30 - Tratamiento de Hipertension en El Embarazo PDF

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Clasificacin de los desrdenes hipertensivos durante el embarazo. 3.1. Conceptos clave. 3.2. Implicaciones clnicas. 3.3. Pronstico. 4. Estadsticas internacionales. 5. Estrategias de tamizaje. 6. Medicin de la presin arterial. 7. Evaluacin inicial. 7.1. Historia clnica. 7.2. Examen fsico . 7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 7.4. Presin arterial. 7.5. Existe sospecha de hipertensin secundaria? 7.6. Estadios hipertensivos. 7.7. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 7.8. Prevencin primaria de complicaciones cardiovasculares. 7.9. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 7.10. Metas de evaluacin del riesgo cardio-vascular. 7.11. Riesgo cardio-vascular absoluto. 7.12. Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular. 8. Intervenciones teraputicas en la hipertensin crnica. 8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 9. Intervenciones farmacolgicas. 9.1. Objetivos del tratamiento. 9.2. Recomendaciones de tratamiento. 9.3. Frecuencia de administracin del medicamento. 1 2 2 3 6 7 8 8 10 12 13 13 17 18 19 20 21 23 26 27 29 33 36 36 37 40
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10. Hipertensin en condiciones especiales. 10.1. Edad y etnicidad. 10.2. Gota. 10.3. Asma y EPOC. 10.4. Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual. 10.5. Enfermedad renal. 10.6. Hipertensin estadio 2 durante el embarazo. 10.7. Hipertensin persistente en el posparto. 10.8. Hipertensin persistente durante la lactancia. 11. Metas de reduccin de la hipertensin arterial crnica. 11.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 11.2. Pacientes con falla cardiaca. 11.3. Pacientes con insuficiencia renal. 12. Preeclampsia. 12.1. Prevencin. 12.2. Principios de manejo mdico. 12.3. Manejo no farmacolgico. 13. Tratamiento urgente de la presin arterial. 14. Consejera posparto. 15. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 16. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
41 41 42 42 42 43 43 43 44 44 44 45 47 48 49 51 53 51 59 65 68
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 1: Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos Hipertensin crnica
Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2
Preeclampsia eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensin crnica Hipertensin gestacional. Hipertensin transitoria: si no presenta preeclampsia hasta el momento del parto y la presin arterial vuelve a lo normal a las 12 semanas post-parto. Hipertensin crnica: si las cifras de presin arterial persisten.
Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.
Utilice como un criterio de precaucin la elevacin de 30 mmHg en la presin sistlica o 15 mmHg en la presin diastlica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg. Determine la elevacin de la presin arterial con al menos 2 tomas de la presin arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presin diastlica. Utilice la excrecin de protenas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible para el diagnstico de preeclampsia. Realice mediciones de la presin arterial en todas las pacientes embarazadas como parte de la consulta mdica. Refiera al paciente con hipertensin gestacional o con signos y sntomas inusuales y aquellas cuyo manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial. Cuadro 3: Pruebas de laboratorio y su razonamiento para mujeres que desarrollaron hipertensin arterial despus de la semana 20 de gestacin
Prueba Razonamiento
La hemoconcentracin apoya el diagnstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los Hemoglobina y Hematocrito valores pueden ser bajos si esta acompaada de hemlisis. Trombocitopenia sugiere preeclampsia severa. Plaquetas La hipertensin en el embarazo con proteinuria debe ser considerada como preeclampsia hasta que se demuestre Cuantificacin de excrecin de protenas lo contrario. Niveles anormales o en aumento, en especial con Creatinina srica oliguria, sugieren preeclampsia severa. Un aumento del cido rico sugiere el diagnstico de cido rico preeclampsia. Altos niveles de transaminasas sugieren una Transaminasas preeclampsia severa con compromiso heptico. En las mujeres con enfermedad severa, esto puede indicarnos el grado de permeabilidad endotelial Albmina srica, acido lctico, frotis de sangre y (hipoalbuminemia), presencia de hemlisis (deshidrogenada lctica, esquizocitosis, esferocitosis) y pruebas de coagulacin. posiblemente coagulopatas, incluyendo trombocitopenia. Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.
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Prescriba terapia antihipertensiva a las pacientes hipertensas estadio 2. Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 4: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica
120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o
80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categora. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos. Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronstico. Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Cuadro 7: Factores de riesgo cardiovascular
Factores mayores de riesgo
A A D
Hipertensin Edad (hombres 55 aos; mujeres 65 aos) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos; mujeres <65 aos) Microalbuminuria Obesidad* (IMC 30 kg/m2) Inactividad fsica Tabaquismo
Dao a rgano blanco Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata
* Componentes el Sndrome metablico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Recomiende a sus pacientes hipertensas no limitar la ganancia de peso normal durante el embarazo. Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable ya que estos pueden reducir la presin arterial. Recomiende a sus pacientes hipertensas no realizar ejercicio fsico aerbico durante el embarazo. Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es actualmente recomendada. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presin arterial y producir beneficios en su salud. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o productos que contienen cafena. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial. Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial 160/100 mmHg, o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Considere modificar la terapia con tiazida y/o beta bloqueador por metildopa en aquellas pacientes embarazadas y con criterios para continuar la terapia antihipertensiva. En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da. Inicie tratamiento antihipertensivo en el posparto en aquellas mujeres que persisten hipertensas. Considere suspender los medicamentos en aquellas mujeres conocidas no hipertensas crnica despus de 3-4 semanas y observe la evolucin.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Refiera a sus pacientes con preeclampsia al especialista para su adecuado manejo y seguimiento del bienestar materno-fetal. Inicie el tratamiento con aspirina a bajas dosis en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, en las mujeres embarazadas. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, a partir de la semana 20 de la gestacin a una dosis de hasta 2 g/da. Inicie el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo moderado de eclampsia. Considere iniciar el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo leve de eclampsia. Refiera a un centro especializado a todas las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presin arterial 160/105 mmHg y requieren una atencin urgente. Utilice hidralazina en las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presin arterial 160/105 mmHg y requieren una atencin urgente. Se recomienda iniciar con 5 mg IV o 10 mg IM y repetir la dosis en intervalos de 20 minutos con 5 o 10 mg dependiendo de la respuesta clnica. Una vez alcanzada la presin arterial deseada, debe repetirse la dosis segn sea necesario, generalmente en 3 horas. Si no se logra una respuesta adecuado con 20 mg IV o 30 mg IM, debe considerarse otro medicamento. Utilice nifedipina como medicamento de segunda lnea en los casos que no exista una adecuada respuesta a la hidralazina. Se recomienda iniciar con 10 mg orales y repetir cada 30 minutos si es necesario. En general debe preferirse la va IV a la va IM, ya que es ms segura y permite controlar la aparicin de hipotensin inadvertida.
