LA PREVENCION EN SALUD. ALGUNOS REFERENTES CONCEPTUALES.

Msc.Brbara Zas Ros. Especialista en Psicologa de la Salud. Master en Psicologa Clnica. Profesora Asistente. Centro de Investigaciones Psicolgicas y Sociolgicas. Ciudad de la Habana, Cuba.
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" Arbol que crece torcido jams su tronco endereza?" Le pregunt a mi preciosa hija que curioseaba sobre lo que yo estaba escribiendo, sobre qu pensaba ella alrededor de la duda con la que inici este artculo: "Arbol que crece torcido jams su tronco endereza?", y ella muy segura y rpida me contest: "jams, por casa de Dora hay un arbolito que siempre que yo paso sigue jorobado". Creo que tiene algo de razn, creo que lo mejor es evitar que llegue a nacer torcido. "Una sociedad en condiciones de abordar el peldao preventivo en toda su plenitud (social, medio ambiental, laboral) supondra una madurez tal que, en una escala de Maslow, de la satisfaccin de las necesidades colectivas, podra denominarse de Autorrealizacin social "( Nio J, 1996, Pg. 75). Este podra ser sin duda el motivo fundamental de la dedicacin de todo este trabajo al abordaje de la prevencin en salud. "Ms vale precaver que tener que lamentar". Una inadecuada utilizacin del concepto de prevencin, podra ser el centro de mltiples confusiones que en el nivel de nuestras prcticas de salud han estado presentes. La palabra prevencin , del verbo prevenir, es definida como " preparacin, disposicin que se toma para evitar algn peligro. Preparar con anticipacin una cosa"( Larousse, 1950, Pg. 755 ). Queda claro entonces que al utilizar este trmino nos referimos a una accin de carcter anticipatorio. Pero tendramos que preguntarnos, lgicamente y este sera uno de los primeros "peligros", a qu nos anticipamos?. Si es anticiparnos al peligro, o si es anticiparnos a que las cosas puedan ser mejor de lo que son. Puede incluso que la anticipacin sea tan solo un alerta. Este aparente juego de palabras lo considero esencial en el anlisis posterior que sobre las prcticas de prevencin en salud realizar, toda vez que la representacin cientfica de un trmino en lo que a su contenido personal se refiere no est del todo desvinculada a la representacin natural del portador acrtico.

Tambin pudiramos pensar, siguiendo a Foucault, que la prevencin es el "arte de corregir", que es un medio de "buen encauzamiento" que, mal aplicado, podra tornarse en peligroso. (Foucault M, 1976). Tendramos aqu otro peligro relacionado con la magnitud del trmino y la definicin de sus lmites. El buen encauzamiento de la prevencin es lo que nos puede definir su legitimidad, es lo que puede evitar una posible "perversin" de la prevencin. Le en una simptica novela lo siguiente:"Como saba que la msica de miedo era compaera inseparable de toda clase de horrores, en vez de gozar del tema de amor, siempre estaba pendientsima de detectar la mnima variacin en la meloda para cerrar los ojos y evitar el sobresalto en el alma. Todo el mundo saba que ese tipo de angustias eran muy malas para la salud. Tan era as que la Secretara de Salubridad y Asistencia acababa de prohibir la inclusin de msica de susto en las pelculas porque afectaba tremendamente el hgado de los espectadores" (Esquivel L, 1995, Pg. 76). La prevencin como concepto tiene sus lmites, los lmites de la lgica y de lo natural. Tampoco "vivir es para morirse"( Colado P, 1996, Pg. 82). Se pueden llegar a prevenir cosas absurdas para evitar "peligros" para nuestra vida, o ya introduciendo otro debatido trmino, para lograr una adecuada salud . La "perversin" de la prevencin, tambin podemos referirla a la interpretacin de mltiples acciones, que sin una adecuada sistematicidad y rigor se pueden calificar como preventivas, dndole una ilegitimidad al concepto que le hace perder su valor. Llega entonces a ser tan indefinido y diluido, que impide el reconocimiento y le resta cientificidad a las prcticas de prevencin.

EL "BUEN ENCAUZAMIENTO" DE LAS PRCTICAS DE PREVENCIN EN SALUD.

" De buenas intenciones est lleno el camino del infierno". En los ltimos aos las definiciones de las Polticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prcticas de Prevencin. Estas han sido definidas sobre todo "como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevencin implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y as evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevencin"( OPS, 1995). "Trabajar en prevencin es trabajar con las causas reales o hipotticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo despus significara un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida".( Topf J, 1996, Pg. 6 ). La Prevencin en el campo de la Salud implica una concepcin cientfica de trabajo, no es slo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es tambin un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepcin de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es ms eficaz en la medida que prevenga ms que cure. Es ms eficaz desde el punto de vista social - socialmente no es lo mismo una sociedad con avances cualitativos y cuantitativos en lo que a indicadores de salud se refiere, lo cual implica un bienestar de sus miembros y un mayor desarrollo socioeconmico. Es ms

eficaz econmicamente - curar implica la inversin de una mayor cantidad de recursos econmicos, de mayores gastos. Lo ms importante es que es ms eficaz porque, como se seala en el campo especfico de las acciones profesionales del psiclogo, la prevencin persigue "la identificacin de aquellos factores que permitan promover la salud y la puesta en marcha de diferentes intervenciones , de cara a mantener saludables a las personas" ( Guiofantes S, 1996, Pg. 31) y es precisamente el nivel de salud de las personas el mximo indicador de eficiencia de un sistema de salud cualquiera. Es difcil pensar en la prevencin sin pensar en los cambios imprescindibles de estructura de un Sistema de Salud, pero sobre todo en los cambios de los modos de pensar, de los modelos tericos de partida, de las epistemologas, filosofas y hasta sistemas de creencias tan fuertemente arraigados en los profesionales que laboran en el campo de la salud y en las distintas disciplinas cientficas en las que basan sus acciones. Estos cambios que debieran a nuestro juicio enunciarse en principios generales de las acciones de prevencin en salud, seran los que podran conducir a las tareas de prevencin por un camino bien encauzado. Intentemos entonces la valoracin en el presente trabajo de al menos uno de los puntos esenciales de discusin en los que debemos trabajar y que pudieran convertirse en posibles principios generales que sirven de sustento a las prcticas de prevencin en el campo de la salud.Me estoy refiriendo al punto de partida: a los referentes conceptuales.

REFERENTES CONCEPTUALES.
La prevencin es sobre todo, definida como la proteccin contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la accin mancomunada de las Instituciones de Salud , de las comunidades, y de las personas que ms que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promocin de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se seala que es necesario facilitar el proceso segn el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarlapara alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prcticas clnicas tradicionales. Las prcticas de prevencin no se pueden quedar entonces amarradas a viejos problemas y esquemas, insistiendo fundamentalmente y apenas en lo que muchos llaman los "comportamientos sanos" (Kasl S.V., Cobb S. 1966), que se asocian a diversos aspectos, mbitos y procesos vitales del ser humano pero vistos muy puntualmente, y adems han estado, al menos parcialmente, viciadas de formalismos y deficiencias conceptuales fundamentales. Abrir nuevas perspectivas en este sentido implica la realizacin de un anlisis crtico que pase por el sostn conceptual, tcnico e instrumental que han avalado estas prcticas.

Un primer anlisis debera ir por la va de la delimitacin de los obstculos, de aquellas cosas que dificultan la tarea de prevencin. Veamos los ms significativos, tomando como punto de partida una visin autocrtica de algunas caractersticas, de ciertos modos en que muchas veces hemos desarrollado nuestras acciones de salud. Me basar en esta parte en los trabajos del Dr. Manuel Calvio , donde ha abordado esta problemtica.( Calvio M, 1995, 1996).

1.

