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Escala de estgios de mudana: uso clnico e em pesquisa

Elisa Medici Pizo Yoshida1
Resumo Apresenta a Escala de Estgios de Mudana desenvolvida para medir uma das trs dimenses de mudana do Modelo de Mudana Transterico: processos, estgios e nveis. Um breve histrico permite contextualizar o conceito segundo o qual, toda mudana ocorre ao longo do tempo em diferentes estgios que refletem a conscincia do problema e a predisposio do sujeito para enfrent-lo. So os seguintes os estgios empiricamente definidos: pr-contemplao, preparao, contemplao, ao, manuteno e trmino. Possveis usos da escala em contexto clnico e de pesquisa so sugeridos. Palavras-chave: Estgios de Mudana; Modelo de Mudana Transterico; Dimenses da Mudana; Enfoque Integrativo em Psicoterapia.

Stages of change scales: clinical and research application

Abstract It is presented the Stages of Change Scales developed to assess one of the three dimensions of change from the Transtheoretical Model of Change: processes, stages and levels. A brief historic allows to contextualize the concept according to which change unfolds over time into different stages that reflect the individual awareness of the problem as his or her predisposition to overcoming it. The empirically defined stages are the following: precontemplation, preparation, contemplation, action, maintenance and termination. Possible applications for the scale into clinical and research context are suggested. Keywords: Stages of Change; Transtheoretical Model of Change; Dimensions of Change; Integrative Approach on Psychotherapy.

Introduo As pesquisas de avaliao de resultados em psicoterapias, realizadas em grande nmero ao longo dos anos 70, permitiram verificar que no havia evidncias de superioridade de nenhuma tcnica em relao outra quando se considerava uma populaoalvo especfica (por exemplo, Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith & Glass, 1977). Ao contrrio, as psicoterapias, sem exceo, se mostravam eficientes, levando os autores a referirem melhoras dos pacientes, ainda que diferentes medidas de avaliao de resultados tenham sido usadas e que se possa discutir o que significa melhora em um processo teraputico. Essa percepo encorajou iniciativas de se explorarem os sistemas de psicoterapia correspondentes aos diferentes modelos tericos da psicologia, procurando-se ultrapassar a fase de divergncia crescente que dominou o campo das psicoterapias nos anos 50 e 60 e que
1 Endereo para correspondncia: Av. Francisco de Assis Dinis, 227 Osasco/SP - 06030-380. e-mail: eyoshida.tln@terra.com.br

prenunciava o risco de fragmentao excessiva, confuso e caos na rea. Como decorrncia dessa nova orientao observa-se, desde o incio dos anos 80, um movimento convergente chamado de integrativo e que tem como marco inicial o clssico artigo de Goldfried (1980), em que identifica o descontentamento dos terapeutas de diferentes orientaes tericas com os limites de seus enfoques (psicanaltico, comportamental e de orientao humanista) e a abertura que mostravam, naquele momento, para receber contribuies de outros paradigmas e que caracterizaria, segundo ele, uma situao de crise semelhante conceituada por Kuhn (1970). Conclui com uma proposta de delineamento e estudo dos aspectos comuns entre as vrias orientaes tericas, para se compreender melhor como as psicoterapias podem ajudar os pacientes a mudar. Segundo Norcross e Newman (1992) (veja tambm Arkowitz, 1997 e Sundfeld, 2000), podem-se

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distinguir na atualidade trs vertentes do movimento ou enfoque integrativo: a dos fatores comuns, do ecletismo tcnico e da integrao terica. Segundo a vertente dos fatores comuns, buscam-se identificar os aspectos comuns s diferentes modalidades psicoterpicas que poderiam ser os responsveis pelos resultados semelhantes por elas evidenciados. As pesquisas deste enfoque apontam para as variveis comuns aos processos psicoterpicos de todas as orientaes tericas tais como, a aliana teraputica, o vnculo de confiana estabelecido com o terapeuta, a possibilidade de compartilhar o sofrimento numa situao de intimidade e privacidade, o predomnio de clima de aceitao, a experincia de liberao emocional ou de catarse propiciada pela narrativa de seus sofrimentos, o esclarecimento e a interpretao que