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B D D

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
Los desordenes hipertensivos durante el embarazo son probablemente una de las causas ms importantes, despus del embolismo, de mortalidad materna; en pases desarrollados puede alcanzar hasta un 15% de las muertes por lo que es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbimortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social, de igual manera que representa un problema social importante. En general, ocurre en un 6-8% de todos los embarazos y contribuyen significativamente a las causas de morbi-mortalidad neonatal. Las madres hipertensas estn predispuestas a desarrollar complicaciones probablemente letales, como desprendimiento de placenta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica y falla renal aguda. Sin embargo, la etiologa de la mayora de los casos de hipertensin durante el embarazo, particularmente preeclampsia, permanece desconocida. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Esta gua es relevante para las pacientes embarazadas y con hipertensin arterial en el primer y segundo nivel de atencin. Esta gua no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 aos, adulto mayor y diabticos. Para tal efecto es recomendable utilizar las guas clnicas de tratamiento de hipertensin, hipertensin en el adulto mayor, diabetes mellitus y las guas de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
El objetivo de la gua. Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la hipertensin arterial en el embarazo, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta gua es disminuir la morbilidad y mortalidad de las mujeres hipertensas que se embarazan y de aquellas pacientes que desarrollan un desorden hipertensivo durante la gestacin. Esta gua hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento de la hipertensin arterial esencial en personas mayores de 16 aos en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta gua no comprende el tratamiento de la hipertensin secundaria o eclampsia. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes guas de tratamiento de prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.
Clasificacin de los desrdenes hipertensivos durante el embarazo. Probablemente la consideracin ms importante en la clasificacin de las enfermedades en las que se aumenta la presin arterial de manera anormal es la diferenciacin de los desrdenes hipertensivos que anteceden el embarazo de una enfermedad potencialmente ms peligrosa durante el embarazo; la preeclampsia. La preeclampsia es un sndrome especfico del embarazo que comprende una reduccin secundaria de la perfusin de los rganos debida al vasoespasmo y a la activacin de la cascada de coagulacin. Aunque nuestro conocimiento actual sobre este sndrome ha aumentado, los criterios utilizados para poder identificar el desorden permanecen en discusin y controversia. Esto se refleja en el uso de marcadores seleccionados arbitrariamente en lugar de cambios fisiopatolgicos de importancia.
Desde 1990, el Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos, decidi utilizar con algunas modificaciones leves los criterios del Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras bajo el criterio de que esta clasificacin es simple y utilizada ampliamente. De acuerdo a la terminologa actual, se han dividido los trastornos hipertensivos durante el embarazo en:
Cuadro 1: Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos Hipertensin crnica
Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2
Preeclampsia eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensin crnica Hipertensin transitoria: si no presenta preeclampsia hasta el Hipertensin gestacional. momento del parto y la presin arterial vuelve a lo normal a las 12 semanas post-parto. Hipertensin crnica: si las cifras de presin arterial persisten.
Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.
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Conceptos clave.
3.1.1 Hipertensin crnica. La hipertensin crnica en el embarazo se define como la presencia de hipertensin antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin o aquella hipertensin diagnosticada durante el embarazo y que no resuelve a las 12 semanas posparto. El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido modificado con el paso del tiempo segn aparece ms informacin sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La presin arterial sistlica y la diastlica se relacionan de manera continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de presin arterial denominadas como normales. De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta una presin arterial sistlica 140 mmHg o una presin arterial diastlica 90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como en el caso de los pacientes diabticos y aquellos en tratamiento antihipertensivo.
