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Sistema riproduttivo femminile

Gli organi riproduttivi femminili sono le ovaie, lutero, le tube di Falloppio e la mammella. La loro crescita, sviluppo e funzione sono sotto il controllo ormonale. Lovaio il principale organo riproduttivo.

Funzioni dellovaio
Produzione di ovociti Sintesi di estrogeni e progesterone Queste funzioni: assicurano la fertilit permettono la differenziazione e il mentenimento delle caratteristiche sessuali femminili.

Ovaio: anatomia funzionale


Lovaio costituito da uno strato corticale esterno, che contiene follicoli di differenti dimensioni e corpi lutei e da una zona interna che contiene le cellule ilari che contribuiscono alla sintesi di testosterone.

Epitelio ovarico Corpo luteo Corticale Cellule interstiziali Corpi albicanti Cellule ilari Mesovario Ovulazione Follicolo di Graaf Ilo

Cumulo ooforo e ovocita

Vasi e nervi

Follicolo terziario Midollare Follicolo secondario

Follicolo primordiale Follicolo primario

Ovaio: anatomia funzionale


I follicoli ovarici sono costituiti dagli ovociti e dalle cellule della granulosa e della teca che secernono estrogeni, androgeni e progesterone.

Zona pellucida Zona pellucida Membrana basale Cellule della granulosa Membrana basale

Oocita

Cellule della granulosa


Follicolo Primordiale Cellule della granulosa

Cellule della granulosa Follicolo Primario Teca esterna Follicolo Secondario Antro Teca interna Membrana basale Teca esterna Cellule della granulosa Follicolo Terziario

Teca interna

Antro Corona radiata Follicolo di Graaf

Cumulo ooforo

Ciclo mestruale
Il ciclo mestruale si manifesta con una perdita ematica vaginale che si ripete ciclicamente a intervalli di circa un mese dal menarca alla menopausa, rappresenta linsieme delle modificazioni endocrine che coinvolgono il sistema riproduttivo femminile. E la pi evidente manifestazione clinica dei numerosi eventi endocrini che si verificano ciclicamente durante la vita riproduttiva della donna. La lunghezza del ciclo varia fisiologicamente da 21 a 40 giorni Durante ciascun ciclo mestruale si verifica la maturazione follicolare, lovulazione ed il trasporto dellovocita attraverso le tube di Falloppio nellutero. Gli ormoni secreti dallovaio inducono modificazioni dellendometrio adatte allimpianto dellovulo, nel caso di avvenuta fecondazione. In assenza di fecondazione, la secrezione ovarica di Pg e di E2 cessa e lendometrio subisce modificazioni regressive con conseguente sfaldamento e mestruazione.

Ciclo ovarico
Nellovaio, durante il periodo della vita riproduttiva, eccettuati i periodi di gravidanza, si verificano modificazioni cicliche che comprendono la maturazione follicolare e quindi lespulsione dell'ovocita maturo, e la secrezione di ormoni steroidei, quali estrogeni, progesterone e androgeni che concorrono a preparare lendometrio per accogliere lovocita fecondato.

Ciclo ovarico
Comprende: 1. Fase follicolare: inizia il primo giorno del flusso mestruale e corrisponde alla maturazione del follicolo dominante. 2. Fase luteale: segue lovulazione, il follicolo si trasforma in corpo luteo che produce progesterone.

Inizio

> 150 g 120 g

Crescita 65 g Selezione 10 g Maturazione 10 g

Follicolo Primordiale Primario Secondario Preantrale Antrale 0,03 0,06 0,12 0,2 0,4 0,9 2 5 10

Preovulatorio 16 20 mm

Ovulazione

6x102 3-5x103 1,5x104 7,5x104 3,7x105 1,9x106 24 35 15 24 58

9,4x106 47x106 77 50

60x106 cg %

Atresia

Ciclo endometriale
Comprende: 1. Fase proliferativa: corrisponde alla Fase follicolare del ciclo ovarico, la fase iniziale di maturazione endometriale 2. Fase secretiva: corrisponde alla fase luteale, le modificazioni indotte dal progesterone rendono lendometrio adatto allimpianto. 3. Fase mestruale: caratterizzata dalla desquamazione dellendometrio.

Asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
A livello ipotalamico viene rilasciato il GnRH che stimola lipofisi a produrre le gonadotropine FSH e LH. lFSH responsabile della selezione e maturazione del follicolo LLH responsabile dellovulazione

Asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
Gli ormoni prodotti dallovaio, estrogeni, progesterone e androgeni, esercitano un feed-back sia negativo che positivo sulla secrezione di LH e FSH.

Ipotalamo

GnRH
Ipofisi

FSH LH
Ovulazione, estrogeni, progesterone

Ovaio

Fase

Mestruale

Proliferativa

Secretoria

Mestruale

Giorni1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3

Endometrio
E2 17-OH Pg (pg/mL) (ng/mL) 1,6 0,8 17-OH-Pg 0 20 0 10 0 0 22 14 6 Follicolare Ovulazione

Pg (ng/mL)

Pg E2

4 0

74 58 42 26 10 Luteale

LH (mU/mL)

FSH (mU/mL)

LH FSH
Ovaio

Fase

Follicolare

Giorni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3

Azioni fisiologiche degli Estrogeni


Sviluppo organi sessuali femminili vagina, utero, tube Caratteri sessuali secondari mammella, adipe, peli Fecondazione e impianto motilit uterina, facilitazione progressione spermatozoi, fertilizzazione ovulo, mantenimento gravidanza Osso allungamento e saldatura epifisi inibizione del riassorbimento

Azioni fisiologiche del Progesterone


Endometrio riduzione azione proliferativa estrogeni aumento secrezione ghiandolare Mantenimento della gravidanza Proliferazione acini mammella Aumento temperatura corporea

Irregolarit mestruali, definizioni


Eumenorrea: 10-13 cicli per anno
Amenorrea primaria: mancata comparsa del menarca entro let di 16 anni (in presenza di normale sviluppo puberale, o entro 14 anni in assenza di sviluppo puberale). Amenorrea secondaria: assenza di cicli per 3 o pi mesi dopo il menarca. Oligomenorrea: meno di sei cicli lanno. Anovulariet: assenza di ovulazione anche in presenza di mestruazione. Deficit della fase luteinica: ovulazione ma inadeguata produzione di progesterone.

Amenorrea, cause

difetti anatomici dellutero insufficienza ovarica anovulazione cronica

Amenorrea da insufficienza ovarica


1) Da alterata funzione delle gonadotropine 2) Da ovarite autoimmune Isolata 3) Da alterazioni Sindrome di Turner (45X) e varianti (45X/46XX) del cromosoma X Chemioterapia (agenti alchilanti) 4) Da danno ovarico Radioterapia Interventi chirurgici 5) Da deficit enzimatici: 17 idrossilasi 6) Idiopatica Da alterata sintesi FSH Da alterata funzione FSHR Da alterata funzione del LHR APS 1-4

Amenorrea da anovulazione cronica da deficit ipotalamoipofisario (gonadotropine , estrog. ) Anoressia nervosa Funzionale (?) legata allesercizio fisico (es. danza) da stress (acquisito?) da malnutrizione Sindrome di Kallmann Sindrome di Prader-Willi Amenorrea Da alterato GnRH Sindr. di Laurence-Moon-Biedl Ipogonad. ipogonadotropo isolato Ipotalamica (congenito) Resistenza al GnRH (recettore) Mutazione DAX-1 Craniofaringioma Germinoma Da danno anatomico Glioma (acquisito) Hand-Schuller-Christian Malattie granulomatose

