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Aula 2 - Diarreia Aguda

tera-feira, 2 de outubro de 2012 00:19

Definio: Perda excessiva de gua e eletrlitos atravs das fezes, resultando aumento do volume e da frequncia das evacuaes, e diminuio da consistncia das fezes, de forma diferente do padro habitual. A observao materna de mudana do padro habitual a informao mais importante para o diagnstico da diarreia. Ocorrncia de trs ou mais evacuaes amolecidas dentro de 24 horas Crianas com >10g/kg/dia ou mais que 200g/dia de fezes
Lembrar que lactente amamentado no peito pode ter fezes liquefeitas cerca de 8 a 10 vezes ao dia aps cada mamada, como resposta a um reflexo gastroclico exacerbado.

Doenas que cursam com desordem absortivas do delgado produzem uma diarreia de grandes volumes Doenas que comprometem o clon cursam com diarreia de menor volume Disenteria (fezes sanguinolentas, com muco, em pequenas quantidades e associadas a tenesmo) a principal forma de apresentao clnica da inflamao do clon (colite)
Diarreia Aguda Epidemiologia: Uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos pases em desenvolvimento (especialmente nos < 6 meses e em crianas sem aleitamento materno) Morte por desidratao Morbidade pela desnutrio Baixa ingesta calrica (anorexia da infeco; jejum ou dietas restritivas) M absoro de nutrientes Aumento da necessidade energtica durante o processo Etiopatogenia Sempre que houver desequilbrio entre a absoro e secreo de soluto no trato gastrointestinal Os agentes infecciosos e os erros alimentares so as principais causas de diarreia na infncia, sendo a infeco o mais importante no nosso pas.

Pode ser osmtica, secretora, ou invasiva: Diarreia Osmtica: solutos osmoticamente ativos no absorvidos, carreando gua para a luz intestinal. Geralmente secundria a um processo infeccioso que lesa o entercito. Os carboidratos no absorvidos que ficam no lmen intestinal puxam o lquido. As bactrias fermentam esse acar e formam produtos lesivos mucosa (e leva pH a acidez eritema perianal) Exemplos: Uso de laxantes, deficincia de lactose, m absoro de glicosegalactose<
Diarreia Secretora: aumento da secreo de gua e eletrlitos (cloreto e bicarbonato). Pode ser por toxinas bacteriana ou por ao direta de patgenos que aumentam a concentrao de AMPc ou GMPc, bem como o clcio, fazendo a secreo ativa de gua e eletrlitos. Maior volume fecal; desidratao ocorre rapidamente. Exemplos: Ativao do AMPc (Clera, E. coli enterotoxinognica, Shigella, Salmonella,
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Ativao do AMPc (Clera, E. coli enterotoxinognica, Shigella, Salmonella, Campylobacter); Ativao do GMPc (toxina E. coli, Yersinia); Mecanismo clcio-dependente (toxina de C. difficile, neuroblastoma, tumor carcinoide) Invasiva: a clula epitelial lesada e impede a absoro de nutrientes. Pode haver um elemento secretor tambm. Invaso da mucosa e podem chegar submucosa, com aparecimento de sangue e leuccitos nas fezes (> 5 leuccitos por campo)

Exemplos: Salmonela Shigela Amebase Yersinia Campylobacter


Etiologia - Causas infecciosas O termo gastroenterite aguda denota sempre uma causa infecciosa. Ela transmitida por via fecal-oral, atravs de ingesto de gua ou alimentos contaminados.

Nos pases em desenvolvimento, o rotavrus e as bactrias constituem os dois mais importantes agentes etiolgicos.
ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA DE ACORDO COM A FAIXA ETRIA LACTENTES:
GASTROENTERITE INFECCIOSA SUPERALIMENTAO ASSOCIADA A ANTIBITICOS INFECO SISTMICA

PR-ESCOLAR E ESCOLAR
GASTROENTERITE INFECCIOSA INTOXICAO ALIMENTAR INFECO SISTMICA ASSOCIADA A ANTIBITICOS

ADOLESCENTES
GASTROENTERITE INFECCIOSA INTOXICAO ALIMENTAR ASSOCIADA A ANTIBITICOS HIPERTIREOIDISMO

1- Vrus a- Rotavrus: a causa mais comum de diarreia em menores de 2 anos de idade (pases em desenvolvimento e desenvolvidos). H vrios grupos de rotavrus (de A a G), sendo o A o mais comum. H imunidade cruzada entre os sorotipos, sendo o primeiro episdio da doena o mais grave A maior parte ocorre em crianas menores de 2 anos e maiores que 3 meses. Excreo nas fezes ocorre antes e aps a doena clnica So comuns surtos em creches e hospitais. Sazonalidade: todo ano em pases tropicais
Rotavrus manifesta-se com um perodo de incubao geralmente menor que 48 horas, com febre e vmitos seguidos de evacuaes frequentes e fezes aquosas, que persistem por CINCO a SETE dias. Os vmitos e a febre geralmente cessam no 2o dia de doena; fezes sem leuccitos ou sangue.
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sangue. Juntamente com a infeco, h uma menor capacidade de digerir acar, atraindo gua. Ao mesmo tempo, o transporte de sdio e gua que depende da absoro de acar torna-se menos eficaz. O tratamento com reidratao adequada. Diagnsticos diferenciais: doenas diarreicas virais; outras causas infecciosas; e mais raramente condies cirrgicas (obstruo intestinal, apendicite). Diagnstico: confirmao por ensaio imunoenzimtico de amostras fecais (rotavrus A tem especificidade e sensibilidade de 90%) Tratamento: preveno e tratamento da desidratao e, secundariamente, a manuteno do estado nutricional. Reidratao por VO por 4 a 6 horas e, to logo a criana esteja reidratada, inicia-se a alimentao. NO DESCONTINUAR ALEITAMENTO MATERNO. SE DESNUTRIAO GRAVE FAZER ADMINISTRAO DE LQUIDO IV. b- Bactrias

E. coli enterotoxinognica (ETEC) Principal causa de diarreia bacteriana Acomete indivduos de todas as idades; transmisso atravs de gua e alimentos contaminados Duas toxinas: Termolbil (semelhante da clera, aumenta AMPc) Termoestvel (semelhante da Y. enterocoltica, aumenta GMPc) no lesam o entercito, mas interferem na absoro e secreo

Clnica: Evacuao abundante, aquosa e explosiva, sem muco ou leuccitos; Nuseas e dor abdominal Dura em mdia TRS a CINCO dias
Sem febre E. coli enteropatognica (EPEC) reas de ms condies de Higiene; importante em lactentes (<2 anos) Adeso ao entercito, levando a atrofia de microvilosidades: m absoro de gua, eletrlitos e nutrientes por mecanismo de osmose e secreo Clnica: vmitos, mal-estar e febre; eventualmente muco E. coli enteroagregativa(EAgEC) Pode causar diarreia persistente com perda hdrica significativa Um tero dos pacientes pode ter diarreia com sangue
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Um tero dos pacientes pode ter diarreia com sangue E. coli enteroinvasiva (EIEC) Infrequente antes de um ano de vida, mas acomete todas as faixas etrias Invaso do epitlio e mucosa Semelhantes disenteria por Shigella, porm no h produo de toxinas, assim no havendo envolvimento com a sndrome hemoltico-urmica E. coli ntero-hemorrgica (EHEC) Carne bovina mal cozida e leite no pasteurizado Faixa etria: 6 meses at 10 anos e adultos Duas toxinas: Shiga like toxina I Shiga like toxina II O sorotipo mais associado sndrome hemoltico-urmica (anemia hemoltica + trombocitopenia + insuficincia renal aguda) o O157:H7 Incio agudo, com clica, vmitos, diarreia aquosa que rapidamente pode se tornar sanguinolenta; pode simular um quadro de abdmen agudo. Ausncia de febre ou febre baixa Complicaes: sndrome hemoltica urmica (10% dos casos) e menos frequentemente a prpura trombocitopnica trombtica Salmonella Transmisso: ingesto de produtos animais contaminados, especialmente carne, ovos, leite e aves Incubao: 12 a 72h; sem disseminao sistmica Incio abrupto, com febre, clicas e diarreias lquida Em alguns casos sangue e muco presentes Algumas crianas podem ter dor intensa, com febre elevada, cefaleia, confuso mental, meningismos e convulses. Os sintomas cedem dentro de 2 a 7 dias. Em 5% dos casos: bacteremia ocorre. Pode causar meningite, osteomielite, sepse. mais comum em lactentes com menos de 3 meses e crianas com imunidade reduzida. Excreo fecal prolongada (pode chegar a 1 ano)

Shigela 4 cepas, sendo a S. flexneri ou grupo B a mais comum nos pases em desenvolvimentos a principal causa de disenteria em nosso meio Alta infectividade (requer baixo incuo) Faixa etria de 1 a 4 anos Incubao por 1 a 4 dias Sintomas sistmicos, como febre, cefaleia, mal-estar, anorexia, geralmente precedem o aparecimento da diarreia. Comea com diarreia leve aquosa, que evolui para disenteria com tenesmo e clicas abdominais. Fezes em pequena quantidade, com frequncia associadas a sangue, muco e pus. Hemograma tem leucocitose com desvio para a esquerda A S. dysenteriae produz uma toxina, a shigatoxina, envolvida na sndrome hemoltico urmica. So comuns manifestaes extraintestinais: alteraes neurolgicas (40%, convulses, rigidez de nuca antes ou aps a diarreia); secreo inapropriada de ADH
TRATAMENTO: cido nalidxico, VO, 6/6h por 5 dias (PRIMEIRA ESCOLHA) Sulfametoxazol-trimetropin, VO, 12/12h, por 5 dias Campylobacter jejuni Incidncia: mais observada em menores de dois anos
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Incidncia: mais observada em menores de dois anos Associado a sndrome de Guillain-Barr


A sndrome de Guillain-Barr, tambm conhecida por polirradiculoneuropatia idioptica aguda ou polirradiculopatia aguda imunomediada, uma doena do sistema nervoso (neuropatia) adquirida, provavelmente de carter autoimune, marcada pela perda da bainha de mielina e dos reflexos tendinosos. Ela se manifesta sob a forma de inflamao aguda desses nervos e, s vezes, das razes nervosas.O processo inflamatrio e desmielizante interfere na conduo do estmulo nervoso at os msculos e, em parte dos casos, no sentido contrrio, isto , na conduo dos estmulos sensoriais at o crebro. Em geral, a molstia evolui rapidamente, atinge o ponto mximo de gravidade por volta da segunda ou terceira semana e regride devagar. Por isso, pode levar meses at o paciente ser considerado completamente curado. Em alguns casos, a doena pode tornar-se crnica ou recidivar. Sintomas O sintoma preponderante da sndrome de Guillain-Barr a fraqueza muscular progressiva e ascendente, acompanhada ou no de parestesias (alteraes da sensibilidade, como coceira, queimao, dormncia, etc.), que se manifesta inicialmente nas pernas e pode provocar perdas motoras e paralisia flcida. Com a evoluo da doena, a fraqueza pode atingir o tronco, braos, pescoo e afetar os msculos da face, da orofaringe, da respirao e da deglutio. Em nmero menor de casos, o comprometimento dos nervos perifricos pode produzir sintomas relacionados com o sistema nervoso autnomo, como taquicardia, oscilaes na presso arterial, anormalidades na sudorese, no funcionamento dos intestinos e da bexiga, no controle dos esfncteres e disfuno pulmonar. Os sintomas regridem no sentido inverso ao que comearam, isto , de cima para baixo. Colado de <http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/sindrome-de-guillain-barre/>

Yersinia Transmisso fecal oral Incubao de 1 a 11 dias Clnica: diarreia, febre, dor abdominal Em crianas maiores pode mimetizar uma apendicite Complicaes: ulceraes difusas intestinais; intussuscepo e megaclon txico

Clostridium difficile Transmisso pessoa a pessoa; importante causa de infeco nosocomial devido capacidade de permanecer vivel em objetos por longos perodos de tempo. Clnica: vai de diarreia at colite pseudomembranosa. Colite pseudomembranosa caracterizada por sndrome disentrica, com muito tenesmo, distenso abdominal, dor, febre e desidratao, podendo evoluir para megaclon txico e bito. Forma pseudomembranas fibrinosas tpicas e que pode evoluir para o megaclon txico e bito. Comumente envolve cefalosporinas, ampicilinas, clindamicina e metotrexate. Pode surgir dias ou meses aps o incio dos agentes, e no reao dosedependente.
Tratamento nos casos graves: metronidazol ou vancomicina oral por 7 a 10 dias Vibrio cholerae O soro grupo 1 o nico patognico necessrio um grande incuo para causar a doena, pois normalmente o vibrio destrudo pela acidez gstrica (uso de bloqueadores H1 e inibidores da bomba de prtons predispe a doena grave) Paciente pode ser assintomtico, diarreia leve ou diarreia moderada at casos com choque e morte. Incio sbito, com diarreia aquosa, grande perda de gua, com fezes amareloesverdeadas, odor de peixe, sem muco ou sangue, gua de arroz (riziformes); IMPORTANTE: no h dor abdominal ou febre Tratamento dos casos moderados a graves: < 9 anos: sulfametoxazol-trimetropin VO por 3 dias Furazoolidona ou eritromicina > 9 anos: tetraciclina ou doxiciclina

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Aeromonas Bacilo anaerbico facultativo gram Nem todos so patognicos Incidncia em crianas menores de 2 anos; ocorre no vero Acomete indivduos hgidos e tambm imunodeprimidos, principalmente com doena hematolgica maligna e em portadores de cirrose biliar primria c- Protozorios Giardia lamblia (G. duodenalis; G. intestinalis): Incidncia de 1 a 5 anos Incubao de 1 a 2 semanas Transmisso Fecal Oral, sendo resistentes clorao da gua Flatulncia e clica Geralmente fezes tem muco; raramente sangue, pus ou gorduras (pode levar m absoro com perda de peso e fezes gordurosas) Recomendado: tinidazol (>3 anos), nitazoxanida (> 1 ano) por 3 dias; metronidazol por 5 a 7 dias.

Entamoeba histolytica Incidncia aumenta com a idade; transmissa fecal-oral ou interpessoal 90% so assintomticos. Se invadir a mucosa, porm diarreia persistente, disenteria fulminante, abscesso heptico, colite com febre, dor abdominal, calafrios, tenesmo, diarreia intensa e desidratao. Pode causar megaclon txico, peritonite e perfurao intestinal A nica ameba patognica a E. histolytica
Tratamento da doena invasiva, colite amebiana ou abscesso heptica, feito com agente sistmico seguido por agente luminal Agente sistmico: metronidazol ou tinidazol, VO, 7-10 dias Agente luminal: paromomicina ou diloxanida, VO, por 7 dias O ministrio da sade preconiza tratamento da forma luminal com o secnidazol 30mg/kg/dia, VO, dose nica ou Metronidazol 8/8h por 3 dias. Criptosporidium Incidncia: crianas entre 1 a 5 anos Transmisso fecal-oral Clnica: diarreia autolimitada, ou volumosa, aquosa, clicas intensas em pacientes imunodeprimidos. A durao da infeco depende da capacidade imunolgica do paciente e de seu estado nutricional. Entretanto, pode causar diarreia persistente em indivduos imunocompetentes. Diagnstico Laboratorial IMPORTANTE: Na maioria dos casos de diarreia aguda, no h necessidade de exames complementares; Em alguns poucos casos selecionados, porm, eles podem estar indicado: Evoluo grave Comprometimento do estado geral Crianas imunossuprimidas Surtos em creches/berrios Parasitolgico de fezes: deve ser feito para identificao de ovos, cistos e parasitas e sempre que possvel realizado a fresco para pesquisar Giardia lamblia Coprocultura (cultura de fezes para bactrias): solicitar em casos de infeces disseminadas, epidemias em comunidades, diarreia em imunodeprimido e em crianas portadoras de doenas crnicas. Se a cultura der positiva para E. coli, h necessidade de tipagem sorolgica, pois h muitas cepas no patognicas.
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tipagem sorolgica, pois h muitas cepas no patognicas. Pesquisa de rotavrus nas fezes (Elisa ou aglutinao em ltex) pH das fezes: valores inferiores a 5,6 indicam participao de componente osmtico Sangue e leuccitos nas fezes sugerem invaso do epitlio Hemograma: indicao restrita, sendo reservado para casos de suspeita de sepse Pedir em crianas com desidratao grave que necessitem de terapia de reposio intravenosa: potssio, sdio e cloro sricos Suspeita de acidose metablica (perda de bicarbonato pelas fezes, m perfuso tecidual renal) - pedir uma gasometria arterial Substncias redutoras nas fezes maiores que 0,5% so encontradas na diarreia osmtica. Complicaes Extraintestinais: Artrite reativa: 1 a 3 semanas aps a infeco; salmonella, shigella, campylobacter, cryptosporidium Sndrome Hemoltico-Urmica: E. coli O157:H7 e Shigella Anemia hemoltica: Campylobacter e Yersinia Eritema nodoso: Yersinia, Campylobacter Sndrome de Guillain barr: Campylobacter Nefropatia por IgA: Campylobacter

Classificao da Desidratao Independente do agente, a conduta a mesma, uma vez que se trata de doena autolimitada. Evitar a desidratao, que pode levar morte e a desnutrio: principais complicaes. Avaliar gravidade da desidratao, sendo o peso da criana um dado essencial nessa avaliao Outros sinais chave: estado geral, sede, o sinal da prega e o enchimento capilar.
Avaliao de Hidratao - Ministrio da Sade/OMS

1. Observe Estado geral Olhos Lgrimas Boca e Lngua Sede


2. Explore Sinal de prega Pulso

Bem, alerta Normais Presentes

Irritada Fundos, encovados Ausentes

Comatoso/hipotnico Muito fundos Ausentes


Muito secas Bebe mal, no capaz*

Secas midas Bebe normalmente Sedento, bebe avidamente Desaparece rpido Cheios Desaparece lento

Desaparece muito lento

Rpidos e dbeis Lento (3-5s)


Desidratao (se 2 ou mais)

Muito dbil ou ausentes* Mais de 5s*


Desidratao (se 2 ou mais, sendo pelo menos um com *)

Enchimento At 3 segundos capilar 3. Decida No tem desidratao

4. Trate

PLANO A

PLANO B

PLANO C

Para pesquisa de enchimento capilar feito com compresso da mo da criana fechada contra a prpria por 15 segundos. importante fazer essa avaliao (principalmente em desnutridos). Classificao do Estado de Desidratao (CDC) Sintoma Sem Desidratao s ou Desidratao Mnima Dficit < 3% Desidratao Leve a Moderada 3 - 9%
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Desidratao Grave

9%

Dficit de peso

< 3%

3 - 9%

9%

Sede FC
Amplitu de de Pulso

Bebe normalmente Normal


Normal

Sedento Normal a aumentada


Normal a diminudo

Incapaz de beber Aumentada; Bradi (mto grave)


Fraco ou impalpvel

Respira Normal o

Normal a rpida

Profunda

Olhos Boca e Lngua


Sinal de Prega

Normal midas
Recolhe rpido

Fundos Diminudas Secas


Recolhe < 2 s Lento

Muito Fundos Ausentes Muito secas


Recolhe > 2 s Muito lento

Lgrimas Presentes

Enchime Rpido nto capilar Extremid Quentes ades Ciantic as

Frias

Frias, moteadas

Dbitos urinrio

Normal a diminudo Diminudo

Mnimo

Soro de Reidratao Oral (SRO) Absoro de sdio acoplado glicose no se altera durante a doena diarreica de qualquer etiologia Constituintes: 2,6g/L de NaCl 2,9g/L de Citrato Trissdico Diidratado 1,5g/L de Clotero de Potssio 13,5g/L de glicose Osmolaridade de 245mMol/L Para reidratao de desnutridos utilizada uma outra formulao, na qual h tambm magnsio, zinco, cobre, bem como outras doses.
Condutas teraputicas segundo MS/OMS Plano A (maioria das crianas) - Sem desidratao Orientao dos familiares quanto a evoluo da doena, risco de complicaes e conduta no domiclio Soro caseiro Chs Cozimento de cereais (arroz, milho) Sopas Sucos IMPORTANTE: O soro caseiro permite manter uma criana com diarreia aguda hidratada, porm no capaz de reidratar uma criana desidratada. Administrar depois de cada evacuao um volume de At 12 meses: 50 a 100 mL (meio copo a 1/4 de copo) Acima de 12 meses: 100 a 200 mL (1 copo ou meio) Acima de 10 anos: quanto desejar

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Manter alimentao habitual, especialmente o LM, aumentando a frequncia das mamadas No modificar o tipo e quantidades de alimentos, corrigir apenas se tiver erros dietticos; aumentar frequncia de oferecimento
Preparao do soro caseiro: Lavar a mo bem gua limpa filtrada ou fervida em um copo de 200mL Colocar uma pitada de sal (uma medida pequena e rasa) Um punhado de acar (duas medidas grande e rasas) Mexer bem e dar criana em colheradas

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ENSINAR A FAMLIA A RECONHECER SINAIS DE DESIDRATAO: Olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede Recomendar que caso a diarreia piore ou a criana apresente os sinais acima, iniciar o Soro de Reidratao Oral e procurar servio de sade
Plano B - Criana com Desnutrio O SRO o tratamento de escolha para pacientes com desidratao em razo de diarreias e vmitos. A quantidade ingerida depende da sede da criana. Apenas como orientao inicial: criana deve receber de 50 a 100mL/kg de soluo de reidratao oral no perodo de 4 a 6 horas. Oferecer em quantidades pequenas, vria vezes (grande frequncia), usando copo, colher ou conforme o hbito da criana. Peso da criana x 75 Quantidade em mL a ser oferecia nas prximas 4 horas.

IMPORTANTE: Lactentes amamentados ao seio devem continuar recebendo o mesmo, junto com SRO. Se paciente recebe outro tipo de alimento, deve receber SOMENTE o Soro de Reidratao Ora, no sendo permitida a ingesta de qualquer outro alimento enquanto mantiver os sinais de desidratao
Dicas: A criana com desidratao deve permanecer na unidade de sade at reidratao completa Paciente vomitou? Reduzir a quantidade administrada por vez e aumentar a frequncia de administrao Os sinais clnicos desaparecem aos poucos. Acompanhar e reavaliar com frequncia, anotando o peso e a diurese. Se o paciente recebeu quantidade calculada e ainda segue com sinais de desidratao, prescreve-se volume adicional Evitar uso de antiemticos nessa fase; febre causada pela desidratao tende a ceder com a hidratao A fase de reidratao termina quando desaparecem os sinais de desidratao. Se isso ocorrer, antes mesmo da ingesta de todo o volume inicial, deve-se interromper essa fase, alimentar a criana e liber-la para a casa com SRO aps cada evacuao.

Indicaes de Gastrclise: Perda de peso nas primeiras duas horas com tratamento adequado com STO (perda fecal foi > que a quantidade oferecida) Vmitos persistentes (4 ou mais vezes dentro de uma hora) depois de iniciada a TRO Distenso abdominal acentuada, com RHA+, que no desaparece mesmo aps um intervalo maior entre as tomadas???? Dificuldade para ingerir SRO Fazer 20 a 30mL/kg/hora at reidratao Se houver nusea ou vmito passar para 15mL/kg/hora at passarem
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passarem Se no houver possibilidade de administrar gota a gota, utilizar seringa para fracionar o volume.

