectivos; 3. incremente una actitud de proteccin que mantenga al paciente en una continua dependencia. El tema del "soborno" sexual entre los psicoterapeutas y las personas, (generalmente se trata de profesionales varones y pacientes mujeres) no es un asunto excepcional en la prctica psicolgica o psiquitrica. Entre las consecuencias perjudiciales que las/os pacientes han denunciado con ms frecuencia al respecto, se encuentran: sufrir prdida de confianza en cualquier terapeuta del sexo opuesto y en la misma psicoterapia, depresin, angustia, rechazo, perjuicio en la relacin sexual, sentimientos de haber sido explotadas y abandonadas75. Un cierto porcentaje de ellos piensa que el contacto ertico puede llegar a ser beneficioso porque puede ayudar a los sujetos a sentirse ms libres de inhibiciones y de culpas y con ms satisfaccin en su experiencia sexual. Comentarios similares nos merece toda circunstancia en la que el terapeuta se involucre en cuestiones de negocios con sus pacientes. No slo habran dificultades de tipo tcnico -en el sentido de que toda relacin extra-entrevista tiende a distorsionar la evolucin normal de la terapia- sino que, desde el punto de vista tico, la utilizacin del poder para que el psicoterapeuta saque ventajas econmicas a su favor, puede calificarse -sin ms- como una explotacin. En cuanto al mantenimiento -ms o menos consciente- de la dependencia76, sta puede realizarse de muy diversas maneras: intentando conscientereforzar sutilmente la mistificacin social que pueden tener los psicoterapeutas en determinados ambientes sociales; manteniendo una ambigua ocultacin de los medios concretos que se usan en la terapia; usando tcnicas sofisticadas que impresionen al paciente; practicando la directividad en las interpretaciones, an bajo la apariencia de no serlo; reforzando la expresin positiva que reciben del sujeto por medio de alabanzas o gestos amistosos; o usando contactos afectivos fuera del marco estricto de la entrevista. Frases como "pronto se pondr mejor", "ya lo superar", "usted aparenta estar mucho mejor que la ltima vez", o "realmente est haciendo grandes progresos", son formas de uso no infrecuente por parte de los psicoterapeutas y que tienen como consecuencia que se mantenga la dependencia entre el psiclogo y su paciente. Aturdir al sujeto con juicios raros, teoras poco comprensibles, hiptesis sofisticadas y desconcertantes o juegos de imaginacin -an con la correcta intencin de movilizar la afectividad de la persona- pueden ser procedimientos "blsamos" usados para tranquilizar la ansiedad del paciente sin que lleven a un real progreso en la autonoma. d. )NEUTRALIDAD ANTE LOS VALORES ETICOS DEL PACIENTE? NEUTRALIDAD NEU Quisiramos simplemente aludir ahora a la profunda responsabilidad tica que tiene el psiclogo o psiquiatra cuando, en la relacin con su paciente, ste aborda temas de fuerte contenido tico. Nos referimos -a manera de ejemplo- a los casos en que el psiclogo sabe que su paciente est llevando a cabo la explotacin o abuso sexual de menores, ancianos u otras personas indefensas, aborto, eutanasia, robo, complicidad con la mafia y el narcotrfico, tortura o tratos inhumanos o degradantes, graves corrupciones en la administracin pblica, despojos o destruccin de bienes sociales, u otras conductas por el estilo. Ya hemos insistido -a propsito del principio de respeto por la autonoma- que el psiclogo debe ser particularmente cuidadoso en no imponer a la persona sus propios valores o concepciones ticas. Pero tambin hemos afirmado que otro principio de equivalente entidad e igualmente imperativo para todo profesional es "la igual consideracin y respeto por todo ser humano". El psiclogo, sin duda, tiene que respetar a quien tiene delante y lo requiere como profesional. Pero tampoco puede permanecer indiferente ante violaciones flagrantes de la dignidad y de los derechos de la persona humana llevada a cabo por sus pacientes en terceros; especialmente si quienes se perjudican son seres indefensos. Hay situaciones en que puede constituir un deber moral romper la relacin teraputica y la neutralidad, para plantearle abierta y sinceramente al paciente, el repudio que merecen determinadas acciones suyas que van contra la Declaracin Universal de los Derechos del hombre. De otra manera, la indiferencia del psiclogo hacia tales actitudes repudiables se volvera complicidad con esas faltas ticas, e incluso, complicidad con el delito. Sera ingenuo pensar que es posible recuperar la neutralidad axiolgica una vez que se ha hablado abiertamente de la tica de determinados temas. Eso implica romper la relacin teraputica. No es posible abundar sobre un tema como ste, que requerira un fino trabajo de anlisis de cada caso particular. Como hemos sealado en otras oportunidades, aprender tica no es slo saber cules son los grandes principios o normas, sino aprender a discernir cul es la forma correcta de actuar en cada circunstancia concreta. Ah es donde adquiere enorme importancia la interaccin con los colegas y la participacin o consulta de los Comits de Etica Profesional an cuando la incertidumbre sea Profesional; una caracterstica muy consustancial a la tarea de ser un homo eticus. e. EL PSICLOGO QUE SE DESEQUILIBRA REPENTINAMENTE Agotamiento psquico, depresin, mana, psicosis de todos los tipos, son . algunos de los imprevistos que pueden aparecer en los psicoterapeutas en no menor incidencia que la que se da en la poblacin general. No es fcil que un sujeto en proceso de tratamiento psicolgico o psiquitrico se d cuenta de los cambios ms o menos profundos que se producen en su terapeuta. No es un asunto que corresponda a los pacientes sino a los colegas, el deber de evitar que un psiclogo o psiquiatra, que
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Una vez que se empiezan las relaciones sexuales, el tratamiento frecuentemente termina abruptamente o es afectado negativamente. Cfr.KEITH-SPIEGEL y KOOCHER. Ethics in .... o.c., VAN HOOSE,W. y KOTTLER,J, Ethical and legal issues in counseling and psychotherapy, San Francisco California 1985
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empieza a sufrir un proceso de deterioro patolgico, siga daando a sus pacientes. Es importante que haya un Comit de Etica en cada asociacin profesional para resolver este tipo de casos sumamente complejos. Esos comits especiales podran asesorar a cualquier psiclogo que crea que un colega est presentando problemas psicolgicos o psiquitricos severos. Tambin tendran la funcin de brindar toda la informacin necesaria a los pacientes que crean ver signos patolgicos en sus terapeutas y deseen tomar la decisin de dejar o continuar la relacin psicolgica. En algunos pases se ha organizado incluso, programas especiales para rehabilitar a este tipo de profesionales77. Y en caso de que no se hubiesen conformado dichos comits sigue quedando en la conciencia de cada psiclogo la responsabilidad de no ser indiferente a situaciones como la que hemos mencionado. No obstante, la forma concreta de responder a esa circunstancia depender de una responder serie de variables a las que no nos referiremos en este momento.
3.1.3 ETICA DE LA TERMINACION DE LA RELACION PSICOLOGICA

GOMES-SCHWARTZ, HADLEY y STRUPP 197878 clasificaron en tres categoras las definiciones de lo que se considera mejora en las terapias: terapias buen funcionamiento social, sentido ntimo de bienestar, e integracin de valores y proyectos personales. El asunto de juzgar cundo una persona ha logrado esto, en parte es un problema del sujeto, pero tambin depende del terapeuta. Ya hemos visto cmo el psiclogo puede manejar la dependencia de muy sutiles maneras; en ocasiones, puede experimentar la necesidad de que el paciente contine en la relacin de ayuda mucho ms de lo que le correspondera, porque necesita sentirse imprescindible como psiclogo. Como dice WOLMAN79 ayudar a la gente es una actividad gratificante porque da poder, ofrece apoyo afectivo y econmico. Por el contrario, aceptar que una persona ya no necesita de la terapia, supone "elaborar un duelo"; es caer en la cuenta de que "ya no tengo nada para ofrecerle que la haga mejor". No es extrao pues, que el terapeuta se sienta tentado a convencer al paciente, de que su intento de abandonar la terapia es "prematuro", "producto de la resistencia", "fruto de la presin de las circunstancias", o de una "circunstancial depresin". La pregunta que planteaba FREUD80 de si hay tal cosa que sea un "fin natural para el anlisis", o si en realidad, lo que se hace es "conducirlo a ese fin", sigue planteada en la actualidad. Freud pone entre las condiciones para que una persona juzgue si ha llegado el momento de concluir la relacin, que ya no experimente sus primitivos sntomas, y que haya superado sus ansiedades e inhibiciones. Por parte del analista, que ste vea que el sujeto haya trado a la conciencia lo fundamental del material reprimido, y haya superado la resistencia al terapeuta, de tal manera ya no deba temerse la repeticin de los sntomas patolgicos. Tambin propone como criterio, el de verificar si el cambio producido en el paciente ha sido lo suficientemente profundo como para que nada sustancialmente nuevo se espere, una vez finalizado la relacin. O, dicho en otras palabras, cuando se haya alcanzado de la mejor manera posible las condiciones necesarias para el funcionamiento del ego. En ese sentido, habra que decir que un anlisis siempre es imperfecto, y no, que no tiene fin Pero cmo juzgar esto?. )Cmo tener la certeza de que se han alcanzado "las condiciones necesarias para el funcionamiento del ego"?. Estoy plenamente de acuerdo con WOLMAN cuando dice que "cada terapeuta tiene la obligacin moral de terminar su funcin tan pronto como su trabajo ya no traiga mejoras adicionales y significativas para el sujeto. La APA en su cdigo tico establece claramente que un psiclogo debe significativas" transferir su paciente a otro terapeuta, en caso de que no disponga de habilidades para hacer progresar a la persona. Este es un criterio en el que todo terapeuta, en teora, est de acuerdo. La dificultad se da en el juicio concreto. Hay mucha incertidumbre al respecto, por eso es conveniente tomar ciertas medidas que posibiliten al sujeto que consulta, en conjunto con el terapeuta, determinar el momento del fin. Creemos que un instrumento adecuado en este sentido es el uso de un consentimiento vlido escrito desde el inicio del proceso. Si en aquel entonces se logr la toma de conciencia del camino a recorrer, de las metas que se deseaban y de los objetivos a alcanzar, ahora es posible evaluar -sobre una cierta base objetiva- si se han logrado esas metas o no. Pero debe tenerse en cuenta que la formulacin inicial de las metas que se aspiren, como instrumento, no elimina la incertidumbre de cundo establecer el momento oportuno para concluir, simplemente facilita la resolucin de ese interrogante.
C.LARSON, Psychologists ponder ways to help troubled colleagues. APA Mon. Ag-set. 1981, 16 y 50. . GOMEZ-SCHWARTZ, HARDLEY y STRUPP, Individual Psychotherapy and behavior therapy. Annual Review of Psychology 29 (1978) 435-471. 79. WOLMAN,B., Ethical problems in termination of psychotherapy, en ROSENBAUM,M. Ethics and Values in psychotherapy (A guide book), New York: The Free Press, 1982, 195. 80. S.FREUD, Analysis terminable and interminable. In Collected papers. vol 5. New York: Basic Books 1959, 320, 354.
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PERSONAS. 3.2 LAS PERSONAS.

Habiendo expuesto en el numeral anterior los principales problemas ticos que se suscitan en una relacin psicolgica a medida que transcurre el tiempo de desarrollo de dicho vnculo, queremos analizar en este apartado los problemas ticos que surgen a propsito de determinados tipos de pacientes. Y, en particular, los asuntos ticos que se plantean con la asistencia a los enfermos mentales crnicos menores ancianos crnicos, menores, y personas que tienen una temtica religiosa como centro de su problema personal. 3.2.1. ETICA EN LA RELACION CON EL ENFERMO MENTAL CRONICO Diversos tipos de implicaciones ticas se plantean respecto al enfermo psiquitrico de tipo severo. Podemos agruparlos en tres grandes ttulos, de la siguiente manera: 11. asistencia personalizada y digna al enfermo mental crnico. 21. tica de la internacin hospitalaria 31 problemas de la desinstitucionalizacin forzosa o irresponsable. a. ASISTENCIA PERSONALIZADA Y DIGNA Hay un viejo axioma de la prctica clnica de los mdicos que afirma que "no hay enfermedades sino enfermos". Esto quiere decir que cada caso debe tratarse de una forma personalizada y nica, poniendo al individuo por encima de los criterios estandarizados de asistencia. La personalizacin asistencial como actitud tica implica las siguientes caractersticas81: 1. Accesibilidad: que la persona pueda tener fcil acceso a los servicios y al personal teraputico. 2. Relacin: que haya adecuada comunicacin y empata entre el paciente y el equipo teraputico para que aqul pueda expresar su realidad psquica, necesidades y sentimientos. 3. Comunicacin que el dilogo sea no slo entre el paciente y los miembros de su familia con el equipo terapeuta, sino entre los distintos Comunicacin: sectores y servicios sanitarios que brindan asistencia psico-psiquitrica al sujeto. 4. Individualidad: que las necesidades especficas del paciente individual y no los criterios generales, sean los que se usen para decidir el tratamiento en cada caso. 5. Conjuncin: que haya coincidencia y comprehensividad de todos los elementos que componen un tratamiento integral en lugar de atomicidad y competencia de acciones82. 6. Flexibilidad que ninguna planificacin preestablecida -tericamente- cobre prioridad sobre la evaluacin individual de cada sujeto y la Flexibilidad: manera como va alcanzando los objetivos teraputicos. La dosificacin de todo tratamiento se haga siempre segn las posibilidades del individuo. 7. Continuidad que la asistencia sea permanente y continuada en el tiempo Continuidad: Es indudable que una actitud asistencial personalizada es la ms acorde con una tica de respeto a la dignidad del enfermo mental. Pero el criterio de la personalizacin se aplica de manera particular a las distintas alternativas de vida y asistencia83 que puede tener un enfermo mental crnico. Tradicionalmente la nica forma de vida y asistencia que se conceba para este tipo de enfermos crnicos y severos era el Hospital Psiquitrico o el Asilo. En consecuencia, el criterio de personalizacin, en este sentido, implica el deber tico de orientar a cada sus paciente a aquella forma de vida que ms se adecue a sus necesidades y que ms respete su condicin y posibilidades psquicas. Exponemos a continuacin algunas de estas alternativas que pueden ser tenidas en cuenta a la hora de aplicar el criterio de la personalizacin en lo referido a la forma de vida y asistencia que deba tener el enfermo mental: asistencia 1. La primera, y la ms deseable de todas sera la vida independiente o autnoma de los pacientes. Esto quiere decir que el enfermo mental, al mismo tiempo que tiene un trabajo remunerado de acuerdo con sus facultades, cuenta con la posibilidad de un fcil acceso al equipo teraputico. Esta opcin es particularmente vlida para aquellos pacientes cuya situacin familiar podra llevarles fcilmente a perder el control de su vida emocional. 2. Los hogares de apoyo. Puede ser la misma familia del paciente, cuando se reunen las condiciones simultneas de supervisin y cuidado apoyo. por una parte, y libertad y respeto por otra. Pueden ser tambin familias especialmente dedicadas a esta tarea.84. 3. El hospital de da es otra interesante solucin. El paciente vive con su familia, o por su cuenta, pero asiste al hospital durante varias horas al da. All comparte con colegas -de condiciones similares- las actividades de laborterapia, terapia de grupos u otras.
L. BRACHRACH, The future of the state mental hospital. Hos.Com.Psy 37:5 (mayo1986) 467-474 Por ejemplo, los objetivos a alcanzar con laborterapia deben ser coherentes y complementarios con los de la psicoterapia y farmacoterapia. 83 PEPER,B y OTROS 1000 "chronics" in community mental health center treatment: theory and practice 133rd Am.Meet.Am.Psyc. Assoc San Francisco 1980; APA A typology of Community Residental Services (a Report of the Task Force) Washington DC APA 1982; LAMB,H.R. Alternatives to hospitals En TALBOTT,J.A. The chronic mental patient Grune & Stratton 1984. New York p.215 84 El prototipo es el caso de Geel en Blgica, un pueblo donde muchas familias albergan en sus casas a enfermos mentales desde hace ms de 700 aos. Comparten toda la vida de la familia de forma normal y se trata de que se adapten de una manera afectiva y gradual al estilo familiar.
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4. Los hogares satlites ofrecen a los pacientes una vida relativamente libre, independiente, con integracin en la comunidad y un trato digno. Pueden ser apartamentos o casas grandes que dependen de una Institucin "madre" (hospital). Viven en pequeos grupos de 2-5 pacientes sin el acompaamiento permanente de ningn supervisor especializado en la casa. Es una estructura adecuada para aquellos pacientes que no pueden vivir completamente solos pero que tampoco requieren supervisin permanente. En los hogares satlites, los pacientes comparten la responsabilidad de cocinar, hacer compras, limpieza y alquiler.. 5. Las residencias permanentes. Incluyen una gran variedad de servicios. Pueden oscilar entre pocos pacientes hasta ms de cien, pero tienen como caracterstica que no son cerrados, se provee tres comidas diarias, control de medicamentos y un mnimo de atencin psiquitrica. Hay apoyo, estructura, tratamiento y supervisin permanente que evita las recadas. La internacin en estas instituciones se plantea como permanente. 6. Las instituciones de capacitacin y paso. Incluyen cuidados especializados para aquellos pacientes que requieren un servicio de supervisin intensiva. Son cerradas y con una estructuracin muy meticulosa del horario. En la mayora de los casos alberga a ms o menos 100 sujetos para permitir un seguimiento personalizado de ellos. Son alojamientos de crecimiento con programas de soporte y rehabilitacin, que pueden abarcar meses o pocos aos, pero que no se concibe como permanente. b. ETICA DE LA HOSPITALIZACIN DEL ENFERMO MENTAL . )Cules son las condiciones que permiten justificar ticamente una internacin compulsiva o sin el consentimiento del sujeto?. )Cul sera el correcto objetivo de la internacin: recuperar la autonoma de la persona o resguardar a la sociedad de la amenaza de un individuo que no es autnomo?. En la consulta de emergencia )se justifica cualquier tipo de tratamiento, o sera necesario restringirlo a alguno de ellos? * La internacin compulsiva La MODEL LAW de la Asociacin Americana de Psiquiatra85 justifica la internacin compulsiva en las siguientes situaciones: 1. Cuando la persona sufre severa enfermedad mental o trastorno de la personalidad que la incapacitan para valerse por s misma y: a.pone en riesgo su vida o la vida de terceros; b. puede causar daos irreparables al mismo sujeto o severos perjuicios a otros. 2. Cuando la persona es incapaz de hacer un consentimiento vlido para ingresar a un hospital o para recibir el tratamiento psiquitrico imprescindible. 3. Cuando hay una razonable posibilidad de que ese desorden pueda ser tratable en el medio hospitalario o en la alternativa institucional menos restrictiva. La internacin de emergencia tiene como finalidad, brindar el tratamiento necesario para evitarle al paciente perjuicios irreversibles y evitarle ayudarle a que recupere la autonoma, siempre que eso sea posible. En caso de que el paciente no pueda hacer el consentimiento para la internacin compulsiva son los representantes de la familia o sus tutores legales quienes debern hacerlo. Algunos pases tambin incluyen en sus leyes que -en un plazo de tiempo variable segn las naciones- se debe comunicar al juez que se ha internado a un individuo adulto, psiquitricamente desequilibrado, en contra su voluntad. Es una medida preventiva legal para evitar los posibles abusos de parte de la familia, en caso de que sta quiera "librarse" del paciente, internndolo en una institucin. Tiene el paciente compulsivamente internado algn derecho a rechazar el tratamiento? o, por el contrario )se justifica que la persona acepte quedar internada sin recibir tratamiento psiquitrico alguno?. Se ha dicho que existe una especie de "hbito" cognitivo en los profesionales de la salud que los lleva a tratar a los enfermos mentales sin el criterio de personalizacin -que hemos indicado arriba- y a justificar su proceder "igualitario" segn el siguiente razonamiento: Si el paciente fue ingresado compulsivamente es porque tiene una enfermedad psiquitrica. El enfermo mental es irracional y es absurdo que rechace el tratamiento cientficamente indicado en su caso. Si el paciente no lo quiere recibir tenemos que contar con la autorizacin de la familia o, en su defecto, del Juez, para administrrselo en contra de su voluntad. Si actuamos as, el paciente terminar agradecindolo y la sociedad se ver beneficiada86 . La postura contraria, tambin resulta extremista. La aceptacin del criterio propuesto en algunos ambientes psiquitricos87, de que las decisiones de los enfermos mentales que no ponen en riesgo la vida de terceros sean generalmente respetadas -aunque parezcan irracionales- puede ser de enorme insensibilidad. Esa proclamacin "libertaria" podra traer como consecuencia, no que la persona recupere su dignidad, sino que se degrade a niveles infrahumanos o se autodestruya. Consideramos que el punto lmite que permite discernir si est justificado ticamente negarle a una persona el derecho a rechazar el
85 AMERICAN PSYCHIATRIC.ASSOCIATION, Model Law on civil commitment of the mentally ill. En APA Issues in Forensic Psychiatry Am.Psy.Press. Wash. DC. 1984. BLOOM,J.D. y OTROS Competency determinations in civil commitment. Am.J.Psy 144:2 (feb 1987) 193-196.; LAMB,R. Needed changes in Law and Procedure for the chronically mentally ill. Hosp and Comm. Psy 37:5 (mayo 1986) 475-480 86 MALQUIST Utilitarianism and coercive treatment of the Mentally ill Psychiatric Annals 13:3 (1983) 204-214 87 Ciertos autores de la llamada Antipsiquiatra
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tratamiento psiquitrico est dado cuando, de no recibir tal tratamiento, el paciente: 11.se vuelve peligroso para s mismo o para otros, 21.se hace incapaz de valerse por s mismo en los aspectos fsicos, hbitos de vida y convivencia, de tal manera que volvera a requerir la internacin compulsiva en el futuro prximo. Ahora bien, en caso de que el paciente haya superado la etapa de emergencia -luego de la internacin compulsiva- y haya recuperado su capacidad de juicio desde el punto de vista clnico, pero contine negndose a recibir el tratamiento psiquitrico permanente, caben dos alternativas de accin por parte de quienes lo asisten: 10. Si el paciente ha recuperado su "sano juicio" y est en condiciones de razonar y decidir pero podra deteriorarse nuevamente y entrar en compulsivo, severa crisis si no contina con el tratamiento, el profesional, antes de aplicar un tratamiento compulsivo tiene dos posibilidades de accin ticamente justificables: a. convencerlo pacientemente de la conveniencia de continuar con el tratamiento. b. requerir la autorizacin expresa del Juez88 en caso de que persista en su negativa. 20 Si el paciente -de no recibir el tratamiento- no es peligroso para s mismo o para otros pero puede volverse incapaz de valerse por s mismo en los asuntos cotidianos de la vida y de la convivencia, se le debe informar detalladamente de ese hecho y verificar meticulosamente si es consciente de los riesgos que corre sin tratamiento89. En ese sentido el profesional deber extremar los medios adecuados para que la persona acepte que son preferibles los beneficios de la terapia -aun con sus efectos secundarios- en comparacin con las desventajas que tendra al sufrir los sntomas propios de su enfermedad. Pero si el paciente, siendo competente, persiste en su rechazo al tratamiento, debe ser dado de alta90.
* La vida intrahospitalaria y sus dilemas ticos. dilemas

La vida del enfermo mental en el hospital se diferencia de la internacin de otro tipo de pacientes porque puede ser, en algunos casos, muy prolongada, y en otros, definitiva. Podemos resumir la tica de la vida intrahospitalaria psiquitrica, diciendo que debe basarse en el imperativo de hacer todo aquello que asegure que los internos vivan con el mximo de dignidad humana posible. Pero si tuviramos que analizar ms posible en detalle los dilemas ticos de la internacin psiquitrica, los dividiramos en dos principales: 1. tratos que afectan directamente la dignidad de la persona. 2. tratos que favorecen la independencia y los lazos familiares o sociales. 1. Tratos que afectan la dignidad humana. No recibir castigos corporales es un derecho del paciente; y la reclusin o restriccin, en caso de ser necesarias, deben ser hechas siempre con un objetivo teraputico y en conformidad con la buena prctica psiquitrica. Se ha informado que en algunos centros asistenciales psiquitricos se utilizan ciertos procedimientos de tipo conductista para aplicar castigos a los internados, llegndose a provocar verdaderos atentados a la dignidad de la persona humana. La supresin de la alimentacin bsica, de la comunicacin con la familia y los amigos, del tiempo mnimo de sueo, de la propiedad privada de ciertos objetos, del acceso a los servicios sociales o religiosos que se ofrezcan -entre otros- pueden ser algunos de los medios de coaccin utilizados para dicho fin. Desde el punto de vista tico, no es lcito incluir -jams- dentro de los castigos que se apliquen a un internado la supresin de los derechos humanos bsicos antes mencionados. Tampoco deberan suprimirse aquellos procedimientos o acciones que puedan ser considerados de forma clara y evidente como parte del proceso teraputico. Nos referimos, en particular, al caso de que en un hospital se haga "laborterapia", "juegos teraputicos", "dinmicas de grupos" o, incluso, induccin de conductas positivas por procedimientos comportamentales o similares. Suprimir alguna de estas actividades como forma de castigo, sera dificultar que el enfermo obtenga el objetivo teraputico, que es lo que justifica su estancia en el hospital. En cambio, actividades suplementarias como, mirar televisin, pasear fuera del centro de internacin, comprar bebidas, cigarros o golosinas, o utilizar ciertos objetos prescindibles (como radio, magnetofn, etc.) podran usarse -en determinadas circunstancias- como para estimular conductas constructivas dentro de la convivencia hospitalaria. De todas formas, no basta con restringir el tipo de actividades u objetos que puedan ser incluidos como castigos "aceptables", puesto que, an las actividades ms inocentes, pueden convertirse en los castigos ms inhumanos, segn sean las circunstancias. En otro orden de cosas, es mandatorio que el ambiente del paciente sea "saludable y humano". Con esto queremos decir que sea limpio, seguro, confortable, con adecuada alimentacin y con los servicios mdicos necesarios. Es tambin un derecho del paciente poder recibir visitantes con razonable privacidad, as como comunicarse con amigos y familiares de forma accesible y fcil, por carta o telfono. El ejercicio fsico y la recreacin deben estar disponibles a los pacientes, as como las facilidades para practicar la religin que desee. Creemos que -en general- cada paciente tiene derecho a administrar sus propios recursos econmicos a no ser que, en casos particulares, existan razones clnicas especficas en contra.
88 Algunos autores discrepan con esta posicin y consideran que si se trata de un enfermo mental que, ha recuperado su competencia para decidir y para justificar racionalmente por qu no quiere recibir el tratamiento psiquitrico propuesto, pero puede volverse eventualmente peligroso o daino para otros, la sociedad tiene derecho a defenderse recluyndolo en un lugar seguro. Pero en este caso propugnan que nunca sea el hospital. Estiman quienes abogan por esta postura que un paciente en esas condiciones debe afrontar su propia responsabilidad ante la Justicia si comete algn atentado contra otros. Y estiman por otra parte, que es responsabilidad del psiquiatra dar informacin de ese posible riesgo a las personas que pueden ser directamente perjudicadas por el comportamiento del paciente. 89 Una de las propuestas de SZASZ es que las personas que corren riesgo de ser internadas por trastornos de la personalidad, formulen lo que l llama "la voluntad psiquitrica". psiquitrica Esto sera algo similar al "testamento vital" de un moribundo. En caso de internacin compulsiva, tanto los familiares como los mdicos, podran saber la voluntad de la persona cuando estaba en condiciones de competencia para declarar su voluntad responsable. SZASZ,T., The psychiatric will ( a new mechanism for protecting persons against "psychosis" and Psychiatry), Am.Psy 37:7 (jul 1982) 762-770 Psychiatry) 90 En ese caso es correcto exigirle que firme un documento escrito en el que conste que conoce su situacin y el riesgo que corre por no recibir tratamiento
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Estamos convencidos que todos estos criterios son sumamente positivos para salvaguardar la dignidad del internado psiquitrico y deberan incluirse no slo entre las exigencias ticas sino en las legislaciones y reglamentos de salud mental. Problema especial en la vida intra hospitalaria crea el hecho de la convivencia "mixta" entre enfermos del sexo femenino y masculino. No hay acuerdo entre los profesionales de la salud mental con respecto a este punto. Por un lado, la convivencia con personas del otro sexo, parece favorecer el proceso teraputico. Por otro lado, puede llevar a la promiscuidad genital, con los correspondientes problemas creados por enfermos que no siempre controlan sus sentimientos y su voluntad. Lo que parece ms recomendable es una internacin separada por sexos, en el cual hayan oportunidades de intercambio social -en determinadas circunstancias- supervisadas por el mismo equipo teraputico. La promiscuidad genital, an cuando se puedan controlar los embarazos, parece traer ms trastornos psico-emocionales que ventajas. No obstante hay que decir, que muy poco hay investigado sobre esto y no se puede establecer todava, una pauta segura. 2. Tratos que favorecen la independencia Es necesaria una atencin diferenciada de pacientes, especialmente de aquellos que slo son independencia. internados de forma temporal para tratar sus crisis, a fin de que no se creen dependencias y se favorezca la vuelta a la vida real. Para esto, es necesario que las mismas condiciones de vida y de convivencia del hospital, se parezcan lo ms posible a las del medio en el que el paciente va a regresar. Vestimenta, objetos personales, decisiones que no vayan en contra del tratamiento y que no daen a los dems, es necesario que estn previstos de forma diferenciada para los diversos tipos de pacientes. Las grandes instituciones fcilmente caen en el tratamiento "prototipo" porque eso facilita la administracin y la gestin. Desde el punto de vista tico hay que afirmar que tratar a un paciente internado temporalmente, con el mismo tipo de medidas que se aplican para el demente o para el esquizofrnico avanzado, es injustificado y va contra la dignidad de la persona humana.
c. LA DESINSTITUCIONALIZACION FORZOSA O IRRESPONSABLE

Entre las diversas alternativas de asistencia que puede tener un enfermo mental se encuentra el asilo. Esta es una institucin psiquitrica que permite una supervisin diferenciada y estructurada para los distintos tipos de pacientes que requieren internacin crnica por motivos sociales o teraputicos. Se ha hablado hasta la saciedad de la "inhumanidad" de los asilos, comparndolos a crceles "casi medievales". La realidad es bastante diferente y es frecuente ver que las antiguas instituciones se han adaptado a los modernos tiempos, permitiendo una internacin crnica que sea compatible con grados diversos de libertad y autonoma, as como de respeto y cario por los pacientes. Sin embargo, han sido aquellos casos de instituciones realmente deplorables las que han estimulado una corriente de opinin psiquitrica, legal y social que ha tenido como resultado la desinstitucionalizacin "forzosa" de los enfermos mentales de dichos asilos para crnicos. Varias son las causas de la desinstitucionalizacin es la introduccin de los medicamentos psicoactivos en la dcada del 50, que permiti el control de cuadros psiquitricos antes inmanejables. Pero adems de esto, las reiteradas denuncias de insensibilidad y falta de humanismo en las instituciones hospitalarias, as como el ascenso en los aos 60 de la lucha por los Derechos Humanos, llev a la sociedad a reclamar que los enfermos mentales fueran dados de alta de los hospitales, esperando que en la comunidad fueran mejor tratados. Otra causa que favoreci esta tendencia, fue el motivo financiero: con el alivio de la poblacin hospitalaria el Estado gastaba menos recursos econmicos. Al mismo tiempo que exige que estos pacientes sean liberados de los hospitales, no los acoge con alternativas viables y verdaderamente humanizadoras. La sociedad quiere verse libre de ellos pero no responsabilizarse. Es precisamente el elemento de continuidad -categora clave desde el punto de vista tcnico y tico- la que ha fallado en la poltica de desinstitucionalizacin. LAMB91 piensa que no es la poltica -como tal- lo que ha provocado que en EEUU cientos de miles de enfermos mentales deambulen sin hogar donde vivir sino la forma de llevarla a cabo. BACHRACH92, por su parte, piensa que la desinstitucionalizacin ha tenido resultados contradictorios. Al mismo tiempo que ha estimulado que se buscaran soluciones alternativas ms positivas y humanizadoras a la hospitalizacin permanente, ha causado una serie de problemas por no generar en la sociedad el suficiente nmero de servicios que sean capaces de manejar la complejidad de los casos de los enfermos mentales crnicos. La idea, era tericamente buena, pero no se prepar a la sociedad para ponerla en prctica y acoger este tipo de enfermos93. La consecuencia inmediata de la desinstitucionalizacin forzosa e irresponsable desde el punto de vista tico ha sido el problema de las personas jvenes o adultas -psiquitricamente enfermas- que deambulan94 por las calles y duermen a la intemperie, en las puertas de los edificios o en las estaciones de autobuses. El fenmeno de los "transentes" se est acentuando de forma seria, extendida y escandalosa tanto en los pases desarrollados95 como en los sub-desarrollados. Una buena parte de ellos, presentan alucinaciones, delirios, conductas
LAMB,H.R. Deinstitutionalization and the homeless mentally ill En LAMB.H.R. The homeless mentally ill. o.c, 55. op.cit. p. 56 93 Esto es lo que parece haber sucedido en Italia, despus de la famosa Ley Basaglia. Si bien en lugares como Trieste las cosas funcionaron bastante bien y la poblacin acogi adecuadamente a los pacientes dados de alta, (proveyndoles con las alternativas comunitarias necesarias), no pas lo mismo en el resto de la sociedad italiana (Cfr. LOVELL,A. The paradoxes of reform: reevaluating Italy's mental health law of 1978 que tiene abundante bibliografa del caso italiano y JONES,J; POLETTI,B.A. The italian experience in mental health care Hosp.Com.Psy 37:8 (ag 1987).) 94 BACHRACH,L.L., The homeless mentally ill and mental health services: an analytical review of the literature, en LAMB.H.R. The homeless mentally ill (a task force report of the Am.Psy. Ass.), Washington DC: Am.Psy.Ass., 1985. 95 Slo en los EE.UU. se calcula que son 2.000.000 aproximadamente, aunque las estadsticas son muy difciles de obtener por la gran variabilidad temporal y
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antisociales y otros tipos de trastornos mentales, de forma que constituyen un gran desafo para la psiquiatra y la psicologa actual. Evidentemente, bajo el rtulo de "transentes" -entre los cuales hay muchos debidos a causas sociales, econmicas y culturales96- los enfermos psiquitricos, incluyendo a los alcohlicos, son una porcin significativamente importante97. De esta poblacin de enfermos mentales, un nmero relevante de ellos -que hace 20 aos estaran internados en asilos o en hospitales psiquitricos- ahora, con algunas polticas forzosas e irresponsables de desinstitucionalizacin y sin un apoyo y seguimiento integral de los equipos teraputicos, queden en un mundo sin hogar. El transente enfermo mental, en la mayora de los casos no est en condiciones de proveerse de las necesidades bsicas como comida, alojamiento y vestido. Menos an, de controlarse respecto a los medicamentos que necesitan. Muchos de ellos no slo precisan tratamiento psiquitrico sino, an, tratamiento mdico. Infecciones, parsitos de todos los tipos, enfermedades del aparato circulatorio, diabetes, problemas cardacos, urinarios y venreos, son algunos de los cuadros mdicos que estn presentes en estos enfermos. ARCE98 divide a los transentes enfermos mentales en tres grupos: 1. los permanentes que generalmente tienen diagnstico de permanentes, esquizofrenia o son floridamente psicticos, sufren adiccin, historia de internaciones repetidas y varios tipos de problemas de salud. 2. los episdicos: episdicos que generalmente son mas jvenes que los anteriores y suelen tener diagnsticos de desorden de personalidad, afectivos o de adiccin. 3. los situacionales que son los que pasan por un perodo de marginacin y de desequilibrio pero menos pronunciado y ms situacionales: temporal. Entre todos estos, hay que distinguir, adems, los extremadamente deteriorados desde el punto de vista de sus hbitos de convivencia, de aquellos otros que conservan hbitos sociales o intelectuales. En lo que estn de acuerdo en general todos los autores, es que se trata de una poblacin sumamente compleja. Se diferencia significativamente con respecto a la de dos dcadas atrs porque tiene un nivel de edad menor y ha aumentado significativamente el porcentaje de jvenes. El estilo de vida y de valores entre ellos, no es uniforme. Estn los que son enajenados, y los que optan consciente y libremente por ese estilo de vida; estn los que viven as porque no son capaces de controlarse a s mismos y quienes se oponen a recibir algn tipo de ayuda porque interpretan que va contra su libertad y autonoma. Sin duda que hay que recurrir a la internacin compulsiva de algunos transentes por tratarse de casos que no se pueden cuidar a s mismos. Lo contrario sera aceptar que estos seres humanos llegaran progresivamente a las ms degradantes formas de vida. Aqu es cuando vuelve a cobrar importancia el asilo como una institucin de permanente supervisin que tenga, al mismo tiempo, la suficiente flexibilidad como para permitir una adecuada dosis de autonoma en los internados. En el asilo el transente enfermo mental puede verse libre de las tensiones de la vida social, sentirse cuidado desde el punto de vista fsico y psquico y, simultneamente, suficientemente autnomo como para separarse de la convivencia si prefiere un perodo de soledad o aislamiento. Un asilo, no necesariamente supone imposibilidad de comunicacin y convivencia con el resto de la sociedad. En suma podemos decir, que la solucin al derecho a una vida digna que tienen los enfermos mentales crnicos, depende, en parte, de medidas administrativas y legales. Pero en buena manera, de la capacidad de las instituciones, de hacer tratamientos diferenciados, accesibles, continuados. conjuntivos, personalizados, accesibles flexibles y continuados Depende, sobre todo, de que la sociedad organice cmo apoyar a las familias en el logro de la difcil tarea de ayudar a estos pacientes; y de que creen suficientes alternativas de tratamiento como para que se evite en la asistencia de este tipo de enfermos, la masificacin, el anonimato, la soledad, el institucionalismo y la dependencia. Creando centros de tratamientos accesibles y eficaces as como la dotacin de psiquiatras y psiclogos ambulantes, se podra llevar a ambulantes, cabo un adecuado seguimiento y supervisin teraputica de poblaciones de extrema marginacin como los transentes enfermos mentales. Creemos que la oferta teraputica tiene que ir all donde frecuenta este tipo de enfermos: los comedores y albergues. Pero para facilitar toda esta tarea, no solo se necesitan medidas administrativas que proporcionen de adecuados recursos econmicos y humanos, sino tambin una apropiada legislacin. Y, por sobre todas las cosas, una toma de conciencia tica por parte de la sociedad, de que "la enfermedad mental no la es curable, pero la indiferencia ante el enfermo mental, s lo es", tal como lo afirmaba una campaa publicitaria de sensibilizacin hecha hace es unos aos atrs en la ciudad de Nueva York.
geogrfica que tienen. 96 Segn BASSUK no hay una sola razn para que un individuo se convierta en transente. Este estilo de vida es generalmente la ltima etapa de una serie de crisis vitales y prdidas de oportunidades biogrficas, junto con una gradual separacin de las relaciones o instituciones de apoyo (BASSUK,E. The homelessness problem Scien.Am. 251 (julio 1984) 40-45). Algunos socilogos han intentado describir a los transentes como una condicin de marginacin y desafiliacin de los agentes primarios de la estructura social (BACHRACH, o.c.,10). Otros, como personas que sufren de una profunda desconexin de las instituciones sociales. 97 Bassuk (o.c.) es categrico en afirmar que una "gran mayora" de ellos padece de enfermedades mentales. En su estudio se dice que el 40% eran psicticos con dificultad para distinguir la realidad externa, de sus propios pensamientos; el 29% alcohlicos y el 45% con serios problemas orgnicos. Dice tambin que la mayora de ellos no tenan a nadie a quien recurrir. En el caso de tener familia esta haba perdido la capacidad de ayudarlos. Los transentes enfermos mentales, por s mismos, son incapaces de comunicar sus necesidades. En el 74% dijeron no tener familia; y el 73% dijeron no tener amigos ni siquiera entre sus colegas. Los mismos estudios indicaron que entre los enfermos mentales crnicos internados en hospitales, el 90% de ellos dijeron no tener ni familia ni amigos y el 40% dijo no tener relacin con nadie. Id. Otros estudios indican que en Nueva York el 15-20% de los transentes, son enfermos mentales provenientes de la desinstitucionalizacin: TSIANTAR,D, New York State seeks to reduce Psychiatric beds, Washington Post 19 set.1986. 98 ARCE,A.J. A psychiatric profile of street people admitted to an emergency shelter Hosp.Comm. Psy 34 (1983) 812-17
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3.2.2. ETICA DE LA ATENCION PSICOLOGICA Y PSIQUIATRICA A MENORES

