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DIAGNSTICO

Valoracin del anciano con estreimiento

M. Mateo Barrientosa, L. Daz Dez-Picazoa, C. Barquinero Canalesb e I. Baos Prezc
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Mdico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Majadahonda. Madrid. bMdico de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Majadahonda. Madrid. cMdico residente de Medicina Interna. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.

l estreimiento presenta una alta prevalencia entre la poblacin anciana. Aunque en la mayora de pacientes se trata de una enfermedad benigna, unos pocos son portadores de un cncer colorrectal. DEFINICIN Para las sociedades occidentales, los lmites normales del ritmo deposicional oscilan entre tres deposiciones diarias, como mximo, y tres deposiciones semanales, como mnimo. Por otra parte, el paciente incorpora otras acepciones distintas, que incluyen un esfuerzo defecatorio desproporcionado, la emisin de heces excesivamente duras, la sensacin de evacuacin incompleta, etc. Los Criterios de Roma II1 para el diagnstico del estreimiento han conseguido conciliar esta disparidad de criterios (tabla I). Valorando los factores de riesgo del estreimiento (tabla II), es fcil entender que uno de los grupos en que la prevalencia de esta afeccin es mayor sea el de los ancianos, debido a su edad avanzada; la tendencia al sedentarismo o incluso al encamamiento; la mayor prevalencia de enfermedades crnicas; la prdida de dientes y las alteraciones del tracto digestivo, que dificultan las digestiones y llevan al paciente a una menor ingesta calrica; la polifarmacoterapia; el aumento de los ndices de depresin; los cambios de residencia; las alteraciones del nivel de conciencia, o el abandono social2. A estos factores se pueden aadir las propias alteraciones del intestino: inadecuada motilidad intestinal por atrofia de la musculatura propulsora y su menor secrecin de mucosas, disminuyendo la velocidad de paso del bolo fecal por el intestino grueso, endureciendo las heces y fijndolas en el intestino hasta convertirlas en fecalomas3. ETIOLOGA De todas las posibles causas de estreimiento es importante distinguir entre tres grandes grupos1: Estreimiento secundario a una causa orgnica gastrointestinal Obstruccin, aganglionosis, tumores, etc. Enfermedades que afectan de forma secundaria la funcin motora del colon a) Enfermedades endocrinometablicas: las ms frecuentes son la diabetes mellitus y el hipotiroidismo; b) enfermedades neurgenas: en ancianos predominan las neoplasias cerebrales, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Parkinson; c) conectivopatas; d) enfermedades psiquitricas, en particular la depresin y algunas psicosis crnicas, y e) frmacos (tabla III).
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TABLA I Criterios de Roma II: diagnstico de estreimiento En al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, existen dos o ms de las siguientes caractersticas: Esfuerzo defecatorio en ms de una de cada cuatro deposiciones Heces duras o caprinas en ms de una de cada cuatro deposiciones Sensacin de evacuacin incompleta en ms de una de cada cuatro deposiciones Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal en ms de una de cada cuatro deposiciones Maniobras manuales para facilitar las deposiciones en ms de una de cada cuatro deposiciones (extraccin digital, apoyo de suelo plvico) y/o menos de tres defecaciones por semana No existe prdida de heces y no se renen criterios suficientes para establecer el diagnstico de sndrome del intestino irritable

TABLA II Factores de riesgo asociados con el estreimiento Sexo femenino Edad avanzada Inactividad fsica Ingesta baja de caloras e ingesta deficitaria en fibra Bajo nivel socioeconmico y/o educativo Consumo de frmacos* Depresin Historia de abuso fsico o sexual
*Frmacos asociados con el estreimiento: antidiarreicos, analgsicos, anticidos, antidepresivos tricclicos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, antipsicticos, bismuto, antagonistas del calcio, colestiramina, diurticos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, simpaticomimticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, opiceos, suplementos de hierro.

