UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA DE ENFERMERA No.

2 CURSO POSTCNICO DE enfermera EN CUIDADOS INTENSIVOS

Av. De la Caada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Jurez Gro.Tel-01(744)446-51-27

Ciclo escolar:

2011 2012

PRCTICAS CLNICAS
Tema:

CASO CLNICO
COORDINADORAS DEL CURSO: E.E.I. ABARCA MATEOS RUFINA. E.E.I. PEREZCANO VARGAS MA. GPE. ROCIO. ALUMNA: CARPIO HERNANDEZ BRENDA LUZ

ACAPULCO DE JUREZ, GRO. FEBRERO, 2012

NDICE

TEMA Introduccin Objetivo Presentacin del caso Valoracin Diagnstico Planeacin Ejecucin y Evaluacin Conclusiones Bibliografa

Pg. 3 4

5-6 7 - 22 23 - 26 27 29 27 - 29 30 31

I.

INTRODUCCIN

El proceso de Atencin de Enfermera (PAE) tiene una enorme importancia en las unidades hospitalarias, ya que a travs de ste se realizan los diagnsticos y el Plan de Acciones que van a ser ejecutados y que se reconocen como lnea principal para la evolucin favorable de los pacientes crticos, tanto adultos como infantes y la poblacin en general. El PAE implica el seguimiento de patrones ticos y normas tcnicas adecuadas. Su aplicacin adquiere relevancia significativa en los pacientes crnicodegenerativos y con afecciones del sistema neurolgico cerebral por la magnitud de procederes intervencionistas que implican como los que se efectan a pacientes de larga duracin hospitalaria y, casos quirrgicos de urgencia. Son de suma importancia las Intervenciones de Enfermera en complicaciones mayores y el roll activo en la prevencin de diferentes enfermedades de transmisin, reportadas en diferentes estudios vinculados al nosocomio. Daremos seguimiento al caso clnico del paciente, desde su ingreso a la unidad, y todas y cada una de las intervenciones del equipo multidisciplinario realizadas haciendo especial nfasis en las Intervenciones de Enfermera. Las actividades que realizarn se centran en proporcionar cuidados especficos en los diferentes procesos que constituyen la morbilidad y la mortalidad predominante de la poblacin. Para identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos patolgicos presentes en los pacientes, se ejecutarn y evaluarn planes de cuidados para abordar con profundidad los problemas de salud detectados, mediante la aplicacin de la cdula de valoracin basada en el Modelo de Virginia Henderson (14 necesidades bsicas) de acuerdo a esto, se establecern criterios de prioridad e individualizacin utilizando el Proceso de Enfermera como mtodo de trabajo. As como tambin se utilizaran los Diagnsticos de la NANDA, Resultados NOC e Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados de los pacientes y de los profesionales.

II.

OBJETIVOS

Encaminar, coordinar y organizar todas y cada una de las Intervenciones de Enfermera, relacionados con los procedimientos a realizar con el paciente.

Ayudar al mejoramiento de la salud del paciente, y prevenir al mximo su empeoramiento.

Lograr el mantenimiento de las capacidades existentes y restaurar al mayor grado las funciones posibles en base a su salud y recuperacin.

Responder a las necesidades del paciente planificando, aplicando las intervenciones y evaluando programas individualizados apropiados, con la participacin de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.

III. PRESENCIN DEL CASO

4

Paciente masculino de 35 aos de edad, ingresa al servicio de Urgencias del Hospital Regional Vicente Guerrero IMSS, el da 24 de Enero del 2012, trado por ambulancia Institucional de la UMF 03, Chilpancingo, Gro., con Diagnstico TCE Grado II.

Tipo de Interrogatorio: Indirecto. M.B.S. (Esposa). Tras haber sufrido cada de una altura mxima de 3mts, cuando laboraba en su trabajo, que es la empresa de la Corona, en Olinal, esto ocurri el da 23/01/12 a las 13:00 hrs aproximadamente, es trasladado al Hospital Gral. S.S.A., en donde se le proporciona atencin inicial y es referido a su UMF 03; se toma TAC simple y es referido a este servicio para su valoracin. APP: Tabaquismo de 10 aos, fumando 2 cigarrillos c/24 hrs, resto de antecedentes interrogados y negados (alergias, DM, HTA, No operaciones) Por nota de envo al parecer presento: Otorragia izquierda y agitacin psicomotriz.