Un primer obstculo es la forma MODELAR en que se han concebido las prcticas de salud. Esto es algo a lo que se ha hecho referencia en otros trabajos (Calvio M. 1995). En esencia se trata de un paradigma de funcionamiento muy arraigado en todas las prcticas profesionales, especialmente las del Modelo Mdico tradicional, segn el cual la condicin de profesional da una posicin de predominio sobre la determinacin de las conductas a seguir en una cierta relacin por parte de los que seran el objeto de la accin profesional. El lugar del profesional se representa como el lugar del dominio de un modelo a alcanzar (puede ser un modelo terico, o incluso personal). Se da una diada, donde de una parte est el mdico concebido como el nico que tiene que saber que es lo que hay que hacer, y de otra parte, el paciente, como el que tiene que hacer lo que le digan, el primero oferta un modelo a seguir y el segundo lo realiza. Este enfoque modelar esconde relaciones de poder-subordinacin, dando una suerte de "hegemonismo paradigmtico" al mdico, y por ende a la comprensin "medicalista" de la enfermedad y la salud. Esto reduce considerablemente la posibilidad de una accin con una participacin equiparada y de colaboracin, elementos imprescindibles en las acciones de prevencin.

2.

El segundo obstculo viene dado por el concepto ESTATICO del sujeto receptor de la accin de salud. En el caso que nos interesa queda muy claramente establecido en la denominacin de "el paciente", aqul sobre quien recae la accin y cuya funcin parece ser esperar pacientemente. Esto se expresa de diferentes maneras en las prcticas de salud. En ocasiones parece que lo nico que pedimos a las personas sobre quien recae nuestro trabajo es que "se dejen llevar". Son como cuerpos inertes que sern movidos por nuestra accin. Otras veces nuestras ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para todos los pacientes y grupos poblacionales. Contreras E., concentrndose sobre todo en lo que a investigacin y evaluacin se refiere, llama la atencin sobre "el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivacin de los estados - y procesos inclusive - de conocimientos, creencias, prcticas y comportamientos de grupos poblacionales especficos en mbitos

asimismo muy determinados y concretos" (Contreras E.1994. Pg. 117). Stolkiner A plantea que " los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontneas de re-afiliacin de los grupos sociales" (Stolkiner A, 1994, Pg. 52). En no pocas ocasiones los problemas de prevencin pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el bur de los funcionarios de la zona en la que se supone se realiza una intervencin.

3.

La existencia de una valoracin inadecuada (subvaloracin o sobrevaloracin) de las potencialidades y capacidades de los grupos con los que se trabaja. La tendencia es a pensar que el paciente, o el grupo de pacientes no puede por s mismo, que hay que estar siempre junto a l, ya sea de manera directa (consulta, internacin, etc.) o simblicamente (como prescripcin mdica, como medicamento, como mtodo)sosteniendo un modelo social paternalista. Otros modos en los que se ha expresado esta inadecuada valoracin pudieran ser los siguientes:

La imagen de que las acciones de prevencin son acciones de salud "pobres" o de segunda importancia. Esto se ve reforzado en primer lugar porque existe una representacin de que los problemas que aborda son los de la marginalidad o la subjetividad, y en segundo lugar porque es lo nico que se puede hacer cuando no hay otros recursos.

Por otra parte llama la atencin el carcter "ajeno" o distante de las acciones de prevencin para los grupos sociales ms favorecidos, de ms nivel cultural, intelectual y tambin de mayor status social (quizs se salvan parcialmente de esto temas como el tabaquismo, la hipertensin y ms recientemente el AIDS). Estos grupos no se sienten convocados en las acciones de prevencin que se realizan, y peor an, en realidad no es en ellos en quien usualmente se piensa.

La no consideracin de las necesidades existentes en los grupos poblacionales en los cuales se trabaja, lo que en los ltimos tiempos se ha tratado de remediar con la "Prevencin sobre la evidencia" ( que es la realizacin del diagnstico de las necesidades de los grupos sobre los que se va a trabajar, y en base a esto se desarrollan los programas preventivos).

Por ltimo, de parte de muchos especialistas que se han dedicado a las tareas de prevencin existe una cierta visin bastante generalizada de que al trabajar prevencin hay que "bajar el nivel", hay que olvidarse de la capacidad de abstraccin, de la complejidad intelectual. Hay que hacer las cosas muy superficialmente, casi infantilmente.

4.

El ltimo obstculo al que har referencia es el de la atencin concentrada que han tenido las prcticas de prevencin en los grupos extremos o de sintomatologa extrema. Esto es algo de suma importancia cuando pensamos en la extensin y el impacto de las prcticas de prevencin de salud . La idea sera : si importantes son los portadores de una "conducta antisalud" para la prevencin, ms importantes son los que an no han desarrollado este tipo de comportamiento, ni el favorable, el "prosalud". Seran estos los grupos de riesgo en el correcto sentido de la palabra, los que an no estn pero pueden estar. Si el fin educativo de la prevencin es favorecer la emergencia y desarrollo de un modo de vida saludable, hay que trabajar con los segmentos de poblacin ms propensos, los que se encuentran es esos grupos de riesgo probable. Ellos estn "esperando" a ver que hacen, si se les convoca y se les facilita acceder a un modo de vida ms sano y enriquecedor, probablemente, muy probablemente, se sumaran a esta empresa. Al decir de Osvaldo Saidn: "El concepto de grupo de riesgo no ha servido ms que para legitimar acciones de control y de exclusin social sobre diversos sectores de la poblacin. Se fomenta la idea imaginaria de que existira una especie de inmortalidad para los puros, o sea para aquellos que estn fuera de las situaciones de riesgo"(Saidn O, 1994, Pg. 17)

Calvio M. plantea que el modelo de actuacin predominante en las prcticas de prevencin ha estado marcado en lo fundamental por( Calvio M, 1996) :

1.

Poca importancia e inters de los profesionales mdicos por las tareas propias de la prevencin.

2. 3. 4. 5.

Desprofesionalizacin de las acciones de prevencin. Estilos de actuacin impropios a los fines reales y esenciales de la prevencin. Subvaloracin de las prcticas de prevencin. Predominio de un modelo "mdico centrista" autocrtico, que no propende a la participacin.

El anlisis podramos continuarlo sealando la presencia de otros principios bsicos que son necesarios considerar a la hora de emprender las acciones de prevencin.

Uno de los principios ms importantes es el relativo a los niveles de prevencin, delimitacin de suma importancia, dado que de acuerdo a los niveles en que se trabaje la prevencin , la definicin de las acciones preventivas vara. Las clasificaciones sobre los niveles de prevencin se han realizado atendiendo a varios referentes tales como:

Los tipos de prevencin correspondientes a los diferentes momentos o estados de evolucin de

las distintas enfermedades.(Modelo Clnico)

Los correspondientes a los diferentes niveles de atencin en salud (primario, secundario y

terciario) con las especificidades que cada uno de ellos implica.(Modelo Organizativo)

En correspondencia con los mbitos donde se realiza la prevencin. (Modelo Funcional)