3.1.2 Preeclampsia - eclampsia. Este sndrome especfico del embarazo ocurre despus de las 20 semanas de gestacin (ms temprano en el caso de enfermedad trofoblstica como mola hidatiforme). Se determina por la presencia de un aumento de la presin arterial acompaada con proteinuria, a diferencia de la elevacin gestacional de la presin arterial que esta definida por un aumento consistente de la presin arterial 140/90 mmHg en una mujer previamente normotensa antes de las 20 semanas de embarazo. Ante la ausencia de proteinuria (300 mg/24 horas), se sospecha la presencia de preeclampsia cuando el aumento de la presin arterial se acompaa de sntomas como dolor de cabeza, visin borrosa, dolor abdominal o anormalidades en los exmenes de laboratorio, especficamente un bajo conteo de plaquetas y alteracin de las enzimas hepticas. En el pasado, se ha recomendado utilizar como un criterio de diagnstico la elevacin de 30 mmHg en la presin sistlica o 15 mmHg en la presin diastlica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg. Sin embargo esta definicin no es utilizada actualmente ante la evidencia existente que las mujeres de este grupo no parecen tener algn aumento del riesgo de complicaciones. Sin embargo, los criterios internacionales de expertos recomiendan que estas mujeres si reciban una atencin medica y seguimiento cuidadoso, especialmente si agregan proteinuria e hiperuricemia ( 6 mg/dL). Se recomienda que la determinacin de una elevacin de la presin arterial se realice con al menos 2 tomas de la presin arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presin diastlica. Estas 2 mediciones no deben realizarse con ms de 1 semana de separacin. La determinacin de la proteinuria idealmente debe realizarse con una recoleccin de orina de 24 horas; esto correlaciona con 30 mg/dL (1+ en la cintilla) en una prueba de orina sin evidencia de infeccin del tracto urinario. Sin embargo, debido a que se han encontrado diferencias en las pruebas de orina, dependiendo del mtodo utilizado, se recomienda utilizar la excrecin de protenas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible. La preeclampsia siempre representa un posible riesgo para la madre y el feto. Otras condiciones pueden aumentar la presin arterial e incluso resultar en proteinuria y debe procederse con especial cuidado en estos casos para no descartar un posible diagnstico. Los siguientes hallazgos aumentan la certeza del diagnstico de preeclampsia e indican un seguimiento ms intenso: Presin arterial 160/110 mmHg; Proteinuria 2 g/24 horas (2+ o 3+ en la cintilla). Esta proteinuria debe ocurrir por primera vez en el embarazo y regresar a lo normal despus del parto; 4
Creatinina srica 1.2 mg/dL en mujeres previamente normales; Plaquetas < 100 mil clulas/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (aumento de dehidrogenasa lctica); Enzimas hepticas elevadas; Cefalea persistente u anormalidades visuales o cerebrales; Dolor epigstrico. La presencia de edema es muy frecuente en la mujer embarazada para poder utilizarse como un sntoma de alguna especificidad y por tanto ha sido abandonado en las clasificaciones modernas. Utilice como un criterio de precaucin la elevacin de 30 mmHg en la presin sistlica o 15 mmHg en la presin diastlica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg. Determine la elevacin de la presin arterial con al menos 2 tomas de la presin arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presin diastlica. Utilice la excrecin de protenas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible para el diagnstico de preeclampsia. 3.1.3 Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensin crnica. Se ha encontrado evidencia que la preeclampsia puede perfectamente ocurrir en una mujer ya conocida hipertensa y que el pronstico para el feta y la madre es mucho peor que el de cualquiera de ambas entidades por separado. Distinguir una preeclampsia sobreimpuesta de un deterioro de la condicin hipertensiva crnica requiere mucha habilidad clnica y en principio debe tratar de detectarse la mayora de casos por lo que los profesionales de la salud deben mantener criterios de alta sensibilidad sin importar el sobre diagnstico. De manera que la sospecha de preeclampsia debe garantizar un seguimiento intenso por el especialista de acuerdo al bienestar materno-infantil. El diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta es altamente probable cuando tenemos:
C D B
Una hipertensa sin proteinuria de < 20 semanas de embarazo con nueva aparicin de proteinuria ( 300 mg/24 horas); Una hipertensa con proteinuria de < 20 semanas de embarazo; Incremento sbito de la proteinuria; Un incremento sbito de la presin arterial en una mujer previamente bien controlada; Trombocitopenia; Aumento de las enzimas hepticas. 3.1.4 Hipertensin gestacional. Una mujer que presenta una elevacin persistente de la presin arterial, detectada durante la segunda mitad del embarazo y sin proteinuria, es clasificada como una hipertensin gestacional. Este trmino no especfico incluye tanto a mujeres con o sin preeclampsia que todava no han presentado proteinuria. La hipertensin puede ir acompaada de otros signos del sndrome, lo cual va a influir en el manejo. La diferenciacin final de estas mujeres solo podr ser realizada posparto. Si la mujer no desarrollo preeclampsia y la presin ha vuelto a lo normal 12 semanas posparto, puede asignarse el diagnstico de hipertensin transitoria; si la hipertensin arterial persiste, debe ser clasificada como una hipertensin crnica.
3.2
Implicaciones clnicas. El espectro clnico de la preeclampsia vara de formas leves a severas; la mayora de las mujeres progresan lentamente y el desorden puede no ser ms que una preeclampsia leve. En otros casos, se produce una evolucin ms rpida, cambiando de leve a severa en algunos das o semanas; en los casos ms serios, esto puede ser fulminante al presentarse eclampsia o preeclampsia severa. De esta manera, las consideraciones clnicas y la sospecha de preeclampsia deben ser los criterios principales ya que el riesgo de sobre diagnosticar no sobre pasa el riesgo de un seguimiento no adecuado.
3.3
Pronstico
3.3.1 Preeclampsia. El resultado del embarazo en una mujer con hipertensin gestacional es al menos tan bueno como el de una mujer sin hipertensin. Sin embargo una vez que se desarrolla preeclampsia, la mortalidad y morbilidad se elevan tanto en la madre como en el feto, de manera que la mortalidad perinatal de las mujeres con preeclampsia severa es al menos el doble que el de las mujeres normotensas, siendo los resultados perinatales ms desfavorables si se trata de una hipertensin gestacional temprana. 3.3.2 Hipertensin crnica. La mortalidad perinatal se incrementa en las mujeres con hipertensin esencial estadio 2. Hasta el momento no se dispone de evidencia de buena calidad sobre el pronstico de las mujeres con hipertensin crnica estadio 1 o menos y a pesar de que el pronstico de la enfermedad de hipertensin arterial crnica es menos favorable con el tiempo y ante la presencia de ciertas comorbilidades como diabetes mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no modificables; no se ha logrado demostrar que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en la hipertensin no severa sobrepasa los riesgos de iniciar tratamiento. Es importante revisar las guas clnicas de tratamiento de prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular.