Los psiclogos y psiquiatras tienen que ejercer profesionalmente en mltiples ocasiones relacionadas con la vida y el comportamiento de nios y adolescentes. Procesos en la Justicia Juvenil, decisin sobre custodia o terminacin de la Patria potestad, casos de abusos sexuales o incestos, decisiones sobre adopcin y diagnstico de competencia, son algunos de los asuntos en los que intervienen la psicoterapia y la Justicia. Sobre esto algo hablamos en el captulo IV. Tambin interviene el psiclogo en relacin con los menores en los mbitos educacionales. Sobre eso profundizaremos en el captulo VI. Por consiguiente, en este captulo, nos restringiremos a plantear algunos de los problemas ticos que surgen comnmente en la relacin clnica individual. Tratndose de que los menores dependen de sus padres o representantes legales son -al menos- tres las partes involucradas cada vez que el psiclogo o psiquiatra acepta atender a un menor de edad: el profesional, el menor y sus progenitores o tutores. La natural unidireccionalidad en la lealtad -tpica de la relacin dual psiclogo-paciente adulto- se rompe en este caso y, evidentemente, surge un claro conflicto de lealtades. )A quien se debe ms el psiclogo: a los padres o al menor? a. Lealtad con el menor o con los padres? Este dilema surge porque el menor de edad todava no tiene la total autonoma para disponer de s, segn su propia filosofa de vida y valores. escala de valores A causa de eso, durante su proceso de maduracin, son los padres quienes ejercen la "Patria potestad" sobre una capacidad todava no plenamente desarrollada. La sociedad siempre ha reconocido la legitimidad de este proceder y las leyes garantizan el derecho de los padres a orientar y guiar a sus hijos menores segn les parezca conveniente, siempre que no violen los derechos inalienables del nio y de todo ser humano. Ahora bien, precisamente porque la autonoma es una capacidad que se va desarrollando progresivamente, pueden surgir conflictos de deseos e intereses entre los padres y el menor en aquello que se refiere a la asistencia psicolgica o psiquitrica. Algunas de los conflictos de intereses pueden originarse cuando los padres quieren que los menores adopten determinados tipos de conductas psicolgicas o acepten determinados procedimientos psicoteraputicos que son rechazados por el menor. A este orden de dificultades se refieren las siguientes preguntas: )Tiene un adolescente, el derecho a rechazar el tratamiento psiquitrico que sus padres le quieren imponer porque tiene un comportamiento anormal? )Qu es comportamiento "anormal" en la adolescencia? )Cuando tiene un padre el derecho a internar compulsivamente a su hijo en una institucin de custodia, para que se corrija de su mal comportamiento? )Qu hacer cuando un menor se acerca al psicoterapeuta pero no quiere que sus padres lo sepan? )tiene un menor -de cualquier edad- derecho al tratamiento psicolgico-psiquitrico en contra de los deseos de sus padres? Otras dificultades, en cambio, se relacionan con el deseo paterno de vulnerar la intimidad de su hijos, en contra de la voluntad de estos. Las preguntas que pueden surgir en este sentido son de este tipo: )Qu decir a los padres cuando exigen que el psicoterapeuta les diga ciertos datos -relacionados con la psicoterapia- que su propio hijo se niega a revelar? )Cul es el lmite de la confidencialidad? )Qu tipo de informacin revelada al terapeuta tienen derecho a saber los padres? )Es posible establecer algn tipo de criterio al respecto? En relacin al primer tipo de conflictos hay que decir que, en principio, son los padres los que tienen la ltima decisin con respecto a las conductas psicolgicas o procedimientos teraputicos que deba aceptar el menor. Al profesional de la salud mental slo le cabe respetar este derecho a decidir en ltima instancia que ejercen los padres, como algo admitido y querido por la sociedad, a travs de sus leyes. No hacerlo sera negar el derecho de los padres a ejercer su Patria Potestad. Esto no excluye, sin embargo, una permanente actitud de discernimmiento y respeto a la progresiva capacidad de decidir que va adquiriendo el menor -acorde con su edad- y una atenta vigilancia de que la voluntad paterna no est violando derechos humanos fundamentales. El respeto por la progresiva capacidad de autonoma del menor no es incompatible, sino todo lo contrario, con un adecuado ejercicio de la Patria Potestad. En condiciones normales los criterios paternos no van en detrimento de la dignidad del menor y, por lo tanto, no plantean conflictos con lo que un psicoterapeuta considerara apropiado para el mejor inters del menor. Excluyendo, pues, conductas atentatorias contra la dignidad humana -sobre las que abajo profudizaremos- la decisin de los padres es la ltimamente vinculante para el profesional. Y si hubiese una prueba clara de que determinados padres no estn procediendo en el mejor inters del menor, corresponde que el profesional ponga este hecho en conocimiento de las legtimas autoridades de la sociedad, que en este caso es el juez de menores. Dicho esto como criterio general, no podemos ignorar que hay un campo muy elstico de ambigedad en el que slo el discernimiento conjunto con los colegas puede ayudar a despejar, si surgen los conflictos de lealtades. En ese sentido varias de las preguntas antes planteadas slo pueden resolverse casusticamente, en el dilogo colegial, o consultando oportunamente a un Comit de Etica hospitalario o institucional; resulta imposible dar criterios vlidos en general. Quisiramos, no obstante, detenernos un poco ms en el segundo tipo de difiltades arriba mencionadas, las que se referan a la vulneracin de la intimidad de los menores por parte de los padres y utilizando al profesional. Creemos que el imperativo tico de confidencialidad que tiene todo profesional con sus pacientes -de forma anloga a lo que ya planteamos para el caso de sujetos adultos- est vinculado primariamente al voluntadmismo; derecho del menor a disponer -segn su voluntad- de un conjunto de informaciones ntimas sobre s mismo y es a ste a quien debe respeto. Por otra parte, el derecho de los padres sobre esos datos no es omnmodo; es decir, la patria potestad no les autoriza de forma indiscriminada a forzar la apertura de la interioridad del menor en contra de su voluntad. Si as lo acepramos estaramos concibiendo que la relacin paterno-filial pueda basarse en la completa manipulacin de la persona del menor de edad. En consecuencia, el psiclogo no puede prestarse a ser un instrumento de injerencia injustificada en el mbito de intimidad que el menor quiere guardar como propia y que le es
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merecida. En ese sentido es sumamente conveniente que estos asuntos puedan hablarse de forma abierta y directa con las partes involucradas cuando se da inicio a la relacin. Si es conveniente o no -en esa oportunidad- que exista un consentimiento expreso y escrito al respecto, es un asunto que valdra la pena valorarlo en cada ocasin. Sin embargo, supuesto lo anterior, pensamos que es justificable la ruptura del deber de confidencialidad, en contra de los deseos del menor y a favor del de los padres, en los siguientes casos: 1. cuando el estado psicolgico del menor puede poner en riesgo su propia vida o la de terceros 2. cuando hay riesgo importante de que el menor cause daos materiales a terceros. 3. cuando, de no informar a los padres de determinados datos, el proceso teraputico del menor se vea afectado clara y profundamente o su maduracin y desarrollo afectivo resulte muy comprometido. Es obvio, por otra parte, que antes de poner al tanto a los padres de los datos recibidos en confidencia por parte del menor, es necesario explicarle a ste -de forma sencilla y detallada- las razones por las cuales es conveniente abrir esa zona de intimidad. Si el tema se haba hablado explcitamente al comienzo de la relacin psicolgica, no habr dificultad en remitirse a lo acordado en aquella ocasin. Lealtad a favor del maltratado Los conflictos de lealtadas descritos antes se refieren a cuando no hay una violacin de los derechos fundamentales de la dignidad humana. Sin embargo en la prctica profesional pueden surgir otros dilemas mucho ms graves. Tales seran los casos de maltrato infantil. O ms especficamente: )cmo debe actuar un psiclogo ante una menor que se niega a que el psicoterapeuta avise a las autoridades legales, de que su padre o patrastro esta abusando sexualmente de ella o que ambos le estn aplicando malos tratos?. Se suele diferenciar los maltratos en varias categoras: 1. negligencia del cuidado; 2. maltrato fsico y emocional; 3. abuso sexual 4. abandono; 5.explotacin social99. Negligencia o maltrato pasivo consiste en no cubrir una o ms de las necesidades bsicas del nio: comida adecuada, ropa, abrigo, cuidado mdico o un mnimo de supervisin. O cubrir mal estas necesidades, por ejemplo: "cuidarlo" dentro de un ropero, darle de comer slo al final del da, hacer que deambule por las calles, etc. Por maltrato fsico-emocional100 se entiende aquel gnero de trato violento que se excede fsicode las conductas normalmente admitidas, como correctivas o educativas por las costumbres sociales. Su grado extremo constituye el abandono. abandono El Abuso sexual101 es una forma particular de maltrato fsico-emocional pero directamente relacionado con la genitalidad. Entre sus diversas formas tenemos: 1.atentado violento al pudor; 2.ultraje pblico al pudor; 3.violacin; 4.pornografa infantil102; 5.prostitucin. La socioeconmica econmica, explotacin socioeconmica, como el nombre lo indica, es el uso de los nios como fuerza de trabajo en beneficio lucrativo de otras personas, sean adultos o de la misma edad. La Organizacin de las Naciones Unidas ha tratado de evitar este grave perjuicio contra los menores, proclamando la Declaracin Universal de los Derechos del Nio (1959) donde afirma: "El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No ser objeto de ninguna trata"(Princ.9)
99 La Declaracin de los Derechos del Nio dice al respecto: "Princ.9: El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No ser objeto de ningn tipo de trata. No deber permitirse al nio, trabajar antes de una edad mnima adecuada; en ningn caso se le dedicar ni se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo alguno que pueda perjudicar su salud o su educacin, o impedir su desarrollo fsico, mental o moral". 100 Entre sus manifestaciones clnicas se encuentran lesiones diversas en la piel y huesos, que hacen muy inpensable que hayan sido producidas por casualidad. A nivel psquico puede encontrarse un nio nervioso, huidizo, esquivo, miedoso. Puede tener dficit de desarrollo, que mientras est internado compensa y se recupera rpidamente. Las causas de las lesiones pueden ser: golpes, quemaduras de cigarrillos, mltiples "accidentes", mltiples fracturas, negligencias en los cuidados maternos, cintazos, castigos con cadenas, encierros prolongados. Los coscorrones paternos pueden volverse hematomas menngeos intracraneanos en las autopsias. Los zarandeos y tirones pueden convertirse en de mltiples arrancamientos, a nivel de cartlagos de crecimientos; junto a reiteradas fracturas sin una historia traumatolgica determinada. Tambin hay dficit de crecimiento. Entre las secuelas, que se constatan en el 100% de los casos, pueden encontrarse discapacidades fsicas irreversibles, parlisis cerebral, o nios con trastornos diversos de conducta. La peor secuela es que ese mismo nio tiende a convertirse en padre maltratador. 101 Entre las manifestaciones clnicas se encuentran: a) sntomas iniciales aislamiento, miedo de ir a la escuela, pesadillas, dolor plvico, nerviosismo inexplicable, iniciales: trastornos del aprendizaje, o de la conducta; b) sntomas avanzados dolor al sentarse, ropa sanguinolenta, lastimaduras o fisuras genitales o anales, enfermedades avanzados: de trasmisin sexual, fugas, pedidos de ayuda a extraos, embarazos tempranos. La edad ms frecuente suele ser entre los 5-6 aos, si se trata de atentado al pudor. En cambio, entre los 10-11 se produce el mayor nmero de violaciones. El 30% de los abusos sexuales se da entre los 12 y 18 aos. Una de las consecuencias que cada vez se encuentra ms es el nio hipererotizado. En este caso el menor llega a experimentar el placer de lo ertico y convierte en juego todas las prcticas genitales El nio se vuelve cooperador con el abusador, puede sentir placer y buscar ansiosamente la relacin sexual, de la misma manera que un nio normal busca caricias o gestos afectuosos de sus mayores. As escribe una nia francesa que era objeto de este tipo de abuso: "Maman je t'ecrie cette lettre pour te dire que papa me prend dans son lit tout les soir y ve que je le dit a personne au si non je me ture je lui touche son quiqui sa sort come du lait blanc. Il me touche ma poitrine et se qui a entre les deux jambe. Christophe dor dans la chambre de mine je termine cette lettre avec de 100.000.000.333.003.330 de bise. Agnes Christophe". 102 El departamento de Scotland Yard de Publicaciones Obscenas tiene 16 detectives y 11 funcionarios dedicados a perseguir a los explotadores pornogrficos de nios. Tienen en sus archivos a ms de 3.000 individuos dedicados a la pornografa que utiliza menores. Tambin Alemania se ha ocupado de este asunto y promulg en 1992 una ley que intenta reprimir la pornografa infantil
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A. Una primera responsabilidad tica a sealar, es la obligacin del psiclogo, de saber diagnosticar el maltrato. En primer lugar, distinguiendo y detectando a los padres maltratadores. Esto no es sencillo. Aparentemente son gente "normal"103 pero suelen asegurar, en la maltratadores mayora de los casos, que sus hijos no les satisfacen en sus necesidades; por eso tienden a agredirlos en los momentos de crisis o tensin. Son generalmente jvenes y no tienen matrimonios satisfactorios. Es comn que estn aislados, deprimidos, con poca autoestima104 y sin mucha relacin con las familias paternas. Cuando el marido pega a la esposa es frecuente que sta pegue al nio: hay una especie de cooperacin mutua entre el padre activamente castigador y el pasivamente colaborador. Las "familias maltratadoras" carecen de soporte social adecuado y el nmero global de personas con las que interactan es ms reducido que las familias normales. En aqullas hay una menor frecuencia de contacto social, y ste suele estar restringido al ncleo familiar. Entre las caractersticas de personalidad se destacan: 1. mayor presencia de sntomas depresivos junto a cierto grado de ansiedad y bajo nivel de autoestima personal. 2. alto grado de impulsividad, o sea: incapacidad de control racional de los impulsos agresivos y ausencia de evaluacin previa de las consecuencias de sus actos. 3. dficits en las estrategias de enfrentamiento a los problemas. Es decir, se centran en la estrategia de alivio emocional inmediato y no en la estrategia de enfrentamiento directo ni del apoyo social. Como fracasan en esta estrategia, se agrava el problema y terminan agrediendo al nio a quien imputan ser la causa de los problemas. 4. dficit en la capacidad emptica. 5. experiencia personal de haber sido maltratados. Las caractersticas fsico-biogrficas del nio tambin pueden ser tiles para sospechar si se est ante padres maltratadores Estos ltimos padres maltratadores. tienden a comportarse como tales cuando sus hijos son: 1. nios no deseados fruto de relaciones extramatrimoniales o de madres solteras; 2. deseados: atpicos: caractersticas fsicas, nios atpicos prematuros, con bajo peso, etc.. 3. nios que, por sus caractersticas fsicas defraudan a sus padres: son ms pequeos, menos hermosos o con deficiencia psquica; 4. tienen llanto arrtmico de tonalidad alta; 5. nios discapacitados 6.nios con enfermedades discapacitados; nios fsicas frecuentes y severas que requieren permanentes atenciones y generan una fuente suplementaria de tensin. 7.nios difciles con nios difciles: pautas disfuncionales de conducta, con componente afectivo de tipo negativo, menos sociales y responsivos a la interaccin con los adultos, ms irritables y difciles de controlar y consolar cuando lloran105. Siempre que un profesional de la salud mental se encuentre con padres o nios que cumplan estas caractersticas y perciba los sntomas usuales de maltrato (vanse las notas), tiene la responsabilidad de plantearse si est ante un caso de maltrato y preguntarse por cul es el mayor beneficio del nio. Diag B. Diagnosticado el maltrato infantil, el primer deber profesional es buscar mantener la relacin paterno filial, pero sin que se vuelva a vuelva repetir el maltrato. Afirmamos esto por dos razones fundamentales: 10. porque siempre que sea compatible con un riesgo aceptable es maltrato preferible preservarle al nio el hogar familiar y los lazos fraternales y paterno filiales, imprescindibles para el desarrollo afectivo, antes que exponerlo a instituciones que no siempre aseguran la dignidad y la autonoma. El profesional tendr que evaluar pormenorizadamente cundo los riesgos de maltrato que se dan en la dependencia paterno-filial son menores que los riesgos de atencin deficiente que se dan en la dependencia de autoridades no paternales de carcter pblico. 20.porque la supresin de la relacin paterno-filial puede producir una muy perjudicial estigmatizacin social de la familia que debera evitarse, siempre que pueda garantizarse razonablemente la seguridad del nio. Podramos sealar algunos condiciones ticas mnimas como para intentar mantener los lazos de relacin paterno-filial: 1a. Cuando existe la posibilidad real de que, en el dilogo entre el profesional y la vctima (nio-a), se pueda desarrollar en sta, la capacidad (niosuficiente de autodefensa como para eliminar el maltrato recibido. 2a. cuando existe la posibilidad real de que, en sucesivas entrevistas entre el profesional y el verdugo, quel pueda desarrollar en el adulto actitudes de respeto hacia la vctima: a. a travs de un lenguaje y una capacidad de comunicacin que no haga necesario el uso de la violencia en las relaciones paterno-filiales106. b. mediante la toma de conciencia del adulto de que sus males fsicos o afectivos no pueden ser resueltos con el hecho de convertir al nio-a en rehn de sus impulsos (sean estos agresivos o sexuales). c. desarrollando en el adulto una autoestima suficiente que suprima la necesidad de afirmarse por la degradacin de una vctima inocente107. 3a. cuando -an no existiendo la posibilidad de desarrollar actitudes de respeto en quien hace de verdugo- existe la posibilidad de que la presin social desenmascare y controle tendencias explotativas o sdicas del adulto maltratador. Tal sera el caso, cuando es posible que un agente de la sociedad, sea un asistente social o cualquier otro personal de la salud, estn en condiciones de supervisar la continuidad de la relacin sin que haya maltrato C. Pero cuando hay suficientes evidencias de que no es posible lo anterior, el psiclogo o psiquiatra se ver obligado a la denuncia al juez para que ste decida lo que deba hacerse con el nio108. Esto puede suceder en las siguientes circunstancias: 11. cuando se ha llegado a
CH.ZEANAH, P.ZEANAH, Intergenerational Transmission of Maltreatment: insights from Attachment. Theory and Research. Psychiatry 52 (1989) 177-194. LAWSON,K.A.; HAYS,J.R. Self-esteem and stress as factors in abuse of children. Psychological Reports 65 (1989) 1259-1265. 105 La percepcin que los padres tienen del nio, es decisiva en el maltrato. No se puede determinar qu es lo primero: si nio difcil que provoca maltrato; o al revs: padre maltratador que genera nio difcil. 106 Se ha visto que detrs de muchos maltratos fsicos hay una incapacidad del verdugo de expresar su impotencia o su voluntad. Por el contrario, si se desarrollan lenguajes alternativos de comunicacin puede lograrse la disminucin de los maltratos. 107 Suele suceder que en el verdugo hay una autoestima muy reducida que intenta fortalecerse contra una vctima ms dbil. Si el profesional tiene margen para fortalecer la autovaloracin de quien hace de verdugo -sea fortaleciendo su autoestima sexual o de poder- har que no necesite ya ms canalizar su impotencia por medio de la manipulacin de la vctima. 108 Tradicionalmente se ha recurrido a quitar el nio de su hogar y recluirlo en instituciones. Pero con esta manera de resolver la dificultad se puede reforzar en el nio el sentimiento de que l es el culpable de lo que le pasa. En realidad, lo que debera hacerse es sacar al verdugo del hogar del nio, y no al revs. Los dilemas que se le presentan al juez cuando tiene que resolver este tipo de casos son: 1o.si un determinado nivel de maltrato paterno-filial es mayor al nivel de desatencin que se da en las actuales instituciones de custodia que tiene nuestra sociedad. 2o.si la interrupcin de la dependencia paterno-filial para la defensa de la autonoma del nio-a no tiene como consecuencia una alteracin tal de la autonoma de los padres y de los dems hijos de la familia, que sera peor el remedio a aplicar que el mal que se quiere solucionar. Pero )qu hacer cuando un menor -pese a haber sido maltratado por sus padres- quiere seguir viviendo con ellos y prefiere eso a tener que depender de otro tutor desconocido?. )Qu es ms "sano" desde el punto de vista de la afectividad del nio? El juez en este caso )debe tener en cuenta la voluntad
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hablar con el adulto responsable y hay evidencias de que el maltrato continuar, an con un seguimiento especializado109. 21 cuando quien hace de "verdugo" ha rehusado hablar con el psiclogo y continan los riesgos inminentes de que: se atente contra la vida del menor, su integridad corporal o su psiquismo, de una forma grave e irreversible. 31. cuando no existe la posibilidad de que los lazos de dependencia puedan continuarse sin las ocasiones y los desencadenantes del maltrato110. 41 cuando no existe ninguna posibilidad de seguimiento y, al mismo tiempo, serias evidencias de que el maltrato continuar. D. Pero la responsabilidad de un psiclogo ante un maltrato no se reduce a las dos posibilidades anteriormente expuestas. Todo profesional tiene una responsabilidad preventiva ante el maltrato. Esta funcin preventiva la puede hacer educando a los ciudadanos para que ciudadanos defiendan la dignidad de las personas; especialmente la dignidad de los dbiles: nios, ancianos o incapaces. Podramos decir que esta responsabilidad de educar al pueblo es doble. En primer lugar, instruyendo a los mismos nios para defiendan su dignidad en la medida que estn en condiciones de hacerlo; y, en segundo lugar, educando a los adultos. d.1. Puede decirse que ensear a los nios a defenderse de todo posible maltrato es tan importante como educarlos en los hbitos de higiene. Depende de los profesionales saber cmo instrumentar esta dimensin educativa. Pero podramos sealar algunos objetivos al respecto. 1o. esta educacin debera consistir en que el menor se haga capaz de diferenciar la verdadera actitud de la vctima con respecto vctima verdugo. a la de quien es verdugo Psicolgicamente es frecuente que se d el fenmeno de que la vctima trata de justificar y proteger las conductas de su verdugo. Esto sucede porque el menor introyecta en su psiquismo el siguiente mensaje: "yo soy malo" "por algo ser que me castigan". De esa forma, el nio no discrimina cual es el castigo justo, del injusto, y no sabe distinguir aquellas faltas suyas que pueden ser un motivo razonable para se le castigue, de aquellas otras que nunca deberan serlo. El psiclogo o el educador deber ayudarle a distinguir una de otra. 2o. La educacin del nio debera ir en contra de la gestacin de futuros maltratadores. El nio maltratado se educa pensando que todo maltratadores maltrato es algo "normal" y que est bien111. Ayudarle a entender que lo que l ha interpretado como "conducta normal" no es ticamente justificable, es imprescindible para disminuir su tendencia a volverse maltratador. 3o. La educacin debera aportarle un lenguaje apropiado de autodefensa. De ese modo se hara capaz expresar sus derechos y desenmascarar las conductas inaceptables de sus mayores112. d.2. La responsabilidad de educar a los padres para que no sean maltratadores implica una intervencin especfica del psiclogo en ese sentido: 11. Es ineludible que en algun momento de la relacin con los padres, se aborde el problema de forma franca y sin ms rodeos113, ponindole nombre propio a las conductas de stos. 21. deber trasmitirle a los padres, los hbitos educativos adecuados; ya sea ensendoles el lenguaje apropiado o las actitudes y conductas eficaces en ese sentido114. 31. A un nivel ms profundo, deber ayudarles a tomar conciencia de que el nio no tiene por qu ser un "estorbo", una "basura" o una "molestia"115. Para concluir, no est de ms recordar que el poder paterno (la llamada patria potestad) se justifica ticamente -no como posibilidad de que el padre o madre decida "lo que quiera" sobre el hijo- sino aquello que vaya en la lnea de desarrollar en el menor las potencialidades intrnsecas que le corresponden como persona, con los derechos y deberes propios de su capacidad de autodeterminacin. Por tanto, la patria potestad no es un poder absoluto sobre el nio sino la responsabilidad para desarrollar una potencialidad de autonoma que no pertenece a los padres sino a otra persona independiente en dignidad: el hijo. Los nios o nias del mundo no estn a disposicin de los padres como si fueran una propiedad de ellos, sino como un valor inmanipulable que pertenece a toda la humanidad. Y es sta, a travs de la sociedad, la que reconoce en los padres la capacidad de ser custodios provisorios116. En el caso de la relacin paterno-filial, el deber de los padres de hacer el bien y evitar el mal a sus hijos, implica desarrollar la autonoma de estos, evitndoles todo tipo de sufrimiento que no sea aqul imprescindible para desarrollar su autonoma y su capacidad de conciencia y libertad.
del menor para recomendar una conducta legal? Es una pregunta muy difcil de resolver, a priori, si no es analizando las particulares circunstancias en las que se da cada maltrato. 109 Un caso tpico sera cuando hay tal grado de perversin psicolgica, o una condicin social tal, que hacen irreal pensar una modificacin de las conductas de maltrato, an cuando tengan el apoyo personalizado del profesional o de algn otro agente social de confianza moral (por ejemplo, personas de las comisiones vecinales, sacerdotes o ministros religiosos, miembros de los clubes sociales, etc.). 110 Por ej. porque se ha descartado por completo toda posibilidad de que algn familiar, vecino o persona de bien cercana al ncleo familiar, pueda dar cuidado y acogida al nio-a en lugar de sus padres. 111 Una nia de 8 aos, maltratada por sus padres, le preguntaba a una chica de 19 aos: "()cmo, no tienes cicatrices? )tu novio no te pega?" 112 Un ejemplo de esto sera ensearle a los nios a saber decir a cualquier adulto que intenta manosearlos secretamente: "mis padres no permiten que guarde secretos". O ante un castigo arbitrario: "Pap, no es necesario que me pegues cuando hago algo malo. Basta que me retes y yo tratar de no hacerlo". 113 Podra hacerse en trminos tan claros y explcitos como estos: "usted est maltratando a su hijo y nosotros nos hemos dado cuenta de ello. Esto es algo muy serio y Ud. debe saber que la sociedad quiere evitarlo de todas maneras. El maltrato que Ud. est llevando a cabo, afecta muy seriamente la salud fsica y emocional de su hijo y lo pone en grave riesgo. Nosotros tenemos la obligacin moral de evitar que esto siga sucediendo. )Por qu no dialogamos sobre la forma de impedir que esto contine en el futuro?" 114 Es usual que en nuestras sociedades no se ensee a ser padres. Se da por supuesto que la edad biolgica para procrear es suficiente capacidad como para saber educar a un nio. 115 La expresin ms clara de esta ideologa es aquel padre o madre que dice a su hijo "(ojal no hubieras nacido!. Pero esta conviccin de que los nios son un estorbo, no es un problema especfico de los padres maltratadores sino del conjunto de nuestra sociedad. En la cultura contempornea, no slo los nios son un estorbo. Tambin lo son los ancianos, los locos, los pobres, y los discapacitados. Una sensibilidad social que establece una equivalencia entre "la belleza" y la mujer rubia-objeto sexual anglosajona; el xito, con el disponer de dinero; y la felicidad, con el bienestar material, no puede menos que rechazar todo lo disminuye la independencia y la posibilidad de disponer de todos los bienes materiales deseados. Y sucede con frecuencia que tener 2 nios puede suponer tener 1 coche menos. 116 Expresado esto mismo en lenguaje teolgico o creyente tendramos que decir que los nios y nias del mundo son hijos de Dios, y que es Dios el que encomienda a los padres para que desarrollen en los hijos las potencialidades de ser plenamente libres, tal como corresponde a la dignidad dada por Dios a cada ser humano.
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3.3.3. ETICA EN LA ASISTENCIA DE ANCIANOS

Para las culturas africanas la ancianidad es un orgullo. En cambio para las sociedades occidentales, lo viejo es lo que se tira porque ya no sirve. En nuestra sociedad, lo que muere-intil-regresivo-irreversible-dbil es asociado con lo anciano; mientras que lo que vive-til-progresivomodificable-fuerte es asociado con lo joven y por tanto con lo que vale la pena reforzar. A diferencia de los esquimales que, por piedad para con sus ancianos, acostumbraban a llevarlos lejos del igl para que muriesen en la nieve cuando, sin dientes, no podan seguir siendo tiles curtiendo los cueros de los animales, nuestra sociedad busca internarlos en instituciones que los cuiden, para que no molesten y vivan all sus ltimos aos. La causa de esta sorprendente actitud cultural es muy compleja y no es el momento de intentar reflexionar sobre ella. Pero en este contexto no puede extraar que la edad sea claramente un factor de discriminacin117 en algunos pases desarrollados como Gran Bretaa, donde la seguridad social cubre todos los gastos de dilisis artificial a cualquier ciudadano britnico, con tal de que no supere los 65 aos. Tanto psiquiatras como psiclogos no son inmunes a estos valores, y su curiosa actitud de "desinters" -al menos- por la ancianidad y su psicologa, ha estado influida por ese contexto social. Pero adems, posturas tericas como las de Freud han pesado no poco en confirmar los prejuicios sociales. En ese sentido el fundador del Psicoanlisis era muy categrico en afirmar: I. Existenciales 1. Reubicacin (traslado) de lugar de cultura y costumbres 2. jubilacin 3. Viudez 4. Abandono 5. La muerte y las decisiones concomitantes II. Problemas de salud 1. deterioro fsico especialmente la vista el odo y el rendimiento intelectual alcohol2. uso de alcohol- drogas 3. trastornos de la sexualidad dietas 4. dietas especiales conductuales5. problemas psiquitricos y conductuales-depresin agresividad "la edad de los pacientes tiene mucha importancia en la determinacin de si est indicado hacer el psicoanlisis. Por un lado, cerca o arriba de los 50, la elasticidad de los procesos mentales, por regla, se pierde. Los ancianos no son ms educables"118. Por otro lado es notorio el hecho de que las facultades de Medicina o escuelas de Psicologa no preparan a sus profesionales para que sepan asistir a los ancianos. Al contrario, la ideologa pedaggica es ensear a los estudiantes a curar, "vencer" la muerte, superar el sufrimiento o lograr el bienestar biopsquico. No es extrao, pues, que quienes luego salen de dichos centros rehuyan de mltiples maneras enfrentar una realidad para la que nunca estuvieron preparados. Tal es lo que sucede en la realidad. Sin embargo, hay signos evidentes de que esta situacin est cambiando. En ese sentido es clara la postura de la Asociacin mundial de Mdicos que en su Declaracin de Hong Kong de 1989 dice: "El maltrato de ancianos se puede manifestar de diversas maneras, como fsico, psicolgico, financiero y/o material, maltrato mdico o autoabandono....El fenmeno de maltrato de ancianos es cada vez ms reconocido por establecimientos mdicos y organismos sociales. Los mdicos tuvieron un papel prominente en el movimiento de maltrato del nio, al definir y hacer pblico el problema y al crear una actitud pblica. Sin embargo, el maltrato del anciano slo ha llamado la atencin de la profesin mdica recientemente. El primer paso para prevenir el abuso y el abandono de los ancianos es aumentar la conciencia y conocimiento entre los mdicos y otros profesionales de la salud." Se calcula que en los pases desarrollados los mayores de 65 aos sern el 13% de la poblacin en el ao 2000; y 1/4 del total de la poblacin mundial, en el ao 2035. En este momento las naciones del mundo estn gastando cada vez ms de su presupuesto de salud en la asistencia del anciano119.
117 En un estudio hecho en la Universidad de Gales por P.A.LEWIS y M CHARNY, en el que se entrevist a 721 individuos distribuidos al azar, se vio que la vejez era un factor de notoria desventaja con respecto a la juventud. El 70% de los entrevistados por dicho estudio contest que, en caso de que tuviesen que optar entre atender a un enfermo de 70 aos y a un nio de 5, (padeciendo los dos de la misma enfermedad:leucemia) y no hubiese lugar para ambos en la unidad de cuidados intensivos, optaran por el nio y no por el anciano. (Which of two individuals do you treat when only their ages are different and you can't treat both? Journ.Med.Ethics 15 (1989) 28-32) 118 Paradjicamente, el psicoanalista Abrahan, que segn Freud escribi "La pieza maestra ms grande de todos los tiempos", tena 80 aos cuando lo hizo. Sfocles, el creador del Edipo Rey, una de las obras teatrales ms citadas por Freud, tena 71 cuando la escribe. Y Dostoievsky, que segn Freud cre "la novela ms genial jams escrita" lo hizo a los 60. COHEN,G.D. Psychotherapy of the elderly Psychosomatics 25:6 (jun.1984) 455-464 elderly. 119 En EUA, por ejemplo, durante 1980 el 11% de la poblacin mayor de 65 aos consumi el 29% del total del presupuesto sanitario. Pero en 1986 subi al 31%. Cfr. CALLAHAN,D Aging and the ends of Medicine En NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES. Biomedical ethics: an Anglo-American Dialogue. Annals of the New York Acad.Sci vol 530 New York 1988 p.125-132. Eso significa un 600% ms, que en 1970 (ODAY,L.A. Medicare and Medicaid update En KAPP,M y Otros Legal and Ethical aspects of Health care for the elderly). Se calcula que para el ao 2040, los mayores de 65 aos sern el 21% de la poblacin norteamericana y consumirn el 45% de todos los recursos en salud si sigue la actual tendencia
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Pero independientemente de los nmeros y de los costos )Cual es la "subjetividad e interioridad" del desafo que nos presenta la ancianidad?: "Prdida de las capacidades motrices que restringen el espacio. Prdida de las facultades mentales que empequeece la comunicacin. Prdida de la vista y del odo que agrava el aislamiento. Prdida del control de los esfnteres que signa irremediablemente la decadencia. Prdida de la autonoma de la vida que suprime la libertad. Prdida de la coherencia del lenguaje, y tambin del mismo lenguaje, que enrarece la relacin con el otro. Prdida de la identidad propia sobre la que se basa la vida colectiva. Prdida de un futuro que se reduce inexorablemente en el "aqu y el ahora". Prdida de los intereses antiguos y de los pequeos deseos que anuncian la prdida del deseo de vivir. Prdida de la salud que es reemplazada por las enfermedades. Prdida del narcisismo que mina despiadadamente los dficits sucesivos. Prdida del cuerpoplacer porque invade el dolor...!"120 Dicho en palabras ms precisas, el envejecimiento trae aparejado : 1. prdida de status, e incertidumbre respecto a la vala personal 2. inseguridad respecto de la inhabilidad para enfrentar las demandas de la vida 3. aprehensin respecto a la salud 4. dificultad de adaptacin a la condicin de no tener que trabajar 5. incapacidad para encontrar caminos que le den gratificacin personal 6. dificultad para manejar la tensin creada por el cambio social 7. incentivo limitado para la limitada participacin que se le ofrece Dadas estas condiciones vitales, el anciano se ve obligado a tener que enfrentar varios problemas para seguir "creciendo" biogrficamente, tal como aparece en el cuadro anterior. Y al mismo tiempo, al personal de la salud se le presentan importantes dilemas ticos y decisiones que involucran valores de gran trascendencia: 1. El respeto a su dignidad 2. El respeto por su autonoma y su derecho a decidir. 3. La distribucin justa de recursos para atenderlo 4. La investigacin 5. La tica del morir y la eutanasia activa directa 1. El respeto a su dignidad. La dignidad es violada flagrantemente cuando el anciano es maltratado. Es una responsabilidad tica del profesional de la salud mental el saber claramente cuales son los sntomas del maltrato (cuadro 2) como para tomar las medidas adecuadas que eviten su perpetuacin o, eventualmente, para hacer una denuncia al Juez por haber encontrado un anciano maltratado. Ms sutil es la falta de respeto a la dignidad del anciano, cuando se presenta como discriminacin. Con frecuencia los cdigos de tica profesional formulan el Principio de Justicia diciendo que: "el (psiclogo, psiquiatra, mdico, etc.) no debe discriminar a ninguna persona por motivos de raza, credo, nacionalidad... etc. etc.". Siendo una frase que se repite en casi todos los cdigos de tica, en muy pocos de ellos se declara que es deber tico no discriminar a nadie por motivo de edad121. La conciencia de la sociedad con respecto a los derechos de los ancianos, todava es muy incipiente y la tendencia a discriminar a las personas por motivos de edad parece bastante probada122. Racismo, sexismo, "edadismo", son tres formas similares de discriminacin injustificada. De ah que la dignidad del anciano resulte amenazada si la edad es la variable determinante para no brindarle los servicios que se le prestaran si fuera cualquier otro ciudadano. El principio de Justicia, entendido como la "igual consideracin y respeto" implica que el anciano es igual a cualquier otro ser humano en dignidad, y debe ser tratado acorde con tales derechos. Cuando se trata de asistir al anciano, el imperativo tico de Beneficencia consiste en hacer todo lo necesario para que mantenga su autoestima y contine -o al menos no decrezca- su vida de relacin con los dems decrezcadems. Pero para que el trato sea dignificante y se promueva la continuidad en la vida de relacin y la autoestima123 es imprescindible: 1. que la alimentacin, higiene y seguridad sean adecuadas124 Esto supone que tenga asistencia al vestirse, al comer, al baarse, al
SEBAG-LANOE,R. Vieillissenment, pertes et deuils: les ractions des soignants Medecine et Hygine 42 (mayo 1984) 1710-1714 Que yo sepa, los Cdigos Brasileo (1988) y Uruguayo (1995) de Etica Mdica son de los pocos que explcitamente prohben que el mdico discrimine a alguien por motivo de su edad. 122 En un estudio hecho en Cardiff (USA) durante el ao 1989 en base a una encuesta pasada a 721 personas a las que se les pregunt a qu paciente leucmico elegiran tratar si uno tena 5 aos y otro 70 o si uno tena 35 y otro 60, dio como resultado que para la primera opcin prefirieron tratar al joven con una frecuencia de 84 a 1. Para la segunda opcin, prefirieron al de 35 aos con una frecuencia a su favor de 14 a 1. Cfr.LEWIS,P.A. y CHARNY,M. Which of two...o.c., 28-32. 123 Joaqun Antonio Pealosa ha formulado un declogo del que est "Aprendiendo a Envejecer" que bien podra llamarse el declogo para ayudar a conservar la autoestima: "1. Cuidars tu presentacin todos los das. 2.No te encerrars en tu casa ni en tu habitacin. 3.Amars el ejercicio fsico como a ti mismo. 4.Evitars actitudes y gestos de viejo 'derrumbado'. 5.No hablars de tu vejez ni te quejars de tus achaques. 6.Cultvate en el optimismo sobre todas las cosas. 7.Tratars de ser til a ti mismo y a los dems. 8.Trabajars con tus manos y tu mente. 9.Mantendrs vivas y cordiales las relaciones humanas. 10. No pensars que todo tiempo pasado fue mejor". He perdido la referencia bibliogrfica y siento no poder citar la fuente de donde he extractado este declogo. Pido disculpas al autor y a los lectores. 124 No es lo mismo buscar la seguridad del anciano que los tratamientos restrictivos desproporcionados al que son sometidos. En algunos lugares de EEUU entre el 50 al 89% de los pacientes que son sometidos a procedimientos restrictivos tienen ms de 60 aos. Cfr. MOSS,R.J. y LA PUMA,J The ethics of Mechanical Restraints. H.Cent.Rep.21:1 (en.feb 1991) 22-25. Lo significativo de estos hechos es que, con frecuencia, los procedimientos de restriccin no son usados para cuidar al paciente y darle seguridad sino para proteger la institucin de cualquier complicacin legal en relacin con lo acontecido con el anciano. La restriccin se usa para sustituir el cuidado y la supervisin de enfermera, especialmente si el equipo de salud no es el adecuado a las necesidades. En otras ocasiones dichos procedimientos se usan para castigar a pacientes que les hacen perder la paciencia o les resultan amenazantes. Es muy significativo que en el 1/3 de los casos no figure en la historia clnica
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higienizarse, y al movilizarse 2. que la atencin mdica, psiquitrica y psicolgica sean accesibles y apropiadas. 3. que el hbitat sea el idneo 4. que la conducta verbal sea incrementada, o al menos mantenida 5. que la actividad fsica sea la necesaria a sus condiciones biolgicas 6. que las conductas autoagresivas sean eliminadas o disminuidas. (Forma parte de este tipo de conductas, todo lo relacionado con la depresin). 7. que la interaccin social en todos los aspectos sea continuo, accesible y adecuado; especialmente en lo que se refiere a la familia y a las amistades. Esto supuesto, la gran alternativa tica que se le presenta al profesional que asiste al anciano es: o hacer slo aquello que promueva "la la adaptacin" del anciano a la familia o institucin en la que se encuentra; o estimular tambin todo lo que incentive su "iniciativa, creatividad y sentido de la autoestima". A veces, las autoridades de las instituciones, los familiares ms cercanos o los profesionales que estn a cargo de un determinado anciano no reconocen explcitamente que parte de sus conductas asistenciales buscan, de hecho, que el anciano slo se adapte a las reglas o ritmos familiares o institucionales. Evidentemente, es necesario que el anciano se adapte a ciertas conductas o normas de convivencia en el seno de las familias, grupos o instituciones. Sin embargo, con frecuencia los criterios asistenciales se convierten en meros mecanismos de control o de condicionamiento para que el anciano se adapte a lo que se le acota, reducindole cada vez ms el rea de creatividad e iniciativa. Si se tiene en cuenta que su caracterstica biopsquica consiste, precisamente, en esa tendencia decreciente a la participacin, dicho efecto negativo se ver doblemente reforzado: por causa del mismo anciano y por quienes lo rodean. Para ello es necesario abolir la creencia de que, porque el anciano no puede hacer progreso sustancial en sus actitudes vitales, no puede evolucionar SINTOMAS DE MALTRATO 1. biogrficos: el anciano muestra "deseo permanente de consulta", pero al mismo tiempo retardo inexplicable en recurrir al tratamiento, tendencia a perder las entrevistas con los profesionales, lesiones previas inexplicables o explicaciones incoherentes con lo que luego encuentra el profesional, informes de lesiones previas similares. 2. fsicos: se encuentran lesiones diversas como: fracturas, dislocaciones, laceraciones, abrasiones, quemaduras en lugares inusuales, cortaduras en el cuero cabelludo o en la cara, moretones (especialmente si es en ambos brazos, indicando los lugares donde son apretados; o en el tronco, indicando los golpes recibidos; o en forma de objetos; o alrededor de las muecas o tobillos, indicando el lugar en el que fueron atados; o en las zonas interiores del muslo y de los tobillos; es tpico que coexistan las recientes con las antiguos). Tambin es sntoma de maltrato la pobre higiene personal, los signos de sobre medicacin, de submedicacin o de mala medicacin, las enfermedades de trasmisin sexual o dolor, picazn o sangrado en la zona genital. 3. psicolgicos y sociales: baja autoestima, ansiedad exagerada o abandono, cambios extremos del humor, depresin, ideas de suicidio, confusin y desorientacin. La interaccin entre el anciano y su acompaante puede mostrar que el paciente est miedoso ante el acompaante; que se den conflictos de palabra entre uno y otro, que el acompaante muestre despreocupacin por la asistencia, actitudes de indiferencia o rabia hacia el anciano; que se preocupe exageradamente de los costos de tratamiento, o que le niegue al paciente la chance de interactuar en privado con el profesional, no dejando slo en ningn momento. (Cfr. J.S.BLOOM, y OTROS. Detecting elder abuse: a guide for physicians. Geriatrics 44 (junio 1989) 4044) positivamente en absoluto. 2. La decisin de rehusar tratamientos y querer morirse. Tal es el tema de la eutanasia pasiva o del dejar morir, as como la tentacin del morirse suicidio asistido, asuntos en torno a los cuales la Psicotica colinda con la tica biomdica. La amenaza de aplicar una eutanasia activa directa125 por parte de sus familiares o cuidadores es una posibilidad siempre presente en relacin con el anciano. Pero sin llegar a esta conducta tica claramente reprobable, cuando a un anciano fsicamente muy disminuido se le agrega la demencia senil o la enfermedad mental severa, surge el justificable planteo de hasta qu punto hay obligacin de hacer todo lo mdicamente posible por este tipo de pacientes. No nos referimos a los cuidados proporcionados o cotidianos, sino a aquellos que se salen de lo normal, como es el caso de operaciones quirrgicas importantes, cuidados intensivos permanentes, etc. Pese a su enorme importancia, no podemos extendernos sobre el analisis de este tema propiamente biotico, pero lo dejamos apuntado para que el lector busque reflexionarlo con el mximo de seriedad y profundidad en los manuales respectivos126
la precisa indicacin del tratamiento de restriccin. Cfr. Tambin EVANS,L y STRUMP,N Thying down the elderly: a Review of the literature on Physical Restraints Jour.of AmGeriatric Soc. 36 (1989) 65-74 125 Se llama eutanasia activa directa a la accin intencional que tiene como objeto inmediato el matar a un individuo, sea por compasin o sea por rechazo a cuidarlo en situacin terminal. Se diferencia de la eutanasia activa indirecta puesto que sta sera la accin teraputica de intentar calmar el dolor terminal muy indirecta, intenso, con medicamentos que, disminuyendo el sufrimiento, acortan la vida. Es "activa indirecta" porque el objetivo "directo" es calmar el dolor. En cambio, la consecuencia no querida, es el acortamiento de la vida. Mientras que la eutanasia activa directa ha sido considerada reprobable ticamente, la activa indirecta es justificable, siempre que sea la ltima y nica alternativa posible para calmar el dolor terminal. En cambio, no debera llamarse eutanasia cuando se opta por "dejar morir" con dignidad a un enfermo terminal, sin aplicarle procedimientos mdicos desproporcionados que -disminuyendo su calidad de vida- no evitan la irreversibilidad del proceso terminal. Otros autores han llamado ortotanasia a esta actitud -ticamente justificada- de asumir la condicin limitada de la vida, permitindole que llegue a su fin sin medidas sofisticadas que impidan al enfermo el contacto con sus seres queridos; siempre que se asegure -evidentemente- la supresin o atenuacin del sufrimiento fsico. 126 Recomendamos en particular: J.Gafo, Etica de la Enfermeria. Madrid, 1995; J.Elizari, Biotica Madrid: Paulinas, 1993. M.Vidal, Biotica Racional Madrid: Tecnos,
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En suma, pensamos que el desafo tico que tienen, tanto la psicologa como la psiquiatra al ser profesiones de asistencia al anciano, se presenta en dos niveles fundamentales: 1.- Epistemolgico o ideolgico. De la misma manera que la Psicologa ha sido causa de que, a lo largo de este siglo, se desvele el "tab" del sexo y ha contribuido sustancialmente a que nuestra sociedad viva tal dimensin de una forma ms saludable y gratificante, tiene la responsabilidad tica de desentraar aquellos mecanismos psicodinmicos que ayuden al hombre moderno a vivir la vejez, la enfermedad y la muerte de una manera ms sana y digna. Sospechamos que en la "represin" que hace la sociedad actual con todo lo que se relaciona con la muerte, est la explicacin psicolgica, social y tica de las conductas de marginacin, indiferencia y, an, maleficencia, que pone en prctica la sociedad con los ancianos. Desentraar esos mecanismos por medio del avance de la investigacin psicolgica podra traer como beneficio, que la humanidad no niegue su condicin y, por tanto, no oculte ni margine a sus ancianos. 2.- Cientfico y tcnico La psicologa y psiquiatra tienen la responsabilidad tica de investigar a fondo las distintas posibilidades tcnicas de tcnico. favorecer el mayor bienestar del anciano en general y del que es demente o enfermo mental, en particular, tratando de descubrir aquellas condiciones adecuadas para ayudar a este tipo de personas a que vivan con el mximo de dignidad posible esta etapa biogrfica tan importante de sus vidas.
3.2.4. ETICA DE LA ASISTENCIA A PERSONAS CON TEMATICA RELIGIOSA

Los valores ticos y religiosos son uno de los ms proclives a ser influenciados por la interaccin que se da entre un profesional de la salud mental y una persona consultante. Cuando, fruto de la relacin psicolgica entablada, el paciente toma conciencia de elementos que desconoca en su mundo de valores ticos y religiosos y decide -de forma conciente y lbre- modificar parte o toda su postura ante ellos, nada hay para objetar. Muy por el contrario, toda imposicin de valores entre personas atenta contra la dignidad y la libertad de los seres humanos y pasa a ser una conducta ticamente inaceptable. Al psiclogo y al psiquiatra, con cierta frecuencia, se le presentan pacientes que tienen preocupaciones religiosas como parte de su problemtica psquica y no le queda otro camino que ocuparse de ellas en el proceso teraputico. A desentraar la implicacin tica que tiene una temtica tan permeable a la manipulacin de valores como es sta, se dirige el objetivo de este numeral. Los estudios empricos que se han hecho en los ltimos aos muestran que los valores, actitudes y creencias de los individuos que hacen tratamiento psicolgico se modifican a medida que transcurre y llega a su fin la psicoterapia127. Los valores religiosos estn dentro de ellos. Esto plantea la interrogante de si la psicoterapia es un proceso que emprende la persona, para autoclarificar o madurar los valores que ella ya posee o, por el contrario, es un proceso de "contagio" "sugestin" o incorporacin de los valores morales o religiosos del psicoterapeuta. Lo llamativo de las conclusiones de Beutler es el hecho de que el cambio de los valores del paciente va en la lnea de asumir los valores que l percibe en su terapeuta128 El problema aludido se da en particular cuando se trata de valorar el papel que ejerce en el psiquismo de un sujeto asuntos como: la oracin, la confianza en la Providencia, la accin demonaca, el pecado y la culpabilidad, la glosolalia y recepcin del Espritu, la conversin religiosa, las crisis de fe, la aceptacin del celibato, la obediencia religiosa, la indisolubilidad del matrimonio, las relaciones sexuales, la fidelidad matrimonial, los smbolos religiosos, el culto a los santos, la creencia en los milagros, el sacrificio, el altruismo, y la actitud ante la muerte, etc. Se ha visto que la contratransferencia de contenido religioso por parte del psicoterapeuta hacia el paciente puede darse de diversas religioso maneras129: 1.intercambios de tipo filosfico con el paciente, sobre la naturaleza de la creencia. 2.argumentacin con el paciente respecto a ciertas doctrinas o prcticas que el terapeuta considera dainas. 3. evitacin de la temtica religiosa si el paciente la plantea. 4.interpretacin terica rpida y superficial de los temas religiosos 5.rehusamiento a tratar aquellos temas religiosos que estn en afinidad con lo que el mismo terapeuta cree. Tanto el temor a que surjan ciertas dudas de fe no resueltas en el psicoterapeuta, como su temor a lo desconocido, a la mortalidad y a la finitud humana hace que afloren en el profesional poderosas fuerzas contratransferenciales hacia su paciente. Estas suelen quedar tematizadas en torno a 4 ejes principales130: omnipotencia-finitud, generosidad-narcisismo, materialismo-desprendimiento y placer-sacrificio. El polo omnipotencia-finitud surge cuando el psicoterapeuta siente inconscientemente un deseo de ser omnipotente, pero se encuentra con omnipotenciaun creyente que pone a Dios como la fuente de toda potencia. Su reaccin puede llevarlo a luchar contra ese poder trascendente mediante la
1992. L.E.BEUTLER,. Values, beliefs, religion and the persuasive influence of psychotherapy. Psy:The.Res.Prac. 16 (1979) 432-440 Varios estudios han mostrado que la creencia en Dios entre los psiclogos y psiquiatras de los Estados Unidos es menor que en el resto de los profesionales universitarios y que en la poblacin general. En dicho pas el 34% de los psiclogos se confesaron ateos. Entre ellos, el 5% afirm que -adems- intentaban positivamente desprestigiar las creencias religiosas. Esto nos hace sospechar fuertemente en contra de la "asptica" y supuestamente "objetiva" actitud de los psicoterapeutas, en lo que concierne al tratamiento de las creencias religiosas de sus pacientes. BRAUN,J.A. Treatment of religious persons. En ROSENBAUM Ethics and values in psychotherapy (a guidebook) London: MacMillan Publ., 1982, 131-162.
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R.J.LOVINGER, Working with religious issues in therapy New York: Jason Aronson Inc.Publ., 1984, 178. BRAUN, Values, beliefs....o.c.,145.
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eliminacin de la religiosidad en el paciente. Este deseo de quebrar las "defensas" religiosas, mediante interpretaciones reduccionistas o superficiales se hace an ms intensa, si el paciente religioso ha hecho "Voto de obediencia" y forma parte de una congregacin religiosa. El polo de la generosidad-narcisismo puede surgir ante la actitud altruista o generosa del paciente -supuestamente- opuesta a la meta de generosidadauto-realizacin o auto-estima que el psicoterapeuta puede considerar esencial en los objetivos y metas de la psicoterapia. Como sabemos, estos conceptos estn muy arraigados en ciertas teoras psicoteraputicas y -fcilmente- se recubren de "cientificidad", tenindolos como referencia para valorar con ellos los logros o fracasos que alcancen de los pacientes. El eje materialismo-desprendimiento puede experimentarse como contratransferencia por parte del psiclogo, ante la presencia de un materialismopaciente que invoca su creencia religiosa como fundamento de su actitud de desprendimiento ante las cosas materiales y econmicas. Tambin podra darse en el caso contrario: cuando un paciente se dice religioso pero muestra un apego absoluto al dinero y a lo material. Ante ambos tipos de pacientes, el psicoterapeuta podra experimentar sentimientos negativos y menospreciativos de su vivencia religiosa; esta dinmica contratransferencial podra verse acentuada an ms, en caso de que el paciente haya hecho "Voto de Pobreza" en una congregacin religiosa. Un ltimo eje de contratransferencia es el del placer-sacrificio Aqu entra de lleno la vivencia que tiene, tanto el paciente creyente como su placer-sacrificio. psicoterapeuta, con respecto al papel del placer, el bienestar y el sexo en la vida y el psiquismo humano. Cuanto ms dificultad haya tenido un psicoterapeuta para integrar su sexualidad en una relacin integralmente satisfactoria, ms tender a focalizar la felicidad y la autorrealizacin en torno a la actividad placentera por s misma131. Este problema se hace mucho ms sensible an, cuando la persona religiosa ha hecho el "Voto de Celibato". Teniendo en cuenta lo anterior creemos que el objetivo de la terapia de los pacientes que presentan temtica y problemtica religiosa debe consistir en separar los conflictos interiores que se expresan a travs de un sistema defensivo con caractersticas religiosas, de lo que es la religiosa verdadera experiencia religiosa132. Sin atacar la religin del paciente, el terapeuta puede trabajar con los componentes patolgicos, ayudndolo a que re-encuentre los valores religiosos no neurticos del grupo al que pertenece. Parece ineludible que el psicoterapeuta analice profundamente su contratransferencia ante los diversos temas que slo estn aludidos aqu. Los reiterados estudios que muestran el cambio de los pacientes en el sentido de asumir los valores de su terapeuta personal, son suficientemente serios como para ver el grave riesgo de manipulacin y sugestin que puede tener un terapeuta con valores religiosos distintos a los del paciente o con una actitud de abierta oposicin a ellos. Creemos que el psiclogo que considere que no puede controlar su contratransferencia, debe derivar al paciente a otro profesional que lo pueda hacer. En este caso nos parece que la abierta comunicacin de cules son sus valores religiosos o morales -aunque pueda ayudar- no es suficiente como para evitar el proceso de sugestin que, preferentemente, se da en el plano de lo afectivo y no de lo racional. La reflexin sistemtica sobre la interrelacin entre psicoterapia y religin es relativamente nueva133. Y aunque se escribe mucho sobre ello, son relativamente escasos los trabajos que analicen explcitamente la forma de enfrentar la temtica religiosa de los pacientes. Y ms escasos an los que traten de la tica de la psicoterapia con pacientes creyentes. Creemos que hay mucho que avanzar en esta discusin con el fin de eliminar, lo ms posible, el riesgo de manipulacin que encierra. Creemos que lo que hemos hecho en este apartado es apenas apuntar algunos de los dilemas ticos que aparecen con este tipo de pacientes.
131 Algunos estudios de los Estados Unidos han mostrado que las mujeres creyentes eran muy activas en el terreno sexual, sentan mucha satisfaccin con su sexualidad y experimentaban orgasmos frecuentes en sus relaciones. Por otro lado, investigaciones de matrimonios en los cuales los cnyuges decan que -de tener nuevamente la opcin- volveran a casarse con la misma persona, mostraron que experimentaban disfunciones sexuales. Eso sera indicio de que la felicidad matrimonial no est en dependencia de la afinidad o armona sexual. El estereotipo y los prejuicios de gran porcentaje de psicoterapeutas va en el sentido contrario, de forma que la contratransferencia que vincula creencia religiosa y vivencia patolgica del placer, aparece con gran frecuencia en ellos. Cfr J.A.BRAUN, Treatment...o.c.,151. 132 Hemos tratado esta temtica en profundidad en el libro: A.OCAA, O.FRANA-TARRAGO, Introduccin a la Psicologa de la Experiencia religiosa. Montevideo:en preparacin, 1996. Sobre la experiencia religiosa no neurtica, vista desde el punto de vista psicoanaltico al mismo tiempo que creyente, puede verse. MEISSNER S.J., WW Psychoanalysis and religious experience. New Haven: Yale Univ.Press, 1984. Ib. Live and faith (psychological perspectives on religious experience). Washington DC: Georgetown Unvi.Press., 1987; MEADOW,M.J. y KAHOE,R.D. Psychology of religion (religion in individual lives).New York: Harper & Row, Pub., 1984; C.DOMINIGUEZ. Creer despus de Freud. Madrid: Paulinas 1994. 133 Segn BERGIN,A.E. (Psychotherapy and religious values J.Cons.Cli.Psy 48:1 (1980) 95-105) el campo de la psicoterapia y la religin est en un momento de crecimiento. En la convencin nacional de 1979 de la American Psychological Association se presentaron 70 trabajos sobre el tema. Han aparecido nuevas publicaciones peridicas como "Judaism and Psychology", "Journal of Psychology and Theology" y varias ms. Artculos sobre el tema se publican tambin en numerosas revistas de temas afines.
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3.3.2 ETICA EN LAS TERAPIAS PSICOSOCIALES O PSICOTERAPIAS.