Las clasificaciones centradas en un modelo clnico de abordaje, establecen los diferentes niveles de prevencin basndose en una clasificacin en funcin de lo que ocurre en un proceso de enfermedad. Pudiramos citar a modo de ejemplo la clasificacin de Caplan y la de Stevenson S que Bleger utiliza al abordar este punto, y que si bien fueron pensadas para el abordaje de las enfermedades mentales, han sido aplicables en general en las prcticas de salud. Caplan se refiere a la existencia de una prevencin primaria que se dirigira a la reduccin del riesgo de la enfermedad. La prevencin secundaria que tendra como objetivo la reduccin de la duracin de la enfermedad, su diagnstico precoz y su tratamiento efectivo y laprevencin terciaria que estara volcada sobre evitar la aparicin de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinsercin social. (Bleger, 1994). Stevenson S. realiza la clasificacin en prevencin presuntiva como aquella que trata de modificar una condicin asociada o previa a la enfermedad vinculada a su etiologa, prevencin relativa la que una vez aparecido el trastorno se trata para evitar mayores consecuencias, y laprevencin absoluta que va hacia la anulacin de las causas y la aplicacin de medidas cientficas (Bleger, 1994). Guiofantes S plantea la aceptacin de los grados de primaria y secundaria en la conceptualizacin de la prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud, basndose en lo planteado por Santacreu, Mrquez y Zaccagnini ( Guiofantes S, 1996). Entiende por "prevencin primaria aquellas acciones encaminadas a la obtencin de la informacin que nos permitan un conocimiento de variables o factores biopsicosociales que pueden provocar la aparicin de un determinado problema, con el fin de evitar el origen de un deterioro de la salud. Mientras que por el contrario, una vez obtenida la informacin anterior, las actividades dirigidas a eludir o reducir los factores que pueden agravar una situacin especfica constituyen la prevencin secundariaen la medida que el problema ya ha ocurrido, toda intervencin destinada a remediar el dao o deterioro ocasionado no se puede

denominar prevencin, sino que debe ser conceptualizada como tratamiento." (Guiofantes S, 1996, Pg. 31). Estas clasificaciones, de una manera u otra han estado presentes en las prcticas de prevencin en salud que durante muchos aos se han estado realizando, constituyen criterios tiles a tener en cuenta para reconocer el tipo de labor que estamos realizando, pero se limitan a una concepcin cerrada y arcaica del proceso salud- enfermedad. Tiene entonces una validez relativa, ya que su conocimiento es necesario como uno de los principios generales a aplicar en las acciones de prevencin. Basndose en un modelo dirigido por el modo en que est organizado el Sistema de Salud, se ha igualado el nivel de prevencin con el nivel de atencin en salud. As muchos profesionales hablan de que la prevencin primaria es aquella que se hace directamente con la comunidad, con los diferentes grupos poblacionales, en los policlnicos y consultorios y que la prevencin a nivel secundario y terciario es aquella que se realiza en los hospitales y centros especializados. Esta clasificacin regional, si bien es til para ubicarnos geogrficamente, puede llevar, entendida en un contexto aislado, a la ejecucin de errores garrafales. Estara justificada este tipo de clasificacin , si nos vamos a referir a la especificidad y las particularidades distintivas que tendra la realizacin de las acciones de prevencin en los diferentes niveles de salud, donde se pudiera hablar de tipos de acciones preventivas ms frecuentes y probables. Por ejemplo "la prevencin en el nivel hospitalario de salud, significa evitar complicaciones, disminuir riesgos, facilitar la rehabilitacin y la calidad de vida del paciente, es prepararlo para que asuma la responsabilidad por su autocuidado, para un mejor afrontamiento y control de su enfermedad."(Rodrguez G, 1997) . Si esto lo relacionramos con las clasificaciones anteriormente expuestas pudiramos decir que en la prevencin hospitalaria o secundaria son ms frecuentes las acciones preventivas secundarias y terciarias al decir de Caplan. Estos elementales principios a veces desconocidos, han marginado las prcticas de prevencin y han intervenido en los modos de pensar "antipreventivos" de muchos profesionales de la salud. Por ltimo haremos referencia a la clasificacin de acuerdo a un criterio funcional, en la cual hablamos de la realizacin de prevencin dirigida hacia diferentes mbitos, y dentro de estos hacia diferentes sectores. Retomando a Bleger este plantea: " En este pasaje de la enfermedad a la promocin de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y cotidianos, nos encontramos con distintos niveles de organizacin, entre los que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la comunidad, la sociedad." (Bleger, 1994, Pg. 38). En el Programa de desarrollo de la Psicologa de la Salud en Cuba se plantea:"para realizar una verdadera labor preventiva, es necesario que la accin recaiga sobre los grupos principales de la comunidad: embarazadas, preescolares, escolares, maestros, padres, adolescentes, grupos

laborales, grupos polticos,etc. Las medidas preventivas se incorporaban a travs de tres programas fundamentales: Atencin Integral a la mujer y al nio, Atencin al escolar y Medicina del Trabajo". (Programa de Desarrollo 2000, 1987, Pg14). Estas clasificaciones resultan funcionales y prcticas, permiten tambin delimitar campos de accin y volver una vez ms a las especificidades necesarias e imprescindibles, pues uno de los principios generales en prevencin es que para prevenir uno debe conocer qu es lo que va a prevenir, sus especificidades. Sin embargo en muchas ocasiones he podido observar, que al focalizar la atencin en el grupo o mbito sobre el que estoy trabajando, se olvida la existencia, a veces se ignora totalmente, de la interrelacin que tambin en esos mbitos particulares tienen los diferentes grupos que la conforman, tal como nos ha pasado a todos nosotros, a modo de ejemplo, de tanto prevenir en todas esas clasificaciones mencionadas nos olvidamos de prevenir en el interno de nuestras instituciones de salud, de prevenir con nosotros mismos. Aunque centremos la mirada en un punto, no debemos olvidar el resto de los puntos que conforman el conjunto . Con estas clasificaciones de niveles un poco debemos pensar: todos los puntos deben estar presentes en el momento de nuestra ejecucin, para saber mejor lo que estamos haciendo, aunque slo nos quedemos "prendados" de uno. Lo vlido realmente resulta ser la propia concepcin de prevencin, que aunque estemos realizando un tratamiento, debe estar presente. Estoy convencida que an quedan muchos otros referentes conceptuales de principio que no pretendo abarcar, pero si es necesario puntualizar que la prevencin en salud es una tarea que requiere de:

Un modo de pensar con referenciales conceptuales acordes a modelos que deben estar a la
altura del desarrollo que encierra el concepto de prevencin.

La organizacin consecuente de un Sistema de Salud acorde a los principios generales de la

Prevencin, aplicables en todos los eslabones del sistema.

La realizacin de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir.

La realizacin de esas acciones profesionales implica la observacin rigurosa de determinados elementos. Entre los ms importantes podemos sealar:

La ejecucin de las acciones preventivas en salud no es del concurso de una sola disciplina
cientfica. Es terreno de todos y propiedad de nadie, puede haber especializados en la materia, pero todos los especialistas en salud deben ejecutar acciones de prevencin. Es multidisciplinaria en su aplicacin e interdisciplinaria en su concepcin.

Existiran entonces las acciones de prevencin que cada especialista puede y debe realizar(
concientes, estructuradas y planificadas) y las acciones de prevencin que grupos de diferentes especialistas pueden preparar en forma de programas que abarcaran diferentes

niveles de accin. Todos bien concebidos y ejecutados son igualmente vlidos. No debemos sentarnos a esperar que los Departamentos de Educacin para la Salud creen los programas y debemos tambin participar en los Programas que crean los Departamentos de Educacin para la Salud.

En las interrelaciones entre las Ciencias Mdicas, Psicolgicas y Educativas , se han ido
desarrollando las diferentes tcnicas con las que se acciona en la ejecucin de los objetivos preventivos.

La Educacin y la Promocin de Salud, son algunas de las acciones de prevencin que se han
ido instrumentado con todo un caudal de medios tcnicos( comunicacin social, psicoprofilaxis, etc) logrando de este modo la puesta en prctica de la tarea preventiva en salud. Cada una de ellas ha ido aportando en sus interrelaciones, toda una serie de instrumentos, y al mismo tiempo todo un modo de actuacin en prevencin en salud. La especificidad tcnica e instrumental responde en trminos generales a: el tipo de mbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los objetivos propuestos, el tipo de situacin o problema sobre el cual pretendemos ejercer nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos. Sera por tanto otro punto de debate para futuras reflexiones otras dos preguntas: cmo ejecuto las prcticas de prevencin? y con qu instrumentos puedo realizar estas acciones?

BIBLIOGRAFA
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Stolkiner A. (1994)Tiempos "posmodernos" : ajuste y salud mental. En Polticas en Salud Mental. Buenos Aires , Argentina .Lugar Editorial. Pg. 25- 53.