propiciam novos aprendizados, entre outras (Beitman, 1992, Garfield, 1992). A vertente do ecletismo tcnico sugere que os resultados prticos devam orientar as propostas tcnicas. Isto , deve-se buscar identificar que procedimentos foram mais eficientes com pessoas que apresentaram problemas semelhantes no passado, para selecionar o melhor tratamento para cada paciente. Aqui a preocupao com a coerncia terica minimizada, priorizando-se o valor pragmtico de uma dada proposio (por exemplo, Lazarus, 1992). Conforme a expresso o sugere, a vertente da integrao terica est voltada para a investigao dos princpios tericos de cada modelo, por meio da assimilao de seus conceitos, visando ampliar a possibilidade de compreenso fornecida por um enfoque em particular, necessariamente limitado (por exemplo, Wachtel, 1982; Wachtel & McKinney, 1992). No se trata naturalmente de uma simples combinao ou mistura, mas uma teoria emergente, que seja mais do que a soma de suas partes e que leve a novas direes de pesquisa e da prtica (Prochaska, 1995, p. 406). A Terapia Transterica aparece como representante dessa ltima vertente, e sua proposio foi justificada por DiClemente & Prochaska (1982) como uma resposta ao zeitgeist vigente entre prticos e tericos das psicoterapias dos anos 80 os quais, conforme apontado por Goldfried (1980), ansiavam por uma prtica mais integrada e compreensiva, j que muitas das propostas tcnicas encontravam-se respaldadas em sofisticados constructos tericos, mas sem evidncias de embasamento emprico. Por outro lado, na reviso realizada entre os principais sistemas de psicoterapia empreendida por Prochaska (1979, citado em Prochaska, 1995), no foi encontrada uma teoria de mudana que explicasse como as pessoas mudam por si mesmas. Alm disso, a maioria delas nunca chega a

fazer psicoterapia e mesmo as que o fazem, se encontram em sesso por um breve espao de tempo, mesmo em processos psicoterpicos de longa durao. Ou seja, grande parte da mudana se d nos intervalos entre as sesses e uma mnima parte no decorrer delas e, em vrios casos, a ajuda a ser prestada est relacionada a uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, em que no necessariamente se encontram envolvidos processos psicopatolgicos. Para contornar essas e outras limitaes vislumbradas, os autores definiram que o novo modelo de psicoterapia deveria necessariamente ser emprico, isto , cada varivel deveria ser passvel de mensurao e validao; ser capaz de explicar como as pessoas mudam em terapia e fora dela; ser generalizvel para uma ampla gama de problemas humanos e no apenas os ligados patologia; alm de capacitar terapeutas eclticos e integrativos a se tornarem inovadores e no apenas seguidores (Prochaska, 1995, p. 404), isto , capazes de propor novos constructos tericos ou intervenes teraputicas. Para tanto, partiram de uma anlise comparativa da concepo de processos defendida pelos principais sistemas de psicoterapia (Prochaska, 1979, citado em Prochaska, 1995) e os modificaram em razo dos resultados de pesquisas que procuraram investigar como as pessoas tentam modificar o hbito de fumar por si mesmas, ou com o auxlio de profissionais (DiClemente & Prochaska, 1982; Prochaska & DiClemente, 1983; Prochaska, Velicer, DiClemente, & Fava, 1988). De acordo com elas, as pessoas usam diferentes processos de mudana, que foram categorizados em dez tipos, quais sejam, o aumento de conscincia, o alvio dramtico (dramatic relief), a autoreavaliao, a reavaliao ambiental, a autoliberao, a liberao social, o contra-condicionamento, o controle de estmulos, o gerenciamento de reforamento e o relacionamento de ajuda. Segundo os autores, esses dados contrastam com as concepes de mudana defendidas pelos diferentes sistemas de psicoterapia, que em virtude da perspectiva terica tendem a privilegiar um ou outro dos processos empiricamente definidos (Prochaska e cols., 1988). Quando se fala em processo de mudana, est-se naturalmente referindo a um constructo que inclui diferentes dimenses, que devem ser consideradas em conjunto para se apreender a complexidade dos fenmenos a envolvidos, podendo-se, portanto, definilo como correspondendo s atividades encobertas ou explcitas em que as pessoas se engajam para alterar afeto, pensamento, comportamento ou relacionamento, relativo a problemas particulares ou padres de vida (Prochaska, 1995, p. 408).
