Modelagem Dos Casos Letais de Leishmaniose Visceral - Wagner Pinheiro, 07028003801

Universidade Federal do Para
Instituto de Ciencias Exatas e Naturais

Faculdade de Estatstica
Wagner Rogerio Ferreira Pinheiro
Modelagem dos Casos Letais de
Leishmaniose Visceral
Orientadora: Profa. Adrilayne dos Reis Ara ujo, M.Sc.
Belem
2010
Trabalho de Conclusao de Curso apresentado
a Faculdade de Estatstica, da Universidade
Federal do Para, como requisito parcial para
a obtenc ao do grau de Bacharel em Es-
tatstica.
Area de Concentracao: Analise de Regressao

Orientadora: Profa. Adrilayne dos Reis Ara ujo, M.Sc.
Belem
2010
Este Trabalho de Conclusao de Curso, foi julgado e aprovado, para a obtencao do grau de
Bacharel em Estatstica, na Faculdade de Estatstica, da Universidade Federal do Para.
Belem, 26 de Novembro de 2010
Profa. Marinalva Cardoso Maciel, Dra.
(Diretora da Faculdade de Estatstica - UFPA)
Banca Examinadora
Profa. Adrilayne dos Reis Ara ujo, M.Sc. Profa. Silvia dos Santos de Almeida, Dra.
Universidade Federal do Para Universidade Federal do Para
Orientadora Examinadora
Prof. Edson Marcos Leal Soares Ramos, Dr. Vanessa Mayara Souza Pamplona, Esp.
Universidade Federal do Para Universidade Federal do Para
Examinador Examinadora
A minha Mae e meus Avos.
Agradecimentos
A Deus por sempre fazer com que eu perceba a sua presenca em todos os dias de minha vida
ate nas horas mais difces;
Aos meus avos Epitaciano Ferreira e Maria Enoi Ferreira pelo empenho, dedicacao e incentivo
dispensados ao longo de minha vida, para que eu pudesse concretizar meus objetivos;
A minha mae

Angela Pinheiro e minha irma Giselly Pinheiro que sempre acreditaram e incen-
tivaram minhas decisoes;
Aos meus familiares mais proximos que tanto me incentivaram a continuar minhas batalhas,
em especial a minha prima Nelly Ferreira e minha tia Anilce Ferreira;
Agradeco a todos os professores do curso de Estatstica pelos ensinamentos que recebi;
Em especial aos professores Adrilayne Ara ujo, Silvia Almeida e Edson Ramos que tiveram um
papel signicante na minha formacao academica, me ensinando nao so com suas explicacoes mas
tambem com os exemplos dia apos dia;
A todos os integrantes do Grupo de Estudos e Pesquisas Estatsticas e Computacionais
(GEPEC) e do Laboratorio de Sistema de Informacao e Georreferenciamento (LASIG), entre
alunos, professores e voluntarios deste projeto, que contribuiram sobremaneira para a realizacao
deste trabalho;
Aos meus estimados amigos Priscila Alcantara, Marcello Neiva, Alessandra Lima, Cassio Reis,
Rodrigo Torres, Messias Fonseca e Diego Brandao, por todas as experiencias vividas ao longo
do curso;
A minha orientadora, Professora Adrilayne Ara ujo pela colaboracao, dedicacao, incentivo,
generosidade, compreensao e rmeza com que norteou meus estudos;
Por m, agradeco a todos que de alguma forma contriburam, direta ou indiretamente para a
realiazacao deste trabalho.
Se vi mais longe foi porque subi nos ombros dos gigantes.
Isaac Newton (1642-1727)
Resumo
PINHEIRO, Wagner Rogerio Ferreira. Modelagem dos Casos Letais de Leishmaniose Vis-
ceral Via Regressao Logstica Binaria. 2010. Trabalho de Conclusao de Curso (Curso de
Bacharelado em Estatstica), UFPA, Belem, Para, Brasil.
Este trabalho tem como objetivo modelar os casos conrmados de Leishmaniose Visceral
(LV) via regressao logstica binaria. Os dados utilizados neste trabalho foram obtidos junto
a base de dados ocial do Sistema de Informac ao de Agravos de Noticacao (SINAN), por
meio da Secretaria de Sa ude do Estado do Para (SESPA), e sao referentes as noticac oes
realizadas no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Dentre os principais resulta-
dos obtidos por meio da analise exploratoria de dados, pode-se destacar que dos 1.255
indivduos que apresentaram diagnostico positivo para a doenca no perodo em estudo,
a maioria e do genero masculino (61,59%), sendo a maior parte criancas que estao na
faixa etaria de 1 a 10 anos (60,98%). Para a tecnica analise de regressao logstica binaria,
tendo como vari avel resposta a evoluc ao da doenca para os nveis de cura e obito, sendo
estes codicados como 1 (um) obito e 0 (zero) cura, o modelo ajustado e signicativo
e composto por 5 variaveis sintomaticas, onde 4 delas tambem sao binarizadas, sao elas:
edema, quadro infeccioso, fenomenos hemorragicos e aumento do fgado, a quinta variavel,
representa a idade do paciente, dada em anos. Assim, a partir do modelo logstico ajus-
tado pode-se vericar que um paciente com diagnostico positivo de LV que apresenta
fenomenos hemorragicos tem 3 vezes mais chance de evoluir a obito que um paciente
que nao apresentou este sintoma, desde que as outras variaveis sintomaticas includa no
modelo permanecam constante, quando observados os pacientes com LV que apresenta
aumento do fgado a chance de evoluc ao a obito e ainda mais elevada pois se comparado
com paciente que nao apresentou aumento do fgado, a chance de evoluir a obito cresce
para 5 vezes, isso ocorre se as outras vari aveis tambem se mantiverem constantes. O mo-
delo ajustado permite estimar, em termo de uma probabilidade, dentre outros resultados,
que pacientes com 5 anos ou menos e que apresenta LV com todos os sintomas includos no
modelo ajustado tem uma probabilidade superior a 40%, de evoluir a obito, enquanto que
pacientes que possui 5 anos ou menos com LV, porem nao possuem nenhum dos sintomas
includos no modelo estimado, tem uma probabilidade de apenas 0,5% de evoluir a obito.
Palavras-chave: Leishmaniose Visceral, Regressao Logstica Binaria.
Abstract
PINHEIRO, Wagner Rogerio Ferreira. Modeling of lethal cases of Visceral Leishmaniasis
Via Binary Logistic Regression. 2010. Completion of course work (B.Sc. in Statistics),
UFPA, Belem, Brazil.
This paper aims to model the conrmed cases of visceral leishmaniasis (VL) via binary
logistic regression. The data used in this study were obtained from the ocial database of
the Sistema de Informac ao de Agravos de Noticac ao (SINAN), through the Secretaria de
Sa ude do Estado do Para (SESPA), and related notications are carried out from January
2007 to July 2010. Among the main results obtained by means of exploratory data analysis,
it can be noted that the 1255 individuals who were diagnosed as positive for the disease
during the study period, most are males (61.59%), and most children who are aged 0-10
years (60.98%). For the technique of binary logistic regression analysis, with the variable
response to disease progression in the levels of cure and death, which were coded as 1 (a)
death and 0 (zero) cure, the adjusted model is signicant and consists of 5 symptomatic
variables, where four of them are also binarized, they are: edema, infectious, hemorrhagic
phenomena and liver enlargement, the fth variable, represents the patients age, given in
years. Thus, from the estimated logistic model can be seen that a patient with a positive
diagnosis of hemorrhagic phenomena shows that VL has three times more likely to evolve
to death a patient who did not have this symptom, since the other variables included in
the symptomatic model remain constant. The adjusted model allows to estimate, in terms
of a probability, among other results, that patients with 5 years or less and with VL has
all the symptoms included in the adjusted model has a probability higher than 40%, to
evolve to death, whereas patients with 5 years or less with VL, but have no symptoms
included in the model, has a probability of only 0.5% died.
Words Keys: Visceral Leishmaniasis, Binary Logistic Regression.
Sumario
Resumo vii
Abstract viii
Lista de Tabelas xi
Lista de Figuras xiii
1 Introducao 1
1.1 Aspectos Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Justicativa do Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3 Hipotese Basica do Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.4 Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.4.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.4.2 Objetivos Especcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.5 As Limitacoes do Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.6 Estrutura do Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Leishmaniose Visceral 4
2.1 Descricao da Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2 Leishmaniose Visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.3 Aspectos Epidemiologicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.4 Classicacao dos Casos de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.5 Criterio de Conrmacao da LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.6 Casos Autoctone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3 Metodologia 14
3.1 Analise Exploratoria de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.2 Regressao Logstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.2.1 Regressao Logstica Binaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2.2 Regressao Logstica Binaria Simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2.3 Regressao Logstica Binaria M ultipla . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2.4 Estimac ao dos Par ametros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2.5 Razao de Chances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.6 Metodo de Selec ao das Vari aveis para o modelo . . . . . . . . . . . 19
3.2.7 Diagnostico no Modelo Logstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
x
4 Aplicacao e Resultados 24
4.1 Sobre os Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.2 Analise Exploratoria de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.2.1 Noticac oes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.2.2 Noticac oes por Ano e Mes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2.3 Criterio de Conrmac ao da Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.4 Perl dos Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.5 Local Provavel da Fonte de Infecc ao . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.2.6 Relac ao da Doenca com o Trabalho do Paciente . . . . . . . . . . . 36
4.2.7 Evolucao dos Casos Conrmados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3 Analise de Regressao Logstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3.1 Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3.2 Elaborac ao do Modelo Estimado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5 Considerac oes Finais e Recomendacoes para Trabalhos Futuros 47
5.1 Consideracoes Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.2 Recomendacoes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Anexo 50
Apendice 53
Bibliograa 57
Lista de Tabelas
4.1 Quantidade e Percentual de Noticacoes Realizadas no Estado do Par a para
a Doenca Leishmaniose Visceral, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de
2010, por Classicacao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.2 Quantidade Mensal de Noticac oes de Casos Suspeitos e Conrmados de
Leishmaniose Visceral, no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007
a Julho de 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.3 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo
o Criterio Adotado para a Conrmac ao da Doenca. . . . . . . . . . . . . . 27
Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de
2010, por Genero do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2010, por Faixa Etaria (em Anos) do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . 29
2010, por Raca/Cor do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2010, por Zona de Residencia do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Noticados no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho
de 2010, por Municpio de Noticac ao da Doenca (Dez Municpios que
Apresentaram Maior Frequencia de Noticacoes). . . . . . . . . . . . . . . 32
Noticados no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho
de 2010, por Municpio de Residencia do Paciente (Dez Municpios que
Apresentaram Maior Frequencia da Doenca). . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2010, com Relac ao ao Caso Ser ou Nao Considerado Autoctone. . . . . . . 35
2010, Segundo a Relacao da Doenca com o Trabalho do Paciente. . . . . . 36
xii
2010, Segundo a Evolucao do Caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.13 Estatsticas Resultantes do Metodo Stepwise para as vari aveis relacionadas
aos Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado do
Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010. . . . . . . . . . . . . 42
4.14 Estimativas dos Coecientes, Erros Padrao, Valores Z, Nvel Descritivo (p)
e Razao de Chance do Modelo para a Letalidade de Casos Conrmados no
Estado do Par a da Leishmaniose Visceral (4.1), no Perodo de Janeiro de
2007 a Julho de 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.15 Testes Qui-quadrado de Bondade de Ajuste de Pearson, Deviance e Hosmer-
Lemeshow do Modelo para a Letalidade de Casos de Leishmaniose Visceral
(
Y
i
), Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho
de 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.16 Quantidade e Percentual de Dados Emparelhados, Concordantes, Discor-
dantes e Empates e Testes de Estatsticos de Correlac ao do Modelo para a
Letalidade de Casos de Leishmaniose Visceral (
Y
i
), Noticados no Estado
do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010. . . . . . . . . . . 45
4.17 Probabilidades (em Percentual) de Letalidade Obtidas a Partir do Modelo
(4.1), para Pacientes com Leishmaniose Visceral, Segundo Combinacoes das
Vari aveis Incluidas no Modelo (4.1) e o Perl do Paciente. . . . . . . . . . 46
Lista de Figuras
2.1 Distribuic ao Mundial da Leishmaniose Visceral, (OMS, 2005). . . . . . . . 5
2.2 Exemplo de

