ANATOMA DE LA VESCULA BILIAR Medidas de entre 7-10 cm de largo Con forma de pera y llega a contener ms de 50 ml de bilis Localizada en la llamada

ada "fosa de la vescula biliar" de la cara visceral del hgado En ntima relacin con la porcin superior del duodeno Se divide en cuello (hacia el hilio heptico, con forma de S, continua en el conducto cistico), cuerpo (contacta con la cara visceral del hgado, colon transverso) y fondo (a la altura del extremo del 9 cartlago costal derecho) En posicin normal: el cuerpo de la vescula se sita por delante del duodeno, el cuello y el conducto cstico estn por encima de el El fondo est completamente rodeado por el peritoneo y su cuerpo y cuello al hgado Conducto cstico: Mide entre 3-4 cm de longitud, conecta el cuello de la vescula con el conducto heptico comn. Pliegue espiral formado de moco ayuda a mantener el conducto cstico abierto; as la bilis puede ser vertida a la vescula biliar. Este conducto pasa entre las capas del omento menor, paralelo al conducto al conducto heptico comn, al que se une para formar el coledoco. Arteria Cistica: irriga vescula biliar y conducto cstico. se origina de la arteria heptica derecha. Venas cisticas: drenan el cuello de la vescula y el conducto cstico, entran directo al hgado o drenan a la porta. Las venas del fondo y del cuerpo pasan directamente a la cara visceral del hgado y drenan a los sinusoides hepticos. Drenaje linftico: hacia los ganglios linfticos hepaticos, atraves de los ganglios linfaticos cisticos. y los eferentes a estos, pasan a los ganglios linfaticos celiacos. Nervios: de vesicula biliar y conducto cistico circulan junto con la arteria desde el plexo nervioso celiaco, los nervios vagos, y el nervio frenico derecho. La estimulacion parasimpatica causa contracciones de la vescula biliar y relajacion de los esfinteres de la ampolla hepatopancreatica. Infundbulo de la vescula biliar (bolsa de Hartmann): En caso de enfermedad aparece una dilatacion o bolsa en la union del cuello de la vesicula y el conducto cistico: infundibulo, aqui se acumulan normalmente los calculos biliares. Vesicula biliar movil: La vesicula biliar tiene un mesenterio corto en aproximadamente el 4% de las personas, lo que le permite ser movil. Calculos biliares: Es una concrecin en el interior de la vescula biliar, el conducto cstico o el coldoco, compuesto principalmente por cristales de colesterol. Ms frecuentes en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad.

 En aproximadamente el 50% de las personas los clculos son silientes. La mayora permanecen inactivos, deben obtener un tamao considerable para causar lesin mecnica en la vescula u obstruccin de vas biliares. El extremo distal de la ampolla hepatopancreatica es zona de frecuente impactacion de clculos biliares. Una piedra colocada en el cstico causa clico biliar. Cuando la vescula se relaja la piedra puede retroceder hacia ella. Si produce oclusin en el conducto cstico tiene lugar una colecistitis, debido al acumulo de bilis que provoca un aumento de la vesicular. Si la bilis no puede salir de la vescula, puede entrar en la sangre y producir ictericia.

HISTOLOGA DE LA VESCULA BILIAR Saco distensible con forma de pera con un volumen de 50ml de bilis. Adherida a la superficie visceral del hgado. Mucosa: *Con muchos pliegues *Epitelio simple cilndrico: *Abundantes microvellosidades apicales cortas y poco desarrolladas. *Complejos de unin apicales que unen clulas contiguas y forman una barrera. *Concentraciones de mitocondrias en el citoplasma basal y apical. *Pliegues laterales. *ATPasas de Na+/K +en las membranas laterales y vesculas de secrecin con contenido de glicoprotenas en el citoplasma apical. Lamina propia: con muchos capilares fenestrados y vnulas pequeas SIN vasos linfticos. Gran cantidad de linfocitos y plasmocitos. Tiene glndulas mucosecretoras, principalmente cerca del cuello del rgano. Muscular externa: con fibras colgenas y elsticas abundantes entre clulas musculares lisas dispuestas al azar que permiten la liberacin de la bilis al conductocstico. No posee muscular de la mucosa ni submucosa. Tejido conjuntivo: denso con vasos sanguneos de gran calibre, red linfticaextensa, nervios autnomos, fibras elsticas y adipocitos. Adventicia: donde se une al hgado. Serosa: donde no est en contacto con el hgado. Mesotelio sobre una fina capa de TC laxo.