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Alm dos processos, a Terapia Transterica prope os nveis e os estgios de mudanas como dimenses complementares. Os nveis de mudanas referem-se aos diferentes nveis de problemas psicolgicos que podem ser objeto de uma psicoterapia e que mantm entre si uma relao hierrquica. Correspondem aos sintomas ou problemas situacionais, s cognies mal-adaptativas, aos conflitos interpessoais atuais, conflitos familiares ou sistmicos e aos conflitos interpessoais. A mudana de um deles costuma ensejar a de outros, ainda que se possa predizer que os primeiros nveis sejam mais suscetveis de mudana, se comparados aos ltimos, o que justifica, portanto, que se diga que a relao entre eles hierrquica. Quanto aos estgios de mudana, correspondem ao constructo mais original da Terapia Transterica, j que no h registro dele em outros sistemas de terapia (Prochaska, 1995). Foi identificado pela experimentao emprica, quando se procurava saber com que freqncia as pessoas recorriam aos 10 processos de mudana, quando empenhadas numa tentativa de mudar por si mesmas, ou quando em terapia. Como resposta, muitos participantes disseram que dependia do estgio de mudana de que se estava falando (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1993). Essa noo implica que a mudana se d ao longo do tempo, segundo estgios caracterizados por padres de respostas distintos e que foram denominados com sendo de pr-contemplao, contemplao, preparao, ao, manuteno e trmino. A principal caracterstica do estgio de prcontemplao a de que a pessoa no pretende mudar num futuro prximo. A resistncia em reconhecer ou modificar um problema a marca da prcontemplao (Prochaska, 1995, p. 409). A pessoa no aceita que precisa mudar, embora muitas vezes os outros ao seu redor procurem alert-la ou pression-la mudana. Exemplos tpicos desse estgio so os casos em que os outros comeam a dizer: olha, eu acho que voc deveria parar de beber! E a pessoa responde: Deixa comigo, eu sei o que estou fazendo eu paro quando eu quiser! Ou ainda: No seria bom voc fazer um regime? E ela: Para qu? Eu me sinto bem assim como estou! Uma situao relacional seria quando a pessoa vem enfrentando problemas no relacionamento conjugal, mas se convence de que afinal esta s uma fase que vai passar como as outras que j enfrentou s uma questo de tempo Na medida em que comea a admitir que tem um problema e a considerar a necessidade de enfrentlo, mas sem chegar realmente a faz-lo, diz-se que ela est no estgio de contemplao. Para ilustrar este estgio Prochaska refere-se a um incidente vivido por
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Benjamin (1987, citado em Prochaska, 1995). Quando ia para casa numa determinada noite, uma pessoa pediulhe informao a respeito de uma rua, e Benjamin indicou-lhe a direo dando instrues de como chegar l, mas a pessoa teria se dirigido para o lado oposto. Ele ento insistiu quanto orientao correta, mas a pessoa respondeu: Sim eu sei. Mas ainda no estou pronto Prochaska ento conclui: Isto contemplao: saber para onde voc quer ir, mas ainda sem estar preparado para ir para l (p. 409). Na prtica diria so inmeras as situaes em que a passagem da inteno ao ato pode demorar meses, anos, ou mesmo nunca se concretizar. Quantos casos no se conhece de pessoas que reconhecem que seu casamento no vai bem, preciso fazer algo para melhor-lo, mas esta deciso sempre postergada? Ou o reconhecimento de que se fez uma opo profissional inadequada e que uma mudana poderia levar a uma maior satisfao pessoal e/ou qualidade de vida, mas perante o esforo necessrio para efetiv-la, acaba-se por abandonar a deciso? Ou ainda, a deciso de comear a praticar exerccios fsicos, iniciar um regime, parar de fumar, entre tantas outras situaes prosaicas, ou mesmo imperativas. Quando se verifica alguma tentativa de mudana, mas ela no chega a