Areas que Ocorreram Casos Noticados da Leishmaniose Vis-
ceral Regiao Nordeste (a) e Regiao Centro-Oeste (b) do Brasil no Ano de
2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.3 Exemplos de Reservatorios Silvestre do Parasita Leishmania Chagasi no
Brasil, a Raposa (a) e o Marsupial didelfdeo (b). . . . . . . . . . . . . . . 7
2.4 Imagem Ampliada de um Inseto Femea de Flebotomneo Adulto, (BRASIL,
2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.1 Percentual de Noticacoes Realizadas no Estado do Par a para a Doenca
Leishmaniose Visceral, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por
Classicacao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 Quantidade Mensal de Noticac oes de Casos Suspeitos e Conrmados de
Leishmaniose Visceral, no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007
a Julho de 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.3 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral, no Estado do
Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo o Criterio
Adotado para a Conrmacao da Doenca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.4 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no
Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Genero
do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Faixa
Etaria (em Anos) do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.6 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados
no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por
Raca/Cor dos Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Zona
de Residencia do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.8 Mapa da Distribuic ao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral No-
ticados no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010,
por Municpio de Noticac ao da Doenca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.9 Mapa da Distribuic ao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral No-
ticados no Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010,
por Municpio de Residencia do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
xiv
Estado do Par a, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, com Relac ao
ao Caso Ser ou Nao Considerado Autoctone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo
a Relac ao da Doenca com o Trabalho do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . 37
Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo
a Evolu cao do Caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Captulo 1
Introducao
1.1 Aspectos Gerais
O cenario epidemiologico das doencas ao longo dos tempos apresenta constante modi-
cacao, e como tal, se faz necessario estudos contnuos de carater epidemiologico, na in-
tencao de acompanhar, previnir ou controlar a evoluc ao das epidemias que caracterizam-se
por serem doencas de rapido surgimento, por um determinado perodo e lugar, acometendo
varias pessoas.
Para Last (1988) a ciencia que estuda as epidemias, chamada de epidemiologia, pode
ser denida como o estudo da distribuic ao e dos determinantes de estado ou eventos
relacionados à sa ude em populacoes especcas, ou seja, esta ciencia objetiva investigar as
relacoes dos in umeros fatores de contribuic ao para as doencas num conjunto populacional,
apresentando relevancia para a medicina basica. Para tanto a epidemiologia, se vale de
metodos estatsticos capazes de extrair informac oes validas e determinsticas para as de-
cisoes e ac oes que serao adotadas no combate de doencas infecciosas de interesse para a
sa ude p ublica.
Dentre as varias doencas que sao alvo de investigac oes epidemiologicas no Brasil, esta
a leishmaniose visceral (tambem conhecida como calazar) que ataca os orgaos internos
de quem a contrai, seja um indivduo humano ou um animal domestico ou silvestre. De
acordo com o Ministerio da Sa ude (BRASIL, 2010), no perodo entre os anos de 2001 e
2007 foram registrados 22.971 casos de leishmaniose visceral, onde a doenca se apresentava
distribuda em 20 estados, atingindo quatro das cinco regioes, com excecao da regiao Sul.
Ainda, segundo o Ministerio da Sa ude (BRASIL, 2010), atualmente, a regiao Nordeste
representa 56% dos casos, seguida pelas regioes Sudeste (19%), Norte (18%) e Centro-
Oeste (7%).
Para Bevilacqua et al. (2001), o Brasil vivencia na atualidade uma situacao na qual
1.2 Justicativa do Trabalho 2
velhas doencas, que se pensavam esquecidas, ressurgem com grande impacto e muitas
vezes com pers de morbimortalidades diferentes daqueles ja conhecidos. Este e o caso da
leishmaniose visceral, uma doenca que acreditava-se ser caracteristicamente rural e asso-
ciada a condic oes precarias de vida, que encontra atualmente, no espaco urbano ambiente
favor avel para se estabelecer e desenvolver-se.
No Par a, estudos mais profundos a cerca da leishmaniose visceral, sobre tudo a respeito
da letalidade da doenca, ainda sao realizados de forma tmida. Neste contexto, este tra-
balho tem por objetivo apresentar o modelo desenvolvido por meio da tecnica estatstica
regressao logstica binaria para os casos de leishmaniose visceral noticados no estado do
Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010.
1.2 Justicativa do Trabalho
A leishmaniose e uma doenca infecciosa, causada por parasitas do genero leishma-
nia, transmitida ao homem pela picada de mosquitos ebotomneos tambem chamados
de mosquito palha ou birigui, caracterizando-se como um problema agravante de sa ude
p ublica. Neste sentido, este trabalho se justica pelo fato de utilizar os metodos estatsticos
adequados, proporcionando informacoes precisas a respeito dos casos de leishmaniose vis-
ceral, noticados no estado do Para, alem de identicar possveis fatores de risco para
portadores desta doenca.
1.3 Hipotese Basica do Trabalho
Parte-se da hipotese que os pacientes portadores de leishmaniose visceral tem maior
probabilidade de evoluir a obito quando este apresenta quadro infeccioso, aumento do
fgado e fenomenos hemorragicos.
1.4 Objetivo
1.4.1 Objetivo Geral
Este trabalho tem como objetivo modelar os casos conrmados de letalidade por leish-
maniose visceral, noticados no estado do Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho de
2010, via regressao logstica binaria.
PINHEIRO, Wagner Rogerio Ferreira Estatstica/UFPA
1.5 As Limitacoes do Trabalho 3
1.4.2 Objetivos Especcos
Como principais objetivos especcos pode-se destacar:
i ) Descrever os principais aspectos sintom aticos, preventivos e epidemiologicos da leish-
maniose visceral;
ii ) Descrever os tipos de leishmaniose e suas complicacoes;
iii ) Evidenciar o perl dos pacientes com diagnostico de leishmaniose visceral no estado
do Par a;
iv) Identicar as caractersticas que mais inuenciam na letalidade de pacientes porta-
dores de leishmaniose visceral.
1.5 As Limitac oes do Trabalho
Como este trabalho parte de dados secundarios pode-se destacar como limitac ao o
descarte de algumas informac oes da base de dados que originaram os resultados, isso
ocorre devido a simples falta de preenchimento do campo na cha de noticac ao (ver
Anexo A.1) ou mesmo o preenchimento incorreto das vari aveis observadas na cha de
investigac ao.
1.6 Estrutura do Trabalho
Este trabalho encontra-se dividido em 5 captulos, a saber:
Captulo 1: Refere-se a introduc ao do trabalho, onde sao englobados a justicativa e im-
portancia do trabalho, a hipotese basica do trabalho, os objetivos geral e especcos,
alem de suas limitacoes;
Captulo 2: Apresenta os aspectos clnicos e epidemiologicos da leishmaniose visceral;
Captulo 3: Traz os metodos estatsticos utilizados no trabalho, a analise exploratoria
de dados e a regressao logstica binaria;
Captulo 4: Aborda a aplicac ao da analise exploratoria de dados e da regressao logstica
aos dados;
Captulo 5: Apresenta as considerac oes nais e proposic ao de possveis extensoes a este
trabalho.
Captulo 2
Neste captulo sao apresentados os aspectos epidemiologicos da Leishmaniose Visceral
(LV), tratamentos, medidas de controle e prevenc ao, alguns dos principais sintomas da
doenca, determinados criterios para a indicac ao e denic ao da leishmaniose visceral.
2.1 Descricao da Leishmaniose
A leishmaniose caracteriza-se por ser uma doenca causada pelo protozoario do genero
leishmania, que sao parasitas transmitidos ao homem e aos animais domesticos ou sil-
vestres, pela picada de mosquitos ebotomneos, que por sua vez sao mosquitos muito
pequenos, abundantes em ralos e esgotos sendo considerado vetor deste tipo de doenca.
Cerca de trinta especies de insetos podem transportar o parasita, transmitido a eles por
animais domesticos ou silvestres infectados, como roedores e cachorros (LOTROWSKA,
2004).
De acordo com o Ministerio da Sa ude (BRASIL, 2003), ha dois tipos de leishmaniose: a
leishmaniose tegumentar ou cutanea e a leishmaniose visceral ou calazar. A leishmaniose
tegumentar (LT) tem como sintomas feridas na pele e nas mucosas do nariz, boca e
garganta. Os sinais do cont agio, que comecam a aparecer de duas a tres semanas apos o
contato com o parasita, sao: elevac ao avermelhada na pele, feridas e lesoes inamatorias.
Ja a Leishmaniose Visceral, doenca esta que e objeto de estudo deste trabalho, ataca
org aos internos, principalmente fgado, baco e medula ossea. Os sintomas sao febre, ane-
mia, indisposicao, palidez, falta de apetite, perda de peso e inchaco no abdomen (devido
ao aumento do fgado e do baco). O diagnostico da leishmaniose e obtido a partir de
exames clnicos e laboratoriais. O tratamento, feito à base de medicamentos e consultas
constantes, deve ser precoce, pois a doenca pode ser fatal.
2.2 Leishmaniose Visceral 5
Segundo a OMS (2005), a leishmaniose ocorre em aproximadamente 88 pases. Porem,
dos casos ja registrados, 90% ocorrem em apenas 6 pases; Ira, Arabia Saudita, Sria,
Afeganistao, Brasil e Peru (GONTIJO e CARVALHO, 2003). A Figura 2.1 apresenta a
distribucao geograca mundial da doenca.
Figura 2.1 Distribuicao Mundial da Leishmaniose Visceral, (OMS, 2005).

2.2 Leishmaniose Visceral
Segundo Gontijo e Melo (2004), a leishmaniose visceral no Brasil, tem como agente
etiologico a Leishmaniose chagasi, especie semelhante à Leishmaniose infantum encon-
trada em alguns pases do Mediterraneo e da

Asia. Penna (1934), descreve o primeiro
relato de LV no Brasil, realizado em 1934, quando foram encontradas amastigotas de
Leishmania em cortes histologicos de fgado de pessoas que morreram com suspeita de
febre amarela. Porem, somente apos 20 anos que se registrou o primeiro surto da doenca
em Sobral, no Ceara (DEANE, 1956).
Gontijo e Melo (2004), revelam ainda, que em meados dos anos 80, constatou-se uma
transformacao drastica na distribuic ao geograca da LV. A doenca, antes restrita às areas
rurais do nordeste brasileiro, avancou para outras regioes indenes alcancando inclusive a
periferia de grandes centros urbanos. Em 19 dos 27 estados brasileiros (inclui-se o Distrito
Federal), ja foram registrados casos considerados autoctones de LV, ou seja, sao casos em
que a doenca e considerada oriundo do local no qual possivelmente ocorreu a transmissao
da doenca.
Segundo o Ministerio da Sa ude (BRASIL, 2006), o ambiente caracterstico e propcio
à ocorrencia da LV e aquele de baixo nvel de saneamento basico, prevalente em grande
medida no meio rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas
vem se modicando, principalmente, nos estados das regioes Sudeste e Centro-Oeste, onde
a LV se encontra urbanizada. A Figura 2.2 apresenta dois exemplos de areas, em regioes
distintas do Brasil, onde ocorreram casos de LV no ano de 2006.

Figura 2.2 Exemplo de

Areas que Ocorreram Casos Noticados da Leishmaniose Visceral Regiao
Nordeste (a) e Regiao Centro-Oeste (b) do Brasil no Ano de 2006.
Na area urbana, o cao e a principal fonte de infecc ao. Os sintomas nos caes tem pre-
cedido a ocorrencia de casos humanos e a infeccao em caes tem sido mais prevalente do
que no homem. No ambiente silvestre, os reservatorios sao as raposas (Dusicyon vetulus e
Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as raposas foram en-
contradas infectadas nas regioes Nordeste, Sudeste e Amazonica. Os marsupiais didelfdeos
foram encontrados infectados no Brasil e na Colombia (BRASIL, 2006). A Figura 2.3 a-
presenta dois exemplos de reservat orio silvestre do parasita leshmania que ocasiona a LV
no Brasil.

Figura 2.3 Exemplos de Reservatorios Silvestre do Parasita Leishmania Chagasi no Brasil, a

Raposa (a) e o Marsupial didelfdeo (b).
Vale ressaltar que a ocorrencia da doenca em uma determinada area depende basi-
camente da presenca do vetor susceptvel e de um hospedeiro/reservatorio igualmente
susceptvel. A possibilidade de que o homem, principalmente criancas desnutridas, venha
em alguns casos a ser fonte de infecc ao pode conduzir a um aumento na complexidade da
transmissao da LV.
Os vetores da leishmaniose visceral sao insetos denominados ebotomneos, conheci-
dos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas
especies, ate o momento, estao relacionadas com a transmissao da doenca Lutzomyia
longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira especie e considerada a principal especie trans-
missora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora
no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuic ao geograca de L. longipalpis e ampla e parece estar em ex-
pansao. Esta especie e encontrada em quatro das cinco regioes geogracas: Nordeste,
Norte, Sudeste e Centro-Oeste. Nas regioes Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encon-
trada originalmente nas matas participando do ciclo primario de transmissao da doenca.
Progressivamente houve adaptac ao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptac ao a
este ambiente foi somada à presenca de animais silvestres e sinantr opicos (BRASIL, 2006).
Os ebotomneos sao insetos pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Pos-
suem o corpo revestido por pelos e sao de coloracao clara (castanho claro ou cor de
palha). Sao facilmente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos
e pousar com as asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta estao adaptados a diver-
2.3 Aspectos Epidemiologicos 8
sos ambientes, porem na fase larvaria desenvolvem-se em ambientes terrestres umidos e
ricos em materia organica e de baixa incidencia luminosa. Ambos os sexos necessitam de
carboidratos como fonte energetica e as femeas alimentam-se tambem de sangue para o
desenvolvimento dos ovos.
O inseto que tem o nome cientco de Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao
peridomiclio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domiclios
e em abrigos de animais domesticos. Ha indcio de que o perodo de maior transmissao da
LV, ocorra durante e logo apos a estac ao chuvosa, quando ha um aumento da densidade
populacional do inseto (BRASIL, 2006).
Figura 2.4 Imagem Ampliada de um Inseto Femea de Flebotomneo Adulto, (BRASIL, 2006).
Segundo o Departamento de Vigilancia Epidemiologica do Ministerio da Sa ude (BRASIL,
2006), o ciclo biologico do mosquito se processa no ambiente terrestre e compreende quatro
fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estagios), pupa e adulto. Apos a copula
as femeas de ebotomneo adulto, apresentada na Figura 2.4, colocam seus ovos sobre um
substrato umido no solo e com alto teor de materia organica, para garantir a alimentac ao
das larvas. Os ovos eclodem geralmente de 7 a 10 dias apos a postura.
2.3 Aspectos Epidemiologicos
A Leishmaniose Visceral e, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais alem
do homem. Sua transmissao, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas locali-
dades rurais, ja esta ocorrendo em centros urbanos de medio porte, em area domiciliar
ou peri-domiciliar.

E um crescente problema de sa ude p ublica no pas e em outras areas
do continente americano, sendo uma endemia em franca expansao geograca.

E tambem
conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundun, dentre outras denom-
inacoes menos conhecidas.