LA PSICOLOGIA EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD

Msc.Brbara Zas Ros. Especialista en Psicologa de la Salud. Master en Psicologa Clnica. Profesora Asistente. Centro de Investigaciones Psicolgicas y Sociolgicas. Ciudad de la Habana, Cuba.
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La insercin de las ciencias sociales en el campo de la salud ha tenido toda una historia de romances y desencuentros, de entendimientos y controversias, de posicionamientos e invasiones ilimitadas de espacios particulares, de interdisiciplina y respeto tico.

La Psicologa como disciplina cientfica no ha estado exenta de esta historia, y todos los profesionales del mundo "psi" que en algn momento de sus vidas laborales han trabajado en instituciones de salud en cualquier lugar del mundo conocen y han vivenciado en sus espacios institucionales la veracidad de este proceso. Los psiclogos dedicados al campo de la salud hemos tenido que invertir un buen tiempo de nuestras prcticas en demostrar y delimitar nuestro espacio profesional en los diversos hospitales o centros de atencin de salud de los diferentes niveles donde nos hemos ido insertando. Lo elemental es a veces lo ms difcil de ser comprendido, o como dijo la zorra de El Principito: "...Lo esencial es invisible para los ojos."(Saint-Exupri A de, 1986, Pg. 93)

Las ciencias sociales y en particular la Psicologa, se han ido posesionando de un espacio que antes era slo ocupado por la medicina: el espacio de la salud. En esta interrelacin la Psicologa es una ciencia que de modo indiscutible ha ayudado, ha intercedido, ha favorecido junto a otras disciplinas de las ciencias sociales a la llamada "humanizacin de las ciencias mdicas".

La primera impresin que me produce cuando escucho la frase "rol de la Psicologa en la humanizacin de las ciencias mdicas", es que al parecer las ciencias mdicas han sido tan inhumanas, que otras disciplinas han venido a salvar su reputacin. Realmente no creo en esto, la ciencia mdica es desde su propia naturaleza y concepcin una de las ciencias ms humanizadas que existe, tal es as que su rol central es ayudar al hombre a vivir ms sano, cuidar y proteger la vida. Estas aclaraciones pudieran parecer que estn de ms, pero mi intencin es slo una: la Psicologa en su desarrollo en el campo de la Salud no puede basarse solamente en un criterio oportunista. Tiene y debe de tener su propio desarrollo como ciencia. Debe respetar, coexistir y "humanizar" no dira lo menos humano que observemos, sino contribuir ante todo a la comprensin de por qu somos y actuamos con un poco ms o menos de humanizacin en nuestros roles como profesionales de la salud, y ah pudiera estar una de sus funciones ms modestas y colaboradoras a la "humanizacin" de las ciencias mdicas... "el psiclogo es un especialista en tensiones de la relacin o comunicacin humana, y ste es el campo especfico sobre el que debe actuar."(Bleger, J, 1994, Pg. 39). Los psiclogos llevamos varios aos ya trabajando en instituciones de salud en Cuba, y pudiramos partir desde "lo que no debe ser", para ir definiendo cul ha sido y "debe ser" el rol de la Psicologa como ciencia en un campo particular que son las instituciones de salud. Algo que no debe ser y que lamentablemente ha ocurrido y an ocurre en ocasiones, es sin dudas un indiscutible problema tico interprofesional que nos ha ido sucediendo a lo largo de todo este tiempo, y que han sido las falsas funciones atribuidas al psiclogo, lo cual ha conformado en ocasiones una falsa imagen o imagen distorsionada del papel de la Psicologa en salud.

Cules han sido las falsas funciones ms comunes atribuidas al psiclogo en las instituciones de salud?

1.

El aura tiosa o anunciador de desgracias. Se nos han solicitado nuestros servicios para anunciar muertes, amputaciones, operaciones, y otros hechos desagradables.

2.

El Ultimo de los Mohicanos. Despus que un paciente fue visto por diez especialistas en diez das y no le encontraron nada y es adems un paciente de los llamados "conflictivo", en el da once nos llaman, para que previo a su alta que se producir en el da doce, nosotros descubramos que su problema es psquico.

3.

El apaga fuego. Se da una situacin conflictiva en la sala, provocada posiblemente por algn error tcnico o tico que alguien cometi, y se nos llama para que calmemos los nimos, controlemos a los familiares alterados o al paciente "protestn".

En fin, pudiera citar muchas otras, pero estas son las ms comunes, que al no enfrentarlas tal y como se espera por el personal mdico que nos la solicit as, nos hacen entonces una clsica pregunta: Y para qu sirven entonces Uds. los psiclogos? De modo muy rpido yo dira en primer lugar, para impedir que se nos utilice en estas falsas funciones, para ensear en qu funciones podemos ser mejor utilizados y permitir con esto que se cumpla el primer objetivo que tiene la existencia de un Servicio de Psicologa en una institucin de salud: garantizar la integralidad de la atencin mdica que el paciente recibe, al tratar y valorar no slo su cuerpo sino su mundo subjetivo.

Para qu servimos entonces, o cul debe ser el rol de la Psicologa en las instituciones de salud?
El trabajo de la Psicologa en las instituciones de salud slo se hace posible si existe un rgano que coordine, regule, brinde una metodologa de accin, planifique y evale todas las actividades relativas a la atencin psicolgica que se efecten en dicha institucin. Este rgano lo constituye el Servicio de Psicologa, el cual debe cumplir por igual con todas las condiciones, organizacin y funcionamiento que el resto de los servicios institucionales en salud. Las mltiples actividades que un Servicio de Psicologa puede desarrollar en una institucin de salud se pudieran agrupar en las que a continuacin voy a referir:

Brindar atencin psicolgica a los pacientes, familiares y personal asistencial de la institucin. Utilizar y aplicar diferentes formas y tcnicas de intervencin psicolgica a nivel individual, grupal
e institucional.

v Integrarse al trabajo multidisciplinario de los diferentes servicios de la institucin.

 Contribuir a elevar la satisfaccin de la poblacin con los servicios recibidos, participando en la

evaluacin y ajuste de los mismos a las expectativas de la poblacin y a las posibilidades crecientes de la institucin.

Contribuir a elevar el bienestar psquico y la salud mental del personal asistencial, realizando
trabajo preventivo institucional.

v Participar en la seleccin, evaluacin y clasificacin del personal asistencial que requiera de

determinadas condiciones psicolgicas para la ejecucin de sus labores.

Desarrollar una lnea de investigacin central y ofrecer actividad docente y cientfica con un
programa metodolgicamente orientado por los propios objetivos del servicio en la institucin. Todas estas funciones tienen algo en comn: buscan rescatar la subjetividad presente en cada accin, en cada momento y en cada eslabn del proceso asistencial que se produce en las instituciones de salud, y ah estamos ciertamente humanizando, haciendo ms integral cada relacin que se establece entre las diferentes subjetividades que intervienen por ejemplo cuando un mdico se relaciona con su paciente dndole una informacin, explicndole un tratamiento, remitindolo a otra especialidad, cuando dos profesionales tienen que interconsultar un caso y tomar una decisin, cuando un servicio tiene que organizar una forma de abordaje de un problema que estn presentando. Son muchas las tareas que el psiclogo puede emprender utilizando diversos medios que pueden ir desde el diagnstico clnico, el diagnstico institucional, la intervencin psicolgica individual, familiar, grupal e institucional.

Qu necesitara el psiclogo para emprender estas mltiples tareas?

El desarrollo histrico que la Psicologa en su aplicacin a las instituciones de salud, ha alcanzado en Cuba, exige la necesidad de la existencia de un profesional de la Psicologa, que debe poseer al menos como condicin esencial formativa, una mirada de Tercera Dimensin (y as estaramos a la par de todo el desarrollo tecnolgico de la medicina contempornea). Esta mirada tridimensional est compuesta por:

Una visin clnica. Una visin social. Una visin institucional.