Utilizar como forma intermediria caso a hidrataa venosa no esteja de imediato pronta, para os casos de desidratao grave
Terminada Reidratao Alta Diarreia pode persistir por alguns dias; fornecer 2 envelopes de SRO, e ensinar a preparao. Oferecer Sro e no soro caseiro nas prximas 48h Manter LM, o melhor alimento e ajuda a prevenir a diarreia e outras infeces Manter alimentao habitual em crianas que recebem outros alimentos; criana pode comer o quando e quanto quiser; Enfatizar a importncia de acrescentar uma refeio diria at recuperao nutricional Recomendar uso de colheres (mais fcil de limpar) Agendar volta aps 24 a 48h.

Orientar quanto a sinais de piora: Sede intensa Vmitos frequentes Piora da Diarreia Irritabilidade ou prostrao Se isso ocorrer, administrar SRO e voltar imediatamente para o servio de sade Plano C (ver novo esquema da OMS abaixo) O tratamento de escolha nesses casos a hidratao venosa Quando utiliz-la? Desidratao grave Quando criana no ganha ou perde peso aps as primeiras duas horas de hidratao por sonda nasogstrica Paciente com alterao do nvel de conscincia Vmitos persistentes aps uso de sonda nasogstrica leo paraltico (distenso abdominal e ausncia de rudos hidroareos) Administrar SRO enquanto se aguarda a hidratao venosa, por sonda nasogstrica, conta-gotas ou seringas. Faremos reidratao venosa rpida e eficaz com volume hdrico generoso, uma vez que a m perfuso do TGI pode ser suficiente para provocar alteraes que favorecem a translocao bacteriana, podendo levar a sepse, principalmente nos desnutridos com quadros graves de diarreia infecciosa Hidratao Venosa Fase de expanso Fase de Manuteno e Reposio
Dois acessos venosos simultneos 1 Fase de expanso Metade SG a 5% Metade SF a 0,9% 1:1 50mL de SG, 50mL de SF Administrao de 100mL/kg em 2 horas

Criana continua desidratada? Administrao de mais 25 a 50mL/kg da mesma soluo em 2 horas


A fase de expanso termina quando h melhora clnica da criana, com
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A fase de expanso termina quando h melhora clnica da criana, com desaparecimento dos sinais de desidratao Fundamental fazer a reavaliao da criana a cada hora 2- Fase de Manuteno e reposio Manuteno para cobrir perdas normais ou necessidades hdricas dirias e fase de reposio deve ser para compensar perdas anormais (diarreias e vmitos) Volume feito pela soma dos volumes de manuteno e reposio Paciente deve ser alimentado normalmente e receber a SRO, testando-se a aceitao e tolerncia da via oral. Reduzir a quantidade administrada pela via venosa progressivamente, medida que aumenta a ingesta de alimentos e pelo SRO

Volume de Manuteno nas 24 horas Peso do Paciente Peso at 10kg Peso de 10 a 20g Volume de Manuteno 100mL/kg 1000 mL + 50mL para cada kg de peso acima de 10 kg

Peso acima de 20kg 1500 mL + 20mL para cada kg acima de 20kg


Soro administrado 1:4 - Para cada 100mL, 80mL ser de SG a 5% e 20mL de SF a 0,9% Acrescenta-se tambem KCl a 10% - 2mL; ou KCl a 19,1% 1mL a cada 100mL da soluo de manuteno (?)

Quanto s perdas, como no possvel avaliar as perdas pelo nmero de evacuaes, a primeira prescrio admitir perdas de 50mL/kg/dia. Reposio com soro 1 SG a 5%:1 SF 0,9%.

RECOMENDAES ATUAIS DA OMS PARA O PLANO C 1) Iniciar imediatamente 100mL/kg de ringer lactato ou, se no estiver disponvel, SF. A soluo deve ser feita da seguinte forma
Menores de 1 ano 30mL/kg em uma hora (repetir se o pulso radial estiver muito dbil ou impalpvel ao fim da infuso) 70mL/kg em duas horas e meia

Mais de um ano 30mL/kg em 30 minutos (repetir essa etapa se o pulso radia ainda estiver muito dbil ou impalpvel ao fim da infuso) O Restante (70mL/kg) em duas horas e meia
Reavaliar a criana a cada uma/duas horas; se ela no estiver melhorando, acelerar o gotejamento.

IMPORTANTE: assim que a criana esteja capaz de beber, o que ocorre geralmente 3 a 4 horas aps o tratamento nos menores de 1 ano; 1 a 2 horas nos maiores Oferecer TRO Reavaliar criana aps o trmino da infuso venosa; reclassificar e escolher o plano apropriado para continuar o tratamento.
Alimentao na Diarreia Manter LM mesmo durante reidratao Aps reidratao continuar a receber seu alimento habitual No diluir alimentos, inclusive o leite de vaca, pois isso reduz o aporte calrico. Importncia da alimentao para recuperao das perdas causadas pelas diarreias No h restrio quanto gordura. Tem bastante caloria e no influencia na evoluo da
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No h restrio quanto gordura. Tem bastante caloria e no influencia na evoluo da diarreia Ressaltar para a famlia que os lquidos de hidratao oral no substituem a alimentao. Polivitaminas e sais minerais Diarreia aguda Suplementao de Zinco importante, pois ela reduz a durao e a gravidade da doena e previne a recorrncia da diarreia nos prximos dois a trs meses 10mg/dia para menores de 6 meses e 20mg/dia para maiores Iniciar precocemente e manter por 10 a 14 dias Diarreia persistente - Crianas com diarreia persistente devem receber no perodo de convalescena: Duas doses das IDR (ingesto diria recomendada) por 2 semanas dos seguintes microelementos 1) cido flico: IDR de 25 a 100ug/dia 2) Vitamina A: IDR de 375 a 700ug/dia 3) Zinco: IDR de 5 a 10ug/dia 4) Cobre: IDR de 0,4 a 2ug/dia 5) Magnsio: IDR de 40 a 170ug/dia Uso de Medicamentos Desnecessrios e contraindicados nas diarreias agudas Refrigerantes podem piorar a perda hdrica (alta osmolaridade) Antibiticos Reservado aos casos com sangue nas fezes (disenteria) e que, aps a reidratao possuem compr ometimento do estado geral; aos casos graves de clera tambm Melhora dos sintomas Diminuio do tempo de doena Preveno de complicaes Eliminar a excreo fecal dos agentes

1) Paciente com disenteria e comprometimento do estado geral - cobertura de Shigella (60% dos casos) 1a linha: cido nalidxico 40mg/kg/dia VO 6/6h por 5 dias 2a linha: Sulfametoxazol-trimetropin 40mg/kg/dia de sulfametoxazol VO 12/12h por 5 dias
2) Clera 1a linha: Sulfametoxazol-trimetropin 40mg/kg/dia VO 12/12h por 3 dias 2a linha: Eritromicina 40mg/g/dia 6/6h durante 3 dias ou Furazolidona 7mg/kg/dia VO 6/6h Medidas preventivas - reduzir transmisso dos agentes patognicos; promover o bom estado nutricional da criana Aleitamento materno - em condies precrias probabilidade de as que no tem uso de LM ter 25x maior mortalidade por diarreia; manter, sobretudo nos casos de diarreia. Prticas adequadas de Desmame - introduzir alimentos no 6o ms e com boa higiene; fazer acompanhamento nutricional com caderneta Imunizaes - vacina contra rotavrus humano est disponvel; 2 doses, 2 e aos 4 meses, junto com a polio e a tetra. No h dose de reforo e a vacina no pode ser dada com mais de 5 meses e meio. 1 ms de intervalo mnimo entre as doses Saneamento Bsico Lavagem de Mos Aps limpar a criana Aps evacuar
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Aps evacuar Antes de preparar os alimentos Antes de comer Antes de alimentar a criana Educao em sade Controle de Epidemias Desidratao: Distrbio decorrente da perda de gua e eletrlitos frequente nas crianas com diarreias e/ou vmitos Prova: sinal de translocao bacteriana primeiro sinal hepatoesplenomegalia Quais so os sinais de translocao bacteriana

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Aula 3 - Diarreia Crnica


segunda-feira, 24 de setembro de 2012 08:08

Prof. Luiz Alberto Gastaldi

Normalmente a diarreia auto-limitada, desde que a criana esteja hgida, no pegue um bicho muito brabo etc Ou a criana era desnutrida, ou teve febre/anorexia importante ou pegou uma desnutrio importante.

Geralmente um escape de uma enterite aguda que no se auto-limitou (criana no hgida, desnutrida, com anorexia importante, agente causal muito resistente). Desnutrio tem que ser grave para influenciar a diarreia; diarreia leve no tem influncia... Parte de doenas primrias do intestino

No precisa ter 30 dias seguidos, pode ter perodos de fezes formadas, porm ela no consegue melhorar espontaneamente. IMPORTANTE: deve ser sempre investigada a ocorrncia de outros episdios diarreicos anteriores, pois podemos estar diante de uma criana com diarreia crnica, o que torna a sua etiologia e tratamento diferente de diarreias agudas e persistentes IMPORTANTE: conceitualmente Perodo superior a 30 dias, ou pela frequncia de 3 ou mais episdios de curta durao em intervalo inferior a 2 meses e que caracterizada pela consistncia diminuda das fezes, devido a um maior contedo de gua fecal, associada ou no sndrome de m absoro Quanto mais crnica, pior o diagnstico Tem que fazer rotina, fazendo histria detalhada e dados suficientes para fazer o suporte do diagnstico Anamnese detalhada deve abordar: idade de incio da diarreia (em determinadas situaes, como as sndromes diarreicas congnitas os sintomas surgem nos primeiros dias de vida); carter da diarreia (descontinuidade fala mais a favor de diarreias de origem parasitria/alimentar); Caracterstica das fezes: 1) Consistncia, 2) Volume, 3) frequncia, 4) presena de muco, pus, restos de alimento (prestar ateno se tem carboidrato; fibra no tem valor nesse caso) Perda de peso deve ser caracterizada (no ocorre nas diarreias funcionais, embora possa resultar de restries alimentares iatrogenicamente recomendadas nesse grupo de crianas). Pesquisar dieta, erros alimentares, excesso de carboidratos na dieta, influncia da introduo e retirada de alimentos na diarreia. Lembrar que: Diarreias do delgado baixa frequncia; fezes claras e VOLUMOSAS Diarreias do clon pouco volume e frequncia de evacuaes bastante aumentada. A presena de muco mais comum na diarreia colnica, visto que predominam no clon as clulas caliciformes, produtoras de muco.

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Dados epidemiolgicos so fundamentais: moradia, saneamento, animais domsticos, banhos em rios e lagoas; transfuses sanguneas/promiscuidade dos pais.
Exame fsico deve ser geral e direcionado Devem ser realizadas medidas acuradas de peso e estatura Verificar: Aspecto geral Sinais de desidratao Sinais de desnutrio Toxemia Palidez Edema Sinais respiratrios Hipocratismo digital Sufuses hemorrgicas Vasculite Rash cutneo Hepatoesplenomegalia Ascite Alteraes no peristaltismo intestinal Presena de massa abdominal lceras na cavidade oral; leses perianais Contar com a ajuda de um laboratrio mnimo para que o pediatra diga com propriedade o seu diagnstico diferencial Hemograma com plaquetas. Quando h plaquetose indicam que h inflamao. Colite com anemia, com VHS elevado e plaquetose podemos pensar em diarreia crnica por doena inflamatria intestinal. Prova inflamatria: VHS Coprolgico funcional: estudo bioqumico das fezes. Nas diarreias a gente tem que olhar o doente e olhar o COC. Temos que olhar o coc porque pode haver erros quando a tcnica/atendente viu esse. Ver se h halo na fralda, se a bunda est assada, se as fezes esto gordurosas, etc. uma das nicas entidades em que temos que olhar o paciente e as fezes. Pedir para a me para ver as fezes Dar uma puxadinha na fralda ver se tem muco (chamado pelas mes de langanho) - Gosma pH, substncias redutoras Leuccitos (+++ ou ++++ vai falar muito a favor de doena do colo?) Sudam III Esteatcrito (colocar a parte lquida das fezes e ver qual a proporo que fica de gordura) Alfa-1-antitripsina local diz se tem leso de mucosa Parasitolgico de fezes Coprocultura mais para doena aguda Sndrome ps enterite aguda - nada mais que a diarreia prolongada, que cronificou. a primeira hiptese a ser afastada. Diante de uma criana com diarreia crnica temos que ter parasitolgico de fezes Enterite que durou mais tempo

Sndrome de alergia protena do leite. Histrico familiar, lactente que comea que comea a perder peso.
Diarreia (crnica) benigna ou Diarreia Inespecfica: criana com reflexo gastroclico aumentado. No lactente tem reflexo do colo esquerdo e tem uma contrao prolongada aps amamentar e ele faz coco. comum no primeiro ms, podendo chegar at o 3o ms. Algumas crianas tem isso quando esto no 8o ms. Essa diarreia nunca desnutre, apesar dela a cresce bem, ganha peso. A nica coisa que faz muito coco, s que faz coco lquido. Pedir para me observar. Criana toma o caf da manh, s vezes j o interrompe e vai fazer coco. s vezes faz mais coco de manh. No preciso fazer exames complementar (como doena celaca etc). Pedir aqueles exames mnimos e a falar para a me se est tudo normal. Cerca de 30% das diarreias crnicas so desse tipo. Conduta: 1- diminuir fibras, lactose, acares fermentadores. 2- Colocar leo de soja, canola etc porque a gordura diminui o trnsito intestinal. Normalmente passa aos trs anos.
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Normalmente passa aos trs anos. Doenas primrias do intestino Algo que geralmente de causa gentica e que afeta o intestino ou o organismo todo Doena celaca, enteropatias Diagnstico: suspeita clnica bem formada - diarreia crnica inespecfica, doena celaca s vezes no temos norte. Criana tem diarreia e no sabemos o que . Quando tem dificuldade diagnstica devemos ir desde o incio considerando o mecanismo todo

Diarreia do delgado: Perda de gordura? Fermentao? Diarreia Secretria? Reflexo gastroclico aumentado? Prova da D-xilose que mede a absoro/hidrognio expirado que mede o teor de hidrognio da mucosa. Bipsia duodenal passvel de fazer em uma diarreia alta. Est indicado quando necessrio fazer diagnstico de uma doena que vai ficar para a vida, restringe a doena celaca. IMPORTANTE: NO H NECESSIDADE DE FAZER BIPSIA NA ALERGIA LV Tem que lavar o bumbum vrias vezes, ou tem gordura no bacio, ou as fezes so muito gordurosa e tem odor butrico. A gordura saturada necessita de todos os passos. Se tem algum problema, h esteatorreia. Se tem esteatorreia tem um quadro disabsortivo. Pode estar na pr-mucoas, no pancreas/fgado, ps mucosa ou na mucosa. Parasitoses como girdia, doena celaca, falta de carreador de gordura (menos comum, bem rara). Ps enterite comum Se todos esto alterados o problema na mucosa Doena celaca Abetliproproteina (dosagem no sangue), linfangiectasia (bipsia)- ps mucosa

Se tem fermentao ver se o bumbum est assado, vai aparecer subsncias redutoras, intolerncia a lactose/sacarose, delgado contaminado. Precisa fazer uma confirmao que o teste de hidrognio expirado. Se o hidrognio est alterado pode ser uma intolerncia lactose, sacarose ou mesmo um intestino contaminado.
Todos nromais -> secreo (no alterado pelo jejum) ou reflexo gastroclico aumentado (muito coco de manh ou associado a refeies) Teste do Suor; osmolaridade e eletrlitos fecais Pr-mucosa Suor + -> fibrose cstica; secreo e teste de suor alterado Suor normal -> problema pr mucosa e no se refere a outras doenas do pncreas ou dos cidos biliares Eletrlitos e osmolaridade alterados Doena causada por tumor (bem raro): Gastrinoma, Feocromocitoma, Vipoma, Tumor medular de tireoide. Tumores do pncreas e da suprarrenal.

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Sangue nas fezes: MIF (coleta das fezes 3 dias com mercrio e iodo) + pesquisa de Clos Difficile + coprocultura (problema est no colo) Se no acha agente lesante -> endoscopia com bipsia (colono) Colite por LV Colite indeterminada Colite ulcerosa Crohn

Doena celaca: diarreia sem sangue, desnutrio, no tem antecedentes de enterite (comea do nada), lentamente, a partir de um ano de vida (comea a comer o glten com 6 meses e demora 6 meses no mnimo para lesar a mucosa a ponto de ficarem atrficas as linguetas/vilosidades). H aumento do tamanho da cripta (normalmente a cripta 1/3 do tamanho das vilosidades) Clulas mononucleares em grande quantidade (inflamao)
Alergia ao leite de Vaca Criana com vmitos e deixou de ganhar peso (ganhando 60g quando deveria ganhar 700g). Vmitos e diarreia. Hidratada. Criana com diarreia crnica raramente desidrata. Dieta sem leite de vaca comea a ganhar peso; depois disso, volta a reinfrentar a protena. Por volta de 3 anos, 80% das crianas que tem alergia esto curadas. A cada 6 meses reinfrenta com o leite de vaca. No segue sem fazer um diagnstico sem enfrentar 1 ms depois, pois o diagnstico um diagnstico custoso IgE pode ser normal (na maioria ). Teste clnico Pode ter reao extra digestiva Hipotrofia muscular importante na raiz dos membros, aparece o gradil costal, hipotrofia dos glteos importante. Pode ser uma m absoro. Distenso intesinal sindrmica, hipotrofia muscular, Criana com diarreia, rechonchuda, com muito tempo de diarreia mas sem desnutrio, pensar em diarreia benigna inespecfica. Pode ser uma doena benigna. Criana desnutrida, com diarreia alta e sem diagnstico. Tomando LM exclusivo. Tirada a protena do LV da me, mas diarreia continuou. Nesse caso faltava o carreador que transporta a glicose e a galactose. Retira tudo. No passa. No secretora. Se faz coisa dieta elementar no passa Criana com diarreia crnica, desnutrida, leso periorificial, dermatite. Ocorre quando falta zinco. Acrodermatite enteroptica, d alopcia tambm. Se tem falta de zinco, tem falta de defesa celular. Infeco por fungo nas unhas. Bipsia do intestino feita pensando em doena celaca. Intestino com vilosidade achatada. Doena celaca entre 1 e 3 anos. Desnutrio grave. Criana vai bem at um ano, depois comea a perder peso. Quando mais idade tem a pessoa, as manifestaes se tornam mais sutis. Anemia a esclarecer, dor abdominal, intolerncia lactose. s vezes no ganha mais estatura. Dermatite herpetiforme - leses vesicoboolhosas podem estar presentes. Quem faz diagnstico a bipsia de mucosa Diante da Diarreia crnica Ver pela histria se do colo ou do delgado Coco grande, volumoso, lquido DELGADO Pequeno, mucoide e com sangue COLO Delgado - esteatorreia, fermentaao, ou se diarreia benigna inespecfica Direcionamento do diagnstico HIV, anticorpo antigliadina Tratamento -> evoluo favorvel (em alguns casos, como a alergia ao LV o que faz diagnstico) Quem faz diagnstico o gastroenterologista; o pediatra tem que reconhecer o padro e orientao para o diagnstico Antibitico na diarreia exceo: colite por shigella (grave), salmonella, imunodeprimido.. E Coli enterotoxinognica. Suspeita de contaminao do intestino -> pode usar metronizol (5 dias). Se nutrir essa criana a contaminao tende a diminuir tambm porque normaliza a IgA.

No usar diminuidor de motilidade. As shigella tratadas com inibidor tem maior ndice de hospitalizao. No caso de Diarreia crnica, com reflexo gastro clico alterado. Fazer teste de hidrognio exalado. Pode usar.
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No caso de Diarreia crnica, com reflexo gastro clico alterado. Fazer teste de hidrognio exalado. Pode usar. Doena de crohn - manifestaes variam de ascite at obstruo. Geralmente acometem o leo terminal. Pode ter sange ou diarreia com gordura. O poll de cidos biliares cicla 6x por dia, se isso no ocorre pode ter esteatorreia Febre a esclarecer, anemia, artrite de grandes articulaes, leses de pele

RESUMINDO 1. Est desnutrida ou no? 2. do colon ou delgado (esteatorria? Fermentao?)? 3. RARO (mas pensar): diarria crnica secretora (tumores) 4. Reflexo gastroclico aumentado? Diarria benigna inespecfica. *Diante da diarria crnica fazer a HISTRIA (para saber se do colon ou do delgado), EXAME FSICO, ASPECTO DAS FEZES, TRIAGEM LABORATORIAL, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, EXAME DEFINIDOR, TRATAMENTO, EVOLUO FAVORVEL. * Criana desnutrida no pensar em diarria benigna inespecfica; j criana bem nutrida com diarria h 6 meses pode ser. * FIBROSE CSTICA criana de 7 meses (muito cedo para doena celaca), com esteatorria, pulmo com secreo, menor peso pedir teste do suor! * Criana com aleitamento materno exclusivo e diarria primeiramente tira-se o leite de vaca da me, se a criana continuar com diarria deve retirar outros alimentos da me. Caso no passe a diarria e com o jejum haver melhora, o problema na absoro (defeito congnito do transportador de glicose-galactose) DOENA ENTRICA PRIMRIA. * No tem um exame que confirme a alergia ao LV (IgE normal, pois no IgE dependente); deve-se fazer o teste clnico retirar o LV Fazer enfrentamento 1 ms depois para fazer diagnstico a cada 6 meses refaz o enfrentamento

Alterao na liberao para o sangue/e linga (ex: linfangiectasia intestinal) Alterao no epitlio intestinal (ex: doena celaca

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Aula 4 - Enteroparasitose e a criana


segunda-feira, 1 de outubro de 2012 08:21

No necessariamente o enteroparasitado ser doente As crianas so mais afetadas, pois no tem como se prevenir Crianas com desnutrio grave so as mais afetadas No Brasil cerca de 39% da populao afetada J h portaria para haver pesquisa de protozoarios na gua (principalmente Girdia) Causas da Enteroparasitose: Causas: subdesenvolvimento Crescimento habitacional desordenado Falta de fiscalizao sanitria dos alimentos Falta de saneamento e gua limpa Falta de higiene individual e domiciliar Complicaes: M absoro Perda de sangue Anorexia Abscessos Obstrues de visceras Prolapsos Dificuldades de crescimento Desnutrio Dificuldade cognitiva Atuao do Pediatra: Prevenir (higiene individual e domiciliar, saneamento, gua limpa) Presumir (ambiente propcio, ausncia de exames, sintomas) Diagnosticar (eliminao do parasia, exame das fezes, mtodos especiais) Tratar (mediciamentos) Curar (controle, como no caso do strogyloides)