ser bem-sucedida ou a persistir, fala-se que a pessoa se encontra no estgio de preparao. , por exemplo, o caso do regime retomado toda segunda-feira, mas abandonado na quarta, porque se ficou nervoso com alguma coisa, ou porque a sobremesa do almoo era irrecusvel. Ou ainda, a deciso de reservar todos os finais de semana para o lazer e a famlia, mas que acaba sendo preterida diante da necessidade de entregar um relatrio, ou a aceitao de mais trabalho do que o tempo disponvel na semana permite. No plano das relaes interpessoais no so raras as vezes em que amigos comprometem-se em realizar reunies de confraternizao peridicas, as quais acabam sendo sempre desmarcadas pela falta de tempo de todos. Felizmente, no s de boas intenes que vivem os homens... H situaes em que se capaz de tomar decises e realmente modificar os comportamentos, atitudes ou padres relacionais. Este o estgio de ao. Do ponto de vista prtico, deve ocorrer uma mudana bem-sucedida com a realizao de um objetivo e a evidncia de que h um esforo real para isto. Podem-se perceber modificaes claras no comportamento da pessoa como, por exemplo, seu esforo para modificar uma atitude que irritava o cnjuge, um empenho em manter relacionamentos sociais mais constantes aps um perodo de retraimento ou, ainda, a recusa em aceitar ou acender um cigarro,

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apesar da vontade de faz-lo. Se h a persistncia dessas atitudes ao longo de um perodo em que se pode verificar um esforo para impedir recadas e consolidar os ganhos obtidos, configura-se o estgio de manuteno. Em razo da necessidade de manter um certo esforo para no retornar aos padres de comportamento anteriores, o estgio de manuteno visto como um processo ativo de mudana. Encontra-se ainda implcito nele um certo dinamismo que justifica essa concepo. A manuteno evidente, por exemplo, num relacionamento em que aps a superao de dificuldades, continua-se atento necessidade de cuidar para que este no se deteriore e no se perca a qualidade do vnculo (re) conquistado. No caso de mudana relacionada percepo de si mesmo ou da auto-estima, a pessoa continua atenta ao mpeto de se deixar levar pela tendncia a se desvalorizar e mantm o cuidado com a aparncia, briga pelos seus direitos e continua empenhada na realizao de seus sonhos. Quando os padres de conduta resultantes da mudana encontram-se suficientemente estveis, por no se ter motivo de recada ou de retrocesso, pode-se falar em estgio de trmino. So os tradicionais casos de cura, como por exemplo, casos em que a pessoa no sente mais vontade de consumir lcool ou outras drogas, ou quando um conflito pessoal ou interpessoal foi inteiramente superado. Embora se espere a progresso da mudana da pr-contemplao at o trmino, a prtica mostra que a evoluo no necessariamente linear, j que inmeros retrocessos podem ocorrer. Alm disso, dificilmente acompanha-se o paciente em terapia at o estgio de trmino de um processo de mudana. Especialmente quando se trabalha com psicoterapias breves, presencia-se o incio do processo que, se espera, possa ser complementado pelo paciente no curso de sua vida, com a ajuda de seus prprios recursos adaptativos ou do suporte oferecido pelas pessoas de seu meio. Como os estgios de mudana refletem diferentes nveis de conscincia do problema e diferentes graus de empenho para enfrent-lo, importante saber em que estgio o paciente se encontra no momento em que busca a terapia e como evolui no decorrer do processo. Com este propsito foi desenvolvida a Escala de Estgios de Mudana (McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983), apresentada a seguir. Antes, porm, cabe mencionar a existncia da escala para avaliao dos processos de mudana (Prochaska e cols., 1988) e a dos nveis de mudana (Norcross, Prochaska, & Hambrecht, 1985), que, no entanto, no sero objeto de exposio neste trabalho.