Corsini134 llam la atencin, hace ya ms de una dcada, cuando inform que existan unas 250 psicoterapias diferentes en la prctica psicolgica actual. Como dijo K.Rogers en una oportunidad: "el campo de la psicoterapia es un maremagnun"135 de tal complejidad que sera descabellado de nuestra parte pretender hacer un anlisis de los problemas ticos que cada escuela, por su parte, puede suscitar. Sin embargo, pretendemos con este apartado, hacer algunos comentarios y apuntar a algunos aspectos ticos globales relacionadas con las psicoterapias, a los que vale la pena destacar y que son comunes a muchas de ellas. 1. La interpretacin y la directividad vs neutralidad axiolgica. Casi todas las psicoterapias tienen que recurrir a la interpretacin explcita de los trastornos del paciente por parte del psicoterapeuta. Unas escuelas, ms que otras, subestiman la capacidad potencial que so tiene en cuanto a "contagio" de valores o ideas. El problema de la interpretacin est muy ligado a la contratransferencia que siente el psicoterapeuta hacia su paciente. Ninguna interpretacin es puramente objetiva sino que est, muy frecuentemente, originada, motivada, subrayada y expresada desde los valores o desde la problemtica afectiva del terapeuta. Quiz sean aquellas psicoterapias que insisten en el aspecto "cognitivo" de la curacin, las que ms fcilmente pueden subestimar las implicaciones valorativos de sus presupuestos tericos y prcticos. As, por ejemplo, Ellis considera que el terapeuta tiene que pretender cambiar las ideas y el modo de pensar del paciente. Concientemente usa la tcnica de "refuerzo" de aquellas ideas que el psiclogo considera correctas y de "no refuerzo" de las supuestamente "errneas"; procedimiento que tambin es usado por las terapias de enfoque conductual. La Terapia Racional Emotiva de Ellis es una psicoterapia claramente directiva. Este autor propugna que hay que cambiarle las expectativas al sujeto proporcionndole nuevas ideas y conceptos de la vida, reestructurarle el papel que aspira a conseguir, a fin de lograr que se adapte mejor a las circunstancias que le toca vivir. Es evidente el peligro de imposicin de valores que existe en escuelas tericas que defiendan este tipo de supuestos; ms an, si sus seguidores recubren dichas ideas con prestigio acadmico. Por otra parte, la sugestin parece ser un aspecto de decisiva importancia para la eficacia de la terapia de Wolpe, pero )quin asegura la neutralidad axiolgica de tales presupuestos?. Otras terapias, en cambio, insisten en la modificacin de los entornos sociales de los pacientes como principal medida teraputica a lograr. Es indudable que esto se justifica en muchos casos, pero es altamente cuestionable cuando quien establece los criterios de modificacin de esos contextos sociales y afectivos tambin est "impregnado" por valores ideolgicos o socioculturales. 2. El psiclogo como velado "moralizador del paciente Otra situacin que tiene enormes repercusiones ticas es el manejo de la culpa en la "moralizador" paciente. relacin psicoteraputica. Esto puede darse cuando un psiclogo se encuentra con un paciente que tiene determinadas opciones morales sobre las cuales el psiclogo tiene una opinin adversa y las califica como no "sanas". As, por ejemplo, un paciente que se mantiene fiel a su esposa, podra basar esa conducta tica en motivos infantiles o inmaduros a los que el psiclogo considera imprescindible cuestionar en orden al progreso teraputico. Esto, no merece en s mismo, ninguna objecin tica en la medida que el psiclogo ayude al paciente a distinguir los motivos "inmaduros" para mantenerse fiel de aquellos otros que pueden considerarse "maduros". Ahora bien, si el psiclogo slo se limitase a "desarmar" los falsos motivos de fidelidad pero no le facilitase el camino "reconstructivo" de sus previos valores y motivos para la fidelidad estara convirtindose en lo llamamos un "velado moralizador". Que 3. )Eficacia comprobada? Quedan muchas preguntas por resolver respecto al grado de eficacia que tengan las psicoterapias136. )Que Eficacia proliferado significa que hayan proliferado tantas escuelas, teoras, tcnicas, estilos de relacin teraputica y mbitos de aplicacin. Ms en concreto: preocupa saber de forma segura si ciertas terapias psicolgicas realmente ayudan o son solo un "placebo"137. Ms an, nos queda por saber si ciertas psicoterapias presentan algn tipo de peligro. Algunos, como MARMOR138, no dudan en contestar afirmativamente a esta ltima pregunta, sobre todo cuando la proliferacin de psicoterapias es inmensa y se mezclan, a veces, religiones orientales o ingredientes de supersticin y charlatanera en grado inaudito. De todas formas, se trata de un terreno en el que no hay suficientes estudios empricos y que slo se pueden hacer observaciones ticas muy restringidas en determinados casos y procedimientos. Sin embargo es necesario que tanto los profesionales del campo psico-psiquitrico, como los especialistas en psicotica y la sociedad en general, sean particularmente exigentes en la vigilancia de aquellas terapias nuevas sin suficiente base emprica o coherencia terica que se ofrezcan como la panacea para la solucin de nuevas, coherencia los problemas psquicos. Y adems, hay que estar atentos al hecho de que tambin en este campo abundan charlatanes y negociantes que utilizan a los "devoradores de terapias como su principal objetivo. Llamo as a aquellas personas que van pasando de un terapeuta a otro o de terapias" devoradores una escuela a otra, sin poder solucionar su problema y siempre crdulos de lo que se les ofrezca como "buena noticia" de curacin. Probablemente estos mismos sujetos, sean el producto de improvisaciones, malas prcticas, ingenuidades, o an, explotaciones, llevadas a cabo por parte de terapeutas que se autoproclamaban idneos despus de haber seguido muy discutibles formas de capacitacin profesional.
134 Cfr. CORSINI,R.J. Handbook of innovative psychotherapies New York: John Wiley 1981; Ib. Current psychotherapies Itasca: F.E.Peacock Publ., 1988; PATTERSON,C.H., Teoras del counseling y Psicoterapia. Madrid:Descl de Brower, 1986; L.A.LAZARO, Gua de las nuevas terapias. Madrid:Barath, 1986. 135 ROGERS, C.R. Psychotherapy today or where do we go from here? Amer J. Psychother 17 (1963) 5-16 136 SMITH,M.L. The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins Univ.Press, 1980. 137 Placebo es un trmino usado en el campo de la investigacin para referirse a sustancias que, teniendo la apariencia de medicamentos, son inertes o no tienen ningn efecto. 138 J.MARMOR,J Recent trends in Psychotherapy. Am.J.Psy 137:4 (ab.1980) 409-416.
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TERAPIA a. ETICA EN TERAPIA FAMILIAR.