4
2c
Estadsticas internacionales. En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un 20% de la poblacin adulta de mediana edad presenta cifras de presin arterial diastlica entre 90-109 mmHg. En las personas jvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la poblacin de adulto mayor. Cerca de un 4% de la poblacin adulta presenta una presin arterial diastlica entre 110-129 mmHg y un 0.5% de los adultos entre 35-65 aos presentan cifras de presin arterial diastlica 130 mmHg. Las personas con ascendencia negra presentan una prevalencia de hasta un 50% despus de los 40 aos de edad. De este gran total de personas con hipertensin, se estima que hasta un 50% no han alcanzado las cifras meta de reduccin de la presin arterial. En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin adulta. Los estudios fueron realizados al final de la dcada de los aos 80 y en poblaciones pequeas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una prevalencia de hipertensin arterial de 14.4 -15.3% en los mayores de 15 a 65 aos, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres. Se estima que cerca de un 10% de todos los embarazos presentan hipertensin gestacional y de 2-8% presentan preeclampsia. En los pases en vas de desarrollo se estima que la incidencia de eclampsia corresponde alrededor de 1/100-1/1700 embarazos a diferencia de 1/2000 embarazos en los pases desarrollados.
Estrategias de tamizaje. Se ha encontrado evidencia que la medicin de la presin arterial en todas las pacientes embarazadas de manera rutinaria puede identificar aquellas en riesgo de morbi-mortalidad por hipertensin gestacional o en su defecto hipertensin crnica. Los grupos de expertos internacionales concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje de hipertensin arterial sustancialmente sobrepasan los riesgos o costos.
Realice mediciones de la presin arterial embarazadas como parte de la consulta mdica.
en
todas
las
pacientes
Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han establecido recomendaciones sobre las estrategias de deteccin. En general se recomienda que se tome la presin arterial por el ATAP en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal calificado. De manera que se establece un proceso por pasos de valoracin del paciente, con una primera valoracin de los pacientes con sospecha de hipertensin arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de descartar la sospecha o iniciar el estudio clnico o paraclnico cuando persisten las cifras de tensin arterial elevadas. Este proceso, de manera general comprende: Primera toma de la presin arterial en ambos brazos con el paciente sentado. Una segunda toma de la presin arterial al menos 2 minutos despus en el brazo con la cifra ms alta y con el paciente sentado. Una tercera toma al menos 2 minutos despus en el brazo con la cifra ms alta y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensin ortosttica. Pesar, medir y calcular el ndice de masa corporal en el paciente. Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentacin, ingesta de sodio, actividad fsica, estrs, antecedentes de diagnstico de hipertensin y medicamentos que consume habitualmente. Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones son preliminares hasta la segunda valoracin; excepto en la mujer embarazada que debe ser referida al especialista. Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo, mala alimentacin, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de educacin al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo de vida ms saludable. La programacin de las consultas de seguimiento como una estrategia de tamizaje para la deteccin y el control de la hipertensin arterial es compleja y deben considerarse mltiples factores para la toma de una decisin individualizada de acuerdo a las caractersticas del paciente. La evidencia cientfica internacional puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia ms no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones u otras consideraciones del manejo como la necesidad de tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o crisis hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta gua clnica de tratamiento.
6
4 4
Medicin de la presin arterial. Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presin arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisin peridica de sus capacidades para la toma de la presin arterial. Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de toma de la presin arterial estn adecuadamente calibrados y con buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante. En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma de la presin arterial de manera que se provea con un ambiente relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado y con el brazo extendido y con apoyo. Si la primaria medicin sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea posible debe realizarse una segunda medicin de confirmacin al final de la consulta. La medicin de la presin arterial debe realizarse en ambos brazo del paciente, identificando el valor ms alto y el brazo para futuras mediciones.
En los pacientes que presentan sntomas de hipotensin postural, mida la presin del paciente estando de pie. En los pacientes con sntomas o con hipotensin postural documentada (cada de la presin arterial sistlica 20 mmHg estando de pie) considere referir al especialista. Los pacientes con hipertensin acelerada o maligna (PA 180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o sospecha de feocromocitoma (hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos inmediatamente a un centro especializado.
10
Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una presin arterial 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada medicin de la presin arterial. El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presin arterial en atencin primaria no es recomendado ya que su valor no ha sido establecido adecuadamente hasta el momento. Las lecturas obtenidas en las clnicas y de manera ambulatoria, cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera presin arterial, ya que utilizan diferentes mtodos y suposiciones.
2c 3
Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las realizadas en las clnicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones en las clnicas. Los estudios que comparan las mediciones ambulatorias con las realizadas en las clnicas varan en el su diseo, ambiente, conduccin de la medicin y su anlisis. Las mediciones realizadas en las clnicas pueden diferir tambin por el efecto de la gabacha blanca, una respuesta al mdico o a la enfermera. Los estudios epidemiolgicos son inconsistentes en demostrar un valor pronstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no seleccionados. Refiera al paciente con hipertensin gestacional o con signos y sntomas inusuales y aquellas cuyo manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial.
11
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin
1. Estandarizacin del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medicin de la presin arterial. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Manguito correctamente colocado y de un tamao apropiado.
Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. Lentamente desinfle el manguito a una razn de Fase I: La primera aparicin de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de consecutivos. Anote la presin sistlica. Korotkoff.
Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto perodo de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presin diastlica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medicin. Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Evaluacin inicial. La evaluacin inicial debe identificar si el paciente presenta una hipertensin primario o secundaria, dao a rgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
7.1
Historia clnica.
La historia clnica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reduccin de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrs psicosocial y patrn de consumo de alcohol y tabaco. Es importante tambin determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden elevar la presin arterial de manera temporal y/o afectar adversamente el control de la presin arterial.
12
Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensin, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o sntomas de dao a rgano blanco e hipertensin secundaria a travs de un buen examen fsico y una historia clnica completa.
7.2
Examen fsico.
El examen fsico inicial al menos debe incluir: 2 mediciones de la presin arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles; Verificacin de la presin arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medicin ms alta); Medicin de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopata hipertensiva (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificacin de Keith-Wagener; Examen de soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, o un aumento de la glndula tiroides; Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos; Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo; Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsacin artica anormal; Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema; Evaluacin neurolgica.
7.3
Pruebas de laboratorio y gabinete.
Las pruebas recomendadas para el diagnstico o manejo de la hipertensin arterla durante el embarazo sirven primariamente para distinguir la preeclampsia de la hipertensin crnica o transitoria. Estas pruebas tambin son utiles para determinar la severidad de la enfermedad, particularmente en el caso de preeclampsia, la cual esta generalmente asociada con anormalidades de laboratorio diferentes a las que puede presentar una mujer embarazada con hipertensin crnica o transitoria.
13
7.3.1 Pacientes de alto riesgo con presin arterial normal. Las mujeres embarazadas de alto riesgo por preeclampsia, ya sea por historia de hipertensin antes de la concepcin o en gestaciones previas, en particular antes de la semana 34 o en mujeres multiparas, diabeticas, enfermedades del colageno, enfermedad renal vascular o parenquimal y las multigestas; pueden beneficiarse de una bateria de examenes de laboratorio al inicio del embarazo, lo que permite posteriormente comparar los resultados con pruebas subsiguientes y establecer el diagnstico temprano de preeclampsia (pura o sobreimpuesta), estas pruebas incluyen: Hematocrito; Hemoglobina; Plaquetas; Creatinina srica; Acido rico; Examen general de orina (protenas). La observacin de una proteinuria de 1+ o 30 mg/dL en una muestra bien tomada, debe ser seguida por uan recoleccin de 24 horas para la medicin de protenas y creatinina. De igual manera las pacientes de alto riesgo requieren una adecuada determinacin y evaluacin de la edad y bienestar fetal. En estas circunstancias es recomendable realizar un ultrasonido para evaluar bienestar fetal entre las semanas 25 28 de la gestacin. 7.3.2 Pacientes que desarrollaron hipertensin antes de la semana 20 de gestacin. La mayora de las mujeres que se presentan con hipertensin antes de la semana 20 tienen, o desarrollaran, hipertensin esencial; su manejo sera discutido en mayor detalle posteriormente. Algunas de estas pacientes pueden estar bajo el cuidado de la consulta de hipertensin ya que las mujeres jvenes con hipertensin arterial preexistente o hipertensin gestacional temprana se encuentran entre las poblaciones de mayor riesgo de presentar hipertensin secundaria, ya sea por enfermedad renal, hipertensin renovascular, aldosteronismo primario, sndrome de Cushing y feocromocitoma. Estas pacientes pueden tambin beneficiarse de una bateria de examenes de laboratorio al inicio del embarazo, lo que permite posteriormente comparar los resultados con pruebas subsiguientes y establecer el diagnstico temprano de preeclampsia (pura o sobreimpuesta), estas pruebas incluyen:
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Hematocrito; Hemoglobina; Plaquetas; Creatinina srica; Acido rico; Examen general de orina (protenas). La observacin de una proteinuria de 1+ o 30 mg/dL en una muestra bien tomada, debe ser seguida por uan recoleccin de 24 horas para la medicin de protenas y creatinina. 7.3.3 Pacientes que desarrollaron hipertensin despus de la semana 20 de gestacin. A continuacin se describen una serie de pruebas de laboratorio que son recomendadas en la evaluacin de este tipo de pacientes y el racionamiento sobre la frecuencia de las consultas de acuerdo a las circunstancias clnicas. Estas pruebas no solo colaboran en la distincin de una preeclampsia o una hipertensin crnica o transitoria, sino que tambien son tiles en la evaluacin de la severidad del cuadro y su evolucin. Las mujeres con preeclampsia pueden presentar anormalidades en las pruebas incluso cuando las cifras de presin arterial estn minimamente elevadas.
Cuadro 3: Pruebas de laboratorio y su razonamiento para mujeres que desarrollaron hipertensin arterial despus de la semana 20 de gestacin
Prueba Razonamiento
La hemoconcentracin apoya el diagnstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los valores pueden ser bajos Hemoglobina y Hematocrito si esta acompaada de hemlisis. Trombocitopenia sugiere preeclampsia severa. Plaquetas La hipertensin en el embarazo con proteinuria debe ser considerada como preeclampsia hasta que se demuestre lo Cuantificacin de excrecin de protenas contrario. Niveles anormales o en aumento, en especial con oliguria, Creatinina srica sugieren preeclampsia severa. Un aumento del cido rico sugiere el diagnstico de cido rico preeclampsia. Altos niveles de transaminasas sugieren una preeclampsia Transaminasas severa con compromiso heptico. En las mujeres con enfermedad severa, esto puede indicarnos el grado de permeabilidad endotelial Albmina srica, acido lctico, frotis de sangre y (hipoalbuminemia), presencia de hemlisis (deshidrogenada pruebas de coagulacin. lctica, esquizocitosis, esferocitosis) y posiblemente coagulopatas, incluyendo trombocitopenia. Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul..