E uma doenca cronica sistemica, caracterizada por febre de
longa duracao e outras manifestacoes, e, quando nao tratada, evolui para obito, em 1 ou
2 anos apos o aparecimento dos sintomas (BRASIL, 2010).
Existem uma gama de aspectos a serem observados ate a conclusao do diagnostico deni-
tivo para in umeras doencas, com a Leishmaniose Visceral estes aspectos nao sao diferentes,
dentre os quais a Fundacao Nacional de Sa ude (2000) destaca os agentes etiologicos, reser-
vat orios, o modo de transmissao, perodo de incubac ao, de transmissibilidade, suscetibil-
idade e imunidade, alem da distribuicao, morbidade, mortalidade e letalidade, que serao
descritos a seguir.
i ) Agente Etiologico: no Brasil, e causada por um protozoario da famlia tripanoso-
matidae, genero Leishmania, especie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo e carac-
terizado por apresentar duas formas: a amastigota, que e obrigatoriamente parasita
intracelular em vertebrados, e a forma promastigota, que se desenvolve no tubo di-
gestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas articiais.
ii ) Reservatorios: no Brasil, os mais importantes reservat orios sao o cao (Canis fa-
miliaris), e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo
da doenca. O homem tambem pode ser fonte de infecc ao, principalmente quando o
Calazar incide sob a forma de epidemia. Os caes infectados podem ou nao desenvolver
quadro clnico da doenca, cujos sinais sao: emagrecimento, ericamento e queda de
pelos, nodulos ou ulceracoes (mais frequentes nos bordos das orelhas), hemorragias
intestinais, paralisia de membros posteriores e ceratite com cegueira. Pode evoluir
para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestacoes clnicas
destes reservat orios e importante para adoc ao de medidas de controle da doenca. Os
candeos apresentam intenso parasitismo cutaneo, o que permite uma facil infecc ao
do mosquito, e, por este fato, sao os mais importantes elos na manutenc ao da cadeia
epidemiologica.
iii ) Modo de Transmissao: a Leishmaniose Visceral e uma antropozoonose transmi-
tida pelo inseto hematofago ebotomo Lutzomia longipalpis, mosquito de pequeno
tamanho, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para tras e para cima, cabeca
etida para baixo, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat e
o domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de sangue do cao, do homem,
de outros mamferos e aves. As femeas tem habitos antropoflicos, pois necessitam
de sangue para desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentac ao, introduzem no
hospede, atraves da saliva, um peptdeo que se considera um dos mais potentes va-
sodilatadores conhecidos. Apos 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no
tubo digestivo destes mosquitos, que estarao aptos a infectar outros indivduos.
iv) Perodo de Incubacao: varia de 10 dias a 24 meses, sendo em media de 2 a 4
meses.
v) Perodo de Transmissibilidade: nao ocorre transmissao direta de pessoa a pessoa.
O homem pode transmitir a doenca atraves dos insetos transmissores, na condicao
conhecida como Leishmaniose dermica pos-calazar. A principal transmissao se faz
a partir dos reservatorios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou no
sangue circulante.
vi ) Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade e universal, atingindo pessoas de
todas as idades e sexo. Entretanto, a incidencia e maior em criancas. Existe resposta
humoral detectada atraves de anticorpos circulantes. O Calazar e uma infeccao in-
tracelular, cujo parasitismo se faz presente nas celulas do sistema fagocitario mononu-
clear, com supressao especca da imunidade mediada por celulas, que permite a
difusao e a multiplicac ao incontrolada do parasitismo. So uma pequena parcela de
indivduos infectados desenvolve sintomatologia da doenca. A infeccao, que regride
espontaneamente, e seguida de uma imunidade duradoura que requer a presenca
de antgenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antgenos
estao presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois
da infeccao inicial. Esta hipotese esta apoiada no fato de que indivduos imunos-
suprimidos (AIDS ou uso de drogas imunossupressoras) podem apresentar quadro
de Calazar muito alem do perodo habitual de incubac ao.
vii ) Distribuicao, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: nas Americas, a Leish-
2.4 Classicacao dos Casos de LV 11
mania chagasi e encontrada desde os Estados Unidos da America do Norte (so um
foco canino) ate o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mexico ate
a Argentina. No Brasil, e uma doenca endemica, mas ocorrem surtos com alguma
frequencia. Esta distribuda em 17 dos 27 estados da federac ao, atingindo quatro das
5 regioes brasileiras. Sua maior incidencia encontra-se no Nordeste com 92% do total
de casos, seguido pela regiao Sudeste (4%), a regiao Norte (3%), e, nalmente, a
regiao Centro-Oeste (1%). Doenca, inicialmente de distribuic ao rural e em pequenos
centros urbanos, encontra-se em franca expansao para focos urbanos no Brasil. As-
sim, observou-se no incio da decada de 80 surto epidemico em Teresina e, de la
para ca, ja se diagnosticou casos autoctones em Sao Lus do Maranhao, Fortaleza,
Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarem e Corumba. Tem-se registrado em media
cerca de 1.980 casos por ano. O coeciente de incidencia da doenca tem alcancado
20,4 casos/100.000 habitantes em algumas localidades de estados nordestinos, como
Piau, Maranhao e Bahia. As taxas de letalidade, que vem sendo anotadas, chegam
a 10% em alguns locais.
2.4 Classicacao dos Casos de LV
De acordo com a Secretaria de Vigilencia em Sa ude (BRASIL, 2010), a LV recebe dois
tipos de classicacao, a de casos conrmados e casos descartados. Os casos que recebem a
conrmacao da LV, sao aqueles em que o indivduo suspeito de possuir a doenca, cumpriu
um dos dois criterios de conrmac ao, o clnico-laboratorial ou clnico-epidemiologico. Ja
os casos considerados descartados, sao os casos onde o suspeito de possuir a doenca apre-
sentou apos os exames sorologicos ou parasitologicos, resultados negativos, sem resposta
favor avel ao teste terapeutico ou caso suspeito que, apos investiga cao clnica-laboratorial,
conrme outro diagnostico.
2.5 Criterio de Conrmacao da LV
O diagnostico laboratorial, na rede basica de sa ude, baseia-se principalmente em exa-
mes imunol ogicos e parasitologicos. O diagnostico imunol ogico, consiste em pesquisa de
anticorpos contra leishmania imunouorescencia indireta (RIFI), o resultado deste an-
ticorpo e normalmente expresso em diluicoes (BRASIL, 2003). Ja o diagnostico para-
2.6 Casos Autoctone 12
sitologico, e considerado como o diagnostico de certeza, feito pelo encontro de formas
amastigotas do parasita, em material biologico obtido preferencialmente da medula ossea
do indivduo que apresenta sintomas da LV, sendo considerado um procedimento mais
seguro, do linfonodo ou do baco. Este ultimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e
em condic oes cir urgicas (BRASIL, 2010).
De outro modo, o criterio clnico-epidemiologico, consiste na investigac ao a cerca da
origem do paciente, se este e oriundo de area com transmissao de LV, nos casos em que a
suspeita clnica nao tenha conrmacao laboratorial, mas obtenha respostas favor aveis ao
teste terapeutico.
2.6 Casos Autoctone
O Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), do Ministerio da Sa ude,
tem por objetivo reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade, a partir do diagnostico
e tratamento precoces dos casos, bem como diminuir os riscos de transmissao, mediante
o controle da populac ao de reservat orios e do agente transmissor. Para tanto e realizado
uma classicac ao dos municpios e regioes, segundo a presensa ou ausencia da LV.
A metodologia proposta pelo PCLV, para a denic ao de recomendac oes de vigilancia
e controle da LV, partiu da classicac ao das areas com transmissao e das areas sem
transmissao de LV, no Brasil. O enfoque e de incorporar os estados e municpios silenciosos,
ou seja, sem ocorrencia de casos humanos ou caninos da doenca, nas ac oes de vigilancia
e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este
agravo em novas areas (BRASIL, 2010). Em 2008, apos analises de anos passados, o
Ministerio da Sa ude estabeleceu que a estraticacao das areas passariam a ser realizadas
a partir da media de casos dos ultimos 3 anos.
Um caso autoctone, e aquele considerado oriundo de terra onde se encontra, sem resultar
de imigrac ao ou importac ao. Porem, e importante evidenciar que as medidas de controle
sao distintas para cada situac ao epidemiologica e adequadas a cada area a ser trabalhada,
conforme detalhamento no Manual de Vigilancia e Controle da Leishmaniose Visceral,
Ministerio da Sa ude (BRASIL, 2006). A estraticac ao denida acontece da seguinte forma:
2.6 Casos Autoctone 13
i )

Areas vulneraveis: Municpios sem casos autoctones de LV humana, mas que
atende um ou mais dos seguintes criterios estabelecidos: sao contguos àqueles com
casos de LV, possuem uxo migratorio intenso ou fazem parte de um mesmo eixo
viario dos municpios com casos de LV;
ii )

Areas nao vulneraveis: Municpios que nao atendem nenhum dos criterios para
as areas vulneraveis;
iii )

Areas receptivas: Municpios classicados como vulneraveis, nos quais, apos a
realizac ao do inquerito entomologico, foi vericada a presenca do L. longipalpis ou
L. cruzi;
iv)

Areas nao receptivas: Municpios classicados como vulneraveis, nos quais, apos
a realizacao do inquerito entomologico, foi vericada a ausencia do L. longipalpis ou
L. cruzi;
v)

Areas com registro do primeiro caso autoctone de LV: Municpios que regi-
straram pela primeira vez a autoctonia da doenca em humanos;
vi )

Areas com transmissao esporadica: Municpios cuja media de casos de LV, nos
ultimos 5 anos, e inferior ao percentil 90, ou seja, < 2, 4;
vii )

Areas com transmissao moderada: Municpios cuja media de casos de LV, nos
ultimos 5 anos, constitui o percentil 90, ou seja, 2, 4 e < 4, 4;
viii )

Areas com transmissao intensa: Municpios cuja media de casos de LV, nos
ultimos 5 anos, esta acima do percentil 90, ou seja, 4, 4;
ix)