En el servicio de Urgencias se recibe actualmente al paciente masculino de constitucin mesomrfica en regular estado hdrico, con buena coloracin de tegumentos, agitacin psicomotriz, moviliza 4 extremidades, normocefalo pupilas isocoricas hiporeflexicas, mucosa oral semihidratada de cuello no palpo adenomegalias, ritmos aumentados en frecuencia, adecuada ventilacin en ambos hemitorx, no fenmenos agregados, abdomen plano blando depresible, no doloroso a la palpacin, no megalias, no datos de IP, ext. Inf. y sup. No edema, no dficit sensitivo ni motor, llenado capilar de 2, pulsos distales presentes simtricos. Signos Vitales: T/A: 120/77; FC: 124x; FR: 22x; Temp: 37.8 C. Gasometra Arterial: pH: 7.42, PCO2: 38; PO2: 132, HCO3: 24.6, EB: 0.1, Sat. O2: 99%. TAC de crneo simple: Hemoseno maxilar izquierdo; Contusin hemorrgica parietal izquierda; Contusiones hemorrgicas bilaterales frontales; Edema cerebral leve. Se solicita Valoracin por Neurociruga y posterior el servicio de UCI. Se contina con vigilancia neurolgica y hemodinmica. 25/01/12

Nota de Evolucin Matutina de Urgencias: Paciente con Diagnsticos de: - TCE grado II de Becker y moderado por OMS cerrado con lesin focal: Contusiones hemorrgicas frontales bilaterales y parietal izquierda. - DHE, Hipokalemia leve. - Con Glasgow de 07 por lo cual se decide la proteccin de la va area mediante la secuencia rpida de intubacin por el deterioro del estado de alerta del paciente con parmetros establecidos: AVM: A/C; Vol.: 500; PEEP: 3; FR: 15; FiO2: 50%. GA: con pH: 7.46; pCO2: 36; pO2: 115; HCO3: 25.6; EB: 1.9; Sat. O2: 99%. Sedacin con Tiopental. RAMSAY: 05 pts.

Valoracin por Neurociruga: No requiere en este momento Ciruga, debido al deterioro se solicita nueva TAC para ver evolucin del Hematoma y edema, se solicita manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

26/01/12 Ingreso a UCI: Paciente con AMV, con diagnsticos ya comentados, actualmente: T/A: 130/80; FC: 70 x; FR: 18x; Temp.: 36C. Glasgow no valorable por efecto de barbitrico, pupilas con tendencia a la miosis. rea pulmonar sin compromiso, por catter vesical drena orina ligeramente concentrada. Continua con medidas de neuroproteccin y antiedema, incrementamos cobertura antimicrobiana. Se reporta muy grave el pronstico es malo para la funcin, reservado para la vida, ligado a evolucin clnica.

IV.

VALORACIN

CEDULA DE VALORACION DE ENFERMERIA BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (14 NECESIDADES BASICAS)

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: R. R. J. Sexo: Fem: ( ) Masc: (X) Edad: 35 aos.

Estado civil: Casado. Lugar de residencia: Olinal, Gro. Religin: Catlica.

Motivo de ingreso: TCE Grado II.

INSTRUCCIONES: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una se ofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del parntesis una cruz (x), (si-no), y/o en su caso las caractersticas del evento que este explorando.

1. NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION. Fuma usted: si (X) no ( ) Cuntos cigarrillos al da: 2 cigarros c/24hr.

Desde cundo?

En su familia alguien fuma: ______________

1.1.

Frecuencia respiratoria: ( ) (X) ( )

Menos de 12 por min. De 12 a 24 por min. De 25 o ms.

1.2.

Tipo de respiracin: (X) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (X) Con reflejo tusgeno

Normal Bradipnea Taquipnea Ortopnea Cheyne- Stokes Kussmaul Otra

Tos productiva Tos irritativa Expectoracin: *Fluida ( )

( ) ( )

*Espesa (X) *Coloracin: Sanguinolentas, Sialorrea viscosa espesa

1.3 Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis Cianosis distal Cianosis ungueal Cianosis peribucal (X) ( ) ( ) ( )

1.4 Dificultad para respirar: Sin disnea Disnea de pequeos esfuerzos Disnea de medianos esfuerzos Disnea de grandes esfuerzos (X) ( ) ( ) ( )