Senos de Rokitansky-Aschoff : profundas invaginaciones de revestimiento epitelial de la mucosa a lo largo de la capa muscular externa. Son hiperplasias y herniaciones de las clulas epiteliales a travs de la muscular externa. Pueden acumularse bacterias causantes de inflamacin crnica y que por ende aumentan las posibilidades de formacin de clculos biliares. HISTOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES Epitelio cilndrico simple Cel claras Lamina propia Tejido conectivo laxo Fibras de colgena Msculo liso Fibras oblicuas Serosa Cuello:Glandulas tubuloalveolares simples y mucosecretantes. Conductos biliares extrahepaticos: Conducto heptico derecho e izquierdo= Conducto heptico comn que se une al cstico y forma despus el coldoco estn tapizados por el epitelio cilndrico simple tienen corion sin glndulas, fibras musculares longitudinales, circulares y una adventicia . Fibras longitudinales Fibras elsticas Glndulas tubuloalveolares Cel en cepillo

EMBRIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR El sistema biliar y el hgado se originan en el intestino embrionario anterior. En la 4 semana, surge un divertculo de la cara ventral del intestino anterior (duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal a la dilatacin, que formar ms adelante el estmago. El desarrollo del hgado depende de una interaccin entre la evaginacin endodrmica del intestino anterior y las clulas mesenquimatosas del tabique transverso. El divertculo heptico se separa inicialmente en una porcin caudal y otra craneal. La caudal da origen al conducto cstico y a la vescula biliar, y la craneal, a los conductos intrahepticos y a los biliares hiliares.

A medida que el divertculo craneal se extiende hasta el mesnquima del tabique transverso, fomenta la formacin del endotelio y de las clulas sanguneas a partir de las clulas mesenquimatosas. Las clulas endodrmicas se diferencian en cordones de clulas hepticas y tambin forman el revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepticos. Las clulas ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de las ramas de la vena porta. Al principio, los precursores de los conductos biliares son discontinuos, pero acaban unindose entre s y comunicndose con los conductos biliares extrahepticos. El sistema biliar extraheptico es obstruido al principio por clulas epiteliales, pero se canaliza posteriormente cuando estas clulas degeneran. El tallo que comunica los conductos heptico y cstico con el duodeno se diferencia en el conducto biliar comn (CBC) o coldoco. El coldoco permite el paso de la bilis al duodeno al cabo de la 13 semana, habindose iniciado la formacin de bilis durante la 12 semana en las clulas hepticas.

En la 10 semana del desarrollo, el hgado representa aproximadamente el 10% del peso corporal total. Entre las clulas hepticas y las paredes de los vasos se encuentran nidos voluminosos de clulas en proliferacin que darn origen a leucocitos y eritrocitos. Cuando llega el nacimiento quedan pocos de estos islotes, y el hgado corresponde solo al 5% del peso corporal total.

FISIOLOGA BILIAR La secrecin de bilis por el hgado oscila entre 600 y 1000 ml al da. Tiene dos funciones principales: Participa en la digestin y absorcin de las grasas ya que emulsionan las grandes partculas de grasa de los alimentos convirtindolas en partculas diminutas que ya pueden ser atacadas por las lipasas del jugo pancretico permitiendo su digestin por la mucosa intestinal. Por medio de ella se secretan productos de desecho procedentes de la sangre como el exceso de colesterol y la bilirrubina que es el producto final de la destruccin de la hemoglobina.

Anatoma fisiolgica de la secrecin biliar El hgado secreta bilis en dos fases: 1. Los hepatocitos secretan la porcin inicial que contiene grandes cantidades de cidos biliares, colesterol y otros componentes orgnicos. Esa bilis pasa a pequeos canalculos biliares situados entre los hepatocitos. 2. La bilis fluye por los canalculos que hacia los tabiques interlobulillares donde desembocan en los conductos biliares terminales. Estos se unen en conductos progresivamente mayores hasta convertirse en el conducto heptico y el coldoco. La bilis llega al duodeno por medio del coldoco o puede ser derivada a la vescula por medio del conducto cstico para permanecer guardada durante minutos u horas. Con forme va corriendo la bilis por los canalculos se le va agregando una segunda porcin de secrecin, que duplica la cantidad total de bilis, compuesta de iones de sodio y bicarbonato, secretados por las clulas epiteliales secretoras que revisten los conductos, estimuladas por la presencia de secretina. Estos iones se unen a la secrecin pancretica para neutralizar el cido que llega del duodeno procedente del estmago.