Areas em situacao de surto: Municpios com transmissao, independente de sua
classicac ao, que apresentem um n umero de casos superior ao esperado ou municpios
com transmissao recente, que apresentem 2 ou mais casos.
Captulo 3
Metodologia
Neste captulo sao apresentados os procedimentos da metodologia estatstica utilizados
para analise dos dados em estudo, abordando os principais conceitos e caracterstica das
tecnicas estatsticas analise exploratoria de dados e analise de regressao logstica.
3.1 Analise Exploratoria de Dados
Segundo Berenson, Levine e Stephan (1996), a analise exploratoria de dados, conhecida
tambem como analise descritiva, e o metodo que envolve a coleta, caracterizac ao e apre-
sentac ao, de um conjunto de dados de modo a descrever apropriadamente as caractersticas
deste conjunto.
De acordo com Bussab e Morettin (2005), na estatstica existem in umeras ferramentas
descritivas, como os gracos, tabelas e medidas de sntese como porcentagens, ndices e
medias para organizac ao dos dados. Onde as mais utilizadas sao: series estatsticas, con-
hecidas tambem por tabelas, que tem por nalidade, resumir em um quadro um conjunto
de observac oes, conseguindo expor sinteticamente os resultados dos dados analisados rela-
cionados a fatores como, tempo, local, fenomeno e especicac ao. Ja os gracos tem como
objetivo principal produzir no leitor uma impressao mais rapida e viva dos dados de uma
tabela.
3.2 Regressao Logstica
De acordo com Kutner et al. (2004), a analise de regressao constitui um conjunto de
metodos estatstico com o objetivo de interpretar a relacao funcional entre vari aveis que
apresente relac ao de causa e efeito, de maneira que seja possvel a estimacao ou previsao
de uma vari avel (resposta) por meio de uma ou mais variaveis (preditoras).
3.2 Regressao Logstica 15
Existem muitos modelos de regressao, dentre eles o mais conhecido e utilizado e o
modelo de regressao classica, conhecido tambem como modelo de regressao linear simples,
pois apresenta apenas uma vari avel preditora. Este tipo de modelagem e utilizado para
estimar ou prever valores de um conjunto de variavel (Y
i
) a partir de outro conjunto de
vari aveis (X
i
), ambas quantitativas, que apresente boa aproximacao, de modo que entre
estes conjuntos de vari aveis possa estabelecer-se um relacionamento funcional entre eles,
que pode ser descrito como
Y
i
=
0
+
1
X
i
+
i
, i = 1, 2, . . . , n (3.1)
onde Y
i
e a vari avel resposta e X
i
e a vari avel preditora para a i-esima observacao,
i
e
o erro associado ao modelo ajustado, que tem como suposicao o comportamento que se
adere a distribuic ao normal com E() = 0 e V ar() =
2
.
Porem em muitas situac oes praticas de um estudo estatstico, pode-se obter como res-
posta ao evento em estudo, uma variavel categorica que assuma dois ou mais nves de
resposta, onde estes podem apresentar-se com comportamento binario (que assume valores
0 ou 1), ordinal, nominal entre outros.
Para estes tipos de estudo, e crescente a utilizac ao da regressao logstica, que segundo
Neter et al. (1996) objetiva modelar uma variavel resposta como func ao de uma ou mais
vari aveis preditoras que inuenciem a sua ocorrencia, a partir do caso simples ou m ultiplo.
A diferenca entre o modelo de regressao classico e o modelo de regressao logstico reside
no fato de que na regressao logstica a variavel resposta e qualitativa e pode ser expressa em
dois ou mais nveis de categorias (dicotomizadas ou policotomizadas), alem de infringir o
pressuposto no qual implica que a variavel resposta deve a presentar valores que se aderem
a distribuic ao Gaussiana (SOUZA, JACOBI e PEREIRA, 2005).
Ribeiro et al. (2008) ressaltam que a regressao logstica e um dos principais metodos de
modelagem de dados. Nela, a vari avel resposta e disposta em categorias e e expressa por
meio de uma probabilidade de sucesso. Entretanto, mesmo quando a vari avel resposta nao
e disposta em categorias, pode-se dicotomiza-la de modo que a probabilidade de sucesso
possa ser modelada a partir da regressao logstica.
3.2.1 Regressao Logstica Binaria
Segundo Kutner et al. (2004), a regressao logstica binaria e recomendada em estudos
em que a aplicac ao de um modelo de regressao seja permitido, porem, a vari avel resposta
de interesse apresente apenas duas possveis respostas nao metricas (qualitativa), por
exemplo, sucesso ou fracasso de um evento, onde este pode ser representado de forma
binaria assumindo valores 0 (zero) ou 1 (um), ou seja, e binaria, respectivamente, na
ausencia ou presenca da caracterstica em estudo.
Considera-se, entao, um modelo de regressao linear simples, onde a vari avel resposta
(dependente) apresenta uma relac ao funcional com a variavel preditora (independente),
dado pela Equacao (3.1). No caso logstico binario a resposta para (Y
i
) assume valores 0
ou 1, neste caso o modelo pode ser descrito da seguinte forma
Y
i
=
0
+
1
X
i
+
i
, com Y
i
= 0 ou 1 (3.2)
onde
0
e o ponto de corte do eixo dos Y
i
,
1
e o coeciente angular, X
i
e a vari avel
independente e
i
e o erro aleatorio, com i = 1, 2, ..., n.
O valor esperado E[Y
i
], desde que E[
i
] = 0, e dado por
E[Y
i
] =
0
+
1
X
i
. (3.3)
Entao, considera-se Y
i
uma vari avel aleatoria Bernoulli com distribuic ao de probabilidade
representada por
Y
i
=
_
1 P(Y
i
= 1) =
i
0 P(Y
i
= 0) = 1
i
,
(3.4)
onde
i
e a probabilidade para Y
i
= 1, e 1
i
e a probabilidade para Y
i
= 0.
Por denicao de valor esperado, para a distribuicao da variavel e obtido por,
E(Y
i
) = (
i
) + (1
i
) =
i
= P(Y
i
= 1). (3.5)
Adotando-se a igualdade para as Equac oes (3.3) e (3.5), obtem-se,
E(Y
i
) =
0
+
1
X
i
=
i
. (3.6)
Assim, a resposta media, quando a vari avel resposta e uma variavel binaria (1 ou 0),
sempre representa a probabilidade de Y = 1, para o nvel da vari avel preditora X
i
.
3.2.2 Regressao Logstica Binaria Simples
Este modelo admite somente dois valores possveis de forma codicada, ou seja, para os
nveis de resposta da variavel do tipo, sim ou nao, certo ou errado, presenca ou ausencia,
sucesso ou fracasso, entre outros. Sua distribuic ao de probabilidade e representada por
um modelo Bernoulli, com parametro
i
. E considerando apenas uma variavel preditora
X
i
, tem-se o modelo de regressao logstica binaria simples, sendo descrito por
E(Y
i
|X
i
) =
i
(X
i
) =
exp(
0
+
1
X
i
)
1 + exp(
0
+
1
X
i
)
, (3.7)
onde
0
e o ponto onde a curva corta o eixo dos Y (x
i
= 0);
1
e o coeciente angular e
X
i
e a variavel independente, com i = 1, 2, ..., n.
3.2.3 Regressao Logstica Binaria M ultipla
Segundo Kutner et al. (2004) o modelo de regressao logstica binaria m ultipla e uma
extensao do modelo logstico binario simples, a diferenca reside no fato que nao sera
utilizada apenas uma vari avel preditora X
i
(independente ou explicativa), sera utilizado
no caso m ultiplo, duas ou mais vari aveis explicativas X
1
, X
2
, ..., X
n
com os respectivos
coecientes de regressao para cada vari avel
0
,
1
, ...,
p1
, onde p, representa o p-esimo
parametro associado a n-esima vari avel envolvida no estudo. A forma vetorial do modelo
de regressao logstica binaria m ultipla e dada por
p1
=
_
2
.
.
.
p1
_
_
X
i,n+1
=
_
_
1
X
i,1
X
i,2
.
.
.
X
i,n
_
_
.
A partir da, tem-se
X =
0
+
1
X
i,1
+... +
p1
X
i,n+1
. (3.8)
E a partir da Equac ao (3.8), chega-se na funcao logstica binaria m ultipla, onde Y
i
sao
vari aveis aleatorias independentes de distribuic ao Bernoulli com E{Y
i
} =
i
, onde
E(Y
i
|X
i
) =
i
(X
i
) =
exp(
X
i
)
1 + exp(
X
i
)
, (3.9)
3.2.4 Estimacao dos Parametros
Na regressao logstica e utilizado o modelo da maxima verossimilhanca para estimar
os parametros
j
. Como o proprio nome indica, o metodo da maxima verossimilhanca
fornece os valores para os parametros a serem estimados (
j
) que maximizam a probabi-
lidade de se obter o conjunto de dados existentes, ou seja, tornam o conjunto de dados
mais verossmil.
Para se aplicar o metodo de maxima verossimilhan ca, em primeiro lugar precisa-se
denir a funcao de verossimilhanca. Na situac ao em que a variavel dependente e di-
cotomica, tem-se que para Y
i
= 1, a contribuicao para a func ao de verossimilhanca e
i
e a func ao e dada por
Y = 1 1
i
=
exp[(
0
+
1
X
i
)]
1 + exp[(
0
+
1
X
i
)]
, (3.10)
e para aqueles que Y
i
= 0, a contribui cao e 1
i
, onde a funcao e dada por
i
=
1
1 + exp[(
0
+
1
X
i
)]
. (3.11)
Como as observac oes Y
i
sao independentes, a func ao de verossimilhanca da amostra
inteira e o produto das func oes de verossimilhan ca individuais, isto e,
L() =
n
i=1
f(Y
i
). (3.12)
Do ponto de vista computacional e mais conveniente maximizar ln[L()], a partir de
ln[L()] =
n
i=1
{Y
i
ln(
i
) + (1 Y
i
)ln(1
i
)}. (3.13)
Para encontrar os valores dos parametros que maximizam a func ao de verossimilhan ca,
deve-se derivar ln[L()] em relac ao a cada um dos
j
e igualar a zero.
No caso do modelo so com
0
, o logaritmo da func ao de verossimilhanca pode ser
calculado por
ln[L()] = n
1
ln(n
1
) +n
0
ln(n
0
) nln(n), (3.14)
onde n
1
e o n umero de observacoes com Y = 1, n
0
e o n umero de observa coes com Y
i
= 0
e n e o total da amostra.
3.2.5 Razao de Chances
A razao de chances, tambem conhecida como odds ratio, e em geral denida como a
razao entre a chance de um evento acontecer em um grupo e a chance de ocorrer em outro
grupo. Sabendo que E(Y
i
) =
i
, esta chance e denida por
chance
i
=
P(Y
i
= 1|X
i
)
P(Y
i
= 0|X
i
)
=

i
1
i
,
logo a razao de chances (RC) e denida por
RC =
(X
i
= 1)
1 (X
i
= 1)
(X
i
= 0)
1 (X
i
= 0)
(3.15)
Dessa maneira, Ribeiro (2007) arma que quando (3.15) for um n umero superior ou
inferior a 1, tem-se que o valor inteiro corresponde a chance de vezes a mais ou a menos
(dependendo do sinal da estimativa dos parametros) que um determinado evento podera
ocorrer em relac ao a outro sob as mesmas condic oes. Quando este valor for igual ou
proximo ao valor 1 a razao de chances permanece constante, ou seja, tem-se a mesma
chance de ocorrencia dos eventos sob as mesmas condicoes.
3.2.6 Metodo de Selecao das Variaveis para o modelo
Em estudos onde o n umero de vari aveis preditoras (X
i
) a serem trabalhadas, em func ao
da vari avel dependente (Y
i
), sao em volume elevado, podem ocorrer situacoes em que duas
ou mais vari aveis carregem consigo informac oes muito semelhantes ou ate mesmo a mesma
informacao, violando o princpio da parcimonia, fazendo com que a solucao para o modelo
seja mais custosa do ponto de vista algebrico (ALMEIDA, 2003).
Uma boa maneira de estabelecer as variaveis X
i
, segundo Kutner et al. (2004), e o
metodo Stepwise, que basea-se na selec ao das melhores variaveis, adicionando e/ou re-
tirando probabilisticamente as variaveis X
i
de forma sequencial. O criterio para adicionar
e/ou remover as variaveis X
i
, pode ser equivalente à reduc ao somatoria dos erros quadra-
dos, ao coeciente de correlac ao parcial, a estatstica t e a estatstica F.
O procedimento forward stepwise da regressao e o metodo probabilstico mais utilizada
para selec ao automatica das variaveis. Este e o metodo que busca um algoritmo em termos
da estatstica t, e o valor do nvel descritivo (p) e usual como para os parametros de um
modelo de regressao linear classico, em que as hipoteses em questao sao H
0
:
p1,k
= 0
versus H
1
:
p1,k
= 0, para cada n vari avel X
i
potencial, dado por
t
k
=

p1,k
EP{
p1,k
}
(3.16)
onde
p1,k
e o valor do coeciente associado a i -esima vari avel no k-esimo passo (iteracao)
e EP{
p1,k
} representa o seu erro padrao.
A variavel X
i
sera forte candidata a ser adicionada ao modelo se o valor dela para a
estatstica (3.16) exceder ao nvel crtico predeterminado, ou se o valor do nvel descritivo
(p) for inferior ao nvel de conanca () pre-estabelecido, usualmente de 5%.
Segundo Kutner et al. (2004), o metodo forward stepwise e considerado como o metodo
de selec ao das X
i
variaveis candidatas ao modelo, porem ha ainda outro metodo tambem
utilizado, e o metodo backward stepwise, considerado o metodo de eliminac ao das vari aveis
X
i
. O metodo backward stepwise e o procedimento oposto ao forward stepwise, pois comeca
o modelo com todas as (X
i
) variaveis preditoras envolvidas no estudo, que sao eliminadas
segundo valores elevados do nvel descritivo (p), o modelo refaz o procedimento com n2
vari aveis e passa para as proximas vari aveis assim sequencialmente.
3.2.7 Diagnostico no Modelo Logstico
Tendo denido o modelo e necessario testar a sua validade. Em regressao logstica ha
uma serie de gracos, testes de ajuste e outras medidas para assegurar a validade do
modelo, ou seja, e necessario vericar se ha pontos inuentes (a presenca de outliers),
se a funcao resposta e monotonica e em forma de S (sigmoidal), e se o modelo logstico
ajustado e adequado.
Para identicar se o modelo estimado ajusta-se bem as variaveis observadas no fenomeno
em estudo, existem alguns testes, chamados de teste de bondade de ajuste. Alguns destes
testes sao:
i ) Pearson: Mede o quao bem a observac ao e prevista pelo modelo. Observacoes que nao
se ajustam ao modelo tem um alto valor de Pearson;
ii ) Deviance: O resduo da deviance e uma medida de como a observacao e bem predita
pelo modelo. Resduos elevados sugerem que as observac oes sao mal preditas pelo
modelo;
iii ) Hosmer-Lemeshow: Avalia o modelo ajustado comparando as frequencias observadas
e as esperadas. O teste associa os dados as suas probabilidades estimadas da mais
baixa a mais alta. E em seguida, faz-se um teste qui-quadrado para determinar se
as frequencias observadas estao proximas das frequencias esperadas.
E como regra de decisao nos testes, tem-se o nvel descritivo p que e a probabilidade
de ocorrer valores da estatstica amostral de teste mais extremos do que o observado,
sob a hipotese nula (H
0
) ser verdadeira (BUSSAB e MORETTIN, 2003). Quando p for
no maximo igual ao nvel de signicancia , geralmente, adota-se o valor de = 0,05,
a hipotese nula nao e rejeitada; quando p for maior que o valor de , a hipotese nula e
rejeitada.
Kutner et al. (2004), indica que para o caso da regressao logstica m ultipla, frequente-
mente existe interesse em um teste sobre o coeciente beta para averiguar se este e ou nao
igual a zero. Entao um procedimento geralmente usado e o teste chamado de bondade de
razao do teste (likelihood ration teste) e assim como o teste geral linear, este tambem e
baseado na comparacao do modelo completo e reduzido. O teste estatstico atual para a
bondade de razao do teste, e denotado por G
2
e dado por
G
2
= 2 log
e
_
L(R)
L(F)
_
= 2[log
e
L(R) log
e
L(F)]
Deve-se notar que se a razao L(R)/L(F) e pequena, indica que a hipotese de nulidade
(H
0
) deve ser rejeitada pois o valor de G
2
sera elevado, com grande possibilidade de
ultrapassar o valor da regiao crtica estebelecido pelos valores tabulados da distribuic ao
2
.
Segundo Kutner et al. (2004), para este teste quando n e um n umero elevado, G
2
tera
distribucao aproximada da
2
(p q) e a decisao apropriada sera
Se =
_
G
2

2
(1 ; p q), H
0
nao sera rejeitada
G
2
>
2
(1 ; p q), H
0
sera rejeitada.
Outra maneira de avaliar a qualidade do modelo ajustado e por meio da observac ao das
relacoes entre vari aveis nao metricas, para o caso da regressao logstica utiliza-se metodos
nao parametricos, onde esta relac ao e obtida em termos de concordancia ou discordancia.
Os valores ditos concordantes e discordantes sao, de modo geral, pares que indicam quao
bem o modelo ajustado consegue preve dados futuros.
Em termos de validade do modelo ajustado, quanto maior a quantidade de pares concor-
dantes, melhor sera a capacidade do modelo em relacao as previsoes obtidas pelo mesmo,
alem, da codicacao mais correta da variavel resposta binaria, expressa em 0 (zero) e 1
(um). Para tanto, sao utilizadas medidas nao parametricas de relacionamento bivariado.
As mais usuais sao
i ) Goodman-Kruskal Gamma:

E uma medida simetrica e calcula o coeciente de mesmo
valor (pares iguais), independentemente de qual seja a variavel independente. Seu
valor varia entre +1 e -1, e pode ser obtida por
=
C D
C +D
; (3.17)
ii ) SomersD: Utiliza correcao, para o caso nao parametrico, apenas para os pares que
sao amarrados, seja sobre a vari avel dependente ou independente, e pode ser obtida
por
SD =
C D
C +D +t
; (3.18)
iii ) Kendalls Tau-a:

E uma medida de correlac ao entre duas variaveis de nvel ordinal,
onde para qualquer amostra de N observacoes, ha [N(N 1)/2] possveis com-
parac oes de pontos (X
i
, Y
i
) e (X
j
, Y
j
), e pode ser obtida por
a
=
C D
N(N 1)/2
. (3.19)
Para cada uma das respectivas Equacoes (3.17), (3.18) e (3.19) deni-se:
C: representa o n umero de pares concordantes. Um par de observac oes e concordante
se a observac ao com o valor observado de uma resposta tem maior probabilidade
prevista de ser uma base do modelo (igual a 1), do que a observacao com a resposta
observada igual a 0.
D: representa o n umero de pares discordantes. Um par de observac oes e discordante
se a observacao com o valor observado de uma resposta tem menor probabilidade
prevista de ser uma base do modelo (igual a 1), do que a observacao com a resposta
observada igual a 0.
t: representa o n umero de pares amarrados ou laco, que sao pares empatados, ou seja,
se as observac oes tem igual probabilidade prevista,
N: representa o n umero total de observac oes.
Neste captulo foram apresentados os procedimentos metodologicos do estudo, mostrando
as tecnicas analise exploratoria de dados e regressao logstica.
Captulo 4
Aplicacao e Resultados
Neste captulo serao aplicadas as tecnicas estatsticas analise exploratoria de dados e
regressao logstica binaria com o objetivo de estudar a letalidade dos casos conrmados
de leishmaniose visceral no estado do Par a.
4.1 Sobre os Dados
Os dados em estudo sao referentes as noticacoes de suspeita de leishmaniose visceral
no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Estes foram obtidos em setembro de 2010
junto a base de dados ocial do Sistema de Informac ao de Agravos de Noticacao (SINAN),
por meio da Secretaria de Sa ude do Estado do Par a (SESPA), tratando-se, portanto, de
dados secundarios que sao passveis de atualizacoes ao nal de cada ano. As noticac oes
sao realizadas a partir da cha de investigac ao apresentada na Figura A.1 do Anexo.
4.2 Analise Exploratoria de Dados
4.2.1 Noticac oes
A Tabela 4.1 apresenta a quantidade e o percentual de noticac oes realizadas no estado
do Para da doenca leishmaniose visceral, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010,
por classicac ao. Nela, verica-se que das 3.685 noticacoes realizadas no estado, 34,06%
sao casos conrmados de leishmaniose visceral. A Figura 4.1 apresenta gracamente o
percentual citado.
Tabela 4.1 Quantidade e Percentual de Noticacoes Realizadas no Estado do Para para a Doenca
Leishmaniose Visceral, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Classicacao.
Classicacao Quantidade Percentual
Descartado* 2.430 65,94
Conrmado 1.255 34,06
Subtotal 3.685 100,00
Sem Informacao 1.000 -
Total 4.685 -
Nota: *Casos onde a hipotese da doenca foi descartada.
4.2 Analise Exploratoria de Dados 25
Descartado
65,94%
Confirmado
34,06%
Confirmado
Figura 4.1 Percentual de Noticacoes Realizadas no Estado do Para para a Doenca Leishmaniose
Visceral, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Classicacao.
4.2.2 Noticac oes por Ano e Mes
A Tabela 4.2 apresenta a quantidade mensal de noticac oes no estado do Para de casos
suspeitos e conrmados de leishmaniose visceral, no perodo de janeiro de 2007 a julho
de 2010. Nela, verica-se que o ano de 2007 apresentou o maior n umero de noticac oes
suspeitas de leishmaniose visceral, com 1.427 casos, dos quais 454 foram casos conrmados
da doenca que ocorreram na maior parte no mes de janeiro, com 48 casos. No ano de
2008, foram noticados 1.372 casos de leishmaniose visceral, dos quais 423 foram de casos
conrmados da doenca que ocorreram na maior parte no mes de setembro, com 161 casos.
Para 2009, observa-se que este ano foi o segundo maior em n umero de noticac oes sus-
peitas de leishmaniose visceral, com 1.419 casos, no entanto, apresentou o segundo menor
quantitativo de casos conrmados de leishmaniose visceral no perodo em estudo, com
318 casos. Por m, para o ano de 2010 foram noticados ate julho, 467 casos de suspeita
de leishmaniose visceral, dos quais foram conrmados 60 casos da doenca que ocorreram
na maior parte no mes de janeiro, com 19 casos. A Figura 4.2 apresenta gracamente o
comportamento mensal das noticac oes dos casos suspeitos e conrmados de leishmaniose
visceral no estado do Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Pode-se observar
ainda que mesmo com a utuacao dos dados ao longo dos meses tem-se uma ligeira queda
no n umero de casos conrmados.
Tabela 4.2 Quantidade Mensal de Noticacoes de Casos Suspeitos e Conrmados de Leishma-
niose Visceral, no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010.
Mes
2007 2008 2009 2010
Susp. Conf. Susp. Conf. Susp. Conf. Susp. Conf.
Janeiro 102 48 126 47 124 27 107 19
Fevereiro 107 43 115 35 130 18 80 10
Marco 94 28 94 24 128 32 74 12
Abril 88 28 131 38 115 26 63 7
Maio 147 42 135 25 122 37 38 8
Junho 110 40 138 47 121 43 83 3
Julho 112 40 123 49 127 29 22 1
Agosto 109 29 120 37 112 30 - -
Setembro 142 45 114 27 161 31 - -
Outubro 177 43 97 34 108 17 - -
Novembro 140 38 89 26 96 17 - -
Dezembro 99 30 90 34 75 11 - -
Total 1.427 454 1.372 423 1.419 318 467 60
Nota: Susp.= Casos Suspeitos, Conf.= Casos Conrmados.
Figura 4.2 Quantidade Mensal de Noticacoes de Casos Suspeitos e Conrmados de Leishma-

niose Visceral, no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010.
4.2.3 Criterio de Conrmacao da Leishmaniose
A Tabela 4.3 apresenta a quantidade e o percentual de casos conrmados de leishma-
niose visceral no estado do Par a, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010, segundo
o criterio adotado para a conrmacao da doenca. Nela, verica-se que a maioria dos ca-
sos de leishmaniose visceral tiveram conrmacao pelo criterio laboratorial, com 88,37% e
apenas 11,63% pelo criterio clnico-epidemiologico. A Figura 4.3 apresenta gracamente
os percentuais citados.
Tabela 4.3 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral no Estado
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo o Criterio Adotado para a
Conrmacao da Doenca.
Criterio Quantidade Percentual
Laboratorial 1.109 88,37
Clnico-Epidemiologico 146 11,63
Total 1.255 100,00
Fonte: SINAN-SESPA, Setembro/2010.
Clnico-Epidemiolgico
11,63%
Laboratorial
88,37%

Laboratorial
88,37%
Figura 4.3 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral, no Estado do Para, no
Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo o Criterio Adotado para a Conrmacao
da Doenca.
4.2.4 Perl dos Pacientes
Nesta secao sera evidenciado apenas o perl do p ublico alvo deste estudo, que sao
os 1.255 indivduos que apresentaram diagnostico positivo para a doenca leishmaniose
visceral noticados a partir da cha de investigac ao, no estado do Para, no perodo de
janeiro de 2007 a julho de 2010.
a) Genero
niose visceral noticados no estado do Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho de
2010, por genero do paciente. Nela, verica-se que a maioria dos casos conrmados de
leishmaniose sao de pacientes do genero masculino, com 61,59%. A Figura 4.4 apresenta
gracamente o percentual citado.
Tabela 4.4 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Genero do Paciente.
Genero Quantidade Percentual
Masculino 773 61,59
Feminino 482 38,41
Total 1.255 100,00
Feminino
38,41%
Masculino
61,59%
Masculino
61,59%
Figura 4.4 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Genero do Paciente.
b) Faixa Etaria
niose visceral noticados no estado do Par a, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010,
por faixa etaria (em anos) do paciente. Nela, verica-se que a maior parte dos pacientes
sao criancas que estao na faixa etaria de 1 a 5 e de 6 a 10 anos, com 34,30% e 26,68%,
respectivamente. A Figura 4.5 apresenta gracamente os percentuais citados.
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Faixa Etaria (em Anos)
do Paciente.
Faixa Etaria Quantidade Percentual
De 1 a 5 414 34,30
De 6 a 10 322 26,68
De 11 a 15 96 7,95
De 16 a 20 75 6,21
De 21 a 25 66 5,47
De 26 a 30 52 4,31
De 31 a 35 39 3,23
De 36 a 40 31 2,57
De 41 a 45 36 2,98
De 46 a 50 17 1,41
51 ou mais 59 4,89
Subtotal 1.207 100,00
Sem Informacao 48 -
Total 1.255 -
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
34,30
26,68
7,95
6,21
P
e
r
c
e
n
t
u
a
l
Faixa Etria (em Anos)
5,47
4,31
3,23
2,57
2,98
1,41
4,89
Faixa Etria (em Anos)
Figura 4.5 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado do

Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Faixa Etaria (em Anos) do Paciente.
c) Raca e Cor
niose visceral noticados no estado do Para, por raca/cor do paciente. Nela, verica-se
que a maioria dos pacientes sao pardos, com 80,99%. A Figura 4.6 apresenta gracamente
o percentual citado.
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Raca/Cor do Paciente.
Raca/Cor Quantidade Percentual
Parda 962 80,99
Branca 123 10,35
Preta 85 7,15
Amarela 10 0,84
Indgena 8 0,67
Subtotal 1.188 100,00
Sem Informacao 67 -
Total 1.255 -
Fonte: SINAN-SESPA, Setembro/2010
0,00 20,00
Indgena
Amarela
Preta
Branca
Parda
0,67
0,84
7,15
10,35
R
a
a
/
C
o
r
40,00 60,00 80,00 100,00
80,98
Percentual
100,00
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Raca/Cor dos Pacientes.
d) Zona de Residencia
2010, por zona de residencia do paciente. Nela, verica-se que a maioria dos pacientes sao
residentes de zona rural, com 66,48%. A Figura 4.7 apresenta gracamente o percentual
citado.
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Zona de Residencia do
Paciente.
Zona Quantidade Percentual
Rural 819 66,48
Urbana 404 32,79
Periurbana 9 0,73
Subtotal 1.232 100,00
Sem Informacao 23 -
Total 1.255 -
Fonte: SINAN-SESPA, Setembro/2010
0,00 20,00
Periurbana
Urbana
Rural
0,73
Z
o
n
a
40,00 60,00 80,00
32,79
66,48
Percentual

do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Zona de Residencia do Paciente.
e) Municpio de Noticacao
A Tabela 4.8 apresenta a quantidade e o percentual de casos conrmados de leish-
maniose visceral noticados no estado do Par a, no perodo de janeiro de 2007 a julho
de 2010, por municpio de noticac ao da doenca. Nela, verica-se que a maior parte dos
pacientes realizaram a noticacao da doenca no municpio de Belem, com 33,34%, este
percentual e justicado por questoes que levam aos pacientes de outras localidades do
Para, a considerar fatores estruturais, por se tratar da capital do estado onde entende-
se que concentra um n umero maior de prossionais de sa ude. A Figura 4.8 representa
o mapa da distribuic ao de casos conrmados de leishmaniose visceral noticados no es-
tado do Para, segundo o municpio de noticac ao da doenca. Nela, pode-se observar que
os m unicpios de Cameta, Tome-A c u, Santarem e Abaetetuba apresentaram de 46 a 115
casos noticados de leishmaniose visceral.
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Municpio de Noticacao
da Doenca (Dez Municpios que Apresentaram Maior Frequencia de Noticacoes).
Municpio Quantidade Percentual
Belem 416 33,34
Cameta 115 9,22
Tome-A c u 75 6,02
Santarem 73 5,86
Abaetetuba 69 5,54
Barcarena 65 5,21
Conceicao do Araguaia 45 3,61
Bujaru 34 2,72
Mocajuba 33 2,64
Moj u 30 2,40
Nota: Ver tabeta completa no Apendice A.2.
Figura 4.8 Mapa da Distribuicao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados

no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Municpio de Noticacao
da Doenca.
e) Municpio de Residencia do Paciente
2010, por municpio de residencia do paciente. Nela, verica-se que a maior parte dos
pacientes residem no municpio de Cameta, com 9,60%. A Figura 4.9 apresenta o mapa
da distribuicao de casos conrmados de leishmaniose visceral noticados no estado do
Para, segundo o municpio de residencia do paciente. Nela, pode-se observar que de 61 a
120 noticacoes de LV, sao de pacientes que residem nos municpios de Cameta, Moju,
Alenquer, Tome-A cu, Abaetetuba, Bujaru, Barcarena e Acara.
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Municpio de Residencia
do Paciente (Dez Municpios que Apresentaram Maior Frequencia da Doenca).
Municpio Quantidade Percentual
Cameta 120 9,60
Moju 103 8,24
Tome-Acu 80 6,41
Abaetetuba 77 6,16
Bujaru 77 6,16
Barcarena 76 6,07
Acara 67 5,35
Santarem 59 4,72
Conceicao do Araguaia 51 4,08
Sao Domingos do Capim 40 3,21
Nota: Ver tabeta completa no Apendice A.2.
Figura 4.9 Mapa da Distribuicao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados

no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por Municpio de Residencia
do Paciente.
4.2.5 Local Provavel da Fonte de Infeccao
Um caso considerado autoctone, e aquele oriundo de terra onde se encontra, sem resul-
tar de imigrac ao ou importac ao, como denido no Captulo 2, ou seja, os municpios sao
classicados segundo o n umero medio de noticac oes que cada regiao ou municpio apre-
senta naturalmente. Assim, a Tabela 4.10 apresenta a quantidade e o percentual dos casos
conrmados de leishmaniose visceral noticados no estado do Par a, com relac ao ao caso
ser ou nao considerado autoctone. Nela, verica-se que a maioria dos casos conrmados de
leishmaniose visceral sao considerados autoctones, com 87,63%, ou seja, o local provavel
da infecc ao foi o local de origem do paciente. Alem disso, em 6,31% dos casos nao foi
possvel determinar se o caso era ou nao autoctone. A Figura 4.10 apresenta gracamente
o percentual citado.
Tabela 4.10 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Notica-
dos no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, com Relacao ao Caso
Ser ou Nao Considerado Autoctone.
Caso Autoctone Quantidade Percentual
Sim 1.084 87,63
Nao 75 6,06
Indeterminado 78 6,31
Subtotal 1.237 100,00
Sem Informacao 18 -
Total 1.255 -
0,00
Indeterminado
No
Sim
6,31
6,06
A
u
t
c
t
o
n
e
20,00 40,00 60,00 80,00
6,31
6,06
87,63
Percentual