12345-

O exame parasitolgico das fezes (PEF ou EPF) Como colher? Queremos ver larvas, verme adulto, pode aparecer cistos, formas invasivas - trofozotos; esses tem uma labilidade; se tiver mistura com urina, vai ser hipertnico e vai perder o trofozoto da girdia ou da ameba... IMPORTANTE: Coleta deve ser sem mistura com gua ou urina Quantidade: 100g idealmente (pelo menos meio pote) Prazo at o exame (bactrias fermentam o meio, formando hipertnico): Fezes lquidas 30' Fezes formadas 60' Fezes formadas at 24h Se for demorar mais que isso deixar na geladeira Mltiplas coletas - soluo conservante MIF: mertiolate-iodo-formol Nesse caso, a me vai colher amostras no menores que uma colher de sopa; Com esse meio no precisa colocar na geladeira Vai haver um processamento dependendo do tipo de ovos
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Vai haver um processamento dependendo do tipo de ovos Mtodos (conferir se tem os 4): Ovos pesados: scaris inferteis, tricocfalo e schistossoma Lutz Ovos leves (saris frteis, ancilostomdios, rococfalo, hyminolepis, cistos Faus Baermann-moraes strongyloides Tamizao (peneira): tenis Coloraes: Lugol Tricromio Girdia e cryptosporideo j tem imunoensaio; pedir elisa para girdia. Vai detectar anticorpos nas fezes Classificao: hbitat e caractersticas Delgado: Girdia Ancilostomoides Criptosporitedos scaris Strongiloides Hyminolepis nana Clon Entamoeba hitolytica Enterorbios/oxiri vermiculais Tricocfalos/trichuris trichiuria Schistosoma sp Ameba/Oxirus/Trichuris/Schistossoma AmO Tu, Schisito Giardia Lamblia: giardase Distribuio universal 2 a 5% nos pases ricos; 20% nos pobres Mvel atravs de flagelos, forma filiforme Ciclo vital: Cistos (formas de resistncia) infectam gua e alimentos chegam ao DELGADO se transformam novamente em trofozotos invadem entercitos > leso da mucosa. Manifestao: dor abdominal alta ou epigstrica, geralmente agravada pela comida (delgado est inflamado, jogando cido causa dor) Caracterstica diagnstica: fezes ftida Pode evoluir at para sndrome de m absoro tpica Diagnstico: cistos, trofozotos, antgenos em lquido duodenal e fezes Tratamento: metronidazol 15-20mg por kg de peso; 5 dias Mx 750mg/dia Secnidazol: 30mg/kg/dia; uma dose, porm criana vomita muito Controle de Cura: Exame de fezes, idealmente 7, 14 e 21 dia aps o trmino do tratamento Amebase Protozorio do clon, no se espera diarreia alta; tem colite
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Protozorio do clon, no se espera diarreia alta; tem colite Tem forma cstica e forma de trofozoto Transmisso fecal oral (pode se transmitir por ostras, outros vetores) Existe casos em que a ameba invada e meios em que no (pode ser meio ou enzima que ela tenha). No caso de desnutridos, imunodeprimidos, corticoterapia podem invadir veia porta, fgado (forma abscesso), pulmes, crebro e olhos. Sempre que der corticoide por longo tempo garantir que indivduo no tenha enteroparasitoses (profilaxia)

Clinica: Dor abdominal Anorexia Entrica: dor abdominal, tenesmo at colite grave, perfurao, megaclon txico; Ameboma: formao granulomatosa no clon. Abscesso heptico: dor no HCD, febre e anorexia Diagnstico: trofozoita nas fezes; fazer mltiplas amostras (3 a 6): 90% positivo para trofozotos Tem leso em boto de camisa Tratamento: metronidazol 35 a 50mg/kg; 3x sendo o mximo de 2gramas por dia; a cada 10 dias. No resposta aps 72 horas indicativo de outra etiologia Ascaridase Parasita grande e frequente Muito comum (fmeas pem muitos ovos) Parasitismo direto no ocorre; ou seja, e a terra contaminada que transmite (ovo embrionado, precisa de tempo para embrionar - 2 semanas); impossvel transmisso pessoa/pessoa Individuo pode comer terra (relacionado com bolo de scaris) Chegam larvas de 1o e 2o estgio no ID Penetram na mucosa fgado corao entra no alvolo, sobe pelo brnquio, traqueia para ento infectar o intestino delgado (verme adulto) Sintomas: Assintomtico ou inespecfico Dispepsia, dor abdominal Anorexia Diiarreia Constipao Abscesso heptico Pancreatite Semi-ocluso: dor abdominal muito grande, sentimos massa no abdomen, com caracteristica de ser moldvel (conseguimos mexer), nesse caso devemos usar a piperazina 75mg/kg de peso em duas doses, por 7 dias; no mata o bicho, mas ele faz com que o msculo aja desenovelando o scaris. Dar isso e com leo mineral. Tratamento: Albendazol em dose nica; 400mg/dia/dose nica Piperazina se tiver semi-ocluso; leo mineral
O ovo lembra geralmente uma casca de abacaxi o ovo infrtil alongado. Em torno de 20% dos ovos so infrteis, 80% so frteis.

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20% dos ovos so infrteis, 80% so frteis. O indivduo se infecta pela ingesto dos ovos, sendo que os ovos ficam viveis por cerca de 3 a 6 meses. No solo a massa desenvolve-se em uma larva infectante, uma larva L2, larva com choque do pH se rompe e infecta (pH 2 em mdia). Ambiente cido faz destruio da capa do ovo e quando ele chega ao ID passa para uma fase bsica, d choque e ativa a larva, que rompe os ovos. Penetra no intestino e ir para a corrente sangunea, fgado, corao, pulmes (20 dias) onde ela faz uma migrao dentro dos pulmes; a faz o uso do O2 para crescer (L3, L4) ciclo de Loss. Nessa fase pulmonar que dependendo da carga parasitria e do sistema imune do paciente haver sintomas proeminentes; pneumonite. Fazer o diagnstico nessa fase difcil, pois tem poucos parmetros para tal. Se ela chegar no intestino delgado de novo, vira L5, e dentro de 45-50 dias j est numa fase adulta, faz acasalamento e a fmea libera ovos. L5 o scaris adolescente, vira um adulto. Ciclo todo ocorre at 2 meses (perodo de incubao)

Enterbios ou oxurase: ovo em questo de horas j fica embrioando no perneo; fmea coloca os ovos no perneo; prurido manifestao caracterstica desse enteroparasita. Contamina lenol, roupa ntima Perguntar se prurido noturno ou no Prurido diurno: recomendar bem para a me lavar bem o bumbum da criana Tratamento passado para a famlia toda Dx fita adesiva anal Tratamento: mebendazol ou albendazol 400mg Tricocefalase: Trichuris Trichiura Verme em chicote ou em forma de chicote Mora no colo, ou seja, vai ter colite; toda criana com diarreia com sangue e sem febre pensar nele Transmisso pessoa pessoa impossvel Sitnomas: parasitismo leve e assintomtico; colite, s vezes com anemia, perda de peso, outro sintomas clssico o prolapso retal; Toda vezes que tem leso da mucosa pode facilitar translocao bacteriana; O ovo dele tem forma de bandeira

Ancilostoma duodenale Pequeno verme em form de gancho; Se transmite por mucosa, mas tambm pela pele. um parasita de pessoas de periferia, zonas agrculas onde as pessoas andam descalas. Diagnstico: faz ciclo pulmonar pensar; dermatite no local de penetrao Quadro entrico, produz diarreia, expolia sangue e tambm causa perda de sangue oculto nas fezes Em quadro mais grave; amarelo (palidez), perda de protena pelo intestino podendo ter edema, ascite, edema nas formas graves. Como tem contato intenso na mucosa, se der dor abdominal pensar em eosinofilia. Tratamento: albendazol 3dias Strongiloides Se transmite pela pele, Faz ciclo de Los, larva, pele, plmo, traqueia, intestino e localizao no intestino
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Faz ciclo de Los, larva, pele, plmo, traqueia, intestino e localizao no intestino delgado tem a femea na mucosa no intestino. Penetra grvida e comea a colocar ovos. Isso provoca uma enterite importante; era diagnstico diferencial com lcera pptica intestinal Produz eosinofilia bastante importante Se ovo embriona dentro da mucosa, sendo que quem sai j a larva; ela porm no infectante, mas caminha pelo intestino e se o indivduo demora a evacuar, se no faz higiene.. Essas larvas podem penetrar no intestino e fazer o ciclo ou interno (auto-infertaa interna) ou externa (pelo perneo). Pode levar a auto-infestao Disseminao da parasitose de forma sistmica (necrose de intestino, spsis) Se encontrar no controle de fezes, tratar e fazer controle de cura. No meio ambiente a larva liberada pelo indivduo, pode haver ciclo de vida livre, ovo embrionar e transformar-se em uma larva que infesta. Larva se transforma em macho ou fmea Tratamento Tiabendazol 25-50mg/dividido em 2; 3-5 dias. Fazer ciclos de 7/7-10/10 dias Vigiar se a eosinofilia que tinha sumiu Fazer PEF Aos 7-21 e 30 dias o tatamento Se tiver hiperinfeco tratar por 15 dias Nas fezes sempre ter larva Tnia s No se fala em Solium ou sarginata Hiyminolepis nana ou tnia an a mais comum da criana um platelminto cosmopolita Diferentemente das outras tnias ela vive em conjunto Tem escolx, se fixa na mucosa, produz sintomas inespecficos Todos os aimais que tem em casa como gato e cachorro devem ser levados pois podem ser a fonte Diagntico se faz pelos voos nas fezes Tratamento: praziquantel (cestoc): 20 a 25mg/kg em dose nica Mecanismo de ao das drogas: Benzimidazlicos Nitroimidalicos Piperazinas

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Aula 5 - Constipao Intestinal Crnica


segunda-feira, 8 de outubro de 2012 00:21

Doena de locais mais desenvolvidos; hbitos diferentes, baixo teor de fibras na alimentao, distrao durante as refeies levam constipao intestinal Fisiologia da evacuao: Posio ortosttica Alimentao IMPORTANTE Reflexos entricos - gastroduodenal, gastro ileal e tambm o reflexo gastroclico Durante a noite o clon vai se enchendo, sendo que ele tem o um peristaltismo moroso. a. Ocorre uma contrao vigorosa do clon esquerdo, em um movimento de massa e joga dentro do reto o contedo fecal. b. H distenso da cavidade retal reflexo entrico de relaxamento do esfncter anal interno. c. Contrao da musculatura mais externa do reto (esfncter anal externo, que voluntria) Geralmente essa contrao dura 1 minuto recebe uma mensagem de que est na hora de evacuar; se o momento for adequado, h relaxamento do esfncter anal externo, e a criana evacua. Seno, as fezes retornam para o colo. Ali, elas vo perdendo mais gua com o tempo, conforme se adia a evacuao. Continncia - Evacuao controlada Msculo puborretal faz com que haja um ngulo de mais ou menos 90o; quando se senta/fica de ccoras ocorre retificao desse ngulo Ocorre tambm a contrao da musculatura abdominal (diafragma) auxiliando na evacuao Evacuao urgente - Perda fecal Quando se faz de maneira sbita de contedo lquido, h o escape fecal Adiamento da evacuao - Constipao Quando criana adia o ato evacuatrio, o contedo fica dentro e ocorre uma dilatao crnica do reto, sendo que isso leva a menor sensibilidade para o ato evacuatrio. Gnese da constipao intestinal crnica funcional Qual o hbito intestinal normal? Ver como era o hbito intestinal anterior Se ocorre espaamento das evacuaes, ocorre aumento do calibre e consistncia... Pode ter dor, sangramento.. Normal consiste de: no mais que 3 vezes por dia e at 1x/3 dias Indivduo no deve demorar para evacuar No pode ter: Sangramento, Dor, Medo, Escape fecal, Reteno fecal, Proctalgia, Fissura anal Posies retentivas: criana fica quieta, no senta e s vezes musculatura gltea fica
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Posies retentivas: criana fica quieta, no senta e s vezes musculatura gltea fica ajudando para que o fecaloma que est no reto suba Toda vez que a criana tiver escape fecal, ela tem constipao funcional com megarreto. Constipao funcional (Constitui 90% das constipaes) Simples ou diettica - contedo de fibras Mega-reto funcional - distenso do reto e consequente perturbao da dinmica retoanal Causas Orgnicas (Semi)Obstrutiva - megaclon congnito; calibre do intestino Pseudo-obstrutiva - hipotireoidismo, intestino hipomotor; motilidade alterada 1- Funcional (dieta pobre em fibras e com reteno) Mudana na alimentao (vai do LM para LV, tinha muita lactose etc) Menor alimentao com fibras (menos resduo fecal) Formao de um fecaloma a hora em que faz a primeira evacuao vai ter proctalgia o que vai causar ainda mais reteno fecal DOR Com o tempo isso leva a uma distenso retal crnica megarreto funcional perda reflexo reto-anal PERDA DO DESEJO DE EVACUAR No adianta aumentar contedo de fibras ou dar leo mineral, tem que desocupar esse reto.

Semiologia essencial Evacuao meconial 95% nas primeiras 24h; e se constipao teve incio nos primeiros 6 meses fala a favor de doena orgnica Idade de incio Contedo de fibra da dieta Frequncia de evacuaes
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Frequncia de evacuaes Volume/Consistncia fecal Isso influencia no tempo de tratamento Desejo/medo de evacuar Posies retentiva/escape fecal Roupa ntima sempre suja (pseudo diarreia, ocorre quando os bordos do fecaloma ficaram moles) Condutas inadequadas: Treinamentos esfincteriano (ocorrendo antes de 1,5a) Supositrios/enemas - geralmente os tratamentos no deixam o reto desocupado Atitudes da famlia Tratamentos Medicamentos constipantes

Exame fsico: Estado nutricional Doenas sistmicas constipantes (hipotireoidismo, por exemplo) Sinais de reteno Palpao de fecaloma - palpao digital na linha mediana; massa dura e grande com mobilidade de um lado ao outro (sigmoide ocupado) Fezes em nus/roupa ntima Odor fecal
Sinais de proctalgia Fissura anal Se estiver presente, temos que passar pomada cicatrizante antes e depois de evacuar nus ectpica anterior Toque retal Criana com dificuldade para evacuar quando troca o LM por LV ( comum na estenose anal que isso ocorra) Desnutrido Distenso abdominal Antes dos 3 meses Esforo muito grande Passar no mnimo o dedo mnimo, megaclon congnito faz com que o reto esteja vazio, pois h hipertonia do esfncter Calibre anal Tnus do esfncter Contedo retal Pode ter crises de colite Sem desnutrio, sem distenso, sem anemia, constipao de incio tardio Criana com desnutrio; se sempre Rotina: Hemograma; VHS/Plaquetas; PU; PF. Constipao Funcional no h necessidade de investigao; temos que tratar Se julgar necessrio pode fazer um Rx Simples de Abdome PA Disposio e distenso de alas do delgado e clon Contedo de fezes em clon, sigmoide e reto

Enema contrastado sem preparo (radioscopia e rx tardio); no tirar o contedo fecal dali Analisa a estrutura, o reto, o sigmoide e ver se est ocupado por matria fecal ou no Motilidade e calibre do clon descendente, sigmoide e reto
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Motilidade e calibre do clon descendente, sigmoide e reto Megaclon congnito - reto tem calibre normal, pois o estreitamento superior No megarreto, o reto est muito distendido Criana com incio de constipao precoce, distenso... Manometria retal Estudar dinmica reto-anal: reflexo reto-anal inibidor Dinmica normal - exclui o megaclon congnito - evita que se faa uma bipsia retal (feita para ver se tem clulas do plexo intrnseco) Exame padro ouro para ver a manometria Bipsia Retal Presena e normalidade da clula ganglionares Transito do delgado anormal Hidrognio expirado com lactose Tempo de trnsito oro-cecal Quando o contedo chega no clon Marcadores radiopacos Tempo de trnsito colnico; ingesto de cpsulas e com demonstrao de tempo do trnsito de clon Megarreto funcional: tratamento geral e desimpactao Explicar para a famlia e orientar com palavras simples Falar que vai demorar cerca de 6 meses para comear a regredir Explicar que os laxativos no vo causar intestino preguioso na criana, e que a criana conseguir evacuar sem eles aps o trmino do tratamento. Explicar tambm que eles so parte fundamental do tratamento. Mecanismo: no fazem o intestino contrair, e sim amolecem as fezes, deixando-as menos duras. Comportamento dos pais tambm importante; no fazer cena junto com a criana; no fornecer favorecimentos ou agresses. Pode colocar fraudas para evitar que haja dor em crianas mais novas. Tratamento geral: Dieta + Lquido + Exerccio + Formao de hbito intestinal* Tratar patologia anal dolorosa (fissura): higiene anal + pomada

*ir para o banheiro depois das refeies todos os dias e ficar pelo menos 5 minutos; fazer isso por 3 meses. Lembrar que isso necessrio porque criana perdeu o desejo de evacuar.
Utilizar sabonete antissptico no nus; secar com uma frauda, no fazer manobra de frico; Pomada pode ser colocada antes, tem anestsico e ajuda a evacuar; Tratamento: Via Oral leo mineral - Nujol 3 a 5 mL/kg/dia VO (geralmente 90mL), damos de 3 a 5 dias
Se aspirado causa pneumonia lipdica; Teoricamente pode interferir na absoro de substncias lipossolveis (sem evidncia) Disimpaction: 15 mL/year 30 mL/year of age (up to 240 mL daily)

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Disimpaction: 15 mL/year 30 mL/year of age (up to 240 mL daily) Maintenance: 1 mL/kg/day 3 mL/kg/day <1 year of age: Not recommended

Poli-etileno-glicol (Muvinlax): 1,5g/kg 1 ou 2x/dia, por 3 dias Recomendado o uso apenas em maiores de 2 anos ou 14kg (no se conhece bem os efeitos) Poucos efeitos colaterais, ocasionalmente, dor abdominal, sensao de distenso e fezes muito lquidas
Disimpaction: 1 g/kg/day 1.5 g/kg/day for 3 days Maintenance: Starting dose at 0.4 g/kg/day 1 g/kg/day

Via Retal 3 a 5 dias para casos refratrios; um recurso auxiliar Enemas amolecedores Enema evacuador: 25mL/kg um tratamento mais pontual, tem apenas tratamento do fecaloma mais distal Tratamento De Manuteno - evitar o acmulo fecal no reto Desempactar a criana at acabar fecaloma* e sem escape fecal Manter Fezes moles e ritmo evacuatrio Dieta rica em fibras Laxante de volume (Benefiber): 1 a 3 colheres de Sopa/dia Visar por 1 ms/2 meses; depois ajustamos a dieta Manter um lubrificante das fezes leo mineral (Nujol): 1 a 3 mL/kg at 45 dias Polietilenoglicol (Muvinlax): 0,8g/kg 1 a 2x/dia; uso em maiores que 2 anos ou 14 kg. Galacto-frutose ou galacto-manose (lactulna, farlac): 1 a 3 mL/kg/dia Galacto-sorbitol-lactitol Sigmalac: 1/3 a 2/3 mL Hidrxido de Mg (leite de magnsia): 1a 3mL/kg/dia nas refeies Efeito colateral: Magnesium poisoning (infants). In overdose, hypermagnesemia,
hypophosphatemia and secondary hypocalcemia

IMPORTANTE: resposta favorvel - volta o desejo de evacuar

*Palpao bidigital no hipogstrio; encoprese Enfatizar para a me que a criana pode recair
2- Causa orgnica Entrica Endcrina/metablica Neuromuscular Drogas Minerais (Fe) e metais pesados Opiceos e anti-diarreicos Anti-has/anti-arritmicos Antiespasmdicos e anticolinrgicos Anti-histamnicos Simpatomimicos (pseudoefedrinas)

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Investigao da Constipao Crnica Raio X constratado Megasigmoide - geralmente tem um estreitamento suprarretal Megareto - estenose anal (obstruo justaanal)

Doena De Hirschsprung 1:5000 nascidos vivos Acomete mais meninos que meninas; Quase inexistente em prematuros Quase sempre a inervao anormal estende-se do reto ao sigmoide, constituindo a forma clssica. Raramente o defeito est circunscrito apenas ao esfncter interno (forma curta) O segmento intestinal afetado desnervado e permanece contrado, levando a uma subocluso intestinal baixa. H tambm alterao da barreira mucosa, com muco anormal e reduo da IgA, que favorecida pela estase, provoca enterocolite e a principal causa de morte nessa doena Rx - suboclusa intestinal baixa Bipsia - ausncia de gnglios diagntico da doena Manometria anorretal - distensa da ampola retal provoca relaxamento do esfncter interno, denominado reflexo de abertura. Na molstia de Hirschsprung, esse reflexo est ausente. A presena de reflexo exclui molstia de Hirschsprung (ele pode falhar em alguns casos, como septicemia e prematuridade).

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Aula 7 - Refluxo gastroesofgico


segunda-feira, 22 de outubro de 2012 08:20

Choro no uma exclusividade do refluxo; contorcionismo tambm no critrio, como se ela respondesse de forma esteriotipada a Eventos dolorosos

Definio: passagem peridica do contedo gstrico para o esfago, pode sair pela boca ou pelo nariz; Refluxo no complicado: utilizado quando h regurgitao porm sem consequncias patolgicas DRGE: utilizado quanto o refluxo tem consequncias patolgicas, incluindo: Esofagite Comprometimento nutricional Complicaes respiratrias Entidade frequente na maioria dos lactentes e que muitas vezes no patolgica O refluxo extremamente comum (pode chegar a 30 vezes por dia) Conforme a idade aumenta, essa regurgitao e os vmitos diminuem, sendo incomuns em crianas mais velhas que 1 ano e meio
Precisamos distinguir o refluxo normal da doena do refluxo gastroesofgico, pois corremos o risco de fazer sobretratamento. Porm, se considerarmos tudo como fisiolgico no tratamos aqueles casos que representam doena. Temos no contedo pepsinognio e contedo cido, gerando dano no esfago. Algumas crianas tem refluxo gastroduodenal tambm (mais enzimas para solubilizao etc)

Classificao: Fisiolgico: menor que 3 meses de idade Orientar a me quanto pega, criana chorando, ver se a criana est deglutindo etc. IMPORTANTE: Mamada tem que ser de 20min (no 2 horas). Mamadeira: bico adequado, anatmico. Outras nomenclaturas: Primrio ou secundrio -> Primrio devido falncia da cardia ( a principal causa) -> Secundrio devido a outras causas Exemplos: alergia a protena do leite de vaca, etc Simples ou complicado Simples - refluxo Complicado - doena do refluxo (anemia, chiado no peito) Regurgitante ou Oculto Criana que passou de 1 ano no tem mais regurgitao como uma criana menor de um ano; ou seja, aquilo que aparecia j no aparece mais; Geralmente tem manifestao de uma complicao
Anatomia 1. Esfncter esofgico superior (EES) 2. Msculo Cricofarngeo 3. Esfncter esofgico inferior (EEI) - Crdia Esse o vilo do refluxo; se diz que a criana pequena tem uma imaturidade do crdia; no que ele seja frouxo o tempo todo. Estmago est dentro de uma cavidade que pode ter presso positiva, e o esfago est em uma rea que pode ter presso negativa. Precisa ter um tnus mais elevado. Ocorre um relaxamento pelo ato de sugar e deglutir, ajudado por algumas substncias; Gastrina, acetilcolina, prostaglandina F2-alfa, alfaadrenrgicos, beta bloqueadores (aumentam seu tnus); estimula contrao; protena contrai Relaxantes: diazepam, colecistocinina, xido ntrico, morfina, lcool, serotonina; gordura relaxa

Rapidamente ele volta a ter um tnus para manter o contedo dentro do esfago. Esvaziamento gstrico tambm precisa ocorrer corretamente (o piloro tem que se abrir corretamente. Peristaltismo esofgico tem que ocorrer porque precisa ocorrer depuramento desse material (se no vai causar esofagite)

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Fatores esofgicos: Esfncter esofgico inferior Peristaltismo esofgico Angulo de His (deve ser menor que 90o, agudo) Transio entre as mucosas esofgica e gstrica Quantidade de esfago que fica dentro do abdome Fatores Paraesofgicos Hiato esofgico Regio antral Piloro Musculatura do crdio Ligamentos Freno-esofgicos 1. Relaxamentos transitrios do EEI - Falncia de conteno do contedo de dentro do estmago 2. Episdios de Refluxo Gastro-esofgico (cido e pepsina) 3. Potencial de causar esofagite (esofagite leve no altera a dinmica do esfago, mas a grave faz liberao de algumas prostaglandinas que adicionam coisas e agravam o refluxo) 4. Diminuio do tnus do crdia e do Vago 5. Dismotilidade Esfago-Gstrica e Crdia Relaxa -> Continuao/manuteno do problema -> um dos jeitos de romper isso tratar a esofagite No lactente o refluxo simples Lactente: regurgitao e vmitos Criana maior: vmitos espordicos - facilidade em vomitar Tosse e vomita, se agita muito e vomita, v algo nauseante e vomita. Importante sempre que a azia dura por mais que um ms temos que investigar. Complicados: Anorexia Irritabilidade (Noturna, Ao mamar, Clicas) Anemia Desnutrio

1. 2. 3. 4.