Amenorrea da anovulazione cronica da deficit ipotalamo-ipofisario (gonadotropine , estrog. ) Da farmaci (acquisita) (analoghi GnRH/ progestinici) Da iperprolattinemia (acquisita) Funzionanti Tumori ipof. Da lesioni Non funzionanti Ipofisarie Radiazioni/chirugia (acquisita) Emorragia (post-partum) Displasia setto-ottica (HESX-1) PROP-1 LHX3 HESX1

Amenorrea Ipofisaria

Da alterato sviluppo (congenito)

Sindrome di Turner
cariotipo - 80 % 45, X0 - 20% mosaicismi (46XX/45X0) Bassa statura, fenotipo caratteristico Gonadi rudimentali FSH, LH

Turners syndrome

(Classica 45-XO) Mosaico (46-XX / 45-XO)

Malattie sistemiche

Malnutrizione

Stress fisico

Amenorrea ipotalamica
Gn RH, LH GH + CR RH, G FSH, H, E H, IGF- 2 ACT 1 H, T3 Cort .

Stress emotivo

fertilit e sessualit

osteoporosi

Ridotta spesa energetica

Anoressia nervosa
Sindrome caratterizzata da: perdita di pi del 15% del peso corporeo per et intensa paura di diventare grassi alterata immagine del corpo amenorrea Prevalenza 0.5-10/1000 donne (max a 15-19 anni) Mortalit: 2-18% (50% suicidi)

Amenorrea dellatleta
Prevalenza 5-60% Varia con il tipo di sport e il livello agonistico Pu associarsi ad osteoporosi e a disturbi del comportamento alimentare configurando la triade dellatleta

Tipo di esercizio e prevalenza delle alterazioni mestruali nelle atlete


Esercizio
Oligo-amenorrea maratona maratona danza corsa e sci pallavolo Deficit della fase luteale jogging corsa Anovulariet corsa

Livello
Non agonistico Agonistico Agonistico Agonistico Agonistico Non agonistico Non agonistico Non agonistico

%
5 46 69 43 19 49 38-64 12-43

Prevalenza delle irregolarit mestruali in differenti discipline sportive


Popolazione generale Ginnastica/danza Corsa Ciclismo Nuoto 2-5% 30-80% 25% 25% 12%

Patofisiologia dellamenorrea dellatleta


Quadro di ipogonadismo ipogonadotropo (ipoestrogenismo e bassi o normali valori di FSH e LH). Disfunzione ipotalamica: soppressione della fisiologica pulsatilit del GnRH. La ridotta pulsatilit del GnRH riduce la secrezione di LH e, in misura minore, dellFSH con conseguente ridotta stimolazione ovarica. Lassenza del picco di LH a met ciclo e il prolungamento della fase follicolare causano la alterazione del ciclo mestruale e lanovulariet

Ipotalamo
Stress nutrizione GnRH Ormoni ambiente

Ipofisi
FSH LH

Ovaio
E2 Pg

Altri tessuti

Utero

Cause dellalterata secrezione di GnRH nellamenorrea dellatleta


Riduzione dei depositi adiposi Inadeguato introito calorico LEPTINA Alterato metabolismo degli estrogeni Relativo eccesso di androgeni Iperattivit dell asse ipotalamo-ipofisisurrene

Riduzione dei depositi adiposi


Una donna deve avere almeno il 17% di massa grassa per avere il menarca e mantenere il 22% per avere dei cicli mestruali regolari. Maci sono atlete con percentuale di massa grassa <17% con cicli mestruali regolari!!! Correlazione con la Leptina.