La terapia familiar es una tcnica extremadamente diversa en la prctica psicolgica actual, a tal punto, que algunos autores incluyen en ella cualquier tipo de procedimiento que tenga como meta la bsqueda de alterar los patrones de interaccin entre los miembros de una familia139. Surge el primer problema tico apenas se trata de definir -desde el punto de vista operativo- qu es y cmo debe funcionar una familia para asegurar el adecuado estado de salud en cada uno de sus miembros. Todas las definiciones que se hagan estn impregnados de valores implcitos o explcitos, como hemos afirmado en innumerables oportunidades a lo largo de este trabajo. Pero, en especial, el mbito de lo que es y lo que debe ser una pareja humana o una familia est sujeta a particulares polaridades de valores. El problema se hace todava ms delicado si se tiene en cuenta -como lo han planteado autores como Kalafat y Boroto140- que la efectividad de una terapia se debe, en gran parte, a la afinidad de estilos y valores entre el terapeuta y las personas. Si eso es cierto, habra que pensar, entonces, que el xito o fracaso de la terapia de la familia dependera del grado de "trasmisin" de valores familiares por parte del terapeuta al sistema familiar. )Puede un terapeuta ayudar a la familia a clarificar cules deben ser sus valores, siendo que l mismo no tiene claros qu valores son los ptimos en la vida intrafamiliar?. Pero, adems, )cmo debe proceder cuando se trata de asuntos que tienen que ver con la separacin de la pareja141, el aborto el control de separacin aborto, cmo la natalidad la infidelidad matrimonial, la disfuncionalidad sexual, maltrato a la mujer, valores y conductas educativos o el abuso sexual a natalidad, los hijos? En cuanto al tema de la infidelidad matrimonial y las posibles causas de divorcio es obvio que puede ser tratado por el psicoterapeuta de diferente manera dependiendo de si quien est primariamente implicado en la infidelidad es el varn o la mujer. Podra suceder, adems, que el psicoterapeuta d por sentado que los valores sociales y tnicos de su cultura sean los "correctos" e intente imponerlos -consciente o inconscientemente- a familias que provienen de otras culturas. Podra buscar que cambie la interrelacin de poder dentro del eje marido-mujer en una familia fundada sobre la valoracin positiva del mayor poder del hombre sobre la mujer, tal como se piensa en determinados grupos tnicos. Buscara, de esa forma, provocar una crisis de los valores tradicionales entre los miembros del sistema familiar con el fin de conducirlos a practicar los valores de una familia "tipo"; o sea, aquellos vividos en la clase media de una sociedad occidental. )Cmo intervenir en el seno de la familia y buscando qu metas? )Quien decide esto y en qu base cientfica lo fundamenta? )Hay realmente distintos modelos "cientficos" sobre cual debe ser la interrelacin familiar adecuada? )o, simplemente, hay diversos modelos de familia que estn en dependencia con los valores culturales o ticos de la sociedad que los ha formulado? Si esto no est suficientemente claro, )cmo justificar la bsqueda de determinados objetivos, mediante la produccin de crisis en el seno de la familia? Qu pensar cuando en el seno de la familia un miembro de la pareja quiere el aborto y el otro quiere tener el hijo? )Ser cierto que el terapeuta puede quedar lo suficientemente neutral como para no interferir en la decisin? )Debe quedar indiferente? Algo similar puede plantearse cuando hay asuntos de tipo religioso en especial, si entre los miembros de la familia hay distintas concepciones religioso, o distintos ajustes en ese tipo de valores. )Cmo se sita ante eso un terapeuta que discrepa con los valores religiosos o tnicos de una determinada familia, especialmente, si stos forman parte de una minora cultural a la que l no pertenece? El problema se puede complicar an ms si -como sucede en algunas tcnicas de terapia familiar- asiste ms de un psiclogo a las sesiones teraputicas y tienen, a su vez, distintos valores religiosos, culturales o tnicos. La valoracin que tenga el terapeuta respecto a la muerte y al morir, afectar a la familia si sta est traumatizada por un caso de enfermedad crnica, riesgo de muerte, deficiencia mental o discapacidad. Lo mismo suceder con el manejo de temas como el de la fecundidad y de la educacin de los hijos en el seno de la pareja. El grado de nivel cultural de los miembros de la familia, los tipos de personalidad que le resultan ms simpticos al terapeuta o an motivos de tipo ms circunstancial (como la afinidad con la profesin de alguno de sus miembros) son de enorme importancia en las alianzas que establece el terapeuta y los refuerzos que proporciona a individuos particulares en el seno del sistema. Este tipo de refuerzos que tienden a modificar la dinmica familiar considerada "patolgica", nos plantea el interrogante de: )al inters de qu miembro de la familia sirve el terapeuta? Habiendo planteado hasta ahora una serie de dificultades de orden general quisiramos destacar en lo que sigue algunos aspectos ticos especficos en relacin a la terapia familiar142. 1. Etica al inicio de la Terapia Familiar. Hay distintos tipos de problemas relacionados con esta etapa del proceso teraputico familiar: Primero. )Presionar para que todos participen? Como algunas escuelas defienden que lo ms importante en la terapia familiar es el cambio del Primero
LAKIN,M. Ethical Issues in the psychotherapies. New York 1988, 91. SEYMOUR,W Counselor/therapist values En HANSEN,J. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville: Maryland Aspen Systems Corp.,1982. 17 En cuanto al divorcio dice el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana para la Terapia Conyugal y Familiar: "En todos los casos el terapeuta debe advertir a la familia claramente que la decisin de la separacin o el divorcio es responsabilidad nicamente del cliente". 142 O'SHEA,M. & JESEE,E. Ethical, value and professional conflicts in systems therapy En HANSEN,C. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville,Md.: Aspen 1982
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sistema, como tal, y que el cambio individual, siendo importante, es su consecuencia , )qu hacer cuando en el seno del sistema familiar algunos miembros son realmente patolgicos pero otros -siendo "normales"- no quieren sufrir la tensin que supone una terapia conjunta?. La poltica que siguen algunos terapeutas familiares es no empezar la terapia si no participan todos los integrantes del ncleo144. )Es lcito que se deje sin tratar al resto de la familia, si uno de los miembros no quiere participar? )no implicara eso una especie de alianza con el miembro que no quiere participar -que a veces es el que ms importa que lo haga- en perjuicio de los dems? En todo caso, siempre es el psiclogo quien dice a la familia que deben dejar de ver el problema -motivo de la consulta- como algo particular de uno de los miembros, para empezar a tratarlo como del conjunto de todos. Segundo. E terapeuta diagnostica cules son las conductas o interpretaciones patolgicas que se dan en el seno de la familia y planifica las conductas egundo. El tcnicas y las estrategias apropiadas para modificarlas. El psiclogo familiar da por sentado que l tiene derecho a intervenir causando un modificarlas nuevo tipo de interrelacin a una familia que, muchas veces, no ha visto la necesidad de un tratamiento conjunto hasta que "ha sido diagnosticada", como tal, por el terapeuta. El terapeuta es quien define o diagnostica la situacin, segn su propio sistema de creencias y teoras, ms o menos cientficas. Tercero. Tercero El consentimiento vlido y la presin del terapeuta. Al exigir que que todos los miembros de la familia participen de la terapia )no se est coaccionando indebidamente la libertad de un individuo para que d su consentimiento? De ah, que hayan que extremar las medidas para evitar que algunos miembros de la familia participen en contra de su voluntad y para garantizar que el consentimiento sea realmente vlido para todos y cada uno de los participantes. Debe tener la suficiente informacin en cantidad y calidad como para que la familia tome la decisin de participar en la terapia con el mximo de elementos de juicio. Debe incluir, tambin, la informacin concerniente al uso que se vaya a dar a ciertos aspectos tcnicos como la ventana de Gessel, grabacin de entrevistas con cintas magnetofnicas o vdeos. En cualquier caso el consentimiento tiene que ser unnime de toda la familia para que pueda considerarse consentimiento familiar. 2. El uso del poder y el "beneficio del sistema". Generalmente es aceptado que para que una familia modifique su conducta trastornada, el terapeuta debe ejercer una posicin de poder que la convenza a actuar de una manera diferente. El terapeuta se sita en el sistema como quien sabe lo que hay que hacer y cmo debe hacerse. Esos valores, no los decide la familia, sino que sta se somete al parecer "autoritario" del terapeuta. )Por qu este criterio tico es diferente al que se adopta con la psicoterapia individual? )Cual es su justificativo?. La responsabilidad de definir cual es el sentido del cambio, es reivindicado por los terapeutas de algunas escuelas, como tarea propia. El equipo teraputico familiar es el que "desarticula" los "patrones disfuncionales" de la pareja para que sta pueda "asumir otros", supuestamente mejores. Creemos que mucho ms an que en la terapia individual, el terapeuta de familia puede verse involucrado y arrastrado por las "transferencias" afectivas que recibe de diferentes miembros del sistema, en particular, aquellas que conciernen al rol paterno en el seno de la familia que se sienten ms cuando el psicoterapeuta es tambin padre o madre. Y ha de ser muy cuidadoso para que el "halo" mgico que la familia tiende a atribuir a sus intervenciones no sean ms que un perodo provisorio y pasajero de dependencia hacia su palabra. A veces, el uso del poder teraputico se manifiesta cuando hay que "sacrificar" el inters de uno o algunos de los miembros, en aras sacrificar" del "beneficio" supuesto de la totalidad del sistema ya que: "El terapeuta puede creer que tiene una posicin neutral de no alineamiento (con ningn miembro en particular) cuando, de hecho, ha habido una aceptacin tcita por parte del terapeuta en dar prioridad a la necesidad de un alianzas" miembro sobre los dems"145. Tambin es arriesgado el mtodo, normalmente empleado, de "hacer alianzas con determinados miembros de la familia para poder modificar el conjunto del sistema. Algunos autores como Seymour (antes citado) han planteado que las alianzas tienen relacin directa con el rol sexual en el sistema. El psicoterapeuta varn puede reforzar el papel "machista" del marido o, por lo menos, su supremaca de autoridad en el seno del sistema, as como la continuidad de una determinada forma de familia. El terapeuta varn y el marido podran compartir los mismos prejuicios antifeministas respecto al rol de la mujer en la sociedad y en una familia concreta. Por tanto fundamental que el terapeuta sea extremadamente prudente al sopesar las consecuencias que eso puede tener en el resto de los miembros de la familia, que pasarn por un perodo de incomodidad o de molestias a causa de tal estrategia. El poder se usa tambin para diagnosticar si una determinada familia est resistiendo al cambio y, por lo tanto, si es necesario aplicar lo que se llama la "estrategia escalada hacia la crisis que no es, precisamente, una tcnica inocua. La programacin de la crisis quiere crisis" estrategia decir que se busca de forma progresiva provocar una crisis interna del sistema; algunas veces esto se hace escogiendo a alguno de los miembros de la familia como medio para ese fin. Evidentemente, este intento consciente de provocar dolor va -al menos en un primer momento- en contra del Principio de Beneficencia que implica aliviar el sufrimiento y curar. En este caso, el psiclogo est eligiendo causar ansiedad, tensin y molestia en ciertos individuos hasta el nivel de crisis a fin de forzar el cambio en la familia. Adems, )cual es el grado de tensin psicolgica que se puede someter a una familia, para que modifique su dinmica interna? )Es justificable que los miembros ms dbiles del sistema sufran la tensin psicolgica a causa de los problemas padecidos por los miembros ms problemticos, con la esperanza supuesta- de que en el prximo futuro las relaciones interpersonales mejorarn? Esta pregunta nos parece decisiva146. Consideramos que es justificado ese "asalto" a la familia si otras medidas menos traumatizantes han fallado, si el riesgo de resultados negativos es pequeo, y si la interrelacin establecida previamente de forma patolgica, es peor que otras posibles alternativas. Pero, como se ha sealado por parte de
HUBER y BARUTH, Ethical issues in Family Therapy, o.c.48 Hay ocasiones en que tambin se presiona para que alguien de fuera de la familia, pero estrechamente relacionada a sta, participe en algunas instancias teraputicas. 145 HARE-MUSTIN,R.T. Family therapy may be dangerous for your health Prof.Psy 11:6 (dic. 1980) 118-123 146 Puede suceder, en consecuencia, que en la terapia familiar algunos miembros terminen siendo ms beneficiados que otros. Esa sera la causa de que se hagan algunas demandas judiciales contra los psiclogos ya que los afectados acusan no haber sido informados adecuadamente -cuando hicieron el consentimiento vlidode que esta eventualidad poda darse en la terapia familiar.
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algunos autores (O'Shea, o.c.) el terapeuta es apenas capaz de predecir o controlar cmo se va a reformar el sistema a partir de esa intervencin de crisis y solo puede tener "esperanza", de que el resultado sea mejor que el estado actual. Otro problema no menos preocupante son las estrategias de riesgo que asumen ciertos terapeutas. En ese sentido, algunos, con la disculpa de buscar cambios "ms de fondo" dejan "por un tiempo ms" en el seno de la familia al nio sexualmente abusado o en riesgo de serlo. Y, en lugar de tomar medidas inmediatas de prevencin, prefieren que un determinado miembro dbil siga expuesto a un riesgo importante, mientras continan con su propsito -a veces omnipotente- de buscar que el supuesto abusador cambie de comportamiento147. Este tipo de razonamientos en el cual el fin (bueno) justifica cualquier tipo de medio, pertenece al ms inescrupuloso utilitarismo tico. La posibilidad de que se causen serios daos en los menores, con tal manera de proceder, es notoria. 3. La confidencialidad y la vulneracin de la intimidad. Habran dos niveles fundamentales en cuanto a la ruptura de la confidencialidad: 1. la informacin que se comparte entre los miembros de la familia 2. la informacin que se comparte entre la familia y las personas de fuera del sistema (ej. una maestra, una mutualista de seguros mdicos, un mdico, etc.) Primero. Primero )Cuales seran los lmites de la privacidad e intimidad en cada miembro de la familia y entre la pareja y los hijos? Esto es particularmente sensible cuando los hijos son pequeos o adolescentes. Por ejemplo, si uno de los miembros de la familia ha sido infiel )debe el psicoterapeuta presentar ese dato en la sesin? Si el psiclogo sabe que hay conductas homosexuales en alguno de los miembros del sistema (por ej. en el padre) )debe buscar que se revele -o revelar l mismo- ese dato en el transcurso del proceso? )Es lcito que un miembro de la familia confe al terapeuta datos que quiera mantener escondidos para el resto de los miembros?. Esto crea en el terapeuta el dilema de guardar fidelidad a uno de los miembros -manteniendo la confidencialidad- pero ser infiel a los dems integrantes de la familia. Adems, la reserva de datos de algunos de los miembros llevara a que el terapeuta entre en una alianza con un sujeto y guarde mayor distancia afectiva respecto a los dems. Si esto sucediera, por una parte, habra un sector de datos intil que no se podran usar en las sesiones y, por otra, existira el riesgo de que en algn momento alguien los revelase sin querer delante de todos, con el consiguiente "choque" emocional que eso provocara. Por otra parte )es absolutamente imprescindible la completa apertura de datos en el seno de la familia, an con el riesgo de causar situaciones dolorosas o de gran ansiedad para los miembros? Teniendo en cuenta las dificultades anteriores, creemos que el criterio tico ms conveniente, en principio, sera que -cuando los miembros de la familia den el consentimiento inicial de la terapia- les quede completamente claro el criterio de que toda informacin que el psicoterapeuta reciba dentro o fuera de la terapia, de parte de los miembros de la familia, siempre sern volcados a las sesiones, salvo que ese hecho traiga perjuicios gravsimos a alguno de los miembros o a todos ellos; y que el psiclogo se sienta incapaz de hacer nada para evitar tales perjuicios. Segundo. Segundo Este problema se hace ms complejo si el psiclogo juzga que alguien de fuera de la familia, debe intervenir en algunas sesiones. Adems, no siempre est claro cual es el lmite preciso de un ncleo familiar: )forman parte de l, la suegra, la ta, o la empleada domstica?. Si se exigiese a estas personas de "fuera" a que vengan a las sesiones podran acceder a datos que la familia no hubiera deseado compartir en las circunstancias normales de la vida. 4. El uso de la paradoja y del engao. Varias escuelas usan de esa metodologa para movilizar al sistema en el sentido de modificar sus conductas. La mayora de los terapeutas -en orden a obtener la movilizacin del sistema- sobrevaloran intencionalmente determinados datos y ocultan otros, interpretan los gestos de manera equvoca o distorsionada, "dan vuelta" las afirmaciones hechas por la familia, etc. )No es esto un engao?. Por otro lado, ciertas escuelas usan la prescripcin -sin explicacin previa- de conductas paradjicas, basadas muchas veces, simplemente en la "intuicin" de que pueden ayudar a la movilizacin del sistema. La obediencia de rdenes sin explicacin, la asignacin de tareas sin sentido, absurdas o contraproducentes, hace surgir la pregunta de si este ejercicio de poder no est -en algunos casos- basado en la improvisacin o en un deseo de "ver qu pasa" sin tener suficiente base emprica como para prever que los resultados sern beneficiosos. 5. El terapeuta y los roles sexuales en la pareja. Tambin aqu hay modelos diferentes de roles y el terapeuta no debera inclinarse por una . postura moral determinada, proponiendo a la pareja que uno de los dos tipos fundamentales de roles mutuos sea el que deba adoptarse. Llamemos modelo A a aquel en el que los dos miembros de la pareja se consideran en igualdad de condiciones y deciden funcionar por acuerdos mutuos. Llamemos modelo B a aquel en el que uno de los miembros asume el papel de "tener la ltima palabra" en todas las decisiones importantes (sea el hombre o la mujer). Es fundamental que el terapeuta llegue a explicitar con la pareja cual de estos dos modelos es el que quieren -consciente y libremente- para la relacin. Una vez clarificado dicho conjunto de valores, el terapeuta podr ayudar a la pareja en el sentido del modelo que hayan adoptado para la relacin; pero no tiene derecho a imponerles aqul que considera el mejor desde su propio punto de vista. Ms complejo es el problema cuando la pareja consulta debido a los conflictos que tienen porque uno de los miembros quiere el modelo A y el otro, el modelo B. Quiz la labor del terapeuta sea -primero que nada- ayudar a la pareja a percibir si se es realmente el motivo de los conflictos o si, simplemente, se trata de un metaproblema o metalenguaje para expresarse mutuamente las respectivas insatisfacciones en la relacin. Una vez llegado a ese punto, deber limitarse a que ambos miembros puedan expresar autnticamente sus propias demandas y deseos. Deber ayudarlos, finalmente, a que caigan en la cuenta de que necesariamente han de tomar una decisin con respecto al modelo de roles que quieren asumir, porque, de otra manera, no es posible enfocar ningn objetivo ulterior para el proceso teraputico. 6. El terapeuta y las relaciones maritales extraconyugales. Parecera que est en juego aqu cual es el modelo de matrimonio que la pareja . quiere asumir desde el principio:
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Cfr. HUBER y BARUTH o.c., 49.
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1. Si la pareja quiere -consciente y libremente- mantener entre s un acuerdo mutuo, circunstancial, que no sea exclusivo (es decir, en el que se admitan las relaciones extramaritales en igualdad de condiciones para ambos miembros de la pareja) se est asumiendo un modelo determinado de matrimonio que, puede o no ser compartido por el terapeuta, pero que, desde el punto de vista exclusivamente tico (sin tener en cuenta los aspectos religiosos) podra admitirse, siempre que estuviese basado en la conciencia la libertad la veracidad mutua la igualdad conciencia, libertad, mutua, de oportunidades y en el no perjuicio a terceros (ya que la pareja podra optar por no tener hijos). Cualquier pareja tiene derecho a querer un modelo como se o cualquier otro de sus mltiples variantes. Pero el psicoterapeuta tambin tiene derecho a no querer ayudar a este tipo de contrato conyugal y a declinar su participacin en la relacin de ayuda. En todo caso, nunca debe imponer sus puntos de vista al respecto. 2. Pero si la pareja -consciente y libremente- asume el modelo clsico de matrimonio, es decir aquel en el que la relacin es ntima ntima, ntima exclusiva, vida, monogmica exclusiva permanente y abierta a la vida las reglas de juego que la pareja ha acordado para s, son diferentes a las del primer caso. Si la pareja dice haber aceptado este modelo afirmando -consciente y libremente- querer sostenerlo hacia el futuro pero, al mismo tiempo, uno o los dos miembros de la pareja tienen relaciones extraconyugales, el terapeuta deber reflejar a la pareja la incoherencia de lo que ellos mismos se han propuesto vivir y el engao que eso supone. Si una pareja ha optado por el modelo clsico de matrimonio y lo quiere mantener explcitamente, el psicoterapeuta tiene motivos -basados en la misma opcin de la pareja- para cuestionar tal conducta inadecuada fundndose en: 1. una relacin extraconyugal permanente incidir directamente en la dificultad de la pareja para crecer en la implicacin mutua y, por lo tanto, en su estabilidad futura y en el xito que pueda tener la psicoterapia conyugal 2. una relacin extraconyugal es una ruptura de la promesa de exclusividad mutua y, si se hace con engao y mentira, constituye una deslealtad intencionada. Por los mismos motivos, cabe juzgar ticamente de diferente manera la la recomendacin que pueda hacer un psicoterapeuta para que uno o los dos miembros de la pareja empiecen a tener relaciones extraconyugales. Tratndose del primer modelo, podran darse ciertas circunstancias en las que tenga una importancia teraputica esa recomendacin. Pero si la pareja ha asumido -consciente y libremente- el modelo clsico de matrimonio, el terapeuta tomara una postura moral en clara oposicin a los valores ticos de la pareja y eso sera una imposicin de sus valores sobre los de los conyuges. 7. El terapeuta y la posibilidad de disolucin de la pareja. Dijimos ms arriba que el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana de Terapia . pareja familiar y de pareja, era muy categrico en afirmar que el psicoterapeuta de familia debe permanecer neutral en los asuntos que conciernen a la disolucin del vnculo marital. Si bien es cierto que desde el punto de vista explcito eso debe ser as, hay un nivel de decisin -ms ntimo que el de no explicitar su opinin- que puede tener tanto o igual peso que el anterior y que es muy difcil de evitar. Nos referimos a que el "pronstico de felicidad futura" que un terapeuta familiar pueda hacer en su fuero ntimo con respecto a las posibilidades previsibles de que una pareja se mantenga unida exitosamente, repercutirn luego en la dinmica teraputica de sta. El punto imaginario que el terapeuta considere como lmite, lmite a partir del cual ya "no vale la pena intentar buscar salvar la relacin", es decisivo. A partir de ese punto la estrategia del psicoterapeuta estar -en buena parte- alterada. Ahora bien, ese punto imaginario, que no depende de ningn dato cientfico sino simplemente de la propia opcin de valores del psicoterapeuta -de su optimismo o pesimismo- es de una enorme subjetividad y arbitrariedad. La experiencia indica que las equivocaciones respecto a este tipo de "pronsticos" es frecuentsmo. Y sucede que, mientras que unas parejas se recuperan despus de haber llegado a ese supuesto punto lmite, otras no lo logran, ni aun con la ayuda del terapeuta de familia. De ah que el cuidado que debe poner el terapeuta en este tipo de "diagnsticos", es enorme. Hay diferentes posturas ticas y tcnicas respecto al asunto. Mientras que algunos son de la idea de que se debe tomar la decisin en lugar de la pareja -recomendndoles abierta y explcitamente que opten por separarse una vez que hayan llegado al punto lmite- otros piensan que no debe hacerse eso jams. Una tercera postura intenta un camino intermedio: decirles el parecer del terapeuta, pero sealndoles que slo es una opinin personal, no profesional. Sostienen estos ltimos autores que esta solucin tiene la ventaja de que, as, la pareja puede tomar distancia y discriminar, por un lado la opinin personal del terapeuta y su opinin como experto; y por otro, la opinin propia que tenga cada uno de ellos como pareja. Me parece muy interesante lo que dicen JACOBSON y MARGOLIN al respecto: "No es infrecuente que se trabaje con una pareja en tal grado de conflicto que uno se pregunta por qu se estn provocando a s mismos tanta miseria. Si el terapeuta siente una afinidad particular por uno de los esposos y ve su sufrimiento como una falta de la otra persona, puede haber el deseo de ver que el miembro preferido se vea libre del otro. Un prejuicio favorable al divorcio puede ser tambin el producto de que el terapeuta mismo haya pasado exitosamente a travs de una experiencia de divorcio y haya llegado a la conclusin de que en ciertas instancias el divorcio es una decisin correcta. Es fundamental ser prudente con respecto a ese prejuicio favorable al divorcio ya que hay algunas parejas que hablan permanentemente del divorcio ms de lo que estn dispuestos a llevarlo a cabo. Los esposos pueden utilizar la palabra divorcio como un metalenguaje para expresar su mutua insatisfaccin. Tomando este tipo de comentarios ms en serio de lo que los esposos de hecho intentan, el terapeuta puede inadvertidamente promover el divorcio como un resultado inevitable"148 En el mismo sentido WHITAKER y MILLER recomiendan la siguiente: "Al trabajar con un individuo casado, o con una pareja que proyecta divorciarse, el terapeuta se enfrenta con un sistema en tensin. Obrara acertadamente si respetara al matrimonio como un hecho que sigue persistiendo hasta la consumacin del divorcio legal. Sea cual sea el grado de complejidad y por ms colapsado que pueda estar el matrimonio del paciente a juzgar por las apariencias, el terapeuta no debe desestimar a priori la potencialidad de funcionamiento de la pareja, su posibilidad de reavivarse, su latido interno. Si al matrimonio ha de extendrsele un
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citado por MORGOLIN,G Ethical and legal considerations in marital and family therapy Am.Psy 37:7 (1982) 788-801
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certificado de defuncin, el juez ser el nico que firme el documento....Casi todas las parejas en algn perodo de su vida matrimonial, hallan cumplida ocasin de separarse, dependiendo la continuidad de la unin, en buena parte de las personas que intervienen. Esperemos no ser quienes formemos parte de esas personas"149. Estos mismos autores aseguran que la inclusin de los hijos en este proceso de incertidumbre de la pareja con respecto a s misma, les ha resultado siempre de gran utilidad. Parecera que los hijos, al participar de la terapia, saben desentraar de forma particular las potencialidades de reavive de "las brasas" que siguen encendidas bajos los rescoldos y ayudar, as, a sus propios padres a superar lo que puede ser una crisis severa pero no irreversible. Por el contrario, un terapeuta que en su propio matrimonio no haya podido superar crisis severas, tender a creer que todas las crisis importantes son razn suficiente para el corte definitivo. Y, naturalmente, podra elaborar una estrategia de cambio para la familia, acorde con esa conviccin ntima. 8. Efectos iatrognicos. El conjunto de todos los problemas hasta ahora aludidos, o la repercusin de algunos en particular de los antes mencionados, no llevan a plantear ahora -con razonable evidencia- que en el transcurso de la Terapia familiar existe la posibilidad de que un miembro asintomtico de la familia pueda terminar siendo traumatizado por las crisis que tuvo que soportar durante el transcurso de la terapia y, de esa forma, empezar a ser sintomtico. GURMAN y KNISKERN150 hacen la distincin entre recidiva y deterioro Recidiva sera un cambio deterioro. negativo ocurrido despus de aplicado el tratamiento hacia niveles similares a los que existan antes del tratamiento. Deterioro, en cambio, sera eterioro, , una agravacin de los sntomas durante el tratamiento. Basndose en esta distincin algunos psicoterapeutas familiares consideran que su tcnica slo lleva a la recidiva pero no al deterioro. La experiencia dice, por el contrario, que el deterioro tambin es una realidad en muchos casos. Con frecuencia las sesiones teraputicas son de una "dureza" tal que resultan inolvidables para la familia y, en ocasiones, distorsiona irreversiblemente la convivencia familiar. Por lo tanto, no slo hay recidiva sino que tambin puede haber deterioro o empeoramiento, y ste es un hecho que no puede ser minusvalorado. b. TERAPIA SEXUAL. Segn H.LIEF151 esta terapia est compuesta de 7 metas u objetivos principales: est 1. El cambio de la interrelacin marido-mujer 2. La estructuracin de un espacio nuevo de espontaneidad relacional que les permita sentirse bien a ambos, experimentando nuevas sensaciones corporales. 3. El cambio de actitudes o prejuicios negativos respecto al sexo; ya sean de tipo terico o cultural. 4. Reduccin de la ansiedad en lo que concierne a la expresividad sexual. 5. nfasis en una comunicacin efectiva, utilizando reatroalimentacin durante la actividad sexual. 6. Uso de determinadas tcnicas para disminuir o eliminar los elementos trastornantes de la relacin. 7. Uso de una estrategia escalada de logros que permita ir adquiriendo confianza e ir disminuyendo la ansiedad. El intercambio genital es la ltima etapa de este proceso. Las tcnicas que se pueden usar son las siguientes: - Observacin de material informativo respecto a la tcnica sexual como para comprender la funcionalidad orgnica y ertica (por medio de fotografas, videos, o pelculas, etc.) - Observacin de material ertico para buscar excitacin sexual directa (tambin por medio de fotografas y pelculas, observacin de parejas en lugares pblicos o contratadas especialmente). - El examen sexolgico, que cuenta con las siguientes partes: a. la mujer es examinada delante de su marido. El sexoterapeuta la estimula erticamente en sus tejidos sexuales, incluyendo el cltoris y los labios de la vagina. b. La mujer y su marido son estimulados de igual manera por el sexoterapeuta del otro sexo, en presencia de ambos terapeutas. c. Lo mismo, pero sin la presencia de uno de los miembros de la pareja. d. La persona tiene que verbalizar todos los pensamientos y fantasas que le vienen a propsito de sus genitales externos e internos, mientras son examinados. - Autoobservacin con espejo. - Expresin corporal. Incluye ir a saunas, casas de masajes, encuentros de grupos nudistas, etc. Con el fin de experimentar ms libertad y comodidad con las sensaciones corporales. - Uso de compaero/a sexual para poner en prctica las enseanzas aprendidas, realizando un acto sexual completo. 1. Un asunto tico de primera significacin es el de los criterios para el reconocimiento profesional de quienes ejercen como sexoterapeutas en la sociedad. )Es la terapia sexual una cuestin de "tcnicas" para ensear a excitarse sexualmente a estimular erticamente a otros? Dado que la mayora de los problemas sexuales son de ndole psicoafectiva, no mdica ni informativa )debe exigirse que los sexoterapeutas estn capacitados para abordar ntegramente la problemtica psico-sexual de las parejas? o )basta que sepan cmo lograr en las parejas una buena
WHITAKER,G.A.; MILLER,M.H. Revaluacin de la "asistencia psiquitrica" en casos de divorcio inminente Am.J.Psychiatry 126 (1969) 57-64. Citado por M. O'SHEA, E.GESSEE, Ethical...o.c.250. 151LIEF,H. Ethical problems in sex therapy En ROSENBAUM,M Ethics and values in psychotherapy (a guide book) New York: The Free Press, 1982.
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funcionalidad neuropsquica y hormonal? En algunos pases ejercen como sexoterapeutas quienes provienen de diversos campos: mdicos, psicolgicos, educativos, fsicoculturistas, etc. )qu destreza especfica deberan tener como para que la sociedad pueda confiar en ellos sin verse manipulada o engaada? Muchas de estas preguntas son debatidas entre quienes se autodenominan sexoterapeutas porque el estatuto de la terapia sexual, como disciplina con identidad propia, todava no est suficientemente establecida. Responder adecuadamente a cada una de estas preguntas es una cuestin que compete directamente a la salud pblica de los pases ya que empiezan a autodenominarse como sexoterapeutas los ms diversos tipo de personas; y todos se autoproclaman "profesionales". De ah que sea un imperativo tico fundamental la exigencia de una clara reglamentacin acadmica y sanitaria al respecto. 2. Otro de los problemas que surgen con la terapia sexual es el del riesgo de explotacin de personas Esto resulta obvio cuando se trata de personas. contratar una pareja sexual para observarla durante sus relaciones ntimas; o a una prostituta para tener relaciones sexuales con ella. Evidentemente, la persona que consulta por sus trastornos sexuales est en particulares condiciones de debilidad y la posibilidad de manipulacin no requiere demasiados esfuerzos. A un hombre que padece impotencia no es difcil convencerlo que recurra a la prostitucin o a que contemple el coito de otra pareja detrs del espejo. A una mujer con frigidez tampoco es difcil sugestionar hasta que crea que -por su propio beneficio- debe tener relaciones sexuales con el terapeuta. En consecuencia, la posibilidad de que el sexoterapeuta caiga en el abuso sexual o en la explotacin directa del paciente es un riesgo constante que se tiene en la prctica de la terapia sexual. Esto puede darse, especialmente, en aquellos casos en los que el paciente es mujer y el examen sexolgico se practique en ausencia del marido o de la terapeuta del mismo sexo que ella. 3. ntimamente relacionado con lo anterior est el riesgo de imposicin de valores por parte del sexoterapeuta. En primer lugar, imposicin de valores respecto al significado del sexo en la vida humana. La terapia sexual parte del presupuesto de que el sexo es algo manipulable como cualquier otra dimensin del cuerpo humano. Pero eso mismo es lo que podra ser cuestionable desde el punto de vista antropolgico. Por otro lado )debe ser el sexo algo central en la vida de la pareja? )o debe ser un instrumento al servicio de otro fin antropolgico todava ms fundamental? Segn cmo respondan los sexoterapeutas a estas preguntas sern los valores ticos que estn trasmitiendo a sus pacientes. En segundo lugar, imposicin de valores puede darse con respecto al tipo de relacin interna de poder en la pareja. Las terapias sexuales, en general, parten de la base de que ambos miembros deben tener igualdad de poder. Esto no siempre es compartido por ciertas culturas, y podra acarrear trastornos relacionales en la vida futura de aquella pareja que no pertenece a la cultura de la clase media de una sociedad desarrollada. Y en tercer lugar, el uso y la recomendacin de determinadas tcnicas como pueden ser: la visin de pelculas pornogrficas, la tcnicas, prctica de la masturbacin, el sexo oral o el uso de la prostitucin extraconyugal, implica determinadas opciones ticas, hechas por los sexoterapeutas, que no pueden ser ignorados por nadie. 4. Tambin la confidencialidad tiene aqu sus problemas especficos. Quiz el riesgo mayor de ruptura del secreto surge cuando uno de los miembros de la pareja -una vez divorciado- presiona al terapeuta para que revele ante el juez, las condiciones sexuales o psicosexuales de su pareja. El problema de la revelacin de datos tambin aparece cuando se han guardado cintas magnetofnicas donde estn registrados los momentos ntimos de la pareja, o textos escritos con relatos de los sentimientos o pensamientos que aparecen a lo largo del proceso teraputico. El uso futuro de esos datos por parte de uno de los miembros de la pareja, en contra del otro, es motivo suficiente como para generar conflictos no slo en el plano tico sino en el jurdico. Al igual que en la terapia familiar, se plantea un dilema tico difcil cuando un miembro de la pareja comparte un dato con el terapeuta, pero no quiere que ste se lo revele al otro miembro. Nos remitimos a los mismos criterios que formulamos al respecto, cuando este problema surge en la terapia familiar. En suma, el grado de desarrollo de la terapia sexual no permite todava, creo yo, una respuesta definitiva a todo lo anterior, pero los problemas ticos recin apuntados son de suficiente entidad como para que se entable un anlisis profundo que lleve a su solucin. Falta no solo una clarificacin del significado del sexo en la salud humana sino, tambin, ms cantidad de estudios empricos que permitan evaluar las tcnicas que se han venido usando en estos ltimos 20 aos. Por el contrario, creo que ya hay suficiente claridad, desde el punto de vista tico, respecto a tcnicas como el uso de la prostitucin, subrogada, terapeutas, visualizacin N o s pareja subrogada intercambio sexual con los terapeutas o visualizacin de parejas realizando el acto sexual detrs de un espejo. parece que ninguna de estas tcnicas que acabamos de mencionar deberan justificarse desde el punto de vista tico, no solo porque es bastante dudosa la eficacia teraputica que puedan tener, sino porque no cualquier medio justifica cualquier fin. En cuanto a los dems objetivos y tcnicas de las terapias sexuales, creemos que pueden ser -en principio- un instrumento muy til al servicio de la plenitud en la vida de la pareja y al servicio del amor mutuo; objetivos estos, que le dan dignidad y valor. c. ETICA EN LA TERAPIA DE GRUPOS. .
Todos los problemas ticos que se suscitan en la relacin psicolgica individual tambin se plantean en las terapias grupales o en los grupos psicolgicos de cualquier tipo: )qu preparacin deben tener los psiclogos que lleven grupos? )por qu recomendar que determinadas personas participen de una terapia grupal y no de una individual? )slo porque aquellas abarcan a mayor nmero de personas y son econmicamente ms accesibles? )qu criterios usar para seleccionar a los que se integren a un grupo? )qu garantas tenemos de que la participacin en los grupos sea
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realmente voluntaria? )qu caractersticas debe tener el "acuerdo" que se entable entre el psiclogo y cada miembro del grupo? )cmo enfocar el tema del consentimiento vlido y el acuerdo informado entre un psiclogo y un grupo? )hasta qu punto el consentimiento puede ser informado, si el hecho de informar sobre ciertas tcnicas que se usarn en el proceso grupal las hara inutilizables? )cual es la diferencia entre la utilizacin de una "idea creativa e innovadora" y experimentar con los grupos? )cmo asegurar la confidencialidad? )cual es el lmite de privacidad que debe ser preservado entre los miembros de los grupos?. Trataremos en lo que sigue, de exponer con algo ms de detalle, algunos de estos problemas152. 1. Capacitacin del lder de grupo Como consecuencia de la teora psicolgica sustentada en cada una de las escuelas de terapia grupal surge cual es grupo. el tipo de lder que se considera apropiado para la experiencia grupal153; y por tanto, el tipo de preparacin que cada una de las teoras exige para esos lderes, que, obviamente, carece de toda uniformidad. Mientras en algunas escuelas se exige casi ninguna formacin terico-prctica, en otras, son imprescindibles aos de entrenamiento. La sociedad, a travs de sus organismos competentes debera estar al tanto de cuales son las condiciones mnimamente adecuadas en ese sentido y vigilar que se cumplan154. El criterio para establecer cundo se ha alcanzado ese mnimo, es algo que merece ser analizado detenidamente entre quienes estn llevando a cabo este tipo de prctica psicolgica y quienes son responsables de la salud pblica. Desde el punto de vista tico habra que decir que lo que puede ser enormemente perjudicial para la sociedad es que no exista ningn tipo de control de los lderes de grupos teraputicos. Y el control de este tipo de profesionales corresponde tanto a las asociaciones profesionales, como al Ministerio de Salud Pblica. Por nuestra parte, pensamos que los criterios "mnimos" de formacin que exponemos a continuacin155 son muy idneos en ese sentido: 1. Saber identificar, prever y reaccionar a los tpicos problemas de la experiencia grupal para lo cual es necesario: a. tener un conocimiento terico grupal, adecuado de las terapias de grupos; b. saber usar adecuadamente las principales estrategias y tcnicas de grupo. c.proteger al paciente fomentando su participacin activa d.saber interpretar la dimensin no verbal en los grupos. e.ser capaz de diagnosticar las actitudes y conductas de los miembros del grupo. 2. Estar familiarizado con los cdigos de tica de las asociaciones profesionales 3. Haber tomado conciencia de los asuntos ticos y las propias actitudes ticas con colegas que hayan tenido experiencia de muchos aos en la asuntos experiencia grupal. 4. Estar dispuesto, por adelanteado, a proporcionar a los miembros de los grupos orientaciones ticas escritas, a fin de analizarlas en el primer encuentro 5. Tener el hbito de consultar opiniones expertas apenas surjan decisiones dificultosas que tengan que ser tomadas; y saber buscar supervisin peridica con expertos 7. Ser firme en el apoyo de conductas ticas durante la experiencia grupal. 2. Seleccin de los participantes Otro problema es respecto a la seleccin de los sujetos que van a participar en las dinmicas de grupos. El cdigo de participantes. tica de la American Psychological Association (1973) dice que "una entrevista de seleccin debe hacerse antes de la aceptacin por parte del lder, de cualquier integrante del grupo. Es su responsabilidad excluir aquellas personas que l juzgue que la experiencia grupal puede serles inapropiada". Teniendo en cuenta esto parece evidente que no todas las personas estn preparadas como para poder participar en una experiencia de dinmica de grupos. Por ejemplo, )es ticamente justificable incluir en un mismo grupo a personas que tengan problemas socioafectivos leves (de tipo neurtico) junto a quienes sean extremadamente narcisistas, drogadictos, alcohlicos, socipatas (personalidad psicoptica), paranoicos, suicidas, psicticos agudos, manacos depresivos?156. Lakin157 propone en ese sentido que se excluyan dos tipos de personas: aquellas de los cuales se sospecha signos de paranoia, o las que tienen extremos de ansiedad tal que la habilidad de comunicarse con otros est impedida. Tambin considera como motivo de exclusin a: 1.individuos que se volveran demasiado defensivos frente a lo que otros les dijeran. 2.personas que tiendan a proyectar sus sentimientos sobre otros y a sentirse victimizados por ellos. 3.personas con autoestima tan baja que necesitan permanente reforzamiento. En cambio pone como condiciones positivas para participar, a.la habilidad para comunicarse, b.grados de vulnerabilidad emocional adecuada y c.tolerancia a la interaccin con otros. En todo caso, pensamos que lo apropiado desde el punto de vista tico es que la participacin en una terapia grupal o en sesiones de dinmica de grupos abierta a un proceso teraputico, no dependa de la demanda de los candidatos sino de un especfico criterio de seleccin basado en -por lo menos- una entrevista individual con los aspirantes. En todo caso, el candidato a la terapia grupal debe saber cules son los criterios que se utilizan. Por otro lado, no basta con una seleccin de los candidatos hecha en base a los inscritos en un "formulario de inscripcin" que trate de de conformar grupos
BRAATEN,L Some ethical dilemmas in sensitivity training, encounter gropus and related activities Scand.J.Psy 20 (1979) 81-89. Los "dinamizadores", "nutricios", "ingenieros sociales", "impersonales", "laissez-fairs" y "gerenciales". Cfr. LIEBERMAN. Citado por BRAATEN,L Some ethical...o.c.... 81-91. 154 La American Group Psychotherapy Association exige un mnimo de dos aos de formacin con 120 hs de experiencia clnica acompaando grupos junto a terapeutas experimentados, y ms 75 hs de animacin directa de grupos, supervisada por un psicoterapeuta ya graduado. Y como parte de esas horas de formacin, autores como Paradise y Siegelwaks plantean que se debe proponer permanentemente a los alumnos, problemas ticos relacionados con los grupos, para que, de esa forma, salgan preparados a no infringir los principios y normas ticas bsicas. PARADISE,L; SIEGELWAKS,B. Ethical training for group leaders. The Journal for Specialists in Group Work. 7,(3) (1982) 162-166 Citado por COREY y OTROS Issues & ethics in the helping Professions California: Brooks/Cole Publishing Co, 1985, 240. 155 Cfr GUMAER, en COREY op.cit.p.255 y KOTTLER,J. Pragmatic group leadership. Monterey, Calif.: Brooks/Cole 1983. 156 Otras preguntas no menos importantes son las siguintes: )conviene que un matrimonio que pasa por una crisis del vnculo se integre a un grupo teraputico? )Conviene que los candidatos a la experiencia grupal no se conozcan previamente entre s al empezar el grupo, o es indiferente que sean amigos o extraos? )Es inocuo desde el punto de vista de los futuros riesgos, que compaeros de la misma oficina o trabajo formen parte de una maratn grupal? )Conviene admitir al "grupoadicto", es decir aquel sujeto que se apunta a todo tipo de experiencia grupal que encuentra como oportunidad? )Conviene que el lder del grupo admita a alguien que en la vida real es su subordinado, ya sea como parte de su departamento, o de su grupo de trabajo? )Conviene que en un mismo grupo estn quienes tienen rango de subordinacin, por ejemplo, docentes y alumnos, gerentes y trabajadores? 157 M.LAKIN, Ethical issues in the psychotherapies, New York: Oxf.Univ.Press, 1988, 74.
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ms o menos heterogneos, segn ocupaciones, profesiones, actividades y sexos. Parece bastante evidente que ese slo criterio es insuficiente, y que individuos con problemas psicolgicos del campo psiquitrico (psicosis, esquizofrenia, depresiones endgenas) no deberan estar en grupos con personas sanas sino en grupos homogneos con pacientes de su misma categora. Por consiguiente, la pregunta ticamente responsable que debera hacerse un terapeuta grupal cada vez que se encuentra ante un candidato a integrar un grupo, debera ser la siguiente: ")es apropiado que esta persona participe de este grupo, con este lder y en este momento?" 3. La voluntariedad en la participacin . No son raros los casos de directivos de empresas e instituciones que se sienten motivados a organizar sesiones de grupos llevados por psiclogos y exigen la participacin obligatoria de sus empleados o subordinados. )Qu debera hacer el psiclogo en esas circunstancias? En principio, parecera que ese tipo de "encuadre" coercitivo de la experiencia grupal debera estar contraindicada; y el psiclogo debera poner siempre como condicin, que la participacin sea libre y sin represalias. No obstante, habran circunstancias excepcionales -merecedoras de un muy meticuloso examen valorativo- que justificaran tal tipo de obligatoriedad de la experiencia grupal si fuesen la nica alternativa posible para solucionar problemas de relacin graves y urgentes en el seno de la institucin. En ese caso, el psiclogo debera alertar a los individuos y a las instituciones en las que esto suceda de las ventajas y riesgos que -en su saber y entender- podran sobrevenir con dichos procedimientos. Adems, el psiclogo debera poner como condicin que, en caso de producirse secuelas de tipo psicolgico en quienes participan de la experiencia grupal, estas personas puedan disminuir tales efectos adversos con otras formas de asistencia psicolgica posterior. Si se tratase de grupos integrados por pacientes de un hospital psiquitrico, el objetivo sera estrictamente teraputico. Se justificara, en ese contexto, cierta forma de presin para que los pacientes participen, pero tambin debera existir la posibilidad de que el paciente se negase a participar sin recibir represalias de la institucin. 4. La preparacin de los candidatos y el consentimiento vlido. Hay psiclogos que se niegan a hacer ninguna preparacin, mientras que otros tienen el vlido. firme convencimiento de la conveniencia de esa instancia en orden a la efectividad de la misma experiencia. Pero, desde el punto de vista tico: )se debe o no, preparar a los sujetos? Si por preparacin se entiende, que los candidatos estn adecuadamente informados de lo que implica la experiencia en sus aspectos ms relevantes y previsibles, hay que responder categricamente que s. La forma concreta como se haga esta preparacin, ya es otro asunto diferente y habr que verlo en cada circunstancia. Pero es un derecho de toda persona el poder dar un consentimiento vlido ante cada alternativa vital que un profesional le ofrezca; y hacerlo despus de recibir suficiente y adecuada informacin. En ese sentido la American Association for Group Work en su cdigo de tica de 1980 establece los siguientes criterios: 1."los lderes grupales deben informar exhaustivamente a los miembros, por adelantado, y si es posible por escrito, con respecto a las metas del grupo, las habilidades del lder y los procedimientos que se llevarn a cabo"; 2. "Los lderes grupales debern explicar, tan realistamente como sea posible, qu servicios pueden y no pueden ser brindados en una organizacin de grupo determinada" Habra que agregar adems, que hay que informarle sobre cules son los posibles inconvenientes o riesgos que puede tener la participacin en la experiencia grupal y, en particular, todo aquello que tenga que ver con la confidencialidad. Adems, es altamente conveniente hacerle saber que confidencialidad. entrar a la experiencia grupal no implica que se deba permanecer en ella durante todo el proceso 158. Como dice Corey159 la preparacin a la experiencia grupal tiene como cometido, la desmitificacin del proceso grupal, sobre todo, en aquellos candidatos que tienen expectativas desproporcionadas o fantasiosas al respecto y por eso recomienda que en el acuerdo o contrato con los participantes se diga explcitamente que participar en la experiencia grupal implica: "-trabajar con otros para lograr las metas que se proponga el grupo, -aprender a escuchar a otros, -responder concretamente a otros -dejar que otros entren en su "mundo", -dejar que otros conozcan lo que le gusta acerca de ellos y lo que lo separa de ellos, -compartir lo que ud. aprende respecto a s mismo en el grupo -recibir y dar realimentacin"160. Si cada individuo da su consentimiento a un acuerdo que contenga las informaciones que acabamos de decir, es probable que la mayora de los riesgos e inconvenientes de los grupos queden muy minimizados. 5. )Desnudarse sin limites? )Es la apertura de toda intimidad lo nico que un psiclogo o un grupo debe buscar estimular cuando se trata de la limites?. Desnudarse participacin en la experiencia grupal? )Debera establecerse un lmite infranqueable cada vez que un grupo presiona insistentemente para que un individuo cuente determinados asuntos de carcter reservado? )Hay reas que merecen "protegerse" de la "mostracin grupal"? Estas preguntas se refieren al derecho a la intimidad que tiene todo ser humano. Cuando este "fuero interno" es forzado a abrirse se viola un derecho humano fundamental. Pero, )qu criterios ticos nos permitiran saber cual es ese lmite? Creemos que no es posible establecerlo a priori. Debe ser el "sentido comn" y la responsabilidad tica de los profesionales, los dos fundamentos para ayudar a los miembros del grupo a que se traten con respeto mutuo evitando que hayan indebidas presiones violatorias de la autonoma personal. Aunque los lmites nunca son totalmente claros sera un procedimiento ticamente cuestionable que el psiclogo se escondiera detrs de la "neutralidad" para dejar que algunos miembros del grupo ejerzan su presin sobre los dems, sin ningn tipo de lmite.
158 Algunos estiman necesario que el individuo sepa antes de empezar que, si decide interrumpir el proceso grupal, el psiclogo querr saber en ese momento los motivos especficos de su decisin. Esto se considera conveniente por cuanto la decisin de dejar el grupo en un momento de depresin o de mucha angustia podra traer como consecuencia una tentativa de suicidio, ante la cual el psiclogo debe tomar medidas de prevencin. 159 Estos autores explican as su manera de proceder: "Nuestra prctica es preparar sistemticamente a los participantes, sea que se trate de terapia semanal de grupos, grupos de crecimiento, grupos de fin de semana o talleres grupales de 1 semana de duracin. En nuestros talleres de entrenamiento hemos visto mucha resistencia que puede ser atribuida a la falta de conocimiento de los procesos grupales y a la falta de claridad de las metas. Lo que decimos aqu se aplica a todo tipo de grupos con algunas modificaciones. Tanto en la seccin de seleccin como en el encuentro inicial del grupo exploramos las expectativas de los miembros, clarificamos las metas y los objetivos, discutimos los detalles de procedimiento, exploramos los posibles riesgos y valores de la participacin grupal y discutimos las guas para obtener lo mejor de la experiencia. Como parte de la preparacin de los miembros, nos gusta incluir la discusin de los valores y limitaciones de los grupos, los riesgos involucrados en la participacin del grupo, y las vas de minimizacin de estos riesgos. Tambin dejamos tiempo para tratar las falsas concepciones que la gente tiene de los grupos y para explorar cualquier temor o resistencia que tengan los miembros... Adems les decimos que dediquen tiempo a clarificarse a s mismos qu es lo que buscan en la experiencia grupal. Para que esto se haga ms concreto les pedimos normalmente que hagan un contrato que implique reas de inters que quieran trabajar en el grupo. Tambin les invitamos a que pongan por escrito sus metas y aquellos puntos ms significativos que esperan cambiar en sus vidas" (Cfr COREY, SCHNEIDER, P.CALLANAN, Issues & ethics in the helping California: Professions Brooks/Cole Publishing Co 1985, 250). 160 Ib., 254.
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6. La confidencialidad )Como asegurar que los datos espontneos y libres que se expresan en la sesin de terapia, permanecen exclusivamente en el confidencialidad ncialidad. recinto grupal? Como profesionales, los psicoterapeutas tienen el deber de asegurar la confidencialidad, pero, los participantes en una terapia de grupo, muchos de ellos en condiciones psicolgicas seriamente debilitadas- )estn en condiciones de mantener el secreto? )Qu puede suceder si un miembro revela -en un momento de crisis- datos "sensibles" de la empresa en la que trabaja o de la oficina ministerial de la que es un alto jerarca? )cmo asegurar el secreto, si un miembro, en un momento de emotividad no controlada revela que padece sida pero quiere, de todos modos, permanecer en el anonimato?. Ejemplos de ese tipo nos ayudan a darnos cuenta que las consecuencias negativas y los perjuicios que se derivaran de la ruptura del secreto por los integrantes de los grupos, podran ser muy graves. Un medio apropiado al que el psiclogo puede recurrir con el objetivo de disminuir dichos perjuicios, es planteando el tema de la confidencialidad de forma abierta y franca en las primeras sesiones, y que sea el grupo el que asuma esta dificultad con todas las consecuencias que sesiones se derivan de ello. Puede ser que desde el punto de vista tcnico esto genere ciertas incomodidades para los animadores de grupo, pero tal cosa fcilmente puede ser integrada a la misma dinmica del proceso. Y es altamente deseable que este primer tratamiento directo del tema por parte de los integrantes del grupo culmine con un acuerdo grupal explcito en el que se establezcan los lmites y las mutuas responsabilidades de los integrantes. No olvidemos, sin embargo, que el deber tico de mantener en secreto lo que los individuos quieren guardar como tal, no es un deber absoluto y tiene tambin sus excepciones respecto a las cuales no repetiremos lo ya dicho en ocasiones anteriores. 7. Los objetivos grupales y la seleccin de tcnicas Las posibilidades de aplicar tcnicas que faciliten la expresin de determinados sentimientos son tcnicas. inmensas pero, como tales, pueden usarse como mero recurso "gimnstico" o "ldico" por parte del animador, sin evaluar responsablemente las posibles consecuencias de su aplicacin. Hay algunas que solo son trucos engaosos, otras que slo sirven para incrementar el poder del terapeuta sobre el grupo o cuyo propsito primario es crear una atmsfera conflictiva en la dinmica de la experiencia. Por ltimo, hay tcnicas que presionan a los miembros del grupo a perder el respeto por la dignidad de los dems, o a perder la propia frente a los dems161. La aplicacin y la participacin de los miembros del grupo en determinadas "tcnicas de movilizacin grupal" implica un cierto de grado de coercin que hace plantear el interrogante por los lmites adecuados para mantener el respeto merecido a los dems. Hay algunas que -mal usadas- lindan con lo sdico porque: contradicen, humillan, ridiculizan, o hacen que un integrante se vuelva centro del desprecio del grupo a fin de obligarlo a que exprese su intimidad, reaccione y, as, cambie de actitudes o conductas. La licitud de estas tcnicas de confrontacin162 debe ser cuidadosamente evaluada desde el punto de vista tico ya que podran traer graves consecuencias para el individuo afectado, y los lmites entre el abuso y lo ticamente justificable, no son claros. He aqu algunos criterios al respecto que podran tenerse en cuenta: 1. Una tcnica puede usarse siempre que tenga un propsito definido y una probabilidad cierta de lograr un beneficio proporcionado al proceso concreto de "un" grupo. 2. El animador debe conocer bien ese propsito y saber usar la tcnica. Debe, adems, saber cmo proceder ante las consecuencias que surjan de ese uso. 3. Toda tcnica debe ser juzgada desde el punto de vista tico y no puede ir contra la dignidad de la persona o presionar coactivamente su libertad. 4. En caso de que una tcnica tenga que ser "agresiva", debe ser posible justificar su uso, ante un Comit de Etica, como una alternativa proporcionada al beneficio esperable. 5. No deberan emplearse tcnicas en un momento en que no haya ms tiempo para que el grupo se haga cargo de las reacciones que stas provocan. 8. El poder y la coercitividad grupal Otro problema no menos importante es el de las traumatizaciones que pueden causar unos miembros del grupo a grupal. otros. Las diferencias de poder intragrupal, la agresividad reprimida liberada en el grupo y los odios y venganzas frutos de la misma dinmica grupal, pueden llevar a que los miembros ms indefensos, terminen siendo daados ms o menos seriamente163. Los "chivos expiatorios" de los grupos pueden ser seriamente daados por los "vengadores". Los "castigos" que unos proporcionan a otros pueden ser altamente sofisticados y dainos164, si no hay tiempo suficiente como para manejarlos individualmente con el mismo terapeuta grupal. Algunos psicoterapeutas aducen que an los "castigos" que un grupo proporciona a un sujeto, terminan siendo re-situados y re-dimensionados por la dinmica grupal a medida que sta va avanzando. De esa manera, los "castigadores" caen en la cuenta de lo que han hecho y de sus motivaciones, y el "castigado" toma conciencia de que aquello que se le haba atribuido puede ser manejado de forma constructiva. El problema tico surge porque las dinmicas grupales tienen un tiempo definido de transcurso y no siempre es posible llegar a esta situacin de equilibrio en la "homeostasis" grupal165.
161 Preguntas del tipo de: )quien es el-la ms poderoso-a en este grupo, el-la ms hermoso-a, atractivo-a sexualmente, el-la ms inteligente, el-la ms simptico-a o agradable? pueden llevar a que los miembros del grupo se sientan presionados a verbalizar sentimientos que jams haran en condiciones normales, ni tampoco en el grupo si el-la psiclogo no se los preguntara usando tcnicas especficas para ello. LAKIN,M. Ethical issues...o.c., 81. 162 Corey, op.cit.p.253 163 No faltan los grupoterapeutas que incentivan que los miembros de sus grupos liberen, fsicamente, su agresividad. Han habido verdaderos accidentes por este motivo. Cfr. COREY, op.cit.p.253. Estos autores proponen ciertas orientaciones para aquellos casos en que sea conveniente usar tcnicas: a. Tales tcnicas no deben ser usados con clientes a quienes el animador no conoce bien. La naturaleza de la relacin cliente-grupoterapeuta y la personalidad del cliente son variables decisivas a la hora de decidir si se pueden usar tcnicas y ejercicios fsicos b.. Los animadores grupales deben proteger a los miembros de cualquier dao; deben estar preparados para enfrentar derivaciones imprevistas que surjan de las tcnicas fsicas. c. Un animador debutante debe usar tcnicas fsicas slo si tiene supervisin disponible o si tiene un co-animador experimentado en dichas tcnicas. 164 Ciertos centros de desintoxicacin de drogadictos o alcohlicos, recurren a estos procedimientos, para desarticular al individuo, a fin de que pueda luego reaccionar y reextructurarse como persona. Sin embargo, el punto preciso de lo ticamente justificable es muy cercano al de la violacin de los derechos humanos. El escrutinio pblico de estas tcnicas que slo pueden justificarse en situaciones excepcionales, es imprescindible. Justamente porque la sociedad no lo haca, se ha informado que ciertos centros de rehabilitacin de drogadictos de Italia han llegado, con las dinmicas grupales, a cometer verdaderas atrocidades. Las Instituciones Catlicas italianas de Rehabilitacin de Drogadictos han denunciado pblicamente el uso de "tcnicas grupales", que semejan ms salas de tortura pblica, que intentos humanizadores de reinsertar al drogadicto en la sociedad. Vase en los "Casos para la discusin en grupos" el caso relatado por Santiago Fernndez Ardanaz. 165 Ms preocupante an es lo que LIEBERMAN, YALOM y MILES (1973) encuentran en uno de las investigaciones hechas por ellos: los terapeutas grupales llegaban a darse cuenta slo de 2 de los 16 casos de deterioro de los sujetos a causa de la terapia grupal. Por el contrario, los miembros del grupo llegaban a darse cuenta de todos los casos menos 4. Esto suscita el interrogante de si los terapeutas grupales, de hecho, no subestiman el riesgo de dao que pueden ocasionar con la
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El grupo tambin puede presionar a sus integrantes a la prctica de determinadas "reglas de conducta" como vlidas para todos, ya sea decidindolo por mayora o por la "seduccin" de sus lderes dominantes. Podra, por ejemplo presionar para que los que no se han drogado nunca lo hagan, o que los que no han tenido relaciones sexuales las tengan, o que los que no han robado lo hagan, etc. )Qu debe hacer el psicoterapeuta en estos casos? )Debe seguir siendo no directivo, como propugnan muchas escuelas de terapias? )Qu hara el terapeuta si un grupo presiona a determinados miembros, a tomar actitudes cuasi terroristas, como "demostracin" de la "liberacin de la figura paterna" alcanzada en el grupo? )cual debe ser el papel del terapeuta en esos casos? )Ser suficiente con decirles "pinsenlo durante una semana", "reconsideren el asunto y despus decdanlo", o deber establecerse un criterio explcito ms claro al respecto? 9. Otros problemas ticos del transcurso de la experiencia grupal. Mencionemos al pasar algunas otras dificultades de la experiencia grupal que suscitan grupal interrogantes ticas ms o menos importantes, sin pretender en esta ocasin llegar a ningn criterio orientativo al respecto. Nos referimos a las siguientes situaciones: a. Las relaciones personales "extragrupales" del terapeuta con los miembros del grupo. Los integrantes pueden buscar invitar al psiclogo a que participe de sus actividades colectivas (fiestas, etc) o an, de sus vidas privadas. )Qu es lo correcto hacer en estos casos? b. El uso de drogas o alcohol en las sesiones o maratones grupales. )Deben establecerse criterios especficos al respecto? c. El "grupoholismo", es decir la actitud reiterada de ciertos individuos, de salir de una experiencia grupal y buscar la siguiente, hacindose dependientes de esta forma de interaccin humana o terapia psicolgica. )Es eso facilitado o inducido por los psiclogos? )Deben stos tratar de impedir dichas actitudes?. 11. La vuelta a la vida y el seguimiento postgrupal Las maneras de proceder por parte de las escuelas de terapia grupal en este aspecto son postgrupal. numerosas. En lnea generales hay que decir que el psicoterapeuta debe tener en cuenta el hecho de la reinsercin en la vida y preparar a los integrantes del grupo para evitar posibles dificultades en ese proceso. La forma concreta de hacerlo depender de las condiciones del grupo y de muchas otras circunstancias que deben ser evaluadas en cada caso. Pero el hecho de que el psiclogo sea responsable de disminuir al mximo el sufrimiento que pueda surgir con la reinsercin, no quiere decir que sea su obligacin suprimir los conflictos naturales que se dan cuando una persona experimenta cambios sustanciales en su proyecto vital o en sus comportamientos. En cuanto al seguimiento la American Association for Group Work en sus orientaciones, sugiere que "Si se necesita o pide, los animadores de grupos proveern a los miembros, la posibilidad de hacer consultas entre una sesin y otra, y un seguimiento despus de la terminacin de los grupos"166. Quiz esa sea la respuesta adecuada y suficiente con respecto a este punto. Aunque la conveniencia del seguimiento sea importante desde el punto de vista tcnico o cientfico, no parece que lo sea de la misma manera desde el punto de vista tico, salvo que, del no seguimiento, se causasen importantes perjuicios al ex integrante del grupo.
CONDUCTA. d.TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA. Modificacin de conducta es la terapia psicolgica que trata de aplicar los conocimientos de las ciencias del aprendizaje a la modificacin de la conducta humana, entendiendo sta en un sentido amplio, es decir, no slo lo que los individuos hacen, sino lo que sienten, interpretan, perciben, piensan o proyectan. Se preocupa de modificar las conductas, sentimientos o pensamientos del sujeto, considerando que todos estos hechos psquicos obedecen a leyes de la conducta y, por tanto, que pueden ser medibles y modificables por tcnicas de condicionamiento. De entre todas las terapias psicolgicas sta es la que ms ha provocado polmica en las ltimas dcadas a causa de: 1. sus presupuestos tericos y 2. sus mtodos. Pero la misma discusin le ha servido a sus defensores para establecer criterios ticos explcitos, quiz con ms claridad que ninguna otra psicoterapia contempornea. Ya en l969 BANDURA167 sali al paso de muchas crticas diciendo que "La cuestin moral bsica no es tanto si la conducta del hombre ser controlada, sino ms bien, por quien, con qu medios y para qu fines". Sobre las crticas que se ha hecho a sus presupuestos tericos y metas, nos remitimos al captulo 2 de este texto, donde los expusimos con detenimiento. Nos detendremos, sobre todo, en los puntos conflictivos de los mtodos utilizados por la terapia del comportamiento. 1. )Objetivos teraputicos ticamente neutros? Se ha dicho que la terapia conductista acepta como metas, crear o eliminar cualquier Objetivos tipo de conducta168, con independencia de los criterios ticos y con arreglo a las necesidades pragmticas ya sea de los sujetos, del sistema independencia jurdico o de la sociedad. En ese sentido algunos han afirmado que: "La seleccin de las tcnicas efectivas con las cuales cambiar el comportamiento es un asunto emprico para lo cual el psicoterapeuta
terapia grupal. Cfr THOMPSON. Ethical concerns in psychotherapy and their ramifications. New York:Univ.Press of America, 1983. 166 citado por Corey p. 263 167 Citado por BROWN,B.S. Behavior modification:perspective on a current issue. Washington: U.S. Dep.Health,Educ.Welfare. Nat.Inst.Health, 1975. 168 Este texto de Skinner parece ir en tal sentido: "What a given group of people calls good is a fact: it is what member of the group find reinforcing as the result of their genetic endowment and the natural and social contingencies to which they have been exposed. Each culture has its own set of goods and what is good in one culture may not be in another. To recognize this is to take the position of 'cultural relativism'. What is good for the Trobriand Islands is good for the Trobriand Islandes and that is that" SKINNER. Beyond Freedom and Dignity. New York: Alfred A.Knopf, 1971 p. 128. FELDMAN (1976) otro conductista, se define como un relativista explcito al decir: "two conclusions follow from the above argument. 1st any ethical framework within which is discussed the relationship between behavior therapy and society is personal to writer. 2nd it is not susceptible to one of the crucial features of the scientific method, namely falsifiability by empirical test and its appeal, therefore is persuasive and emotional, i.e. subjective rather than objective" citado por KITCHERNER 1980, Ethical relativism and Behavior Therapy. J.Cons.Cli.Psy 48 (1980) 1-7. Y agrega: "Therapist should act as a) to increase the access of their clients to those consequences defined as positive by the client and b) to remove consequences defined by the client as aversive" FELDMAN 1970 p. 422, citado por KITCHENER op. cit. p. 5).
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presumiblemente es un experto; elegir los objetivos teraputicos es un asunto de valor y debe ser determinado primariamente por el cliente"169 Esta postura de prescindencia de lo tico -aparentemente neutral por parte de los psicoterapeutas del comportamiento- puede esconder un engao epistemolgico y tico al mismo tiempo. Pero adems, no es cierto que el deber de respetar la autonoma del individuo libere al psicoterapeuta de la responsabilidad de juzgar si ciertos objetivos ponen al sujeto en el riesgo de graves daos para su propia personalidad o para el bienestar de otros seres humanos. Un conductista no puede menos que admitir que el imperativo tico del Principio de beneficencia sigue siendo prioritario en muchas situaciones. Por ejemplo, nunca admitiran una ingeniera de conducta que busque lograr varios orgasmos en una noche, o el aumento de la agresividad para cometer delitos, o una mayor seguridad para llevar a cabo actos de venganza contra la mujer con quien est casado. Evidentemente, la supuesta neutralidad axiolgica del conductismo es tal, slamente dentro de ciertos lmites. Y es obvio que las respuestas a las preguntas que antes hemos formulado, no las hace el conductismo desde sus conocimientos cientficos de las leyes del aprendizaje sino que conforman opciones extra empricas que el conductismo asume -en la mayora de las ocasiones- de forma implcita. Lo ms peligroso de este hecho es que sus defensores no tomen conciencia de esos presupuestos ticos subyacentes a su teora y prctica. 2. La tica en sus mtodos y tcnicas. La ingeniera de la conducta en manos de psicoterapeutas ticamente responsables no merece ningn reparo siempre que asegure las condiciones de libre decisin por parte de los pacientes. Sin embargo, el instrumental del conductismo es peligroso en manos de personas inescrupulosas que no estn bajo el control de la sociedad170. El miedo o el riesgo a ser controlado por poderes polticos o militares con estas tcnicas, ha sido planteado en mltiples ocasiones. El "lavado de cerebro" ha sido usado por los ejrcitos, como procedimiento psicolgico, tanto en tiempos de guerra171 como para controlar a los "subversivos"172 o "disidentes". Los defensores del conductismo afirman -con legtimo orgullo- que el acuerdo explcito y razonado entre el paciente y el terapeuta respecto a las metas, medios y tcnicas a aplicar, es la regla de oro en la terapia conductista y elimina, por consiguiente, los riesgos antes aludidos. Sostienen con satisfaccin, que en la eleccin de los mtodos teraputicos siempre se trata de usar el ms eficaz, breve y placentero para el paciente. Este debe optar por s mismo, cuando se trata de escoger entre ms de un procedimiento posible para conseguir un determinado objetivo173. Los autores conductistas174 propugnan que todo psicoterapeuta del comportamiento debe buscar que la persona consienta explcitamente respecto al tratamiento que se le vaya a dar. Para eso consideran que hay que explicarle de una forma clara y comprensible los objetivos y tcnicas que se piensen emplear, las otras alternativas que puedan existir para lograr el mismo objetivo, los riesgos y molestias del procedimiento, los posibles beneficios que se esperan de l, as como el porcentaje de fracaso en la mejora. Debe decrsele tambin, que puede abandonar el proceso teraputico siempre que lo estime conveniente y las otras posibles fuentes de informacina las que puede recurrir antes de tomar una decisin. Son tambin recomendables, informaciones respecto a duracin, intensidad del tratamiento, alcance que puede tener en la personalidad del sujeto el procedimiento empleado y las nuevas conductas; as como el hecho de si slo son experimentales o slidamente establecidos cientficamente. Teniendo en cuenta las condiciones anteriores, no se ve que la modificacin de conducta, correctamente propuesta e informada, sea de por s, una conducta incompatible con la tica. Todo lo contrario, parecera que permite fcilmente el cumplimiento de los requisitos exigibles a cualquier otra relacin teraputica lcita desde el punto de vista moral. Aunque este es su punto fuerte, tambin es el flanco que ms puede motivar demandas judiciales, puesto que, de no cumplirse esos requisitos, los abogados acusadores podran fcilmente comprobar cundo un psicoterapeuta conductista no ha cumplido con los procedimientos normalmente aceptados como correctos en su escuela. 3. Cuestionamiento por su uso en medios institucionales. Muchas polmicas han surgido a propsito de la aplicacin de metodos conductistas en hospitales175, crceles176 o centros escolares177. Es en dichos mbitos, donde el requisito esencial de ausencia de coercitividad para el consentimiento previo, puede estar ms ausente y haber, por consiguiente, ms riesgo de control. Tanto en los hospitales como en las crceles, las tcnicas del conductismo178 se pueden implementar, ms para servir a los objetivos controladores de la institucin, que para el
citados por WOOLFOLK,R.L y RICHARDSON,F.C Behavior therapy and the ideology of modernity Am.Psychologist 39:8 (12984) 777-786 No por casualidad han surgido relatos novelescos del tipo de "La Naranja Mecnica" de Stanley Kubrick, "Brave New World" (1934) de Aldous Huxley, "1984" de Orwell, donde plantean las consecuencias de que tendra el uso las tcnicas de control aplicadas por poderes polticos o sociales. 171 Se ha usado en la guerra de Corea, por ejemplo. A partir de las experiencias de Jos Delgado (en la dcada de los 60) este miedo de control se reafirm ms an. El mismo Skinner en "Science and human Behavior" (1953) y "Beyond Freedom and Dignity" (1971) afirma que la ciencia nunca, como ahora, nos ha dado medios tecnolgicos tan apropiados como para controlar sociedades que han estado sin planificar o sin control. 172 La instrumentacin de "lavados de cerebro" al servicio de regimenes dictatoriales no ha sido excepcional en estos ltimos 40 aos. Esto fue lo que sucedi con Luis Eduardo Pellecer Faena S.J.. Este religioso era un estudiante del Centro de Reflexin Teolgico de Centroamrica y coordinador de un programa de educacin popular entre campesinos del Salvador. Secuestrado por miembros de los grupos "para-militares" fue sometido a un proceso de "lavado de cerebro" a partir del cual se convirti en ferviente propagandista de la labor que haca Estados Unidos a favor de Latinoamrica; a partir de ah renunci pblicamente a todo su pasado vinculado a los sectores de la izquierda salvadorea y termin saliendo de la Compaa de Jess (Jesuitas). 173 Flanagan pone como ejemplo de este ejercicio de libertad que ofrece la terapia conductista, el caso del paciente que escoge para tratar su miedo, entre el procedimiento por inundacin, (que es rpido, menos costoso pero ms estresante) o el de la desensibilizacin, (que es ms placentero y confortable pero requiere ms tiempo) Ver: FLANAGAN & LIBERMAN Ethical issues in the practice of behavior therapy En M.ROSENBAUM, Ethics and values... o.c., 1982, 207ss. 174 GAMBRILL,E Ethics of interpersonal helping En Behavior modification S.Francisco: Jossey Bass Pub.,1977. 175 Nos remitimos en este punto a lo dicho cuando tratamos los dilemas ticos de la asistencia al enfermo mental que est internado en hospitales. 176 H. BRADLEY, Behavior modification: legal and ethical implications for the incarcerated. Southern Univ.Law Rev. 1 (1975) 280-296. 177 Nos remitimos en este punto al captulo 5b y 6c. 178 HERSEN,M. Token economies in institutional settings J.Ner.Men.Dis. 162:3 (1976) 206-211; BANDURA,A The ethics and social purposes of Behavior Modification
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beneficio de los internados. Tanto en una como en otra institucin, no slo se pueden aplicar los mtodos de refuerzo o condicionamiento operante, sino la faceta aversiva de la terapia conductista que son las tcnicas de castigo. La modificacin de conducta puede ser, de esa manera, un perfecto medio de represin del poder institucional. Los crticos han levantado la sospecha de si los antiguos mtodos de tortura no han sido sustitudos por otros ms sofisticados pero no menos reprobables, como los descritos por Skinner en Walden dos dos. Los criterios formulados por algunos autores179 nos parecen muy tiles a la hora de evaluar la oportunidad y el modo de aplicar las tecnicas comportamentales en ambientes cohercitivos: 1. Hay que intentar maximizar la implicacin y participacin de los sujetos -en la medida de lo posible- en la eleccin de metas objetivos y procedimientos a usar con el tratamiento conductual. 2.Tratar de enriquecer los ambientes sociales y usar programacin positiva en la medida de lo posible, evitando la deprivacin y el control negativo o aversivo. 3.Usar el mtodo menos intrusivo posible para promover el nivel de desarrollo social mayor. 4.Extender la "libertad" del sujeto haciendo ms explcito y menajable las contingencias sociales naturales de refuerzo del ambiente, dando nfasis primario a las conductas constructivas y funcionales. 5.Analizar el sistema institucional y sus contingencias, que pueden ser manipuladas para modelar conductas adaptativas. 6.Analizar el medio ambiente extra hospitalario o carcelario, para ver las contingencias reforzantes y medios naturales que controlarn la 6. conducta del sujeto cuando ste deje la internacin. 7.Tener el coraje de llevar a cabo tratamientos controvertidos cuando son en el mejor inters del sujeto, haciendo un balance entre el derecho a un tratamiento efectivo, con el derecho a salvaguardar su libertad e integridad. 8.Resistir el uso de terapia conductista para legitimar ya sea la recompensa econmica, que refuerza conductas favorables a la institucin y a sus cuidadores, o el castigo inhumano del tipo de la anectina180. Tratndose de presos se ha planteado adems181 que stos tienen derechos inalienables que no pueden ser suprimidos como presos, castigo. medida de castigo Ellos seran: el derecho a ser pagados con un sueldo mnimo si hacen en la crcel algn tipo de trabajo (aunque ste sea considerado teraputico); derecho a la privacidad,(incluyendo cama, silla y llaves); el derecho a una dieta adecuada en cantidad y calidad; derecho a ciertas facilidades recreativas mnimas; derecho a recibir visitas, atender servicios religiosos y tener limpio el propio cuerpo. 4. Lavado de cerebro ideolgico y antisectario. Asems del uso que se ha hecho de estas tcnicas para fines ideolgicos, polticos o blicos, una situacin que ha planteado innumerables polmicas en los ltimos 10 aos es el caso de padres de adolescentes -o an de mayores de edad- que han entrado a formar parte de ciertas sectas religiosas fanticas sobre las que los padres experimentan abierta oposicin. Muchos padres han recurrido a la modificacin de conducta para "lavar el cerebro" a sus hijos, con el fin de que rompan su dependencia con la secta. Y se ha informado182 que hay una real organizacin de "peritos" en ofrecer este tipo de "servicios" a los interesados en la modificacin ideolgica de otras personas. Conclusiones. Teniendo en cuenta todos los datos que hemos visto hasta ahora, nos parece fundamental que siempre haya consentimiento vlido por parte del paciente, como para que pueda justificarse el uso de una terapia conductista hecha por un profesional de la psiquiatra o de la psicologa. En ese sentido el cdigo de tica de la Asociacin para el Avance de la Terapia del Comportamiento dice que: "II.d. Para confirmar que el consultante entiende y comparte las metas del tratamiento, hay que pedirle que las diga con sus propias palabras, o an mejor, que las escriba. III.b. Hay que informarle al consultante sobre procedimientos alternativos que pueda preferir en base a costos, tiempo, grado de efectividad demostrado, molestias que el tratamiento pueda implicar etc." Tal como lo hemos expuesto arriba, los problemas ticos fundamentales de las tcnicas conductistas surgen cuando no hay posibilidad de un consentimiento vlido por parte de las personas implicadas. Mtodos agresivos de modificacin de conducta como el impuesto por los padres o poderes poltico-militares con el fin de hacer un "lavado de cerebro" ideolgico, nos parecen claramente injustificables desde el punto de vista tico. En cambio las tcnicas de desensibilizacin sistemtica, inundacin, entrenamiento asertivo y recompensas, no tienen mayores objeciones ticas si la persona ha aceptado recibirlas con consentimiento vlido.
An.Rev.of Beh.Ther. Nov.1-3 (1974). 179 FLANAGAN & LIBERMAN, Ethical issues... o.c., 207s. 180 Tal como se aplic durante la guerra -por parte de las tropas norteamericanasa- en uno de los hospitales de Vietnam. 181 BLACKMAN,D.E. Ethical standards for behavior modification Br.J.Cri. 19:4 (1979) 420-448 182 As informaba un peridico espaol en 1988: "Durante 15 aos un grupo creciente de individuos con conexiones internacionales, se ha dedicado a forzar a los individuos a renegar de las religiones y asociaciones elegidas por ellos. Cientos de personas en todo el mundo han sido secuestradas contra su voluntad y sujetos a este proceso de quebranto de fe por la fuerza conocido como "desprogramacin"".."En Espaa funciona desde hace tiempo un 'Centro de Recuperacin, Orientacin y Asistencia al Sectario' dedicado a desprogramaciones por encargo, con mdico, psiclogo y asistente social, amn de equipo de seguridad..." El Independiente (Madrid) 6 feb.88, 25.
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PSICOANALITICA e. TERAPIA PSICOANALITICA Puede definirse el Psicoanlisis (PA) como la tcnica que -empleada por un analista neutral- facilita el desarrollo de una neurosis de transferencia regresiva y la resolucin final de esa neurosis por medio de tcnicas de interpretacin183. Los autores psicoanalticos muy poco han escrito sobre el tema especfico que nos interesa aqu: la tica de la prctica de la terapia Psicoanaltica. Los libros y estudios que los mismos psicoanalistas han publicado en el pasado, se refieren fundamentalmente a la tica implcita en el Psicoanlisis o al hecho de que esta escuela psicolgica tiene como presupuestos, ciertos valores ticos. An dentro de ese planteo general y ms bien abstracto, los trabajos publicados hasta ahora se pueden revisar fcilmente porque no son demasiado abundantes184. Sin embargo, ya desde hace varios aos es claro que hay -entre los psicoanalistas- una mayor conciencia de la implicacin tica que tiene su sistema de pensamiento185 con el reconocimiento hecho de que existen en el PA -al menos- cuatro valores fundamentales 1. es menosfundamentales: "bueno" el conocimiento de la dinmica interna que se hace por introvisin ("insight"). 2. es "positivo" no juzgar al paciente porque el paciente es un "otro" inmanipulable. 3. es "bueno" tener en cuenta los sentimientos inconscientes (porque gracias a eso se puede re-encontrar un yo bsicamente "bueno y constructivo"). 4. es "bueno" encontrar la verdad por medio de la verdad. Dicho en otras palabras, es bueno que el paciente reestablezca "su verdad" o un nuevo "acuerdo" entre el consciente y el inconsciente. Se puede decir, por tanto, que la terapia psicoanaltica es individualista y tolerante. No vamos a entrar aqu en problemas de la Filosofa del Psicoanlisis, donde tendramos que mencionar su concepcin respecto al determinismo o libre voluntad, a la relacin mente-cuerpo, su concepcin del hombre y otros asuntos por el estilo. Eso es lo que ha llevado en parte a STONE a decir que "el supuestamente imparcial psicoanalista, tiene como marco de su concepcin de lo que es la enfermedad y el tratamiento, una teora prescriptiva. Esa teora es en muchos aspectos una ideologa...".186 Neutralidad Para el PA la palabra "neutralidad" tiene diferentes significados y no ha sido claramente definida187. Incluso hay desacuerdo sobre si el analista debe ser neutral en toda circunstancia o slo en algunas. GLOVER188 -hace ya mucho tiempo- pensaba que la idea de un analista completamente neutral es algo similar a un mito. En el mismo sentido ira la opinin del psicoanalista REID: "los analistas no solo describen y explican los valores de los pacientes sino que -en varios grados de explicitacin-, comunican sus propios valores; as como tambin por sus expresiones verbales y no verbales, modifican los valores de sus pacientes de diversas maneras"189. Tambin el psicoanalista Karl MENNINGER escribi palabras similares por la misma fecha: "lo que el psicoanalista cree, aquello por lo que vive, lo que ama, lo que considera bueno o malo, termina siendo conocido por el paciente y lo influye enormemente"190. Pese a que los psicoanalistas reivindican -en teora- la necesidad de ser neutrales axiolgicamente en la relacin con el paciente, muchos admiten que hay circunstancias en que el principio de neutralidad se rompe porque las intervenciones e interpretaciones son directivas. Aunque el contenido verbal pueda ser neutral y no directivo, el analista puede estar expresando191 su opinin autoritaria e imperativa a travs de su tono de voz o de otras maneras muy sutiles como las que sealamos a continuacin:
183 GILL,M Psychoanalysis and exploratory psychotherapy J.Am.Psy-an. Ass. 2 (1954) 771-797. No podemos dejar de mencionar que, fuera de esta definicin escueta y amplia que hemos citado, tratar de especificar qu se entiende por Psicoanlisis sera realmente temerario, ya que es un asunto en torno al cual ni siquiera los seguidores de Freud han podido ponerse totalmente de acuerdo. El Psicoanalista Carlos Sopena llega a afirmar que las diferencias de interpretacin de lo que eso significa son tan irreductibles, que no es imaginable llegar a establecer una teora general del Psicoanlisis (Revista Relaciones-Montevideo 71 (ab 1990) 7-8). 184 Entre ellos citamos a: BREEN,H.J. A psychoanalytic approach to ethics J.Am.Ac.Psy-an 14:2 (1986) 255-275. ERIKSON,E.H. Insight and responsibility. Lectures on the ethical implications of Psycho-analytic Insight. New York. Norton 1964FEUER, L.S. Psychoanalysis and ethics Springfield: Chas. C. Thomas 1955. FLUGEL,J.C. Man, Morals and society. London Duckworth. New York: Int.Un.Press.1945.. -NOVEY,S The sense of reality and values of the analyst as a necessary factor in Psycho-Analysis Int.J.Psyc-An. 47 (1966) 492-501. REDLICH,F.C. Psychoanalysis and the problem of values En MASSERMAN,J.H. Psychoanalysis and human values New York. Grune & Stratton 1960 MONEY-CYRLE,R.E. Psychoanalysis and ethics. En KLEIN,M y OTROS. New Directions in Psychoanalysys. Tavistock. New York. BasicBooks 1955. NIELSON,N. Value judgments in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 41 (1960) 425-429. NOVEY,S Sense of realyty and values of the analyst as a necessary factor in psychoanalysis Int.J.Pso-an. 47 (1966) 492-501. POST,S Moral values and the superego concept in Psychoanalysis New York Int.Un.Press. 1972. RAMZY,I. The place of values in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 46 (1965) 97-106. REID,J.R. The problem of values in PsychoanalysisAm.J.Psy-an. 15 (1955) 115-122. RIEFF,P. Freud: the mind of the moralist New York Viking 1959. SHAKOW,D Ethics for a scientific age: some moral aspects of psychoanalysis Presented at a third annual Scientific Conference of the Council of Psychoanalytic Psychotherapy. Barbizos-Plaza Hotel Feb 14 1965. SHOR,J The ethic of Freud's psycho-analysis. Int.J.Psy-an. 42 (1961) 116-122. VAN DER WAALS,H.G. Review of Psychoanalysis and Moral Values Psy-an.Quart. 30 (1961) 426-431. WAELDER,R. Psychoanalysis and moral values En Psychoanalysis: observation, theory, applications. New York. Int.Un.Press 1976.WEISS,F Psychoanalysis and moral values Am.J.Psy-an. 12:1 (1952) 39-49 ZINBERG,N.E. The problem of values in teaching psychoanalytic psychiatry Bull.Men.Cli. 31 (1967) 236-248. ZINBERG,H.E. Psychoanalytic training and Psychoanalytic values Int.J.Psy-an. 48 (1967) 88-96. 185 ZINBERG The problem... o. c., 237; W.W.MEISSNER S.J., Values in the psychoanalytic situation Psyan.Inq. 3:4 (1983) 577-598; AMERICAN PSYCHOANALYTIC ASSOCIATION Value Judgment in Psychoanalytic Theory. Fall mmeting of the Am.Psy-an.Ass. Diciembre 1981. Publicada en Psycho-an.Quar. 3:4 (1983) 186 STONE,A Law, psychiatry, and morality (essays and analysis) Am.Psy.Press Washington DC 1984 p.229 187 citado por RAMZY,I The place of values in Psycho-analysis Psyan.Inq. 3:4 (1983) 551-572; Sobre el concepto de "Neutralidad" en el Psicoanlisis, vase HOFFER,A. Toward a definition of psychoanalytic neutrality J.Am.Psy-an Ass. 33:4 (1985) 771-795. WOLFF,E.S. Aspects of Neutrality Psyan.Inq. 3:4 (1983) 675-690 DORPAT,T.L. On Neutrality. Int.J.Psy-an.Psy-ther. 6 (1977) 39-63; POLAND,W.S. On the analyst's neutrality. J.Am.Psyan.Ass 32 (1984) 283-299; Cfr. tambin la revisin histrica de esta palabra, que hace LEIDER,R.J. Analytic neutrality -a historical review. Psyan.Inq. 3:4 (1983) 665-674. 188 GLOVER,E. The technique of Psycho-analysis. New York Int.Univ.Press 1955 189 J.R.REID, The problem... o.c., 120. 190 Citado por RAMZY, I The place of values in Psychoanalysis. Psych.Inq.3:4 (1983) 551-572. 191 JACOBS,T.H. On countertransference enactments J.Am.Psyan.Ass. 34 (1986) 289-307; SILVERMAN,M.A. Countertransference and the myth of the perfectly analyzed analyst. Psy.Quar. 54 (1985) 175-199
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10.El rechazo o inhabilidad del analista para ver o entender qu tipo de material es el que ha expresado el paciente. Esta es quiz una de las formas ms comunes. Otras veces sucede que el analista elude dar importancia al material que le evoca sus propios conflictos, y racionaliza sobre ello. De la misma manera puede dirigir la atencin del paciente a otros elementos del material que tengan menos que ver con los conflictos del analista. Podra suceder que elementos realmente perifricos dentro de la problemtica del paciente fuesen tenidos especialmente en cuenta porque evocan en el analista especiales resonancias, que llevan a que los ponga de relevancia. La "eleccin" por parte del analista de cual es el "foco de la transferencia", es particularmente permeable a la contaminacin de elementos de contratransferencia. 20. El deseo del analista de dar gratificacin al paciente, satisfaciendo sus propios deseos con las mismas necesidades que el paciente necesita gratificar. Por ejemplo, si el paciente quiere ser rescatado, el analista podra sentir deseos de rescatar. Las interpretaciones que haga el analista pueden ser un vehculo fcil para evidenciar esta forma de reaccin emocional del terapeuta respecto al paciente. 30. El deseo del analista de demostrarle al paciente su inteligencia o sagacidad para elaborar interpretaciones sutiles o complejas es un sntoma de contratransferencia. En el mismo rubro podramos considerar el hecho de que el paciente, al estar acostado, podra estimular en el psicoanalista actitudes sdicas o masoquistas. 40. La contratransferencia puede manifestarse tambin por gestos, tonos de voz, mnimas variaciones en las palabras de recibimiento o de despedida, ritmos en el lenguaje y tipos de sintaxis o de razonamientos. Son particularmente significativos ciertos silencios que muchas veces contienen rabia, venganza, aburrimiento, depresin y momentnea identificacin o refuerzo de lo que el paciente acaba de decir. 50. Las repeticiones que hace el analista de ciertas interpretaciones pueden tambin estar impregnadas de mensajes extraverbales para el . paciente192. El excesivo inters por profundizar en determinado tipo de valores, asumidos por el individuo pero no compartidos por el psicoterapeuta, puede estar significando que el analista tiene la secreta intencin de "librar" al paciente de ellos. Por el contrario, cuando un analista comparte determinado mundo de valores con el paciente, puede buscar no analizarlos, para no sentirse l mismo amenazado. 60.Indicios de que el analista ha mostrado ms atencin durante un cierto tiempo de la sesin o en un grupo de sesiones ms que en otras, . puede indicarle al paciente el tipo de valoracin que el terapeuta est haciendo, de lo que le cuenta. 70. La contratransferencia puede manifestarse por las preguntas que haga o las sugerencias para profundizar en un determinado tema o . aspecto de sus sentimientos, o por las ideas que tiene el analista respecto a cuando terminar el anlisis. 80.La interpretacin que haga el terapeuta de la reaccin "negativa" que pueda tener el paciente frente a una presumible "correcta" interpretacin . dada anteriormente, tambin puede estar determinada por la contratransferencia. 90.Por ltimo, la concepcin que el analista tenga del mundo exterior a la sesin, (es decir los presupuestos cientficos, artsticos, ticos o . religiosos que l haya asumido como verdaderos) teir su manera de ver las actitudes, sentimientos o conductas de su paciente y las consiguientes interpretaciones que haga de lo que acontece en el paciente. 100. Los sntomas de que la contratransferencia est presente en el analista, tambin pueden manifestarse cuando ste tiene pensamientos recurrentes respecto al paciente fuera de las horas de trabajo (especialmente si estn acompaados de cambios de humor y depresin) como tendencia a hablar del paciente con otros analistas o como deseos de contar cosas sucedidas durante la sesin. Tambin podra manifestarse esa reaccin, al aparecer en sus sueos nocturnos o fantasas diurnas. Los lapsus, olvidos, llegadas tardes en relacin con el paciente, tambin pueden ser indicio de lo mismo. Durante la sesin puede ser seal de ello el aburrimiento, la irritabilidad, la somnolencia, la emocin excesiva o un sentimiento de confusin. En suma, la forma de como se escucha, los silencios que se hagan, los nfasis que se pongan en las transferencias del paciente, las ideas respecto a cmo trabajar con el material expuesto, las ideas respecto a la terminacin de la terapia y a qu es "correcta" interpretacin, estn impregnados muy frecuentemente de elementos de contratransferencia; y como tales, pueden influir decisivamente en la interpretacin que haga el analista del material del paciente. Tal como lo plantea el psicoanalista SILVERMAN193 es un mito pensar que el analista ya no necesita estar vigilante ante la influencia que l puede ejercer con sus propios sentimientos, sobre los valores del paciente. No es por casualidad que la Asociacin Psicoanaltica Norteamericana haya intentado formular su propio cdigo de Etica profesional en el cual la conciencia de las implicaciones axiolgicas queda muy claramente expresada: C. El entrenamiento de la prctica del psicoanlisis debe reflejar la conciencia de las especiales implicaciones para el bienestar del presente y futuro de los pacientes; y con respecto a los estndares del psicoanlisis, se requieren los ms altos patrones ticos y educativos. Cuando se involucran ms que los patrones ticos establecidos, la manera y el espritu con el cual se ofrece la educacin psicoanaltica, claramente implica asuntos ticos. El psicoanaltico docente tiene la responsabilidad para con el pblico, sus estudiantes, su profesin y para con l mismo. Estas responsabilidades deben ser muy tenidas en cuenta ya sea por parte del analista individual o para establecer aquellos patrones de enseanza, respecto a sus cursos afiliados de entrenamiento por parte del Consejo de Standares de la Profesin. De acuerdo con esto, los patrones educativos y los procedimientos que adopte el Consejo de Standares de la Profesin incorpora estas consideraciones ticas y deben ser as aceptadas. D. El entrenamiento en la prctica del psicoanlisis, i.e., cursos de enseanza, psicoanlisis educativo o supervisin de tratamiento psicoanaltico, se ofrecer slo cuando se usen los ms altos patrones ticos..."
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JACOBS,T.J On Countertransference...o.c., 299. Cfr. Countertransference... o.c.,177.
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C. LAS TERAPIAS PSIQUIATRICAS