Esta mirada tridimensional apropiada en el contexto de una serie de premisas metodolgicas de trabajo y de un instrumental tcnico integrado, es lo que le permite realizar sus tres tareas bsicas: la prevencin, el diagnstico psicolgico y la intervencin psicolgica, esto va conformando la estructura formativa del psiclogo que labora en las instituciones de salud, a partir de lo cual encuadra sus tareas de trabajo.

Han sido mltiples las tareas que los psiclogos han desarrollado en las instituciones de salud en Cuba durante todos estos aos. Por slo citar un ejemplo, en el Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras", de la Ciudad de la Habana, Cuba, es conocido y reconocido el trabajo del psiclogo en los diferentes servicios de Medicina, Ciruga, Psiquiatra, Terapia Intensiva, por mencionar slo algunos. La atencin a pacientes portadores de enfermedades crnicas no transmisibles, a pacientes trasplantados, el trabajo con los familiares en general, con los familiares de los donantes, el trabajo en las clnicas educativas, el trabajo con los diferentes grupos multidisciplinarios, en fin, en todas las reas que se han ido desarrollando en esta institucin ha estado presente y se ha ido desarrollando a la par la Psicologa de la Salud. Este amplio trabajo asistencial ha estado siempre acompaado de un sistemtico trabajo investigativo. La lnea de trabajo e investigacin central del Servicio de Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras"durante varios aos ha sido la del estudio de los "Factores psicolgicos que inciden en el curso, pronstico y tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles". Desde hace ms o menos cuatro aos, esta lnea incorpor una nueva temtica: la del estudio de los "Factores Psicolgicos que inciden en la calidad de los servicios de salud". Me voy a detener como punto de cierre en este ltimo aspecto, ya que se trata de las investigaciones que hemos comenzado a desarrollar ms recientemente , y que nos han ido aproximando como profesionales de la Psicologa,al abordaje de las problemticas ticas institucionales, tema que ha cobrado gran vigencia en la insercin de las ciencias sociales al rea de la salud. No puede haber una atencin de calidad en el sector de la salud sino existe una conducta tica en nuestros profesionales. Los problemas ticos son uno de los indicadores ms importantes que hablan a favor del detrimento de la atencin que se presta en una institucin de salud. Una institucin de salud es ms saludable y brinda por lo tanto una mayor calidad de atencin, en la medida que respete ms la dignidad de sus pacientes y de su personal, que valore sus capacidades y potencialidades, que respete y tome en cuenta sus decisiones, estas tambin son condiciones fundamentales para que haya salud ( Carta de Santiago, 1996) y son condiciones esenciales que deben estar presentes en una conducta tica. Al estar como psiclogos en todos aquellos rincones del hospital, con nuestra mirada tridimensional, hemos tenido una gran ventaja: hemos convivido con casi todo el personal del hospital, en casi todos los momentos, y como observadores hemos presenciado una serie de situaciones donde el problema central ha sido alguna violacin tica, o la ausencia de una reflexin dilemtica que a tiempo pudiera haber solucionado los problemas. Como deca Platn: "Os podra ofrecer grandes ejemplos de esto, y no con razones solas, sino con lo que ms os gusta a vosotros: con hechos"(Platn, 1947,Pg. 24). El hecho que nos ha acontecido a los profesionales de la Psicologa de nuestra institucin, es que sin darnos casi cuenta nos hemos ido apropiando de otra mirada, la cuarta visin. Esta cuarta dimensin

visual es la mirada crtica constructiva que nos ha hecho involucrarnos en estos problemas ticos e ir involucrando al resto de los profesionales a realizar un trabajo preventivo "hacia el interno de la propia institucin de salud", y por consiguiente hacia el interno de cada uno de nosotros mismos, hacia el cuestionamiento de nuestra formacin humanista. Este es un trabajo de todos y para todos. Se me haba olvidado decirles cuando me refera a la imagen que a veces se tiene de nosotros los psiclogos, que se nos atribuye el "don de hablar mucho" y de convencer con cierta facilidad a los dems. Creo que esas "verdaderas cualidades" que poseemos nos han ayudado a los psiclogos de la salud en Cuba a hacer realidad el sueo de muchos psiclogos en el mundo: vincularse al maravilloso mundo de la Psicologa de la Salud no slo desde consultorios aislados, sino en instituciones de salud reconocidas donde su trabajo sea reconocido y respetado y consolidado en la existencia de un institucionalizado Servicio de Psicologa.

Hay una gran verdad que no es muy tcnica, pero es muy importante: el trabajo del psiclogo en las instituciones de salud en Cuba ha sido un trabajo hecho con mucho amor, con mucho sacrificio y dedicacin, lo cual nos ha permitido ganar un espacio propio y el respeto de todos los profesionales de la salud que nos han acompaado da a da. Esta experiencia cubana debe ser conocida, constituye una demostracin del verdadero rol y el verdadero aporte que la Psicologa de la Salud puede dar en esa tarea que plantebamos al principio de la llamada humanizacin de las ciencias mdicas.

BIBLIOGRAFA
1) Bleger, J (1994): Psicohigiene y Psicologa Institucional.Ediciones Paidos, Buenos Aires. 2) Carta de Santiago (1996): Santiago de Chile. II Conferencia Latinoamericana de Promocin y Educacin para la Salud. 3) Platn (1947): Dilogos.Editorial Iberia, S.A.Barcelona. 4) Saint-Exupri, A de (1986): El Principito.Editorial Gente Nueva.Ciudad de La Habana, Cuba. Palabras claves: Psicologa de la Salud, Servicio de Psicologa en instituciones de salud, Psicologa Hospitalaria, Ciencias Sociales y salud.

MIRANDO A LA PREVENCIN DESDE EL PSICOANLISIS Por Gonzlez Regadas, E. M.; Pampilln, S.; Rodrguez Villamil, M.; Sburlati, M. S.; Triaca Gerona, M. A.

AUDEPP, Montevideo, Uruguay. Descriptores: angustia, conflagracin, desarrollo humano, fortaleza y dominancia yoica, prevencin y promocin de salud, psicoanlisis de los procesos colectivos, resiliencia, vulnerabilidades inconscientes especficas. Consideraciones Generales Los autores de este trabajo constituyeron un Grupo de investigacin sobre Psicoanlisis, Prevencin y Promocin de Salud realizado en el marco de la Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica (AUDEPP). Nuestro inters, en una primera etapa, estuvo centrado en re-pensar nuestra experiencia clnica individual y nuestras intervenciones comunitarias, buscando aquello psicoanaltico que tiene relevancia para las temticas de prevencin y promocin de salud. En un momento histrico en que se cuestiona al psicoanlisis como herramienta, resulta paradjico constatar cmo hasta en el lenguaje comn se han incorporado trminos provenientes de la teora psicoanaltica. Nosotros buscamos en las teoras psicoanalticas algunos fundamentos explicativos de una realidad psquica necesariamente compleja y multi-causal. La paradoja anteriormente citada nos anima a buscar lo propiamente psicoanaltico en los contextos de prevencin y promocin de la salud. Ese es el objetivo general de nuestro grupo. En un trabajo anterior 1 nos ocupamos de la revisin histrica y terico-tcnica de los conceptos de prevencin y promocin de salud. All destacamos que la clsica descripcin de niveles de prevencin realizada por Gerald Caplan, tuvo un gran peso en el desarrollo de stas ideas. Cuando la OMS defini en Alma Ata (1978) la estrategia de atencin primaria de salud incluy la promocin de la salud dentro de la prevencin primaria en el marco de la llamada atencin primaria en salud. La promocin quedaba formando parte del primer nivel de prevencin de Caplan.