Inadeguato introito calorico


Eccessiva restrizione calorica, alterazioni del comportamento alimentare negli sport che richiedono basso peso. Lapporto calorico insufficiente se associato ad intenso esercizio fisico riduce la pulsatilit dellLH. Correlazione con la Leptina Pi importante lo sbilanciamento della dieta (riduzione dei carboidrati) che lapporto calorico assoluto

LEPTINA
Proteina sintetizzata dal tessuto adiposo. Regola lintroito di cibo attraverso la stimolazione o inibizione di peptidi ipotalamici (NPY). Mutazioni del gene della leptina o del suo recettore causano obesit e sterilit.

peso

peso

leptina
introito calorico, spesa energetica

leptina
introito calorico, spesa energetica

LEPTINA
Nella donna eumenorroica la leptina viene secreta in maniera pulsatile e aumenta il rilascio di GnRH. Antagonizza leffetto inibitorio del NPY sulla secrezione di GnRH. Nelle atlete amenorroiche si riscontrano bassi valori di leptina con alterazioni della secrezione pulsatile

Alterato metabolismo degli estrogeni


Lesercizio fisico intenso aumenta i livelli di estradiolo con conseguente aumento dei metaboliti catecolestrogeni che, nel SNC competono con le catecolamine per gli enzimi inattivanti. Ne deriva un aumento del tono catecolaminergico con riduzione della pulsatilit del GnRH.

Cause della disfunzione mestruale


Teoria del grasso Teoria dello stress

Soglia della disponibilit energetica:


lilello di apporto energetico al di sotto del quale si altera lasse ipotalamo-ipofisi-ovaio

La pulsatilit di LH pulsatility alterata in condizioni di ridotto apporo energetico

30KCal/Kg/ massa magra/giorno

J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88:297-311

Caratteristiche dellesercizio fisico predisponenti alle alterazioni mestruali


Intensit elevata Avvio brusco di esercizi ad alta intensit Superamento soglia del lattato Durata protratta

I VANTAGGI dellamenorrea dellatleta


Mancata interferenza psico-fisica del ciclo sulla prestazione agonistica Ematocrito tendenzialmente pi alto Ridotti depositi adiposi Crescita ossea protratta Ridotta conversione di androgeni in estrogeni

Gli SVANTAGGI dellamenorrea dellatleta

Osteoporosi Modificazioni in senso aterogeno del profilo lipidico Infertilit

La triade dellatleta
Disturbi del comportamento alimentare

Amenorrea

Osteoporosi

Spesa energetica Apporto energetico

Disturbi comportamento alimentare

RIDOTTA DISPONIBILITA ENERGETICA


Insulina, IGF-I, T3 Formazione ossea

LH pulsatilit

Amenorrea

Estradiolo Bone resorption

osteoporosi

Ipogonadismo ipogonadotropo
genitali esterni e interni

infantili FSH LH bassi 30-40% anosmia (sindrome di Kallmann)

Iperprolattinemia
Micro-prolattinoma Isolati Da iperproduzione Macro-prolattinoma MEN-1 Da lesione/deconnessione del peduncolo ipofisario Da irritazione mammaria/toracica 3) Patologica Da aumento del TRH (ipotiroidismo primitivo) Insuff. Renale cronica Da altre cause Cirrosi epatica Lesioni del midollo Idiopatica (?)

PROLATTINOMA
Micro-prolattinoma=<1 cm femmine:maschio 20:1 Macro-prolattinoma=>1 cm femmine:maschio 1:1 Incidenza annuale 3:100.000 persone 50% di tutti i tumori ipofisari secernenti SINTOMI Femmine: Maschi: infertilit deficit libidico oligomenorrea/amenorrea sintomi da massa ipofisaria galattorrea (30-60%) deficit della vis sintomi da ipostrogenismo sintomi da ipogonadismo sintomi da massa ipofisaria

Amenorrea da anovulazione cronica per alterazione del feedback

Sindrome dellOvaio Policistico (PCOS)


Irregolarit mestruali (amenorrea, oligomenorrea con anovulazione o oligo-ovulazione) Eccesso di androgeni con o senza manifestazioni cutanee Obesit Assenza di altre causee di iperandrogenismo multiple cisti ovariche allecografia

Aspetto ecografico di un ovaio policistico