FICHA DE ANAMNESE

QUEIXA:
1 - DADOS PESSOAIS E FAMILIARES
Nome: _________________________________________________________
Data de Nascimento:
// Idade: ____________________ Estado Civil:
Nome do Pai: _____________________ Idade: ___ Falecido:________ Dt(F)
/ /
Nome da me: _____________________ Idade: ___ Falecida:________ Dt(F)
/ /
Cnjuge: _________________________ Idade: ___ Dt. Cas:
/
/ Falt /
/
Como voc classifica o relacionamento com o seu cnjuge: ( ) Bom ( ) Regulai'
( ) Mais ou menos ( ) Sem comentrios N de irmos:
N
de filhos:
NOMES

IDADE

FALECT0

NOMES

ID ADE

NASCT

FALECT0

Como voc classifica seu relacionamento com os filhos: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Mais ou
menos ( ) Sem comentrios
Como voc classifica seu relacionamento com os irmos: ( ) Bom ( ) Regulai'
( ) Mais ou menos ( ) Sem comentrios
Existe algum em sua famlia que desperte sua ateno do tipo (sentimento/identificao/desejo? ________________
homem ou mulher? _____________ Qual o aspecto que desperta sua ateno? ________________________________
2 - BLOCO CULTURAL
Nvel cultural: ___________________ Desempenho escolar: ___________ Caso o desempenho escolar seja baixo, voc
atribui este fator a alguma coisa? ___________ Gosta da idia da escola? ___________ Algum na escola desperta
sua ateno:
E homem ou mulher: ______ Em que aspecto esta pessoa desperta sua ateno? ______________

Voc trabalha? _______ Em que? _____ Gosta do seu trabalho: __________ Caso esteja

desempregado, porque: ____________________________________

Existe algum em seu trabalho que desperta sua ateno? ________ E homem ou mulher?
_______ Em que aspecto esta pessoa desperta sua ateno? ______________________
Defina amigo, colega, irmos e famlia para voc:
Amigo: _________________________________________________________________
Colega: ________________________________________________________________
Irmos: ________________________________________________________________
F amlia: _______________________________________________________________
Voc bem relacionado com os amigos? _____ Que tipo de relao? _____
Quantidade de amigos? _______Caso no seja muito socivel atribui isto ao
que? ________________ Existe algum fato dentre os seus amigos que marcou voc?
Envolvia homem ou mulher? _____ A que este fato est relacionado? _____________
4 - BLOCO SENTIMENTAL
Lembra-se de algum fato que lhe causou algum constrangimento ou tristeza e que de
alguma forma lhe deixou marcas em relao vida sentimental? ___________ Poderia
citar o fato? ______Voc est se relacionando com algum atualmente: __________ Voc
gosta desta pessoa? ___________
5. BLOCO RELIGIO
Voc tem uma religio? _____ assduo? ____ Existe algum fato (experincia) em sua
religio que voc no aprovou e que o deixou/deixa incomodado? _______ Que tipo?
____ Existe algum em sua religio que desperta sua ateno? ________ E homem
ou mulher? _____ Ao que este fato est relacionado? _____________________
r

6. BLOCO GERAL

Est em tratamento mdico? ________ Para que? _______ Possui ou possuiu alguma
enfermidade? __ Qual? ______ Est tomando/usando algum medicamento
controlado? ____ Qual? ____________ J sofreu algum tipo de acidente? ______ Que
tipo? _____ J teve alguma crise nervosa? ______ H quanto tempo? ___ Lembra-se
do motivo? ____ Costuma ingerir bebida alcolica?________ Costuma beber muita
gua? _______ com freqncia? ______ Sonhos tranqilos ou agitados? _________
Urina com freqncia (repetidas vezes)? _______________ Sente palpitaes no
corao? ________ Cansa-se facilmente? ________ Sente tonturas com freqncia?
___________ Tem dor-de-cabea com freqencia? ________ Recorda de alguma
situao sexual na infncia ou ps-infncia (abuso, medo, etc) que o marcou?
_________ No Descreva o tipo: _______ Recorda com freqncia de algum de
seu passado que marcou sua vida? ___ E homem ou mulher? _______ Voc tem
transferido (deslocado) o que sentiu por esta pessoa a algum do seu
presente? ____ Quem essa pessoa? _________ Recorda algum medo que teve na
infncia que o marcou? _____ Recorda algum trauma que teve na infncia que o
marcou? _________ Quando voc para e pensa em seu pai, como referncia, o que
voc sente?_____ Sente vontade de chorar?
No E como se houvesse um
vazio? ______ Voc sente a falta de seu pai (ausncia/distncia)? Ausncia E em
relao a sua me, voc sente o mesmo? _________ Quais so os seus passatempos?
______ Quais os medos? ____ Voc gosta de seu corpo? ________ Se voc pudesse, o
que mudaria em seu corpo? Voc j se olhou no espelho? ___________ Quem voc
viu? __ Gostou do que viu? _________ Entende que precisa mudar alguma coisa?
______ O que? _________ Qual para voc a parte mais importante do seu corpo?
______ Envergonha-se de ser surpreendido nu? _____ Por que? _______________
Voc gosta de crianas? ___ Acredita que as crianas devem ser castigadas? ________
Deseja ter filhos ________ Gosta de animais? ________ J foi atacado por algum
animal? Este fato lhe incomoda?
3

Se voc pudesse mudar alguma coisa no mundo (considerando sua experincia

situaes que voc tem vivenciado), cite trs coisas que mudaria sem pensar.
1 __________________________________________________________________________
2

>5
CD

O que a morte? _______________ Tem medo da morte? _______________________

Morte lembra o que para voc? _______________ Tem alguma experincia desta
forma? _______ Como voc v a pessoa do outro __________ Como voc v a pessoa
de seu mesmo sexo? ________ O que voc admira como sexo no homem? ________
O que voc admira como sexo na mulher? _______________________

- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 6. BLOCO GERAL
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