Una opinin sumamente crtica del estado actual de las psicoterapias por parte de un psiclogo como Serban194 resulta escandalosa. Este autor piensa que las nuevas modalidades psicoteraputicas surgidas en estos ltimos 40 aos, son una mezcla de manipulacin de la sensibilidad y modificacin de conducta con un poco de existencialismo popular; y que en ellas, la relacin entre el terapeuta y el paciente es enormemente flexible, al punto de la improvisacin. Segn dicho autor, si la terapia clsica enfatizaba la interpretacin, en las actuales psicoterapias, se ha optado por la cercana, la clida empata, el amor, la expresin de los sentimientos mutuos y el contacto corporal. Aunque una postura extremista como la Serban es difcilmente compartible debido a su exageracin, es cierto que siguen habiendo valoraciones contradictorias respecto a la eficacia de muchas de las actuales tcnicas de tratamiento psicolgico195; y a partir de la dcada de los 50 es notorio que ha habido una "explosin" de nuevas tcnicas y escuelas de psicoterapia, junto con el declive de otras196. Por otra parte se pueden encontrar, dentro de cada escuela, estudios que intentan mostrar que la eficacia de "su" terapia es de las ms elevadas, mientras que informes -generalmente provenientes de investigadores de otras corrientes- contradicen esas afirmaciones. En este panorama confuso y no exento de pasiones y radicalismos, los psicoterapeutas no tienen todava una teora unificadora que les permita una visin globalizante y satisfactoria del fenmeno psquico humano, ni tampoco disponen de tratamientos que puedan considerarse efectivos para toda la gama de trastornos. Las metas y los objetivos de las psicoterapias son tan amplios y tan vagamente determinados en muchos casos, que se ha dicho por eso, que la profesin no tiene aun un rol claramente definido197; otros agregan que la Psicologa no puede calificarse todava como profesin en el concepto clsico de la palabra, puesto que no dispone de un cuerpo nico de teora y de prctica que la identifique como tal; condicin sta, considerada como esencial por los socilogos, para caracterizar una determinada actividad humana, como "profesin". Es un hecho evidente que la psicologa actual no est en condiciones de interpretar y responder con una nica teora y metodologa a todos los tipos de consulta que le presenta la sociedad. En ese sentido algunas teoras y tcnicas psicolgicas198, son ms apropiadas para tratar psicticos, manaco-depresivos y esquizofrnicos; mientras otras lo son para tratar fbicos o neurticos; y otras, para trastornos relacionales, emocionales, de conducta, o de cognicin. Pero, por el momento -an cuando algunas tengan una explicacin coherente desde el punto de vista terico- ninguna corriente u orientacin es ptima para tratar todos los tipos de manifestaciones psquicas que pueden ser motivo de consulta a los psicoterapeutas199. Por su parte, la psiquiatra actual "est de vuelta" respecto al papel predominante que durante la primera mitad de este siglo le atribuy al Psicoanlisis y, a partir de los aos 60, a otras terapias psicosociales. Tanto los aportes recibidos en los ltimos aos -provenientes de las investigaciones neurolgicas y genticas- como los suyos propios en el terreno de la psicofarmacologa e imagenologa, ha llevado a la
SERBAN,G Sexual activity in therapy: legal and ethical issues. Am.J.Psych.35 (1981) 76-85 La investigacin ms ambiciosa y abarcante respecto a la eficacia comparada de las psicoterapias fue llevada a cabo por Smith y Glass y todava no ha sido refutada por nuevas investigaciones. Estos autores emprendieron un proyecto de meta-anlisis de 475 estudios de eficacia de psicoterapias. Sus resultados muestan que las psicoterapias -tomadas en conjunto- tienen una eficacia fuera de toda duda al alcanzar un ndice de efectividad que va del 0,89 al 0,93. Este resultado es notoriamente mayor al del efecto obtenido con el placebo (que mostr tener un ndice de 0,56), con 9 meses de instruccin escolar (que llega a un ndice 0,67) o con un curso introductorio de computacin (que alcanza un ndice 0,40). Tomadas individualmente, el grado de efectividad que Smith y Glass, encontraron en las Psicoterapias fue el siguiente (ordenadas de menor a mayor ndice de eficacia): psicoterapia:0,56; Pt.adleriana:0,62; Efecto placebo o ausencia de psicoterapia:0,56; Pt.adleriana:0,62; Pt centrada en el cliente:0,62; Pt.gestltica:0,64; Analisis transaccional:0,67; sistemtica:1.05; Pt.racional emotiva:0,68; Psicoanalisis:0,69; Pt.conductista:0,73; Pt.dinmica eclctica: 0,89; Desensibilizacin sistemtica:1.05; Ter.cognitiva conductual:1.13; Terapias cognitivas:2,28. Obsrvese sin embargo, que el ndice 0,89 de eficacia "global" de las psicoterapias -mencionado arriba- es a expensas de algunas de ellas que tienen un ndice mucho ms elevado que las dems. Por el contrario, otras se acercan bastante al 0,56 que es el ndice correspondiente al placebo. Este consisti en evaluar el cambio operado en los sujetos que estaban en las listas de espera, antes de empezar el proceso psicoteraputico; por tanto sin que se diese ninguna intervencin de los profesionales. Cfr. SMITH & GLASS. The benefits of psychotherapy. Baltimore John Hopkins Univ.Press 1980 196 Corsini da como datos de este cambio, el hecho de que en los aos 40 los Estados Unidos de Amrica eran el centro mundial del Psicoanlisis y la enorme mayora de psiclogos y psiquiatras se consideraba de orientacin analtica. Hoy en da, aunque siguen existiendo en los EEUU ms de 11 revistas dedicadas al Psicoanlisis, slo 2.500 psiclogos, de los 60.000 que hay en todo el pas, son miembros de la American Psychoanalytic Association. Por otra parte, slo 3.000 se consideran a s mismos como exclusivamente conductistas. (Cfr. CORSINI,R.J. Current psychotherapies Itasca Illinois 1988 F.E.Peacock Publ.p.11 y p.246) 197 KARASU. Ethical aspects of Psychotherapy En BLOCH,S & CHODOF,P. Psychiatric ethics. New York Oxf.Univ.Press 1981 198 Hay intentos de uno y otro extremo para buscar coincidencias. No obstante, tambin con respecto a la posibilidad de convergencia terico-prctica entre la escuelas, hay diferentes posturas. Por un lado estn los "expansionistas" es decir, aquellos que a partir de su escuela, intentan incorporar elementos que consideran valiosos de las otras escuelas. Entre estos se encuentran, por el lado del Psicoanlisis, a Mahler (1965), Blanck (1979); y por parte del Conductismo, a Meichenbaum (1978) y Mahoney (1974). Una postura diferente es la que esgrimen los "integracioanistas" es decir los que buscan la convergencia a partir de una "fusin" de elementos tericos y prcticos. En esta lnea estaran Marmor (1980) y Hachtel (1977). En el extremo opuesto estara una inmensa cantidad de autores que consideran que es imposible ninguna convergencia y que las teoras son irreversiblemente incompatibles. 199 La variedad de terapias no es ms que el corolario del conocimiento relativamente escaso que todava se tiene con respecto al psiquismo humano. En este contexto, la opinin de Marmor (ex presidente de la Asociacin Americana de Psiquiatra) hace ya ms de una dcada, es particularmente oportuna, optimista y esperanzadora al respecto: "en mi opinin, ms all de que la orientacin del terapeuta sea psicoanaltica, conductista o humanista, que la terapia sea didica o grupal,... es de esperar que las psicoterapias del futuro crezcan en flexibilidad y combinen las tcnicas cognitivas, conductistas y humansticas, con el crecimiento del conocimiento de la psicofisiologa y de la psicofarmacologa del sistema nervioso central. En este proceso debemos seguir hasta alcanzar la meta de lo que hemos descrito como una 'ciencia unificada de la psicoterapia' que permita articular conjuntamente al paciente, al terapeuta y a la tcnica, de manera que logre de la forma ms efectiva, econmica y humana posible, las deseadas metas de la salud mental" (MARMOR,J. Recents trends in Psychotherapy. Am.J.Psy. 137:4 (1980)p.416). El llamado "decenio de la mente", -tal como han sido declarados los aos 90, por la administracin de salud de los EUA-, probablemente har avanzar mucho la investigacin en todos los cambios de las ciencias psicolgicas y psiconeurolgicas. Quiz el ao 2.000 pueda llegar con un desconcierto muy diferente al que ahora todava padecemos.
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psiquiatra a considerarse a s misma cada vez ms como una disciplina con mtodos propios de diagnstico y tratamiento. Teniendo en cuenta lo antes dicho se puede seguir manteniendo que hay dos grandes grupos de terapias aplicables al psiquismo humano, que se diferencian por los mtodos, los objetivos y los medios que utilizan. Ellas son las terapias orgnicas (preferentemente usadas por los psiquiatras) y las psicosociales (o preferentemente usadas por los psiclogos). Corsini200 las define diciendo que: "Todos los modos de ayudar a la gente a progresar ellos mismos por la va de los mtodos simblicos, puede ser llamado psicoterapia. De la misma manera que todos los mtodos de ayudar a la gente a incrementar su funcionamientos psicolgico a travs de la medicacin, psicociruga y procedimientos somticos puede ser llamada psiquiatra" De forma muy esquemtica pueden diferenciarse entre s por las siguientes caractersticas: 1. Mientras que las orgnicas operan a nivel de aquellas estructuras psiconeurolgicas -cuya actividad se manifiesta en forma de sntomas cuando funcionan mal, las psicoterapias actan ms directamente sobre la forma que el individuo hace funcionar esas estructuras en la interaccin social. 2. Mientras las terapias orgnicas estn enfocadas, fundamentalmente, hacia la correccin de determinado tipo de sntomas, las psicoterapias afectan principalmente a la totalidad de la persona como agente de una determinada conducta, actitud o mentalidad. 3. Mientras las orgnicas usan procedimientos de ndole material (cuantificable y medible en su efectividad) las psicoeterapias utilizan fundamentalmente la interrelacin social, la afectividad y la palabra (que generalmente son de difcil medicin y cuantificacin). 4. En la organizacin actual de la salud, las terapias orgnicas slo pueden ser aplicadas por psiquiatras o neurlogos, mientras que las psicoterapias suelen ser aplicadas por los psiclogos o personas que no tienen por qu haber tenido formacin mdica. Siguiendo con el anlisis de los dilemas ticos que se suscitan en la prctica "clnica"201 del psiclogo y del psiquiatra, en el presente captulo nos ocuparemos de analizar los problemas ticos que surgen con el uso de las tcnicas de intervencin sobre el psiquismo humano, con un propsito teraputico202. Nos limitaremos a aquellas terapias ms comnmente usadas en la actualidad, empezando por las orgnicas, para ocuparnos luego de las psicoterapias.
1. TERAPIAS ORGANICAS
Algunos psiclogos piensan que "nada tienen que ver" con las terapias orgnicas cuando, en la realidad, son permanentemente consultados por los pacientes que estn siendo tratados con psicofrmacos, terapia electoconvulsiva o psicociruga. Reciben de los pacientes sus ansiedades, sus fantasas, temores o rechazos con respecto a las terapias orgnicas y no siempre saben tomar dicho "material", como ayuda para la recuperacin de la salud mental. Esa "conciente" opcin de algunos psiclogos, de desinteresarse completamente por saber en qu consisten las terapias orgnicas -con la consiguiente repercusin de esto sobre la forma con que luego se aborda ese tema con sus pacientes, va en detrimento de la recuperacin mental de quienes recurren a ellos. De esa manera, no pueden ayudar a que el paciente clarifique lo que es un temor racional y justificado con respecto a las terapias orgnicas -dados los riesgos secundarios propios de stas- de aquellos miedos irracionales o fantasiosos que es necesario re-elaborar en la relacin. No olvidemos adems, que las terapias orgnicas estn en permanente evolucin y probablemente sean las que ms cambio tengan en los prximos 30 aos203. Cualquier psiclogo -no slo el que se dedica a la prctica clnica- tiene la responsabilidad tica de estar permanentemente actualizado con respecto a dichas terapias, como parte de su constante tarea interdisciplinar con los psiquiatras al servicio del paciente. Los psiclogos organizacionales, por su parte -salvo aquellos que se ocupan exclusivamente de ser consultores externos de instituciones- con frecuencia tambin reciben consultas por parte de las autoridades de las instituciones, referidas a la repercusin que pueda tener en la esfera laboral que uno de los trabajadores est recibiendo algunas de las terapias orgnicas. Por otro lado, el psiclogo educacional, con enorme frecuencia tiene que informar a los padres y a la direccin de las instituciones, con respecto a aquellos nios que estn en tratamiento psiquitrico. Por todo lo anterior, es indudable que la tica de las terapias orgnicas no es algo de competencia exclusiva del psiquiatra. En consecuencia, es tambin un asunto de responsabilidad tica del psiclogo el estar adecuadamente informado para asesorar idneamente sobre ellas a sus pacientes. Cuando tratamos el tema de la asistencia de los enfermos mentales aludimos a muchos problemas ticos relacionados con este tipo de pacientes y que incluyen lo que aqu analizaremos en detalle. Pero la perspectiva que ahora asumimos no se refiere a la globalidad de la asistencia a dichos pacientes, sino al uso particularizado de determinadas terapias. Y en especial queremos resaltar cuales son aquellas informaciones que los profesionales de la salud mental, deberan saber y trasmitir a los pacientes o sus representantes, como para que pueda darse el consentimiento vlido antes del tratamiento, que es la norma de oro en toda relacin entre profesionales de la salud y las personas consultantes.
Current psychotherapies Itasca Illinois 1988 F.E.Peacock Publ.p.5 A diferencia del psiclogo "clnico", puede considerarse que el psiclogo que interviene en las organizaciones o instituciones, no persigue un objetivo primariamente "teraputico", sino el de ser un "ingeniero" de las interacciones sociales. Los dilemas que aparecen en este ltimo tipo de intervencin profesional, sern analizados en el captulo VI. 202 Utilizamos este trmino en un sentido amplio. Como sabemos ciertas escuelas de psicologa se niegan a denominar como "teraputica" a su forma de intervencin, ya que eso supondra considerar que los clientes son "enfermos"; presupuesto ste, que no condice con la teora que sustenta a la escuela. 203 En los ltimos aos se han ido incorporando otras variedades de terapias orgnicas, que no necesariamente tienen que estar restringidas al empleo del psiquiatra. Nos referimos a la terapia del sueo, a la terapia del insomnio y a la fototerapia, cuyos usos han vuelto a ser propuestos para el uso en relacin con ciertos trastornos del humor.
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A.1. LA FARMACOTERAPIA
Actualmente en psiquiatra se utilizan tres grandes tipos de frmacos: los antipsicticos204 (para eliminar los delirios de tipo paranoico o esquizofrnicos); los antidepresivos205 (para tratar los cuadros depresivos y manacos); y los ansiolticos e hipnticos206 (para disminuir la ansiedad, facilitar la sedacin e inducir el sueo). Los efectos positivos de estos frmacos han revolucionado la historia de la psiquiatra moderna y la capacidad de sta para resolver situaciones clnicas realmente dramticas hace 50 aos atrs. En cambio, los problemas ticos en relacin con la farmacoterapia surgen a partir de los efectos secundarios que estos medicamentos generan en los pacientes. Es en torno a dichas consecuencias que se ha desarrollado en los ltimos aos un intenso movimiento de rechazo a recibir algunos tratamientos psiquitricos. Ello ha llevado a que, en varios pases207 se haya legislado con respecto al derecho de los pacientes a rechazar el tratamiento. De ah que sera necesario analizar en detalle en qu consisten esos efectos no deseables de los psicofrmacos, para que, tanto psiclogos como psiquiatras, puedan luego ponderar la ventaja de iniciar o continuar un determinado tratamiento. Como no tenemos suficiente espacio para desarrollarlo aqu nos remitimos a los tratados especializados de Psicofarmacologa208. Sin embargo conviene hacer mencin -aunque sea someramente- a algunos de los sntomas que ms frecuentemente son motivo de quejas por parte de quienes los padecen. 1. Los medicamentos antipsicticos generan trastornos de tipo autonmico (sequedad de boca, constipacin, etc.) trastornos motores de origen extrapiramidal (como rigidez muscular, temblor distal en reposo, lentitud, etc), trastornos cardacos (como alteraciones del ritmo, etc.) que son causantes de molestias y quejas permanentes de algunos pacientes. Pero entre los sntomas que ms causan ansiedad y molestia estn las distonas. Estas consisten en: espasmos musculares (especialmente en los ojos, cuello, cara y brazos) movimientos besatorios, protrusin de lengua, muecas, salivacin, tortcolis y crisis oculgiras. Todos estos sntomas pueden tratarse con medicamentos antiparkinsonianos y remitir muy pronto. Sin embargo, entre las distonas la ms preocupante de todas es la Disquinesia tarda. Se trata de un trastorno que aparece relativamente tarde en el curso de un tratamiento antipsictico, especialmente si ste se ha hecho en altas dosis y a lo largo de muchos aos. Puede aparecer semanas despus de suspendido el tratamiento y durar por aos, siendo relativamente resistente al tratamiento antiparkinsoniano. Se desarrolla en un porcentaje que oscila entre el 20 y 25% de los pacientes . Consiste en trastornos motores de tipo coreatetoide y similares que afecta boca, labios, lengua, tronco y extremidades. Estos movimientos semejan masticacin, succin (similar a la de los peces o cerdos), relamimiento de la boca y de los labios o produccin de sonidos besatorios sonoros. Tambin causan movimientos laterales de los maxilares y de las mejillas empujadas por la lengua. En los casos ms severos el paciente puede tener dificultad para tragar, respirar y hablar. Los trastornos posturales y de la locomocin forman parte de la sintomatologa en la que, a veces, los pacientes no pueden mantener un adecuado balance entre el cuello, la regin lumbar y la pelvis. Muchos de estos sntomas se acrecientan en las situaciones emocionales, especialmente en la relaciones sociales210. En algunos casos estos sntomas pueden ser tan contraproducentes como la misma enfermedad que se pretende evitar con los neurolpticos. Por eso siempre debe sopesarse el riesgo de que aparezca la Disquinesia en relacin con la gravedad de los sntomas de la enfermedad que motiva el tratamiento psicofarmacolgico. Lo preocupante del tema de la Disquinesia tarda no es su aparicin, que podra ser controlada con medicamentes antiparkinsonianos, sino que estos trastornos no ceden en 2/3 de los casos, una vez suspendido el tratamiento211. A pesar de que la disquinesia es un trastorno que se da espontneamente en el 5% de la poblacin, se acerca al 20% entre los que reciben antipsicticos (con lo cual, la prevalencia real sera de un 15%). Varios factores parecen tener relacin con la aparicin de estos sntomas. Es claro que a mayor tiempo de tratamiento, mayor probabilidad de ocurrencia. Algunos estudios han encontrado que la edad es una importante variable: cuanto ms edad, ms prevalencia. 2. Tambin los antidepresivos, los ansiolticos e hipnticos causan trastornos secundarios molestos para el paciente. Algunos son similares a los anteriormente descritos, como los de origen autonmico (sequedad de boca, visin borrosa, vmitos, mareos, sudoracin, constipacin intestinal, etc). Otros son ms propios de este ltimo grupo de psicofrmacos, como por ejemplo la somnolencia, debilidad, fatiga, prdida de reflejos que los incapacita para conducir o manejar mquinas, etc. Algunos pueden producir reacciones paradgicas como conductas
fenotiazinas, tioxantinas, derivados de la rewolfia, benzoquinolinas, butirofenonas Entre los cuales encontramos a los derivados tricclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los estimulantes psicomotores. 206 o sea, los barbitricos, derivados del meprobamato, tranquilizantes derivados del diazepxido 207 Entre ellos Estados Unidos de Amrica, Espaa, Italia. 208 GOODMAN,A. GILMAN,A. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Mexico: Ed.Mdica Panamericana (90) 1994; DAVIES,J.M. Antipsicotic drugs En KAPLAN,W.I. y SADOCK,B.J. en su Comprehensive textbook of psychiatry IV ed. New York Williams and Wilkins 1985; AAVV Reacciones psiquitricas a las sustancias psicotrpicas .Adverse Drug Reaction Bull. 119 (1986) 209 GLASS,R. Tardive dyskinesia and informed consent JAMA 255:10 (1986) 1349 210 Vase al final de este captulo el testimonio de un paciente, recogido por Beyer, que es muy significativo e ilustrativo al respecto. 211 En un estudio de 41 nios, adolescentes y jvenes que abandonaron el tratamiento crnico con neurolpticos, 3 desarrollaron disquinesia tarda. De estos, 2 remitieron en 9 meses, pero 1 persisti despus de 12 meses. Cfr. GUALTIERI,C.T. Tardive Dyskinesia and other clinical consequences of neuroleptic treatment in children and adolescents. Am.J.Psy 141:1 (en.1984) 20-23.
204 205
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groseras, colricas o, incluso, tentativas de suicidio. La lista de trastornos secundarios que acabamos de hacer no ha tenido la intencin de ser exhaustiva, ni mucho menos, sino simplemente resaltar aquellos sntomas que los pacientes suelen mencionar como los ms molestos y persecutorios. Pero lo ms importante a tener en cuenta despus de haber analizado los efectos secundarios de estos medicamentos, es que es ineludible hacer un "clculo" de riesgos y beneficios a la hora de aplicar un tratamiento psiquitrico, sobre todo si ste debe ser prolongado en el tiempo. Si bien la probabilidad de que se den los efectos secundarios es relativamente baja para la mayora de los pacientes, hay algunos que -de presentarse- podran acarrear serios trastornos sociales y psicoafectivos en el sujeto, que se agregan a los propios de la enfermedad. Los trastornos secundarios pueden implicar consecuencias particularmente perjudiciales para el caso de profesiones cuya tarea consista en manejar aparatos de precisin, conducir coches, tocar instrumentos musicales, pintar cuadros, etc. Por otro lado, las edades de las personas, el sexo y el medio ambiente donde viven, son variables que llevan a que la persona padezca estos trastornos de maneras muy diferentes. En una situacin de emergencia psiquitrica, nadie duda que los sntomas de la enfermedad de base son de mucha mayor gravedad que los posibles efectos secundarios que hemos mencionado arriba. Sin embargo, cuando se trata de instaurar un tratamiento permanente que evite las recadas, la primera responsabilidad del psiquiatra es sopesar cuidadosamente las posibles ventajas de prevenir crisis futuras con un tratamiento que, ciertamente, tiene efectos secundarios presentes. No sera ticamente responsable por parte del psiquiatra aplicar tratamientos psiquitricos sin discriminar personalizadamente los tipos de pacientes que tiene ante s, sus profesiones y sus circunstancias vitales y sociales. El clculo est pues, entre la incapacitacin que causa la propia enfermedad psiquitrica y la provocada por los efectos secundarios. Por lo tanto, es ineludible que el psiquiatra informe adecuadamente al sujeto o a sus representantes legales de los pros y los contras de cada una de estas alternativas. Si hay conflicto de pareceres entre el psiquiatra y el paciente o su representante legal, siempre es posible sugerir que se consulte al Comit Hospitalario de Etica, para oir un parecer neutral al respecto.
b. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.
Es muy significativo que la Conferencia Consenso212 organizada por el Instituto Nacional de la Salud de los EUA en 1985 -en la que se convocaron a los mximos especialistas en el tema para actualizar y compartir conocimientos y experiencias al respecto- afirme en su informe final que "La terapia electroconvulsiva es el tratamiento ms controvertido en psiquiatra". )Pero por qu la TEC continua siendo objeto de discusin y de polmica despus de 50 aos en que comenz a aplicarse?. Probablemente porque sigue siendo el medio ms rpido y efectivo para hacer remitir determinados cuadros psiquitricos. Pese a que todava faltan por clarificar muchos aspectos de la TEC213 esta terapia orgnica resulta imprescindible para enfrentar episodios depresivos, manacos, o de ciertas esquizofrenias que no responden a los dems tipos de tratamientos. La eficacia de la TEC est restringida a determinados cuadros psiquitricos. La Conferencia Consenso considera que hay evidencia de su eficacia para las depresiones severas (alucinatorias o endgenas) en la mana aguda y en ciertos cuadros de esquizofrenia. Esta conferencia afirma que ningn estudio controlado ha demostrado que la TEC tenga menor eficacia que otros tratamientos medicamentosos, en el manejo a breve plazo de las depresiones severas. Al contrario, es eficaz cuando los frmacos no actan y tiene una accin ms rpida. La eficacia en estos casos ha sido atestiguada por todos los estudios hechos, de tal forma que el Real colegio de Psiquiatra del Reino Unido214 califica de "sustancial e incontrovertible" los buenos efectos de la TEC en las depresiones. Informes ms recientes reafirman que la TEC, es ms eficaz o, al menos, tanto como los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos del humor215. Ms an, cuando se necesita una rpida remisin del cuadro, la TEC es el tratamiento que debe ser considerado como de primera lnea, especialmente en aquellos pacientes que tienen potencialidad de suicidio, catatona, deshidratacin o malnutricin. Otra indicacin que conviene subrayar es el caso de las depresiones en el primer trimestre de embarazo a las que no se puede tratar con antipsicticos, y la TEC es el tratamiento de eleccin. Respecto a los cuadros manacos que no ceden con las fenotiazinas o butirofenonas tambin la TEC controla la sintomatologa en perodos de tratamiento similares a los depresiones severas y con una rpida accin. La esquizofrenia debe ser tratada, en principio, con neurolpticos ya que, en general, resultan eficaces. Sin embargo, aquellos cuadros de esquizofrenia aguda refractarios a los antipsicticos evolucionan muy bien con la TEC. Tambin es eficaz para los cuadros de catatona esquizofrnica, aunque -segn la Conferencia Consenso- para ese tipo de pacientes, no hay estudios suficientemente controlados que lo atestiguen. En cuanto a las contraindicaciones hay que tener en cuenta que no se debe aplicar cuando hay presin intracraneal aumentada, cuadros tumorales, historia reciente de infarto de miocardio o un gran aneurisma circulatorio.
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH Consensus Conference on Electroconvulsive Therapy J.Am.Me.Ass 254:15 (1985) 2103-2108 Siendo uno de los mejores mtodos a disposicin del psiquiatra si tenemos en cuenta su eficacia, los mecanismos de accin permanecen tan poco conocidos como muchos de los tratamientos en psiquiatra. 214 citado por R.COLIN PIANA, Terapia electroconvulsiva Rev.Med.La Salle 7:25 (ab.-jun 1986) 29-40 215 COFFEY,C.E; WEINER,R.D. Electroconvulsive therapy: an update Hosp.Com.Psy. 41:5 (1991) 515-520
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Los efectos secundarios que han sido motivo de controversia pueden resumirse en: alteraciones de la memoria, riesgos de complicaciones cardacas (incluida la muerte) y fracturas seas. Con respecto a la prdida de memoria est comprobado que inmediatamente despus de la electroconvulsin, el paciente siente confusin, olvido transitorio de lo que le sucede y dolor de cabeza. Estos sntomas remiten en perodos que fluctan desde horas a minutos. Se ha visto que el grado de confusin mental depende de: que la TEC se aplique de forma bilateral, las convulsiones duren ms tiempo, los electrochoques sean muy seguidos uno despus del otro, o que haya una mayor intensidad en la corriente elctrica. La CONSENSUS CONFERENCE considera que est bien establecido que la TEC produce dficits de memoria en directa relacin con el mayor nmero de aplicaciones, con la colocacin bilateral de los electrodos y con la naturaleza de la corriente elctrica. En ese sentido las ondas en forma de seno afectan ms, que las corrientes pulstiles breves. La habilidad para retener nueva informacin es afectada inmediatamente despus de la TEC, pero esto se recupera varias semanas despus de la terminacin del tratamiento. En cambio la memoria se pierde respecto a hechos sucedidos durante las semanas que anteceden o siguen a las aplicaciones. Esta misma Conferencia afirma que tests objetivos no han mostrado incontrovertiblemente, que haya dficits permanentes por un perodo largo de tiempo, especialmente si se trata de TEC unilateral. No obstante, tambin est largamente atestiguado, que los pacientes se quejan de que su memoria no es igual que antes de haber recibido la TEC. Estudios hechos a los 3 aos de haber finalizado el tratamiento han mostrado que este tipo de quejas continan; y los pacientes encuentran particular dificultad para memorizar hechos que transcurrieron 6 meses antes del tratamiento y 2 despus de finalizado. Hay problemas metodolgicos para poder corroborar los datos antes mencionados, puesto que muchos pacientes no tienen como costumbre la observacin de su propia memoria, como para poder ser dignos de confianza cuando hacen sus propias apreciaciones de rendimiento, antes y despus de la TEC. Y por otro lado, los mismos cuadros psiquitricos tambin afectan esa funcin cognitiva. Segn COLIN PIANA216 los resultados de los estudios que se han hecho para comprobar dicha prdida no indica dao persistente. Sin embargo, existe evidencia de que bajo ciertas circunstancias no bien determinadas, algunos pacientes presentan deficiencias permanentes en el recuerdo de los sucesos previos a la TEC; no se ha demostrado, en cambio, que la capacidad para adquirir nuevos conocimientos quede daada. En un estudio hecho por ROSENBERG217 se corroboran datos anteriores en el sentido de que las mayores quejas respecto a la prdida de memoria procedan de pacientes a los que se les haba aplicado los electrodos bilateralmente. Puede decirse como conclusin de lo que hemos afirmado antes que, en el estado actual de la investigacin, la aplicacin de pulsos elctricos breves es mucho menos lesivo para los trastornos de memoria, que las ondas sinusales218. Lo mismo parece afirmarse de la aplicacin unilateral de los electrodos, que siendo igualmente eficaz que los bilaterales219, provoca mucho menos quejas de los pacientes respecto a la capacidad de recordar hechos pasados y actuales. Tambin se ha comprobado que no se produce edema cerebral, degeneracin neuronal, gliosis o hemorragias petequiales. Esto ha sido confirmado tanto en el laboratorio como en los estudios histolgicos de cerebros de enfermos que haban sido tratados. Segn AVERY220 por lo menos seis estudios hechos con animales, muestran que no hay destruccin de neuronas, tal como muchas veces se ha afirmado. Sin embargo, aunque los datos anteriores parecen despejar muchas de las prevenciones que tradicionalmente se han esgrimido en contra del uso de la TEC, Coffey y Weiner nos plantean una seal de alerta cuando informan que, en investigaciones recientes, "usando tomografa y estudios de resonancia magnticas se ha evidenciado, sorprendentemente, una alta prevalencia de anormalidades estructurales del cerebro, tales como atrofia cortical e hiperintensidad subcortical en pacientes ancianos"...."El impacto potencial de estos cambios cerebrales tanto en los efectos teraputicos como cognitivos de la TEC necesitan ser muy bien investigados, dado el frecuente uso de esta modalidad de tratamiento en los ancianos deprimidos. Las alteraciones en las funciones cerebrales asociadas a la TEC han levantado el interrogante de si estos tratamientos pueden producir dao extructural del cerebro. Sin embargo, los estudios neuropatolgicos en animales indican que los daos cerebrales no ocurren cuando las convulsiones son inducidas, en condiciones que se aproximan a los patrones estandares de la prctica clnica del uso de la TEC, es decir, cuando las convulsiones son relativamente breves, e infrecuentes y son modificadas por oxigenacin y relajacin muscular."221 La tcnica de aplicacin se ha perfeccionado mucho, y ahora, para reunir los requisitos ticos que aseguren el mximo beneficio y el mnimo de riesgo, en los pacientes debe hacerse con las siguientes condiciones:
Terapia electroconvulsiva..., o.c.. ROSENBERG,M.S. Differential memory complaints after bilateral and unilateral ECT Am.J.Psy 141 (1984) 1071-1074. En este estudio, el 78% de los que haban recibido tratamiento unilateral recordaban que se les haba ledo una historia antes de aplicrseles la TEC; mientras que ninguno de los que haba recibido TEC bilateral, recordaba lo mismo. 218 SQUIRRE,L.R. y otros ECT and memory: brief pulse versus nine wave. Am.J.Psy 143:5 (ma.1986) 596-601 219 JANICAK,P.G. y OTROS Efficacy of ECT: a meta-analysis. Am.J.Psy.142:3 (mar.1985) 297-301 220 AVERY,D. The case for "shock" therapy. En EDWARDS. Psychiatric and ethics (insanity, rational autonomy and mental health care) New York: Prometeus Books, 1982, 409ss. 221 COFFEY,C.E.; WEINTER,R.D. Electroconvulsive...o.c., 517.
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
mscara de oxigenacin al 100% (pero sin hiperventilacin, para evitar la hipocapnia que prolongara la convulsin), relajacin muscular (con suxametonio o succinilcolina), , reduccin de las secreciones orales de la descarga vagal y de los posibles trastornos del ritmo cardaco (con atropina), anestesia (con metoexital o pentotal por su baja produccin de extrasstoles, electrocardiograma monitorizado, junto con la monitorizacin del pulso y la presin arterial, colocacin unilateral de los electrodos en el hemisferio no dominante, breve tiempo de choque (20-30') y baja energa del estmulo (100 volts durante 1 1/4 segundos), con una corriente ondulante alterna222, Cateter intravenoso que se conserva hasta la recuperacin total del enfermo.
Todas estas variables disminuyen al mximo los efectos secundarios que tradicionalmente han sido motivo de controversia cuando se trata de la TEC. Actualmente se piensa que para una gran depresin, son suficientes entre 4-12 electrochoques, a razn de 2-3 veces por semana223. Teniendo en cuenta todos los datos que hemos sealado antes, cabe decir que los beneficios que pueden esperarse a partir de la aplicacin de la TEC, en determinados cuadros psiquitricos, parecen superar bastante a los riesgos de perjuicios irreversibles. Adems, los efectos secundarios no parecen ser mayores -en cuanto a seriedad y gravedad- que aquellos que se producen cuando se usa como alternativa de tratamiento, a los neurolpticos; siempre que la TEC se administre de la forma que hemos expuesto arriba. Con respecto a la responsabilidad de los psiclogos ante la terapia electroconvulsiva dice R.Warren224 "El psiclogo tratante de un paciente severamente deprimido tiene la responsabilidad tica primaria de tomar la decisin de derivar el paciente al psiquiatra, sabiendo que junto con diagnstico mdico puede estar indicada tambin la TEC. El Psiclogo debe estar familiarizado con la literatura sobre los posibles riesgos y beneficios que implica la TEC, as como los tipos de desrdenes para los cuales est indicada. Basado en ese conocimiento el psiclogo debe estar dispuesto a asistir a su cliente en decidir si quiere o no recibir la TEC, en caso de que se le recomendara dicho tratamiento una vez hecho el diagnstico mdico....Si el paciente aceptara recibir TEC, entonces el psiclogo deber derivar al paciente a un psiquiatra que haga la TEC en las mejores condiciones teraputicas y ticas Al igual que muchos otros casos en psiquiatra, tambin aqu se plantea el problema de qu y cmo informar a los tutores o a los familiares, de forma que puedan hacer un consentimiento subrogado. Como no siempre se indica la TEC en los casos mdicamente requeridos y como la tcnica de aplicacin no siempre es la correcta, creemos que es obligacin tica de los psiclogos y psiquiatras, informar a los familiares, tutores o al comit tico, de los siguientes puntos:
1. 2. 3. 4. 5.
a.razones de por qu la TEC est indicada en un paciente dado. b.posibles riesgos de perjuicios por su aplicacin, en el corto, mediano y largo plazo. c.posibles riesgos de perjuicios de la no aplicacin de TEC en el corto, mediano y largo plazo. d.descripcin de la tcnica de aplicacin en condiciones ptimas y de la tcnica de administracin tal como se aplica en d. el centro hospitalario en el que est siendo atendido el paciente. e.otros tratamientos alternativos e.
c. PSICOCIRUGIA
La psicociruga es la intervencin quirgica en el cerebro que tiene como objetivo cortar o inutilizar la conexin entre una parte y otra del cerebro
225
a fin de modificar o alterar los trastornos de conducta, el contenido del pensamiento, el humor o el alivio del dolor.
Esta tcnica psiquitrica originalmente introducida por el neurlogo portugus Edgar Moniz en 1936 fue evolucionando desde primitivas y traumticas ablaciones del lbulo frontal a tcnicas estereotxicas (o teledirigidas) que permiten hacer modificaciones estructurales extraordinariamente selectivas. en el cerebro. Los beneficios que la experiencia clnica ha encontrado con estas tcnicas para casos muy particulares y especficos est fuera de toda duda. Estudios dignos de confianza parecen mostrar que el empleo de estas tcnicas en enfermos mentales crnicos graves en los que ha fallado toda otra tcnica o tratamiento, resulta eficaz. Los resultados ms firmes y positivos se dan en aquellos casos de severa depresin en los que
222 Los estmulos supraliminares incrementan la confusin sin mejorar el efecto teraputicos, de ah que deba usarse el menor estmulo capaz de inducir una convulsin. Los aparatos ms modernos, (del tipo del ElCoT, Mecta, Medcraft, Theratronics y Somatics) emiten breves pulsos elctricos de un milisegundo de duracin, a intervalos entre 10-40 miles. 223 En EUA se prefieren 2/semana; en Gran Bretaa 3/semana. En otros pases se empieza con 3-4 diarios y se contina con los restantes, interrumpidos por das de descanso. 224 WARREN,R Electroconvulsive Therapy: ethical considerations for psychologists J.of Behav.Tech Meth.and Therapy 25:3 (1979) p.101 225 DONNELLY,J. Psychosurgery En KAPLAN & SADOCK Comprehensive textbook of psychiatry. Williams & Wilkins 1985 p. 1563. Mucho de lo que exponemos en este captulo se lo debemos a J.Gafo, Psicociruga: manipulacin quirrgica del comportamiento y sus problemas ticos, Mis.Com 45 (1987) 223-389.
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todas las dems terapias han resultado intiles. En estos pacientes el xito parece que puede ser oscilar entre el 50 y 80%. Aunque no es eficaz para el tratamiento generalizado de las esquizofrenias, si el paciente sufre de delirios incoercibles y graves la psicociruga hace que desaparezcan los componentes emocionales ms perversos y dainos. Tambin se ha visto su eficacia para tratar ciertos tipos de sntomas obsesivo-compulsivos muy severos e invalidantes que no se hayan podido combatir con ningn otro tipo de tratamiento. La primera objecin que tradicionalmente se ha dado en contra la psicociruga es la de que podra ser usada por "poderes fcticos" con el fin de controlar la mente humana . Pero esto no es ms que ficcin novelesca. No obstante, la polmica en este sentido se ha vuelto a reactivar porque se ha sugerido en algunos ambientes jurdicos, utilizar la psicociruga para: a) controlar a los delincuentes potencialmente peligrosos que ya hayan cumplido la pena de crcel que tenan asignada y estn por salir en libertad o b) a los delincuentes que les correspondera muchos muchos aos de crcel -por haber cometido una violencia compulsiva- a quienes se les ofrece disminuir tal pena a cambio de que acepten recibir este tipo de intervencin quirrgica cerebral
227. 226
En suma, podemos decir, desde un punto de vista psicotico, que se justifica el uso de la psicociruga, no como primera lnea de lucha contra la enfermedad mental altamente peligrosa o daina sino cuando todas las otras alternativas hayan resultado ineficaces y el individuo siga siendo peligroso o experimentando un gran sufrimiento que lo incapacita para la convivencia social. De estar indicada la psicociruga en los casos antes mencionados es una condicin tica imprescindible que los pacientes o los representantes legales sean debidamente informados con respecto a si tal indicacin es la correcta, a cuales son los riesgos, los efectos secundarios, y las alternativas que sigan disponibles, aunque sean de menor eficacia. No pensamos, en principio, que se autorice la aplicacin de psicociruga a los presos que estn pagando su pena de crcel y que quieran ver disminuida su condena luego de la intervencin quirrgica ya que, por el momento, no hay datos cientficos suficientes que avalen la capacidad de esta tcnica para impedir los comportamientos agresivo-compulsivos futuros. No obstante, de verse que los resultados en la prevencin de la agresividad compulsiva realmente se comprueben, deberan establecerse criterios muy precisos de aplicacin -en el aspecto tcnico y ticoque fuesen pblicamente conocidos por la sociedad y, por supuesto, por los implicados. An en esta ltima posibilidad no creemos justificable que la Justicia pueda imponer al preso contra su voluntad este tipo de intervencin cerebral. Los presos interesados en rebajar los aos de pena a cambio de psicociruga deberan dar siempre un consentimiento probadamente libre e informado.
d. CRITERIOS ETICOS GENERALES PARA LAS TERAPIAS ORGANICAS