Almacenamiento y concentracin de la bilis en la vescula biliar Los hepatocitos secretan constantemente bilis, la mayor parte se almacena en la VB hasta que el duodeno la necesita. La capacidad mxima de la VB es de 30 a 60 ml, sin embargo puede almacenar 450 ml (lo que se produce en 12 horas) esto se debe a que la mucosa vesicular absorbe agua, sodio, cloruro y otros electrolitos pequeos incrementando la

concentracin de otros componentes como sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina. De este modo la bilis se concentra casi 5 veces y a veces alcanza las 20 veces. La absorcin en la VB se da por mecanismo de transporte activo (o sea que necesita una gradiente de concentracin y ATP), primero atraviesa el sodio y despus lo siguen el agua, cloruro y otros. La composicin de la bilis es diferente cuando sale del hgado y cuando se alacena en la VB, esta tabla nos muestra las diferencias. Como las sales biliares, la bilirrubina, el colesterol y los cidos grasos no se pueden absorber aumentan sus concentraciones cuando estn en la VB.

Vaciamiento vesicular Desde que el comienza la digestin de los alimentos en la porcin proximal del tubo digestivo la VB comienza a vaciarse, esto aumenta cuando las grasas llegan al duodeno aproximadamente a los 30 minutos. La VB se vaca por contracciones rtmicas de su pared y la relajacin del esfnter de Oddi (por donde desemboca el coldoco en el duodeno). El estmulo ms potente para que ocurran las contracciones es la presencia de la hormona colecistocinina (CCK) [sta hormona tambin estimula el aumento de la secrecin de enzimas digestivas por las clulas acinares del pncreas]. El estmulo para que las clulas de la mucosa duodenal secreten la CCK a la sangre es la presencia de grasas en el duodeno. Cuando hay alimentos con poca grasa la vescula apenas se vaca. Tambin pueden estimular su motilidad y secrecin fibras nerviosas que secreten Ach vagales y del sistema nervioso entrico pero poquito.

Funciones de las sales biliares Los hepatocitos sintetizan 6 g al da de SB, su precursor es el colesterol que viene de la dieta, ste se convierte primero en cido clico y cido quenodesoxiclico que al combinarse con la glicina o con la taurina forman los cidos biliares gluco- y tauroconjugados, las sales de estos cidos se excretan por la bilis.

Las SB tienen 2 efectos importantes en el tubo digestivo: 1. Accin detergente o emulsificadora sobre las grasas disminuyendo su tensin superficial (disminuyendo la resistencia entre sus enlaces) para poder fragmentarlos mediante la agitacin del quimo. 2. Ayudan absorcin de cidos grasos, monoglicridos, colesterol y otros lpidos formando micelas, las SB les dan electronegatividad para hacerlas semisolubles en el quimo y as poder transportar las grasas en la sangre. Sin las SB se excretaran con las heces el 40% de los lpidos ingeridos. PATOLOGAS Colecistitis Inflamacin de la vescula puede ser aguda o crnica o aguda superpuesta a una crnica.. casi siempre se presenta asociada a la litiasis biliar. Colecistitis aguda. Colecistitis litisica aguda es una inflamacin aguda e la vescula biliar, en el 90% de las ocasiones por obstruccin del cuello o el conducto cstico. Complicacin principal de la litiasis biliar y razn ms frecuente para una colecistectoma de urgencia. Colecistitis sin litiasis biliar se denomina colecistitis alitisica y se presenta en los pacientes ms graves. Patogenia. Consecuencia de la irritacin qumica e inflamacin de la vescula biliar obstruida. La capa de moco de glucoprotenas, que normalmente es protectora, est alterada y deja expuesto el epitelio de la mucosa a la accin detergente directa de las sales biliares. Las prostaglandinas liberadas dentro de la pared de la vescula contribuyen a la inflamacin de la mucosa y la pared. Aparecen alteraciones de la motilidad de la vescula. La distensin y el aumento de la presin intraluminal comprometen en flujo sanguneo hacia la mucosa. Esos episodios se producen en ausencia de infeccin bacteriana y la contaminacin bacteriana aparece slo en fases posteriores a la evolucin. Es frecuente en pacientes diabticos que tienen litiasis biliar somtica. Parece ser el resultado de una isquemia. La arteria cstica es una arteria terminal, sin circulacin colateral. Los factores contribuyentes consisten en inflamacin y edema de la pared, que comprometen en flujo sanguneo, provocan la estasis de la vescula y acumulacin de los micros cristales de colesterol (arenillas biliares), bilis viscosa y moco en la vescula, causando obstruccin del conducto cstico en ausencia de formacin de franca