A Escala de Estgios de Mudana A escala de auto-avaliao composta de 32 itens, subdivididos em quatro grupos de oito, destinados a avaliar cada um dos seguintes estgios de mudana: pr-contemplao, contemplao, manuteno e ao. As respostas so de tipo Likert de cinco pontos, onde 1 corresponde a discordo totalmente e 5 a concordo totalmente. Foi concebida com o propsito de orientar o clnico quanto disponibilidade do paciente para a terapia. Ao menos dois estudos empricos j foram realizados buscando determinar suas qualidades psicomtricas. No primeiro (n=155), a anlise por componentes principais indicou a presena de quatro fatores distintos, que apresentavam caractersticas prprias da pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno. Quando correlacionados entre si, verificou-se maior grau de associao entre estgios adjacentes do que entre no adjacentes, sugerindo que a mudana se processa de forma previsvel de um estgio para outro. Por outro lado, na anlise de cluster emergiram perfis que indicaram ser possvel se estar simultaneamente engajado em atitudes e comportamentos caractersticos de mais de um estgio de mudana, e que as pessoas se movem de um estgio para o prximo da seqncia (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983). O segundo estudo foi realizado com 327 pacientes que buscaram tratamento no Texas Research Institute for Mental Sciences. Os resultados encontrados reproduziram os do estudo original com a identificao dos quatro estgios distintos e oito perfis de clientes (McConnaughy, DiClemente, Prochaska, & Velicer, 1989). Entre ns, um estudo preliminar de preciso e validade da verso em portugus da Escala (Pace, 1999) contou com amostra de 31 pacientes, que buscaram atendimento psicolgico em duas clnicas-escola e em uma instituio de formao de terapeutas em psicoterapias breves. Os resultados indicaram forte predomnio de sujeitos no estgio de contemplao (70,96%), se comparado aos demais estgios. Esse desequilbrio quanto aos estgios de mudana prejudicou em parte a estimativa da consistncia interna, permitindo apenas verific-la para a subescala de contemplao. As provas de Wilcoxon (unilateral), para estimar as significncias das diferenas dos escores obtidos nas subescalas (pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno), indicaram que as pessoas que esto no estgio de contemplao obtm escores significantemente maiores em contemplao do
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que em pr-contemplao, ao e manuteno, apontando para a discriminao do instrumento, ao menos no que se refere subescala de contemplao. Ainda que o estudo de validade preditiva tenha tambm sofrido com o nmero elevado de sujeitos no estgio de contemplao, a prova de Qui-quadrado de independncia mostrou que os sujeitos no estgio de contemplao apresentam tendncia significativamente maior para concluir processos de psicoterapias breves, quando comparados aos dos outros estgios de mudana. Yoshida, Pace e Primi (2001) analisaram a estrutura fatorial da verso em portugus da escala, em pesquisa que contou com 118 pacientes que compareceram para entrevista de triagem na mesma instituio de formao de terapeutas de psicoterapias breves pesquisada por Pace (1999). Os resultados indicaram a presena de quatro componentes que explicavam 39% da varincia total e coeficientes alfa entre 0,39 (contemplao) e 0,83 (ao). A rotao varimax dos itens e a anlise das cargas fatoriais reproduziram em grande parte a estrutura dos fatores da verso original e apontaram para a necessidade de adaptao ou mesmo modificao de alguns itens. Numa outra pesquisa de validao da verso em portugus da escala envolvendo uma ampliao da amostra do estudo anterior (n=147), Yoshida, Primi e Pace (2001) estimaram novamente sua consistncia interna e estrutura fatorial e compararam-nas s dos dois estudos mencionados com a verso original (McConnaughy Prochaska, & Velicer,1983; McConnaughy e cols., 1989), alm de obterem medidas de validade convergente e preditiva. Os resultados tenderam a confirmar a estrutura fatorial indicada na primeira pesquisa (Yoshida, Pace & Primi, 2001), alm de sugerirem grande semelhana com as qualidades psicomtricas da verso original. Quanto s estimativas de validade concorrente, indicou fraca associao da EEM