Mama um pouco, para chora, se estica e no quer mais mamar. Criana tem uma clica exagerada; geralmente a clica normal vespertina ou noturna; chora, solta gases, fica boa (dura cerca de 15min at 1h); MUITO IMPORTANTE: a segurana que no nada porque a criana cresce bem, sem anemia etc A clica exagerada passa a ser todos os dias, relacionada ao ato de comer.
5. Respiratrios Apneia (geralmente isso ocorre em criana pequena, menor que 2 anos e meio) Tosse crnica Estridor Sibilos Catarros crnicos Soluo Disfonia Otites; sem iVAS

6. Digestivos Pirose Halitose Dor epigstrico Eructaes Se me refere que j teve vrias vezes -> colocamos na sonda nasoenteral J TEVE VRIAS VEZES O QUE????? Se ele teve algumas vezes -> tratamos farmacologicamente e se no der certo fazemos sonda nasoenteral
Dois casos diferentes: Criana bem, nutrida ectoscopia, bom psiqusmo, TCSC bem distribudo; bem hidratada.
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Criana bem, nutrida ectoscopia, bom psiqusmo, TCSC bem distribudo; bem hidratada. Gradil costal no visvel etc. Olhar brilhante. Outra criana: mal nutrida, com brao, peristaltismo de kussmal (piloro com musculatura espessa, por mais que o estmago bombe no consegue enviar para frente). Extremamente desnutrida, desnutrio do tipo marasmtica (falta protena e falta energia). Diagnsticos diferenciais: Distrbios alimentar (mamadeira com leite, gua, p, bate uma fruta dentro) Erro de tcnica de alimentao Intolerncias alimentares: protena do leite de vaca (suspeitar dessa hiptese sempre que houver resposta ruim s medidas antirrefluxo, resposta ruim ao uso de medicamentos; alm de associao com a colite, constipao, eczema e alergia respiratria e histria familiar de alergias) Irritao: Clicas no lactente Distrbio do sono

Sintomas gastrenterolgicos Processo semi-obstrutivos entricos Disfagia, odinofagia, pirose, hematemese, melena Sintomas respiratrio Apneia, estridor, soluo, sibilncia Pneumonia otite Distrbio de crescimento e desnutrio no so comuns no refluxo
Investigao diagnstica: Sempre avaliar inicialmente se h sinais de alarme: A) Descartar obstruo ou outras doenas gastrointestinais 1- Vmitos biliosos 2- Sangramento gastrointestinal (hematmese ou hematoquezia) 3- Vmitos forosos 4- Instalao do vmito aps os 6 meses de idade (tambm pode ser da DRGE, mas alarme) 5- Constipao 6- Diarreia 7- Dolorimento abdominal, distenso B) Sinais e sintomas que sugerem doena Sistmica ou Neurolgica 1- Hepatoesplenomegalia 2- Fontanela cavalgante 3- Macro e microencefalia 4- Convulses 5- Estigmas de doena gentica 6- Infeces crnicas (como por HIV)

C) Sintomas no especficos 1- Febre 2- Letargia 3- Falncia no crescimento (tambm pode ser da DRGE, mas alarme) A presena de sinais de alarme indica que devemos considerar outros diagnsticos primrios Caso eles estejam ausentes, temos que avaliar os seguintes sintomas: Baixo ganho de peso Sangue oculto ou presente nas fezes Irritabilidade temporal relacionada a alimentos ou ao refluxo Eczema ou histria familiar de doenas atpicas
Caso esses estejam ausentes, considerar forte probabilidade de diagnstico de Refluxo no complicado o mais comum; usualmente se resolve at 1 ano; se os sintomas persistirem por 18 a 24 meses considerar gastroenterologista peditrico; Faremos medidas para diminuir o refluxo se o refluxo afetar a qualidade de vida da famlia: Aumentar espessamento dos alimentos
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Aumentar espessamento dos alimentos Posicionamento depois da ingesto Dieta hipoalergnica pode ser considerada Se esses estiverem presentes, avaliar: Alimentao da criana Interao materno-infantil Hbitos de sono Protenas no alimento (leite, soja e trigo) Se esses forem inadequados, interviremos para adequ-los e faremos o seguimento prximo da famlia Caso estejam adequados, considerar: Triagem de dieta livre de leite ou soja Exames laboratoriais: CBC, eletrlitos, ureia no sangue, screen no recm-nascido Avaliao do TGI superior Considerar avaliao do deglutir Screening para doena celaca Anticorpo antitransglutaminase IgA Em crianas mais novas til dosar o antiendomsio Dosar quantidade de IgA
Melhora na criana Manter dieta livre da protena do leite (infantil e/materno) at 1 ano;

No melhora Avaliar com Espessamento da alimentao, suspenso do fumo; supresso cida Melhora: possvel DRGE mantm supresso da bomba por 2-3 meses Se no melhora: ir para endoscopia (ira para endoscopia caso esteja doente ou tiver anticorpos positivos)

Endoscopia Digestiva alta Esofagite tratar com inibidor da bomba de prtons Enterite eosinoflica conduta Doena celaca conduta Normal avaliao extra e/ou nutricional se a criana estiver doente

Orientar fracionamento da alimentao, conferir a alimentao que est sendo dada (pode ser muito densa a mamadeira; lembrar que quanto mais liquefeito mais desce); cuidados posturais (manter a criana em uma posio de 30 a 45o no beb conforto/carrinho); elevado em decbito dorsal ISSO PARA CRIANAS MAIORES QUE 3 MESES, pois essas menorezinhas no tem tonismo cervical e se afogam e morrem). Pode acrescentar bromoprida ou domperidona (acetilcolina e dopamina -> procinticos) Existem estudos dizendo que procinticos no tem bom uso Se a criana vem com quadro sugestivo de esofagite - usamos bloqueador da bomba

Expectativa de cura at um ano; rito de passagem Resposta ao tratamento clnico: evoluo


DRGE? Investigar complicaes Esofagite, estenose, esfago de Barret Apneias; laringites; bronquite; pneumonia Desnutrio

Exames 1. RX contrastado; serve para ver se no tem hrnia diafragmtica, se o estmago tem esvaziamento correto, se no tem obstruo (estenose, hipertrofia etc) Fazer apenas uma vez (no mostra evoluo) Pode ser til o raio-X para descartar anormalidades anatmicas
2. pHmetria raramente utilizada para estabelecer o diagnstico de refluxo; s seria indicada para relacionar a regurgitao com os sintomas; Em lactentes com episdios discretos, como apneia, bradicardia, tosse, dessaturao, ela

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Em lactentes com episdios discretos, como apneia, bradicardia, tosse, dessaturao, ela pode ser utilizada para monitorar a crianas e estabelecer uma relao entre o refluxo e os eventos; Seria indicada em casos respiratrios - confirmar que essa tosse foi porque subiu lquido at o esfago superior; controle de cura tambm serve. Avalia a intensidade do refluxo. pH abaixo de 4 indica que subiu contedo gstrico. Se mostra que tem refluxo intenso tem que fazer endoscopia para avaliar. 3. Endoscopia digestiva alta (esofagite? Criana maior tem pirose etc); quando tem suspeita de pirose tambm; esofagite histolgica etc Beneficia os pacientes que no responderam dieta emprica e/ou tem suspeita de intolerncia alimentar; A manometria no tem indicao na pediatria Serigrafia: identifica refluxo (no suas complicaes) Casos clnicos: Criana que teve refluxo e aparente cura cursa com azia aos 13 anos; tinha esofagite grave. Fazer pHmetria etc. Tinha muitos episdios de refluxo, durao era bastante grande Paciente com sndrome de Down pHmetria - indicada para quando houver sintomatologia atpica e respiratria Paciente em tratamento com refluxo desde os 3 meses com ranitidina e bromoprida por recomendao da pediatria sem interrupo Fazer pHmetria para avaliar complicaes Suspenso da medicao
Alimentao: Tcnica: elevar criana 30 a 45o No em supino (decbito dorsal horizontal); qualquer sugada de bico faz relaxamento; lquido sobe com facilidade porque posterior Tratamento: posio da criana (pronao/elevao da cabeceira) Procintico; anticido na efetivo; bloqueador da bomba quando tem esofagite importante 45 dias o prazo suficiente para curar 97% das esofagites (no usa indefinidamente)

Cx: Falncia do tratamento clnico Criana maior de 1 a 5 meses (raramente antes de 1 ano) Risco de vida (qualquer idade) O diagnstico da Doena de Refluxo questo de quantidade de refluxo; pode ser pela frequncia, pelos sintomas associados e intensidade. Crianas saudveis e doentes diferem, no na presena ou ausncia de refluxo

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Algoritmo Uptodate
quarta-feira, 5 de dezembro de 2012 14:38

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Anotao Gabriela P.; Professor Carlos

Aula 8 - HDA Gabi M.


domingo, 4 de novembro de 2012 23:05

Pode ter grandes efeitos na criana, no to comum Definio: sangramento pela boca ou pelo anus. Me se preocupa demais, procura emergncia Hemorragia digestiva alta: se exteriorizam via oral. HEMATMESE, pode ser copiosa em 1x, ou pequeno sangramento. Pode ser depois do ngulo de treitz mas com piloro contrado, em lcera bulbar justapilrica e em duodenites erosivas. T sangrando no duodeno, mas piloro espstico deixa ir para estmago e no exterioriza como hematmese. Pequenas quantidades de sangue no estmago ativam mecanismo de hemese que em vrias patologias se manifesta com vmito seco, contrai msculos mas no sai nada, aumenta presso dos vasos do esfago justacrdico, como al ocorrem as maiores hemorragias do esfago, isso aumenta o sangramento, sind mallory weiss... Descartar processo otorrinolaringololgico, conversar com me, pode ser malfo9rmao venosa intranasal, mesmo uma histria rpida deve ser feita para saber como atuar. Hemorragias devem ser diferenciadas. Erupo dentria e traumatismos bucais desapercebidos tambm, at extrao de dente e outros traumatismos,no hemorragia digestiva. Mais frequentes nas crianas Esfago Estmago Duodeno: antes do ngulo de treitz Classificao: Varicosa No varicosa Hemorragia digestiva baixa: abaixo do ngulo de treitz, pode ser acima do ngulo com patologias pilricas, mas raro, sonda nasogstrica vai achar sangue, fazer endoscopia para ver. Principalmente ileo terminal, colo, reto, nus. Na criana o mais comum so as patologias colnicas, doenas inflamatrias do intestino tem grande prevalncia. Delgado: um mistrio, difcil investigar Colon, reto e nus Classificao Hematoquezia Enterorragia

Apresentao clnica Hematmese: pode ser vmito de sangue ou raios de sangue Melena: 100ml de sangue j pode produzir, cheiro forte, inconfundvel, cheiro de sangue Enterorragia: ou hematoquezia
Oculta: pesquisa de sangue oculto. Teste da peroxidase (joga gua oxigenada p/ ver se tem sangue ou no, mas contestvel), detecta substncias que contenham ferro, se comeu carne crua pode dar positivo. No colocar como exame de rotina. Se der negativo tudo bem, se der positivo uma dor de cabea, pode ser de qualquer lugar da gengiva at o anus, dificilmente vai ser bom screening, mto falso +, situa local do sangramento. Mtodo de ELISA p/ deteco de sangue humano, Hb humana. Morbidade e mortalidade: Deve ter manejo correto nos 1os minutos. Maioria autolimitada, s 20% requer interveno mdica Histria clnica e exame fsico completos Medidas especficas de reanimao Solicitao de exames auxiliares
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Solicitao de exames auxiliares Atos que se realizam simultaneamente. Por exame vai avaliando qto perdeu e vai estabilizando PERGUNTA DE PROVA: HISTRIA E EXAME FSICO VEM JUNTO COM O TRATAMENTO, UMA DAS POUCAS VEZES NA EMERGNCIA QUE ESTO SOBREPOSTOS, ISSO QDO GRAVE!!!!! Objetivos: estabilizar hemodinamicamente o paciente Definir critrios prognsticos Medidas: Acesso a veia perifrica adequada ou veia central (choque hipovolmico) Oxigenoterapia Hb <10, quer dizer q perdeu mto, demora p/ compensar. Hemodinamicamente instveis Das associadas: no adulto mortalidade maior pq j tem cirrose por exemplo. Perguntar se tem alguma doena associada. infrequente acontecer em prpuras, quimioterapia, cirrose heptica, agravos perinatais. Monitorizao de funes vitais Dieta zero Proteger vias areas de aspirao (em acamados perigoso, proteger pq pode morrer) Uso de SNG e lavagem gstrica - controverso. Mas se passar em varizes esofgicas pode fazer ruptura, passar sonda mais macia, de silicone p/ monitorar. Contraindicada lavagem em crianas pequenas, volume do estmago grande, pode fazer hipotermia por lquido gelado, maioria autolimitada. Em maiores duvidoso. Pequena abaixo de 20kg. Fazer endoscopia 80% autolimitado Diagnstico: Clnico: ver coagulao, patologias hepticas, histrico, j aconteceu mais vezes, ver etiologia Endoscpico: diagnstico e tto. Varizes de esofago e esclerose de lcera. Patologias pepticas na criana so mto prevalentes e pode ter mta complicao com tylenol (acetaminofeno), podem ter elevao de transaminases, AINE q no deveriam dar. Mais hemorragia por acetaminofeno do que leucopenia por dipirona. Nimesulida pode causar hemorragia digestiva Cirrgico Tto medicamentoso Chega mal, anamnese, repor voljume, desobstrui vias areas, monitorar PA, ringer lactato, sangue, fator de coagulao. Maioria estanca. Se continuar sangrando vai p/ UTI, medidas 80% autolimitada, pode fazer endoscopia dentro de 24h. A 1a medida equilibrar, exame complementar, terapia desinitia se necessria, esofagite, lcera, duodenite, gastrite d inibidor de bomba, se for varize tb faz esclerose alm de IB

Se persistente faz EDA de urgncia, se tem histria e varizes pode ser lcera concomitante no antro. Se for lcera sangrante ou outro stio localizado fazer terapia definitiva.
Se no acha o stio procedimentos especficos detratamento sintomtico. Entre treitz e os 2/3 finais do jejuno so as mais comuns, p/ ver dificil.

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Reposio volmica: Importante histria e exame fsico Ver anemia Da coronariana ..... Mtas vezes tem q repor sangue mesmo. As pequenas a presso e pulso tem comprometimento, menos de 1L Na moderada e forte tem diminuio PA e pulso, em cas com patologia prvia, 1-1,5L ou mais disso. Por doena oumedicao j pode ter problema heptica. Maioria com patologias crnicas faz uso de corticide, aumenta incidncia de hemorragia digestiva, mais frequente hemorragia que sem doena Se pequena a perda me t menos preocupada. Moderada j mais tenso familiar. Helicptero ou ambulncia pode ser a grave, pode dar choque. Alto risco Das graves associadas: cirrose heptica Hospitalizaes frequentes: por hemorragias prvias Hematemese ou enterorragia de mto volume Melena persistente: descobre a causa, do TGI mdio Hipotenso ortosttica P sistlica < 100mmHg Ressangramento Pulso >100 Transufso > 4U em 24h e acima de 8 em ressangramento Diagnstico: EDA: ELE QUE FUNCIONA CPRE Enteroscopia: mtodo em desenvolvimento, sistema em autoprotruso, vai por intestino, at 1 ou 2m aps duodeno. So tubos mto calibrosos, requer mta experincia do endoscopista, disponvel Colonoscopia: bom pq teraputico. Deve ser feita mas pode ter sangramento pq consegue fazer bom preparo, reservado p/ qdo descobre o q ou qdo teve sangramento, encontrou nada em retoscopia, retossigmideoscopia. Mto difcil na vigncia do sangramento. Pode ver um plipo sangrante eventualmente, mal formao vascular. No dia a dia so as altas. Cpsula endoscpica: no com pacientes abaixo de 30kg, d possibilidade de tto, s d imagem seriada de quadro intestinal, p/ pequenos pq mto grande, cara tb. Enema opaco: diagnstico de plipos e outros tumores do intestino, problema que para ser eficiente tem q fazerpreparo colnico como de colonoscopia, intestino limpo, d possibilidade teraputica. J usa mais, faz direto colono Imagens radionucleares: til em: hemorragias digestivas de TGI mdio que pode fazer captao de radiofrmacos em locais diferentes do trato. Normalmente em estmago e outra na linha mdia entre epigstrio e umbigo, se consegue essa captao em HDB sinal de divertculo de Meckel, m formao de conduto onfalomesentrico, faz divertculo com mucosa gstrica, faz lcera na borda e sangra em TGI. Supe ele depois q descarta a HDA e HDB comendoscopia e colono normais supe divertculo de Meckel, qdo faz captao por imagem de radiofrmaco asensibilidaed mto baixa, pq hemorragia descasca mucosa q capta mais. Pode fazer radiografia com hemcias marcadas com radioistopo, injeta na veia, se v q a hemcia marcada t saindo por intestino v ponto de sangramento, usado em suspeita de m formao vascular, pouco comum Angiogragia: em quem para de sangrar, problema q calibre mto pequeno, < 1cm, complicado Outros: capsula.. p/ criana Epidemio: Hda:
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Hda: 50-100 por 100 000 ao ano Mortalidade 4-10%. Diretamente ligada com causas de aumento da mortalidade, mta hemorragia, das pregressas Aumenta com a idade: RN por deficincia vit K, alergias alimentares, Auto-limitada em 80% Etiologia: F: lcera gstrica (maioria por estresse em infeco como meningite ou induzida por medicamento, MAIS COMUM SO PEQUENAS LESES DIFUSAS, lceras estabelecidas),duodenal, varizes esfago, mallory weiss (autolimitada, por esforo vomito). usar AINE, tto especfico -frequente : dieulafoy, ectasias vascualres, gastropatia hipertensiva, neoplasias, esofagite, gastrite erosiva Raros:.... Esofagite Varizes: Esclerose: Ligadura elstica: mtodo preferencial Gastrite: boa resposta aos IBPs, etanol, AAS, AINE, stress lcera Medicamentos: Dependendo da gravidade ir pra UTI, Ocreotideo: usado alm de IBP (ele protagonista em todos os tipos de hemorragia digestiva mais alta, ou p/ proteger. usado em infuso contnua, vasodilatao no sis esplnico. bastante efetivo nisso, maioria das hemoprragias responde a isso, estabilizar hemorragia. Problema o custo de utilizao mto caro. Diminui presso, vasodilatao em esplanico Outros: somatostatina, vasopressina, secretina, antagonsita H2, antifibrinolticos, PG. Elevada causa de mortalidade Balo de Songstein blackmorton?????????? balo duplo, sonda nasogstrica dupla, pera na ponta que inflvel, com outro balo em cima, bales so inflados separadamente, passa com sonda nasogstrica at estmago, infla balo distal dentro do estmago, puxa pra fundo gstrico at trancar, puxa p/ pressionar, vai apertar varizes contra parede. Problema q qdo desinfla balo volta a sangrar. Mas causa aderncia ao balo das varizes. Cirurgia tem indicao formal: Temv vezes q deve explorar cirurgicamente, se tem diagnstico e ca continua sangrando vai ter q fazer diagnstico por cirurgia. quadro tipico de mal formaes arteriovenosas. Hemorragias digestivas do lactente pode ter por alergia alimentar O inibidor o melhor, revolucionou

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Aula 9 - Dor Abdominal


domingo, 4 de novembro de 2012 23:06

10% das crianas possui dor abdominal que impeditiva; So o motivo de quase 60% das consultas de um consultrio de gastrenterologia Implica ausncia nas aulas, ausncia em suas atividades; o acompanhante Tende a recorrer em crianas maiores; em crianas menores so de identificao difcil Dor abdominal aguda Geralmente inferior a 24 horas Quadro agudo que vem floreado por outros quadros Eventualmente ser cirrgica (1%) Dor abdominal recorrente Pelo menos 3 episdios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criana por um perodo mnimo de 3 meses. Aproximadamente 10% dos escolares apresentam episdios de dores abdominais recorrentes. Causas: Pode ou no ser originada no abdome (so mais imprecisas) Referida de uma origem extra-abdominal Causas metablicas (mediadas por mediadores inflamatrios, qumicos) Causas neurolgicas Causas txicas Mecanismos desconhecidos