de piedras. Se presenta en pacientes que han sido hospitalizados por problemas no relacionados. Factores de riesgo: Sepsis con hipotensin y fracaso orgnicos multisistmico, inmunosupresin, traumatismo mayor y quemaduras, diabetes mellitus, infecciones.

Morfologa. Colecistitis aguda, vescula est normalmente aumentada de tamao y tensa, puede adoptar color rojo brillante o moteado, o violceo o verde negro, debido a las hemorragias subserosas. La serosa muestra capas de fibrina y en casos graves un exudado coagulado claramente supurativo. El clculo que causa ls obstruccin se encuentra en el cuello de la vescula biliar o el conducto cstico. La luz de la vescula biliar contiene uno o ms clculos y est llena de una bilis turbia o grumosa que contiene grandes cantidades de fibrina, pus y hemorragia. Cuando el exudado que contiene es pus puro la situacin se denomina empiema de la vescula biliar. En los casos leves, la pared est engrosada, edematosa e hipermica. En los casos ms graves se transforma en un rgano necrtico verde negruzco en lo que se denomina colecistitis gangrenosa, con perforaciones pequeas o grandes. No existen diferencias morfolgicas entre la colecistitis aguda litisica o alitisica, excepto por la ausencia macroscpica de clculos en la formacin alitisica. Caractersticas clnicas. El ataque de la colecistitis aguda comienza con dolor progresivo en el cuadrante superior derecho o epigastrio, asociado a febrcula, anorexia, taquicardia, sudoracin, nusea, vmito. La mayora de los pacientes no tiene ictericia, la presencia de hiperbilirrubinemia indica la obstruccin del conducto biliar comn. La leucositosis leve o moderada se puede acompaar de elevaciones leves de la fostasasa alcalina srica. Los pacientes tienen normalmente episodios previos de dolor. La colecistitis alitisica aguda puede aparecer de una forma sbita muy marcada y constituye una urgencia mdica, o se puede presentar con sntomas leves que se resuelven sin intervencin mdica. En ausencia de asistencia mdica, la crisis remite en 7-10 das, con frecuencia en 24hr. Pero los pacientes desarrollan progresivamente stnomas ms graves que requieren de intervencin quirrgica inmediata, recada es frecuente en pacientes que se recuperan. Los sntomas clnicos de colecistitis alitisica aguada son ms insidiosos, ya que estn ocultos tras las afecciones subyacentes que precipitan la crisis. Una proporcin mayor de pacientes no tiene sntomas relacionados con la vescula, por lo que el diagnstico se basa