Creemos que el criterio tico ineludible cada vez que un paciente consulta a un psiquiatra es recibir la suficiente y adecuada informacin para dar su consentimiento antes de empezar cualquier tratamiento que est indicado instaurar. En ese sentido quisiramos concluir este apartado dedicado a la tica de las terapias orgnicas- sealando el tipo de informacin que consideramos mnima e imprescindible para que dicho consentimiento sea informado:
1. 2. 3. 4.
Razones de por qu, en su caso, est indicada la terapia en cuestin. Posibles riesgos de su aplicacin en el corto, mediano y largo plazo Posible riesgo de perjuicios causados por su no aplicacin en condiciones adecuadas, tanto en el corto mediano como largo plazo. Descripcin de la tcnica de aplicacin en condiciones adecuadas y de la tcnica tal como se aplica en el lugar donde ser atendido el paciente.
Obvio es decir que adems de una adecuada informacin el paciente -o su representante legal- debe estar en suficiente grado de libertad como para que su consentimiento no est viciado por la manipulacin o coaccin. Si a partir de esta informacin proporcionada a la familia, igual surgiera un conflicto de pareceres entre el psiquiatra y los familiares o tutores con respecto a la decisin a tomar, se hace necesario buscar instancias neutrales superiores, que puedan decidir sobre lo que deba hacerse; sean stas un Comit Etico, o directamente el Juez. Pero en ningn caso el psiquiatra puede aplicar el tratamiento orgnico en contra de la voluntad de los familiares, salvo que no fuese posible emplear otro tratamiento para hacer remitir el cuadro, y el paciente tuviese alto riesgo de atentar contra su vida, infligirse serios daos irreversibles a s mismo, o provocar graves perjuicios a terceros
226 Recordemos las experiencias de Rodrguez Delgado en la plaza de Toros de Ronda (Espaa) en la que, luego de haber introducido electrodos en el cerebro del toro, lograba inmovilizar al animal por control remoto. 227 De echo esto sucedi en 1976 cuando Edmund Kemper, un preso de California pidi a las autoridades judiciales que le aplicaran psicociruga y lo dejaran en libertad. Citado por J.Gafo, Manipulacin del Cerebro. Madrid:indito, 1987, 55. Al parecer tambin en Alemania se habra aplicado psicociruga, en casos aislados, a delincuentes sociales violentos. Ib.,56.
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RESPONSABILIDAD ETICA ANTE LA JUSTICIA
Tal como lo define RAPPEPORT 1982228 hay dos reas distintas de contacto entre psicologa, psiquiatra y Ley. Una es el terreno de la psicologa y psiquiatra jurdica: en cuyo caso el profesional trata de asistir a los responsables de administrar Justicia en la tarea de llevar a cabo sus responsabilidades. Otra es el amplio campo de aquellos asuntos de la prctica del psiclogo o psiquiatra que son punibles es legalmente, e el campo de la "mala prctica". A. LA PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA 1. ASPECTOS ETICOS GENERALES
El rea de interrelacin entre la psiquiatra-psicologa y la Ley conforma lo que se puede llamar Psiquiatra y Psicologa jurdica (llamada tambin "Legal" o "Forense"). Retomando la distincin que hace DIAMOND229 hay dos tipos de intervencin del profesional. La primera es cuando un psiclogo o psiquiatra ya est tratando a un paciente, ste se ve envuelto en asuntos legales y el profesional es llamado a testimoniar como experto. El segundo caso sera propiamente la psicologa y psiquiatra forense, que es cuando el profesional no est atendiendo a la persona, pero igual es llamado por el juez a dar su informe tcnico. Ambas situaciones pueden estar relacionados con las siguientes problemticas. 1. diagnstico de credibilidad de un testigo judicial 2. diagnstico de culpabilidad de un acusado 3. diagnstico de competencia de una persona para el ejercicio civil de sus derechos como persona 4. diagnstico de capacidad para tener en custodia a menores o para suprimir la patria potestad a quienes la ejercen. 5. responsabilidad de acusar a personas en ciertas circunstancias (cuando hay abuso de menores, ancianos, discapacitados, etc.) 6. cuando se acusa a otros profesionales de mala prctica. Los psiclogos o psiquiatras muchas veces son requeridos para dar testimonio en aquellos casos en que es necesario establecer el estado emocional o mental de una parte directamente implicada en un litigio judicial. El Juez penal, por su parte, puede solicitar a los profesionales un informe pericial sobre el estado mental de un acusado. Pero, como es sabido, aunque los psiclogos hagan mltiples tests de personalidad, de actitudes, etc., tratando de averiguar las caractersticas del sujeto, slo podran encontrar indicios de peligrosidad o de una personalidad trastornada en el momento actual. Pero no existe ningn test, ni instrumento alguno de otro tipo, que permita diagnosticar -en retrospectivasobre las motivaciones que pudieron haber existido o el estado psicolgico del individuo en el momento de haber cometido un crimen. Un psiclogo est en condiciones de "suponer" -aunque sin ninguna certeza- que, dadas las caractersticas de personalidad actuales del sujeto, stas tambin fueron as en el pasado (por ej.: casos de trastornos severos de la personalidad del tipo de la psicosis, esquizofrenia, personalidad psicoptica o severas neurosis). Pero esta hiptesis no funciona cuando el sujeto, en el momento actual, no muestra alteracin alguna de la personalidad. En estas circunstancias el diagnstico psicolgico o psiquitrico se vuelve sumamente problemtico. Considerarlo con alta validez o fiabilidad como para tomar una decisin judicial, sera correr el riesgo de cometer graves equivocaciones por parte del juez. Por otra parte, que el psiclogo plantee sus inferencias respecto al pasado o respecto al futuro, como totalmente ciertas y seguras, implicara una actitud imprudente o temeraria del profesional. La participacin del psiquiatra o psiclogo en juicios legales abarca tambin el Derecho civil Con frecuencia se lo requiere para que civil. haga juicios sobre si un determinado padre o madre est en condiciones de seguir manteniendo o no a su hijo bajo custodia La misma custodia. situacin se da cuando se trata de juzgar si determinados padres estn en condiciones de adoptar a un hijo que no es propio. En ninguna teora psicolgica se ha delineado con satisfaccin una caracterizacin de cules son los padres que deban ser considerados tales230. En todo caso, aunque algunas lo hayan intentado, no hay acuerdo en el terreno de la psicologa ni de la psiquiatra a propsito de lo que debe ser la "paternidad". Se sabe que algunos rasgos de los padres -en determinadas circunstancias- pueden hacer dao al hijo; pero nadie puede asegurar que la presencia de esos rasgos sean suficiente justificacin como para separar al hijo del contacto de sus padres. )Cual debe ser el camino correcto en caso de que -estando presente esos rasgos paternos- el hijo, igualmente, quiera continuar con sus padres? )Conviene separarlo y que nunca ms los vea? )conviene que slo los visite?. La solucin a estas preguntas supone complejas dificultades que estn mucho ms all del diagnstico que pueda dar el psiclogo o psiquiatra. No obstante, la sociedad -y a veces el mismo psiclogo o psiquiatraparecen creer que los profesionales de la salud mental tienen una palabra concluyente al respecto. Y esa creencia puede tener graves consecuencias para los individuos. En otras ocasiones -ya sea en el mbito del Derecho Penal o en el Civil- el profesional puede ser requerido por el Juez para dar su opinin sobre registros de datos anteriores (de cartas u otros materiales biogrficos) pero sin tener contacto con el sujeto implicado. Tal es el caso del psiquiatra o psiclogo que tiene que opinar sobre el estado mental del individuo en el momento en que escribi su "ltima voluntad"; o
228. RAPPEPORT,J. Ethics and forensic psychiatry En BLOCH,S.-CHODOFF,P. Psychiatric ethics New York Oxford Univ. Press 1981. Tambin Differences between forensic and generalPsychiatry. Am.J.Psy 139 (1982) 331-34. 229 DIAMOND,B The Psychiatrist as Expert Witness Psyatric.Cli.North.Am. 597 (1983). 230 "En ninguna parte -de acuerdo con lo que yo conozco- hay investigaciones o criterios de diagnstico o criterios de clasificacin de enfermedades o Manual de Diagnstico y Estadstica disponible para clasificar la paternidad "adecuada", "destructiva" o "peligrosa"" SCHOETTLE,U Child psychiatry and the law: termination of Parental rights -ethical issues and roles conflicts J.Am.Ac.Child.Psy. 23:5 (set.84) 629-632
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cuando un delincuente se niega a entrevistarse con un terapeuta y slo se disponen de sus datos escritos anteriores. Obviamente, sera tico dar una opinin sobre documentos escritos de individuos implicados en asuntos judiciales pero nunca sin haber tenido una entrevista personal con el afectado. Y si esto no es posible, debe dejarse completamente claro la limitacin del diagnstico. Tres problemas ticos fundamentales se presentan en la prctica del psiclogo o psiquiatra cuando acta como forense: 1. La honestidad e imparcialidad en la seleccin de las fuentes a partir de las cuales elabora la informacin que va a presentar al Juez. Si el informe se elabora en conjunto con el interesado, el psiclogo o psiquiatra tiene tambin el riesgo de verse influenciado por el cliente puesto que ste -con la justificacin de que quiere pagar sus honorarios- puede ejercer sobre el profesional una coaccin ms o menos fuerte en el sentido pecuniario. 2. La honestidad e imparcialidad de la presentacin o redaccin del informe La responsabilidad tica fundamental del profesional que informe. participa como experto en cualquiera de las circunstancias arriba aludidas es afirmar lo que ha sucedido de la manera ms objetiva y honesta posible; sin ocultar datos, sin disimularlos con restriccin mental y sin intentar dar aquellos datos que slo favorezcan a uno de los contrincantes en la controversia. Los informes deben estar basados fundamentalmente en hallazgos objetivos y en impresiones ciertas, no en hiptesis. Si es necesario afirmar una hiptesis es lcito hacerlo con tal de que se diga explcitamente que se trata de elucubraciones probables y no de hechos probados. El psiclogo o psiquiatra forense que haga un juicio de este tipo, deber sealar clara y abiertamente cules son las limitaciones que tienen sus propios instrumentos de diagnstico. Recordemos a propsito de esto la conviccin de COLEMAN -quiz con mucho de exageracin231- cuando deca que la capacidad o "el poder" de hacer determinados diagnsticos -que la sociedad atribuye a la psiquiatra o a la psicologa- estn ms basados en la fe que en la razn. No est de ms afirmar con total claridad que el diagnstico de culpabilidad jurdica y de competencia, pertenecen al juez y no al psiclogo o psiquiatra. Estos, lo nico que pueden hacer es juzgar la situacin clnica del paciente en el momento actual; no pueden hacer inferencias seguras sobre lo que sucedi en el pasado ni sobre lo que suceder en el futuro. 3. La confidencialidad y la labor pericial. Cuando un psiclogo o psiquiatra participa como testigo -a pedido del paciente- nada hay que objetar desde el punto de vista tico puesto aquello que diga el Psiclogo ante el Juez habra sido con la autorizacin explcita de la persona involucrada. Pero un caso muy diferente desde el punto de vista tico es cuando el psiclogo se presenta a un inculpado ante la Justicia con la intencin de ayudarlo psicolgicamente cuando, en realidad, trata de hacer un informe pericial para el Juez. El deber del psiclogo en ese caso es actuar honesta y abiertamente e iniciar su "peritaje" informndole al individuo de sus intenciones. De esa manera deja a salvo la libertad del sujeto para decidir qu cosas conversar con el psiclogo despus saber de antemano que cualquiera de ellas podr ser revelada a terceros. 2. CONFIDENCIALIDAD Y "PRIVILEGIO" TERAPUTICO Privilegio es un concepto legal que se aplica en algunos pases y que se refiere al derecho que tiene todo psiclogo o psiquiatra a que nunca se le sancione si se niega a revelar a la Justicia las confidencias que un paciente le haya hecho en el transcurso de la relacin psicolgica. Sera el equivalente profesional -reconocido por la ley- del "secreto de confesin" que tienen los sacerdotes de la Iglesia Catlica. Tambin se reconoce este "privilegio" al abogado defensor de un delincuente cuando no es interrogado, a su vez, por el juez, a propsito de lo que sabe. En algunos casos tambin se reconoce el mismo privilegio a uno de los miembros de la pareja matrimonial, cuando el otro es el implicado en una acusacin. DUBBELDAY232 se inclina a favor del reconocimiento legal del privilegio teraputico, por el hecho de que as se garantiza: 1. la proteccin de la relacin de confianza y verdad entre el profesional y sus clientes. 2. el estmulo a la apertura por parte del paciente a decir todo lo que le pasa. En el caso contrario, la ausencia de privilegio actuara dificultando que el paciente buscara la ayuda necesaria para su situacin emotiva; en particular, si se trata de una persona acusada de delito. Para que pueda reivindicarse el derecho a ejercer el "Privilegio" del secreto ante requerimiento del juez creo que deberan darse las siguientes condiciones233: 10. La comunicacin del sujeto al psicoterapeuta debe haberse hecho con la conviccin de que no sera revelada a terceros. 20. La inviolabilidad de esa confidencia es considerada esencial a los propsitos y a la continuidad de la relacin psicolgica; y su ruptura, un grave perjuicio para el individuo afectado. 30. El tipo de relacin es de tales caractersticas que, en opinin mayoritaria de la sociedad, siempre merece ser celosamente amparada con el privilegio teraputico. 40 El acusado no est poniendo en riesgo la vida de terceros, ni est practicando abuso sexual o maltrato fsico o psquico cuya nica manera de averiguarlo sea la informacin que dispone el profesional234.
COLEMAN,L., The reign of error (psychiatry, authority and law) Boston: Beacon Press, 1984. DUBBELDAY,C The psychoterapist-client testimonial privilege: defining the professional involved. Emory Law Journal 34:384 (1985) 777-826. 233 Vase WIGMORE. The psychotherapist-patient Privilege: are some Patients more Privileged than others? Pac.L.J. 10 (1979) 801-802. 234 Con esto queremos decir que la Justicia tiene sus propios mecanismos para buscar informacin y comprobarla. Pero podra darse el caso en que se estn
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Dadas estas condiciones creo que es moralmente obligatorio abstenerse de brindar al juez la informacin requerida que se ha obtenido en la relacin teraputica. Por su parte, todo Juez debera respetar este derecho amparndose en todos los recursos que le permita la ley al efecto. Lo contrario sera, de alguna manera, convertir al psiclogo o psiquiatra en un detective ms o un ayudante del fiscal. El Poder Judicial debe proceder por sus propios caminos para realizar su funcin sin romper la especialsima relacin entre terapeuta-paciente, que slo puede ser comparable a la que se establece entre el sacerdote y penitente. 3. DIAGNOSTICO DE FUTURA PELIGROSIDAD Una ocasin de particular gravedad por las implicaciones ticas que trae consigo es cuando el Juez quiere tener datos psicolgicos de la presumible conducta peligrosa o agresiva de un determinado sujeto, en orden a decidir qu destino darle. Muchos estudios han cuestionado fuertemente el diagnstico psiquitrico y psicolgico de peligrosidad. Si -como decamos ms arriba- hay serias dificultades para juzgar sobre la peligrosidad actual de una persona, mucho ms respecto a la futura peligrosidad. Uno de los estudios mas clebres respecto a este asunto fue un seguimiento de casos hecho por HUNT y WILEY235 en el que 969 pacientes internados en un hospital psiquitrico de seguridad (precisamente por haber sido diagnosticados como pacientes peligrosos) fueron transferidos a hospitales comunes despus de haber cumplido su sentencia criminal. Al ao de esto, el 72% no haba presentado ningn problema, el 18 % haba sido dado de alta (pasando a la comunidad), 6% haba pasado a cuidados de convalescencia y el 2% haba muerto. Slo 7 pacientes (de los 969) dieron problemas de manejo y resultaron peligrosos en realidad. Muchos aos despus, 27% de estos pacientes estaba viviendo en la sociedad, solo 9 haban sido acusados de crmenes y 3% estaban en hospitales correccionales por considerrseles enfermos criminales. Este caso -llamado Operacin Baxtrom- gener una serie de preguntas respecto a la capacidad de los psiquiatras y psiclogos para predecir la peligrosidad de los individuos con metodologa psicolgica, y sobre la conveniencia de que el Juez se basara en el juicio pericial de ellos como para internar preventivamente a los enfermos en hospitales psiquitricos, una vez que hubiesen cumplido la totalidad de la condena judicial. Hace unos aos atrs (1987) se reaviv la polmica en este sentido, al descubrirse con ciertos estudios estadsticos, que la Justicia en el Estado de Nueva York, tenda a considerar ms culpables y reos de muerte, a los negros, que a los blancos236. Ms all de la polmica entre quienes defienden237 las posibilidades de los psiclogos y psiquiatras para predecir futuros delincuentes y quienes niegan238 esa pericia especial, es evidente que todo diagnstico profesional de ese calibre debe ser extremadamente prudente. Sin negar la legitimidad que tiene la sociedad de protegerse de los sujetos probablemente peligrosos, creemos que este problema de inseguridad en el pronstico de peligrosidad pone un punto de interrogacin en el papel que los profesionales de la salud mental puedan jugar cuando actan como peritos en ese sentido. En cualquier caso, tanto el psiclogo como el psiquiatra tienen que extremar al mximo las medidas de prudencia como para no dejarse influir por cualquiera de los condicionantes antes aludidos y para no hacer afirmaciones seguras cuando slo pueden ser probables o hipotticas. No podemos profundizar ms en el tema pero hemos querido apuntar parte de su complejidad. B. DE PERITO A INCULPADO: LA "MALA PRACTICA" Una tercera ocasin en la que el profesional de la salud mental se podra ver involucrado con la Justicia es cuando los pacientes demandan judicialmente al profesional acusndolo de haberlos perjudicado a travs de la utilizacin de determinados conocimientos o prcticas psicolgicas o psiquitricas. La "mala prctica" puede definirse como239 el fallo en el ejercicio de la idoneidad que puede ser razonablemente esperada en un psiclogo, cuando acta poniendo en prctica las pericias propias de su profesin. Se contrapone a la prctica considerada "normal" entre los colegas de un determinado lugar y tiempo. Dentro de la "mala prctica" suele hablarse tambin de otros tres conceptos: la imprudencia, impericia y negligencia.
cometiendo delitos graves contra la integridad fsica o psquica de menores, ancianos o discapacitados cuya nica forma de ponerse de relieve es la del profesional. En ese caso es su obligacin romper el secreto y revelar tal situacin. 235 HUNT & WILEY, Operation Baxtrom. After one year. Am. J. Psychiatry 124 (1968) 974. 236 Se han hecho estudios que evalan la importancia que adquieren en la percepcin y valoracin que hacen -tanto el psiclogo como el Juez- respecto al delincuente, ciertos detalles que uno pensara sin importancia a primera vista. Por ejemplo, se ha visto que el juicio del psiclogo o del juez es predispuesto segn sea la forma como el delincuente est vestido o peinado (factores ambientales el color de su piel y su apariencia fsica: atractiva o repulsiva (factores raciales si ha sido ambientales); raciales); inculpado previamente (factores histricos si el sujeto est excitado o tranquilo (factores situacionales si es un individuo simptico o antiptico (factores afectivos histricos); situacionales); afectivos); si es rico o pobre (factores socioeconmicos si es inteligente o torpe, sagaz o rudo (factores socioculturales socioeconmicos onmicos); socioculturales). 237 MOHANAN,J. The prediction of violent behavior: toward a second generation of theory and policy Am.J.Psy 141:1 (en.1984) 10-15. Mohanan afirma que en este momento (1984) existe una segunda generacin de autores que piensan que "se conoce poco respecto a la seguridad de prediccin del comportamiento violento en muchas circunstancias, pero que consideran que puede ser posible predecir con suficiente seguridad como para decidir sobre ciertas polticas". Y cita los siguientes estudios en los que parece mostrarse que el diagnstico de peligrosidad es seguro en un tercio de los casos: STEADMAN,H. Careers of the criminally Insane. Lexicon (Mass):Lexicon Books, 1974; Ib. Bul.Am.Acad.Psy & Law 5 (1977) 200-209; KOZOZ,H The diagnosis and treatment of dangerousness. Crime and Delinquency 18 (1972) 371-392; COCOZZA, J. The failure of Psychiatric predictions of dangerousness: clear and convincing evidence. Rutgers Law Rev.29 (1976) 1074-1101; THORNBERRY,T. The criminally insane: a community follow up of mentally ill offenders. Chicago:Ox.Univ.Press, 1979; MC NIEL,D.E. y OTROS Predictive validity of judgment of dangerousness in emergency civil commitment Am.J.Psy 144:2 (feb 1987) 197-200 238 RUBIN. Predictions of Dangerousness in Mentally ill criminals. Arch.Gen.Psy 27 (1972) 397-398. 239 SMITH,J., Medical malpractice. Psychiatric care, Colorado: Shepard's/McGraw-Hill, 1986, 5, 98.
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Imprudencia sera la osada desproporcionada en la que incurre un psiclogo al usar mtodos o procedimientos que, estando dentro del conjunto de conocimientos o prcticas de la profesin, requeriran un entrenamiento especfico no recibido por un determinado psiclogo. Tamben podra ser imprudencia el uso de procedimientos o prcticas complejos, inciertos -o al lmite de su capacidad- y con resultados dudosos240. . Impericia sera cuando el perjuicio provocado al paciente se produce por el uso de prcticas o procedimientos que el psiclogo no conoce o no ha sido capacitado para usarlas. El perjuicio puede definirse como cualquier consecuencia daina recibida por el paciente debido a palabras o acciones hechas por el psicoterapeuta durante el tratamiento. Muchos discuten si puede existir realmente el concepto de dao mental provocado por un psiclogo, dado que no hay acuerdo sobre cuales son efectivamente los resultados que puede tener una psicoterapia. Por otra parte es difcil comprobar que un determinado problema psicolgico haya sido efectivamente provocado por un psiclogo. Y todava ms, el demandante tendra que demostrar que ese perjuicio ha sido debido a la impericia del psiclogo. Esta dificultad se ve agravada por el hecho de que no existe una nocin consensuada entre los colegas, de qu se entiende por tratamiento "standard". De ah que sea bastante imposible medir la "razonabilidad" y "adecuacin" del tratamiento psicolgico aplicado por un psicoterapeuta, a un determinado paciente. Ms fcil sera, si se tratara de un tratamiento psiquitrico, puesto que las terapias orgnicas se aplican con criterios ms uniformes y con una aceptacin ms generalizada entre los profesionales respectivos. En consecuencia, para que una acusacin de mala prctica sea vlida como causa en contra de un psiclogo o psiquiatra, el Juez debe comprobar 4 condiciones: 10. que el profesional deba al paciente un determinado patrn de conducta en cuanto a la asistencia; 20. que no cumpli ese deber por un determinado acto de comisin o de omisin; 30. que debido a ese abandono del deber, el paciente sufri un dao psicolgico; 40. que la conducta del profesional fue la causa prxima del dao. Pese a las dificultades antes mencionadas las acusaciones de perjuicio por mala prctica contra los psiclogos o psiquiatras pueden ser muy diversas. Podramos clasificarlos en los siguientes rubros fundamentales de problemas241: I. Explotacin. Incluye: a. explotacin econmica o aprovechamiento de la ascendencia sobre el cliente para lucro del psiclogo; ocultacin inicial o aumentos . injustificados y desproporcionados de los honorarios en el transcurso de una terapia. Puede suponer, tambin, acusacin de "influencias indebidas" llevadas a cabo por los psiclogos que trabajen con ancianos; acusaciones de miembros de terapias grupales porque consideran que el psiclogo los ha introducido en ellas, no por su mejor inters, sino por motivos econmicos o de conveniencias no teraputicas; b: Explotacin sexual: cuando hay abuso de autoridad para el aprovechamiento sexual del cliente. Incompetencia. II. Incompetencia Comprende genricamente todos aquellos casos en los que el psicoterapeuta, habiendo acordado llevar a cabo un determinado tratamiento, luego no lo puede hacer por insuficiente formacin; o lo hace, pero provocando dao en el sujeto a causa de la impericia, negligencia o imprudencia. a. Por impericia: a.1) a causa de que un tratamiento, normalmente eficaz, ha resultado inefectivo y se atribuye a su mala aplicacin. a.2) por el mal uso -con eventuales complicaciones emocionales- de determinadas tcnicas ms o menos sofisticadas como el biofeedback, las comportamentales, racionales-emotivas (tipo Ellis), tcnicas de grupos o familiares, . a.3) a causa de los procedimientos perjudiciales seguidos en la atencin de nios o personas psquicamente incompetentes. a.4. Por uso irregular de tcnicas psicolgicas de evaluacin e . intervencin o uso de tests por personas que no son psiclogos pero que estn avalados por psiclogos; a.5. Explotacin de alumnos en formacin para que se desempeen como psiclogos atendiendo pacientes. b. Por negligencia: b.1) Puede darse este caso cuando un psiclogo no remite un enfermo seriamente deprimido a un psiquiatra y el enfermo se suicida; b.2) por negligente uso de las psicoterapias de clnica individual y grupal. En ese sentido se dar una creciente importancia al hecho de que el paciente haya sido vlidamente informado por el psiclogo antes de empezar una terapia y haya dado explcitamente su consentimiento. b.3) a causa de no haber recomendado el empleo de determinados tratamientos de corta duracin; o por no haber derivado a un psiclogo que los supiera hacer en caso de que dichos tratamientos hubiesen sido suficientes para la problemtica concreta del consultante. c. Por imprudencia temeraria c.1. no haber derivado a los pacientes depresivos al psiquiatra y haberlos tratado slo con psicoterapias verbales. c.2) abuso del castigo con metodologa comportamental. III. Mentira, falsedad o engao:
ASSUMPAO,E., Malapraxis, Noticias 46 (ag 1990) p.14-15 Durante el perodo 1981-1986 se registraron ante el Colegio de Psiclogos de la delegacin de Madrid, 151 demandas o acusaciones contra psiclogos ( AVILA ESPADA, A. Breve anlisis de la casustica deontolgica planteada en Madrid (perodo 1981-1986) Papeles del Psiclogo 1988). Los 150 casos estaban comprendidos en las siguientes temticas: intrusismo: 40; uso irregular de tcnicas de evaluacin e intervencin: 20; quejas contra informes periciales: 16; pedidos de defensa de psiclogos: 16; irregularidades en la formacin: 12; abusos: 10; falsedad de informes escritos: 7; publicidad engaosa: 7; perjuicio a la imagen de la profesin: 6. Tngase en cuenta, sin embargo, que esta casustica corresponde a las demandas que se han planteado ante el Colegio, no ante la Justicia espaola. Para el ambiente anglosajn vase Benjamin Schutz (1982) Citado por M.Lakin Ethical issues in the psychotherapies. Oxford 1988. Oxford Univ.Press,137; tambin KEITHSPIEGEL Ethics in....o.c..
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a. Ausencia de informacin para el consentimiento vlido. a.1) engao por utilizar a la persona para un experimento sin su consentimiento; a.2) falta de consentimiento previo para registros escritos y grabaciones a.3) uso de tests (en ambientes laborales o escolares) que violan el derecho a la autonoma y a la decisin informada previa, sin coacciones ni intromisiones a la intimidad. b. Por informes escritos. b.1) Problemas respecto a los informes no periciales a los que se considera falsos, engaosos o inductores a engao debidos a su esquematismo, vaguedad o ambigedad. b.2) Quejas contra informes periciales en casos de atribucin de guarda y custodia de nios o incompetentes; dudas acerca de la legitimidad y contrastacin cientfica de los procedimientos utilizados en esos informes. c. Por publicidad engaosa: anuncios que generan falsas espectativas, expresin de titulacin indebida, promesas sobre xito de tratamientos, inclusin de honorarios falsos. d. Por formacin o capacitacin insuficiente Comprende las falsedades en la formacin de psiclogos tales como irregularidades en los insuficiente. formadores o en los programas de formacin respaldados por psiclogos (profesores no titulados, oferta indebida de ttulos, formacin engaosa) entrenamiento para el falseamiento de tests o informacin al pblico de las respuestas correctas. e. Falseamiento de datos cientficos especialmente en los trabajos de investigacin; plagio de trabajos hechos por otros investigadores. cientficos, confidencialidad. IV. Ruptura del secreto o confidencialidad Por alteraciones de la reserva debida y secreto profesional; irregularidades en la custodia de documentos psicolgicos; violacin de la intimidad por la presencia de terceros (alumnos); uso de tcnicas de evaluacin que invaden la intimidad. V. Abandono. Comprende aquellos casos en que el psiclogo deja de atender a la persona haciendo que sta se sienta rechazada o abandonada en un momento de vulnerabilidad y de riesgo personal. Puede darse en la terapia familiar cuando algunos miembros de la familia sienten que el psiclogo no les da la atencin que estiman debida e, insatisfechos con los resultados obtenidos, se consideran lesionados y acusan al psiclogo de no haberles advertido previamente. VI. Discriminacin y estigmatizacin. Son acusaciones que suelen provenir de grupos sociales minoritarios (homosexuales, extranjeros, religiosos, etc.) que se sienten afectados por los informes prejuiciosos o por las conductas discriminatorias de psiclogos o psiquiatras. VII. Comportamiento deshonesto entre colegas: a) Por intrusismo de los psiclogos en campos de otras profesiones; b) Dao a la imagen pblica de la Psicologa o apropiacin indebida -por terceros- de los smbolos del Colegio; c) cobro incorrecto de honorarios por debajo de los mnimos; d) Impedimentos a la independencia profesional; e) indignidad en el ejercicios profesional: carencia de contratacin laboral o de servicios adecuados, remuneracin injusta, despidos, defensa de sus competencias como psiclogos, arbitraje de intereses entre los psiclogos, actuaciones irregulares de psiclogos en tribunales de oposicin y comisiones de seleccin; f) "traspaso" y capatacin indebida de clientes; ejercicio de monopolio; g)reproduccin ilegal de pruebas psicolgicas, uso de equipos no homologados por la profesin. h) falta de respeto a las escuelas psicolgicas que gozan de credibilidad cientfica y profesional; i) etiquetamiento discriminatorio de colegas. Todas estas causalidades de demandas judiciales son una muestra de la creciente conciencia que hay en la sociedad de los abusos perpetrados por ciertos profesionales inescrupulosos o mal intencionados y de los derechos que, tanto clientes como pacientes, saben que les corresponde. Al profesional de la psicologa o de la psiquiatra le compete prevenir la mala prctica, a travs de una formacin y entrenamiento permanente y del uso de medidas que reduzcan o eliminen los malentendidos, falsas expectativas o manipulaciones. Pero si se llegara a perjudicar a algn paciente, la nica salida ticamente honesta que le corresponde al psiclogo implicado es la defensa de su dignidad como persona y como profesional, si es acusado injustamente, o la virtud de la veracidad, si efectivamente ha cometido un error. No se degrada como persona o como profesional, quien reconoce su error, sino quien oculta la mentira y se ampara en el engao. Las implicaciones econmicas que pueda tener el reconocimiento del error, forma parte del riesgo de un ejercicio profesional llevado con honestidad. Corresponde afirmar un criterio tico bsico ante una acusacin de mala prctica: que el psiclogo se debe a la verdad. Reconocer verazmente que ha existido una negligencia, una imprudencia o una impericia es un deber fundamental del psiclogo. Este debe ser honesto y sincero en el reconocimiento de su responsabilidad. Pero deberse a la verdad, ser honesto y sincero con uno mismo y con los dems, no est en contradiccin con una defensa justa de s mismo242. Sin embargo no hay que confundir una defensa justa con una defensa malintencionada que busca, como primer objetivo, el disimular las propias responsabilidades; ya sea por motivos econmicos u otros no menos prosaicos.
242 Jesucristo, -que habl de dar la otra mejilla como metfora de un amor radical, capaz de ir ms all de la violencia y destruir su "circulo vicioso" por medio del perdn-, momentos antes de su pasin cuando un soldado le dio una fuerte bofetada en la mejilla contest: "si he hablado mal, demustralo en qu, pero si he hablado bien por qu me pegas?" (Jn 18,23). Para Jesucristo el vencer a la violencia por medio del amor no tiene nada que ver con el aceptar la injusticia o la mentira. Una respuesta parecida tuvo San Pablo, -uno de los apstoles principales de Jess- cuando el Consejo supremo de Israel (Sanedrn) lo llev a juicio. Estando ante el Consejo su Presidente mand que uno de los asistentes le pegara en la boca. Pablo reaccion diciendo: "(A t te va a golpear el mismo Dios, pared blanqueada!.Ests ah sentado para juzgarme conforme a lo que manda la ley )pero la violas mandando que me peguen?" (Hch 23,3). Este discpulo de Jess, -que reiteradamente haba hablado de que por encima del amor no hay nada ms importante, ni siquiera la fe o la esperanza (1 Cor 13),- se neg aceptar que lo juzgara el tribunal local sino que us su derecho a apelar al Emperador para que se hiciera justicia y no se lo acusara con mentiras.
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5 . ETICA DE LA RELACION INSTITUCIONAL ENTRE PSICOLOGO Y ORGANIZACIONES ORGANIZACIONES

A. LA PRCTICA PSICOLOGICA ORGANIZACIONAL
La divisin 14 de la American Psychological Association (Psicologa organizacional e industrial) es una de las que est creciendo con mayor velocidad. Tal como define la Ocupational Therapy Association243 los psiclogos ocupacionales "(...) estn comprometidos en incrementar la habilidad del ser humano a funcionar plenamente en su medio ambiente. Para este fin el psiclogo ocupacional brinda sus servicios en todas las etapas de la salud o de la enfermedad al cliente, a las instituciones, a otros profesionales, a otros colegas, estudiantes y al pblico en general" Habiendo empezado los psiclogos institucionales como investigadores del comportamiento de los pequeos grupos de soldados en el campo de batalla, -en los que detectaron que una buena integracin grupal reforzaba la eficacia del combate- pasaron luego a investigar en las empresas. En estas, pronto encontraron que las buenas relaciones humanas aumentaban la productividad. Progresivamente, tanto el National Training Laboratory de Washington DC, el Tavistock Institute de Londres, como la Asociation pour la Recherche et l'intervention Psychosociologique de Paris fueron creando escuela. Desde mediados de este siglo promovieron entre gerentes y ejecutivos, la idea de que en la medida que se democratizaran las empresas o instituciones, se iba a producir ms y llevar a cabo mejor las respectivas finalidadees de las organizaciones. Al principio, siguiendo el modelo clnico individual, se intent aplicar "terapias" a las organizaciones con el fin de "sanarlas" de sus "patologas". Entonces, se conceba al psiclogo organizacional como un "terapeuta" de las instituciones. Pronto se vio, sin embargo, que su intervencin era significativamente diferente a la del psiclogo clnico de la relacin individual. Desde la experiencia actual se podra hacer la siguiente caracterizacin de una u otra relacin: PSICOLOGIA en las ORGANIZACIONES la decisin de recurrir al psiclogo, generalmente, proviene de la administracin o autoridad institucional generalmente hay resistencia de los individuos a participar en cualquier diseo generalmente no hay un acuerdo "libre" entre el psiclogo y cada uno de los individuos. Estos estn presionados por la autoridad. generalmente el psiclogo est en funcin del sistema organizacional o al servicio de sus autoridades generalmente las metas institucionales son: disminuir los conflictos mutuos, mejorar la comunicacin institucional, mejorar los canales y vas de decisin, disminuir la competitividad interna que grava la productividad generalmente hay miedo o recelo de compartir emociones y sentimientos, dado que se sabe que el psiclogo puede estar en alianza con la autoridad, o porque se comparte las vivencias delante de compaeros de trabajo a los cuales no se desea mostrar la intimidad. PSICOLOGIA INDIVIDUAL la decisin de recurrir al psiclogo, generalmente viene del individuo que consulta generalmente hay mucho inters de los individuos, en participar generalmente se entabla la relacin a travs de un acuerdo mutuo en base al consentimiento vlido que garantiza una confianza mutua generalmente el psiclogo est en funcin del individuo generalmente las metas en la relacin individual tienen que ver con: mejorar la autoestima, aumentar el sentimiento de gratificacin personal y bienestar psicoafectivo, mejorar las relaciones interpersonales sea psicoterapia individual, o sea grupal, el que consulta tiene inters en compartir sus emociones y sentimientos con el psicoterapeuta
Los mbitos institucionales en los que actuar el psiclogo organizacional son: 1. educativos, 2.empresariales (en la ciudad y en el agro); 3.sanitarios; 4.religiosos; 5.polticos; 6.seguridad pblica (polica, ejrcito, prisiones, agencias de inteligencia); 7.publicitarios; 8.promocin humana (cooperativas, instituciones no gubernamentales, etc); 9.deportivos y 10.gremiales; Puede decirse que la intervencin del psiclogo organizacional est enfocada a la bsqueda del cambio de los grupos humanos a travs de lo grupal o de lo personal. Por medio de una va o de la otra, o de las dos simultneamente, busca clarificar asuntos concernientes a la dinmica grupal como tal, a la interpersonal, o a los problemas individuales que afectan al sistema. Por lo tanto el psiclogo organizacional trata que mejoren su desempeo interior y exterior, tanto los grupos como los individuos.
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AOTA (Occupational Therapy Association) Principles of Occupational Therapy Ethics 1980.
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Una institucin puede sufrir las consecuencias de que sus miembros sientan apata, desinters, abandono de sus responsabilidades, falta de cooperacin y buena comunicacin entre las diversas unidades de trabajo o departamentos; as tambin, una competitividad desgastante y contraproducente. Toda esta dinmica puede deberse al mal lugar de trabajo o a las malas relaciones humanas y, por consiguiente, puede generar conflicto, ansiedad y disminucin de la autoestima en las personas, departamentos o estamentos de decisin. Tambin es considerado tarea del psiclogo organizacional la seleccin y reclutamiento de trabajadores, la asignacin de stos a los lugares de trabajo, la evaluacin de rendimiento o desempeo en sus trabajos, su entrenamiento y capacitacin, y el incremento de su motivacin laboral. Puede resumirse la intervencin de un psiclogo en una industria, empresa o institucin privada o gubernamental en tres formas fundamentales244: 1. Diagnosticar las dificultades o carencias en las organizaciones; tanto en el sistema global como en sus diversos componentes. En ese sentido, ya sea como agentes externos, o internos, pueden ayudar a los miembros de la institucin a hacer un autoanlisis del funcionamiento sistmico. 2 Planificar posibles cambios organizacionales que favorezcan el bienestar de los individuos y el funcionamiento global satisfactorio del sistema. 3. Aplicar tcnicas de "ingeniera" psicolgica que permitan que la institucin o empresa modifique la forma como lleva a cabo sus finalidades favoreciendo as que el sistema organizacional y sus integrantes, incrementen su bienestar global y personal.
GENERALES. 1. PROBLEMAS TICOS COMUNES Y GENERALES

Sera altamente deseable que, cuando un psiclogo organizacional empezara a ejercer como tal, fuese consciente de los innumerables problemas ticos que se suscitan en su tan particular forma de prctica. Trataremos de sistematizar a continuacin, las principales dificultades al respecto: 1. En primer lugar, su deber tico bsico es responder verazmente a esta pregunta: )he sido preparado para ese tipo de tarea? o )empiezo a tipo desempear esta funcin por motivos circunstanciales o econmicos? Y al conjunto de psiclogos del pas o regin de que se trate, cabe que le preguntemos tambin: )han establecido algn tipo de control de parte de la Profesin, para que no haya intromisin por parte los psiclogos clnicos en un campo que tiene otras condicionantes y en el que el rol del profesional organizacional es completamente diverso al de la prctica individual? Evidentemente, por tener el ttulo universitario de psiclogo, no por eso se est preparado para trabajar en organizaciones; y un psiclogo clnico no slo podra cometer serios errores de mala praxis sino que tambin podra desprestigiar al conjunto de la profesin. La formacin psicolgica organizacional implica estar permanentemente al da en los conocimientos. Pero no slo es importante estar preparado en general; es una responsabilidad tica del psiclogo organizacional ser veraz consigo mismo y con las personas que lo consultan con respecto a su capacitacin especfica para una determinada necesidad concreta Si no est capacitado para llevarla a cabo debe advertrselo capacitacin concreta. al cliente y derivarlo a la persona idnea. 2. )Qu intereses va a servir y a perjudicar con su trabajo? )el de los gerentes y directores o el de los trabajadores o funcionarios? )el inters Qu de la globalidad del sistema o el de una parte de l? En cualquier caso, la clsica relacin dual: persona-psiclogo, pasa a ser tridica: sujetopsiclogo-institucin. Como empleado, el psiclogo tiene claras obligaciones para con el patrn (sea ste empresario, director, jefe, poltico, o militar) pero, simultneamente, tambin las tiene con las personas a las que sirve profesionalmente. Su capacitacin como especialista de la salud psquica puede llevarle a tener que resistir ciertas dinmicas de relacin entabladas en medios institucionales. Sin embargo, las instituciones muchas veces no quieren cambiar sus pautas de conducta. )Debe el psiclogo ser cmplice de esta forma de degradacin de las personas? )Cual es el lmite de tolerancia de las conductas manipulativas o inhumanas?. Como dice BOURNE245 las empresas estn preocupadas por mantener su estabilidad, y dispuestas a utilizar a los psiclogos y psiquiatras para fomentar entre sus miembros un mximo de conformidad con las normas por ellas establecidas. )Cmo encontrar el lmite adecuado? )cmo no ser cmplice de la violacin de los Derechos humanos?. En determinadas circunstancias el psiclogo no tendr ms remedio que enfrentarse a la institucin que tenga dinmicas claramente reidas con la tica al ser destructivas de las personas. De ah que sea tan esencial, para que su prctica profesional est acorde con los patrones ticos mnimos, que exista un contrato lo ms especfico posible con respecto a sus deberes y derechos. Las reglas de juego tico han de quedar especificadas desde el primer momento. Lo adecuado sera que los psiclogos organizacionales -como cuerpo de profesionales tuvieran criterios claramente establecidos profesionalescomo seran sobre cuales seran las polticas institucionales que no deberan ser aceptadas por ningn psiclogo, cuando ejerza su funcin organizacional246. 3. La decisin de aceptar determinadas intervenciones sobre las que ya se sabe, de antemano, que son intiles o contraproducentes es contraproducentes otro asunto a destacar como "mala prctica". Un ejemplo de esto podra ser el problema de una institucin en la que existe una frrea oposicin
244 LAKIN,M Ethical issues in Organizacional Therapy En LAKIN,M Ethical issues in the Psychotherapies. Oxf.Univ.Press. New York 1988 p.106-121. Hemos retomado mucho de este autor para redactar este captulo. 245 BOURNE,P. Problemas ticos de los terapeutas en el gobierno y la industria En ROSEMBAUM,M Etica y Valores en psicoterapia. Mejico: FCE, 1985, 411 246 En ese sentido es de fundamental importancia que exista las asociaciones de profesionales que nuclean a los que trabajan en el campo organizacional. Estas asociaciones seran las que tendran que formular cuales son los criterios mnimos desde el punto de vista tcnico y tico para aceptar el contrato de un psiclogo-a por parte de una organizacin. Tambin tendran que formular el cdigo de tica que sea imperativo para todos sus integrantes. En ese sentido es claro en EEUU el cdigo de Etica de la AOTA y de otras asociaciones profesionales por el estilo. A estas asociaciones les compete tambin velar por el avance del conocimiento dentro de su campo de actividad y establecer los mnimos de conocimientos requeridos como para evaluar que un psiclogo es idneo para trabajar en las organizaciones.
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de los trabajadores a que la direccin despida a determinado nmero de empleados negndose, al mismo tiempo, a rever su decisin. Es completamente intil en este caso, que el psiclogo busque intervenir tratando de que unos y otros expresen sus sentimientos con respecto a esa medida supuestamente irreversible. No sera lcito, por lo tanto, que un profesional aceptara ser contratado para esa labor que ya sabe, a priori, que ser intil. Por otro lado, el psiclogo no puede convertirse en atemperador poltico entre el sindicato y la patronal, ni en blsamo refrigerador de diferencias insuperables desde el punto de vista ideolgico o laboral. Sera diferente la circunstancia, si ambas partes quisieran negociar para cambiar la decisin y necesitaran un experto que les facilitara canales de comunicacin y de escucha mutua. Esa podra ser una estupenda intervencin del psiclogo, pero, en ese caso, tendra que dejar muy claro, por anticipado, cul sera su papel; y lo que ellos podran esperar de l. Otro ejemplo de una intervencin presumiblemente intil podra darse cuando la direccin de una institucin, tuviera enormes expectativas de que el trabajo en grupos, hecho por un psiclogo especialista en esa dinmica de encuentro, mejorara notoriamente las relaciones humanas de la organizacin (una escuela, por ejemplo). Consultado en ese sentido, el psiclogo podra tener determinado nmero de entrevistas personales y darse cuenta de un conjunto de problemas muy graves de unos grupos contra otros, que, de aflorar en las sesiones grupales, podran llevar, incluso, al "caos" institucional. En esas condiciones, el psiclogo debera sopesar muy cuidadosamente, si su intervencin no podra ser mucho ms daina, que la propia evolucin de la organizacin. La continuacin de la vida organizacional podra ser insufrible para quienes, habiendo visto aflorar fuertes agresividades en los "encuentros" grupales, luego no encuentran en el psiclogo a la persona capaz de ayudarlos a desenvolverse en tal conflictividad. 4. Tambin es un problema tico frecuente de la prctica psicolgica en organizaciones, lo que se refiere al condicionamiento econmico del condicionamiento profesional. Esta realidad puede adquirir diversas formas: a. Los intereses pecuniarios del psiclogo pueden llevarlo a que enfoque su forma de atencin de las personas en el seno de las organizaciones, segn como le paguen por sus servicios y segn el monto de la recompensa247. b. Puede suceder que el psiclogo intente crear dependencia en la organizacin para que lo consulten una y otra vez, tratando de asegurar, as, el contrato econmico. Como es obvio hay ciertas tareas organizacionales que las puede desempear el psiclogo pero tambin cualquier otra persona de la institucin que tenga la debida instruccin. No informar de esa posibilidad implica impedir que el cliente se haga autnomo del psiclogo y genera dependencia en aqul con respecto a ste. d. Otra manera de manipulacin del otro y de infringir el principio tico de Beneficencia es el de prolongar innecesariamente su intervencin para sacar un mayor provecho pecuniario. e. La aceptacin de "soborno", es decir, la accin de dejarse corromper con ddivas en su propio beneficio y en perjuicio de otros, sera otra grosera forma de comportamiento por condicionamiento econmico. En la prctica cotidiana, se utilizan eufemismos como "comisiones", "regalos", "recompensas", "gratificaciones", etc. Todos estos procedimientos son legtimos en s mismos, segn el contexto en que se hagan y el objetivo que pretendan pero, con facilidad, pueden convertirse en motivo de corrupcin. f. En otro orden de dilemas ticos )cmo resistir la tentacin de dejarse utilizar por el empresario en contra de los intereses de los miembros de la organizacin que irn a consultarle si sabe que corre el riesgo de ser despedido? )Cmo prever este tipo de situaciones para nunca llegar a tal extremo? 5. Es ticamente imperativo que, cada vez que un psiclogo organizacional tenga una intervencin especfica y puntual en una organizacin, los afectados en dicha intervencin estn debidamente informados y -buscando el profesional las condiciones para que siempre se respete esto- que puedan dar su consentimiento libre e informado. Es decir que el psiclogo organizacional debe poner al tanto a los involucrados sobre los objetivos y los procedimientos que se irn dando con su intervencin as como las probables consecuencias de ello. Con cierta frecuencia, las presiones de la autoridad organizacional para que los miembros inferiores entren en la intervencin que vaya a efectuar el psiclogo puede ser muy grande; y nula la libertad de los implicados. A veces, por ser miembros que estn en el nivel inferior del escalafn institucional tienen mucho para perder si se niegan a participar ya que las autoridades podran tomar diferentes medidas de represalia frente a la negativa. El psiclogo organizacional deber estar muy atento a todos estos condicionamientos a la libertad de los individuos y deber buscar siempre la manera de evitarlo, poniendo todo de su parte. 6. Seleccin de Objetivos y tcnicas de intervencin. Esto significa que el psiclogo organizacional debe tener muy claro la justificacin tica de los objetivos y la meta de la intervencin que la organizacin quiere que se instrumente. )Son esos objetivos los que el profesional entiende -desde su leal saber y entender- como los aceptables o ticamente correctos para poner en prctica en la organizacin, o se le est exigiendo lograr objetivos ticamente injustificables? En el mismo sentido, la seleccin de tcnicas de intervencin que no tengan en cuenta las particulares circunstancias de cada institucin pueden ser altamente riesgosas si el psiclogo no mide las consecuencias de su aplicacin. De ah que algunas tcnicas que, en ciertos contextos seran -tericamente- muy buenas, podran traer consigo, en otros mbitos, serios problemas de relaciones institucionales248.
247 Esto puede suceder sobre todo, si se trata de un psiclogo clnico individual que trabaja en el gabinete o departamento psicolgico de una institucin o empresa. El hecho de que una agencia o institucin sea la que cubra los gastos de los servicios psicolgicos, puede llevar a que un psiclogo brinde tratamiento profesional un sujeto pero sin que ste tenga una real necesidad, ya que el psiclogo puede estar cobrando segn el nmero de pacientes que atiende. Podra suceder lo contrario si el psiclogo es pagado de forma que el sueldo no depende del nmero de pacientes que trate sino de la forma que la institucin valore su trabajo, En este caso el inters del psiclogo-a ser conservar su trabajo, aumentar el sueldo o evitar problemas, por tanto, ante cualquier posible conflicto, tomar partido por la institucin y no por el sujeto. La implicacin afectiva del psiclogo con el paciente -ingrediente de fundamental importancia para el xito teraputico- vara significativamente segn las condiciones de recompensa econmica. 248 As por ejemplo, aquella tcnica que solicita a los miembros de un grupo que se coloquen mutuamente en una "hilera de poder" ubicando en un extremo a los
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Un psiclogo no debera usar tcnicas que, siendo buenas para situaciones de participacin voluntaria y espontnea, podran tener consecuencias adversas en contextos jerarquizados. Por ello, no solo debe conocerlas, en general, sino estar capacitado para saberlas adaptar a las circunstancias multiformes de la realidad concreta de cada organizacin. En ese sentido, el uso indiscriminado del trabajo grupal puede desencadenar efectos indeseables, peores de los que se quieren evitar con la intervencin. Dice LAKIN al respecto: "Continuar prescribiendo interaccin grupal como medida a tomar en todas las situaciones, es inmoral, porque puede exacerbar problemas existentes y producir otros, ms que aliviar o resolver los existentes"249. Hay circunstancias en que la intervencin del psiclogo est dirigida a la totalidad de la organizacin. En otros casos, slo pretende actuar profesionalmente en un sector o departamento. Cuando se trata de este ltimo caso, )est seguro el psiclogo que su intervencin especfica en un sector de la organizacin slo va a afectar ese sector? )no repercutir tambin en la totalidad del sistema? Podra darse el caso que, queriendo actuar en un solo departamento de la organizacin, se provocara un antagonismo con otros sectores de la misma. Esta ltima reaccin, a su vez, podra causar un conflicto global del sistema. Si su intervencin profesional dirigida a un sector tiene la potencialidad de generar reaccin en otros, es necesario que el psiclogo advierta a los responsables de la organizacin de esta eventualidad. Por ltimo, el psiclogo organizacional debe tener claro, tambin, las consecuencias de su intervencin en el corto y largo plazo plazo. Debe hacer una evaluacin cuidadosa de las secuelas aversivas posibles con respecto a la prdida de status o disminucin de la autoestima de los miembros del sistema. Y debe sopesar esto, con lo que sucedera de no instaurarse ninguna estrategia de tratamiento futuro para esa misma organizacin o departamento. 7. Un problema tico muy fundamental para el psiclogo organizacional, es todo lo que tiene que ver con el respeto a la intimidad y confidencialidad de los trabajadores o miembros de la institucin. El secreto profesional en el mbito organizacional constituye un doble . imperativo a respetar: es deber tico la confidencialidad al interior de la organizacin y hacia exterior de ella. a. Confidencialidad al interior. )Como mantener una reserva absoluta de los datos que salen a luz en toda relacin o entrevista psicolgica sin que el gerente de la empresa, el General del Ejrcito, el director del instituto de enseanza o simples empleados, tengan acceso a los ficheros del psiclogo? Si ejerce como psiclogo clnico en la organizacin, la ruptura de confidencialidad con respecto a un determinado trabajador se puede dar de diversas maneras250: 1.el mero hecho de informar que el trabajador X est asistiendo al gabinete teraputico; 2.que los que tienen acceso a las historias clnicas filtren datos que estn contenidas en ellas; 3.que el psiclogo comparta intencionalmente determinada informacin para que sea usada en las decisiones de la administracin en relacin con el individuo; 4. cuando, habiendo ya egresado el trabajador de la empresa, otra empresa o consultora de seleccin de personal solicita a la empresa en la que antes estaba el trabajador, sus antecedentes de salud mental o comportamiento psicoemocional. Si ejerce -propiamente- como psiclogo organizacional y es "consultor en temas de organizacin y personal podra aprovechar sus contactos consultor con la gente para realizar evaluaciones y dar informes confidenciales a los gerentes con responsabilidades de conduccin: tal prctica, de acuerdo con lo que venimos diciendo, se realiza a espaldas de los interesados y, por ende, contraviene la tica"251 En ese sentido la American Association for Counseling and Development (1981) en su Cdigo de Etica establece: "Los datos registrados a partir de la relacin psicolgica, incluyendo notas, datos de tests, correspondencia, registros magnetofnicos, y otros documentos, deben ser considerados informacin profesional para uso en la relacin psicolgica y no deben considerarse parte de los ficheros de la institucin o agencia para la cual el psiclogo trabaja, a menos que se establezca especficamente otra cosa por ley. La revelacin a otros del material psicolgico debe suceder solamente bajo el expreso consentimiento del cliente" (Seccin B.n.5). "El miembro de la Asociacin debe informar al cliente de los propsitos, metas, tcnicas reglas de procedimiento y limitaciones que puedan afectar a la relacin en el momento o antes de que la relacin psicolgica se inicie"(id.n.7) Una forma indirecta de lograr que el psiclogo de instituciones rompa la confidencialidad es hacerlo consultor para decisiones importantes que se vayan a tomar con respecto a los trabajadores. El hecho de que la direccin de la empresa antes de confiarle a un empleado nuevas responsabilidades o ascenderlo de puesto, le pida informes escritos al psiclogo, puede ser una forma de forzarlo a que tenga en cuenta los datos confidenciales que conoce y, de esa manera, atender los intereses de la organizacin. En otros casos, el administrador o gerente puede llegar a pedirle que dictamine si un determinado trabajador est en condiciones de asumir ciertas responsabilidades. El psiclogo puede convertirse as, en una especie de sub-gerente, extralimitndose, por consiguiente, de su rol de profesional de la psicologa. En la situacin opuesta, )debe un psiclogo de empresas informar a sus autoridades cuando un candidato a ocupar un cargo de gran responsabilidad en la institucin, tiene problemas mentales severos? )qu es lo correcto hacer cuando una persona que es candidata para determinados cargos de decisin y de poder, tiene severos problemas psicoemocionales que podran poner en importante riesgo a terceros?. Difcil dilema, que no puede ser contestado fuera de contexto. Creemos que, en la relacin psiclogo-organizacin-sujeto, la confidencialidad es un deber tico tan importante como lo es en la
que tienen mxima autoridad y en el contrario, a los ms "dbiles", podra ser muy contraproducente si entre los colocados con mnimo poder, figurara un gerente general de la empresa o un director de Instituto Secundario. 249 Ethical...o.c., 116. 250 BOURNE,P. op.cit.p.420 251 SCHLEMENSON,A La perspectiva tica en el anlisis organizacional (un compromiso reflexivo con la accin).Buenos Aires: Paids, 1990, 110.
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relacin individual profesional-persona. En caso de que el respeto por la confidencialidad de los individuos que pertenecen a una organizacin est limitada por las finalidades de la institucin, la relacin psicolgica debe entablarse de tal manera, que los sujetos implicados conozcan las caractersticas de la funcin del profesional de la psicologa y las limitaciones que tiene ste, respecto a guardar los datos confidenciales. La persona debe saber qu tipo de informaciones, bajo qu circunstancias y con qu objetivos pueden ser requeridas sin su consentimiento. Y siempre que sea posible y no le est explcitamente prohibido en el contrato laboral, un psiclogo organizacional, cuando tenga que informar sobre un sujeto a terceras personas, deber pedirle el consentimiento vlido previo, antes de hacerlo. Si el trabajador ha aceptado la posibilidad de que se hagan informes sobre su persona, sin su consentimiento, el psiclogo igual debera entregarle una copia del documento que expida. Por las razones que acabamos de decir, es de decisiva importancia que el psiclogo organizacional, cuando haga el contrato laboral inicial con la empresa, formule las condiciones ticas mnimas a las que est obligado respetar cuando se trata de la confidencialidad. Por su parte, la organizacin colegial de psiclogos organizacionales del pas de que se trate, deber tambin establecer los criterios deontolgicos mnimos que todas las empresas del pas deberan respetar si quieren contratar a un psiclogo organizacional. De otra manera, el profesional, individualmente considerado, no podra resistir las presiones econmicas que suelen ejercer las empresas con sus contratos laborales. Por otra parte, cuando se trata de un psiclogo clnico que trabaja en una organizacin, su responsabilidad consiste en asegurar a los trabajadores las condiciones de anonimato necesarios para que puedan recurrir a sus servicios de asistencia psicoteraputica, sin miedo a las estigmatizaciones posteriores en el seno de la organizacin y sin temer las posibles represalias en lo que se refiere a remuneraciones o ascensos laborales. En consecuencia, debe obtener de los empresarios, la seguridad de que no usarn, ni siquiera el dato de que un trabajador figure como paciente del consultorio psicolgico, como antecedente negativo para decidir un ascenso en el escalafn empresarial o para negar recompensas econmicas. Si otra cosa no es posible, el psiclogo deber clarificarle siempre al trabajador las condiciones ticamente limitadas sobre las que se basar la relacin clnica. Lo correcto sera, pues, que todo psiclogo clnico que trabaje en empresas, solo firme un contrato de trabajo en el que los empresarios acepten que los datos clnicos siempre estarn bajo reserva confidencial en los ficheros del psiclogo y que sern invulnerables a toda pesquisa por parte del empresario. b. La confidencialidad hacia el exterior del sistema se refiere a que el psiclogo tiene el deber de no trasmitir informacin de una organizacin a otra. Hay muchas maneras de cometer este tipo de infidencias y deslealtades institucionales. Una puede ser trasmitirle directamente a los personeros de "institucin B", los datos que dispone respecto a la "organizacin A", en la que trabaja. Si esta infidencia fuese previamente inducida por medio de recompensa econmica al psiclogo, se tratara -lisa y llanaamente- de un soborno. Pero otra forma -menos evidentede esta misma conducta inmoral podra darse cuando el psiclogo utiliza las informaciones que dispone de la "organizacin A", para favorecer a la "institucin B", con la que tambin trabaja. Este riesgo se hace todava ms notorio si el profesional, trabajando como psiclogo de la "institucin A", interviene como asesor de la direccin de la institucin B u ocupa un cargo directivo en ella. Significa todo un ejercicio de virtud y ascesis que el profesional haga un "olvido intencional" de lo que sabe de la organizacin A, cuando trabaja en la B. Slo la virtud de la honestidad y de la confidencialidad pueden llevarlo a cumplir su deber, sin perjudicar a otros.
B. PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA EN EMPRESAS