100,00
87,63
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, com Relacao ao Caso Ser ou Nao
Considerado Aut octone.
4.2.6 Relacao da Doenca com o Trabalho do Paciente
A Tabela 4.11 apresenta a quantidade e o percentual de casos conmados de leishma-
niose visceral noticados no estado do Par a, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010,
segundo a relacao da doenca com o trabalho do paciente. Nela, verica-se que a maio-
ria dos casos conrmados de leishmaniose visceral nao foram considerados relacionados
ao trabalho exercido pelo paciente, com 91,95%. A Figura 4.11 apresenta gracamente o
percentual citado.
dos no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo a Relacao da
Doenca com o Trabalho do Paciente.
Relacao Quantidade Percentual
Nao 571 91,95
Sim 50 8,05
Subtotal 621 100,00
Sem Informacao 634 -
Total 1.255 -
Sim
8,05%
No
91,95%
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo a Relacao da Doenca com o
Trabalho do Paciente.
4.2.7 Evolucao dos Casos Conrmados
A Tabela 4.12 apresenta a quantidade e o percentual de casos conrmados de leish-
maniose visceral noticados no estado do Par a, no perodo de janeiro de 2007 a julho
de 2010, segundo a evolucao do caso. Nela, verica-se que a maioria dos casos conrma-
dos de leishmaniose visceral evoluram para cura, com 59,11%. A Figura 4.12 apresenta
gracamente o percentual citado.
dos no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo a Evolucao do
Caso.
Evolu cao Quantidade Percentual
Cura 606 59,11
Transferencia 346 33,76
Obito por LV* 47 4,59
Obito por Outras Causas 14 1,37

Abandono 12 1,17
Subtotal 1.025 100,00
Sem Informacao 230 -
Total 1.255 -
Nota: *LV: Leishmaniose Visceral
4.3 Analise de Regressao Logstica 38
0,00
Abandono
bito por Outras Causas
bito por LV
Transferncia
Cura
1,17
1,37
4,59
E
v
o
l
u
o
20,00 40,00 60,00
33,76
59,12
Percentual
60,00
59,12
do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, Segundo a Evolucao do Caso.
4.3 Analise de Regressao Logstica
4.3.1 Dados
Para o diagnostico nal da leishmaniose visceral sao observadas e coletadas varias
caractersticas de cada indivduo que apresenta sintomas suspeitos da doenca, que per-
passam por aspectos geogracos, sociais, clnicos, laboratoriais, de classicac ao do caso e
tratamento, esta ultima caso seja conrmada a doenca. Sao no total 55 (cinquenta e cinco)
caractersticas acompanhadas, por meio da cha de investigacao como pode-se observar
no Anexo A.1.
A maioria das caractersticas associadas aos indivduos com suspeita de leishmaniose
visceral tem como resposta uma informac ao categorica, que pode assumir dois ou mais
nveis de resposta, desta maneira a utilizacao da tecnica analise de regressao logstica
binaria e possvel. Para tanto e importante denir a vari avel resposta (dependente) em
termos de uma ou mais vari aveis explicativas (preditoras). Desta maneira pode-se agrupar
as variaveis em tres grupos de classicac ao, sao eles:
i ) Variaveis relacionadas ao perl social do paciente
Genero do paciente: vari avel categorica que assume dois nveis, e recebeu a seguinte
codicac ao:
Genero
_
1 se o paciente e do genero masculino,
0 se o paciente e do genero feminino;
Idade do paciente: vari avel numerica que nao recebeu codicac ao, sendo considerada
a idade em anos do paciente;
Zona de residencia do paciente: vari avel categorica que assume tres nveis, porem,
os paciente residentes na zona considerada periurbana sao de casos de abandono.
Assim, descartando-se a zona de residencia periurbana, a variavel zona de residencia
recebeu a seguinte codicac ao:
Zona de Residencia
_
1 se o paciente reside em zona rural,
0 se o paciente reside em zona urbana;
ii ) Variaveis relacionadas às manifestacoes clnicas
Sinais clnicos: conjunto de vari aveis categoricas que assumem apenas dois nveis
representando a ausencia ou a presenca (sim ou nao) para os aspectos relacionados
a febre, fraqueza, emagrecimento, tosse e/ou diarreia. Assim, receberam a seguinte
codicac ao:
Sinais clnicos
_
1 se o paciente apresenta o sinal,
0 se o paciente nao apresenta o sinal;
Sintomas de LV: conjunto de variaveis categoricas que assumem apenas dois nveis
representando a ausencia ou a presenca (sim ou nao) para os sintomas de LV,
como edema, emagrecimento, palidez, aumento do baco, quadro infeccioso, fenomenos
hemorragicos, aumento do fgado e ictercia. Assim, receberam a seguinte codicac ao:
Sintomas de LV
_
1 se o paciente apresenta o sintoma,
0 se o paciente nao apresenta o sintoma;
iii ) Variaveis relacionadas ao diagnostico do paciente
Criterio de conrmacao da doenca: variavel categorica que assume dois nveis (la-
boratorial ou clnico-epidemiologico), e recebeu a seguinte codicac ao:
Criterio de conrmacao
_
_
_
1 se o paciente recebeu conrmacao
clnico-epidemiologica,
0 se o paciente recebeu conrmacao laboratorial;
Casos considerados autoctone: vari avel categorica que assume tres nveis (sim, nao
e indeterminado), onde o nvel indeterminado, ocorre quando o local em que reside
o paciente nao e classicado na estraticac ao exposta no Captulo 2, sendo por
tanto considerado como sem informac ao. Desta maneira a variavel recebeu a seguinte
codicac ao:
Casos autoctone
_
1 se o paciente reside em local considerado autoctone,
0 se o paciente nao reside em local considerado autoctone;
Evolucao da doenca: vari avel que serve de objeto para este trabalho, sendo consi-
derada a resposta (vari avel dependente) para os casos de LV no estado do Par a, no
perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Trata-se de uma vari avel categorica que
assume cinco nveis de resposta, sao eles: cura, abandono, obito por LV, obito por
outras causas e transferencia do paciente, como pode-se vericar na Figura A.1 do
Anexo.
Neste estudo, foram desconsiderados os pacientes que abandonaram o tratamento,
este fato justica-se pelo simples motivo de perder a informac ao da evoluc ao do caso.
Desconsidera-se ainda, os casos de obito por outras causas, por nao fazer parte dos
objetivos do estudo. Tambem sao desconsiderados os pacientes que foram transferi-
dos pois perde-se a informac ao da evoluc ao do caso. Desta forma, dos 1.255 casos
conrmados de LV no Para, 372 foram desconsiderados, sendo utilizados no estudo
653 informac oes de pacientes conrmados de LV, no estado do Para no perodo de
janeiro de 2007 a julho de 2010. Desta maneira a variavel evoluc ao da doenca recebeu
a seguinte codicacao:
Evolucao do caso
_
1 se o paciente evoluiu para obito,
0 se o paciente evoluiu para cura.
4.3.2 Elaboracao do Modelo Estimado
Passado o processo de codicac ao das vari aveis, parte-se para a denicao das variaveis
a serem includas no modelo de regressao logstico binario, para o qual foi utilizado o
metodo de selec ao de variaveis, denominado de Stepwise, onde o criterio de signicancia
estatstica adotado para a entrada das vari aveis foi de p 0, 10 e para a sada da vari avel
foi de p 0, 05.
A Tabela 4.13 apresenta as estatsticas resultantes do metodo stepwise para as variaveis
relacionadas aos casos conrmados de leishmaniose visceral noticados no estado do Par a,
no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Nela, verica-se que dentre o conjunto de
vari aveis analisadas apenas edema, quadro infeccioso, fenomenos hemorragicos, aumento
do fgado e idade (em anos) do paciente foram consideradas estatsticamente signicantes
para serem includas no modelo, com valores do nvel descritivo (p) inferior a 0,05. Por-
tanto, pode-se armar que ha evidencias sucientes de que estas variaveis exercem in-
uencia na letalidade dos casos de leishmaniose visceral, isto e, devem compor o modelo
estatstico.
Observa-se que a variavel ictercia apresentou signicancia estatstica (p < 0, 05) quando
avaliada individualmente com a resposta (
Y
i
), porem em conjunto com as demais sua
signicancia nao se mostra importante.
Tabela 4.13 Estatsticas Resultantes do Metodo Stepwise para as variaveis relacionadas aos Ca-
sos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro
de 2007 a Julho de 2010.
Passo Variaveis Coecientes Erro Padrao Z p
1
RC
2
LI
3
95% LS
4
95%
1
o
Constante -3,255 0,283 132,630 0,000 - - -
Edema 1,706 0,361 22,313 0,000 5,506 2,713 11,174
2
o
Constante -3,596 0,318 128,053 0,000 - - -
Edema 1,396 0,376 13,772 0,000 4,040 1,933 8,446
Quadro Infeccioso 1,293 0,369 12,313 0,000 3,644 1,770 7,505
3
o
Constante -3,674 0,325 127,667 0,000 - - -
Edema 1,285 0,382 11,324 0,001 3,615 1,710 7,643
Fenomenos Hemorragicos 1,269 0,459 7,656 0,006 3,557 1,448 8,741
4
o
Constante -4,721 0,627 56,733 0,000 - - -
Edema 1,155 0,390 8,779 0,003 3,174 1,478 6,815
Aumento do Fgado 1,394 0,624 4,991 0,025 4,033 1,187 13,705
5
o
Constante -5,440 0,739 54,262 0,000 - - -
Edema 1,302 0,399 10,636 0,001 3,678 1,682 8,047
Aumento do Fgado 1,607 0,642 6,275 0,012 4,988 1,419 17,539
Idade do Paciente 0,030 0,012 5,958 0,015 1,030 1,006 1,055
Nota: p
1
: nvel descritivo, RC
2
: Razao de Chances, LI
3
: Limite Inferior, LS
4
: Limite Superior.
Assim, o modelo estatstico, estimado, obtido a partir da regressao logstica binaria para
a letalidade dos casos de leishmaniose visceral (
Y ), noticados e conrmados estado do

Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010, e dado por
Y
i
=
exp(5, 440 + 0, 030X
1
+ 1, 302X
2
+ 1, 215X
3
+ 1, 138X
4
+ 1, 607X
5
)
1 + exp(5, 440 + 0, 030X
1
+ 1, 302X
2
+ 1, 215X
3
+ 1, 138X
4
+ 1, 607X
5
)
, (4.1)
onde X
1
e a idade em anos do paciente; X
2
e a presenca ou ausencia de edema; X
3
e
a presenca ou ausencia de quadro infeccioso, X
4
e a presenca ou ausencia de fenomenos
hemorragicos e X
5
e a presenca ou ausencia de Aumento do fgado, com i = 1, 2, . . . , 653.
Assim,