1.5 Auscultacin de ruidos pulmonares: Soplo si (X) no ( ) caractersticas: Ruidos crepitantes bilaterales

Localizacin: Campos pulmonares bilaterales. Sibilancias si ( ) no ( ) caractersticas_______________

Localizacin: ____________________ Estertores si ( ) no ( ) caractersticas_______________

Localizacin: ____________________

1.6 Apoyo para la oxigenacin / ventilacin.

Oxigenoterapia

si ( )

no ( )

Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Medicamento ( ) Especificar: ___________ Otro: _______________ Apoyo ventilatorio: Si Ciclado por volumen: (X) Presin ( ) Otro: __________________________ Modo: Asistido () Controlado ( ) Asisto Controlado (X)

1.7 Auscultacin de frecuencia cardiaca: Normal (X) 93 x Bradicardia: ( ) Dolor precordial Datos e Interpretacin electrocardiogrfica: Ritmo Sinusal Taquicardia: ( ) Arritmia: si ( ) no (X) Tipo: R/S

1.8 Toma de presin arterial: Presin arterial: 129/87 PAM: 99 Reposo: si (X) no ( )

Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:

Posicin Fowler en su cama, en Brazo Derecho.

2. NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN 2.1 Qu cantidad de lquido toma al da? 1200cc Caf ( ) Agua ( ) Refresco ( ) Dieta enteral 1800 Kcal ml/hr. NPT: ______________ ml/hr. Otros: _______________________________ Volumen en 24 hrs. En tercios Volumen en 24 hrs. ________

Lquidos intravenosos, especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno: Sol. Fisiolgica al medio molar de 1000 ml + 02 mpulas de KCL p/8 hrs. Manitol al 20 % 150 ml c/6 hrs.

2.2 Hidratacin de mucosas: Estatura: 1.60 Exceso de peso:

buena ( ) regular (X) Acorde:

mala ( ) si ( ) no (X) no ( )

Peso: 85 Kg. si (X) no ( )

Bajo de peso: si ( )

2.3 Exploracin de la cavidad corporal: Verificar integridad de las piezas dentarias: Completas: Uso de prtesis fijas y su funcionalidad: Molestia al deglutir: si ( ) si (X) si ( ) no ( ) no ( ) no (X)

2.4 Hbitos nutricionales Buenos ( ) regulares (X) deficientes ( ) si ( ) no (X)

Su religin le impide comer algn alimento:

Cul? ___________________________________________________ Algn tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos?

10

Cul? ___________________________________________________

Describa en que consiste su dieta diaria: Carne, fruta y verduras (ocasionalmente), pollo, pescado, frijol, arroz, tortillas.

3. NECESIDAD DE ELIMINACION. 3.1 Eliminacin urinaria: Normal (X) Caractersticas macroscpicas: amarilla clara. Oliguria ( ) macroscpicas:________________________________ Poliuria ( ) ________________________________ Poliuria ( ) ________________________________ Tiene sonda vesical: si (X) no ( ) Caractersticas Caractersticas

macroscpicas:

Caractersticas __

macroscpicas:

orina de: 200 ml/hr 1450 ml/8hrs No ( )

Palpacin: presencia de globo vesical: Si (X)

Lastix: Protena: ________ Sangre: ______ Glucosa: _____ Cuerpos cetnicos: _____

3.2 Eliminacin intestinal: Con que frecuencia va usted al bao? Una evacuacin en 24 hrs. hospitalaria Dos evacuaciones en 24 hrs. Si (X) No ( ) Durante su estancia

Si (

No (X) si ( ) no (X)

Tres o ms evacuaciones en 24 hrs. Caractersticas: Pastosa escasa.

Colostoma: ____ Ileostoma: ____ Saratoga: ______ Sonda en T: _______ SNG: (X) 24/01/12 Otras sondas (X) S.F. Otros drenajes: _____________

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4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA 4.1 Es usted capaz de moverse y desplazarse con facilidad: si ( ) 4.2 Deambula solo: si ( ) no (X) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no (X)

Deambula acompaado: si ( ) Deambula con apoyo: si ( ) Reposo relativo: Reposo absoluto: Posicin: si ( ) si (X)

Exploracin del sistema msculo esqueltico: Capacidad muscular: _______ Tono y resistencia: Flexibilidad______ Flacidez (X) Rigidez _______ Dolor con el movimiento: Si ( ) No ( ) Presencia de temblores: ( ) Postura libremente escogida: Si ( ) No (X) Decbito dorsal: Si ( ) No ( ) Decbito lateral: Si ( ) No ( )

Fowler: Si ( ) No ( ) Semifowler: Si ( ) No ( )

Causa de la inmovilidad: Efectos de Barbitricos (sedantes).

Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada: Con apoyo, cambios frecuentes de posicin.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO. 5.1 Capacidad de descansar y dormir. Duerme bien: si ( ) no ( )

Qu actividades realiza antes de dormir? Ve TV.: Si ( ) No ( ) Lee: Si ( ) No ( ) Reza: Si ( ) No ( )

Otros: _______________________________________________________

12

Toma medicamentos que inducen al sueo: Si ( ) No ( ) Cuales: ___________ Se encuentra bajo efectos de sedacin: Especifique el nivel: 06 ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSEY Nivel de descripcin Despierto 1 2 si (X) no ( )

Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontanea de ojos. Somnoliento. Responde a estmulos verbales.

3 Dormido 4 Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o estmulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes. No responde. Duerme siesta: Si ( ) No ( ) Apata: Si ( ) No ( ) si ( ) no (X)

6 Horas de sueo: Si ( ) No ( ) Bostezos: Si ( ) No ( )

Tiene respuesta a estmulos: VALORACIN NEUROLOGICA Escala de Glasgow APERTURA DE OJOS Espontanea 4 Con respuesta a la voz 3 Con respuesta al dolor 2 Sin respuesta 1

RESPUESTA VERBAL Orientada 5 Conversacin confusa 4 Palabras inadecuadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1

RESPUESTA MOTORA Obedece 6 Localiza el dolor 5 Retira al dolor (flexin) 4 Flexin anormal 3 Respuesta extensora 2 Sin respuesta

13

1 Calificacin de Glasgow: No aplica Se encuentra en estado de coma Si ( ) No (X)

RESPUESTA PUPILAR

DIAMETRO PUPILAR

O. D.

O. I.

05

05

Reactiva Si No Isocoria Miosis Midriasis Anisocoria X X

05

05

6. SELECCIN DE ROPA Y CAPACIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE SOLO. 6.1 Seleccin de ropa: Lo realiza solo: si ( ) no (X)

14

Requiere de asistencia: si (X)

no ( ) Parcial: ______ Total: X

6.2 Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo: si ( ) no (X) no ( ) Parcial: ______ Total: X

Requiere de asistencia: si (X)

Hay situaciones que influyen en su manera de vestir: _____________________

7. NECESIDAD DE MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL. Es caluroso(a)? Si ( ) No ( ) Temperatura corporal: 36.7 C Axilar: (X) Oral: ( ) Rectal: ( ) Especificar Otro: ( ) posible causa: Es friolero? Si ( ) No ( )

Hipertrmico: Si ( ) No (X) _________ Hipotrmico: Si ( ) No (X) _________

Especificar

posible

causa:

Situaciones que influyen en su temperatura corporal: _______________________ Medios que utiliza para ____________________________ mantener su temperatura:

8. HIGIENE y PROTECCIN DE LA PIEL. 8.1 Hbitos de higiene personal: Con que frecuencia se corta usted las uas? No se las corta regularmente. Lo realiza solo o con ayuda: ______________________________________

Bao: Asistencia parcial: si ( )

no ( )

Asistencia total: si (X) no ( ) Asistencia total: si (X) no ( ) Asistencia total: si (X) no ( )

Aseo parcial: Asistencia parcial: si ( ) no ( ) Aseo bucal: Asistencia parcial: si ( ) no ( )

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Aseo de manos: Asistencia parcial si ( ) no ( )

Asistencia total: si (X) no ( )

Con que frecuencia acude usted al dentista? No acude Lubrica su piel despus del bao, y que utiliza? Si, Con crema. Su paciente despide un olor corporal: si (X) no ( )

Como es el estado del cuero cabelludo: Limpio

VALORACIN DE LA PIEL

Coloracin de la piel:

Normal: ____ Palidez: X Ictericia: _____

Otros: palidez generalizada de piel y tegumentos Tiene lesiones drmicas: si (X) no ( )

Especifique: Glteo derecho, cuadrante inferior interno.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y EVITAR LESIONES A OTROS. Utiliza anteojos: si ( ) no (X) no (X)