En la Conferencia de Yakarta (1997) se alude a la salud como una inversin y un derecho humano bsico para el desarrollo social y econmico. La promocin de salud es un elemento esencial en el desarrollo humano. En Yakarta, quiero destacarlo, aparece la paz como un componente esencial para el logro de la salud. Estos planteos desbordaron el concepto tradicional y restrictivo de la salud como ausencia de enfermedad y como un asunto de exclusiva incumbencia mdica. Hubo dos momentos precursores:

1 Gonzlez Regadas, E.; Rodrguez Villamil, M.; Sburlati, M. S.; Triaca, M.A: Psicoanlisis, Prevencin y Promocin de Salud. Una vieta, Congreso de FLAPAG, Montevideo, octubre de 2000. 2 La Carta de Ottawa, redactada en 1986, en el seno de la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de Salud. La Declaracin de Santa Fe de Bogot (1992) centrada en la promocin de la salud y la equidad frente a la gran proporcin de poblacin latinoamericana que no alcanzaba a satisfacer sus necesidades bsicas; con grandes desigualdades econmicas, ambientales, sociales, polticas y culturales. Todos estos desarrollos posteriores a Alma-Ata nos llevan hoy da a distinguir: La prevencin primaria como la actividad tendiente a identificar riesgos sociales y vulnerabilidades especficas singulares. La promocin, sustentada en las fortalezas especficas y la resiliencia que busca el desarrollo de las potencialidades El desarrollo humano concebido como salud integral- es un proceso muy dinmico de desenvolvimiento del potencial humano en el que se adquieren recursos para aprovechar las oportunidades y opciones que ofrece la vida. Es el despliegue de todas las potencialidades que el ser humano posee apoyndose en condiciones favorables para su expresin; proporcionadas por el contexto en que se mueve la persona.

Luego de esta revisin conceptual y terica nos hemos abocado a considerar cmo Freud incluy los temas de la prevencin en sus escritos llamados pre-psicoanalticos. Los primeros escritos freudianos. La gnesis de la angustia y su relevancia para la Prevencin. Es en el llamado Manuscrito B (La etiologa de las neurosis) Freud habla de la total posibilidad de prevenir las neurosis, as como su total incurabilidad. La tarea se desplaza por entero a la profilaxis. Una primera reflexin que nos merece esta frase es que parecera que Freud, en aquel contexto histrico-cultural pensaba que lo nico que se poda hacer desde un punto de vista preventivo estaba en el orden de la profilaxis o prevencin primaria. Porque una vez instalada la enfermedad no haba otros niveles de prevencin posibles. Tambin es de sealar que hay en esta afirmacin una equivalencia entre la enfermedad psquica (neurosis) y la enfermedad sexual (les, gonorrea, esterilidad), ambas sobrevendran por la ausencia de relaciones heterosexuales satisfactorias con una pareja estable. Otra reflexin que se nos ocurre es que la frase citada revela la preocupacin de Freud por contribuir desde el punto de vista cientfico al conocimiento de las causas de un problema social. Una pandemia que, al igual que hoy el SIDA, adems de segar vidas humanas estaba asociada en el imaginario social a la prctica de la sexualidad fuera de lo convalidado socialmente. La afirmacin de Freud, en este texto considerado pre-psicoanaltico, es una mirada pesimista con respecto a la cura de las neurosis. En 1893 responda a la idea de que la angustia emerga como consecuencia de la represin sexual, considerada inevitable por las condiciones sociales y de la vida cotidiana en la Viena y Europa de esa poca. Esto, unido a factores que predisponen genticamente, as como a la confluencia de causas 3 especficas y concurrentes, era lo que llevaba a la aparicin de cuadros psicopatolgicos. Por se entonces Freud se refera especialmente a la neurastenia y a la neurosis de

angustia y conclua ese manuscrito con una visin escptica ya que deca: la sociedad aparece destinada a caer vctima de la neurosis incurable, que reduce a un mnimo el goce de la vida, destruye la relacin conyugal y arruinan por herencia a la generacin entera. Esta visin que parece profundamente escptica es, sin embargo, habilitadora del psicoanlisis; diferencindose de otros escepticismos que llevan al bloqueo del pensar e intervenir psicoanalticamente (del acto y del pensamiento psicoanaltico). La mirada escptica apunta a plantear una realidad penosa, angustiante para encontrarle caminos posibles de resolucin. Volviendo al planteamiento del Manuscrito B qu entiende l por angustia? Aqu no habla del inconsciente, habla de lo corporal, del exceso expresado en lo somtico. Ac lo sexual es el exceso de tensin sexual. En carta a Fliess, de mayo de 1894, habla del conflicto productor de angustia manejada a nivel neurtico. Muy otra ser la concepcin de la angustia en 1923 en Inhibicin, Sntoma y Angustia. Hay que diferenciar entre la angustia seal y la angustia producida por la reactivacin del trauma. Consideraciones actuales Pensamos que la angustia es inherente a la condicin humana. Jos Bleger en el Psicoanlisis- seal que la conducta humana implica siempre conflicto o ambivalencia. Todo depende de la intensidad y la cualidad con que se experimentan uno y otra. Segn Bleger, la angustia es un estado de desorganizacin que, cuando no es muy intensa y no sobrepasa determinado umbral, constituye un elemento altamente positivo en cuanto sirve como seal de alarma, como seal de previsin o anticipacin. 2 Observamos que en el modo de relacionarse actual se tiende a un bloqueo del procesamiento de la angustia que busca sistemticamente ser negada o evitada-, de la enfermedad y de la muerte. Por momentos y en determinadas situaciones- el ser humano se vuelve cosa y hay que hacer un trabajo por rescatar su humanidad.

La hiptesis de trabajo freudiana sera que si hay predisposicin hereditaria y causas eficientes y concurrentes se da la neurosis indefectiblemente? Freud seala que la neurosis de angustia estalla entonces tan pronto como el efecto latente del factor especfico se suma al efecto de otro influjo nocivo, banal. Este ltimo puede subrogar cuantitativamente al factor especfico, pero no sustituirlo cualitativamente 3 . Esto tiene que ver con una realidad epidemiolgica por un lado; y por otro, con la moral sexual dominante en sa poca y sa cultura determinada. Para Freud es una certeza que proviene del perodo histrico que le toc vivir, pero hoy corresponde poner esta certeza en tela de juicio.

2 Bleger, J.: Psicologa de la Conducta, Buenos Aires, EUDEBA, 1963, p.155. 3 Freud, S.: Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un determinado sndrome en calidad de neurosis de angustia en Obras Completas, Tomo III, Buenos Aires, Amorrortu, 1976, p. 106. 4 Es posible prevenir la angustia desorganizadora? En los planteos freudianos aparece la angustia cuando hay insatisfaccin sexual. En un planteo actual acerca de si la angustia puede o no puede prevenirse, vemos que en algunos casos esto no es posible. Por ejemplo, cuando ocurre un hecho de la vida real que pone simultneamente en movimiento algo interno; o cuando sucede un hecho traumtico en el mundo externo. Pero se pueden prevenir desarrollos patolgicos con alguna forma de intervencin. Por ejemplo, es el caso de la tarea preventiva en el rea materno-infantil. Esta labor es posible en diversas situaciones donde hay un conflicto identificable. Otro caso es el de los pacientes terminales.

Cuando Freud est en el estadio final de su enfermedad cancerosa, evitan decirle la gravedad que ella tiene. En una carta de se perodo a Marie Bonaparte, le escribe: Se ha intentado sumirme en una atmsfera de optimismo: el cncer est disminuyendo, las manifestaciones reactivas son pasajeras. No lo creo y me disgusta ser engaado. 4 A propsito de esto pensamos que los acompaamientos de pacientes terminales deben incluir esta dimensin especficamente humana relacionada con promover el pensamiento ligado a los afectos y valores. Kohut seala la necesidad de la persona que se est muriendo de alguien que lo acompae en una funcin de espejo, como fue la madre en el momento inicial de la vida. Alguien a su lado que le haga sentir que es valiosa para otro y por eso lo est acompaando. Es algo que se pudo hablar, tramitar y de promocin del desarrollo de fortalezas. Kohut dice que los sujetos resilientes ponen en juego aspectos del narcisismo del vnculo temprano: Algunas personas tienen una enorme resiliencia a pesar de los reveses externos. Pero nadie tiene una resiliencia a toda prueba. 5

Resiliencia, fortaleza yoica, dominancia yoica. Entre los aspectos que sostienen al yo estara la resiliencia que, en fsica, significa capacidad de rebotar; no en el sentido de ir y venir sino de resistir un golpe. Dentro del Psicoanlisis se habla de fortaleza yoica ser esto lo mismo que resilencia? La resiliencia, tal como nosotros la concebimos psicoanalticamente, tiene un anclaje en el inconsciente, en los cuidados tempranos, en la existencia de un medio lo suficientemente bueno, en lo transgeneracional y en el desarrollo de un sentido y prueba de la realidad adecuados.