com a Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada-Redefinida (EDAO-R) (Simon, 1997), utilizada como medida de critrio. E na estimativa da validade preditiva, os resultados no permitiram discriminar, por ocasio da entrevista de triagem, que pacientes tinham mais chance de concluir os processos de psicoterapia breve para os quais estavam sendo indicados. Apesar da necessidade de adaptao de alguns itens para a verso em portugus, pode-se dizer que a Escala de Estgio de Mudanas se apresenta como uma medida interessante para uso clnico e de pesquisa em nosso meio, o que justifica, portanto, uma apreciao dessas possibilidades. Uso Clnico e em Pesquisa No plano internacional, desde que foi
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desenvolvida, a Escala tem sido utilizada como principal instrumento do Modelo Transterico. Engloba, conforme referido, alm da medida dos estgios de mudana, a avaliao dos processos e nveis de mudana. O suporte emprico fornecido pela pesquisa desse modelo, em diversos centros e programas de atendimento nos Estados Unidos e tambm em outros pases, aparece relatado na literatura especializada e se aplica a um sem-nmero de objetivos que envolvem programas de preveno ao uso do tabaco, consumo de lcool, adio a drogas, atendimento a pessoas com cncer, distrbios relacionados alimentao (tais como, obesidade, anorexia nervosa, bulimia), programas voltados para a promoo da sade e comportamentos saudveis, entre outros. Uma reviso da produo transcenderia o escopo deste trabalho, mas sucintamente pode-se dizer que a avaliao dos estgios de mudana utilizada no incio das psicoterapias, como medida auxiliar da avaliao diagnstica, e ao longo do processo, como medida do ritmo e direo da mudana obtida, alm de orientar o terapeuta quanto atitude a ser adotada perante o paciente. Segundo Prochaska (1995), quando o paciente se encontra no estgio de pr-contemplao o terapeuta deve ser ativo, fazer questes que o ajudem a expor dvidas e reservas em relao psicoterapia, alm de criar um clima seguro, sem confrontaes ou intervenes que gerem mais ansiedade. Ao contrrio, deve manifestar empatia e compreenso e fornecer esclarecimentos quanto ao processo e eventuais benefcios que se podem esperar dele. Quanto freqncia das sesses, deve ser necessariamente semanal. Quando o paciente j se encontra no estgio de contemplao, o terapeuta pode permanecer mais passivo na fase inicial do processo, pois a predisposio do paciente para enfrentar os problemas facilita sua exposio e engajamento no tratamento. As intervenes so ento mais voltadas para auxiliar a configurao da situao-problema, podendo limitar-se a questes que permitam compreender como o paciente v suas dificuldades e que relaes estabelece entre elas e sua histria de vida. Se com o decorrer das sesses ele se mantm no estgio de contemplao, sem demonstrar mudanas efetivas em seu comportamento ou atitude, o terapeuta deve rever sua estratgia e, em conseqncia disso, intervenes mais confrontativas podem ser necessrias. Como para os pacientes prcontempladores, a freqncia semanal das sesses desejvel. No caso em que o paciente se apresenta para psicoterapia j no estgio de ao, o terapeuta deve

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investigar como ele vem enfrentando suas dificuldades, obtendo com isso uma medida da qualidade de suas respostas situao-problema. Se forem adequadas, basta ajud-lo a persistir em seu progresso, mostrandose receptivo e apoiando-o empaticamente. A freqncia quinzenal das sesses pode ser suficiente para garantir resultados positivos e evitar maior dependncia da terapia. Quando as respostas do paciente no so adequadas, ou h indcios de que o estgio seria melhor definido como de preparao, uma interveno mais ativa do terapeuta pode ser necessria, e nesses casos costuma haver um prolongamento do processo teraputico. Embora as referncias clnicas e de pesquisa da Escala existentes na literatura relacionem-na ao Modelo Transterico, a base emprica dos estgios de mudana permite sua aplicao a todos os tipos de psicoterapia. Em nosso meio, conforme referido, ela ainda encontra-se em processo de validao, o que desaconselha, por ora, seu uso prtico. Considera-se, no entanto, que uma avaliao clnica com base no tipo