Y
i
revela a probabilidade de letalidade da leishmaniose visceral, obtendo-se a esti-
mativa, por exemplo, da probabilidade de letalidade de um indivduo de meia idade com
caso conrmado de leishmaniose visceral, que apresenta edema, quadro infeccioso mas nao
apresenta aumento do fgado.
Vale ressaltar que este e um estudo que envolve pessoas e como tal um indivduo pode
apresentar caractersticas clnicas que nao estao contidas no Modelo (4.1). Deste modo,
as variaveis que nao foram signicativas para o modelo ajustado estao na Tabela A.3.
A Tabela 4.14 apresenta as estimativas dos coecientes, erros padrao, valores de Z, nveis
descritivos (p) e as razoes de chances do Modelo estimado (4.1) para a letalidade de casos
conrmados no estado do Par a da leishmaniose visceral, no perodo de janeiro de 2007 a
julho de 2010. Nela, pode-se observar que um paciente com diagnostico positivo de LV que
apresenta edemas tem 3 vezes mais chances de evoluir a obito do que um paciente que nao
apresenta edemas, desde que as demais vari aveis permanecam constantes. E um paciente
que apresenta fenomenos hemorragicos tem 2,94 vezes (aproximadamente 3) de evoluir
a obito se comparado com outro paciente que nao apresenta fenomenos hemorragicos,
considerando que as outras vari aveis se mantenham constantes.
Pode-se destacar ainda, que um paciente com diagnostico positivo de LV que apresenta
algum tipo de quadro infeccioso tem 3 vezes mais chances de evoluir a obito do que um
paciente que nao apresenta nenhum tipo de quadro infeccioso, desde que as demais per-
manecam constantes. Observa-se, ainda, que um paciente com LV que apresenta aumento
do fgado tem 4 vezes mais chance de evoluir a obito do que um paciente que tambem
apresenta diagnostico conrmado da doenca, e nao apresenta aumento do gado man-
tendo as demais vari aveis constantes. Com relac ao a idade do paciente, pode-se vericar
que o coeciente associado a vari avel idade (
1
= 0, 03) e positivo, isso indica que a cada
ano de vida do paciente e acrescido o valor do coeciente, ou seja, quanto mais velho for
o paciente com LV, mais propenso a evoluir a obito ele sera, caso as outras variaveis se
mantenham constantes. Porem, a razao de chance deste paciente que tem acrescido um
ano de vida e pequena (1,03), permanecendo quase constante para todas as idades, isso
ocorre se as outras vari aveis tambem se mantiverem constantes.
Vale frisar que todos os coecientes associados às vari aveis em estudo apresentaram
valores positivos e como tal a analise de cada coeciente pode ser generalizada, ou seja,
todos os pacientes de casos conrmados da doenca e que apresentarem as caractersticas
(vari aveis) includas no Modelo (4.1) tem chance crescente de evoluir a obito por LV. A
mesma ideia vale para o caso contr ario em que o coeciente associado a vari avel em estudo
apresenta valor negativo, da a analise de cada coeciente passa a ser de decrescimo do
valor da variavel em estudo.
Tabela 4.14 Estimativas dos Coecientes, Erros Padrao, Valores Z, Nvel Descritivo (p) e Razao
de Chance do Modelo para a Letalidade de Casos Conrmados no Estado do Para da Leishma-
niose Visceral (4.1), no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010.
Vari aveis Coeciente Erro Padr ao Z p R.C.
1
LI
2
95% LS
3
95%
Constante -5440 0,739 54,262 0,000 - - -
Edema
Nao* - - - - - - -
Sim 1,302 0,399 10,636 0,001 3,678 1,682 8,047
Fen omenos Hemorragicos
Nao* - - - - - - -
Sim 1,138 0,475 5,735 0,017 3,121 1,230 7,922
Quadro Infeccioso
Nao* - - - - - - -
Sim 1,215 0,384 10,011 0,002 3,369 1,588 7,150
Aumento do Fgado
Nao* - - - - - - -
Sim 1,607 0,642 6,275 0,012 4,988 1,419 17,539
Idade do Paciente 0,030 0,012 5,958 0,015 1,030 1,006 1,055
Nota: *Representa a categoria de referencia da variavel.
RC
1
2
3
: Limite Superior.
A Tabela 4.15 apresenta os valores obtidos por meio do teste qui-quadrado de bon-
dade de ajuste de Pearson, Deviance e Hosmer-Lemeshow, que vericam as hipoteses
para o Modelo (4.1), onde H
0
: o ajuste do modelo aos dados e bom versus H
1
: o ajuste do
modelo aos dados nao e bom, para a Letalidade de Casos de Leishmaniose Visceral (
Y
i
),
no perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Nela, pode-se vericar que ha evidencias
sucientes para armar, com 95% de conanca, que o ajuste do Modelo (4.1) e bom, dado
que todos os valores do nvel descritivo (p) sao maiores que o nvel de signicancia de 5%
(KUTNER et al., 2004).
Tabela 4.15 Testes Qui-quadrado de Bondade de Ajuste de Pearson, Deviance e Hosmer-
Lemeshow do Modelo para a Letalidade de Casos de Leishmaniose Visceral (
Y
i
), Noticados
no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010.
Metodo Qui-quadrado g.l. p
Pearson 170,456 187 0,802
Deviance 126,024 187 1,000
Hosmer-Lemeshow 6,827 8 0,555
A Tabela 4.16 apresenta a quantidade e o percentual dos dados emparelhados concor-
dantes, discordantes e empates, alem do testes estatsticos de correlacao do modelo para
a Letalidade dos casos de leishmaniose visceral (
Y
i
), noticados no estado do Par a, no
perodo de janeiro de 2007 a julho de 2010. Estes valores medem a associac ao entre as
respostas observadas e as probabilidades previstas.
O quantitativo de pares concordantes, discordantes e empates, sao obtidos pelo empa-
relhamento dos dados observados com os diferentes valores das respostas obtidas. Nesta
amostra sao 38 pacientes que evoluram a obito e 463 evoluram para cura, resultando
em 38 463 = 17.594 pares com diferentes respostas, baseado no Modelo (4.1), um par e
concordante se o indivduo que sofreu obito tem uma maior probabilidade de sofrer obito,
e e discordante se o contr ario acontece, e sao considerados empatados se as probabilidades
sao iguais. Nela, verica-se que 80,40% sao concordantes, ou seja, o Modelo (4.1), que tem
como objetivo prever a letalidade dos casos de LV, e um modelo estatisticamente valido,
ou melhor, o modelo e capaz de classicar corretamente uma porc ao bastante elevada de
letalidades, com mais de 80% de acerto.
Os testes SomersD, Goodman-Kruskal Gamma, e Kendalls Tau-a sao estatsticas de
correlacao e, portanto, variam entre 0 e 1. Valores mais altos indicam que o Modelo (4.1)
tem melhor capacidade de analise. Neste caso, os valores variam de 0,09 a 0,63, o que
implica em uma moderada capacidade de analise da letalidade dos casos de leishmaniose
visceral a partir do Modelo (4.1).
Tabela 4.16 Quantidade e Percentual de Dados Emparelhados, Concordantes, Discordantes e
Empates e Testes de Estatsticos de Correlacao do Modelo para a Letalidade de Casos de Leish-
maniose Visceral (
Y
i
), Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho
de 2010.
Pares Quantidade % Testes Estatsticos Probabilidade
de Correlacao
Concordante 14.151 80,40 SomersD 0,63
Discordante 3.094 17,60 Goodman-Kruskal Gamma 0,64
Empates 349 2,00 Kendalls Tau-a 0,09
Total 17.594 100,00 - -
Alem disso, analisa-se a maxima probabilidade (Log-Likelihood), que testa a hipotese
H
0
: todos os parametros associados às variaveis preditoras sao iguais a zero versus H
1
:
pelo menos um dos parametros relacionados e diferente de zero. Pode-se notar que a
qualidade do ajuste do Modelo (4.1) para a Letalidade dos casos de leishmaniose visceral
(
Y
i
), e vericada a partir da estatstica do teste G, por meio do qual obteve-se o valor de
G = 51,827 e p = 0,000, com 5 graus de liberdade, logo o teste indica que ha evidencias
sucientes para armar que pelo menos um dos coecientes e diferente de zero, dado que
o nvel descritivo e menor que 0,05.
A Tabela 4.17 apresenta as probabilidades (em percentual) de letalidade obtidas a par-
tir do Modelo (4.1), para pacientes com leishmaniose visceral, segundo combinac oes das
vari aveis includas no Modelo (4.1) e o perl do paciente. Nela, pode-se destacar que pa-
cientes que possuem 5 anos ou menos e que apresentam todos os sintomas includos no
Modelo (4.1) tem uma probabilidade superior a 40% de evoluir a obito por LV, enquanto
que pacientes que possuem 5 anos ou menos, porem nao apresentam nenhum dos sintomas
includos no Modelo (4.1), tem uma probabilidade inferior a 0,60% de evoluir a obito por
LV.
Tabela 4.17 Probabilidades (em Percentual) de Letalidade Obtidas a Partir do Modelo (4.1), para
Pacientes com Leishmaniose Visceral, Segundo Combinacoes das Variaveis Incluidas no Modelo
(4.1) e o Perl do Paciente.
Edema Sim Nao Sim Sim Sim Nao Sim Nao
Fen omenos Hemorragicos Sim Sim Nao Sim Sim Nao Sim Nao
Aumento do Fgado Sim Sim Sim Nao Sim Sim Nao Nao
Quadro Infeccioso Sim Sim Sim Sim Nao Sim Nao Nao
Idade Perl 1 Perl 2 Perl 3 Perl 4 Perl 5 Perl 7 Perl 8 Perl 6
1 46,31 19,00 21,65 20,38 14,74 6,99 4,88 0,45
5 49,30 20,92 23,76 22,39 16,31 7,81 5,47 0,50
10 53,05 23,51 26,58 25,11 18,47 8,96 6,30 0,58
15 56,76 26,31 29,61 28,03 20,83 10,27 7,24 0,68
20 60,40 29,32 32,83 31,15 23,42 11,73 8,32 0,78
25 63,92 32,52 36,22 34,46 26,21 13,38 9,53 0,91
30 67,30 35,89 39,75 37,92 29,21 15,21 10,91 1,06
35 70,52 39,41 43,39 41,51 32,41 17,25 12,46 1,22
40 73,54 43,05 47,10 45,19 35,78 19,50 14,19 1,42
45 76,35 46,75 50,85 48,93 39,29 21,96 16,11 1,65
50 78,95 50,50 54,59 52,67 42,92 24,64 18,24 1,91
55 81,34 54,24 58,27 56,39 46,63 27,53 20,59 2,21
60 83,51 57,93 61,87 60,04 50,37 30,62 23,15 2,56
65 85,47 61,54 65,34 63,58 54,12 33,89 25,92 2,96
70 87,24 65,02 68,65 66,97 57,81 37,33 28,91 3,42
75 88,82 68,35 71,79 70,20 61,42 40,90 32,08 3,95
80 90,22 71,50 74,73 73,24 64,91 44,57 35,43 4,57
Captulo 5
Considerac oes Finais e Recomendacoes para
Trabalhos Futuros
5.1 Considerac oes Finais
Este trabalho teve como objetivo modelar os casos conrmados de letalidade por leish-
maniose visceral, noticados no estado do Para, no perodo de janeiro de 2007 a julho
de 2010, via regressao logstica binaria. Para tanto, inicialmente apresentou-se uma abor-
dagem sobre o quadro epidemiologico da doenca leishmaniose visceral no Par a, em seguida
os principais conceitos das tecnicas estatsticas utilizadas para este estudo.
Dentre os principais resultados, pode-se destacar que a maioria das noticac oes com sus-
peita de leishmaniose visceral realizadas no estado sao de casos onde a hipotese da doenca
e descardata (65,94%), seguido de 34,06% dos casos conrmados da doenca. Observou-se,
que o ano de 2007 apresentou o maior n umero de noticac oes suspeitas de leishmaniose
visceral (1.427), dos quais 454 foram casos conrmados da doenca que ocorreram na maior
parte no mes de janeiro, com 48 casos. No ano de 2008, foram noticados 1.372 casos de
leishmaniose visceral, dos quais 423 foram de casos conrmados da doenca que ocorreram
na maior parte no mes de setembro, com 161 casos.
Para 2009, observa-se que este ano foi o segundo maior em n umero de noticacoes
suspeitas de leishmaniose visceral, com 1.419 casos, no entanto, apresentou o segundo
menor quantitativo de casos conrmados de leishmaniose visceral no perodo em estudo,
com 318 casos. Por m, para o ano de 2010 foram noticados ate julho, 467 casos de
suspeita de leishmaniose visceral, dos quais foram 60 casos conrmados da doenca que
ocorreram na maior parte no mes de janeiro, com 19 casos. Vericou-se, tambem que a
maioria dos casos de leishmaniose visceral tiveram conrmac ao pelo criterio laboratorial
(88,37%).
5.1 Consideracoes Finais 48
Com relac ao ao perl dos pacientes, observou-se que dos 1.255 indivduos que apresen-
taram diagnostico positivo para a doenca leishmaniose visceral noticados a partir da cha
de investigacao, a maioria e do genero masculino (61,59%), sendo a maior parte criancas
que estao na faixa etaria de 1 a 5 e de 6 a 10 anos (34,30%, 26,68%, respectivamente),