La Psicologa del Yo norteamericana populariz, en la post Segunda Guerra Mundial, el concepto de fortaleza yoica. Por tal entenda un yo bien integrado, con una elevada capacidad de sntesis y de tolerancia a la angustia proveniente del Ello y con un sentido y prueba de la realidad bien desarrollados. Esta fortaleza yoica difiere del concepto propuesto por Kohut de dominancia yoica. Hay dominancia yoica cuando, en la metfora freudiana del jinete y la cabalgadura utilizada

4 Schur, M.: Sigmund Freud. Enfermedad y muerte en su vida y obra, Barcelona, Paids Ibrica, Tomo II, p. 764, 1980. 5 En Elson, M: The Kohut Seminars on Self Psychology and Psychoterapy with Adolescents and Young Adults, New York, Norton, 1987, p. 65. 5 en El yo y el ello, es el yo quien conduce a la cabalgadura sin dejar de reconocer la fuerza y autonoma relativa que ella puede tener. La dominancia yoica es un proceso altamente dinmico que estara reflejando el grado de salud e integracin del self- que vara segn las circunstancias y el inter-juego entre el mundo interno y la realidad externa.

Prevencin de qu? Cundo prevenimos, qu estamos previniendo? Pensamos que los efectos desestructuradores de la angustia patolgica sobre los individuos, las familias y los grupos. En una primera aproximacin diramos que buscamos que el conflicto entre instancias y con la realidad externa pueda tramitarse sin volverse rgido; dando as lugar a la aparicin de psicopatologa. La prevencin primaria guarda relacin directa con las representaciones concientes e

inconscientes- dominantes de la poca; por consiguiente, es importante explorar, en equipo, la construccin del imaginario social y sus efectos sobre la organizacin del aparato psquico, tanto individual como grupal. En otro trabajo 6 uno de nosotros plante la hiptesis de que prevenimos la puesta en juego de vulnerabilidades especficas -en el sentido psicoanaltico- que se tornan manifiestas ante determinadas coyunturas sociales, familiares y personales en condiciones histrico-culturales determinadas. Esto lo relacionamos con la ecuacin etiolgica o series complementarias 7 a las que Freud se refiere, ya que hay siempre una multi-causalidad en la que confluyen factores necesarios y suficientes. Nuestro enfoque tiene en cuenta el mundo interno del sujeto o grupo de sujetos; as como el contexto donde se desenvuelve la interaccin entre ambos (mundo interno/mundo externo) y las zonas de conflicto identificables. Por lo tanto, las vulnerabilidades inconscientes especficas son distintas a los factores de riesgo a los que se alude desde un enfoque epidemiolgico, poblacional. Tanto hablar de factores de riesgo como de proteccin es estar hablando desde otro discurso que no es el psicoanaltico y con el cual en prevencin primaria- tenemos que dialogar para enriquecernos recprocamente. Las vulnerabilidades inconscientes especificas tienen que ver con hechos traumticos recurrentes en nuestra historia (la sabida pero tambin la no sabida); con la historia de la familia y con todo aquello que transgeneracionalmente- viene trasmitido por va inconsciente. El afrontamiento (coping) de stas vulnerabilidades inconscientes especficas, guarda relacin con los apuntalamientos (concepto trabajado psicoanalticamente por Ren Kas 8

) disponibles para el sujeto por parte del grupo, la institucin y la sociedad.

6 Ver Gonzlez Regadas, E.M.: Comunidad Teraputica y Trastornos Duales, Montevideo, Psicolibros, 2001. 7 Freud, S.: A propsito de las crticas a la neurosis de angustia, en Obras Completas, Tomo III, Buenos Aires, Amorrortu, 1976, pgina 120. 8 Kas, R.: Apuntalamiento y estructuracin del psiquismo, Buenos Aires, Revista Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo, Tomo XV, No. 34, 1991, pginas 23-45. 6 El concepto de afrontamiento va en la misma lnea que el de la resilencia: toda persona resiliente se apoya en un vnculo significativo afectivamente (real y/o fantasmtico) que tiene siempre a su disposicin.

Representabilidad o no del conflicto. El cuerpo. Qu pasa cuando un conflicto no es representable y por lo tanto no aparece como conflicto sino como algo somtico? Neurastenia, deca Freud; estrs, se dice hoy. Estaramos en lo que l llam conflagracin: hay huellas slo en lo somtico, en lo corporal, pero no hay una representacin conciente o inconsciente- de algo conflictivo. Freud deca, empleando una metfora psico-econmica, que solo cuando aumentaba el dolor y llegaba ste a un cierto umbral es que apareca la representacin. Esto es muy importante por que las patologas ms frecuentes hoy en da son las que eluden el pasaje por el registro psquico: la violencia, la actuacin compulsiva, los distintos pasajes al acto y las somatizaciones. Todos ellos trasuntan una a-simbolia o a-representabilidad

psquica. Esta a-representabilidad sera, para nosotros, una vulnerabilidad inconsciente especfica que es necesario identificar. Concomitantemente habra que explorar los apuntalamientos/resiliencias y ver el equilibrio relativo de unos y otros en un interjuego dinmico. Una intervencin psicoanaltica posible es identificar lo que puede o no representarse y crear una situacin de seguridad afectiva tal donde puedan construirse condiciones para pensar (para desplegar un mundo de representaciones y afectos significativo, ms all del acto y la puesta en escena del cuerpo). La dimensin institucional en la tarea preventiva Como deca Maud Mannoni 9 del psicoanalista que trabajaba en instituciones: si el psicoanalista no se ocupa de la institucin, ella se va a ocupar de l. Las intervenciones preventivas desde lo institucional ponen en juego a la institucin, su normativa instituida y sus atravesamientos; as como lo que se conoce como el sufrimiento institucional de los integrantes de los equipos de prevencin y su burn out. Muchas veces lo instituido en el espacio institucional es generador de intensos conflictos y conflagraciones al decir de Freud. La conflagracin aparece cuando se pone en juego lo corporal (la probabilidad de daos al cuerpo biolgico y los efectos emergentes de sta perturbacin). Existe un fenmeno institucional donde se generan grupos de poder que realizan acciones que no estn centradas en el objetivo institucional manifiesto o lo que es an peor- lo contradicen flagrantemente. Cuando hay un escaso o directamente, no hay- un anlisis de la violencia institucional, con pocas o ninguna hiptesis acerca de cmo sta se genera, as como el desconocimiento de sus efectos, esto tiene una incidencia directa de las acciones de promocin de salud y de prevencin de disfunciones o patologas. Es importante analizar los mecanismos institucionales y su funcionamiento, concomitantemente con las intervenciones preventivas o de promocin de salud para rescatarse de las situaciones de conflagracin. La dimensin institucional al igual que las intervenciones de prevencin que realizan