Dificuldades caractersticas da infncia Anamnese Histria deve ser cuidadosa e completa Traar a cronologia e ordem dos eventos Caractersticas da Dor: tipo de dor, intensidade, localizao, irradiao, fatores de melhora e piora, eventos concomitantes, evoluo temporal -> No se expressa direito at 4/5 anos -> Criana extremamente positiva (vai dizer sim para o que perguntarmos) -> Irradiao difcil; fatores de melhora e piora so difceis, me pode eventualmente referir; eventos concomitantes podem ser raros de referir Hoje se chega a um diagnstico etiolgico em 50% dos casos; critrios de Roma III bem distribudos - dor abdominais de origem no orgnica em pediatria; conforme se evolui no diagnstico etiolgico elas tendem a ser menores O que doi dentro do abdome Relao evento/interpretao Amplificao dolorosa/sinais e sintomas associados Pode ser que a criana nasa sem a caracterizao da dor abdominal Pode haver sndrome de hiperalgesia; o estmulo doloroso um amplificador, amplificado nos gnglios paravertebrais, em outras zonas antes de se tornar consciente etc Ver se a criana teve hiperalgesia Papel do psiclogo Relativa H aqueles que precisam de acompanhamento com psiclogo O intestino delgado, um conhecido ou desconhecido?
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O intestino delgado, um conhecido ou desconhecido? Possui a sua capacidade no limite superior; est pronto quando se tem o nascimento, porm um aumento de funo necessrio para que a nutrio da criana seja adequada 2/3 do intestino delgado so absolutamente desconhecidos em mais de 80%; histologia (ps-morte); fisiologia sabe-se apenas parte; imunologia do TGI tem pouca coisa Impelir sobre eventos concomitantes pois eles podem ser centrais no diagnstico Quanto mais central no abdome, menor a probabilidade de essa dor dizer para a gente onde o local; o homnculos sensitivo explica isso; Levantar a camisa do paciente, baixar a cala se estiver muito alta, desde a regio pubiana at o apndice xifoide; pedir para a criana apontar certinho onde ela ; Para cima as patologias esofagiana, que tem a ver com a ingesta alimentar QSD: processos pleurais, fgado (pode estar com cpsula distendida), vescula Apendicite, fazer Ddx com toro de ovrio e testculo Quanto mais longe do centro, maior a chance de ser orgnica Quanto mais prxima do meio, maior a chance de ser funcional Receptores: Mecnicos Qumicos - mediadores Girdia; H. pylori (contaminao por volta do 5 ano e expresso um pouco mais tardia) - nusea matutina; algumas crianas no conseguem nem escovar os dentes de tanta nusea Fgado doi quando distende a cpsula Dor abdominal em criana que est bem, no tem outros sintomas associados; quando a dor abdominal a principal queixa e no tem quadro florido -> tende a ser dor Funcional Dor de origem esofagiana -> uma das causas frequentes de mal hlito, gastrite por H. pylori Critrios para dor frequente; sndrome do Intestino irritvel; etc Fazer diagnstico sindrmico Dor abdominal orgnica aguda faz parte do sndrome de abdome agudo, incio recente, falta de evacuao, febre, distenso abdominal Hemograma, USG, Raio-X Como saber se orgnico ou no? Dor sintoma de um quadro doloroso, o quadro clnico de uma sndrome Dor na barriga o sintoma principal Esse o critrio principal Criana com dor abdominal recorrente; pode simular o quadro de dor abdominal Que tipo de medicao utilizamos para essa dor abdominal? Tentar sempre fazer EDA (garante que criana no tem nada at onde v) - em crianas que precisa provar que no ter alergia alimentar; em crianas maiores que podem ter doenas ppticas ou infecciosas (H. pylori); indicada em crianas maiores de um ano quando tem dor abdominal recorrente de grande durao Nmero grande de doena pptica ulcerosa em crianas Alergia protena do Leite de Vaca no tem exame para fazer que o confirme USG abdominal - diagnstico de clculos vesicais, biliar, pncreas, fgado; Buscopam pode ser utilizado em alguns casos, mas no h medicao indicada para essas clicas em crianas. Se criana tem antecedente alrgico forte -> pode ter passagem de protena (restringe-se leite de vaca, crustceos, peanuts)
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crustceos, peanuts) Quadros comuns Vmitos Cclicos SII Obstipao Dor abdominal de origem indeterminada Intolerncia lactose - porm normalmente se tem um grau de tolerncia lactose; comum na criana - fezes cidas inibem bactrias patognica; at o 4o ms comum Exemplo: sndrome dos vmitos cclicos (ou Enxaqueca Abdominal) Pr-escolar ou escolar, que tem episodicamente; 2/3 do sexo feminino; 1/3 no masculino; 5 a 8% da populao pr-escolar e escolar; 1o grau com histrico de enxaqueca importante (parece que h mecanismo fisiopatognico semelhante; h resposta com a medicao para enxaqueca - porm no h garantia que v ter sndrome de enxaqueca); Criana subitamente comea com quadro de dor abdominal intensa, de localizao imprecisa e comea a vomitar; pode eventualmente ter febre e diarreia; Leva ou no a criana a procurar a emergncia, podendo cursar com desidratao severa; Famlia com supercuidado; crianas possessivas, ciumenta; geralmente tem aura (geralmente a me/acompanhante sabe quando a criana vai ter dor). Causas dessa dor abdominal: Estresse positivo: muito mais malfico; criana esperando pelo presente, viagem que vo fazer; desencadeia com mais frequncia que o estresse negativo. Estresse negativo: nota, carreira, etc; Estresse fsico: influi pouco, no um fator

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Aula 9: artigo
quinta-feira, 8 de novembro de 2012 20:31

Dor abdominal aguda geralmente se refere dor que esteja presente por menos de 24h; Quando a apresentao aguda, fundamental determinar entidades que tem risco de morte e entidades benignas e auto-limitadas; Consideraremos a dor abdominal recorrente ou crnica quando h pelo menos 3 episdios de dor abdominal, grave o suficiente para afetar a atividade da criana, no perodo dos ltimos 3 meses; Importante lembrar que a dor abdominal crnica pode ser funcional ou orgnica Fatores neonatais podem estar desenvolvidos com a dor abdominal crnica (desconforto respiratrio, infeces neonatais, clicas, cirurgias prvias); esses esto presentes em 1 a cada 5 crianas com dor abdominal crnica e so estmulos dolorosos nesse perodo;

Patognese O tubo digestivo di por dois motivos Mecnicos: estiramento ou contrao "Prostaglandinas": isquemia, inflamao ou necrose
As Fibras C conduzem em geral estmulo doloroso do peritnio visceral, mesentrio e vsceras -> Est relacionada a dor mal localizada As fibras A-delta conduzem estmulos dolorosos de estruturas somticas (parede abdominal, msculos retoperitoneais e peritnio parietal) Est descrita a Manobra de Carnett para diferenciao da origem da dor; nessa manobra pedimos para o paciente levantar a cabea e contrair o msculo reto do abdome enquanto fazemos palpao do stio de maior dor abdominal Se a origem for visceral a dor diminuir Se a origem for da parede, h aumento da intensidade da dor -> H quem descreva (Freeman) que o simples pinamento da pele e do TCSC confere manobra os mesmos resultados Dor visceral e origem embriolgica (Foregut) Estmago, fgado, sistema biliar, pncreas, bao e duodeno -> Epigstrio (Midgut) Jejuno, leo, apndice, clon at o nvel do clon transverso -> Periumbilical (Hindgut) Clon transverso, flexura esplnica, clon descendente, sigmoide -> Hipogstrio Percepo da dor O sistema nervoso autonmico desempenha um papel fundamental na modulao da dor e est associado a respostas comportamentais e emocionais Efeitos autonmicos secundrios como suor, transpirao e palidez comumente acompanham dor visceral Lembrar que a percepo de dor crnica depende de mobilidade gastrointestinal alterada, nociceptores viscerais sensibilizados e percepo tambm anormal, sendo esses fatores geralmente dependentes; fatores genticos e experincias na vida neonatal influenciam essa relao , bem como fatores de ansiedade, relacionamento disfuncional, atitude familiar ante a doena etc... Mediadores gastrointestinais como a serotonina e o fator liberador de corticotropina podem modular o SNC e causar alterao na motibilidade intestinal e hipersensibilidade visceral Apresentaes clnicas Antes de mais nada identificar emergncias com risco de morte que requerem intervenes Histria e exame fsico detalhado; pode ser necessrio fazer exames radiolgicos e laboratoriais dependendo da suspeita clnica; A avaliao fsica e os cuidadores devem ser realistas com relao a que o diagnstico pode permanecer incerto apesar dessa avaliao inicial Lembrar que criana comea a caracterizar a dor bem apenas na idade escolar; localizao, intensidade, progresso temporal tem acurcia -> o lactente e os pacientes peditricos mais novinhos podem ser desafiadores, pois no caracterizam bem a dor; geralmente a dor manifesta como inconsolabilidade ou choro palpao abdominal Dor abdominal AGUDA Histria:

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Histria: Fazer um check list com os itens bsicos (7 itens para dor) Localizao Instalao Progresso Intensidade Caracterizao Sintomas associados Fatores de alvio e agravo importante tambm avaliar a histria de trauma e cirurgia Exame Fsico Aparncia, posio no leito*, grau de desconforto, expresso facial Hidratao Padro respiratrio * Paciente com dor pura visceral tende a ficar trocando de posio com frequncia; o caso da clica biliar ou da obstruo intestinal * Paciente relutante em se mover ou em posio fetal tem indicativo de ter uma peritonite Sinais vitais so teis Febre + Dor abdominal aguda: pode ser por gastroenterite aguda, pneumonia, pielonefrite, faringite, colecistite aguda, apendicite ou abscesso intra-abdominal Taquipneia pode indicar pneumonia Hipotenso sugere perda do volume intravascular ou perda para terceiro espao Perda de volume -> Gastroenterite aguda, trauma com hemorragia intrabdominal Perda para terceiro espao: vlvulo, intussuscepo, peritonite Exame abdominal: fazer antes de outros que causem estresse e ansiedade na criana; pacientes mais novos so melhor examinados na sua posio de conforto, usualmente colo da me

Determinar ponto de dor palpao -> Dor focal - processo inflamatrio intrabdominal, como a dor no ponto de Mcburney na apendicite, dor epigstrica na pancreatite e dor no quadrante superior direito na colecistite aguda -> Dor difusa, grave e com defesa abdominal indicativa de peritonite
Exame da genitlia, nus e reto deve ser feito como parte da avaliao de dor abdominal Exame plvico importante tambm em meninas com vida sexual ativa

Achados extra-abdominais: Rash caracterstico em prpura de Henoch-Schonlein ou na febre escarlatina Ictercia pode ser observada na hepatite, doena de vescula biliar ou anemia hemoltica
Diagnsticos diferenciais

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Condio

Instalao Localizao

Irradiao

Sintomas associados

Apendicite

Gradual

Periumbilical Quadrante inferior inicialmente; direito Quadrante inferior direito depois


Periumbilical Sem

Febre, nusea, vmito

Obstruo Gradual intestinal do duodeno jejuno leo Gastroenterite Pancreatite Colecistite Gradual Rpido Rpida

Emese biliosa (obstruo alta); emese fecalosa (distal), depois de trauma/cirurgia Febre, Diarreia + com ou sem sangue, vmitos Febre, Nusea, vmito Nusea, vmito, febre

Periumbilical Epigstrica, dorso Quadrante superior direito Plvica ou Quadrante inferior Epigstrica Plvica ou Quadrante inferior

Sem Mid-back Escpula direita

DIP

Gradual

Upper Thigh (Coxa) Febre, disria, sangramento vaginal Mid-back Sem Febre e nusea Sangramento vaginal, tontura

lcera pptica perfurada

Sbita

Gravidez tubria Sbita rota

Dor abdominal CRNICA Histria Perguntar localizao da dor; geralmente quando mal localizada sugestivo de dor visceral ou etiologia funcional Check list de perguntas que temos para sanar: Febre Perda de Peso ou Vmitos

Constipao/Diarreia
Sangue Reto/Urina Descarga perianal Dor articular

Disria
Essas so sugestivos de Causas orgnicas MUITO IMPORTANTE: No evidncia de que a frequncia da dor, sua localizao, tempo ps -prandial ou acordar noite, gravidade, impacto na qualidade de vida possam distinguir
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ou acordar noite, gravidade, impacto na qualidade de vida possam distinguir entre dor de origem orgnica ou funcional EM AULA foi confrontado: Periumbilical sem irradiao, intervalos longos, crianas com personalidade para ter isso, vagotnicos, temerosos, tonturas; histria na famlia de doena inflamatria; VHS, hemograma, transaminase; ver intolerncia lactose; prova para descartar gastrite por H. pylori; fazer profilaxia do problema - acompanhar por 6 meses; se tem diagnstico errneo em 6 meses vai aparecer; dieta organizada; orientao para no trazer para o hospital apenas com dor;

Dor periumbilical todo o ID (leo e jejuno) + mesentrio + outras coisas -> imprecisa Sintomas que tem alta probabilidade de causa orgnica
Perda de peso involuntria Reduo da velocidade de crescimento Perda de Sangue gastrointestinal

Febre de origem inexplicada


Localizao no quadrante superior direito ou no quadrante inferior HF de doena inflamatria intestinal

Exame Fsico Expresses faciais, postura corporal, padro respiratrio, interao com o acompanhante Presena de palidez, retardo no crescimento, perda de peso aguda, baqueteamento digital, ictercia, edema perifrico ou linfadenopatia significativa podem indicar etiologia orgnica incomum que taquicardia, diaforese e elevao na PA estejam presentes sem causas orgnicas agudas de dor abdominal. Sinal dos olhos fechados; criana na dor abdominal funcional geralmente pode reclamar com olhos fechados quando h a palpao do abdome; no caso da etiologia orgnica a criana geralmente fica com os olhos abertos, com medo de que haja antecipao da dor Sempre que possvel fazer o exame da criana quando houver dor, pois fornece informaes importantes
Pacientes com dor abdominal crnica pode t-la devido etiologia orgnica ou funcional (sem evidncia de anormalidade bioqumica ou estrutural que justifiquem a sintomatologia do paciente) Manobra de Carnett auxilia a diferenciar a dor abdominal de parede da dor abdominal visceral Dor de parede tambm sugerida quando a dor superficial, localizada a uma rea pequena ou associada com alterao na sensibilidade da rea envolvida FAP disordens Dispepsia funcional

O diagnstico de dispepsia funcional feito quando os sintomas de dor persistente ou dor abdominal recorrente ocorrem no abdome superior, ocorrendo pelo menos 1x por semana por pelo menos 2 meses anteriormente ao diagnstico
Dor no aliviada pela defecao ou associada com mudana no carter das fezes ou sua frequncia; No h evidncia de processo inflamatrio, metablico, anatmico ou neoplsico Ocorre em cerca de 15% das crianas entre 4 e 18 anos, sendo que costumar seguir uma patologia viral Endoscopia indicada na presena de disfagia, quando o sintoma persiste apesar do uso de medicaes redutoras do cido gstrico ou se se torna recorrente aps cessar com tais medicaes; indicada tambm para confirmao de doena associada ao H. pylori Sndrome do Intestino Irritvel

Dor ou desconforto abdominal ocorrendo pelo menos 1x/semana por pelo menos 2 meses anteriormente ao diagnstico, associado a pelo menos 2 ou mais sintomas pelo menos 25% do tempo: Alivia com a defeco Instalao associada com mudana na formao das fezes Instalao associada com mudana no carter das fezes
Outros sintomas podem ajudar no diagnstico: 4 ou mais evacuaes por dia ou pelo menos 2 ou menos por semana; fezes endurecidas ou em
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dia ou pelo menos 2 ou menos por semana; fezes endurecidas ou em bolinhas ou fezes aquosas ou pastosas; urgncia evacuatria ou sensao de evacuao incompleta; presena de muco nas fezes; sensao de distenso abdominal 6 midschool a 15% highschool dependendo da faixa etria Pacientes sem sinais de alarme, exame fsico normal e em crescimento no precisam passar por exames invasivos Enxaqueca abdominal

Os pacientes tem 2 ou mais episdios de dor paroxstica, intensa, aguda e periumbilical e que duram por pelo menos 1h ou mais no ltimo ano antes do diagnstico;
A dor interfere com as atividades da criana e est associada a dois ou mais dos seguintes: -> Anorexia -> Nusea -> Vmitos -> Fotofobia -> Palidez Paciente fica assintomtico por um bom perodo (semanas at meses) entre os episdios; A entidade ocorre em 1 a 5% das crianas e mais comum em meninas; com incio aos 7 anos e com pico entre 10 e 12 anos; Provavelmente seja uma manifestao de um espectro de doena que tambm envolve a sndrome dos vmitos e enxaqueca Quando apropriado, diagnstico feito de forma a descartar processos obstrutivos de doenas urolgicas ou do sistema digestivo, doenas biliares, pancreatite recorrente, leses intracranianas, distrbios metablicos como a poliporfia aguda intermitente Dor abdominal Funcional da Infncia (FAP) Dor abdominal contnua ou episdica pelo menos 1x por semana nos ltimos 2 meses antes do diagnstico; No fecham critrio para outras doenas funcionais gastrointestinais; Sem evidncia de inflamao, processos neoplsticos, metablicos ou anatmicos; Perda do funcionamento dirio ou outros sintomas somticos, como dor de cabea, dor nos membros, dificuldade no sono; Em contraste com a SII, a hipersensibilidade visceral do reto no foi mostrada em criana com FAP

Diagnstico da Dor abdominal aguda Histria e exame fsico devem determinar a seleo de estudos radiogrficos e laboratoriais; Observar e repetir exame nos intervalos apropriados sem outros estudos pode ser
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Observar e repetir exame nos intervalos apropriados sem outros estudos pode ser suficiente em uma criana que est com boa aparncia geral e dor abdominal e exame fsico normal; IMPORTANTE: sempre fazer um hemograma completo e urinlise (teste de urina tipo I) em todos os pacientes com dor abdominal aguda; Medida de eletrlitos sricos, ureia, creatinina e glicose ajudam a determinar o status de fluidos, status cido base, funo renal e estado fisiolgico; Fazer nas meninas ps menarca teste de gravidez na urina; Dor abdominal superior pedir bioqumica do Fgado, amilase e lipase Dor abdominal e faringite swab de garganta para screening de streptococos do grupo A beta-hemolticos Aparncia desidratada - eletrlitos, ureia, creatinina, glicose Pacientes febris e imunocomprometidos - hemocultura e urocultura Fezes sanguinolentas - coprocultura e pesquisa de toxina de Clostridium nas fezes

Tratamento da Dor abdominal Aguda A maioria das crianas com dor abdominal aguda tem gastroenterite viral ou outras condies menores; Crianas com aparncia doente e imunocomprometida, com histrico de trauma abdominal, sinal de obstruo intestinal ou irritao peritoneal, precisam de interveno imediata e tratamento. Corrigir hipoxemia, repor a perda de volume intravascular e anormalidades metablicas Antibioticoterapia de largo espectro indicada no paciente imunocomprometido e quando h suspeita clnica de infeco intra-abdominal sria Descompresso gstrica deve ser feita quando h obstruo intestinal Utilizar analgesia quando a dor abdominal for moderada a severa, preferencialmente aps o cirurgio ter avaliado o paciente

Diagnstico da Dor abdominal Crnica A avaliao diagnstica do paciente com dor abdominal crnica individualizada na histria e exame fsico; Resultados laboratoriais para mal-absoro de lactose ou infeco pelo H. pylori podem coexistir com dor abdominal, mas no necessariamente criam com ela uma relao causal A m absoro de lactose pode ser um gatilho que desmascara a hipersensitividade visceral; pode tambm ser causada por outras condies, como doena celaca, ou pode simplesmente coexistir com a SII. Pouca evidncia que apoie o uso de USG abdominal na ausncia de sinais de alarme
Testes invasivos: EDA indicada em pacientes com disfagia significativa; quando sintomas disppticos persistem apesar do uso de medicao redutora do cido ou aps recorrer com a cessao delas; hematmese e doena de Crohn tambm indicam; confirmao de doena associada a H. pylori e doena celaca; Pacientes com dor abdominal recorrente podem precisar de colonoscopia: 1- Sangramento gastrointestinal 2- Diarreia profusa 3- Anemia por deficincia de ferro 4- Perda de peso involuntria 5- Desacelerao do crescimento 6- Elevao das taxas de sedimentao ou PCR 7- Sintomas extraintestinais sugestivos de doena inflamatria intestinal: Febre Rash Artralgia lceras aftosas recorrentes Fadiga Grave

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Febre

Rash

Artralgia lceras aftosas recorrentes Fadiga Grave

Tratamento da Dor abdominal Crnica Se causa for orgnica, devemos tratar com medidas especficas Dor abdominal um diagnstico que requer critrios clnicos As sndromes so crnicas e o objetivo do tratamento a restaurao do funcionamento normal, no a completa erradicao da dor abdominal; fundamental
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funcionamento normal, no a completa erradicao da dor abdominal; fundamental reduzir expectativas da famlia de cura e focar na funo A doena de responsabilidade do paciente e do mdico;

Avaliar o paciente no contexto de modelo biopsicossocial; fatores psicolgicos sozinhos no ajudam a distinguir entre dor de origem orgnica e dor abdominal funcional
Importante considerar na Dor abdominal Funcional: Relao mdico paciente; explicar a condio de hiperalgesia que como se fosse uma dor de cabea crnica sem patologia intracraniana ou uma sensao anormal no local de uma cicatriz; Os objetivos do tratamento so: ida regular escola, restaurao das atividades normais (incluindo atividades extracurriculares) e reduo do estresse de uma doena crnica; Enfatizar famlia que quando a criana no for escola, ela no deve ser permitida a fazer atividades prazerosas, como ver televiso; Fatores gatilhos devem ser identificados (psicolgicos e psicossociais); Retorno imediato escola; considerar encaminhamento ao psiquiatra se a famlia no est lidando bem ou se o paciente tem sintomas de transtorno da ansiedade ou depresso Cortar gatilhos que famlia identificou: caf, bebidas gaseificadas, comidas apimentadas, etc Estudos randomizados sobre a eficcia de agentes farmacolgicos no manejo da dor abdominal funcional so raros; Antidepressivos e inibidores da recaptao de serotonina-norepinefrina atuam no sistema nervoso central e perifricos e so teis para o tratamento de sndromes de dor crnica; temos que enfatizar que a medicao tem ao independente na dor e que pode ser utilizada em doses menores do que na utilizada para tratar a depresso; enfatizar que no vicia e que pode ser cessada quando for necessrio Amitriptilina - 0,25mg/kg/dia a 1mg/kg/dia por 8 a 10 semanas o que geralmente recomendamos Em pacientes mais velhos pode utilizar desipramina ou duloxetina PEG til no tratamento de pacientes com sndrome do intestino irritvel com constipao predominante; pode utilizar Psyllium tambm. Papel de tratamentos psicolgicos: foram demonstrados em pacientes adultos com dor abdominal funcional;

Prognstico: Melhora aps ver que no nada orgnico. 1/3 continua, ou vo ter dor de cabea, das costas, irregularidade menstrual. Mau prognstico: homem, idade de incio < 5 anos, histria de dor familiar, durao maior de 6 meses antes do diagnstico.

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Aula 10 - Hepatopatias na Criana abordagem diagnstica


segunda-feira, 12 de novembro de 2012 08:00

Vrias so as causas de hepatopatias na criana; para saber encaminhar temos algumas ferramentas: Fica entre a circulao que vem do intestino; um rgo muito vascularizado; boa parte de sangue venoso. 25% passa pela artria heptica; 75% pela veia porta (maioria); Os sinusoides esto entre o espao porta e a veia centrolobular; ali h uma circulao lenta que passa para cordes de hepatcitos (substncias, detoxicao de substncias etc), glicose, sntese dos fatores K dependentes (tempo de atividade de pr-trombina; quando tem disfuno heptica grave h prolongamento do TAP, sendo esse um ndice importante de disfuno do fgado) Quando h uma disfuno aguda do fgado o TAP baixa rapidamente; a albumina no, pois sua vida mdia de 25 dias); Os sinusoides confluem para o centro, onde tem a veia centrolobular, essa vai formando ramos maiores que objetivam chegar no corao (circulao mira para o meio e esse vai para o corao); A circulao biliar ocorre no sentido inverso; polo biliar com ramos biliares que formam a bile e que jogam no espao porta; circulao diferente em outro sentido;

Entre o polo sinosoidal e os sinusoides o espao de Disse (espao perisinosoidal); ali circula a linfa, essa circulao se faz no sentido que faz a bile. Indivduo com cirrose faz mais septicemia, tem mais alergia. H mais exposio a circulao sistmica de vrus, bactrias, protenas inteiras;
Fgado tem grande capacidade de regenerao e tambm reserva; algumas doenas do fgado podem, portanto, caminhar lentamente; quando o fgado se reconstitui, uma estrutura anmala pode ocorrer; tem uma formao anormal, que cria necrose e isso vai se perpetuando; Se no distende a cpsula, no h dor; se no tem contrao da vescula no tem dor; se no tem estase de bile no tem ictercia; ou seja, tem que ser feitos alguns exames... Abordagem diagnstica Hepato e/ou esplenomegalia Exame complementar alterado (geralmente transaminases) Ictercia Hematmese Suspeita de Hepatopatia crnica

Questionamentos 1- Existe doena heptica? 2- Existe disfuno? -> Hepatocelular ou biliar? 3- Doena aguda ou crnica? 4- Qual o diagnstico etiolgico? 5- Tem tratamento?