en un alto ndice de sospecha. El retraso en el diagnstico o por la propia enfermedad, la incidencia de gangrena y perforacin es mucho mayor en esta enfermedad. Colecistitis crnica. Puede ser secuela de las crisis repetidas de colecistitis aguda leve o grave, pero en muchos casos se desarrolla en ausencia, aparentemente de crisis anteriores. Se asocia a colelitiasis en ms del 90% de los casos. Su evolucin es dudosa, no est claro que la litiasis biliar tenga un papel directo en el inicio de la inflamacin o en el desarrollo del dolor. La supersaturacin de la bilis predispone a la inflamacin crnica y en su mayora a la formacin de piedras. La obstruccin del flujo de la vescula biliar no s un requisito previo, pero los sntomas de la colecistitis crnica litisica son similares a los de la forma aguda y varan desde un clico biliar a dolor indolente en el cuadrante superior derecho y molestias epigstricas. La mayora de las vesculas extraidas en ciruga programada muestra caractersticas de colecistitis crnica, se puede concluir que los sntomas biliares surgen despus de un largo plazo de coexistencia de la litiasis biliar y una inflamacin de bajo grado. Morfologa. Cambios morfolgicos son muy variables y en ocasiones mnimos. La serosa es lisa y brillante, pero puede ser mate por la fribrosis de la subserosa. Las adherencias fibrosas densas pueden persistir como secuelas de la inflamacin aguda preexistente. Al corte se obsera una pared con engrosamiento variable y un aspecto opaco, gris blanquecino. En los casos no complicados la luz contiene una bilis mucoide transparente de color verde o amarillo, normalmente con piedras. La mucosa esta preservada. Caractersticas clnicas. Se caracteriza por crisis repetidas de dolor constante o clico en el epigastrio o cuadrante superior derecho. Las nuseas, vmitos e intolerancia a los alimentos con grasa son acompaantes frecuentes. El diagnstico es importante por las sig complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana por colangitis o sepsis. Perforacin de la vescula biliar y formacin de un baceso local. Rotura de la vescula biliar con peritonitis difusa. Fstula biliar entrica (colecistoentrica), con drenaje de la bilis en los rganos adyacentes, entrada de aire y bacterias al rbol biliar, y posible obstruccin intestinal (leo) debido a las piedras.

Agravamiento de una enfermedad mdica preexistente, con descompensacin caraca, pulmonar, renal o heptica. Vescula de porcelana, con aumento del riesgo de cncer.

Coledocolitiasis y colangitis ascendente Coledocolitiasis se define como la presencia de piedras dentro de las vas del rbol biliar, frente a la colelitiasis (piedras en la vescula biliar). Puede ser asintomtica o causar sntomas por: obstruccin, pancreatitis, colangitis, absceso heptico, cirrosis biliar secundaria, colecistitis litisica aguda. El trmino colangitis se usa para identificar la infeccin bacteriana de las vas biliares. Puede ser consecuencia de cualquier lesin que cree una obstruccin al flujo biliar, principalmente coledocolitiasis y estenosis biliar. Las causas menos frecuentes son los stent o catteres permanentes, tumores, pancreatitis aguda y, ms raramente, hongos, virus o parsitos. Las bacterias entrarn en las vas biliares a travs del esfnter de Oddi. La infeccin de las vas biliares intrahepticas se denomina colangitis ascendente.

CALCULOS BILIARES Existen dos tipos de clculos biliares:

Clculos de colesterol (Formados por colesterol y cristales de monohidrato de colesterol). Clculos pigmentados (Compuestos de sales de bilirrubina).

Clculos puros de colesterol Solo se forman en la vescula biliar y se componen de cantidades de colesterol que varan entre un 50% y rara vez 100%. Tienen una coloracin amarilla plida, de forma esfrica u ovoide, con una superficie externa dura y finamente granular, y al corte presentan una empalizada radiada cristalina brillante. Son radiotransparentes, pero algunos tienen cantidades suficientes de carbonato de calcio como para hacerlos radiopacos. Lo ms frecuente es encontrar varios clculos cuya forma puede ser redondeada, o con superficies facetadas, cuando se encuentran adosados ntimamente entre ellos. Infrecuentemente se encuentra un clculo nico de gran tamao, ocupando todo el fondo vesicular. Clculos pigmentados Se clasifican en: negros y marrones. Clculos pigmentados negros: Los clculos pigmentados negros se encuentran en vesculas biliares con bilis estril. Contienen polmeros oxidados de sales de calcio de bilirrubina no conjugada, cantidades menores de carbonato, fosfato de calcio, glucoproteina mucina y una pequea

cantidad de cristales de colesterol monohidrato. Rara vez son ms grandes de 1.5cm de dimetro y estn presentes casi en gran nmero y pueden deshacerse al tacto. Generalmente sus contornos son espiculados y moldeados. La mayora suelen ser radioopacos debido a la presencia de carbonato de calcio y fosfatos. Clculos pigmentados marrones: Los marrones en conductos intra o extrahepaticos infectados. Contienen sales puras de bilirrubina no conjugada, glucoproteina mucina, una sustancial parte de colesterol, sales de palmitato y estearato de calcio. Tienden a ser laminados y blandos y pueden tener una consistencia jabonosa o grasienta. Suelen ser radiotransparentes ya que contienen jabones de calcio. La glucoproteina mucina constituye la estructura y el cemento entre las partculas que forman todos los clculos ya sea de colesterol o pigmentados.