15
7.3.4 Pacientes con hipertensin arterial crnica. Idealmente las mujeres con hipertensin crnica deben ser evaluadas antes del embarazo para poder definir la severidad de su hipertensin y planear con anticipacin las modificaciones necesarias en el estilo de vida o en su defecto la necesidad de modificar el tratamiento. Si se confirma que una mujer embarazada sufre de hipertensin arterial crnica severa (estadio 2) debe ser evaluada por posibles causas reversibles y deben tomarse las modificaciones necesarias en cuanto al tratamiento. De igual manera que en la poblacin general con hipertensin, debe explorarse la posibilidad de dao a rgano blanco y si es el caso explicar a la paciente que un posible embarazo puede exacerbar algunas de estas condiciones. Las mujeres con hipertensin crnica poseen un mayor riesgo de eventos neonatales negativos de manera independiente de la presencia de preeclampsia si presentan proteinuria de manera temprana en el embarazo. Los riesgos de aborto y dao renal acelerado son mayores si presenta una creatinina 1.4 mg/dL en la concepcin, sabemos que el riesgo de aborto es 10 veces mayor en las mujeres con dao renal e hipertensin no controlada en comparacin con las que presentan hipertensin bien controlada. Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianlisis incluyendo proteinuria, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrgeno ureico), calcio, y perfil lipdico (colesterol total, HDL colesterol y triglicridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensin secundaria y/o evidencia de dao a rgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de dao a rgano blanco y las posibles causas de hipertensin. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el anlisis de los efectos del tratamiento. Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clnico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no estn limitados a hemograma completo, placas de trax, cido rico, y microalbmina en orina.
16
7.4
1b 2a
Presin arterial.
La hipertensin arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relacin lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presin arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica o de 5 mmHg en la presin diastlica entre los 40 y 69 aos es asociada con una reduccin del riesgo de muerte por enfermedad isqumica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 aos tiene una presin arterial mayor a 140/90 o estn en tratamiento para reducir la presin arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo ptimo (HOT) posee subgrupos de anlisis para esas categoras. Prescriba terapia antihipertensiva a las pacientes hipertensas estadio 2.
2c
1b
1b
Ha surgido la preocupacin sobre una reduccin agresiva de la presin arterial diastlica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hiptesis no ha sido respaldad por los ensayos ms recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostr que el disminuir la presin arterial diastlica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares. La mayora de las guas de tratamiento de la presin arterial recomiendan controlar la presin a < 140/85 mmHg.
7.4.1
Frecuencia de las mediciones Se recomienda utilizar en la evaluacin, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presin arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una lnea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida.
17
7.5
Existe sospecha de hipertensin secundaria?
Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensin se asocian secundariamente a una condicin de fondo. El trmino hipertensin secundaria implica la presencia de una presin arterial elevada como resultado de una condicin patolgica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeo de todos los casos documentados de hipertensin, pero su deteccin es muy importante ya que su adecuada intervencin puede ser curativa. Algunos sntomas o signos sugestivos de hipertensin arterial secundaria son: Menor de 30 aos, en especial mujeres; Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estras prpuras; Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio srico 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria. Evalu los sntomas y signos sugestivos de hipertensin arterial y sospeche el diagnstico de hipertensin secundaria en los pacientes con aparicin abrupta de hipertensin sintomtica, aquellos con hipertensin estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, prdida brusca del control de la presin arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos individuos sin antecedentes familiares de hipertensin arterial. El diagnstico diferencial de hipertensin secundaria incluye: Pielonefritis crnica; Enfermedad renal diabtica; Glomerulonefritis; Enfermedad renal poliqustica; Uropata obstructiva; Carcinoma de clulas renal; Coartacin de aorta; Sndrome de Cushing; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, AINES); Obesidad; Apnea obstructiva del sueo; Feocromocitoma; Hiperaldosteronismo primario; Hiperparatiroidismo; Acromegalia; Estenosis de la arteria renal; Enfermedades del tejido conectivo; Fibrosis retroperitoneal.
18
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria. Las decisiones sobre la necesidad de referencia u internamiento generalmente estan fundamentadas en el criterio clnico sobre la presencia o no de una forma ms benigna de hipertensin, tal como hipertensin crnica o hipertensin gestacional. Este diagnstico tiene importantes consecuencias a la hora de aconsejar a las pacientes sobre futuros embarazos. El momento de la gestacin en la que se presenta la hipertensin es la primera pista para poder determinar un adecuado diagnstico. La documentacin de la hipertensin antes de la concepcin o antes de la semana 20 de gestacin, favorecen el diagnstico de hipertensin crnica, ya sea esencial o secundaria. La presencia de cifras elevadas de presin arterial durante la mitad del embarazo (semanas 20-28) puede estar relacionada con una preeclampsia temprana (raro antes de la semana 24), hipertensin transitoria, o hipertensin crnica no reconocida, ya que la presin arterial generalmente cae durante los primeros trimestres del embarazo y esta respuesta fisiolgica es usualmente ms evidente en los pacientes con hipertensin esencial, lo que enmascara el diagnstico durante el embarazo.
7.6
Estadios hipertensivos. Esta gua esta diseada para ser utilizada tanto en los pacientes con hipertensin arterial diagnosticada y aquellos con hipertensin arterial de nueva aparicin y de acuerdo a las recomendaciones internacionales.
Cuadro 4: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2
Presin arterial sistlica
Presin arterial diastlica
120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o
80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categora. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos. Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronstico.
A A
19
7.7
2c
Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.