TABLA III Indicaciones de derivacin al especialista Diagnstico reciente de estreimiento asociado con prdida de peso, anemia, dolor abdominal, rectorragia, sangre en heces positiva o historia familiar de cncer de colon Estreimiento crnico en asociacin con un cambio en las heces (consistencia o frecuencia), prdida de peso no intencionada, anemia o dolor abdominal Fallo en aliviar el estreimiento a pesar del tratamiento con fibra, ejercicio diario y un programa de reeducacin intestinal Estreimiento crnico que precise dosis elevadas de laxantes Incontinencia fecal reciente

Estreimiento idioptico Es el ms frecuente, y se produce por trastorno primario de la motilidad clica o anorrectal. Se divide en tres grupos: de trnsito lento; obstruccin funcional distal, y megarrecto y megacolon. En los ancianos los factores ms implicados en el estreimiento son las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC), las alteraciones del nivel de conciencia, el cambio en los hbitos higienicodietticos, las alteraciones funcionales con la edad, la diabetes mellitus y otras endocrinopatas, y la toma de frmacos.
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TABLA IV Laxantes Frmacos Agentes formadores de volumen: fibra, plantago ovata, agar-agar, derivados de la celulosa Laxantes osmticos: sales de magnesio, sorbitol, lactulosa, lactilol Emolientes: aceite mineral Laxantes de contacto: antraquinonas, fenoftalena, bisacodilo, aceite de ricino Procinticos: cisaprida, cinitaprida Evacuadores rectales: enemas Mecanismo e indicaciones Aumentan el volumen de las heces, favoreciendo la reeducacin intestinal. Para el tratamiento a largo plazo Indicados cuando se precise una accin rpida (ciruga anorrectal, cardiopata isqumica, encefalopata heptica) Mezcla sustancias grasas y acuosas con la masa fecal ablandando las heces. Indicado en impactacin fecal Promueven la secrecin de agua y electrolitos en la luz intestinal y estimulan la motilidad Para el estreimiento asociado con trnsito lento Estimulan el peristaltismo propulsivo del hemicolon izquierdo. Para impactaciones fecales y megacolon funcional adquirido Contraindicaciones Evitar en casos de obstruccin orgnica No usar en pacientes con insuficiencia renal. Precaucin en diabticos No usar durante perodos prolongados Su uso prolongado puede provocar alteraciones electrolticas Efectos adversos importantes. No usar si no hay evidencia de dismotilidad colnica Evitar los enemas de agua jabonosa, ya que resultan irritantes

DIAGNSTICO Anamnesis Debe incluir la edad, los antecedentes personales y familiares, y los hbitos higienicodietticos. Preguntas clave: Cundo comenz? Existe una relacin inversa a la posibilidad de causa orgnica. En qu consiste su estreimiento? Si no experimenta la sensacin espontnea de defecar, probablemente padece una constipacin por un trnsito lento y/o ha suprimido los reflejos defecatorios normales, por falta de hbito. Los pacientes con dificultad para la evacuacin pueden padecer un problema tanto orgnico como funcional. Ha observado un cambio reciente en su ritmo deposicional? Un cambio reciente siempre debe alertar sobre una lesin orgnica. Cada cunto tiempo efecta una deposicin? Ha observado productos patolgicos en las heces? La presencia de sangre hace incompatible el diagnstico de estreimiento funcional, salvo que su origen se relacione con una enfermedad anal (fisura, hemorroides). Aun cuando estas afecciones sean evidentes, los pacientes con edades superiores a 40 aos deben ser subsidiarios de un examen endoscpico recto-sigma, para descartar la posibilidad de una neoformacin; no es infrecuente la coexistencia de ambas enfermedades a partir de esa edad. La presencia de pus supone un proceso inflamatorio. El moco no debe ser considerado un producto patolgico, si bien ste puede acompaar a las heces de los enfermos con grandes adenomas vellosos del recto. Tiene la sensacin de haber vaciado el intestino por completo? Una respuesta negativa implica residuos fecales en la luz rectal o ausencia de relajacin adecuada de los msculos rectales y plvicos, tras expulsar las heces. Tiene dolor coincidiendo con la defecacin? El estreimiento funcional rara vez causa dolor importante. El dolor abdominal espasmdico e intenso en un estreimiento reciente sugiere obstruccin intestinal. El dolor clico que se alivia tras la deposicin es uno de los Criterios de Roma II para el diagnstico del sndrome de intestino irritable. EXPLORACIN FSICA Orientacin diagnstica y pruebas complementarias Hay que tener en cuenta la influencia de un nuevo tratamiento, un trastorno endocrinometablico o neuropsiquitrico. Una vez se han excluido estas causas se debe pensar en:
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Fisuras, abscesos: en caso de existir enfermedad anorrectal aguda con dolor. Fecaloma, lesin ocupante de espacio o una obstruccin funcional: si el estreimiento se presenta como incapacidad de defecar ante la necesidad de ello, o el esfuerzo es desproporcionado. Una rectosimoidoscopia y/o una manometra anorrectal suelen resolver el diagnstico. Si el enfermo asocia signos de cierre abdominal: indicar una radiografa de abdomen para excluir un cuadro oclusivo o un leo. En los pacientes que presenten sntomas o signos de organicidad (prdida de peso, heces mezcladas con sangre, anemia) o refractariedad al tratamiento habitual, se deben realizar las siguientes pruebas: hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG), calcemia, hormonas tiroideas, enema opaco y/o colonoscopia. Las indicaciones de derivacin al especialista se resumen en la tabla III. TRATAMIENTO
Medidas higienicodietticas