Dificuldades: Evoluo lenta e/ou silenciosa Manifestaes clnicas tardias e/ou sindrmicas Abordagem semiolgica difcil na criana, embora a abordagem no exame fsico seja mais simples (mais fcil de palpar) Diagnstico diferencial etiolgico Amplo Falta de sistemtica
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Falta de sistemtica Suspeita de Doena heptica Exame fsico (pode ser normal) Sempre avaliar o fgado e o tamanho do bao Indolor; Superfcie de bordo fino Bordo inferior a 1 a 2 cm do RCD*; Borda superior do 6 a 7o EIC * lembrar que em recm-nascido, a extenso da borda do fgado a mais de 3,5cm sugere aumento heptico 1- Fgado fibroelstico, bordo fino, liso -> Pode ser uma doena aguda (com dor) 2- Fgado endurecido, indolor, pode ter a superfcie nodular/irregular, sinais ou sintomas de doena heptica -> pode significar doena crnica Esplenomegalia um denunciador de que pode haver doena heptica -> Doena infecciosa? (viral ou bacteriana) -> Infiltrativa (clulas leucmicas) -> Acmulo (lipdeos, mucopolissacarides) -> Congesto vascular (hipertenso portal) USG vai identificar se tem hipertenso portal; avalia o tamanho e a consistncia do fado, bem como o tamanho da vescula biliar Sinais ou sintomas de insuficincia heptica Edema perifrico e ascite (baixa sntese de albumina) Fenmenos hemorrgicos (petquias, equimose e sangramento -> alterao da coagulao) Alteraes no TAP devem ser avaliadas 12 a 24h aps a administrao de Vitamina K parenteral; Em casos graves alterao do humor e/ou do sensorial (pensar em encefalopatia, que pode envolver qualquer funo neurolgica; pode ser recorrente ou precipitada por doena intercorrente, drogas, sangramento ou distrbios eletrolticos e cidobsicos) A presena de ictercia abre outra chave de doena biliar Bilirrubina direta ou indireta Direta - Hidrossolvel (aparecena urina, tem colria, fezes podem ficar descoradas); pele amarelo esverdeada Na dvida sempre solicitar exame de bilirrubina; se o total for maior do que 3mg/dL, com frao direta mior que 20% sempre patolgica Hipertenso portal Presena de anasarca, indivduo todo edemaciado sugere falncia heptica Albumina (menor presso onctica) Bao grande: hipertenso portal Presena de hipertensao portal identifcada pelo bao, se tem ascite vai procurar se tem hipertensao portal, anarsa ou se uma inflamao do peritonio (origem bacteriana ou neoplsica) Inflamao ou neoplasia Existe hipertenso portal clinicamente significativa quando a presso ultrapassa um limiar de 10mmHg (3 a 6 o normal); a hipertenso portal a principal complicao da cirrose, sendo diretamente responsvel por duas de suas complicaes mais comuns Ascite Para ocorrer ascite precisa ter hipertenso portal e insuficincia heptica;

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Hemorragia das Varizes As varizes gastroesofgicas so colaterais portossistmicas, clinicamente mais significativas pela sua propenso ruptura e com hemorragia potencialmente letal;

-> Sempre que tem diagnstico de hipertenso portal tem que saber o tipo Disfuno aguda do Fgado Fgado diminudo Fenmenos hemorrgicos Distrbio comportamental Alterao de choro/riso/humor Equimoses e sangramentos Coma Dosar TAP (abaixo de 50% indicativo de falncia heptica grave); acima de 20s Disfuno Crnica do Fgado Nevus, eritema palmar, petquias
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Nevus, eritema palmar, petquias Hipotrofia muscular, edema, ascite Dosar albumina srica SEMPRE: Histria Clnica + Exame fsico + Exames de Rotina Hemograma com Plaquetas e Reticulcitos (anemia hiperproliferativa/hemoltica) VHS e PCR Hepatograma: TAP (acima de 75% ok, menor que 13s ok) Transaminases (TGO, TGP) Eletroforese protenas, Gama GT, Bilirrubina Ictercia colesttica ou no? Lembrar que GGT por obstruo das vias biliares Fosfatase alcalina - tem componente sseo; como a criana est se desenvolvendo no se faz (GGT mais sensvel) Parcial de Urina Parasitolgico de Fezes (EPF) Se suspeita que tem Doena metablica -> Triagem para erros inatos na Urina Saber se tem substncia que est sendo excretada

Ultrassom de abdome com Doppler para avaliar a circulao heptica Parnquima heterogneo quando tem certo grau fibrose Se tem hipertenso portal pode dar o diagnstico; circulao hepatofugal Doena biliar funcional ou anatmica; atresia de vias biliares
Exames direcionados ao Quadro Sindrmico Hipertenso portal: ultrassom com doppler + endoscopia (varizes) Colestase neonatal: ver dps Doena metablica: triagem para erros inatos na urina, perfil de aminocidos na urina e sangue Exames direcionados a Etiologia Especfica Hepatites virais: marcadores virais Hepatite auto-imune: GGT, anticorpos auto-imunidade, gamaglobulina (essa ltima frequentemente est alta) Deficincia de Alfa-1-antitripsina: alfa-1-Antitripsina srica Fibrose cstica: tripsina imuno-reativa srica, dosagem de cloro no suor Glicogenose: Glicemia de Jejum, gasometria, cido rico Doena de Gaucher: glicocerebrosidade srica, clula de Gaucher (mielograma) Mucopolissacaridose: glicosaminoglicanos na urina Doena de Wilson: exame oftalmolgico (anel de Kaiser Fleicher), ceruplasmina e cobre srico e urinrio de 24h Quadro Sindrmico e Etiologia Especfica Hepatocelular (se aumentou transaminases hepatite) Vrus, Drogas, Toxinas, Auto-imune, Doena metablica Hipertenso portal a. Ps-sinusoidal - fgado congesto (aumentado), ascite importante e resistncia ao tratamento, bao normal e pouco risco de sangramento (forma poucas varizes no esfago) -> Da veia centrolobular at o corao; pericardite pode dar hipertenso portal

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Budchiari - Veias hepticas Venooclusiva - centrolobular b. Sinusoidal: fgado cirrtico (diminudo e endurecido), ascite, bao grande e grande risco de sangramento por varizes de difcil controle devido presena de alterao da coagulao -> Estas do hipertenso portal porque dificultam a circulao do espao porta ao espao hepatocelular c. Pr-sinusoidal: fgado normal (dimenses e tambm na funo), ausncia de ascite, bao muito grande, grande risco de sangramento devido a grandes varizes -> fazer ultrassom e tambm endoscopia para avaliar a presena de varizes

Colestase Neonatal Quadro sindrmico de Etiologia muito ampla e de expresso clnica geralmente montona, caracterizado por ictercia de tonalidade esverdeada na pele e mucosas, colria, hipo ou acolia fecal que se prolonga alm da segunda semana de vida (14 dias), e hepatomegalia Pode ser devido doena intra-heptica ou doena extra-heptica Doena intra Leso do hepatcito (hepatite neonatal idioptica, doena viral ou doena metablica) Leso do ducto biliar (hipoplasia ou escassez de ducto biliar intraheptico) Doena extra-heptica (leso ou obstruo do ducto biliar) Atresia biliar extra-heptica Ocorre 1 a cada 2500 RN O recm-nascido com hiperbilirrubinemia direta merece muitos cuidados, os mesmos dispensados na preveno do kernicterus provocado pela hiperbilirrubinemia indireta, pois a demora no diagnstico e retardo no
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hiperbilirrubinemia indireta, pois a demora no diagnstico e retardo no tratamento alm de 8 semanas pode resultar em cirrose biliar. Diagnstico de colestase: ictercia + colria e hipo/acolia + bilirrubina direta em nvel igual ou superior a 3mg/dL ou igual ou maior que 20% da bilirrubina total e Gama-GT elevada Hepatite neonatal x atresia de vias biliares Se colesttica tem que dar o diagnstico com prazo; Avaliao: Colestase (elevao de bilirrubina conjugada de qualquer grau) no recmnascido sempre patolgica e a diferenciao imediata essencial; A colestase pode ser por vrios motivos mas as manifestaes so semelhantes; QC: as crianas acometidas tem ictercia, urina escura, fezes claras ou aclicas e hepatomegalia, todos devido reduo de fluxo biliar no hepatcito ou obstruo dos ductos biliares; -> A disfuno pode levar a hipoprotrombinemia e hemorragia (administrar vitamina K o tratamento inicial dos lactentes colestticos) Distrbios que causam colestase e para os quais tratamento especfico disponvel, a fim de evitar danos adicionais, como sepse, endocrinopatia (hipotireoidismo, panhipopituitarismo), hepatopatoxicidade nutricional devido causa metablica especfica (galactosemia) ou outras doenas metablicas (tirosinemia); Pode ser a primeira manifestao de fibrose cstica ou deficincia de Alfa-1antitripsina; Colestase intraheptica Hepatite neonatal - 1/5 a 10 mil Distrbios de transporte, secreo, conjugao e biossntese de cidos biliares; Distrbios da embriognese: hipoplasia dos ductos biliares; sndrome de Alagille Atresia biliar (colangiopatia obstrutiva progressiva) - 1/10 mil nascidos vivos Obliterao de toda a rvore biliar extra-heptica no nvel ou acima da porta hepatis Diferenciando entre hepatite neonatal (doena intra-heptica) e atresia biliar (precisam de correo cirrgica): No h exames satisfatrios para diferenciar; Hepatite neonatal idioptica tem incidncia familiar (20%); parece tambm ser mais comum em lactentes prematuros ou pequenos para a idade gestacional As fezes persistentemente aclicas sugerem atresia biliar (embora na hepatite neonatal grave possa haver comprometimento grave transitrio da excreo de bile) Fgado de tamanho ou consistncia anormais em pacientes com atresia biliar extra-heptica; A USG uma ferramenta diagnstica importante para avaliar a colestase neonatal; identificar coledocolitase, perfurao do ducto biliar ou outras anormalidades da rvore biliar A via biliar no visualizada em pacientes com atresia biliar; ou uma micro vescula vista; podem ser vistas tambm anomalias associadas (poliesplenia abdominal e malformaes vasculares)
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abdominal e malformaes vasculares) O sinal do cordo triangular pode ser visto na USG do paciente com atresia biliar; A bipsia heptica percutnea o exame mais valioso no processo de avlaiao das doenas hepatobiliares neonatais, fornecendo provas discriminatrias mais confiveis; Atresia biliar: proliferao de ductulus biliares; presena de tampes de bile e edema e fibrose portais ou perilobular; a arquitetura lobular heptica bsica permanece intacta; Na hepatite neonatal, h doena hepatocelular difusa grave, com distoro da arquitetura lobular, infiltrao acentuada de clulas inflamatrias e necrose hepatocelular focal; dctulos biliares aparecem com pouca alterao Transformao em clulas gigantes no especfica de nenhum dos dois distrbios -> as alteraes histolgicas da hepatite neonatal idiopticas podem ocorrer em outras doenas: deficincia de alfa-1-antitripsina, galectosemia, vrias formas de colestase intra-heptica;

Tratamento dos pacientes com suspeita de Atresia Biliar Com suspeita de ter atresia biliar devem ser submetidos a laparotomia exploradora e colangiografia direta para determinar a presena e o local de obstruo; pode ser feita a drenagem direta nos poucos pacientes com leso corrigvel; quando no h leso corrigvel encontrada, um exame de cortes de congelao obtidos da porta hepatis transseccionada pode detectar a presena de epitlio biliar
Tratamento da colestase crnica Toda forma de colestase neonatal tem risco de complicaes crnicas; lembrar que bile excreta substncias do fgado e se isso no ocorre as substncias so acumuladas nos tecidos e soro; cidos biliares, bilirrubinas e colesterol e oligoelementos; O dano heptico progressivo pode levar a cirrose biliar, hipertenso portal e insuficincia heptica Tratamento emprico e guiado por monitoramento cuidadoso; no h medidas que previnam leses hepatocelulares adicionais e cirrose Prognstico Hepatite neonatal idioptica: o prognstico varivel pode refletir a heterogeneidade da doena; cerca de 80% se recumperam-se sem comprometimento heptico estrutural ou funcional; 10% tem fibrose ou inflamao persistente Colestase nas crianas mais velhas Maioria dos casos com incio depois do perodo neonatal causada por hepatite viral aguda ou drogas hepatotxicas

Doena metablica Enzima produz um bloqueio em uma via metablica; substratos no metabolizados acumulam-se prximo a um bloqueio; quando se desenvolve deficincia de uma substncia essencial produzida distalmente a uma reao qumica aberrante ou quando ocorre sntese de metablitos anormais; Leso do hepatcito -> insuficincia de outras funes metablicas, evoluindo com frequncia para cirrose, tumores hepticos ou ambos depsito de lipdeos, glicognio ou outros produtos, apresentando-se com hepatomegalia, frequentemente com anormaoidades especficas de metabolismo desordenado (hipoglicemia na doena de depsito de glicognio);
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desordenado (hipoglicemia na doena de depsito de glicognio); Deficincia hereditria da conjugao de bilirrubina; Crigler-Najjar (tipo 1 ou 2) ou Gilbert A diferena entre Crigler-najjar e Gliber que essa ltima benigna e no requer tratamento (acomete at 10% da populao branca); A sndrome de Crigler-najjar por defeito na enzima que conjuga a bilirrubina Tipo 1: ausncia da enzima; em homozigotos apenas, comea com hiperbilirrubinemia no conjugada grave nos primeiros 3 dias de vida; atinge altos nveis de bilirrubina srica no conjugada (25 a 35) no primeiro ms; Kernicterus ocorre quase que em todos os lactentes no perodo neonatal; no incio; colorao das fezes amarela plida Diagnstico: elevao de bilirrubina na ausncia de hemlise; medir atividade da enzima para diagnstico definitivo. Tratamento: manter abaixo de 20mg/dL nas primeiras 4 semanas; nos baixo peso ao nascer deve ser ainda mais baixo; risco de kernicterus persiste mesmo na vida adulta, mas com nveis maiores 35mg/dL; tratamento com fototerapia e exsanguinotransfuses Tipo 2: recessiva tambm; a cor das fezes normal e os lactentes no paresentam sinais ou sintomas de doena; sem evidncia de hemlise; concentraes ficam elevadas, entre 1,5 a 22mg/dL; Doena De Wilson Distrbio autossmico recessivo caracterizado por alteraes degenerativas no crebro, doena heptica e aneis de Kayser-Fleischer na crnea; ocorre 1 a cada 500 mil ou a cada 100 mil As mutaes que neutralizam completamente a funo do gene ocorrem apenas com 2-3 anos de idade, quando tipicamente a doena de Wilson no pode ser considerada no diagnstico diferencial; mutaes mais leves podem inclusive estar associadas a sintomas neurolgicos ou doena heptica mais tardios, como aos 70 anos de idade Manifestaes clnicas: hepatomegalia assintomtica (com ou sem esplenomegalia), hepatite subaguda ou crnica e insuficincia heptica fulminante; podem tambm ser manifestaes a cirrose criptognica, hipertenso portal, ascite, edema, hemorragia de varizes ou outros efeitos de disfuno heptica (puberdade tardia, amenorreia, defeito de coagulao); Os distrbios neurolgicos podem se desenvolver de maneira insidiosa ou precipitada, com tremor intencional, disartria, distonia, falta de coordenao motora, deteriorao no desempenho escolar ou mudanas comportamentais Pato: aumento de clulas de kupffer; indistinguvel de hepatite auto-imune Diagnstico: considerar em crianas e adolescentes com doena heptica aguda ou crnica inexplicada, sintomas neurolgicos de causa desconhecida, hemlise aguda, doneas psiquitricas, alteraes comportamentais, sndrome de Fanconi ou doena ssea inexplicada Melhor teste para rastrear medir ceruloplasmina; maioria tem nveis diminudos Aneis de Kayser Fleischer pode no estar presentes em crianas mias novas; reque exame com lmpada de fenda por um oftalmo Tratamento: evitar alimentos com cobre, como fgado, ostrass, nozes e chocolate; tambm terapia com quelao com D-penicilamina em dose de 1g/dia em duas doses antes das refeies para adultos e 20mg/kg/dia para pacientes peditricos Prognstico: se na tratar morrem de complicaes hepticas, neurolgicas, renais ou hematolgicas; para quem recebe penicilamina imediata e continuamente varivel e depende do incio e da resposta quelao Deficincia de alfa-1 anti-tripsina; Pequena porcentagem homozigota; apresenta colestase neonatal ou cirrose infantil de incio tardio; a enzima protege tecidos alveolares do pulmo da
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infantil de incio tardio; a enzima protege tecidos alveolares do pulmo da destruio pela elastase; Estima-se que apenas 10% dos pacientes desenvolvam doena clinicamente significativa em sua 4a dcada de vida; Fibrose cstica: cloro no suor Glicogenose: hipoglicemia, acidose, cido rico elevado Doena de Gaucher (metabolismo de lipdeos): glicocerebrosidase srica, clula tpica Mucopolissacaridose: glicosaminoglicanos na urina Aminocidopatia: perfil de aa no sangue

-> Doena heptica no esclarecida Bipsia heptica com agulha (quando no tem doena esclarecida e quer confirmar o diagnstico) Ressonancia: angio ou colangiografia Cintilografia das vias viliares Mielograma Rx Simples: Massas calcificadas Clculos biliares USG PEGAR UDIO OU ANOTAES Abordagem diagnstica Fgado aumentado Congesto: Vasculo-sinosoidal -> Supra hepico -> Infra heptico Leito Biliar -> Intra ou extra heptico Infiltrao Substncias normais - gorduras (desnutrio, obesidade, NPP, DM, corticoides); miscelania (alfa 1 antitripsina, ferro, glicogenio, wilson) Substncias anormais Inflamado: viral/bacteriana/sepse abscesso; parasitria, txica, lupus Invadido por clulas estranhas: Tumores: hiperplasia nodular focal; carcinoma hepatocelular; hemangioma.. Metstases Classificao de Child-Pugh (utilizada para indicao de transplante) Dados Clnicos e Laboratoriais Encefalopatia Ascite 1 ponto 2 pontos Ausente 1-2 Ausente Discreta Controlada com diurticos <4 <1.7 4-6 1-7-2.3
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3 pontos 3-4 Ao menos moderada apesar do uso de diurticos >6 >2.3

TAP (segundos alm do controle) -> ou INR

-> ou INR -> ou atividade Albumina (g/dL) Bilirrubinas (mg/dL) A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15

<1.7 >50% >3,5 <2

1-7-2.3 40-50% 2.8-3.5 2-3

>2.3 <40% <2,8 >3

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Ictercia neonatal
domingo, 25 de novembro de 2012 01:22

Aumento da destruio dos glbulos vermelhos fetais e consequentemente aumento da quantidade de bilirrubina que chega ao hepatcito; provavelmente o processo de transio que requer maior interveno mdica; Define-se hiperbilirrubinemia significativa no RN de termo o valor total superior a 17 mg, podendo cursar com encefalopatia bilirrubinica; Define-se como hiperbilirrubinemia fisiolgica: -> No RN de termo: aumento de bilirrubina nos primeiros 3 dias; inferior a 12mg (limite fisiolgico); normalmente 6 a 8mg/dL -> No RN PT pode atingir 15mg/dL no 5o dia, no havendo anormalidade do metabolismo; 10-12 o normal Lembrar que a bilirrubina no-conjugada, no-ionizada, lipoflica, ao atravessar as membranas celulares txica, nomeadamente para o SNC; ela conjugada no sistema retculo-endotelia com o cido glucornico, tornando-se hidrossolvel e tambm no txica; depois disso vai para o intestino, onde ser eliminada como estercobilina e urobilinognio (alm de fazer o retorno para o hepatcito) Toxicidade pela Bilirrubina: Kernicterus define a alterao anatomopatolgica do crebro, com morte neuronal por deposio de pigmento de bilirrubina em reas especficas, especialmente nos gnglios da base e cerebelo; Encefalopatia bilirrubnica define-se como as manifestaes clnicas da leso do SNC; Reversveis e ligeiras: letargia, alterao do tnus muscular Graves: opisttonus, convulses e morte Clnica Fase precoce (reversvel) RNM cerebral PEA Ligeiro aumento do tempo de latncia das ondas IaV Aumento do tempo de latncia das ondas I a V, com diminuio da amplitude

Ligeiro estupor, hipotonia, Normal parcos movimentos, suco dbil, choro dbil Moderado esturpor, Ligeiro aumento irritabilidade, febre, do sinal em T1 no hipertonia, dificuldade na globo plido aliemntao, choro gritado Coma, opisttonus, hiperextenso cervical, apneias, febre, recusa alimentar, choro gritado e persistente e ocasionalmente convulses

Fase intermediria (potencialmente reversvel se fizer exsanguinotransfus o emergente) Fase Avanada (irreversvel)

Aumento Ondas mnimas ou definitivo do sinal ausentes em T1 no globo plido, hipocampo e tlamo

Impregnao na formao reticular -> alteraes da conscincia; Nos ncleos da base -> alteraes no movimento, variando de hipotonia at hipertonia Leso do tronco cerebral tambm pode ocorrer -> suco e choro dbeis Ocorre mais Kernicterus em RN normal do que em de muito baixo peso; uso de fototerapia e melhores cuidados explicam isso

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Deve sempre ser dosada a bilirrubina total na presena de ictercia e os valores serem analisados em funo da idade do RN em horas; quando o valor est no percentil 75 -> risco de +- 15%; no p90 o risco de 40% A ictercia tem progresso cfalo-caudal; a avaliao pela observao da colorao da pele no fivel Diagnstico: todo o RN deve ser avaliado para presena de ictercia desde o primeiro dia; Apesar de 70% dos RN a termo ficarem ictricos, apenas alguns necessitam de investigao Rpido surgimento (antes do primeiro dia) -> hemoltica Crescimento devagar -> infeccioso Crescimento fisiolgico (vai aumentando, atinge plat e cai no 9o/10o dia) Persistente: vai crescendo aos poucos e continua Todo RN deve ser avaliado quanto a fatores de risco para hiperbilirrubinemia e na presena de ictercia deve ser dosada a bilirrubina total, avaliando de acordo com a idade em horas; Se temos um RN ictrico, devemos questionar a etiologia e proceder estudo para as causas mais comuns Fatores de risco major: Nveis de Bilirrubina acima de P95 para idade em horas Ictercia nas primeiras 24h Incompatibilidade com teste de Coombs ou outra doena hemoltica Idade gestacional de 35 a 36 semanas Aleitamento materno (quando h perda ponderal; temos que intervir com suplementao de frmula nesse caso) Cefalo-hematoma/Equimoses significativas Histria de irmo com ictercia neonatal que recebeu tratamento Asitico Fator de risco Minor Os de cima atenuados Sexo masculino Fatores que aumentam a toxicidade de Bilirrubina Prematuridade e muito baixo peso Acidose metablica/respiratria grave pH menor que 7,15 Hipxia persistente (PaO2 < 40mmHg) Sepse Hipoalbuminemia Aumento de bilirrubina total > 1mg Fototerapia: o tratamento de eleio da hiperbilirrubinemia no RN; Reao fotoqumica que faz com que forme ismeros solveis; Manter leite materno; se h perda ponteral significativa devemos fazer suplemento com frmula A presena de colestase no contra-indicao, embora a eficcia esteja diminuda, uma vez que os produtos da foto terapia so eliminados pela bilis; Imunoglobulina polivalente Doena hemoltica (Rh, ABO e tambem anti-C e anti-E) recomendado se a bilirrubina total aumentar apesar da fototerapia ou se tem valores dentro de 2-3mg/dL dos valores para exsanguino-transfuso; pode ser repetida 12h aps Exsanguineo transfuso
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Exsanguineo transfuso necessria se o RN apresenta sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda (hipertonia, opsittonus, hipertenso cervical, febre, choro gritado) mesmo quando a bilirrubina total diminui Albumina Fenobarbital: contraindicado pelos efeitos colaterais