vericou-se ainda que a maioria dos pacientes sao da raca parda (80,98%) e residem de
zona rural (66,48%). Porem, os casos de LV sao em grande parte noticados no municpio
de Belem (33,34%), porem a maior parte e residente do municpio de Cameta (9,60%).
Observou-se tambem que de 61 a 120 noticac oes de LV, sao de pacientes que residem
nos municpios de Cameta, Moju, Alenquer, Tome-Acu, Abaetetuba, Bujaru, Barcarena
e Acara.
Destaca-se ainda, que a maioria dos casos conrmados de LV sao considerados casos
autoctones (87,63%) e sem relac ao com o trabalho que o paciente exerce (91,95%). Com
relacao ao diagnostico do paciente, observou-se que a maioria dos casos conrmados de
LV evoluram para a cura (59,12%).
Segundo os resultados obtidos por meio da tecnica analise de regressao logstica binaria,
na qual utilizou-se a vari avel evoluc ao da doenca como vari avel resposta, apenas para os
nveis de cura e obito por leishmaniose visceral, sendo estes codicados como 1 (um) obito
e 0 (zero) cura, tendo como metodo de selecao das vari aveis preditoras o metodo stepwise,
onde foram consideradas estatisticamente signicantes, ao nvel de 5%, as vari aveis edema,
quadro infeccioso, fenomenos hemorragicos, aumento do fgado e idade do paciente, onde
cada uma delas receberam codicacao 1 (um) para presenca ou 0 (zero) para ausencia dos
sintomas, com excec ao da vari avel idade que foi medida em anos.
O modelo (4.1) possibilitou a conclusao de que um paciente com diagnostico positivo
de LV que apresenta edemas tem 3 vezes mais chances de evoluir a obito do que um
paciente que nao apresenta edemas, desde que as demais vari aveis permanecam constantes.
E um paciente que apresenta fenomenos hemorragicos tem 2,94 vezes (aproximadamente
3) de evoluir a obito se comparado com outro paciente que nao apresenta fenomenos
hemorragicos, considerando que as outras variaveis se mantenham constantes.
Por m, pode-se destacar ainda, que um paciente com diagnostico positivo de LV que
apresenta algum tipo de quadro infeccioso tem 3 vezes mais chances de evoluir a obito
5.2 Recomendacoes 49
do que um paciente que nao apresenta nenhum tipo de quadro infeccioso, desde que as
demais variaveis permanecam constantes. Observa-se ainda que um paciente com LV que
apresenta aumento do fgado tem 4 vezes mais chance de evoluir a obito do que um paciente
que tambem apresenta diagnostico conrmado da doenca, e nao apresenta aumento do
gado mantendo as demais vari aveis constantes. Com relac ao a idade do paciente, pode-se
vericar que o coeciente associado a variavel idade (
1
= 0, 03) e positivo, isso indica
que a cada ano de vida do paciente e acrescido o valor do coeciente, ou seja, quanto
mais velho for o paciente com LV, mais propenso a evoluir a obito ele sera, caso as outras
vari aveis se mantenham constantes. Porem, a razao de chance deste paciente que tem
acrescido um ano de vida e pequena (1,03), permanecendo quase constante para todas as
idades, isso ocorre se as outras vari aveis tambem se mantiverem constantes.
5.2 Recomendac oes
Recomenda-se para trabalhos futuros:
i ) Estender a aplicac ao deste trabalho para dados referentes à letalidade da LV nos anos
posteriores à publicacao deste trabalho;
ii ) Aplicar a tecnica estatstica Analise de Correspondencia, para evidenciar a dependencia
entre as vari aveis e a assossiacao entre os nvel das variaveis;
iii ) Aplicar a tecnicas estatsticas Analise de Componentes Principais, visando encontrar
um ndice de referencia, se possvel, para todos os municpios do Par a segundo as
variaveis observadas na cha de investiga cao;
iv) Utilizar Regressao Logstica Nominal, para avaliar a vari avel evoluc ao do caso em
todos os nveis de resposta (obito por LV, abandono, obito por outras causas, trans-
ferencia e cura).
Anexo
51
Figura A.1 Ficha de Investigacao para a Doenca Leishmaniose Viceral de Acordo com o
Sistema de Informacao de Agravos de Noticacao (SINAN).
52
Figura A.1 Ficha de Investigacao para a Doenca Leishmaniose Viceral de Acordo com o
Sistema de Informacao de Agravos de Noticacao (SINAN). (Continuacao).
Apendice
Tabela A.1 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral
Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por
Municpio de Noticacao da Doenca.
Municpio Quantidade Percentual Municpio Quantidade Percetual
Belem 416 33,34 Ananindeua 3 0,24
Cameta 115 9,22 Belterra 3 0,24
Tome-Ac u 75 6,02 Cachoeira do Arari 3 0,24
Santarem 73 5,86 Capanema 3 0,24
Abaetetuba 69 5,54 Juruti 3 0,24
Barcarena 65 5,21 Maraba 3 0,24
Conceicao do Araguaia 45 3,61 Redenc ao 3 0,24
Bujar u 34 2,72 Soure 3 0,24
Mocajuba 33 2,64 Ulianopolis 3 0,24
Moj u 30 2,40 Capitao Poco 2 0,16
Concordia do Para 26 2,08 Inhangapi 2 0,16
Acara 24 1,92 Santa Isabel do Par a 2 0,16
Igarape-Miri 23 1,84 Santana do Araguaia 2 0,16
Sao Domingos do Capim 20 1,60 Alenquer 1 0,08
Tucuru 19 1,52 Anapu 1 0,08
Aurora do Para 16 1,28 Breu Branco 1 0,08
Garrafao do Norte 16 1,28 Colares 1 0,08
Baiao 15 1,20 Igarape-Acu 1 0,08
Tailandia 14 1,12 Itupiranga 1 0,08
Ipixuna do Para 13 1,04 Jacunda 1 0,08
Marituba 10 0,80 Limoeiro do Ajuru 1 0,08
Salvaterra 10 0,80 Novo Repartimento 1 0,08
Mae do Rio 7 0,56 Ponta de Pedras 1 0,08
Altamira 6 0,48 Porto de Moz 1 0,08
Nova Esperanca do Piria 6 0,48 Rio Maria 1 0,08
Paragominas 5 0,40 Sao Felix do Xingu 1 0,08
Castanhal 4 0,32 Sao Sebastiao da Boa Vista 1 0,08
Oeiras do Para 4 0,32 Trairao 1 0,08
Xinguara 4 0,32 Vigia 1 0,08
Subtotal 1.248 100,00
Sem informacao 7 -
Total 1.255 -
54
Tabela A.2 Quantidade e Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral
Noticados no Estado do Para, no Perodo de Janeiro de 2007 a Julho de 2010, por
Municpio de Residencia do Paciente.
Municpio Quantidade Percentual Municpio Quantidade Percetual
Camet a 120 9,60 Castanhal 3 0,24
Moju 103 8,24 Goianesia do Par a 3 0,24
Tome-Acu 80 6,41 Inhangapi 3 0,24
Abaetetuba 77 6,16 Jacunda 3 0,24
Bujaru 77 6,16 Novo Repartimento 3 0,24
Barcarena 76 6,07 Parauapebas 3 0,24
Acar a 67 5,35 Ulianopolis 3 0,24
Santarem 59 4,72 Anajas 2 0,16
Concei c ao do Araguaia 51 4,08 Anapu 2 0,16
S ao Domingos do Capim 40 3,21 Igarape-A cu 2 0,16
Mocajuba 39 3,13 Itaituba 2 0,16
Igarape-Miri 38 3,04 Limoeiro do Ajuru 2 0,16
Conc ordia do Par a 35 2,80 Marituba 2 0,16
Bai ao 32 2,56 Medicilandia 2 0,16
Aurora do Par a 29 2,32 Santa Luzia do Par a 2 0,16
Oeiras do Par a 28 2,24 Santana do Araguaia 2 0,16
Tail andia 26 2,09 Sao Sebastiao da Boa Vista 2 0,16
Garraf ao do Norte 21 1,68 Trair ao 2 0,16
Belem 16 1,27 Alenquer 1 0,08
Salvaterra 16 1,28 Aveiro 1 0,08
Ananindeua 14 1,11 Breves 1 0,08
Paragominas 14 1,12 Canaa dos Carajas 1 0,08
Ipixuna do Par a 13 1,04 Capanema 1 0,08
Tucuru 13 1,04 Colares 1 0,08
M ae do Rio 12 0,96 Itupiranga 1 0,08
Breu Branco 8 0,64 Nova Timboteua 1 0,08
Capit ao Po co 7 0,56 Pacaja 1 0,08
Nova Esperanca do Piria 7 0,56 Placas 1 0,08
Ponta de Pedras 7 0,56 Portel 1 0,08
Altamira 6 0,48 Porto de Moz 1 0,08
Belterra 6 0,48 Quatipuru 1 0,08
Irituia 6 0,48 Rio Maria 1 0,08
Juruti 6 0,48 Santa Barbara do Par a 1 0,08
Marab a 6 0,48 Santa Cruz do Arari 1 0,08
Santa Isabel do Par a 6 0,48 Santa Maria do Par a 1 0,08
S ao Miguel do Guama 6 0,48 Sao Caetano de Odivelas 1 0,08
Cachoeira do Arari 5 0,40 Sao Felix do Xingu 1 0,08
Monte Alegre 5 0,40 Uruara 1 0,08
Xinguara 5 0,40 Vigia 1 0,08
Soure 4 0,32 - - -
Subtotal 1.250 100,00
Sem informac ao 5 -
Total 1.255 -
55
Tabela A.3 Estimativas dos Coecientes, Erros Padrao, Valores Z, Nvel Descritivo (p)
e Razao de Chance do Modelo para a Letalidade de Casos Conrmados no Estado do
Para da Leishmaniose Visceral para as Variaveis que nao Foram signicativas no Modelo
Estimado (4.1).
Predictor Coeciente Erro Padrao Z p R.C.
1
LI
2
95% LS
3
95%
Constante -2,829 0,275 -10,290 0,000 - - -
Genero
Feminino* - - - - - - -
Masculino 0,415 0,330 1,260 0,208 1,510 0,790 2,890
Constante -2,239 0,230 -9,750 0,000
Zona de Residencia do Paciente
Urbana* - - - - - - -
Rural -0,485 0,306 -1,580 0,113 0,620 0,340 1,120
Constante -1,981 0,533 -3,710 0,000
Febre
Nao* - - - - - - -
Sim -0,672 0,558 -1,200 0,228 0,510 0,170 1,520
Constante -2,708 0,516 -5,240 0,000
Fraqueza
Nao* - - - - - - -
Sim 0,091 0,542 0,170 0,866 1,100 0,380 3,170
Constante -2,471 0,425 -5,810 0,000
Emagrecimento
Nao* - - - - - - -
Sim -0,151 0,457 -0,330 0,741 0,860 0,350 2,110
Constante -2,785 0,266 -10,470 0,000
Tosse e/ou Diarreia
Nao* - - - - - - -
Sim 0,329 0,329 1,000 0,317 1,390 0,730 2,650
Constante -2,554 0,392 -6,510 0,000
Palidez
Nao* - - - - - - -
Sim -0,051 0,429 -0,120 0,906 0,950 0,410 2,200
Constante -3,455 0,586 -5,890 0,000
Aumento do Baco
Nao* - - - - - - -
Sim 0,919 0,610 1,510 0,132 2,510 0,760 8,290
Constante -2,813 0,202 -13,930 0,000
Ictercia
Nao* - - - - - - -
Sim 0,765 0,334 2,290 0,022 2,150 1,120 4,130
Constante -2,411 0,395 -6,110 0,000
Criterio de Conrmacao
Laboratorial* - - - - - - -
Clinico-Epidemiologico -0,169 0,427 -0,400 0,692 0,840 0,370 1,950
RC
1
2
3
: Limite Superior.
56
Tabela A.3 Estimativas dos Coecientes, Erros Padrao, Valores Z, Nvel Descritivo (p)
e Razao de Chance do Modelo para a Letalidade de Casos Conrmados no Estado do
Para da Leishmaniose Visceral para as Variaveis que nao Foram signicativas no Modelo
Estimado (4.1), (Continuacao).
Predictor Coeciente Erro Padrao Z p R.C.
1
LI
2
95% LS
3
95%
Constante -2,269 0,429 -5,290 0,000
Caso Autoctone
Nao* - - - - - - -
Sim -0,324 0,458 -0,710 0,480 0,720 0,290 1,780
Constante -2,529 0,204 -12,410 0,000
HIV
Nao* - - - - - - -
Sim 1,613 0,861 1,870 0,061 5,020 0,930 27,120
Constante -1,386 0,456 -3,040 0,002
Diagn ostico Imunol ogico
Negativo - - - - - - -
Positivo* -1,079 0,522 -2,070 0,039 0,340 0,120 0,950
Constante -2,677 0,166 -16,170 0,000
Tipo de Entrada
Caso Novo* - - - - - - -
Recidiva 0,805 0,777 1,040 0,300 2,240 0,490 10,260
Constante -2,271 0,178 -12,790 0,000
Doenca Relacionada ao Trabalho
Nao* - - - - - - -
Sim -20,243 7825,270 0,000 0,998 0,000 0,000 -
Constante -2,974 0,516 -5,760 0,000
Ra ca
Branca* - - - - - - -
Preta 9,702 114,382 1,660 0,097 6,670 0,710 62,740
Amarela 0,452 29,500 0,000 0,979 1,000 0,000 -
Parda 0,124 0,138 0,900 0,368 1,130 0,860 1,480
Indgena -4,197 21,900 0,000 0,399 0,000 0,000 -
Constante -3,434 1,230 -2,790 0,005
Escolaridade
Analfabeto* - - - - - - -
Ens.Fund.Incomp. 0,335 0,380 0,880 0,379 0,004 0,000 -
Ens.Fund.Comp. 0,347 0,310 0,860 0,372 0,024 0,000 -
Ens.Med.Incomp. 0,335 0,380 0,830 0,397 0,001 0,000 -
Ens.Med.Comp. 0,332 0,370 0,820 0,315 0,014 0,000 -
Educ.Sup.Incomp. 0,366 0,390 0,870 0,321 0,034 0,000 -
RC
1
2
3
: Limite Superior.
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Universidade Federal do Para

Instituto de Ciencias Exatas e Naturais

Area de Concentracao: Analise de Regressao

Figura 2.1 Distribuicao Mundial da Leishmaniose Visceral, (OMS, 2005).

Figura 2.2 Exemplo de

Figura 2.3 Exemplos de Reservatorios Silvestre do Parasita Leishmania Chagasi no Brasil, a

Figura 4.2 Quantidade Mensal de Noticacoes de Casos Suspeitos e Conrmados de Leishma-

Figura 4.5 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado do

Figura 4.7 Percentual de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados no Estado

Figura 4.8 Mapa da Distribuicao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados

Figura 4.9 Mapa da Distribuicao de Casos Conrmados de Leishmaniose Visceral Noticados

Obito por LV* 47 4,59

Obito por Outras Causas 14 1,37

Y ), noticados e conrmados estado do

AO H.H., MODENA C.M. e CASTRO M.C.P.S. 2001. Urba-

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