De acuerdo con los clculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardiovasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isqumica coronaria represent en el ao 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el ao 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los ltimos 30 aos, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminucin menor y en el subgrupo de enfermedad isqumica coronaria por el contrario muestra un claro aumento. Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000
70 60
50 TASAS X 100000*
40
30
20
10
0 19701972 19731975 19761978 19791981 19821984 19851987 T R IE N IO 19881990 19911993 19941996 19971999 2000
HOMBRES
M U JER ES
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
20
Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

140
120
100 TASAS X 100000*
80
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20
0 19701972 19 731975 197619 78 197 91981 1982198 4 1985 1987 T R IE N IO S 19881 990 199 11993 1994199 6 199 71999 200 0
HOMBRES
M U JE R E S
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica
7.8
Prevencin primaria de complicaciones cardiovasculares. La prevencin primaria comprende la identificacin y modificacin de los factores de riesgo por medio de la introduccin de cambios en el estilo de vida y terapia farmacolgica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirrgicos de revascularizacin coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en 5 aos. Si la elevacin de la presin arterial persiste y el paciente no tiene una estimacin de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus, evidencia de dao hipertensivo al corazn y riones y causas secundarias de hipertensin como enfermedad renal. Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas internacionalmente comprenden la evaluacin de la presencia de protena en la orina, glucosa sangunea, electrolitos, creatinina, colesterol total y HDL colesterol. As como un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada.
21
Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jvenes ( 30 aos), cuando se exacerba sbitamente, se presenta una hipertensin acelerada (PA 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina srica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensin renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. As mismo los pacientes que padecen de sndrome de Cushing, caracterizado por la presencia de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estras purpreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensin arterial. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Los modelos de clculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronstica til para ser utilizadas por los clnicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presin arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con ms de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 aos que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validacin del mismo en la poblacin costarricense y poblaciones ms jvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta ms adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en ms de 10 aos. El problema de las tablas de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentacin visual puede ser til, en
22
especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atencin en el primer y segundo nivel de atencin.
7.9
Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.
Los factores de riesgo son en general caractersticas personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas caractersticas que en conjunto definen el riesgo cardiovascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias: Intervenciones cuya poblacin meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular. Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo. Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actan de manera sinergstica y no solamente de manera aditiva (tabla #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente ms efectivo.
23
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 5: Estilos de vida y caractersticas asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y caloras. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad fsica. Caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (modificables) Colesterol plasmtico total y LDL elevados. Presin arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicridos plasmticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombognicos. Caractersticas personales (no modificables) Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55 aos, mujeres <65 aos). Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con mltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentacin de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergsticamente. Si se considera realizar una intervencin, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.
24
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 6: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.
Edad Sexo Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria Diabetes Posicin Socioeconmica Intolerancia a los Carbohidratos
Presin Arterial Fumado Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria Lpidos sricos Obesidad Actividad Fsica Fibrilacin Atrial Depresin
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
2a
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es nicamente determinado por el estadio de la hipertensin arterial pero tambin por la presencia de o ausencia de dao a rgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes segn se muestra en las tablas de estimacin del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluacin de los pacientes con hipertensin.
Cuadro 7: Factores de riesgo cardiovascular
Factores mayores de riesgo
Hipertensin Edad (hombres 55 aos; mujeres 65 aos) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos; mujeres <65 aos) Microalbuminuria Obesidad* (IMC 30 kg/m2) Inactividad fsica Tabaquismo
Dao a rgano blanco Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata
* Componentes el Sndrome metablico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
25
7.10
Metas de la evaluacin del riesgo cardio-vascular. El propsito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular aumentado en personas asintomticas y de igual manera en el sub-grupo portador de un desorden gentico de lpidos. No disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y daos de un programa de tamizaje en individuos asintomticos y no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a sus pacientes ya identificados en la gua, deben asegurarse que existe un proceso que analice este programa para asegurar que es seguro, eficaz y que evala los resultados. Los clnicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales especficos para asegurar que se beneficiarn del tamizaje de riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Anlisis de Desempeo clnica deben examinar la magnitud en que estos grupos estn involucrados en los programas de tamizaje.
1b
Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomticos (no fumadores mayores de 45-55 aos aos; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 aos; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos ms costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluacin del riesgo cardio-vascular, son probablemente an ms costo-efectivos. La forma ms efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden gentico del perfil de lpidos.
A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indgenas de los pases desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayora de las Guas Clnicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la poblacin indgena con un estilo de vida occidentalizado en comparacin con el resto de la poblacin, an ms si consideramos que este grupo presenta una posicin socioeconmica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribucin de los recursos. 26
La decisin de incluir a la poblacin indgena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 3545 aos aos; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indgenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluacin del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daos e implicaciones probables del programa.
7.11
1b
Riesgo cardio-vascular absoluto.
Las decisiones para la prevencin y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su mdico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripcin de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El clculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evala los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 aos y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 aos y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indgenas en nuestro pas. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como: Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Perifrica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular.
2a
Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica.
27
La precisin de la ecuacin esta limitada por los factores dicotmicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad fsica, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es ms precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 aos (30% en 10 aos) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 aos. Los siguientes grupos identificados por la historia clnica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (20 de riesgo de un evento en 5 aos): Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial perifrica). Personas con desrdenes genticos de lpidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada. Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropata abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropata diabtica abierta (razn de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo 20%).
2a
28
2a
La nefropata diabtica abierta es definida por el incremento de la excrecin urinaria de albmina, 300mg/da (esto es el equivalente a la razn de albmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentracin de albmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropata diabtica ms severa y establecida; es un parmetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardiovascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropata diabtica abierta y una presin arterial 140/90 mmHg, se obtiene una razn estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2. Ajustes en el clculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categora de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuacin de Framingham: Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indgenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por 10 aos o con HbA1c consistentemente 8% (estos lmites son solamente guas aproximadas). Las personas con Sndrome Metablico. Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con ms de un criterio de los anteriores (el ajuste mximo es de 5%).