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Aula 11 - Reaes Adversas aos Alimentos


segunda-feira, 12 de novembro de 2012 08:55

Do ponto de vista prtico o mais prevalente a intolerncia lactose (em alguns trabalhos chega a 70%); do ponto de vista de pediatria temos uns 2% de alergia alimentar; outra a doena celaca Reao adversa: reao anormal secundria a ingesto de um alimento -> Intoxicao por algum alimento txico, bactria... -> Outras reaes Reaes podem ser imunolgicas ou no imunolgicas Imunolgicas -> Alergia IgE mediadas No IgE mediadas (celulares) Mistas (celular e humoral) -> Sangramento nas fezes, clicas, refluxo, urticria, angioedema No imunolgicas Metablicas: intolerncia lactose (pessoa no tem enzimas suficientes) Farmacolgicas: cafena (quando a criana no est acostumada com caf fica muito eltrica); reaes ao restaurante chins (glutamato de sdio) - normalmente no se faz diagnstico porque so menos comuns Reao IgE mediada tipo 1 -> tem reao em pouco tempo, angiedema No IgE mediada pode dar at dias depois da ingesto de alimentos Intolerncia a lactose Alergia alimentar Resposta imunolgica em ingesto de antgenos; no se tem alergia lactose Em geral so reaes a antgenos de protena Componente de IgE maior; algumas so de IgE tipo 1; outras so reaes mistas (componente celular e humoral) Anafilaxia Esofagite eosinofca Gastroenterite eosinoflica Enterocolite Sndrome de alergia oral Fora do TG: Asma, rinite, dermatite atpica, urticria, angioedema, demratite de contato -> Pode ou no ser devido ao alimento; muito amplo e dificulta o diagnstico Doena Celaca IgE mediadas Choque anafiltico Anafilaxia induzida por exerccio Urticrria angioedema, rush Sd alergia oral, enterite induzida por alimento imediata Discutvel Principais alrgicos -> o mais comum o leite O leite ainda sendo o mais prevalente ocorre em 2 a 6% da populao; ainda assim no a mais comum;
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Misto

No IgE mediadas

Dermatite atpoiica Esofagite eosinoflica, gasotritnerite algica

Dermatite herpetiforme Proctocolite, enterocolite Clica do lactente

O leite ainda sendo o mais prevalente ocorre em 2 a 6% da populao; ainda assim no a mais comum; porm dentro das alergias alimentares a mais comum (mais de 70% por LV; soja 9%; ovo 3% outros 10%) Ovo (clara) Soja Trigo (pode ter reao ao trigo e pode no ser doena celaca) Amendoim (no tem prevalncia muito alta no brasil; comum nos eUA) Peixes; Frutos do mar Mitos: chocolate, carne de porco, corante Corante: na prtica clnica algum outro alrgeno Prevalncia de ALV: Muito mais baixa em adultos - 1 a 2,5% Criana menores de 3 anos: 6% Dermatite atpica: 35% 30% das asmas desencadeadas pelos alimentos Fisiopatologia: a distino dos antgenos ocorre, em parte, pelo processamento diferencial do contedo luminal; o epitlio associado ao folculo (clulas M) que recobre as placas de Peyer possivelmente o responsvel pela a amostragem de antgenos; na qual os macrfagos e linfcitos T reguladores induzem a produo de IgA; A resposta imune predominantemente supressora, favorecendo o desenvolvimento de tolerncia Uma pequena poro de antgenos penetra o epitlio e tem o potencial de ativar a resposta inflamatria; isso nem sempre causa sintomas Os alrgenos mais comuns so a protena do LV, do ovo, do amendoim, da soja, do trigo e do peixe Mecanismos: Mediados por IgE Manifestaes agudas; produzidos pelos linfcitos B Vrios mediadores e citocinas pr-inflamatrias so ento produzidas pelaos mastcitos e basfilos ativados Manifestaes clnicas mais precoces; minutos ou horas aps a ingesto do suposto alrgeno Mediado por clulas Manifestaes subagudas ou crnicas; so mediadas por mecanismos de imunidade celular (linfcitos T e macrfagos) Mais tardias, em geral 24 a 72 horas (3 dias) aps a exposio Parcialmente mediados por IgE (mistos) Participao de ambos os mecanismos Diagnstico da Alergia Suspeita clnica Criana estava mamando, fez diarreia com raias de sangue... Angiedema; urticria; broncoespasmo Dor abdominal; irritabilidade Anamnese Exame fsico Exames complementares ?? Podem dificultar o diagnstico; se vem positivo ajudam mas negativos complicam Teste de provocao oral Padro ouro para o diagnstico de alergia alimentar em crianas Anamnese Suspeita dos pais do alimento Determinar tempo entre exposio IgE mediada (gelramente em minutos at 1/2h)
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Determinar tempo entre exposio IgE mediada (gelramente em minutos at 1/2h) No igE mediadas - at semanas depois Tipos de sintomas Quantidade necessria, exposio frequente Reprodutibilidade com a reexposio -> Comeu hoje, come de novo e como reage Histria familiar -> Criana filha ou com irmo alrgico (2 a 3x maior) Ou seja, na anamnese teremos que esmiuar a histria alimentar, sua relao com os sintomas, quais sintomas, quanto precisa, reprodutibilidade e tambm vital analisar a histria familiar; se pai/me so alrgicos e se tem algum irmo alrgico Na maior parte, as manifestaes clnicas no so isoladas, tornando o quadro clnico varivel e abrangente; anorexia, nuseas, clicas, vmitos, diarreia, hematoquezia, anemia e perda de peso podem sugerir outros processos como doenas inflamatrias, metablicas, infecciosas e distrbios da motilidade Lactentes: proctocolite, enterocolite, enteropatia, RGE, constipao intestinal crnica Pr-escolares: gastroenteropatia eosinoflica, esofagite eosinoflica, hipersensibilidade gastrintestinal imediata, constipao intestinal crnica Escolares: sndrome da alergia oral, esofagite eosinoflica -> A enterocolite alrgica constitui quadro grave com incio entre 1 e 5 meses, aps a introduo do LV; geralmente acompanhados de clicas abdominais, diarreia profusa, vmitos e, no raro, desidratao e acidose metablica; -> Enteropatia alrgica caracterizada por quadro de diarreia associada a dficit de crescimento e graves repercusses nutricionais; -> RGE: desconfiar nos casos de refratariedade aos tratamentos antirrefluxo habituais -> Esofagite eosinoflica: ocorre especialmente em crianas maiores, incluindo adolescentes; disfagia a alimentos slidos, associada a nuseas e vmitos ocasionais; semelhante ao RGE mas sem resposta s drogas antirrefluxo; pHmetria normal Muitos eosinfilos; atingem cerca de 15 por campo de 400x -> Anafilaxia gastrointestinal: reao imediata; em muitos casos h concomitncia com manifestaes atpicas, como urticria e sintomas respiratrios; -> Sndrome de alergia oral; carter imediato: edema de lbios, intumescimento da lngua, prurido e inchao palpebral, logo aps contato com o alrgico; Na maior parte dos casos de crianas de baixo grupo etrio o LV o responsvel Crianas maiores: alrgenos de origem vegetal: morango, kiwi, banana, nozes, pera, cenoura -> Constipao intestinal crnica: alimento mais envolvido o LV, constipao associada a sintomas de proctocolite -> 1/3 dos pacientes com alergia alimentar tem manifestaes cutneas; principalmente a dermatite atpica eczematosa, com acometimento de dobras; prurido e escoriaes; Em lactentes e crianas: ovo e LV Em adolescentes: amendoim, nozes, peixes e crustceos -> Manifestaes respiratrias em 25% das crianas: rinite, asma, rinoconjuntivite, broncoespasmo induzido por alimento;

IgE mediadas Urticria, angioedema, dermatite atpica (eczema) Clicas, vmitos, diarreia Rinite, asma, sintomas larngeos Anafilaxia No IgE mediadas (tempo maior entre exposio e aparecimento) Refluxo, disfagia
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Refluxo, disfagia Sangramento nas fezes Em alguns casos pode ter apenas raias de sangue nas fezes Vmitos, Diarreia IMPORTANTE: Diagnstico no dependente de exames complementares Auxiliam mas no fecham diagnstico Exames podem vir negativos e no descartar a alergia Pode no valer a pena pedir exames complementares; se fizer, explicar para a famlia que mesmo que o exame venha normal a criana pode ter a alergia... IgE mediada Dosagem IgE especfica; Prick test -> Possuem baixa sensibilidade e valor preditivo positivo; indicam sensibilizao e no obrigatoriamente alergia alimentar (especialmente com valores no ,muito elevados) Nas IgE mediada pode fazer dosagem IgE especfica e prick teste; abaixo de 2 anos tem baixa sensibilidade e valor pp Medir o halo; tamanho mnimo da ppula (0,5 0,6 0,7 depende do alimento e de controle) No IgE mediadas (de tubo digestivo) -> podem dar alterada em qualquer processo no tubo digestivo No so especficos Dizem que tem processo inflamatrio no intestino; no dizem qual est e nem que doena que -> Doena celaca, DII, Alergia

Pesquisa sangue oculto Alfa-1-antitripsina fecal Leuccitos Calprotectina D-xilosemia (absoro diria)
Bipsia do TGI -> infiltrado de eosinfilos; til para fazer um diagnstico diferencial (doena celaca x ALV) Esofagite eosinoflica -> Precisa de bipsia para contar o eosinfilos tem; hoje temos um aceito de 20 eosinfilos para fazer o diagnstico -> Ocorre tambm em adulto; adulto sem histria muito importante que subitamente tem disfagia que no consegue comer ( mais frequente em adulto que criana; quando ocorre em criana em geral ocorre nas mais velhas);

Diagnstico Histria clnica suspeita de ALV Exames complementares no ajudam muito Dieta de excluso de LV e derivados em mdia por 2 meses (8 semanas) -> Melhora dos sintomas -> 4 a 8 semanas; IMPORTANTE: Se a criana estiver desnutrida fazemos a suspenso at a criana se recuperar Teste de provocao oral Positivo (manter excluso) Negativo (liberar LV e derivados) A confirmao do diagnstico feita pela excluso e o teste de provocao oral Teste de Provocao Oral
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Teste de Provocao Oral Necessidade de fazer relao entre causa e efeito Avaliao do real responsvel quando vrios forem os suspeitos Reao anafiltica com IgE especfica negativa Precisamos saber qual foi o alimento que fez esse quadro para evitar anafilaxia sem que tenha preveno; nesse caso teramos que fazer com criana internada Alergia parcialmente ou no mediadas por IgE Avaliao da evoluo da doena: importante realizar periodicamente o teste em crianas com ALV para avaliar a aquisio de tolerncia Alergia no definitiva; 90% resolvem at o 3o ano de vida (mas isso depende do alrgenos) -> No podemos manter a criana com dieta cara etc Introduo do leite a cada 3 a 4 meses

Em alguns trabalhos aparece como utilizao de protena a altas temperaturas teria certa tolerncia em algumas pessoas (bolos; biscoito); tem pessoas que toleram esses alimentos e outros que no toleram. Geralmente ficam bons mais cedo os que toleram esse leite submetido a alta temperatura;
Geralmente na prtica fazemos um teste aberto ou simples e uni-cego; Mdico sabe o que est dando; criana de 1 ano como se fosse um uni-cego O padro ouro (que usam em pesquisa) so duplo cego e controlado por placebo; no h necessidade desse conforme a sociedade europeia de gastroenterologia peditrica MUITO IMPORTANTE: TPO deve ser feito em ambiente hospitalar pois nunca sabemos quando uma reao no-IgE vai virar um IgE Acesso fcil aos mediamentos para reanimao e controle da reao alrgica -> Adrenalina, anti-histamnimico, CE, BETA inalatrio

Para casos bem graves tem que fazer dentro de UTI Reaes graves anterior com IgE+ Asmticos Enterocolite induzida Teve reao anafiltica e tem IgE negativas
Contraindicao Absoluta: Anafilaxia grave com alimento isolado conhecido, principalmente quando tem IgE especfico Relativa: falta de experincia do mdico observador IMPORTANTE: Risco nutricional Prtica inapropriada no tratamento diettico Tira o leite e no d nada para criana para substituir; quando no se pode dar leite tem que dar outros alimentos Excluso do leite de vaca sem substituio adequada Leite de cabra ou outros mamferos Tem chance de ter reao concomitante em mais de 90% das vezes (se a criana tem alergia ao LV no pode dar leite de cabra); no tem qualquer indicao teraputica na APLV Sucos industriais: soja, arroz, amndoas, coco, castanha Planejamento do tratamento da criana Desnutrido grave (pode fazer frmula extensamente hidrolisada) Orientao nutricional Aleitamento materno (no para de dar o leite materno mas faz dieta da me); estudos evidenciaram que mes que ingerem LV e derivados tem batalactoglobulina no seu leite Frmula infantil Alimentao complementar Durao depende dos testes de provocao peridicos

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APLV veiculada pelo leite materno -> MANTER O ALEITAMENTO MATERNO Dieta materna isenta da PLV e derivados Geralmente tem bom ganho de peso e tem colite (dor abdominal e sangue nas fezes) Ateno: Medicamentos Vitaminas, AC com incipiente que o leite Rtulo de alimentos Risco nutricional materno Amamentando e sem clcio -> pode fazer osteopenia Criana que no recebe mais o leite materno ou que vem complementando o leite Frmula infantil 1a escolha: hidrolisado extenso -> Tolerado em 90% dos casos; palatabilitade ruim; custo alto; Alfar, Pregomin, Peptamen e Peptamen Jnior; NAN H.A. 10% no toleram o hidrolizado extenso - no tolera HE -> 1a escolha nos casos graves MUITO IMPORTANTE: Soja no deve ser utilizado antes dos 6 meses, pois no tem estudos a longo prazo na maturao sexual da criana 1a escolha nas crianas que so IgE mediadas e tem maior de 6 meses -> Reao concomitante com soja cai bastante (15%); chance grande de tolerar sem reao -> No IgE mediada tem concomitncia de +- 50% Vantagem: palatabilidade e custo (50-60 reais) Aptamil soja, Nan soy, prosobee, isomil, nursoy, soy milk Tratamento HE: crianas menores de 6 meses com qualquer tipo de alergia Maiores de 6 meses com formas no ige mediada com comprometimento do TGI Frmulas de aa: Intolerncia protena de Mltiplos alimentos (incluindo frmulas extensamente hidrolisadas e frmulas base de soja); mais de 5 alimentos importantes Risco nutricional porque elimina ovo, trigo leite da dieta; Alguns pacientes com formas graves, como eczema atpico ou reaes gastrintestinais do tipo retardado que evoluem com atrofia de mucosa intestinal, diarreia grave e desnutrio ou sangramento intestinal importante; Esofagite eosinoflica; Alimentao complementar Excluso do leite de Vaca da Dieta Conhecimento/transmisso do conhecimento Outros produtos no alimentares (medicamentos, cremes) Identificao e preparo Leitura dos rtulos Manuseio Preparar sempre primeiro o alimento no alergnico Limpeza adequada dos utenslios e rea de trabalho Armazenamento adequado Estabelecer reas para consumo de alimentos Afastar alimentos alergnicos do alcance das criana
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Afastar alimentos alergnicos do alcance das criana ~Leite disfarado~ Casena, caseinato, soro de leite, lactoalbumina, betalactoglobulina, lacutolose, lactose, protenas do soro Farinha lctea, mucilon Leite in natura, condensado, em p, evaporado, achocolatado, fermentado Leite de cabra; queijo, coalhada, iogurte, creme azedo creme de leite, chantily manteiga, margarina, farinha lctea, chocolate ao leite Aroma

Preveno Estimular AME at os 6 meses No retardar alimentos slidos nem os mais alergnicos (peixe, amendoim, castanhas ovo) visando previnir alergia No introduzir todos os alimentos de uma nica vez (saber qual tem reao) No h qualquer justificativa para adiar slidos, sob risco de aumentar sensibilizao a antgenos alimentares e possveis manifestaes de alergia
Para lembrar: Quem a criana de risco Desmame precoce Pai, me, irmo com alergia IMPORTANTE: No se faz dieta materna na gestao e lactao para prevenir alergia Criana de risco: LM exclusivo at no mnimo 4m (preferencialmente at 6 meses) para prevenir doenas alrgicas Crianas de risco que no podem LM: uso de extensamente hidrolisado pode prevenir - mas considerar custo/benefcio; frmulas caras e que pode ter uma criana que pode nem ter alergia Frmula de soja no recomendada para preveno de alergia Uso de frmula de aa para prevenir no recomendado na literatura Exames complementares apoiam, mas no fecham o diagnstico Aptamil pept Althera da nestl -> Frmulas com lactose que so mais baratas e utilizamos quando a criana j est recuperada

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Aula 11 - Intolerncia Lactose


segunda-feira, 19 de novembro de 2012 09:49

Enzimtica: Inabilidade para metabolizar algumas substncias presentes no alimento; podem ser primrias ou secundrias A primria aquela congnita ou com hipolactasia adulto (HA); A forma congnita extremamente rara; aquela que nasceu tomou LM e teve diarreia Hipolactasia adulto - comea aps os 2 e 3 anos de vida (importante para diferenciar da alergia ao leite de vaca) Diminui produo da lactase no organismo -> Perda geneticamente programa e irreversvel da atividade da lactase Se tem diarreia ou algum outro processo pode ter perda da enzima na borda em escova Diarreia secundria; perda transitria da enzima Lactose no absorvida Fermentada por bactrias do clon; diminuio da absoro de lquido no clon Produo de cidos graxos e gases (distenso de ala e dor) Reduo do pH fecal (menor que 5,5) Fezes explosivas Efeito osmtico e secreo de lquidos Aumento do volume fecal Peristaltismo Diarreia de fezes explosivas e bem lquidas Prevalncia da intolerncia lactose; Brasil 57% em brancos e mulatos; em negros 80% Existem variaes da manifestao dessa intolerncia QC: Diarreia (forma aguda e intensa), podendo levar a desidratao (geralmente nos defeitos congnitos) e/ou evoluir de forma crnica (geralmente nos defeitos secundrios); Acompanha distenso abdominal que diminui com a evacuao; Em crianas maiores, a diarreia pode no ser o quadro dominante; pode haver aps a ingesto clica, distenso abdominal e flatulncia Diagnstico Anamnese Relao com ingesto Dor abdominal, distenso, diarreia, flatulncia Histria pregressa DAS Exame fsico Distenso abdominal, borborigmos Dermatite perinal MESMO COM TODOS OS EXAMES O PRINCIPAL A HISTRIA CLNICA So testes que devem ser feitos mas a clnica soberana Exames complementares Teste do Hidrognio no ar expirado Fermentao libera hidrognio; sinal indireto de que no est absorvendo lactose 2% de falsos-negativos, principalmente em RN e pacientes com uso de AB por via oral Quando o exame acima no for possvel, fazer um teste de Sobrecarga de lactose; 2g/kg de peso corpreo
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Quando o exame acima no for possvel, fazer um teste de Sobrecarga de lactose; 2g/kg de peso corpreo (no mximo 50g) em soluo aquosa a 10% aps jejum de 6 a 8h; Muito usado para adulto Sangue aos 15, 30, 60, 90 e 120 min para medir a glicemia; Se o incremento mximo de glicemia for inferior a 20mg/100mL indicativo de defeito 30% de falsos positivos; falsos negativos 9% pH fecal, substncias redutoras Testes genticos Pode ajudar a confirmar o diagnstico mas no o principal Tratamento da intolerncia lactose; restrio total ou parcial da lactose Uso de frmulas isentas de lactose em lactentes; Nan sem lactose, Enfamil sem lactose Aptamil soja, Nan soy, Prosobee, Isomil, Nursoy, Soymilk (no dar antes dos 6 meses) Nos maiores e adultos pode usar leites com baixo teor de lactose (ambos tem certa quantidade; 10% do total no leite e 1% na soja; algumas pessoas podem no tolerar) Explicar: quanto mais lactose eu tomar, maior a chance de ter sintomas Reposio de enzima Lactase como comprimido ou sache; utilizao do comprimido antes da refeio Flora bacteriana Veculo da lactose (gordura e osmolaridade) No tratamento podemos utilizar alimentos com lactose reduzida Mussarela (tem apenas traos) Queijo tipo gouda Brie e camembert Risco nutricional de menor ingesto de clcio; Pode ao invs de medicamento ou utilizar os queijos; quantidade de clcio praticamente normal IMPORTANTE: a absoro da comida melhor que medicamento (2 - 3 fatias de queijo) melhor que tomar medicamento Carbonato de clcio e citrato de clcio Intolerncia a lactose - Lembrar Intolerncia no o mesmo que m absoro Hipolactasia do adulto extremamente comum Diagnstico: clnica/teste de hidrognio Dieta: excluso parcial ou total (a pessoa o controle dela mesma) Risco nutricional - osteopenia/osteoporose

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Aula 11 - Doena Celaca


segunda-feira, 19 de novembro de 2012 10:12

Enteropatia crnica; uma intolerncia permanente induzida pelo glten, principal frao proteica presente no trigo, no centeio e na cevada, que se expressa por enteropatia mediada por linfcitos T, em indivduos geneticamente predispostos;