Realiza examen de agudeza visual: si ( ) Tiene buena audicin: si (X) no ( )

Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar cadas: si (X) no ( ) Limitacin en su capacidad fsica, mental o de comunicacin: si (X) no ( ) Presenta Dolor: Si ( ) No ( ) Puntuacin: 06

ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR

Descripcin Relajada Expresin facial Parcialmente contrada (baja las cejas) 2 Puntos 1

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Totalmente contrada (cierra las pestaas) Lagrimeo Sin movimiento Extremidades superiores Parcialmente flexionados Totalmente flexionados Permanentemente retrados Tolera todo el tiempo Sincrona con el respirador Tose, pero tolera casi todo el tiempo Lucha con el respirador Incapaz de ventilarse

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Presenta Angustia: Si (X)

No ( ) Especifique: Expresin facial, lagrimeo.

Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir evita el contacto con los dems): Si ( ) No (X) Presenta riesgo de infeccin de catteres (especificar tipo y fecha de instalacin): Catter subclavio: 24/01/12; SNG: 24/01/12; S.V: 02/02/12; COT: 25/01/12.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIN. Est orientado: Si ( ) Expresin verbal: Si ( ) No (X) No (X) no verbal:

Como es su expresin ________________________________________ Situaciones que influyen en su comunicacin: COT con AMV. Comunicacin oral: Cuntas personas integran su familia? Dos: Una hija y su Esposa. (Interrogatorio Indirecto)

Al establecer comunicacin con el paciente lo hace por si solo: si () no ( ) Necesita ayuda para comunicarse: si ( ) no () De que tipo: __________

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Es agresivo: Se asla:

si ( ) si ( )

no ( ) no ( )

Comunicacin escrita: Escribe sus preguntas: si ( ) Recibe visitas familiares: no ( ) si (X) no ( )

Comunicacin no verbal:

Utiliza seales o gestos para comunicarse: Se asla:

si ( ) si ( )

no ( ) no ( ) No ( )

Al establecer comunicacin con el paciente lo hace por si solo: Si ( ) Necesita ayuda para comunicarse: Si ( ) Es agresivo: Si ( ) Se asla: Si ( ) No ( ) No ( )

No ( )

11. NECESIDAD DE REALIZAR PRCTICAS RELIGIOSAS Y VALORES.

Valores y creencias: Ritos religiosos que fortalecen sus valores: si (X) no ( )

Requieren de apoyo espiritual:

si (X)

no ( )

Cuenta con su familia para fortalecer sus valores:

si (X)

no ( )

Rechaza el tratamiento debido a sus creencias:

si ( )

no (X)

La familia requiere de apoyo espiritual:

si ( )

no (X)

18

La familia requiere fortalecer sus valores:

si ( )

no (X)

El paciente tiene algn objeto indicativo determinado de sus Valores y/o Creencias: si ( ) no (X)

12. NECESIDAD DE LOGRO Y REALIZACION. Elaboracin del duelo: Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le ocasiona: si ( ) no ( ) Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad: si ( ) Muestra promesas o mandas para disminuir limitaciones: si ( ) Presenta signos de depresin (llanto fcil, aislamiento): si (X) no ( ) no ( ) no ( ) si ( ) no ( )

Acepta el diagnstico, tratamiento y pronstico de su enfermedad:

Tiene riesgos de perder su trabajo:

si (X)

no ( )

Cuenta con apoyo econmico y moral de su pareja o su familia: si (X) no ( ) Muestra satisfaccin por lo realizados: Esta distanciado de su familia: si ( ) si ( ) no ( ) no (X)

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Hbitos y costumbres durante el tiempo libre: Ve T.V. Escucha radio: Si (X) no ( ) si ( ) no (X) programas favoritos: Pelculas.

Lee: si ( ) no (X) Libros: _____ Revistas: _______ Peridico: _________ Platica con familiares y amigos: si (X) no ( ) Con el personal: si ( ) no (X) Practica algn deporte: _____________ si ( ) no (X) cul?:

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Participa en juegos de mesa: _____________

si ( )

no (X)

cuales:

Durante su estancia hospitalaria le gustara realizar alguna actividad: Si ( ) No ( ) Cul? ___________________________________________

14. NECESIDADES DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUZCA A UN DESARROLLO Y SALUD NORMAL ASI COMO LA UTILIZACIN DE LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.