PIOCOLECISTO Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la invasin, proliferacin e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vescula, transformndola en una bolsa de pus a tensin. La sintomatologa del empiema corresponde a la infeccin de la vescula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistmico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofros y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo ms comn de las complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un ndice de mortalidad de un 15%. El diagnstico es clnico, ecosonogrfico y hemtico. El tratamiento consiste en colecistectoma de urgencia, o colecistostoma si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirrgico menor y accin menos traumatizante.

Neoplasias de vas biliares. Las neoplasias de ms importancia clnica son las derivadas del epitelio que reviste el rbol biliar. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan el crecimiento neooplsico localizado del epitelio se clasifican en tubulares, papilares , tubulopapilares. Los plipos inflamatorios son proyecciones dela mucosa con infiltrado superficial del estroma, con clulas inflamatorias crnicas y macrfagos cargados de lpidos. Las adenomiosis de la vb se caracterizan por la hiperplasia de la capa muscular que contiene glndulas hioperplsicas intramurales. Ademiomatosis vesicular. La ADM es una patologa vesicular adquirida que afecta fundamentalmente a la poblacin adulta (edad media de 50 aos), con predominio de

mujeres en algunas series. En las series de autopsias tiene una prevalencia que oscila entre el 1-9%. La mayora de los pacientes son asintomticos y la ADM suele ser un hallazgo incidental. Al menos en el 50% de los casos se asocia a colelitiasis. La OMS clasifica la adenomiomatosis en el grupo de lesiones pseudotumorales vesiculares y la denomina HIPERPLASIA ADENOMATOSA. Se caracteriza por la proliferacin epitelial de musculo liso.El epitelio se invagia a travs de la epitelial engrosada y forma senos o divertculos ( Rokitanski-Aschoff ). Los senos pueden contener bilis, moco, barro, cristales de colesterol y clculos. Adems hay hiperplasia muscular que acompaa las invaginaciones. Hay tres formas: ADENOMIOMATOSIS FOCAL. De localizacin fndica. La afectacin es en forma crescente o de masa focal (adenomioma) ADENOMIOMATOSIS SEGMENTARIA. Engrosamiento anular del cuerpo (lo cual confiere a la vescula una morfologa en reloj de arena) o del cuerpo y fundus. SE asocia al estrechamiento de la luz vesicular. ADENOMIOMATOSIS DIFUSA. Engrosamiento de toda la pared vesicular, con o sin estrechamiento de la luz. No existe evidencia que la ADM se asocie a carcinoma Carcinoma vescula biliar. Generalidades: Se presenta el el 2% de las personas operadas por afecciones biliares. Su desarrollo es muy lento, casi siempre hay colelitiasis. Aspectos predisponentes son infecciones crnicas de vescula biliar como salmonella typhi, inflamacin crnica, traumatismos irritativos por litos, plipos vesiculares mayores de un centmetro, calcificacin de la mucosa de la vescula biliar (vb) o vb en porcelana y unin de ductos pancreatobiliares anmala. Los factores genticos son por mutaciones K-ras TP53. El cncer se disemina por extensin al hgado o al peritoneo. La estadificacin TNM es la siguiente: Tis= carcinoma in situ T1a= tumor que invade la lmina propia