Caractersticas: Sem cura; Sensvel ao glten Imunomediada Largo espectro de manifestaes e gravidade 0,5 a 1% da populao; mais frequente em caucasianos
Deve ser investigada em grupos de risco: Familiares de pacientes com DC Anemia ferropriva resistente ferroterapia oral Reduo na densidade mineral ssea Atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente Portadores de doenas auto-imunes (DM insulinodependente, tireoidite auto-imune, deficincia seletiva de IgA, sndrome de Sjogren, colestase auto-imune, miocardite auto-imune) Indivduos com sndrome de down, com infertilidade e com histria de aborto espontneo Atinge mais mulheres que homens uma doena multifatorial, com forte predisposio gentica 95% tem alelo DQ2 e DQ8 (predisposio gentica) IMPORTANTE: Fato de ter HLA + no quer dizer doena celaca (marca predisposio gentica) Protenas que tem alta resistncia digesto Alterao de permeabilidade intestinal e aparecimento da transglutaminase intestinal; a gliadina sofre desaminao pela transglutaminase, o que torna um peptdeo que se liga com maior eficincia a molculas HLADQ2 ou DQ8 das clulas apresentadoras de antgeno e, consequentemente, h intensa resposta proliferativa de clones de linfcitos T CD4+ gliadinaespecficos; Resposta Th1, secreo de citocinas com produo de fator de necrose tumoral (TNF-alfa) que, estimulando a liberao de metaloproteinases pelos fibroblastos, exercem papel fundamental no processo de atrofia vilositria e de hiperplasia das clulas das criptas de mucosa intestinal Resposta Th2, maturao e expanso de plasmcitos que produzem os anticorpos IgA contra glianina, transglutaminase e contra os complexos de ambas; Manifestao clnica Glten na dieta 1 a 3 anos em geral (mas no algo extremo) Quanto mais cedo a introduo - mais precoce os sintomas Pode ser diagnosticada em qualquer momento - adulto Sintomas frustros antes Ficou celaco mais tarde Assintomticos ou oligossintomticos at paciente com enteropatia grave Forma clssica (quanto maior a idade menor sua prevalncia) Diarreia crnica Anorexia Distenso abdominal Perda de peso Vmitos
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Vmitos Irritabilidade/letargia Na atpica predominam as manifestaes extra-intestinais Quadro mono ou oligoassintomtico; baixa estatura, anemia, deficincia de ferro refratria ferroterapia oral, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio, artralgias ou artrites e constipao intestinal refratria ao tratamento Doena celaca silenciosa - assintomticos com alteraes histolgicas Doena celaca latente; testes sorolgicos positivos, histologia com alteraes mnimas ou inexistentes; assintomticos Crianas com mais de 5 anos Dor abdominal Distenso abdominal Constipao Nuseas/vmitos Baixa estatura Obrigatria a investigao em qualquer criana com baixa estatura Atraso puberal Alterao esmalte dentrio Alteraes hepica Anemia ferropriva Aftas recorrentes Artralgia

Adultos Intolerncia a lactose Anemia Osteoporose Sintomas gastrointestinais persistentes Diarreia, dor abdominal recorrente, constipao, vmitos Hipoplasia de esmalte dentrio Anemia ferropriva Doenas associadas DM 3 a 8% Tireoidite auto-imune Sndrome de Down 5 a 12% Toda criana com SD tem que pesquisar Sndrome de Turner 2 a 10% Deficincia de IgA Doernas autoimune tem que pesquisar Parentes Parentes de 1o grau - 10% II grau 2 a 5% Criana assintomtico; pedir sorologia para criana de 3 a 4 anoss -> Garantir 1 ano de dieta com glten antes (famlia pode ter medo de introduzir glten ou tirar o glten quando a suspeita diagnstica abordada) Enfatizar que filho ou irmo de celaco tem que introduzir aos 6 meses igual; quanto mais tarde introduzir na dieta, pior ser Doena celaca latente Importncia do seguimento
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Importncia do seguimento Baixo valor preditivo para determinar risco futuro Benefcio de dieta incerto Diagnstico Clnico Laboratorial Antigliadina IgA e IgG Anticorpo antiendomsio Antitransglutaminase tissular IgA Dosar IgA tambm Abaixo de 1,5 ano - antiglianina e transglutaminase Pode ter formao de um Acima de 1,5 ano: tTG igA -> Antigliadina bom tmabm para pegar transgresses Histopatolgico Sempre fazer com dieta com glten (avisar que no para restringir ainda) Outros exames Hemograma Ferrinita Vitamina D Vitamina B12 Tempo de protrombina Transaminases Gordura fecal Alfa-1antitripsina fecal D-xilose Densitometria ssea -> NO FAZEM DIAGNSTICO MAS AJUDAM O TRATAMENTO E AVALIAO DO RISCO NUTRICIONAL

Bipsia o exame confirmatrio obrigatrio Critrios de Mash Tipo 4 praticamente patognomnico de DC; em criana tem enteropatia; Diagnstico requer bipsia com alterao e resposta clnica positiva a dieta isenta de glten; Com evoluo da sorologia essa tem sido indicada para diagnstico Antitransglutaminase com clnica faria diagnstico de DC sem necessidade da bipsia 100 para ser alta sensibilidade
A princpio para criana ainda precisa de bipsia Em crianas: ALV e enteropatia ambiental Se no tem anticorpo positivo; vale a pena fazer bipsia e desencadeamento depois Dieta isenta de glten Alimento sem gosto (po menos fofo); dieta rica em gordura Farinhas de milho, arroz, batata, mandioca -> podem ser utilizadas Medicamentos podem ter tambm (hipotireoidismo) Pacientes recm-diagnstico Polivitamnicos Correo de deficincia de ferro e de cido flico Clcio e vitamina D

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IMPORTANTE: Pela atrofia Vilositria fazemos dieta sem lactose inicialmente Explicar que transgresses esto associadas a uma srie de complicaes, malignas e no malignas: Osteoporose, esterelidade, distrbios neurolgicos e at psiquitricos Linfoma, carcinoma de esfago, de faringe e adenocarcinoma de intestino delgado DC refratria Confirmar DC Afastar outras causas de m-absoro Descartar linfoma intestinal 2000 -> Acelbra SC Acelbra-sc.org.br

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Aula 14 - Apendicite Aguda


segunda-feira, 12 de novembro de 2012 08:55

Apendicite aguda Definio: doena inflamatria do apndice vermiforme, cecal, a emergncia cirrgica abdominal mais frequente na criana. Se achar outra coisa surpresa. Se tiver outras coisas associadas como sangramento digestivo pode pensar em outras causas como diverticulite, mas raridade. Na criana, AA inflamatrio quase sinnimo de apendicite aguda Doena abdominal cirrgica mais frequente na infncia 4 a cada mil crianas Maior incidncia entre 12 a 18 anos, sendo rara antes dos 5 e rarssima antes dos 3 anos Acomete mais meninos que meninas; mais brancos que negros

Patologia: Certas condies podem obstruir o lmen do apndice, elevando a presso intraluminal; com isso, reduz o retorno venoso, prolifera bactrias (gram negativas e anaerbios) - Ex: material fecal espessado, hiperplasia linfoide, ingesto de corpo estranho, parasitas e tumores. Flora tpica do apndice: microorganismos anaerbicos (bacteroides, clostridia e peptostreptococcus e gram negativas aerbias E. coli, pseudomonas aeruginosa, enterobacter e klebsiella Progresso do edema e inflamao, h comprometimento isqumico arterial, com necrose e perfurao do rgo Foco no tratamento prevenir a sepse e complicaes infecciosas observadas principalmente na associao a perfurao (micro ou macroscpica) As crianas pequenas tem um omento pouco desenvolvido e so frequentemente incapazes de controlar uma infeco local QC: depende do momento da apresentao, da posio do apndice e da variabilidade individual na evoluo do processo da doena

Apresentao tpica: Ocorre em MENOS DA METADE dos casos


Apresentao atpica: Representa a maioria dos casos Pequenos detalhes fazem a diferena Evoluo temporal da dor Exame do abdome IMPORTANTE: a principal ferramenta diagnstica a ANAMNESE E EXAME FSICO Inicia com dor abdominal Essa dor inicialmente VAGA, em clica, e localizada na regio periumbilical com malestar e anorexia (visceral) Vai acumulando gs e progride a inflamao, havendo aumento da dor A dor migra para o quadrante inferior direito (somtica) Nesse momento surgem outros sintomas: febre baixa e vmitos -> Isso ocorre em cerca de 24 a 48h IMPORTANTE: se o diagnstico passar de 48h do incio do sintomas, h risco grande (65%) de perfurao -> Peritonite -> Sepse e sinais de Choque: hipotenso, oligria, sonolncia, febre alta e
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-> Sepse e sinais de Choque: hipotenso, oligria, sonolncia, febre alta e acidose Histria em geral curta (poucas vezes excede 2 dias) Pode ocorrer diarreia moderada ou grave quando h perfurao do apndice (com envolvimento do clon sigmoide na peritonite) Pain Todos os pacientes com apendicite tem dor abdominal, e muitos tem anorexia; a ausncia de ambos deve por em cheque o diagnstico de apendicite; uma criana que na ida ao hospital tem dor quando o veculo passa por uma lombada pode ter irritao peritoneal Quadro clnico Dor: inicialmente peri umbilical (6h), posteriormente dirige-se para a FID (24-36h) e mais tarde generalizada. Na criana nem sempre consegue identificar o ritmo da dor. As vezes comea logo na FI, pode valorizar qdo comea menos intensa e s refere qdo j localizou. Pode comear epigstrica tb. No incio pode ser tipo clica qdo a obstruo do apendice, mas habitualmente uma dor tipo inflamatria, ver se fica agitada clica, ou se aparece qdo movimenta que a inflamatria. Doi qdo caminha, qdo movimenta. Qdo vem pro hospital na lombada piora. Dificuldade p/ deambular. No pequeno perguntar p/ me se t mais parado. Em clica da invaginao intestinal ele se agita, chora, vira pra um lado e p/ outro e no intervalo pode at dormir. Vmitos: inicialmente pela distenso do apndice, posteriormente pela irritao peritoneal e, finalmente, pelo leo paraltico. Ocorre APS o incio da dor. Dificilmente antes da dor. Se antes pode ser gastroenterite, pielonefrite, amigdalite. Geralmente aps o incio da dor, mas 100%. Pode ter vomito nem nusea Febre: ao redor de 38oC. Pode ter, inicialmente 37, febre baixa. S vai ter alta qdo tem pus, perfurado, c/ abscesso. Quadro inicial com febrcula ou febre baixa. Febre alta pensar em gastroenterite e pielonifrite Outros: disria (plvico, dor ao toque retal, esquerda a reao diferente, mais intensa a direita), diarreia (apendice plvico, em cima do sigmide, irrita ele e d diarreia, mas o mais comum constipao, diarreia q melhora, dor em FID tipo inflamatria prestar ateno, diarreia em si d dor tipo clica), constipao, dor ao deambular e flexo da perna. Psoite, inflamao do psoas, pode ver ferimento do membro inferior e d inflamao no psoas, mas nisso o paciente qdo tenta esticar a perna faz lordose pq qdo psoas t com abscesso, se tenta esticar faz posio antlgica. Abscesso em psoas D diferencial, diferencia ao toque, mas a flexo da coxa na perna e perna na bacia do psoas. Exame fsico Inspecionar o comportamento da criana e o aspecto do abdome Criana protege o local doloroso (pode ficar em decbito dorsal, coxas fletidas) Abdome plano que se distende com o tempo (perfurao ou obstruo) Peristalse normal mas pode se reduzir com a evoluo Comear a palpao por locais fora do abdome Sensibilidade dolorosa localizada (nico achado mais confivel para o diagnstico de apendicite aguda LEMBRAR QUE TEMOS QUE EXCLUIR ITU
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LEMBRAR QUE TEMOS QUE EXCLUIR ITU Peritonitis can be confirmed with gentle percussion over the right lower quadrant. Involuntary contraction of the abdominal wall musculature (involuntary guarding) and tenderness can be elicited with minimal stress or discomfort to the child. Sinais semiolgicos palpao: Dor no ponto de McBurney (3 mdio de uma linha imaginria entre o umbigo e a EIAS) Sinal de Rovsing: dor no ponto de Mcburney, quando se comprime o abdome inferior esquerdo; apendicite aguda Sinal do Psoas: dor desencadeada pela flexo ativa da coxa sobre o abdome ou extenso passiva do quadril (extenso da inflamao para apndices retocecais) In patients with a retrocecal appendix, who constitute 15% of cases, signs and symptoms may not localize to the RLQ but instead to the psoas muscle. In other patients, the tip of the appendix is deep in the pelvis, and the signs and symptoms localize to the rectum or bladder. Sinal do Obturador: dor desencadeada pela aduo + rotao interna da coxa semifletida, geralmente pela extenso para apndices plvicos Diagnsticos Diferenciais: DP a direita Pneumonia a direita: pode dar dor abdominal reflexa Gastroenterite: principal no menor Abscesso de psoas Diverticulite Por isso deve olhar garganta, ausculta pulmonar pq se tiver outros sinais vai operar. IMPORTANTE: Presena de vmitos antes do incio da dor, ou episdios repetidos de vmitos e/ou diarreia lquida sugerem gastroenterite aguda (embora possa ocorrer quando o apndice retocecal); Alm disso na diarreia aguda a peristalse estar aumentada Dor abdominal + leses purpricas com alteraes no hemograma e sinais de nefrite sugerem outras possibilidades como sndrome hemoltico-urmica, prpura de Henoch Schonlein Diverticulite de Meckel promove quadro clnico semelhante e s se sabe pela laparotomia o que Genitourinary examination An external genitourinary (GU) examination is helpful to rule out testicular or scrotal tenderness in males and hematocolpos in pubertal girls. Atypical findings Becker et al found that 44% of patients diagnosed with appendicitis presented with 6 or more of the following atypical features[3] : No fever Absence of Rovsing sign Normal or increased bowel sounds No rebound pain No migration of pain
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No migration of pain No guarding Abrupt onset of pain No anorexia Absence of maximal pain in the RLQ Absence of percussive tenderness

From <http://emedicine.medscape.com/article/926795-clinical#a0256> Diagnstico Interpretar exames complementares com critrio (correlao com histria e exame fsico) Hemograma: Leucometria normal ou discretamente elevada nas primeiras 24h Na perfurada (peritonite) a leucometria vai estar bem aumentada (acima de 20 mil); leucocitose acima de 30 mil sugere outro processo inflamatrio agudo Se leuccitos estiverem menores que 8 mil aps 48h de quadro diminuem a probabilidade diagnstica EAS (Urina tipo I) Hematria e piria discretas so comuns (proximidade da bexiga e uretra) Se houver bactrias sugere outro diagnstico Importante considerar fazer teste de gravidez e/ou EAS em meninas adolescentes; TC abdominal (normalmente no fazemos de primeira, ver USG) Exame padro ouro Com ou sem contraste oral, retal ou venoso O que ver: 1) Distenso do apndice e Espessamento das paredes 2) Borramento da gordura peritoneal adjacente 3) Formao de abscesso pericecal e apendicolite (material calcificado) A TC demonstra-se til tambm na avaliao e orientao da drenagem percutnea de acmulo de lquidos e na identificao de uma massa inflamatria, que pode levar a um plano de tratamento inicial no cirrgico Uso de contraste complicado, principalmente se a apendicite for confirmada;

A retrospective study, carried out on 1,228 children with suspected appendicitis during 2003-2008, evaluated the use of a staged protocol using first ultrasound, and subsequently CT, only if the findings were equivocal.[35] Results showed that, in children with suspected acute appendicitis, the protocol of US first and then CT was highly accurate and may reduce the need for CT and thus exposure to radiation (sensitivity, 98.6%; specificity; 90.6%). The negative appendectomy rate was 8.1% (19 of 235 patients). The missed appendicitis rate was less than 0.5% (1 of 631 patients). CT was avoided in more than half (333 of the 631 patients) in whom the protocol was followed and the US findings were definitive, representing a substantial reduction in radiation exposure to this population.
USG abdominal Exame no invasivo barato e sem necessidade de sedao Sensibilidade de 90% O que ver?? 1) Imagem em alvo do apndice (paredes espessadas, maior ou igual a 6mm) 2) Distenso luminal
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2) 3) 4) 5)

Distenso luminal Perda da compressibilidade Presena de massa complexa no quadrante inferior direito Presena de Fecalito Podemos no ver o rgo em 1 a cada 5 casos Em casos avanados, vai ter espessamento assimtrioc da parede, formao de absecesso, lquido intraperitoneallivre associado, edema de tecido circundante e reduo da sensibilidade local compresso

Raio-X Abdome AP: Exame pouco til para ver apendicite Sinais sugestivos: Distenso do leo Escoliose pelo espasmo do msculo ileopsoas ipsilateral Nvel hidroareo no clon direito acima do apndice (sinal do Cutoff) Fecalito (radiopaco) - raramente v isso Ala sentinela em FID Sugesto de Protocolo; Apendicite aguda??? Histria e exame fsico claramente negativos Duvidosos fazer Hemograma/EAS/RX US Negativo Alta com orientaes Observao Positivo Apendicectomia Classificao Simples (catarral): processo contido s na mucosa: hiperemia + ulcerao mucosa Supurativa: alteraes atingem serosa: petquias e fibrina + lquido purulento na cavidade Gangrena: trombose + isquemia + necrose Perfurada: rotura do apndice + com pus disseminado Tratamento Cirurgia para remover o rgo inflamado/infectado Preferncia para o paciente ser internado, corrigir volemia e hidroeletroltica com medicao para controlar dor e febre antes de fazer laparotomia Simples no perfurada: Dar cefoxitina em dose nica antes da cirurgia, podendo ser dada at 24h; lembrar que cefoxitina cefalosporina de 2a gerao Pega gram - e anaerbio, profiltico 30-60min antes operao, cefalosporina 2a gerao, p/ ter nvel tecidual na inciso. Se no tiver pus fica sem utilizar ATB. Doentes j com j perfurada: no momento diagnstico, operao ainda menos urgente e o tratamento pr deve ser ainda mais importante; ressuscitao, estabilizao e uso de antibiticos; internar em unidade de cuidados intensivos Se houver peritonite generalizada, a maioria dos cirurgies faz curto perodo de ressuscitao e antibiticos e faz a apendicectomia imediata

Apendicite perfurada (perfurada ou abscesso): Esquema triplo para cobrir anaerbio, gram negativo e gram positivo AMPICILINA + GENTAMICINA + METRONIDAZOL/CLINDAMICINA CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL
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CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL TICARCILINA/CLAVULANATO + GENTAMICINA


3 a 5 dias Afeces de bactrias multirresistentes e meningites

Apenas apendicites complicadas ainda tem sido operadas de emergncia


No single sign, symptom, or diagnostic test accurately confirms the diagnosis of appendiceal inflammation in all cases, and the classic history of anorexia and periumbilical pain followed by nausea, right lower quadrant (RLQ) pain, and vomiting occurs in only 50% of cases (see Clinical Presentation). From <http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview> Appendectomy remains the only curative treatment of appendicitis (see Treatment and Management). The surgeon's goals are to evaluate a relatively small population of patients referred for suspected appendicitis and to minimize the negative appendectomy rate without increasing the incidence of perforation. The emergency department (ED) clinician must evaluate the larger group of patients who present to the ED with abdominal pain of all etiologies with the goal of approaching 100% sensitivity for the diagnosis in a time-, cost-, and consultation-efficient manner. Etiology Appendicitis is caused by obstruction of the appendiceal lumen. The most common causes of luminal obstruction include lymphoid hyperplasia secondary to inflammatory bowel disease (IBD) or infections (more common during childhood and in young adults), fecal stasis and fecaliths (more common in elderly patients), parasites (especially in Eastern countries), or, more rarely, foreign bodies and neoplasms. From <http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#aw2aab6b2b4aa> From <http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview> If the appendix perforates, an interval of pain relief is followed by development of generalized abdominal pain and peritonitis. From <http://emedicine.medscape.com/article/926795-clinical> Complicaes Precoces Abscesso de parede, dos abdominais mais frequente o plvico, abdominal, ileo paralitico, demora p/ conseguir alimentar Tardia: Obstruo intestinal. Principalmente com secreo purulenta Aderencias, dias, semanas, meses, anos depois Diretamente proporcional ao tempo de doena

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Aula 15 - Estenose de Pilrica e anomalias congnitas do estmago


segunda-feira, 3 de dezembro de 2012 07:15

Definio: hipertrofia da mm pilrica q vai levar a obstruo do piloro. Alguns dizem q provocada pelo leite no estmago que forma grumos, trauma leva hipertrofia da mm.
Vmito no-bilioso caracterstico de obstruo gstrica; Dor abdominal, nuseas, distenso e sangramentos (devido a inflamao) A estenose hipertrfica a causa mais comum de vmitos biliosos 1- 3 a cada 1000 lactentes 4 meninos: 1 menina Associada a outros defeitos congnitos, como fstula traqueoesofgica e hipoplasia ou agenesia do frnulo labial inferior

Etiologia: provavelmente desenvolve-se aps o nascimento; tem sido associada gastroenterite eosinoflica; pode tambm ter associao com o uso de eritromicina em neonatos para profilaxia ps exposio coqueluche Manifestaes clnicas: sintoma inicial o vmito no bilioso; em geral so progressivos e ocorrem imediatamente aps a ingesto de alimentos. Ondas de Kussmaul: s vezes conseguimos v-las; so ondas provenientes do estmago, contrai da direita para a esquerda e de cima para baixo; distenso da pele por contrao. Comeam com 3 semanas de idade, mas sintomas podem se desenvolver com a penas 1 semana de vida ou at os 5 meses; no ocorrem logo aps nascer Palpao da oliva pilrica tradicionalmente faz o diagnstico; encontra-se firme, mvel, de aproximadamente 2cm de comprimento e em forma de azeitona, dura, mais bem palpvel a partir do lado esquerdo e localizada acima e direita do umbigo, no epigstrio mdio, acima da borda heptica; 60 a 80% das vezes clnico. Ningum palpa se no tiver pacincia; palpar patognomnico; palpada acima da cicatriz umbilical, na linha mdia um pouco Direita. Mais fcil de palpar no Centro Cirrgico com criana anestesiada; USG tem sensibilidade de 95%; critrios: espessura maior ou igual a 4mm ou comprimento pilrico total maior ou igual a 14mm Raio-X contrastado: canal pilrico alongado Ddx: alguns casos de recm natos podem ter vmitos frequentes nas primerias semanas; principalmente por mal vnculo, ansiedade, inexperiencia; doena do refluxo pode ser descartada com estudos radiogrficos (DRGE na prtica o principal diagnstico diferencial; tem um vmito incaracterstico, s vezes prximo e s vezes longe da alimentao) Tratamento: cirrgico; inicialmente fundamental ter correo das perdas hdricas, de cido-base e eletrolticas. fundamental fazer sempre Gasometria; se tiver alcalose hipoclormica hipocalmica, tem que corrigir (criana vai fazer apneia no ps operatrio se no corrigirmos) 1 Bolus de SF, se tem Hipocalemia damos K e corrigimos a alcalose; pode levar alguns dias para corrigir, mas hoje mais raro pois o diagnstico mais inicial, porm fundamental fazer gaso. A hidratao intravenosa iniciada com 0,45 a 0,9% de soluo salina com 5 a 10% de glicose e adio de 30-50mEq/L de KCl'deve ser feita at o bicarbonato ficar menor que 30mEq, indicando correo da alcalose Piloromiotomia o procedimento cirrgico de escolha; realiza-se atravs de uma inciso cutnea transversa; separa a oliva pilrica sem corte da mucosa e inciso fechada; pode ser feita tcnica laparoscpica; vmitos ps operatrios podem ocorrer em at 50% dos pacientes. Vmitos persistenets sugerem piloromiotomia incompleta, gastrite, doena de refluxo gastroesofgico ou outra causa de obstruo Complicaes Sangramento: por isso boa hemostasia Hipotermia: se so desnutridos Perfurao mucosa Recidiva: qdo secciona bem a mm circular proximal Por isso prescrever: aquecer e observar mucosas e enchimento capilar, observar pulsos. J pode tirar
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Por isso prescrever: aquecer e observar mucosas e enchimento capilar, observar pulsos. J pode tirar sonda no outro dia, alimentao 24, 48h j vo p/ casa Outras causas de Obstruo gstrica Obstruo congnita: incomum; geralmente associada a polidrmnio e tambm baixo peso ao nascer; tem estmago grande e dilatado em radiografias simples ou USG in utero Duplicao gstrica Volvogstrico: trade de vmito, vmito intratvel e incapacidade de introduzir uma sonda no estmago; sugere obstruo intestinal alta pela clnica Gastropatia hipertrfica

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