Conoce el ciclo vital del ser humanos:

si ( )

no ( )

Se conoce a s mismo:

si ( )

no ( )

Conoce su estado de salud actual:

si ( )

no ( )

Conoce los cambios en su estilo de vida:

si ( )

no ( )

Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: si ( ) no ( ) Requiere educacin para la salud al momento de su egreso si ( ) no ( )

Qu tipo de informacin __________________________________

desea

adquirir?

Obstculos que le dificulten el aprendizaje: Memoria Entorno Lenguaje Si Si Si ( ) ( ) ( ) No ( ) No ( ) No ( )

20

Otros

Si

( )

No ( )

Medios que utiliza para aprender: Leer Escuchar Audiovisuales Otros Si Si Si Si ( ) ( ) ( ) ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( )

15. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN.

Mujer Menstruacin: flujo____________ perodo _______________Dismenorrea: Si ( ) No ( ) Hipermenorrea: Si ( ) No ( ) Metrorragia: Si ( ) No ( )

Historia del embarazo: Aborto____________

Gesta

__________

Para____________

Cesrea_____________ Control de natalidad __________________________________________ Examen de Papanicolaou: Si _________________________ ( ) No ( ) utilizado:

Cundo?

Hombre: Nmero de parejas: __________________________

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Se ha realizado el examen de prstata: Si ( ) No (X) Por qu? No sabe su esposa. Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas: Negadas (en el interrogatorio indirecto por su esposa).

VALIDACIN DE LA INFORMACIN. Los datos histricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con el propio usuario, con una de sus hijas (que lo atiende en ocasiones), con las enfermeras responsables de su cuidado, asimismo se consult el expediente clnico.

Traumatismo craneoenceflico (TCE)

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El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalas craneales en algunas series. Los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local, proximidad a las grandes carreteras TCE cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En esta definicin s se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusin, conmocin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la primera vrtebra cervical. El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido, principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevara a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa. Tipos de TCE: - TCE leves: GCS 15-14 - TCE moderados: GCS 13-9 - TCE graves: GCS < 9 Otra categora la integraran los TCE leves potencialmente graves.

II.1.TCE LEVES (GCS 14-15): La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, >60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.

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II.2.TCE MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal. II.3.TCE GRAVES (GCS < 9): Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurolgico del paciente. II.4.TCE POTENCIALMENTE GRAVES: Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas pos traumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como seran: el mecanismo lesional (cadas, accidentes de trfico...), la edad (al ser ms frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 aos), prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin superior a 5 minutos, agitacin, signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos. Fisiopatologa: 1. Mecanismo lesional primario A-Esttico: Lesiones focales

a) Hemorragia epidural aguda b) Hematoma subdural agudo c) Contusin hemorrgica cerebral d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral B-Dinmico: Lesiones difusas. Lesin axonal difusa.

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2. Mecanismo lesional secundario: Hiponatremia Hipernatremia

3. Complicaciones respiratorias: Hipoxia Neumona Edema pulmonar Tromboembolismo pulmonar Hipotensin. Hipertensin intracraneal Vasoespasmo cerebral Convulsiones Edema cerebral Coagulopatas Infecciones Complicaciones cardiovasculares Otro tipo de lesiones: lesiones penetrantes

4. Atencin prehospitalaria. Evaluacin y manejo inicial 4.1. 4.2. Evaluacin Atencin inicial:

Permeabilizacin de la va area e inmovilizacin cervical Circulacin y control de hemorragia Evaluacin neurolgica Pruebas de imagen

5. Manejo del TCE en las unidades de cuidados intensivos: Examen clnico Control hemodinmico: Manejo de la PIC Manejo de la HIC en el TCE Hipertermia Sedacin Analgesia Control de las convulsiones Nutricin Normoglucemia Lquidos y electrolitos Rehabilitacin

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA ENFERMERIA NO.2

Dominio: 5

Clase: 4
RESULTADO (NOC) INDICADOR Comunicacin clara segn la edad. Atiende. Est orientado. Memoria inmediata. Comprende el significado de situaciones. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a: 10 Aumentar a: 20

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Confusin crnica. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Traumatismo craneal CARACTERSTICAS DEFINITORIAS Alteracin de la respuesta a los estmulos.