Dieta rica en fibra vegetal (30 g/da) y adecuada ingesta hdrica (1,5-2 l). Suspender en lo posible medicaciones que agraven el estreimiento. No reprimir en lo posible el deseo de defecar. El reflejo gastroentrico es de mxima intensidad tras la primera hora de la maana: este momento puede ser aprovechado para intentar la defecacin. Adoptar una postura adecuada, evitando los retretes demasiado altos. Realizar ejercicio fsico.
Tratamiento farmacolgico

Est indicado cuando las medidas anteriores no consiguen controlar un estreimiento crnico o en situaciones en las que interesa una resolucin rpida del cuadro. Se incluyen: agentes formadores de volumen, laxantes osmticos, emolientes, de contacto, frmacos procinticos, evacuadores rectales1,4 (tabla IV). Qu laxante elegir? 1. Laxante salino de bajo coste, como la leche de magnesio. 2. Laxantes estimulantes o de contacto, como el bisacodil o la fenoftalena. 3. Laxantes osmticos hidrocarbonados (lactulosa o lactilol), de mayor coste. Los aceites minerales, as como los enemas deberan reservarse para los pacientes con heces duras y episodios de impactacin fecal1.
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Ciruga

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Bibliografa
1. Montoro MA, Guirao R, Jimnez JC. Estreimiento crnico y estreimiento de nueva aparicin. Cmo enfocar el problema? En: Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Arias W, Ducons J, Garca cabezudo J, et al, editores. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. 2.a ed. Madrid: Jarpyo Editores, 2002; p. 327-53. 2. Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996;71:81-92. 3. Cobo Domingo JC. Cambios fsicos y psquicos en la vejez. En: Geriatra y gerontologa. Atencin integral al anciano. Madrid: Logoss, 2000; p. 36-8. 4. Lennard-Jones J. Constipation. En: Feldman M, Scharschmidt, Sleisenger M, editors. Sleisenger & Fordtran. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysioloy, diagnosis and management. Cap. 13. 6. ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998; p. 174-97. 5. Arca A, Fernndez F, Domnguez-Muoz JE. Estreimiento. En: Arca A, Domnguez-Muoz JE, Fernndez F, Fernndez J, Garca G, Iglesias J, et al, editores. El paciente con sntomas digestivos: gua prctica de actuacin diagnsticoteraputica. Cap. 11. Barcelona: Edika-Med, 2001; p. 95-101.

Est indicada en casos de constipacin crnica idioptica con sntomas incapacitantes y refractariedad a otras medidas teraputicas. COMPLICACIONES DEL ESTREIMIENTO Impactacin fecal, diarrea paradjica por rebosamiento de heces retenidas, lcera estercoral, megacolon funcional adquirido.