los equipos institucionales- ponen en marcha mecanismos transfero-

9 Mannoni, M.: El psiquiatra, su loco y el Psicoanlisis, Buenos Aires, Siglo Veintiuno Argentina, 1976. 7 contratransferenciales que son parte constitutiva de las intervenciones y que deben ser identificadas y tenidas en cuenta si estamos trabajando psicoanalticamente. Todo esto supone, por cierto, la utilizacin de encuadres y dispositivos acordes con la tarea a realizar. Psicoanlisis de los procesos colectivos, prevencin y promocin de salud Postulamos que hay un lugar especfico para el Psicoanlisis en el campo de la prevencin. Cul lugar? Uno de los aportes bsicos es la identificacin de las vulnerabilidades inconscientes especficas que tiene un grupo humano, una familia y/o una institucin. Nos referimos a vulnerabilidades en tanto constituyen aspectos que conllevan riesgos de diverso tipo. Especficamente, en el campo de la salud mental, se pueden identificar factores que desorganizan y promueven la desconexin de la vida psquica: la incapacidad para tramitar conflictos a travs de una cadena asociativa; la imposibilidad de dar representaciones a situaciones traumticas, problemticas, conflictivas, etc. La ausencia de espacios de mentalizacin porque lo que se ha puesto en juego son angustias de fragmentacin muy temidas y/o actos que cortocircuitan el registro de lo representable psquicamente. Volveremos sobre este punto con un ejemplo. Decimos que estas vulnerabilidades son inconscientes ya que los sujetos, grupos o instituciones involucradas no reconocen estos aspectos (de fragilidad y de falta de capacidad de elaboracin psquica) operando dinmicamente a lo interno de s y en su

relacin con los dems; con la historia, la cultura y con proyeccin de futuro. Lo que acrecienta los riesgos es la falta de disponibilidad por parte del/los sujeto/s de estos aspectos no visibles, inconscientes, pero igualmente operantes. Para anticipar un futuro donde los condicionamientos y limitantes emergentes de estas fragilidades (la negacin, la desmemoria, la represin) tengan menos incidencia, es necesario identificarlos, reconocerlos, aceptarlos e incluirlos en la cadena asociativa junto a aqullos otros que los contrapesan (los mecanismos de afrontamiento, de tramitacin de los conflictos, de reparacin y sublimatorios). Enfatizamos, adems, que stas vulnerabilidades inconscientes son especficas; vale decir que son propias de un sujeto en un momento dado de su historia, de su coyuntura personal, familiar y social y no de otro. Y adems con el sentido agregado de volverlo susceptible a una determinada noxa. En el caso del psicoanlisis, decimos que son vulnerabilidades ante los conflictos inconscientes. Son dinmicas, cambiantes, no quedan fijadas salvo cuando la compulsin repetitiva por falta de contacto y trabajo psquico con estos aspectos se hace cargo de reiterarlos una y otra vez. Cada grupo humano, al igual que cada individuo y cada familia en diferentes momentos de su devenir histrico, desarrollan vulnerabilidades inconscientes que 8 responden a determinadas situaciones que deberamos poder identificar para luego intervenir desde el Psicoanlisis. Una ilustracin Vamos a presentar una intervencin psicoanaltica en el campo de la prevencin del consumo de sustancias adictivas. A partir del ejemplo veremos qu puede aportar lo que llamamos psicoanlisis de los procesos colectivos, a la implementacin de acciones grupales y preventivas. Como parte de una tarea de prevencin con adolescentes que cursaban el 4 ao del ciclo de enseanza 10

secundaria en 40 centros de enseanza de Montevideo (Uruguay), se administr un cuestionario para evaluar el efecto que sobre ellos, en particular en se momento y en se colegio; estaba teniendo una campaa publicitaria para evitar el consumo de drogas. La campaa se realizaba a travs de medios masivos de comunicacin (diarios, televisin y radios). Lo mismo se hizo con los docentes y padres de sos alumnos a los que se les formularon las mismas preguntas sobre cmo vean dicha campaa; qu pensaban acerca de su continuidad; si era adecuada o no. Respecto a los aspectos formales de la campaa (horario; tipo de spot utilizado; el mensaje escrito transmitido) hay un 66% de los padres que deseaban que el spot publicitario se acabara cuanto antes; a pesar de que el 100% de ellos estaba de acuerdo con el propsito de dicha campaa y con su continuidad. Hay otros aspectos llamativos: Para el 67% de los encuestados la publicidad suscita inters, pero se le presta escasa atencin. Es destacable que si bien el 77% de los encuestados reconoce que la campaa les informa, llamativamente sealan que no plantea contenidos fundamentales, ni sensibiliza. Qu lectura preventiva podemos hacer desde el psicoanlisis respecto a las vulnerabilidades inconscientes especficas que ponen en evidencia estos datos contradictorios? (Lo inconsciente est en las contradicciones detectadas). En primer trmino; estas contradicciones aparecen en las respuestas de los padres. (Adems de los 114 padres, respondieron voluntariamente 94 alumnos y 30 docentes.) Qu hiptesis de trabajo podemos formularnos acerca de lo que esta temtica del consumo de sustancias provoca en el inconsciente de estos padres? Hay algo que se ve y escucha, pero que no se desea verlo ni orlo. Se detecta un problema en la comunicacin entre stos padres y sus hijos. Es all donde se centra el mensaje publicitario que dice una oportunidad ms de dilogo que se perdi y muestra a un padre -o una madre- viajando en silencio con su hijo -o hija. Pensamos que lo visto all por los padres encuestados es tan angustiante que lo rechazan y luego lo racionalizan

diciendo que no plantea contenidos fundamentales; no sensibiliza y promueve escasa atencin. Si nuestra hiptesis de trabajo es til, el psicoanlisis descubre que hay un grupo de padres (114 respuestas de un total de 400) que especficamente vulnerables, en su inconsciente, a esta problemtica que les genera conflictos y los niegan. Esto da elementos para que un equipo multidisciplinario de prevencin encare sus actividades teniendo en cuenta dichas consideraciones. Por otra parte, habilita a realizar a partir de

10 Una media de 15 aos. 9 estos datos, intervenciones preventivas y promotoras de salud, esclareciendo los factores inconscientes puestos en juego en se grupo especfico. La contradiccin manifestada en los resultados de la encuesta sera el perfil manifiesto de las vulnerabilidades inconscientes que estn actuadas en lo no-dicho, aludido en el spot publicitario. Hay un ataque al proceso de comunicacin que conspira contra los procesos de desarrollo humano. Una intervencin psicoanaltica con esos 114 padres se refiere a organizar grupos para trabajar los mecanismos de negacin identificados por la va de las contradicciones de ellos en sus respuestas. Sin dejar de tener en cuenta las vulnerabilidades especficas vamos a desarrollar, nuestra tarea buscando el contrapeso de los factores protectores (la capacidad reparadora, de sublimacin, de afrontamiento de los conflictos; de apenarse sin deprimirse).Vale decir que se abren posibilidades para una serie de intervenciones: Una de ellas ser ver stos aspectos inconscientes en un grupo que no tiene un objetivo teraputico sino mejorar la calidad de vida y promover el desarrollo humano. Examinar la comunicacin fallida -aludida en los mensajes publicitarioscomo eje disparador de fantasas y organizador de los intercambios del grupo. Cmo desarrollar fortalezas y resiliencias frente a lo temido inconsciente.

Resumimos los pasos dados en esta ilustracin que son aplicables a otros casos: 1- Identificamos el problema: cmo operan en la situacin concreta los mecanismos inconscientes. 2- Planteamos intervenciones psicoanalticas grupales donde se van a desplegar unos y otros mecanismos, poniendo nfasis en los recursos yoicos disponibles por ese grupo humano para afrontar estas situaciones problemticas y promover la salud. 3- A punto de partida de estas intervenciones, es posible programar una campaa de enfoque poblacional. Esta programacin debe tomar en cuenta que cualquier mensaje, por adecuado que sea en su formulacin explcita, genera resistencias inconscientes a lo dicho. Razn por la cual es el propio grupo el que debe producir (en un proceso de apoderamiento) los mensajes apropiados para la tarea preventiva y de desarrollo humano. El aporte fundamental del psicoanlisis de los procesos colectivos ser evidenciar las resistencias que el grupo tiene frente al propio deseo consciente que lo anima a participar en la tarea. Poner de manifiesto las contradicciones que quizs un anlisis estadstico invalidara, pero que desde una ptica psicoanaltica reivindicamos como vlidos ya que ponen en evidencia la escisin propia del ser humano.