T1b= neopasia que invade la capa muscular T2= tumor que invade tejido conjuntivo perimuscular respetando serosa ( peritoneo visceral) o hgado. T3= tumor que perforala serosa, invade hgado u rgano adyacente. T4=tumor que invade la vena portal o arteria heptica principal, otras estructuras y rganos extrahepticos. N1= metstasis a ganglios linfticos regionales. M1= metstasis distantes La mayora de los carcinomas de vb son son adenocarcinomas pueden derivar de adenomas presentes en el 1% de las muestras de colecistectoma. De arquitectura papilar y son bien o moderadamente diferenciados, estos son los de mejor pronstico. Otros son infiltrantes y poco diferenciados o indiferenciados. EL 5% son carcinomas epidermoides o tienen diferenciacin escamosa. La minora tienen caractersticas carcinoides o mesenquimatosas de distintos tipos ( carcinosarcoma). Su morfologa puede ser de patrn de crecimiento infiltrante y exoftico. EL infiltrante es el mas frecuente y aparece como una zona mal diferenciada de engrosamiento difuso e induracin de la pared de la vb que cubre varios cm2 o afecta toda la vb. La infiltarin profunda puede causar penetracin de la pared de la vb, formacin de una fstula hacia la vsera adyacente. El patrn exoftico crece hacia la luz como una masa irregular en forma de coliflor pero puede invadir la pared subyacente. La porcin luminal puede estar necrtica, hemorrgica y ulcerada. Los lugares mas afectados son el fondo y el cuello de la vb y en menor proporcin las paredes laterales. Carcinoma de conductos biliares. Denominado colangiocarcinoma causa el 3% de la mortalidad por cncer en estados unidos. Se presenta mas frecuentemente en personas de 50 a 70 aos. La supervivencia media es de 5 aos. El factor de riesgo mas importante asociado al Ca de vb es la litiasis biliar y la colelitiasis asociadas en un 95% de los casos. El 66% se origina en la confluencia de los conductos hepticos ( tumores de Klatskin. 25% en el conducto biliar extraheptico distal y de origen intraheptico perifrico. La estadificacin es la siguiente:

T1= tumor solitario sin invasin vascular. T2= tumor solitario con invasin vascular o tumores multiples 5 cm. T3= tumores multiples que 5 cms y que se extienden a una rama importante de las venas porta o heptica. T4= tumor que invade un rgano adyacente menos vb o que perfora peritoneo visceral. N1= metstasis a ganglios linfticos regionales. M1 = metstasis a distancia Signos y sntomas. Obstruccin del sistema biliar extraheptico e ictericia progresiva Dolor en el cuadrante superior derecho con irradiacin a la espalda para Ca de vb y y en etapas posteriores en Ca de vas biliares. Anorexia prdida de peso, fiebre, escalofro por colangitis, hepatomegalia, prurito y escoriaciones en la piel.

ANOMALIAS CONGNITAS Duplicacin de vescula biliar: Un tabique longitudinal o transversal puede crear una vescula bilobulada. Pude estar ausente o haber una duplicacin con conductos csticos conjuntos o independientes. Anomala mas frecuente es, un fondo plegado, formando un aspecto de gorro frigio. Agenesia de todas o partes de las vas biliares hepticas o comunes. Estrechamiento hipoplsico de canales biliares (Atresia de vas biliares)

Duplicacin de vescula biliar La completa, se asocia con un componente funcionante y otro afuncionante, De acuerdo a la clasificacin Boyden, las verdaderas duplicaciones con dos diferentes conductos csticos son de forma Y o H. Tipos de duplicaciones vesiculares. A) Vescula bilobulada (septada); B) duplicacin vesicular de tipo Y; C) Duplicacin vesicular de tipo H y sus posibles ubicaciones.

La Y est onstituida por dos vesculas biliares adheridas, con dos conductos csticos separados que se unen para desembocar en el conducto heptico comn y formar el coldoco. En estos casos una vescula es mas grande que la otra y ambas presentan arterias csticas independientes. La de forma H o ductual, esta constituida por vsiculas biliares separadas con dos conductos csticos independientes que desembocan en el conducto heptico comn separadamente para formar el conducto coldoco. Ambas vesculas poseen arterias csticas independientes.

En las duplicaciones parciales, se consideran las vesculas bilobuladas o septadas, que corresponden a una vescula biliar dividida por un tabique de tejido fibroconectivo o fibromuscular, sin presencia de mucosa en el tabique. Presentan solo un conducto y una arteria cstica. Estas vesculas se comunican a travs de un pequeo orificio. Predisponentes a la formacin de clculos por estasis. Tambin puede ser una vescula multiseptada, que es una rara anomala, creando una apariencia de panal de abeja. Ya que los pliegues de la vescula pueden parecen septos. Se hace diagnostico diferencial con vescula de fondo plegado.

Agenesia de la vescula biliar. Condicin poco frecuente en la cual no hay desarrollo vesicular durante el periodo gestacional, sin alteraciones del resto de la va biliar. Suele confundirse en la ecografa con una colecistitis alitisica. Clinicamente se presenta como dolor clico en un 54%, seguido de dispepsi en 34% e ictericia en un 27%.

Fondo plegado o gorro frigio Anomala mas frecuente, pero sin significancia clnica.