de respostas demonstradas pelo paciente diante da situao-problema possa sugerir o estgio de mudana em que ele se encontra e, dessa forma, funcionar como uma medida operacionalizada do conceito. A autora tem utilizado a avaliao dos estgios de mudana associada da eficcia adaptativa, proposta por Simon (1989), para a indicao de psicoterapias. Em trabalho anterior (Yoshida, 1999a) sugere que, se analisadas em conjunto, essas medidas permitem estimar a probabilidade de aderncia do paciente ao tratamento e o grau de progresso esperado. A idia a de que enquanto o estgio de mudana informa quanto prontido do paciente para a mudana, a eficcia adaptativa indica a qualidade dos recursos disponveis para fazer face aos problemas que o trouxeram terapia. Dentro dessa perspectiva, para ser indicado a uma psicoterapia breve, o paciente deve se encontrar ao menos no estgio de contemplao, uma vez que j h clara inteno de enfrentar o problema e predisposio para aceitar a ajuda necessria. E quanto adaptao, conforme indicado em pesquisas anteriores (Yoshida, 1991, 1999b, 2000), quanto melhor a qualidade de suas respostas adaptativas, mais chances do processo psicoterpico ser bem sucedido. Com base na avaliao da adaptao realizada com o auxlio da EDAO-R (Simon, 1997), e tendo-se concludo clinicamente que o paciente se encontra ao menos no estgio de contemplao, Yoshida (1999a) prope que pacientes que apresentem adaptao eficaz em crise ou ineficaz leve tm grande chance de progredir para o estgio de ao e chegar ao de

manuteno ao final do processo. Quanto aos com adaptao ineficaz moderada, progrediriam inicialmente para o estgio de preparao, chegando ao de ao nos casos de psicoterapias breves bem-sucedidas, mas quando a adaptao ineficaz grave, o mais provvel que ao final do processo ainda se encontre em preparao, devendo-se, nesse caso, encaminh-lo para uma psicoterapia longa ou psicoterapias breves intermitentes (realizadas nos momentos de crise ou de acirramento do problema), dependendo dos recursos disponveis. Quando a adaptao ineficaz severa, a psicoterapia longa deveria ser cogitada, mesmo que o paciente j tenha atingido o estgio de contemplao. Quando essa modalidade de atendimento for invivel, processos de terapia intermitente com o acompanhamento paralelo de outros profissionais tais como, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, devem ser tentados. Quando o paciente se apresenta no estgio de pr-contemplao, a indicao de psicoterapia breve ficaria restrita aos com adaptao eficaz ou ineficaz leve. E mesmo nestes casos, ela teria mais a funo de sensibiliz-lo para o problema e ajud-lo a atingir o estgio de contemplao. Para pacientes com configurao adaptativa mais comprometida, psicoterapias longas parecem ser mais eficientes. Consideraes finais Conforme indicado no trabalho original (Yoshida, 1999a), essas ilaes precisam ser submetidas a pesquisas empricas, que entre outras coisas podem verificar em que medida a avaliao dos estgios de mudana, realizada com a Escala, correlaciona-se com a avaliao clnica dos mesmos, obtendo-se com isso uma medida de validade simultnea dessas duas modalidades de procedimentos. Alm disso, em face da base emprica e transterica do conceito de estgios de mudana e dos resultados preliminares das pesquisas que apontam para a validade deste instrumento, tambm em nosso meio, considera-se possvel utiliz-lo em pesquisas envolvendo psicoterapias de diferentes enfoques tericos, independentemente da proposta da Terapia Transterica. Como conseqncia, um amplo rol de possibilidades se apresenta, entre os quais se destacam a possibilidade de avaliar a eficincia e eficcia de tcnicas especficas, comparar mudanas obtidas por terapias de diferentes enfoques quando aplicadas a uma determinada populao, entre inmeras possibilidades clnicas e de pesquisa vislumbradas para a escala ora apresentada. Referncias Bibliogrficas
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Sobre a autora: Elisa Medici Pizo Yoshida doutora em Psicologia Clnica pela USP, com ps-doutorado na Universidade de Montreal (Canad), professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, nas linhas de pesquisa de psicoterapias breves e escalas de avaliao clnica.

Psico-USF, v.7, n.1, p. 59-66 Jan./Jun. 2002