Cognicin

De gravemente comprometido a No comprometido

INTERVENCIN (NIC): Orientacin de la realidad ACTIVIDADES: Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interaccin. Acercarse al paciente lentamente y de frente. Preparar al paciente para los cambios que se avecinen en la rutina y ambiente habitual antes de que se produzcan. Observar si hay cambios de sensibilidad y orientacin. Evitar frustrar al paciente con demandas que superan la capacidad. Modular los estmulos sensoriales humanos y ambientales.

INTERVENCIN (NIC): Estimulacin Cognoscitiva ACTIVIDADES: Proporcionar estimulacin ambiental a travs del contacto con distintas personas. Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas. Utilizar el contacto de manera teraputica. Disponer una estimulacin sensorial planificada. Hablar con el paciente. Presentar los cambios de manera gradual. Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan trastornos.

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA ENFERMERIA NO.2

Dominio: 4

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA Clase: 4 RESULTADO (NOC) - Perfusin tisular: cerebral INDICADOR Presin arterial media. Presin sangunea sistlica y diastlica. Nivel de conciencia disminuido. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a: 15 Aumentar a: 20

ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Riesgo de perfusin tisular cerebral. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Traumatismo cerebral. Hipertensin leve Efectos secundarios R/C el tratamiento (medicamentos) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

Desviacin grave del rango normal a Sin desviacin del rango normal.

De Grave a Ninguno.

INTERVENCIN (NIC): Regulacin hemodinmica ACTIVIDADES: Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea. Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Auscultar los sonidos cardacos. Elevar el cabecero de la cama, si procede. Comprobar y registrar la frecuencia, ritmos cardacos y pulsos. Vigilar la ingesta/eliminacin, diuresis y peso del paciente. Observar si hay edema perifrico, distensin de la vena yugular y sonidos cardacos S3 y S4. Pulsos perifricos, llenado capilar, temperatura y color de extremidades.

Continuacin. ACTIVIDADES:

Administrar medicacin antiarrtmica si procede. Vigilar los niveles de electrolitos. Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos I.V., o diurticos, segn corresponda, Evaluar los efectos de la terapia de lquidos y frmacos inotrpicos. Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes. Observar la posible aparicin de efectos secundarios de los medicamentos.

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA ENFERMERIA NO.2

Dominio: 11

Clase: 2
RESULTADO (NOC) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. INDICADOR Perfusin tisular Integridad de la piel. Lesiones cutneas. Lesiones de la membrana de la mucosa. Eritema ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a: 19 Aumentar a: 25

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Deterioro de la Integridad cutnea. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Factores mecnicos (sujeciones). Medicamentos (sedantes). Inmovilidad. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Destruccin de las capas de la piel y alteraciones de la superficie.

De Gravemente comprometido a No comprometido

INTERVENCIN (NIC): Cuidados del paciente encamado

Intervencin (NIC): Prevencin de Ulceras por presin. ACTIVIDADES: Utilizar una herramienta de valoracin establecida. (Escala de Braden). Realizar cuidados generales de la piel. Documentar el peso y los cambios del mismo; el estado de la piel durante su ingreso y luego a diario. Aplicar barreras de proteccin. Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin. Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por transpiracin, drenaje de heridas, incontinencia fecal o urinaria. Controlar la movilidad y actividad del Pte. Colocar al Pte., en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del colchn.

ACTIVIDADES:
Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para proteccin de salientes seas. Subir los barandales, para evitar accidentes y cadas. Girar al paciente inmovilizado cada 2 hrs. Vigilar el estado de la piel y sus cuidados. Realizar ejercicios de margen de movimientos pasivos/activos. Ayudar a las medidas de higiene (bao, desodorante, crema). Observar si se produce estreimiento. Monitorizacin pulmonar. Aseo bucal.

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CONCLUSIONES

Con respecto al plan de cuidados implementado, el da 05 de febrero de 2012, el paciente se encuentra reactivo, consciente, responde al estmulo verbal (con movimientos en labios y ceflicos), lagrimeo en ambos ojos al dirigirse al paciente e iniciar la interaccin; campos pulmonares ventilados, ulcera de presin en glteo derecho en cuadrante inferior interno en proceso de curacin, continua con sialorrea, mucosa oral hidratada, pupilas isocoricas reactivas a la luz, campos pulmonares ventilados, normotenso, normotrmico.

Se espera mejor evolucin en base a los cuidados e intervenciones de enfermera durante su atencin. Pronstico reservado.

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BIBLIOGRAFA:

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