Muchos de los problemas ticos que desarrollamos en el apartado anterior, tambin existen cuando el profesional de la psicologa acta en las empresas252. Sin embargo, nos interesa aqu, desarrollar algunos aspectos especficos de la labor del psiclogo en este tipo de mbitos y que no han sido tratados en lo que antecede. No siempre las empresas se preocupan del bienestar de los individuos, adems de la produccin. Por eso, generalmente los trabajadores ven al empresario como un potencial manipulador, engaador y explotador. Sin embargo, siguiendo el ejemplo de los japoneses son cada vez ms las empresas que se han dado cuenta que la "productividad" tiene mucho que ver con el bienestar humano integral, afectivo, fsico y social de sus trabajadores. No obstante, ciertos directivos de empresas o industrias siguen pensando todava que el "bien" de la empresa, est siempre "por encima" del "bien" de los individuos. Esa es la vieja ideologa poltica totalitaria de los pases dictatoriales que siempre han puesto el bien del sistema por encima del bien de las personas, cercenando libertades y derechos de los ciudadanos. Aunque cada vez son menos, y ms los que se van dando cuenta que esa forma antidemocrtica de dirigir las empresas lleva al conflicto y, a la larga, a la merma de productividad, hay empresarios que -de hecho- siguen aplicando, de forma ms o menos grosera, la misma ideologa utilitarista y manipuladora de las personas. El psiclogo organizacional puede prestarse -de muy diversas maneras- a entrar en la misma conducta tica que acabamos de resear. En lo que sigue, veremos algunas de sus formas ms tpicas. 1. Una de ellas es cuando el psiclogo organizacional est convencido que es su deber absoluto, no recomendar nunca a un trabajador que se cambie de la empresa donde est trabajando. Esta opinin es tan cuestionable como decir que un profesional, si ve un delito, debe ocultarlo. En determinadas circunstancias -si la empresa en la que est dicho trabajador, ha atrofiado de manera prolongada e irrecuperable las posibilidades de respeto a su dignidad como persona y a su bienestar como trabajador, el psiclogo no slo puede recomendarle que cambie de trabajo y de empresa, sino que, en esas condiciones, debe hacerle esa recomendacin. Lo contrario sera precisamente aceptar que el psiclogo, por el hecho de trabajar en una organizacin, ha de olvidarse de la salud mental de los individuos y slo ocuparse del beneficio de la totalidad del sistema.
252 La Real Academia de la lengua la define como: "entidad integrada por el capital y el trabajo, como factores de produccin, y dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestacin de servicios generalmente con fines lucrativos y con la consiguiente responsabilidad" social.
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2. Otra forma de "seguir el juego" manipulador de algunas de estas organizacioes sera a travs de la forma en que interviene para llevar a cabo la seleccin de personal, promocin, transferencia de responsabilidades o asignacin de cargos de confianza. Todos estos son acontecimientos no pequeos en la vida de quienes forman parte de una empresa, de ah que la colaboracin del psiclogo organizacional, en un sentido u otro, tiene profunda repercusin en la vida privada y social de los trabajadores. No se objeta que el psiclogo pueda prestar sus servicios profesionales para que las empresas lleven a cabo su finalidad, ya que stas, en ltima instancia, estn tambin al servicio del bien comn de la sociedad. En cambio, estamos llamando la atencin sobre la grave responsabilidad moral que ese hecho tiene -en la vida futura de los individuos- al poner el bien de las empresas por encima de todo. 1.Psiclogo )al servicio de qu? Psiclogo al - )la mayor ganancia del empresario? - )el mayor bienestar del trabajador? 2.Invasin de la privacidad sin consentimiento del trabajador Invasin - tests, exmenes - entrevistas 3. Influencia en las decisiones de la administracin al recomendar: decisiones - seleccin de personal - promocin de personal - transferencia del personal - justificacin del eje de decisiones y de autoritarismo
3. Muchas de las decisiones antes mencionadas estn basadas en tests, entrevistas, y otras tcnicas desarrolladas por los psiclogos tests organizacionales253. Es evidente que el tono, la terminologa o los juicios, que haga un psiclogo a partir de determinados tests, tendrn repercusin en la decisin que, quienes no son psiclogos, tomen con respecto a los trabajadores. Quiz la caracterstica ms relevante de estos tests sea que no son hechos a requerimiento de los sujetos en una consulta libre y espontnea al psiclogo, sino exigidos por la autoridad correspondiente de la empresa en orden a tomar decisiones sobre su subordinados. Es por esa causa que la aplicacin de tests de personalidad o de ciertas cualidades actitudinales de tipo social, son considerados por algunos autores, una invasin de la privacidad de los trabajadores. En ese sentido, los lmites entre "aptitud para un determinado trabajo" y "aptitud general como trabajador", no son claros. De ah que en mltiples ocasiones surjan conflictos entre los datos que se revelan con determinados tipos de tests psicolgicos -exigidos por ciertas empresas cuando quieren cubrir las vacantes laborales- y lo que es el derecho a la privacidad que tiene todo ser humano254. GUION255 dice que algunos tests son una clara invasin de la privacidad porque preguntan a un candidato sobre detalles de su pensamiento o de sus emociones que no son relevantes para el trabajo que luego va a realizar dentro de la empresa. Para superar esta objecin sera necesario analizar ms en detalle los distintos tipos de tests que las empresas solicitan al psiclogo (o que ste hace por su propia iniciativa) a fin de ver cual de ellos suponen una invasin de la privacidad siendo, al mismo tiempo, irrelevantes para informar sobre las cualidades del sujeto respecto al trabajo. Pero, en principio, es correcto que nos preguntemos -desde el punto de vista psicotico- si es un deber o no, el respetar el derecho del trabajador a negarse a contestar ciertos tests porque los considera intrusivos de su privacidad. No obstante, deber tenerse siempre en cuenta que el empresario o el gerente pueden considerar que es parte del contrato de trabajo el exigir a sus trabajadores este tipo de tcnicas evaluativas y, en consecuencia, puede amenazar al trabajador con que, si no las responde, el contrato queda anulado. Si el gerente ha contratado el servicio del psiclogo organizacional para hacer esa tarea, y si los trabajadores han aceptado ese hecho como forma de empezar o continuar toda relacin laboral, es ticamente justificable que los directivos de una empresa exijan que el trabajador se someta a dichos tests. El psiclogo deber pues clarificar de antemano con el trabajador las obligaciones a las que l mismo se impuso cuando acept el contrato de trabajo. Esto no lo libera, sin embargo, de discernir si el empresario no est abusando de los trminos del contrato en perjuicio de la intimidad del trabajador. En ese caso, deber formular a las partes, sus razonables puntos de vista a fin de que cada uno pueda ejercer su derecho a decidir. Podra suceder, tambin, que un psiclogo haga un test a un empleado, dicindole que es para evaluar cmo se est llevando a cabo un programa de aprendizaje de determinada tcnica de trabajo. Sin embargo, ese mismo test podra usarse para otras finalidades originalmente no informadas al trabadador. Esto sucedera, por ejemplo, si se usara tal test para decidir su futuro ascenso en el escalafn, para destinarlo a otro puesto de trabajo, o seleccionarlo para otros programas de entrenamiento. Si un test ha sido hecho con una determinada finalidad, no es
LONDON,M. Ethical issues in testing and evaluating for personnel decisionsAm.Psy. 35:10 (oct.1980) 890-901 Un caso muy famoso fue el de la Compaa Detroit Edison, cuyo sindicato exigi conocer qu tipo de test se usaban y cuales haban sido los resultados obtenidos por un grupo de candidatos a llenar las vacantes. La compaa se opuso a dar los resultados, invocando que los tests se haban hecho bajo la condicin de que se mantendran en el anonimato y que slo se daran si cada uno de los involucrados daba su consentimiento. El sindicato se opuso a esta propuesta y el problema fue a la Corte de Justicia que finalmente termin dando razn a la Compaa y a los psiclogos del departamento psicolgico industrial, porque sostuvo que los involucrados tenan derecho a negarse a dar el consentimiento y la compaa a no revelar los datos sin la autorizacin correspondiente de los involucrados. Citado por London Ethical issues....o.c. 895. 255 Citado por LONDON,P. Ethical issues in testing and evaluation for personnel decisions Am.Psy 35:10 (oct. 1980) 890-901
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lcito usarlo para otras, a no ser que, desde el principio, se haya aclarado al sujeto implicado las posibles utilizaciones ulteriores que podra tener dicho instrumento. Un psiclogo sera cmplice de una actitud tica incorrecta si le muestra al empresario los tests hechos con una finalidad, sabiendo que ste procura datos, para otros objetivos fuera del contexto para el que se hicieron. A diferencia de los "tests de desempeo" en el trabajo, que son bastante "objetivos", los tests que intentan evaluar aspectos "sutiles" de las personas (como es el caso de la motivacin para un tipo de actividad, la ansiedad en las tareas, etc.) pueden adolecer de importantes errores tcnicos. En la medida que las actitudes que -presumiblemente- miden dichos tests, "etiquetan" a los trabajadores, el psiclogo que no haya validado suficientemente su instrumento de medida, puede provocar -an sin pretenderlo- un proceso de "estigmatizacin" laboral del trabajador a los ojos de los directivos de la empresa. Por eso tendr que ser extremadamente cuidadoso con: 1. la validacin hecha sin rigurosidad; 2.la aplicacin de tests mas rpidos para ahorrar tiempo, pero menos seguros y, 3. la manipulacin de los puntajes para obtener determinados resultados. Si el psiclogo ha elaborado tests para evaluar el desempeo en el trabajo, la validez depende de los criterios que se hayan establecido para considerar lo que es un "buen" trabajo. Dado que estos criterios pueden cambiar, el psiclogo no puede seguir aplicando indefinidamente, los instrumentos psicolgicos que haya elaborado mucho tiempo antes, y deber ajustarlos, peridicamente, cada cierto tiempo. Con respecto a los tests que intentan evaluar el rendimiento cotidiano en el trabajo, algunos autores discrepan sobre si es una tcnica que deba ser hecha por los llamados "Psiclogos Consultantes" de una empresa. En desacuerdo con esa postura est A.SCHLEMENSON "Por tanto, la funcin de evaluacin del desempeo no puede delegarse en un consultor externo (psicolgico) ni tampoco en un especialista de personal, porque generaran altos montos de ansiedad persecutoria. Uno de los motivos ms frecuentes de rechazo a los (psiclogos) consultores en temas de personal, surge de que intervienen en el rea de evaluacin, seleccin, promocin y desarrollo de carrera. En la medida en que se asocia a los consultores con estas funciones, los miembros se resisten a establecer relaciones colaborativas para el mejoramiento de la organizacin en su conjunto. El empleo de tcnicas psicolgicas de evaluacin en la situacin de trabajo puede avasallar la intimidad, la privacidad y la libertad individual al romper la disociacin instrumental entre lo pblico y lo privado..(109) "No es necesario el uso de tests para evaluar el rendimiento de los individuos que actan en una organizacin. Las evaluaciones de desempeo, deben estar a cargo de los jefes inmediatos y mediatos, debidamente capacitados y asesorados por expertos. Los registros que surgen de dichas evaluaciones tienen que estar al resguardo del resto de los miembros de la organizacin" (216)256 Otros autores, sin embargo, no estn de acuerdo con esta postura y piensan que se puede evaluar el desempeo sin que eso conlleve el riesgo que seala Schlemenson. Todos estos asuntos son problemas lmites entre lo que es la tica de los negocios (dentro de la tica socio-poltica) y la Psicotica, o tica de las relaciones persona-psiclogo. Es muy difcil llegar a tener criterios "claros y distintos" con respecto a una actividad tan polifactica como la econmico-laboral. Sin embargo, es necesario plantear el problema y apelar a la habilidad del discernimiento tico en cada circunstancia concreta, para poder resolver los dilemas que se presentan. 4. Un problema especial en conexin con la confidencialidad -y que no mencionamos arriba por ser muy especfico del mbito empresariales el del acceso de los empleados a los informes dados sobre ellos, por otras personas ( (que no es el psiclogo ni psiquiatra) y cuyos documentos estn en poder del psiclogo organizacional a fin de que ste pueda llevar a cabo su funcin de recomendacin o de sugerencias. No es fcil solucionar este conflicto. Algunos autores consideran que es suficiente para resolverlo que, previo a un pedido de informe que un psiclogo haga a otra persona con respecto a un empleado o trabajador, aquella (a quien se le ha solicitado el informe) lo haga sabiendo que el afectado puede llegar -en algn momento- a leerlo. Evidentemente, para que tal informe tenga garantas de veracidad tendra que ser annimo para evitar posibles represalias por parte del implicado. Ahora bien, si un trabajador se siente afectado por el informe hecho sobre l -sea ste un colega o superior- tendra derecho a saber quien es el informante del psiclogo, con lo cual habra que romper el anonimato de este ltimo. He ah el dilema. 5. Otro asunto a tener en cuenta es la conservacin de los datos sobre los sujetos especialmente si se trata de candidatos a ingresar a la sujetos, empresa y a los que se le han hecho una serie de tests. )Cual ser el uso de esos datos una vez que se descarta que un candidato ingrese a la empresa? )Es lcito conservarlos para una posible segunda oportunidad? )Es lcito pasar esos datos a otras empresas? Cuando la seleccin de personal es hecha por una empresa especializada, )guardarlos durante el perodo de 1 ao es lo correcto como para considerar que los resultados de los tests siguen siendo actuales? Los datos obtenidos para presentar a una determinada empresa )pueden entregarse a otra?. Estas son algunas de las cuestiones que mereceran un tratamiento ms detallado. 7. Todas las empresas tienen polticas de personal. Pero )cuales son los limites de discrepancia con la poltica de las instituciones? )Es tico instituciones promover en los trabajadores la reaccin contra determinadas polticas de la empresa, que lo nico que pretenden es la productividad a costa de todos los dems bienes? El psiclogo podra encontrarse en una encrucijada de difcil salida: por un lado, si toma partido por los trabajadores puede ser despedido; y si toma partido por los empresarios, se convierte en "un explotador" a los ojos de los primeros. Sin embargo, ni una imposible "neutralidad" ni una ingenua o cmplice "parcialidad" seran el camino adecuado para ejercer su profesin basndola en la rectitud y la honestidad, en un contexto empresarial. Probablemente tenga que luchar tratando de favorecer las relaciones mutuas, para que as, incrementando el bienestar de todos, suba tambin la productividad. Ser imprescindible que busque adquirir lo que Aristteles y Sto.Toms llamaban la virtud de la Prudencia, es decir, esa permanente y connatural capacidad de hacer un justo balance entre las necesidades del sistema institucional y las necesidades de los individuos. Hermosa tarea, aunque difcil. Adems, la necesidad de este "justo balance" (que
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SCHLEMNSON,A. La perspectiva tica en el anlisis organizacional (un compromiso reflexivo con la accin) Bs.As: Paids, 1990, 109 y 216.
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juega, sin duda, un papel fundamental en la vida de toda la nacin) no es una responsabilidad exclusiva del psiclogo; todo lo contrario, es responsabilidad tica de los mismos trabajadores y de los empresarios. Ms an, tambin deben intervenir de forma relevante las organizaciones laborales y sindicales, para que los derechos de los trabajadores sean respetados por medio de acuerdos o negociaciones; y para que se legisle de forma justa y tica en cada caso. Por otro lado, los empresarios tienen que ir descubriendo, cada vez ms, que las condiciones dignas del trabajador repercuten favorablemente en una consustanciacin de ste con la empresa y con el aumento de productividad. Las empresas ms pujantes del mundo, as lo atestiguan. 8. El psiclogo cuando trabaja como asesor tcnico en una empresa de publicidad se sumerge en un mundo lleno de ambigedades y de tcnico publicidad, implicaciones ticas. En general, la publicidad se justifica como una forma de informar al pblico, de las cualidades que tiene un determinado producto. Podemos considerar que no es la publicidad la que crea necesidades, sino que utiliza aquellas que ya estn en el pblico a fin de vender un producto. La tarea del psiclogo como profesional del psiquismo humano, sera pues, la de descubrir cuales son esas necesidades y deseos escondidos en las personas con el fin de recomendar los procedimientos ms eficaces para que la promocin publicitaria pueda ofrecer aquellos bienes y servicios que dispone el mercado. No es objetable, en s mismo, el rol del psiclogo como asesor publicitario, entendindolo de esa manera. No obstante, bien sabemos que -como muchas cosas- tambin esta tarea puede utilizarse para alienar a las personas, manipulando su capacidad de desarrollarse como seres humanos conscientes, libres y capaces de convivir comunitariamente. El lmite entre identificacin de las necesidades del pblico para entablar una comunicacin publicitaria que llegue a ellas, y la creacin de falsas necesidades o de hbitos alienantes -aquellos que menguan la conciencia, la libertad, y la vida relacionales muy difcil de trazar. El psiclogo que es asesor publicitario no puede evadir su responsabilidad de preguntarse, permanentemente y con honestidad, cundo empieza uno y termina el otro de estos dos caminos que, por el momento, son aparentemente divergentes y ticamente contradictorios.
C.EL PSICOLOGO EN CENTROS ESCOLARES

Algunos asuntos relacionados con el psiclogo escolar han sido ya tratados como parte de los problemas ticos generales de la prctica del psiclogo organizacional, al principio de este captulo. Otros temas han sido desarrollados cuando expusimos la Etica de la asistencia teraputica a menores (cap.V,B.2). Quedan, sin embargo, algunos asuntos pendientes relacionados especficamente con el psiclogo que trabaja en instituciones educativas que exponemos a continuacin: 1. Etiquetacin psicolgica y estigmatizacin. El problema tico suscitado por los tests hechos por psiclogos escolares es particularmente delicado, ya que el uso que podran hacer de ellos los educadores puede repercutir fuertemente sobre el futuro desarrollo psicoafectivo de los menores. Los criterios orientativos de la OATA determinan que los hechos objetivos deben predominar sobre las interpretaciones subjetivas en las evaluaciones, recomendaciones, informes y registros de datos. Aunque ste es un criterio muy general, nos parece decisivo en vistas al riesgo de perjuicio que se puede ocasionar con los diagnsticos o etiquetaciones que se puedan hacer, de un nio o adolescente. En conexin con lo mismo, el problema de la apertura de los registros de datos es tambin un asunto delicado. En algunos pases esto est legislado pero, en la mayora, depende de las instituciones. Estamos de acuerdo con el criterio que establece la OATA de que toda apertura de los registros de datos escolares debe ser autorizada por ley, o tener el consentimiento del estudiante (Cfr. lo que vimos cuando tratamos la relacin psicolgica con menores). Y hay que diferenciar muy bien los registros de datos clnico-psicolgicos, de lo que son datos acadmicos. Los Standards for Educational and Psychological Tests257 dicen que "Los resultados de tests deben ser informados ordinariamente solamente a 1. ESTIGMATIZACION "fijacin" del menor en una determinada 2. CONFIDENCIALIDAD apertura de registros del psiclogo a otros docentes o a personal no
"prediccin" sobre su carcter o
conducta
docente DE ALUMNO
3. REFORZAMIENTO DE UN PERFIL ANTROPOLOGICO ANTROPOLOGICO - el "rendidor" - el "adaptado" - el "integral"
quienes estn calificados para interpretarlos". Pero surge el interrogante de si un estudiante tiene derecho a saber los resultados de los tests que a l se le han hecho. La respuesta a este problema puede ser sencilla en el caso de que el test haya sido interrogado al adolescente, con la promesa de que, a posteriori, se le dara el resultado. En cambio, cuando un estudiante requiere saber los datos de un test hecho sin ese previo acuerdo invocando que los resultados le afectan directamente y que desea conocerlos, no es tan fcil saber qu se debe hacer. En principio, hay que pensar que el estudiante tiene derecho a conocer los resultados. Puede darse el caso que se necesiten los resultados de determinados test pero que sea imprescindible no dar nunca los resultados a los estudiantes. Esta forma de proceder se justificara, si se prevee fehacientemente, que dichos instrumentos de medida, brindarn datos que
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American Psychological Association. Washington DC 1974
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tendrn una clara incidencia beneficiosa para la educacin directa de esos estudiantes. Sus resultados tendran que ser aquellos sobre los que se espera basar, posteriormente, medidas que maximicen la educacin de esos estudiantes en particular. Actuar de otra manera sera estar haciendo investigacin psico-pedaggica, cuya justificacin tiene otras exigencias desde el punto de vista tico, como lo vimos en el captulo correspondiente. Adems de la condicin antedicha, los psiclogos deben informar del hecho a los padres para que entiendan de qu se trata, aun cuando se procure tener cuidado de que la informacin proporcionada no anule la validez del test. Cada tipo de test y la forma correspondiente de avisar a los padres debe analizarse por separado pero, si hay conflicto, nada mejor que nombrar una comisin de padres que, interiorizados exhaustivamente de la finalidad de los tests, puedan dar el "visto bueno" al equipo de psiclogos, sin que se ponga en riesgo la validez futura al test. Otro problema surge258 cuando los tests pretenden ser utilizados para cribar los alumnos que vayan a ingresar a una institucin. Dada esa circunstancia, se debe alertar de ello a todas las partes y, en esos casos particulares, hacerles una devolucin ms exhaustiva. 2. El deber de Confidencialidad. Otro punto ticamente cuestionable es el conflicto entre mantener la confidencialidad con el adolescente y el informe a los padres. Creemos que al igual que en el caso del adulto, los datos obtenidos por un psiclogo escolar, bajo la promesa de que confidenciales, se mantendran confidenciales no pueden ser accesibles a ningn tipo de personas, ni siquiera a las autoridades educativas, sin el consentimiento del nio o adolescente. El dueo de los tests no es exclusivamente el sujeto pero tampoco la institucin o el terapeuta. Creemos que lo ms apropiado es considerar que este tipo de registros pertenecen a una "propiedad compartida" que slo puede ser manejada por un acuerdo conciente y libre de ambas partes. En cuanto a la permanencia de los registros en la institucin, creemos que el adolescente tiene derecho a solicitar que se eliminen los datos confidenciales, una vez que ha pasado el perodo en que la institucin le presta servicios. Del mismo modo, creemos que tiene derecho a pedir justificadamente que esa informacin se revele a terceras personas, a no ser que haya una razn importante para no hacerlo. En ese caso el que tendra que resolver el conflicto en ltima instancia, sera el juez. Respecto al acceso de un menor a sus propios datos, consideramos que podra justificarse, siempre y cuando mediara una razn importante que favoreciera el proceso educativo o teraputico, o que no estuviera de por medio, riesgo de dao o trauma psquico. En este caso, las autoridades educativas en conjunto con el terapeuta y los padres, tendran que juzgar sobre su conveniencia. Otra de las situaciones crticas que se le podran presentar al psiclogo educacional en relacin con la confidencialidad sera cuando el se est drogando y roba para ello o ha quedado embarazada y quiere abortar sin que lo sepan sus padres. Ya hemos visto esto a propsito de la tica de la asistencia a menores y adolescentes en el captulo respectivo y nos remitimos a lo que dijimos en aquella ocasin. 3. Etica y opciones psicopedaggicas. Se da una ltima rea de conflicto entre tcnica psicolgica y tica cuando el psiclogo educacional intenta crear en los alumnos, determinados hbitos de pensamiento, sentimiento o conducta. Se trata de un punto en el que la tica pedaggica colinda con la antropologa pedaggica. El anlisis de sus diversas implicaciones, trasciende con mucho el objetivo que nos proponemos en este trabajo. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el psiclogo organizacional puede dejarse utilizar por el "sistema institucional educativo" para inducir aquellos comportamientos o conductas que terminan beneficiando a los directores y no a los alumnos. Utilizar tcnicas que promuevan la obediencia, la pasividad, la sumisin, la competitividad y el individualismo, supone una opcin pedaggica y tica muy diferente a la de promover la creatividad, la cooperatividad, la imaginacin, el respeto a los dems y la obediencia crtica. El psiclogo ocupacional debe saber esto y debe informar a los profesores y a los padres de los objetivos conductuales y actitudinales que se estn intentando inculcar259 en la filosofa educativa del centro, del cual l es un tcnico. En este caso es evidente y explcito que el psiclogo sirve a los intereses de la institucin en la que trabaja, con el fin de que sus miembros conserven el poder de combate o de control260. Y aunque en condiciones normales la confidencialidad tambin est asegurada por dichas organizaciones, en caso de conflicto, el psiclogo sabe de antemano que las autoridades respectivas harn prevalecer el inters de la institucin y de su eficacia propia, por sobre los derechos individuales de los miembros. Esta es una forma de proceder abierta y pblica, que normalmente la conoce tanto el psiclogo como el sujeto que le consulta. La sociedad -democrticamente organizada- ha aceptado que ciertos organismos establecidos por ella para que puedan llevar a cabo servicios especiales necesarios al bien de la nacin, tengan un rgimen especial de conductas. En ese sentido, tanto el ejrcito, la polica, como los servicios de seguridad del estado, estn basados en que sus miembros aceptan libremente, en el momento de ingresar al cuerpo, que ciertos derechos individuales estarn limitados en caso especiales. Por eso en la institucin militar, no hay conflictos de servicialidades: el psiclogo sabe que no sirve primordialmente al individuo; o que lo hace bajo la tutela y directivas de la autoridad. Y el individuo tambin lo sabe y ha aceptado esa situacin. No hay que pensar, sin embargo, que esta limitacin de derechos deba ser dejada al arbitrio de los personeros que ejercen el poder en un determinado momento de la institucin militar o
Este prrafo pertenece integramente a las sugerencias que hizo la Prof.Lilin Daset. cuando ley este manuscrito. La OATA adopt en l980 los Standards of Practice for Occupational Therapy in Schools. donde se pretende concretar los principios generales, al mbito escolar. Estos criterios guas son bastante detallados desde el punto de vista tcnico, tratando que el terapeuta escolar busque una formacin integral en los alumnos. No tenemos espacio para comentar sus distintos aspectos tcnicos, pero creemos que es un valioso instrumento para quienes tienen responsabilidad en centros escolares. 260 En la guerra del Golfo Prsico de 1991 se contrataron un muy buen nmero de psiclogos y psiquiatras que tenan como finalidad ayudar a los soldados a soportar la guerra. Aprovechando la calma antes de la batalla los psiquiatras y psiclogos enseaban a los soldados a reconocer y tratar los sntomas de choque nervioso. La experiencia de la guerra de Vietnam ense al ejrcito norteamericano que el 30% de los soldados sufrieron trastornos psicolgicos permanentes. Los Israeles revelaron que ms del 20% de sus soldados sufrieron parlisis temporaria por causa del choque nervioso cuando invadieron el sur del Lbano. Coogan, uno de los psiquiatras destacados en el frente de batalla contra Irak explicit su misin, como la de mantener el mayor nmero de soldados posibles en el frente de combate. Informe del Diario Clarn (Bs.As) 4 feb 1991. Cfr tambin BOURNE,P.G. Ethical problems of therapists in Government and industry. En: ROSENBAUM Ethical and values in psychotherapy (a guide book) New York: The free Press, 1982, 385-402 (hay versin castellana)..
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policial. Es por eso que dichas instituciones tienen sus normas propias de conducta, legtimamente autorizadas por los poderes competentes de la sociedad democrtica. Y adems, aunque no la tuvieran, estn bajo el juicio de la tica, al igual que cualquier otra institucin. La tica de la dinmica de la polica y el ejrcito es todo un captulo de la tica social, en la que no nos podemos introducir en este momento, pero no est de ms enunciar el principio general. Slo nos importa ahora, mencionar aquello que concierne a la prctica del psiclogo o psiquiatra que trabaja en dichos mbitos. Tal como ha sido descrito por Allen y otros261 las actividades, lcitas que un psiclogo puede hacer en el mbito militar son mltiples: lcitas, 1. seleccin de personal (diagnstico, clasificacin, retencin, reubicacin, dadas de baja, etc.); 2. entrenamiento (desarrollo de liderazgo, adquisicin de aptitudes, enseanza, desarrollo de efectividad); 3. investigacin de desempeo humano (ingeniera de factores humanos, investigacin diseos de trabajo, proceso de informacin, estudios de toma de decisiones); 4. desarrollo de entrenamientos especializados (diseo de centros de simulacin y evaluacin); 5. investigacin sanitaria (deprivacin de sueo, fatiga, estudios de aptitud fsica); 6. prevencin sanitaria psicolgica (entrenamiento en tcnicas de manejo del stress, de solucin de problemas, de autoayuda, ya sea para los miembros del cuerpo como a sus familiares). Una de las consecuencias ms conflictivas -desde el punto de vista tico- de esta preponderancia de lo institucional sobre las necesidades y derechos del individuo, es el hecho de que el psiclogo se ve envuelto constantemente -con sus informes- en la dada de baja de gran cantidad de hombres de la institucin militar. Otro problema principalsimo de la actuacin profesional en mbitos castrenses y de seguridad pblica, es el lmite ambiguo que a veces se establece en ellas entre entrevista psicolgica y pericial; entre terapia y "lavado de cerebro"; entre rehabilitacin e instruccin propagandstica; entre asistencia psicolgica al prisionero y colaboracin con la tortura262. No vale ni la pena detendernos en la detestable conducta tica de un psiclogo o psiquiatra que -conscientemente- colabora con la tortura. Es tan intenso el repudio que merece esa ruptura de responsabilidad profesional y son tan incontables los documentos ticos de las organizaciones de profesionales -nacionales e internacionales- sealando que nunca debe admitirse en la prctica profesional tal violacin de los derechos humanos, que no creemos necesario insistir ms en su valoracin tica. Volvamos a recordar, sin embargo, lo que ya dijimos a propsito del uso ideolgico de la Psiquiatra en la Ex. Unin Sovitica (cuando tratamos el tema de la tica del diagnstico en psicopsiquiatra) y lo sucedido en algunos pases latinoamericanos donde ciertos casos de violacin de los derechos humanos fundamentales perpetradas por las Fuerzas Armadas y policiales, han sido llevados a cabo con la participacin d psiclogos y psiquiatras.
5. PROMOTOR Y GUARDIAN DE LOS DERECHOS HUMANOS

Nunca se exige tanto ser agentes ticos activos a los psiclogos y psiquiatras, en relacin a los principios ticos fundamentales y autonoma del individuo, como en este campo de la prctica organizacional. A diferencia de la relacin psiclogo-persona individual, en los mbitos institucionales el psiclogo no slo debe ser un profesional individualmente intachable desde el punto de vista tico, sino tambin promotor y guardin de una tica mnima en ese medio. Esta tica ha de ser aquella formulada por los Cdigos de Etica de la profesin y aquella que establezcan las leyes civiles en relacin a los derechos fundamentales pero, sobre todo, la tica formulada en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Nunca como en este campo, se necesita que el psiclogo sepa ser un sagaz consejero para la custodia de los valores ticos fundamentales y defensor eficaz de los derechos de los individuos que recurren a su servicio. Esta funcin de defensor, custodio y educador tico, es fundamental para contrarrestar la permanente tendencia a la manipulacin de las personas que se da en la dinmica de las organizaciones. Estas, con su juego interno de poder y su tentacin de dominio, pueden hacer primar los intereses del equipo dirigente por sobre los derechos fundamentales e inalienables de las personas. Y esto pasa no slo a nivel de las pequeas instituciones, sino a nivel de las organizaciones macroestatales, como acabamos de ver. Esta responsabilidad de los psiclogos no debe limitarse a una actuacin interna a las empresas e instituciones donde trabaja sino que debe ir ms all: exige informar y denunciar al resto de la sociedad todos aquellos abusos y arbitrariedades que se puedan estar produciendo en instituciones privadas o estatales, una vez que se hayan agotado todas las posibilidades de correccin tica al interior de cada una de dichas organizaciones. La prudencia y el consejo de los colegas son dos puntales decisivos para no errar en esta admirable tarea como profesional al servicio del ser humano.
B. PSICOLOGIA COMUNITARIA
Cuando tratamos las antropologas subyacentes a las escuelas psicolgicas y cuando expusimos las diversas opciones de metas u objetivos teraputicos en la relacin psicolgica, sali a luz que una de las estrategias de cambio, era la modificacin de la interrelacin social o del medio ambiente humano que rodea a las personas o a los grupos. Este mbito de la praxis psicolgica ha dado en llamarse de diversas maneras: psicologa comunitaria, social, ecolgica, preventiva, etc. Su presupuesto bsico es que el problema mental no es un asunto privado
Citado por KEITH-SPIEGEL y KOOCHER Ethics in Psychology...o.c.,324. Caso tpico de esta ambigedad es el trabajo profesional al que se ven sometidos los profesionales contratados por ciertas organismos de seguridad del Estado. En estas instituciones el psiclogo o psiquiatra no slo tiene que guardar el secreto del individuo ante la institucin sino, muchas veces, ocultar las maniobras de la institucin ante los organismos legtimos de la sociedad. Vase el caso expuesto al final de este captulo.
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sino de la sociedad en su conjunto. Y, por lo tanto, que su solucin depende no slo del individuo sino de la comunidad. Whithlock lo plantea de esta manera: "La revolucin consiste en descartar la restriccin del modelo mdico paciente-clnico y abandonar la idea de que los problemas emocionales son un asunto privado entre el mdico y el paciente o entre el psiclogo y el cliente. Los disturbios de personalidad ya no es un asunto de miseria privada. Tanto los disturbios en s mismos como los esfuerzos por aliviarlos estn relacionados con redes de relaciones en las cuales el individuo est involucrado"263 Tal como lo describen los autores antes citados la psicologa comunitaria se basa en el supuesto de que es mucho ms acertado en salud mental, prevenir, que curar. Se trata ms, de una actitud y una praxis de los profesionales, que de un rea diferente del conocimiento psicolgico. De ah que el objetivo de la psicologa comunitaria sea buscar que la gente progrese en su buen funcionamiento, dentro del ambiente en que se mueve. Y que es preferible tratar los problemas en el seno mismo de la comunidad donde surgen, que en hospitales o clnicas especiales. Estos autores describen el rol del psiclogo comunitario como extraordinariamente ms amplio y variado que el tpico y restringido rol del psicoterapeuta clnico individual, o an del psiclogo organizacional, como lo vimos en el numeral anterior. Goldenberg es muy grfico en describir el cambio de la perspectiva en los siguientes trminos: "El viejo desequilibrio en el brindar atencin psicolgica casi exclusivamente a adultos blancos neurticos de clase social alta puede ser en parte corregido por este nueva aproximacin, proveyendo de servicios de salud mental accesibles, de bajo costo a travs de policlnicas distribuidas en la comunidad, especialmente en los centros de las grandes ciudades"264 Como parte de este rol plurifactico del psiclogo comunitario, que puede ser contratado como tal por organismos municipales, gubernamentales o por organizaciones privadas, se encuentran: 1. asesoramiento de pequeos grupos ante problemas de convivencia especficos (ej. los vecinos de un edificio de apartamentos o de un barrio, etc.) 2. desarrollo de redes sociales de soporte psicoafectivo 3. planificacin de programas que permitan prevenir265 problemas psicoafectivos antes que tratarlos (ej. estrategias para enfrentar la tensin y el cansancio fsico y emocional266) 4. desarrollo de habilidades psicolgicas en agentes sociales para que puedan ejercer roles de soporte social psicoafectivo en la comunidad y en los grupos267 5. desarrollo de estrategias especficas para solucionar problemas particulares de salud mental (drogadiccin, alcoholismo, obesidad, delincuencia juvenil, hacinamiento urbanstico, agresividad social, hacinamiento familiar, etc.) 6. desarrollo de estrategias psicolgicas de educacin para la convivencia social armnica (ej. el trfico de coches, la atencin al pblico, la interrelacin social en lugares abiertos,etc.) 7. desarrollo de estrategias informativas en salud fsica y psicolgica para cambiar hbitos de conducta inadecuada (ej. informacin y acompaamiento a las embarazadas, informacin y acompaamiento de padres respecto a la educacin de sus hijos, asesoramiento de parejas en conflicto o de hogares rotos, etc); Como puede verse, algunas de estas tareas son tradicionalmente asumidas por el Profesional del Trabajo Social. En otros pases, tambin el rol del Asistente Social est muy cercano al del psiclogo comunitario. Evidentemente hay zonas de imbricacin de roles y por eso es tan importante el poder tener un enfoque pluridisciplinar ante cada problema. Sabindolo hacer, cada profesional puede potenciar su funcin y la poblacin verse beneficiada porque recibe una ayuda ms completa. Quiz el problema principal que tiene un psiclogo comunitario es luchar contra la burocracia de las instituciones pblicas y an con la oposicin de sus autoridades que no le permiten emprender ideas creativas, ya sea por motivos econmicos o ideolgicos. Tambin la inercia, el temor al cambio, el temor a la "magia" o al "poder" del psiclogo, dificultan su tarea en medios comunitarios. La prudencia tica es la nica que permitir saber hasta cuando debe intentar cambiar el sistema en el que trabaja -para hacer lo que entiende profesionalmente que debe hacer- o transar con sus condicionantes estructurales, econmicas e ideolgicas.
Citado por COREY, SCHNEIDER y CALLANAN Issues & ethics ....o.c.,278. Citado por COREY, Ib., 278. 265 Los autores que venimos siguiendo (p.282) describen tres grados de prevencin que puede hacer el psiclogo comunitario: 1.primaria cuando la intervencin primaria: primaria est destinada a evitar que ciertos problemas aparezcan. Por ejemplo: estrategias educativas para que las madres tengan buena relacin afectiva con sus hijos y evitar los trastornos correspondientes. 2.secundaria tratar un desorden antes de que este se haga severo y prolongado. Por ejemplo programas de acompaamiento y secundaria: secundaria seguimiento de adolescentes depresivos o nios hiperactivos. 3.terciaria mantener el mximo nivel de funcionamiento luego de que una situacin crnica se ha terciaria: terciaria instalado. Por ejemplo, los alcohlicos annimos. 266 para eso, son excelentes las tcnicas de biofeedback, el yoga,etc. 267 Entre estos, uno muy necesario es la asistencia telefnica inmediata en la crisis existencial del que amenaza suicidarse. En Espaa, esto se llama "Telfono de la Esperanza".
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ETICA EN LA INVESTIGACION PSICOLOGICA Y PSIQUIATRICA
Puede definirse la investigacin psicolgica y psiquitrica como la operacin intelectual destinada a ampliar el conocimiento sobre el psiquismo humano con mtodos de observacin, clnicos, o experimentales, que permitan comprobar los datos obtenidos mediante la evaluacin o repeticin hecha por investigadores diferentes a los que llevaron a cabo la observacin. La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud y del Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Mdicas (CIOMS-OMS 1993), tambin involcra a los Psiclogos y psiquiatras cuando afirma que: "'investigacin' (con seres humanos) incluye estudios mdicos y conductuales que se relacionen con la salud humana" (...) "estudios de los comportamientos relacionados con la salud en variedad de circunstancias y ambientes" (Prembulo) Ya en el Cdigo de Nuremberg -elaborado inmediatamente despus de las experimentaciones mdicas hechas por los mdicos nazis- se establece el criterio tico clave que impregna todas las dimensiones de la investigacin con seres humanos: el derecho a dar el consentimiento informada. vlido o la decisin informada A partir de los Juicios de Nuremberg este imperativo tico ha pasado a ser ineludiblemente obligatorio, no slo para la investigacin cientfica, sino para toda relacin persona-profesional de la salud. El Cdigo de Nuremberg establece tambin -de forma no menos significativa- que: "todo experimento debe ser conducido de tal forma que evite todo sufrimiento o injuria fsica o mental" (n.3) Desde ese momento mucho se ha dicho y escrito sobre investigacin mdica pero no lo suficiente sobre la tica de la investigacin en psiquiatra. psicologa y psiquiatra. Cuando nos asomamos a analizar este problema surgen muchas preguntas. )Es correcto, en algunos casos, que no se informe al sujeto implicado que se est llevando a cabo una investigacin? )Es justificable, en algunos casos, que no se le diga nada sobre el diseo experimental que se le va a aplicar? )Se justifica que se induzcan ciertos estados psicomimticos, con el fin de evaluar estados emocionales, cognitivos o neurovegetativos?. )Debe un sujeto dar el consentimiento para que se hagan modificaciones en el mismo centro integrador de la capacidad de dar consentimiento: el cerebro?. El riesgo de dao que puede sufrir un individuo que participa en una investigacin psicolgica es fundamentalmente de tipo psquico. Como ejemplo, se ha citado la posibilidad de provocar frustracin intensa, dao al sensorio, deprivacin de sueo, deterioro de la autoestima, inseguridad y dudas sobre s mismo, cambio de la auto imagen, sentimientos de culpa, refuerzo de conductas inmorales, habituacin a comportamientos agresivos, modificacin en las actitudes sociales, distorsin o desprecio de su previa orientacin moral, confusin, desilusin, miedos o fobias permanentes; o cualquier reaccin emocional negativa ante experiencias especficas, que finalmente pueda hacer a que el sujeto entre en crisis afectiva y tenga que recurrir a psicoterapia o medicacin. A estos riesgos -ms propios de las investigaciones psicolgicas- hay que agregar los que pueden surgir con la investigacin psiquitrica y sus diversas terapias orgnicas: la electroconvulsiva, la psicofarmacolgica y la psicocirrgica, cuya posibilidad de provocar daos fsicos, adems de los psquicos, es notorio. Teniendo en cuenta lo anterior nos proponemos en este captulo exponer cuales son los diferentes tipos de problemas ticos que se diferentes suscitan con la investigacin psicolgica y psiquitrica y plantear algunos criterios de referencia tica que puedan servir de orientacin para los investigadores y Comits que deban examinar los protocolos de investigacin en el mbito de la salud mental. Quisiramos prevenir al lector que, si bien en este captulo plantearemos muchas interrogantes ticas, de ninguna manera quieren dificultar la tarea de la investigacin psicolgica o psiquitrica. Ms bien, brindar una oportunidad para la toma de conciencia, la reflexin y el debate, en orden a llevarla a cabo dentro de los parmetros ticamente admisibles. En muchas ocasiones slo sealaremos los dilemas y questiones ticas sin profundizar en su posible respuesta o solucin, ya que este captulo tiene una finalidad meramente introductoria al anlisis del tema y deja abiertas muchas reas a ser profundizadas en otras oportunidades. A. LAS PRINCIPALES DIFICULTADES ETICAS Como manera prctica de organizar la diversidad de dilemas que se van presentando en la investigacin psicolgica y psiquitrica los agruparemos en un sentido diacrnico: de forma sucesiva iremos exponiendo los problemas que surgen: 1 antes de tomar contacto con los sujetos de la investigacin, 2. durante la investigacin y 3. despus que se han recabado los datos. 1. AL INICIAR LA INVESTIGACION a. Debilidad de algunas justificaciones . La principal y ms comn justificacin tica que suele darse a favor de utilizar sujetos humanos en una investigacin psicolgica, es que es necesario hacerlo porque los resultados del estudio redundarn en beneficios tanto para el individuo como para la humanidad, o en la evitacin de perjuicios futuros. Pero este supuesto no siempre es indudable. Un profundo conocedor del tema como SCHULER268 enumera una serie de estudios que han sido reiteradamente cuestionados desde el punto de vista tico, por el perjuicio que
268 Se mencionan estos ejemplos: Berkun y otros (1962) que utilizaron soldados para investigar su conducta cuando estaban en situaciones que causaban alta ansiedad ante la muerte; Milgran que experiment sobre la obediencia a la autoridad provocando extrema ansiedad en los sujetos; Bramel (1962)que hizo creer a los participantes que tenan fuertes tendencias homosexuales; Bergin (1962) que llev a los individuos a pensar que sus puntuaciones en cuanto a masculinidad en un
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parecen haber provocado en los sujetos participantes. Si bien el riesgo de dao fsico es raro en psicologa, la tensin psicolgica provocada o la induccin de conductas consideradas "inmorales", puede llevar a que el sujeto sienta maletar y disconformidad consigo mismo. Esta forma de justificar la investigacin psicolgica slo por las consecuencias "positivas" que puede tener para el sujeto o para la sociedad, hace surgir algunas dificultades de tipo tico que -si bien son superables- merecen ser apuntadas. La primera porque no hay unanimidad sobre primera, qu es lo que debe considerarse "beneficioso para la humanidad" si no lo es -al mismo tiempo- para el sujeto que participa de la investigacin. La segunda porque no es claro cundo hay real beneficio para un sujeto concreto; ni si dichos beneficios superan los posibles perjuicios o riesgos que se le puedan provocar. Adems, en muchos casos la investigacin psicolgica le acarrear al sujeto molestias presentes slo con la promesa de que en el futuro alguien podra beneficiarse de ese conocimiento. La tercera porque tampoco es completamente cierto el argumento de que toda investigacin o experimentacin en psicologa se busque slo por un beneficio para la humanidad o para el sujeto concreto. De hecho, en muchos casos los investigadores los llevan a cabo motivados por compromisos acadmicos o laborales personales o por la simple necesidad privada de lograr prestigio intelectual. Con respecto al mtodo experimental -de cualquiera de las ramas de la psicologa y de la psicologa social en particular- se ha dicho que la mayora de los daos provocados, no son mayores que aquellos a los que est expuesta una persona en la vida cotidiana (equivalente a la de subir a un avin de lnea regular). Afirman tambin -a favor de la licitud tica de la experimentacin psicolgica- que el hecho de vivir estas experiencias negativas es beneficioso porque ensea al sujeto cosas que, de otro modo, no aprendera. (Cabe preguntar, evidentemente, si es lcito inducir a cualquier persona a recibir este tipo de "experiencia educativa" sin que ella haya querido tenerla como tal). Un especialista como SCHULER -que est a favor de la metodologa experimental en psicologa-, dice que las condiciones del laboratorio psicolgico no tienen rival en cuanto a la posibilidad de producir consecuencias peligrosas269. En consecuencia, los investigadores de psicologa han intentado buscar alternativas al mtodo experimental -tales como la observacin de campo y los mtodos no reactivos- a fin de obviar los problemas ticos correlativos al procedimiento de laboratorio. Sin embargo, este tipo de metodologa, adems de no superar las ventajas metodolgicas y de validez cientfica que tiene el laboratorio experimental psicolgico, tampoco elimina los problemas ticos. b. Discriminacion en la eleccin de los sujetos. )Es justificable elegir nios, prisioneros270, dbiles mentales u otras personas vulnerables como sujetos de una investigacin psicolgica o psiquitrica?. )Una persona que consulta al psiquiatra est en condiciones de decidirse libremente ante la presin que ste ejerce cuando le propone que participe de una investigacin? )Cmo enfocar la situacin de los soldados que estn bajo la presin de sus superiores, para participar en una investigacin psicolgica; o de los estudiantes, que dependen de las calificaciones que les den los profesores que son, a la vez, los investigadores?. Si se considera que la conducta tica es aquella que produce un mayor bien para el mayor nmero de personas (razonamiento utilitarista) )es preferible sacrificar el bienestar de un pequeo nmero vulnerable para buscar el bien de un mayor nmero?. Teniendo en cuenta esta condicin de labilidad social para la decisin, la OMS y el CIOMS (1982) establecen que los grupos que deben ser tenidos en cuenta como especialmente vulnerables son: las embarazadas y lactantes, los enfermos y trastornados psquicos, los subordinados a la autoridad, los pobres y, por supuesto, los nios. Entre los subordinados a la autoridad la OMS-CIOMS incluye a los estudiantes de medicina ()psicologa?) enfermera, personal subordinado de laboratorio o de hospital, empleados de la industria farmacutica y miembros de las fuerzas armadas. Dichas recomendaciones internacionales establecen, en primer lugar, que en ninguno de estos grupos debe hacerse investigacin si los resultados que se esperan pueden obtenerse de igual manera con grupos no vulnerables. En segundo lugar, establecen que debe pedirse el consentimiento subrogado de un familiar -o la aprobacin del representante legal- para aquellos que no puedan darlo por s mismos o existan dudas de su competencia psquica para hacerlo. Pero adems de todo lo anterior, cuando se trata de sujetos "no vulnerables" existen una serie de dificultades de orden metodolgico que tambin tienen su implicacin tica. Se ha visto que hay una "psicologa del que contesta" y que los sujetos asumen roles diferentes segn cuales sean las expectativas que ellos saben o intuyen que busca el investigador. Numerosos estudios han mostrado que los resultados que se obtienen de una investigacin estn en relacin con el grado de disposicin favorable que muestren los sujetos "colaboracionistas" antes de empezar el proceso. De ah que quepa la pregunta: )Tienen los investigadores suficientemente en cuenta para la validez del conocimiento cientfico que pretenden alcanzar, que de sujetos "colaboracionistas" slo se puede obtener un conocimiento "modesto" y "relativo", no necesariamente generalizable? Estos hechos relativizan la generalidad de los datos obtenibles y, por otro lado, cuestionan la justificacin normalmete aducida por aquellos que afirman que un determinado experimento conseguir un "relevante progreso del conocimiento cientfico" y que "ser beneficioso para la humanidad". c. Invasin de la privacidad. Esto se plantea especialmente en el campo de la psicologa social, en la que muchos diseos de investigacin se
test de personalidad eran caractersticas del sexo opuesto; Golbert (1965) que clasific a un grupo de estudiantes segn la ansiedad que les provocaba el examen de grado y no corrigi dichas clasificacin hasta que hicieron el examen en el siguiente semestre, con lo cual el resultado del experimento pudo incidir en las calificaciones que obtuvieran; Coe, Kobayashy y Howard (1973) que persuadieron a sujetos hipnotizados a que vendieran herona; West, Gunm y Chernicky (1975) que indujeron a los voluntarios a que declararan su disposicin a robar de forma similar a como se hizo en el caso Watergate; Heacock, Thurber y Vale (1975) que investigaron la disposicin a comportarse agresivamente como reaccin a estmulos aversivos.(H.SCHULER, Ethical problems of psychological research. New York: Academic Press, 1982, 88). 269 Recordemos los experimentos de LEARY Y ALBERT con LSD y Mescalina en que hubo riesgo de cambio en la personalidad de los sujetos. 270 En ciertos estados de los Estados Unidos de Amrica, la Justicia ha optado por considerar incompetentes a los institucionalizados, por el hecho mismo de estarlo (LEBACQZ,K.A. Ethical issues in Psychopharmacologic Research. En: D.GALLANT,R.FORCE, Legal and ethical issues in human research and treatmente: LEBACQZ,K.A. psychopharmacologic considerations. New York: Med.Sc.Books, 1978)
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basan en la observacin de los sujetos con o sin su consentimiento (SCHULER 1982,76). )Qu decir, ticamente, de aquellas investigaciones cuyas observaciones, sin consentimiento de los sujetos implicados, se hagan sobre grupos humanos que puedan, posteriormente, sentir invadida su privacidad cuando los resultados se hagan pblicos?. Pensemos en grupos sociales determinados, de tipo tnico (negros, latinoamericanos, etc.), religioso (judos, sacerdotes, religiosas, etc.) o poltico. )Tienen derecho estos grupos a reclamar ante la Justicia, que su intimidad como grupo ha sido violada sin su consentimiento y que han sido perjudicados en su derecho a la buena fama al ser utilizados como objetos de investigacin sin haberse enterado de tal hecho272?. En principio, parecera que hay que responder con un "s" a esta pregunta; pero merecera una serie de precisiones que no haremos aqu. azar. d. La tcnica de distribucin al azar La principal ventaja del procedimiento de distribuir al azar a los sujetos que intervienen en una investigacin consiste en que elimina en el investigador el riesgo de seleccionar prejuiciadamente a los candidatos. De esa manera los grupos resultan homogeneos y los resultados tienen una mayor significatividad desde el punto de vista estadstico. En general, este procedimiento no tiene mayor problema tico cuando se trata de individuos que no sern sometidos a riesgos mayores que los que se llaman "mnimos" (de esto hablaremos abajo). En cambio, la dificultad tica se da en aquellas situaciones en las que, lo que se intenta descubrir, es la eficacia de ciertos procedimientos teraputicos, sea sta parte de una investigacin psicofarmacolgica o de psicologa clnica. Al ponerse en prctica la tcnica del azar, algunos de los individuos pasan a formar parte del grupo que recibe terapia regular -y por tanto se benefician con algo seguro y probado- mientras que los otros reciben la terapia experimental o, simplemente, ningn tratamiento; con lo cual podran salir perjudicados. Creemos que este procedimiento se podra considerar ticamente aceptable si: 11. se cumple que, de los dos grupos que se formen por azar, uno de ellos recibe la terapia ya suficientemente conocida, y el otro, una terapia innovadora sobre la que hay probados indicios -por estudios anteriores- de que puede ser tan eficaz como la primera. Cumpliendo esa condicin, con la distribucin al azar slo se pretendera hacer ajustes metodolgicos en las terapias, o comprobar cules seran las dosis ptimas para un mayor beneficio de los pacientes. En consecuencia, no se tratara de "empezar" a evaluar por primera vez la eficacia de una terapia determinada sino de conocer, ms ajustadamente, el procedimiento teraputico sobre el cual ya se han comprobado los buenos resultados. Por el contrario, parece inmoral que se utilice la distribucin al azar cuando se trata de aplicar a ciertos pacientes una terapia sobre la que nada se conoce, mientras que, a otros, se les da los beneficios de una terapia conocida y eficaz. 21. Cuando se trata de comparar la evolucin psicolgica de dos grupos de individuos como el siguiente: uno de ellos est siendo atendido por un equipo de psicoterapeutas que aplican unnimemente un procedimiento teraputico "X" (grupo A). A su vez, como estos psicoterapeutas tienen horas de trabajo limitadas y slo pueden atender un determinado nmero de pacientes por semana, renen a otro grupo de pacientes en una "lista de espera" (Grupo B). De ser as, el grupo B estara siendo sometido, en cuanto a su evolucin psicolgica, a un "efecto placebo"273. Se podra entonces considerar que el orden de llegada ha sido una forma de distribucin al azar y estara justificado ticamente que se comparara la evolucin -supuestamente diferente- entre la eficacia de aplicacin de la terapia "X" y el hecho de no recibir terapia alguna mientras se est en la lista de espera. En este diseo los dos grupos reciben los beneficios psicoteraputicos pero en tiempos sucesivamente diferentes. e. El uso del engao y del placebo. Es un procedimiento cuyo uso tiende a aumentarse en la investigacin psicolgica y sus formas pueden ser placebo muy diversas274; entre ellas, el uso del placebo es slo el caso tpico (B.EICHELMAN 1984). El objetivo es, siempre, evitar que el sujeto experimental pueda imaginarse o intuir cules pueden ser las hiptesis a probar con la investigacin y actuar en funcin de ellas. Las objeciones contra su uso son fundamentalmente tres. En primer lugar, que niega al sujeto el derecho a dar el consentimiento libremente
271 La observacin de los sujetos puede ser hecha de 4 maneras diferentes: 10. sin que lo sepan ni den su consentimiento; 20. sabiendo que son observados pero no conociendo ninguna caracterstica de la investigacin; 30. dndoseles informacin errnea, para que interpreten incorrectamente las caractersticas del diseo (engao); 40. dndoseles de antemano, todos los datos que se quieren encontrar en la investigacin . 272 Recordemos aquel famoso caso de un investigador que, camuflado en los baos pblicos, estudi, sin que los homosexuales se enteraran, sobre los comportamientos sexuales ntimos de dicho grupo. Los homosexuales norteamericanos, protestaron pblicamente por esta intromisin en la vida ntima de sus grupos sin que hubieran podido evitarlo ya que ignoraban que se los estudiaba. 273 Entendemos por "placebo" el dar a alguien, por ejemplo, una pastilla de almidn, dicindole que es un tranquilizante mayor. En otros casos su utilizacin puede ser altamente perjudicial. Recordemos la clebre investigacin que hicieron gineclogos norteamericanos con mujeres de Puerto Rico en el ao 1971. Las dividieron por azar en dos grupos; a uno le daban anticonceptivos orales para comprobar su eficacia y al otro les daban un placebo. El resultado fue que muchas mujeres de este ltimo grupo quedaron embarazadas durante la investigacin. (GOLDZIEHER,A y OTROS. A placebo controlled double-blind, cross-over investigation of side effects attributed to all contraceptives. J.Fertil.Steril. 22 (1971) 609-623). 274 La incidencia del uso del engao en la investigacin psicolgica creci en un 57% durante el perodo del 71 al 74. En un estudio de 1983 se ha observado que la mitad de los estudiantes de psicologa que dijeron haber participado en investigaciones psicolgicas, informaron que se haba usado el engao como parte de la metodologa, mientras en 1948 era el 18% y en 1963 el 37%. (BAUMRIND,D 1987 315). El engao intencional se puede dar en las siguientes formas: 1.informacin equvoca sobre el propsito de la investigacin. 2.informaciones falsas sobre quines son los investigadores. 3.falsas promesas. 4.violacin de la promesa de anonimato. 5.explicaciones incorrectas de los instrumentales y procedimientos a usar. 6.uso de sujetos falsos. 7.diagnsticos falsos y otros informes. 8.pseudo interaccin con el sujeto de experimentacin. 9.uso de placebos o de drogas sin informar al sujeto. SIEBER, (EICHELMAN,B.1984) agrega tambin: 1.autoengao del sujeto o engao de un tercero no participante de la investigacin.- 2.engao por el investigador cuando el sujeto ha aceptado participar en una o varias condiciones.3.engao del investigador cuando el sujeto ha consentido en la posibilidad de ser engaado. 4.engao del investigador cuando el sujeto quiere tener el derecho a ser informado.- 5.engao del investigador cuando el sujeto ha consentido pero ha sido misinformado acerca del experimento.- 6.engao en el cual no hay ni informacin ni consentimiento. Es evidente que estos diferentes "niveles" o "tipos" de engao no tienen la misma entidad tica. No es lo mismo el autoengao que el engao hecho por el investigador negando la informacin y no haciendo el consentimiento.
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informado, que es un requisito tico fundamental, tambin reconocido jurdicamente como tal. Cabe preguntar entonces: )cmo articular la metodologa del engao, con lo resuelto por el Cdigo de Nuremberg de 1946?. En segundo lugar el engao rompe el normal pre-supuesto de lugar, confianza, honestidad y veracidad, que todo sujeto debera encontrar en un investigador. En tercer lugar muchos autores consideran que, si un lugar, objeto de investigacin es muy importante, su envergadura ser tal que podra ser estudiado en contextos naturales o clnicos sin necesidad de recurrir a la manipulacin engaosa. Dado que en ciertas investigaciones psicolgicas es ineludible recurrir al engao para poder lograr el conocimiento que se busca, es necesario que justifiquemos desde el punto de vista tico cuales seran aquellos engaos que, en determinadas circunstancias, podran ser aceptables. Volveremos sobre esto ms abajo cuando hablemos de consentimiento 2. ASUNTOS ETICOS DURANTE EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIN El problema de la manipulacin de la identidad del individuo es el peor riesgo y el ms grave dilema que surge con la investigacin psicolgica. Los posibles perjuicios en este sentido son mayores en el rea de la psicologa social y en el de modificacin de conducta. Las tcnicas tanto de una como de la otra especialidad se usan particularmente en medios educativos y en la psicologa aplicada a organizaciones. Por otra parte, en psiquiatra, la manipulacin se puede dar en el rea de terapia electroconvulsiva, psicociruga y psicofarmacologa. a. Los riesgos de perjuicios psiclogicos. Segn SCHULER (1982,119) los estudios hechos por numerosos autores tratando de evaluar con cuestionarios postexperimentales los posibles trastornos psquicos que puedan haberse provocado con las investigaciones psicolgicas, permiten sacar las siguientes conclusiones: 1. No han habido informes de que grupos enteros de sujetos participantes de investigaciones psicolgicas, hayan experimentado trastornos permanentes de personalidad causantes, de asistencia teraputica psicolgica posterior. 2. Sin embargo, se ha encontrado s, la produccin de trastornos individuales de personalidad en algunos de los sujetos voluntarios que, posteriormente a la investigacin, requirieron terapias. 3. Se ha detectado que la informacin brindada a los sujetos o la conducta llevada a cabo en el transcurso de una investigacin, cuando es incompatible con la imagen que el sujeto tiene de s mismo, puede causar cambios prolongados en dicha auto imagen. En relacin con esto se han observado autorreproches e irritacin de los individuos consigo mismos. 4. Se ha observado una gran variacin en las reacciones individuales frente a la tensin producida por la investigacin psicolgica. 5. No se ha comprobado que el engao experimental o la mala informacin intencionada -como tal- genere una desconfianza generalizada en los sujetos investigados. Pero tampoco se ha comprobado que el uso de dicha metodologa sean inocua en sus consecuencias. 6. Se ha visto que los sujetos no expresan ms reacciones negativas hacia el experimentador -una vez que ste les dice la verdadera intencin de la investigacin- que lo que hacen cuando son inconscientes de haber sido engaados (siempre que la informacin engaosa no lleve a consecuencias dainas). 7. No se ha visto que los sujetos perciban al control experimental de variables -en s mismo- como una inaceptable manipulacin. 8. Se ha encontrado que la necesidad metodolgica de tener que ocultar al individuo la verdadera intencin de la investigacin es comprendida por ste, cuando en la "desvelacin" postexperimental recibe explicacin de las verdaderas razones del ocultamiento. 9. Tambin se ha visto que la probabilidad de dao permanente debido a la tensin psquica sufrida durante el proceso de la investigacin puede ser reducida a travs de una adecuada explicacin postexperimental. 10.Sin embargo, se ha detectado que, an con una cuidadosa explicacin postexperimental, no se puede eliminar totalmente la posibilidad de dao psicolgico permanente. 11. Finalmente, se ha observado que en algunos sujetos puede esperarse que a primera vista no muestren el dao que hayan experimentado en el transcurso de la investigacin. Por esa razn resulta difcil persuadirles que expresen sus sentimientos, a fin de poder prevenir posibles repercusiones perjudiciales ulteriores. Como puede verse a partir de las conclusiones de SCHULER, si bien los daos generalizados parecen no haberse detectado, los riesgos de trastornos individuales ms o menos graves, (incluso llegando al nivel de que el individuo necesite empezar una terapia psicolgica) no son eliminables con las previsiones usuales de los diseos de investigacion; lo cual, nos debe llevar a extremar la prudencia al respecto. b. Los riesgos de perjuicios psiquitricos. Los farmaclogos y psiquiatras se ven constantemente estimulados a perfeccionar la eficacia del arsenal psicofarmacolgico con la evaluacin clnica de nuevas frmulas qumicas. La investigacin en animales y el conocimiento de la presumible eficacia positiva de una determinada droga debe preceder -tal como lo prescribe la Declaracin de Tokio de la Asociacin Mdica Mundial- a toda investigacin farmacolgica con seres humanos. Sin embargo, el salto a los ensayos clnicos con enfermos mentales es ineludible. De ah que toda legislacin que reglamente la investigacin con seres humanos -en general- involucra tambin a los investigadores de la salud mental. En este sentido, la legislacin espaola (MIN.SAN.CONSUMO 1993) es ejemplar y completsima. No slo porque recoge toda la experiencia a nivel mundial sino porque la sistematiza y reglamenta de una forma muy adecuada. A sus criterios nos remitimos en este punto. Con todo, algunos investigadores clnicos se escudan en la categora de "innovacin teraputica para poder investigar los efectos de una innovacin teraputica" nueva droga que sustituye al tratamiento usual y quedar exentos de cumplir los reaquisitos establecidos por la ley. Indudablemente este cambio de nomenclatura puede escamotear la responsabilidad tica del investigador psicofarmacolgico y su obligacin de recibir el "visto bueno" del Comit de Etica en Investigacin. Hay que decir con firmeza, que slo se justifica experimentar con una nueva droga en enfermos mentales si se
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cumplen las condiciones planteadas por DICKENS 1981: 1.El tratamiento que se estaba haciendo resulta ineficaz; 2.No hay otra alternativa conocida equivalentemente eficaz; 3.La "innovacin" ofrece razonables ventajas sobre la siguiente alternativa conocida; 4.El intento es apropiado en la opinin de un grupo independiente del que est haciendo el tratamiento; 5.Es posible mostrar la correccin del diseo teraputico-experimental y obtenerse el consentimiento informado de los responsables legales. Un problema planteado permanentemente en la investigacin psiquitrica es la necesidad de no dar a los pacientes informacin completa sobre la droga que se investiga, ya que dicha informacin podra alterar la vivencia o la conducta del enfermo mental por motivos subjetivos. La justificacin de esta omisin de informacin slo puede ser evaluada en cada caso por el Comit de Etica en Investigacin. Asunto no menos complejo desde la perspectiva tica es el saber si es lcito inducir -a travs de drogas- determinadas distorsiones del yo (cambio en la imagen corporal, sentimientos de despersonalizacin, etc.) aunque sea en sujetos voluntarios. Es conocido en ese sentido el riesgo de las reacciones paradjicas comunmente descritas por los drogadictos o por los mismos experimentadores. Por otra parte, el sujeto que pase por esas situaciones podra revelar informaciones que, en estado consciente, nunca hubiera querido comunicar; o podra experimentar sensaciones respecto a s mismo, que le supongan perjuicio permanente desde el punto de vista psicoafectivo. Es muy difcil que el voluntario pueda imaginar este tipo de riesgo antes de decidir su participacin, de manera que la informacin para el consentimiento, en este caso, deber ser particularmente esmerada. c. La investigacin con terapias psicosociales Por tratarse de las psicoterapias los imperativos ticos que se propusieron en Nuremberg no psicosociales. son vlidos. Adems, )qu significa investigar para gestar una psicoterapia nueva cuando se han recopilado ms de 250 tipos de psicoterapias diferentes que no tienen -muchas de ellas- contornos claros y definidos?. )Cual es el proceso que se da normalmente antes de que aparezca lo que luego se llama "nueva psicoterapia"? Este punto nos parece un tema de enorme importancia y muy poco tratado en Psicotica. La charlatanera, la improvisacin, las elucubraciones tericas sin mucho fundamento emprico y una cierta capacidad de sugestionar a los pacientes, podra mezclarse con lo que luego se llama "innovacin" de las escuelas de psicoterapias. C. ETICA INVESTIGATIVA DESPUES DE RECABAR LOS DATOS a. Desvelacin post experimental Se ha argumentado que los efectos negativos de una investigacin se pueden eliminar con la desvelacin experimental postexperimental de cules eran las hiptesis, los procedimientos y todos los dems datos obtenidos durante la bsqueda, a fin de que el individuo pueda recuperar su confianza o autoestima perdida (en caso de que as haya podido suceder). Sin embargo, otros autores275 han afirmado que es una ingenuidad pensar que la desvelacin postexperimental elimine todos los efectos provocados por la investigacin y, menos an, aquellos considerados indeseables. Hay dos tipos diferentes de argumentaciones ticas a favor de la explicacin post experimental. La "deontolgica" considera que es un derecho de toda persona que haya participado en una investigacin el poder saber cul ha sido el propsito real de los que disearon el estudio e informarse sobre dnde acudir para conocer los resultados cuando stos se sistematicen. La "consecuencialista" o "utilitarista", en cambio, postula que la explicacin postexperimental debe hacerse porque es conveniente: a. disminuye la posibilidad de perjuicios permanentes o traumas en el que ha participado de la investigacin; b. compromete a los individuos a no revelar lo que pretende la investigacin a otros posibles participantes; c. sirve de aprendizaje para el individuo al darle un mayor conocimiento de s mismo y de la realidad; d. verifica la efectividad de las manipulaciones experimentales hechas. Sin embargo la explicacin post experimental ha suscitado algunas objeciones tanto desde el punto de vista metodolgico como tico. La objeciones principal es que se le podra revelar al sujeto datos sobre s mismo sobre cuyas consecuencias el investigador luego no se hace responsable. Para evitar esto es que se ha establecido como criterio que nunca se d informacin sobre cada individuo en particular. Pero tampoco la informacin sobre los resultados globales obtenidos elimina totalmente los efectos negativos que el individuo pueda experimentar en su interioridad. Ms an, autores como SCHULER (1982,108-109) disienten al afirmar que, si la desvelacin postexperimental se hiciera en todos los casos sin discriminacin de situaciones, sera la causa directa de las consecuencias negativas que se quieren evitar con el principio general276. Podemos concluir, en consecuencia, que la explicacin post experimental de las variables que se han intentado investigar es deseable "prima fascie" pero que, en ciertos casos, la comunicacin completa de la informacin correspondiente puede ser inapropiada por razones metodolgicas, y daina desde el punto de vista tico. En todo caso, antes de que un individuo acepte participar como voluntario en un ensayo psicolgico o psiquitrico debe saber si habr o no la desvelacin post-experimental; y si habr o no la posibilidad de que alguien se haga cargo de las consecuencias adversas de tipo emocional -consiguientes a la investigacin- si estas se producen. b. Interpretacin prejuiciosa del investigador. Estamos lejos de la poca en que se pensaba que los investigadores eran observadores neutros. SCHULER dice que los cientficos tienden a ver a los objetos de experimentacin de diferente manera, segn sean sus "esquemas" de
275 Se ha encontrado una considerable variacin individual en cuanto a las reacciones que se sienten ante la investigacin. Personas con alta valoracin de su competencia social o aceptacin por parte de otros, reconstruyen su auto imagen daada. Pero personas con baja valoracin de s mismos no hacan lo mismo. El dao causado por la confirmacin de las dudas que ellos tenan sobre s mismos no pudieron ser reparados despus en la desvelacin postexperimental, a pesar de que los sujetos confesaban que haban entendido el propsito de la investigacin y la naturaleza inapropiada de la manipulacin (WALSTER. BUSCHEID. ABRAHAMS Y ARONSON 1967) 276 BAUMRIND dice que en un estudio de 1983 evaluando los efectos de la explicacin post experimental el porcentaje de los que confesaban haber sido daados con ese procedimiento era del 20%. (BAUMRIND,D Research using intentional deception. En SHANNON,T.A. Bioethics New Jersey: Paulist Press, 1987, 321)
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Etica y Psicotica 277 278
percepcin cognoscitiva . En ese sentido HOWARD ha planteado que existen en la subjetividad de los investigadores ciertas "predisposiciones epistemolgicas" a aceptar como verdaderas determinadas hiptesis y a rechazar como falsas a otras. De ah que investigadores con prejuicios opuestos tiendan a buscar la forma -metodolgicamente apropiada y compartida por otros investigadores de la misma corriente psicolgica- de encontrar y demostrar un resultado sobre el mismo asunto, completamente opuesto al encontrado por otros investigadores. Los dos grandes paradigmas antropolgicos (determinista y personalista) tambin juegan su papel a la hora de distorsionar la interpretacin de los resultados. Mientras los investigadores, identificados con el modelo "determinista", tienden a explicar los hechos buscando los "determinismos" de las acciones, los del modelo "personalista" tratan de encontrar los aspectos "libertarios" de la accin de los individuos. Y "personalista" al mantener alguno de estos dos "modelos" antropolgicos tienden a acumular evidencia cientfica que apoye sus convicciones respecto a lo que "es" el hecho psquico y lo que "debe ser" el ser humano. Para HARR (1985) esa sera la razn de que ciertas escuelas psicolgicas se basen en el supuesto de que el hombre es "libre" mientras que otras -tambin fundamentadas en sus supuestas comprobaciones cientficas- por el contrario, lo nieguen; y que en la comunidad cientfica psicolgica reciban apoyo teoras e hiptesis que son diferentes279 o mutuamente excluyentes y cuyos seguidores luchan por imponerse. En consecuencia, es iluso pensar que la predisposicin subjetiva del experimentador no juegue un rol importantsimo a la hora de hacer hiptesis prejuiciosas de trabajo, de seleccionar los datos que se tendrn en cuenta para elaborarlas o, an, de poner de relevancia datos particulares que parecen ser disonantes con el conjunto de la teora subyacente que el psiclogo o psiquiatra investigador acepta como verdadera. La cantidad de variables que entran en juego nos llevan a plantear que todo modelo de investigacin debe formularse como muy relativo en sus resultados. Y desde el punto de vista psicotico tenemos que concluir que todo sujeto voluntario de una investigacin debera saber, no slo que los beneficios que se esperan con la investigacin son hipotticos e inciertos, sino que la misma metodologa que se va a emplear es relativa y tentativa. De esto debe deducirse que toda presin psicolgica -explcita o implcita, velada o descarada- sobre la libertad de decisin de los candidatos a intervenir en una investigacin, al reprocharseles que no benefician a la humanidad por negarse a participar, sera completamente inaceptable. B. PRINCIPALES CRITERIOS ETICOS PARA LA INVESTIGACION PSICO-PSIQUIATRICA. PSICOUna vez expuestos los problemas implicados en la investigacin psicolgica y psiquitrica, es necesario desarrollar algunos criterios ticos a tener en cuenta cada vez que se va a emprender una tarea de ese tipo. La Declaracin de Tokio (A.M.M.1975) de la Asociacin Mdica Mundial establece una serie de pautas en ese sentido que son perfectamente vlidos para la investigacin psicolgica. Retomamos algunas de los ms relevantes: 1. La investigacin debe ser hecha por personas cientficamente calificadas para ello (n.3) 2. Todo protocolo de investigacin debe remitirse a un comit independiente para su consideracin, observacin y aprobacin (n.2) 3. El protocolo debe contener una mencin explcita a las consideraciones ticas dadas al caso y debe indicar si se cumplen las exigencias ticas establecidas (n.12) 4. La preocupacin por los intereses de los individuos debe tener prioridad sobre los intereses de la ciencia o de la sociedad (n.5) 5. Los beneficios deben ser razonablemente proporcionados en relacin a los riesgos posibles. (n.5) 6. El consentimiento informado de los individuos debe requerirse siempre, (salvo casos especficamente justificables) 7. El sujeto debe saber que puede abandonar la investigacin en cualquier momento sin recibir represalias por ello. Nos interesa profundizar ahora sobre algunos de estos criterios: razonablemente 1. Que los riesgos sean razonablemente proporcionados. Teniendo en cuenta la relatividad epistemolgica que ofrecen la mayora de los mtodos de investigacin, sera ilcito coaccionar a los posibles candidatos a participar de una determinada investigacin presentndola "como algo absolutamente imprescindible para el avance de la ciencia". Siempre habr que ser lo ms objetivo posible en cuanto a la exposicin de los beneficios y riesgos esperables de un determinado diseo de investigacin; preocupacin sta que
277 Habran experimentadores que tienden a ver a los sujetos reducidos a sus elementos atmicos, mientras otros los ven como un conjunto; y esto no dependera de la teora psicolgica en la que cada uno se adscribe (SCHULER, Ethical problems...o.c.)
278 Los "valores" epistemolgicos que operaran como "pre-juicios" en la subjetividad del investigador seran, segn l los siguientes: 1. la seguridad de prediccin prediccin. Aquellas hiptesis o teoras que mejor predicen los acontecimientos, sern las que ms tienden a ser aceptadas por el psiclogo que investiga; 2. la coherencia interna. interna Las hiptesis o teoras que, consideradas en conjunto, tienen menos inconsistencias o fallas, tendern a ser las preferidas por los psiclogos; 3. La externa. consistencia externa La teora o hiptesis que se muestra coherente con los datos o formulaciones de otras teoras o escuelas, previamente formuladas, o con las expectativas que predominan en la comunidad cientfica, del mbito que sea, tender a ser ms aceptada por los investigadores de la psicologa, que las contrarias; 4. unificador. Fertilidad. El poder unificador La teora o hiptesis que permita unificar una mayor cantidad de datos, tendr ventaja en la aceptacin del psiclogo que las valora; 5. Fertilidad Las teoras o hiptesis que, a priori, permitan avanzar el conocimiento y producir ms frutos, tendern a ser ms aceptadas por el psiclogo, que las contrarias; 6. Simplicidad. Simplicidad Cuanto ms simple sea una teora o hiptesis ms tender ser aceptada. (HOWARD, The role of values in Science of Psychology. Am.Psy 40:3 (mar85) 255-266 Am.Psy.Press). 279 Un ejemplo tpico de cmo los valores epistemolgicos, por un lado, y los valores sociales y ticos, por otro, influyen en la "preferencia" que dan los cientficos a ciertas hiptesis o teoras, es el estudio de la sexualidad humana a lo largo de este siglo. Shields ha mostrado cmo la investigacin hecha sobre las diferencias sexuales entre el hombre y la mujer, han ido reflejando sucesivamente las creencias prejuicios y concepciones ideolgicas en el seno de la psicologa en un determinado momento. Segn SHIELDS la investigacin hecha sobre la sexualidad, ms que corregir o evitar los prejuicios que predominaban como valores ticos en el seno de los psiclogos o neuromdicos, fueron usados para documentar y apoyar esos prejuicios( SHIELDS,S. Functionalism, Darwinism and the psychology of women: a study in social myth. Am.Psy. 30 (1975) 739-754. Citado por Howard o.c.,.261)
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deber ser analizada meticulosamente por el Comit independiente responsable de aprobar los protocolos investigativos en Psicologa o Psiquiatra. 2. Dado que los riesgos se presentan en grados sucesivos y progresivos es conveniente que sistematicemos los patrones de referencia tica ms fundamentales al respecto280. Reiteramos, una vez ms, que en todos criterios ticos que enseguida expondremos damos por supuesto que el examen tico de los protocolos de investigacin -por parte de un Comit independiente- es un requisito imprescindible. Eso supuesto, creemos que: 1. Es ticamente lcito aquel tipo de investigacin psicolgica o psiquitrica que slo presenta mnimos riesgos, ( superiores en incomodidad (no fsica o psicolgica a los que se encuentran en la vida diaria o en el examen mdico o psicolgico rutinario), pero en cambio ofrecen la posibilidad de un beneficio positivo al sujeto de experimentacin 2. Es ticamente lcita aquella investigacin psicolgica o psiquitrica, con mas de mnimo riesgo o un riesgo no mayor del que se tiene en se otros tratamientos comnmente disponibles y usuales, pero que ofrece la posibilidad de darles un beneficio teraputico directo a los participantes. 3. Es ticamente lcita aquella investigacin psicolgica o psiquitrica que supone ms riesgo que el mnimo y no ofrece promesa de beneficio que directo al sujeto implicado siempre que se den estas condiciones: 3.1. la diferencia que supera el riesgo mnimo es poca y el conocimiento que se espera de dicha investigacin es de vital importancia para entender la situacin mental que sufre el sujeto; o se prevee que el sujeto pueda beneficiarse de tal informacin en el futuro. 3.2. el sujeto es plenamente voluntario o su Representante legal consiente a la investigacin. 4. Es ticamente lcita una investigacin psicolgica o psiquitrica que no est comprendida en los tipos anteriores y no requiera consenticonsentimiento vlido siempre que no haya riesgos para las personas o grupos implicados, est estrictamente asegurada la confidencialidad de los miento datos de los afectados y se trate de: 5.1. observacin de conductas pblicas 5.2. recopilacin de datos a partir de registros ya existentes que se hayan obtenido en el curso normal de tratamientos ya terminados 2. "En principio" siempre debe haber una decisin informada. El consentimiento vlido del individuo es una condicin que debe ser informada. psiquiatra. considerada esencial para la licitud tica de una investigacin en psicologa o psiquiatra Los fundamentos para esta afirmacin deben buscarse en el Principio de Autonoma y en el derecho que tiene toda persona a no ser manipulada. Para que haya consentimiento deben haber tres condiciones: 1. voluntariedad 2. competencia 3. suficiente y adecuada informacin. Las condiciones (EICHELMAN,B 1984) que debera tener un individuo para que pueda ser considerado voluntario y competente para as para decidir, seran las siguientes: 1. el sujeto esta en condiciones de aceptar o rechazar una determinada opcin; 2. tiene una comprensin factual: es decir que entiende los hechos que se van a dar en el experimento; 3. tiene racionalidad: es decir razona correctamente a partir de premisas razonables; 4. evala correctamente las consecuencias: entiende los riesgos y beneficios que le puede acarrear la situacin experimental; 5. tiene capacidad de decisin consistente: capacidad para tomar una decisin coherente con sus opciones, tal como lo hara una hipottica persona consciente y libre. Adems de competente, un individuo necesita tener informacin suficiente y veraz para tomar una decisin vlida. THOMPSON (1983) seala 8 contenidos a incluir en esa informacin, como para que pueda ser considerada suficiente: 11.Explicacin de que el estudio que se lleva a cabo es con propsitos de investigacin. A esto habra que agregar datos sobre los objetivos generales, sobre la duracin esperada de la participacin del sujeto y una descripcin de los procedimientos a seguir. 21. Descripcin de los posibles riesgos e incomodidades para el individuo. 31. Descripcin de los beneficios que se esperan, tanto para el sujeto como para otros seres humanos 41. Exposicin de los procedimientos teraputicos alternativos que podran ser beneficiosos para la persona. 51. Declaracin respecto a cmo ser mantenida la confidencialidad de los datos obtenidos del sujeto. 61. En caso de que la investigacin vaya ms all que los riesgos mnimos, habra que dar una explicacin de cules seran los tratamientos disponibles; y en caso de que se produzca algn dao, en qu consistiran estos ltimos y dnde se podra obtener ms informacin al respecto. 7. Informacin respecto a las personas a las que pueden contactar para preguntar acerca de la investigacin y acerca de sus derechos como individuos de experimentacin. Adems, deben saber a quien referirse en caso de que efectivamente se produzcan daos. 8. Declaracin de que la participacin es voluntaria; que el rechazo a participar no supondr algn tipo de castigo por parte del investigador, o prdida de los beneficios -que de otra manera se esperaran de la relacin-; y seguridad que el sujeto puede interrumpir la participacin en cualquier momento sin consecuencias negativas de algn tipo. 3. En su defecto, es ineludible el consentimiento sustituto . No slo porque pueden haber situaciones donde no haya competencia para decidir (nios, enfermos mentales crnicos, etc) sino porque en ciertas condiciones de investigacin es necesario el uso del engao para poder obtener datos cientficamente fiables. En ese sentido podramos distinguir dos tipos fundamentalmente diferentes de engao: 1) El injustificable281 sera aquel que tiene por objetivo obtener la participacin de un sujeto que, de conocer el verdadero motivo de la investigacin, se negara a colaborar. Creemos que este ltimo tipo de casos no pueden ser justificados desde ningn punto de vista y nunca
280 Para formular estos criterios retomamos varios de los formulados por B.EICHELMAN, Ethics and Psychiatric research: problems and justification. Am.J.Psy 141:3 (1984) 400-405. 281 Algunos autores, para no tener que llamar "engao" a este tipo de procedimientos, han propuesto denominar "desinformacin" a lo que nosotros llamamos "engao tolerable"; y "engao", propiamente tal, al que nosotros calificamos de injustificable. (SCHULER 1982)
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Etica y Psicotica
deberan practicarse. 2) El "tolerable" sera aquel al que slo se recurre en caso que los datos que se esperan obtener resultaran invalidados si el sujeto voluntario tolerable" supiese de qu se tratan pero que, de saberlo, no se negara a dar el consentimiento. El engao tolerable puede, a su vez, dividirse en dos categoras: 2.1. Engao parcial. El sujeto se presta voluntariamente a una investigacin sabiendo que los psiclogos no le dirn ningn dato de la experiencia porque acepta confiar en el investigador, a quien ve como un profesional que no lo va a perjudicar ni a exponer a un riesgo mayor que el mnimo. En la mayora de los casos slo se le informa al sujeto a propsito del mtodo de investigacin que se va a emplear. Esta forma de engao es el que se practica en la mayora de los tests, cuestionarios, o entrevistas sin objetivos definidos. 2.2. El engao total Al sujeto se le informa explcitamente sobre los objetivos de la investigacin, pero con informacin falsa. Se trata de una total. mentira incluida en el diseo de investigacin y el sujeto cree participar de una determinada bsqueda, cuando en realidad, forma parte de otra diferente. En este sentido la Asociacin Norteamericana de Psiclogos (A.P.A 1982) considera lcito el uso del engao, siempre y cuando: a. el objetivo de la investigacin sea de gran importancia y no pueda ser obtenido sin el uso del engao; b. se tenga la certeza de que los sujetos, de ser informados despus de la investigacin, aceptarn como razonables los procedimientos empleados (por no implicar ms que un riesgo mnimo) y no disminuirn su confianza en los investigadores (Principio E); c. los participantes de la investigacin sepan que pueden abandonarla en cualquier momento (Principio F) y que sean libres de suprimir los datos que hayan dado una vez que se les ha dicho el verdadero motivo de la investigacin (Principio H); d. los investigadores asuman total responsabilidad en cuanto a las tensiones y efectos secundarios resultantes de la experiencia (Principio I); e. siempre se haga examinar el protocolo por un comit de tica independiente La obtencin de un consentimiento en el que existe engao aceptable podra tener diversas formas de instrumentarse. Detallamos algunas en particular: 1. Consentimiento sustituto "aceptado" por los candidatos Se trata en este caso de que una parte de los voluntarios (grupo A), contando con Consentimiento candidatos. el consentimiento previo respecto al procedimiento de decisin por parte del resto de los involucrados (grupo B, C, D, etc), decide que todos participen en nombre de stos. Para eso el grupo A recibe toda la informacin pertinente de la investigacin, la analiza y, al ver que no implica riesgos, decide por los restantes grupos. En este caso, el grupo que sabe el objetivo y la metodologa de la investigacin, pasa a ser uno de los grupos controles, til para evaluar en qu medida los factores psicolgicos distorsionan la prueba. Por el contrario, los restantes grupos que desconocen los objetivos de la investigacin, aceptan participar confiando en la rectitud moral de los integrantes del grupo que ha sido informado adecuadamente y han recomendado la participacin. Dan as, un consentimiento sustituto. 2. Consentimiento sustituto "elegido" por los candidatos. En este caso es el mismo sujeto que escoge una tercera persona de su confianza y es sta la que decide por l, si la experiencia no es desproporcionadamente riesgosa. 3. Consentimiento sustituto en investigacin con menores. En el caso de investigacin con nios o adolescentes en mbitos educativos por adolescentes menores medio de tests, examen o tratamiento psicolgico o psiquitrico, considero que es un deber ineludible el pedir a los padres el consentimiento positivo; es decir la oportunidad de negarse a que sus hijos participen una vez informados de los objetivos de la investigacin. En ningn caso la institucin educativa puede arrogarse el derecho de autorizar una determinada investigacin a sus alumnos sin el consentimiento de sus padres. Cuando stos confan un hijo a una institucin educativa, lo hacen delegando en ella la autorizacin de emplear aquellos procedimientos necesarios en orden a la educacin de sus hijos. Pero una investigacin psicolgica no implica necesariamente algn beneficio educativo directo, de manera que su implementacin no entra en la rbita de decisiones que puede tomar la Direccin institucional cuando decide sobre la pedagoga a emplear. En caso de que los padres consientan en la investigacin pero los estudiantes se niegan a participar, debe drseles a stos la seguridad de que no tendrn ningn tipo de represalia en las calificaciones acadmicas 4. Que haya posibilidad de abandono. En psiquiatra se plantean dos problemas especiales respecto al abandono de una investigacin. El primero es que, dado que la misma investigacin podra consistir en el uso de drogas que disminuyan la capacidad de decisin del sujeto, existe la posibilidad de que ste deje de tener la capacidad de decidir sobre el abandono o no, una vez que se ha empezado el proceso investigativo. Adems, si se tratara de pacientes psicticos o esquizofrnicos, el abandono del tratamiento supondra volver a experimentar los trastornos de personalidad propios de la enfermedad, con lo cual ese derecho sera nicamente formal, pero no real. La segunda dificultad es que, no siempre es posible dejar de padecer los efectos (primarios o secundarios) que el tratamiento acarrea, una vez que ste ha empezado. Por eso es imprescindible que, antes de empezar la investigacin, el individuo sepa que el abandono de la medicacin estudiada no supone dejar de tener los sntomas secundarios que aquella podra causarle. Pero con la excepcin de la experimentacin psicofarmacolgica que acabamos de aludir, en todos los dems casos creemos que es un derecho fundamental del individuo el poder abandonar la investigacin psico-psiquitrica en el momento que lo estime conveniente. SCHULER (1982,19) dice, por un lado, que no se conoce que los experimentos psicolgicos hayan producido trastornos masivos serios y prolongados en la personalidad de los sujetos experimentales que luego requirieran terapia psicolgica. Pero, por otro lado, sostiene que eso s ha sucedido en casos individuales y que ciertas informaciones o conductas inducidas en los sujetos experimentales, pueden causar cambios prolongados en la imagen de s mismos y llevarles, luego, a los autorreproches y a la irritacin. Tambin agrega que no se ha probado la inocuidad de la tcnica del engao. No obstante, y teniendo en cuenta que la investigacin en psicologa y psiquiatra es imprescindible y debe seguir necesariamente para que podamos alcanzar cada vez ms el bienestar psquico del ser humano, sintetizamos, -a manera de resumen- el Declogo de la tica en Investigacin Psicolgica y psiquitrica:
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Que todo protocolo de investigacin en psicologa o psiquiatra sea examinado por un comit independiente de los investigadores. Que el criterio de seleccin de sujetos sea justo y equitativo dentro de diferentes grupos sociales. Que los sujetos vulnerables estn particularmente protegidos de la coercin o de las influencias indebidas. Que el sujeto sepa a quin recurrir para obtener informacin independiente sobre la investigacin antes de tomar la decisin de participar; as como para exigir la reparacin de daos, en caso de que estos se produzcan durante el transcurso de ella. 5. Que se obtenga un consentimiento vlido (propio o sustituto) despus de recibir la informacin suficiente y adecuada respecto a posibles riesgos y beneficios 6. Que los beneficios y riesgos sean razonablemente proporcionados 7. Que el registro de datos se haga de tal manera que se asegure la privacidad de los sujetos. 8. Que haya adecuadas medidas para preservar la confidencialidad de los datos obtenidos. 9. Que los sujetos puedan abandonar la investigacin en cualquier momento de su desarrollo 10. Que el sujeto sepa el derecho que tiene a que se le explique la intencin del experimento despus de haber participado en l; y sepa dnde conocer los resultados globales que se hayan obtenido.
1. 2. 3. 4.
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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRCTICA DEL PSICOLOGO

Introduccin a la Psicotica: Autor: Omar Frana-Tarrag

Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo

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I. IMPLICACIONES ETICAS DE LAS ANTROPOLOGAS SUBYACENTES

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Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo social. 3. Modelo social.

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1. ESCUELAS QUE NIEGAN O DUDAN DE LA LIBERTAD HUMANA a. Determinismo neurolgico.

c. Determinismo de "fuerzas" o "dinamismos" intrapsquicos inconscientes.

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2. ESCUELAS QUE AFIRMAN O SE BASAN EN LA LIBERTAD HUMANA.

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Reaprendizaje de pensamientos o conductas adecuadas Interpretacin que facilite la Introvisin ("insight")

encontrar grupos o medios ambientes acogedores,

enseanza de tcnicas de autodefensa de sus sentimientos y vivencias

instruccin de procedimientos de responsabilizacin

3. ANTROPOLOGIAS DE LAS TRES TEORIAS PSICOLOGICAS MAS CELEBRES TEORIAS

Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo

Placer sexual es mucho ms amplio que genital.

Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo

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D. CRITERIOS PARA UNA DECISIN RESPONSABLE

Responsabilidad Social y Prctica del Psiclogo

2. EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA Y SU "ETHOS"

PSICLOGOA. PSICOTICA O TICA DE LA RELACIN PSICLOGO-PERSONA.

HARING,B., Moral y medicina, Madrid: PS, 1977.

B. LOS PUNTOS DE REFERENCIA BASICOS DE LA PSICOETICA

C. PRINCIPIOS PSICOETICOS BASICOS

D. LAS NORMAS PSICOETICAS BASICAS.

METODO DE DECISION PARA CASOS MUY DIFICILES

3. ETICA DE LA RELACION PSICOLOGICA INDIVIDUAL

3.A. 3.A. EL PROCESO 3.1.1 ETICA DEL INICIO DE LA RELACION PSICOLOGICA

b.JUICIO TERAPEUTICO. b.JUICIO DIAGNOSTICO Y PODER TERAPEUTICO.

3.1.2. ETICA DEL TRANSCURSO DE LA RELACION PSICOLOGICA 3.1.2. DE

a. OBJETIVOS TERAPETICOS E IMPLICACIN TICA.

Maslow, Berne, Pearl, Rogers

el aprendizaje de conductas, vivencias o sentimientos

la instruccin directiva medios orgnicos

3.1.3 ETICA DE LA TERMINACION DE LA RELACION PSICOLOGICA

PERSONAS. 3.2 LAS PERSONAS.

* La vida intrahospitalaria y sus dilemas ticos. dilemas

c. LA DESINSTITUCIONALIZACION FORZOSA O IRRESPONSABLE

3.2.2. ETICA DE LA ATENCION PSICOLOGICA Y PSIQUIATRICA A MENORES

3.3.3. ETICA EN LA ASISTENCIA DE ANCIANOS

3.2.4. ETICA DE LA ASISTENCIA A PERSONAS CON TEMATICA RELIGIOSA

3.3.2 ETICA EN LAS TERAPIAS PSICOSOCIALES O PSICOTERAPIAS.

TERAPIA a. ETICA EN TERAPIA FAMILIAR.

Introduccin a la Psicotica 70 143

Cfr. HUBER y BARUTH o.c., 49.

JACOBS,T.J On Countertransference...o.c., 299. Cfr. Countertransference... o.c.,177.

C. LAS TERAPIAS PSIQUIATRICAS

d. CRITERIOS ETICOS GENERALES PARA LAS TERAPIAS ORGANICAS

RESPONSABILIDAD ETICA ANTE LA JUSTICIA

5 . ETICA DE LA RELACION INSTITUCIONAL ENTRE PSICOLOGO Y ORGANIZACIONES ORGANIZACIONES

AOTA (Occupational Therapy Association) Principles of Occupational Therapy Ethics 1980.

GENERALES. 1. PROBLEMAS TICOS COMUNES Y GENERALES

Introduccin a la Psicotica 100

B. PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA EN EMPRESAS

Introduccin a la Psicotica 101

Introduccin a la Psicotica 102