7.11.1
5
7.12
Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
7.12.1 Paso 1: Seleccin de los individuos para la evaluacin del riesgo Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluacin del riesgo en el momento del diagnstico.
1b
El modelo matemtico diseado por el Centro Clnico de Farmacologa y Teraputica; realizado en conjunto con el Centro Cardiovascular de Biologa y Medicina de la Universidad de Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad ms apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de un evento por medio los riesgos absolutos.
29
Cuadro 8: Edades recomendadas para iniciar la evaluacin del riesgo cardio-vascular. Hombres Mujeres Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular. Poblaciones especiales (Indgenas). Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o en alto riesgo de desarrollar Diabetes Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular. Historia personal de Diabetes Gestacional. Historia personal de Sndrome de Ovario Poliqustico. Fumador. Presin arterial reciente 160/95 mmHg. Razn de Colesterol:HDL 7. Intolerante a los Carbohidratos. IMC 30 kg/m2. Obesidad Truncal (circunferencia de cintura 100 cm en hombres o 90 en mujeres). Personas asintomticas sin factores de riesgo conocidos
35 aos
45 aos
35 aos
45 aos
45 aos
55 aos
Cuadro 9: Seguimiento recomendado segn el riesgo cardio-vascular. Prxima Evaluacin Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 aos). Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 aos). Diabticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones ms frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses.
10 aos 5 aos 1 ao 6 meses
30
7.12.2 Paso 2: Evaluacin Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluacin completa del riesgo cardio-vascular incluye la medicin y reporte de las siguientes: Edad. Promedio de 2 tomas de la presin arterial sentado. Sexo. Historia familiar. Historia de Fumado. Circunferencia de la Cintura. Perfil de Lpidos (preferiblemente en ayuno). ndice de Masa Corporal. Glicemia en ayunas. Las personas con Diabetes Mellitus requieren exmenes adiciones: HbA1c. Razn albmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnstico. El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Sndrome Metablico necesitan una intervencin activa y un seguimiento cuidadoso. 7.12.3 Paso 3: Evaluacin del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo 20 durante 5 aos en los siguientes grupos de personas: Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular perifrica. Aquellos con desrdenes genticos de lpidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropata abierta (razn de albmina:creatinina 30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal. El riesgo absoluto para todas las dems personas puede y debe ser calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundacin Nacional del Corazn (National Heart Foundation), basadas en la ecuacin de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo).
31
Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen 15 de riesgo a 5 aos. De igual manera debe realizarse el clculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como: Colesterol total srico 310 mg/dL. Razn ColesterolT:HDL 8 Presin Arterial consistentemente 170/100 mmHg. 7.12.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisin sobre Intervenciones, objetivos individuales y seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 aos. Figura 3: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
32
8
8.1
Intervenciones teraputicas en la hipertensin crnica.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Intervenciones en el estilo de vida. La educacin sobre estilos de vida como nica intervencin es altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones de la dieta por consumos de bajas caloras presentan un efecto moderado en la presin arterial de los pacientes con sobrepeso, al reducir la presin sistlica y diastlica en un promedio de 5-6 mmHg. Sin embargo, se ha observado una variacin en la reduccin de la presin arterial de diferentes ensayos clnicos y no se conoce porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una reduccin en la presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto plazo hasta 12 meses. 8.1.1 Reduccin de peso. La reduccin de peso durante el embarazo, an en mujeres obesas no es recomendada. Aunque la obesidad es un factor de riesgo para una preeclampsia sobreimpuesta, no se ha encontrado evidencia que muestre que el limitar la ganancia de peso reduzca su incidencia. Recomiende a sus pacientes hipertensas no limitar la ganancia de peso normal durante el embarazo. 8.1.2 Ejercicio. La actividad aerbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por 30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeo en la presin arterial, reduciendo la presin arterial sistlica y diastlica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clnicos. Sin embargo, tambin se ha encontrado una variacin en el cambio obtenido en los ensayos clnicos y se desconoce porque. Se estima que cerca de un 30% de los pacientes logra una reduccin de la presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto plazo hasta 12 meses.
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Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la dieta han mostrado reducir la presin arterial sistlica y diastlica en alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que recibieron mltiples intervenciones de estilo de vida lograron una reduccin de 10 mmHg o ms en la presin arterial sistlica a corto plazo hasta 12 meses. Aunque se ha encontrado evidencia que el ejercicio regular es beneficioso en las personas hipertensas no embarazadas y parece ser seguro en las mujeres embarazadas normotensas; no se ha encontrado evidencia sobre la seguridad del ejercicio fsico en las hipertensas crnicas embarazadas. Por el contrario los grupos de expertos concuerdan que con el objetivo de mantener un adecuado flujo placentario en la mujer embarazada, debe desaconsejarse el ejercicio aerbico en la mujer hipertensa embarazada. Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable ya que estos pueden reducir la presin arterial. Recomiende a sus pacientes hipertensas no realizar ejercicio fsico aerbico durante el embarazo. 8.1.3 Terapias de relajacin. De una manera general, las intervenciones estructuradas que reducen el estrs y promueven la relajacin tienen un efecto moderado en la presin arterial, reducen la presin sistlica y diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clnicos. La presencia de variaciones en los estudios clnicos no es completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que reciben terapias de relajacin disminuyen alrededor de 10 mmHg de presin sistlica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la atencin primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera rutinaria. Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es actualmente recomendada.
B D
34
8.1.4 Consumo de alcohol y fumado. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: 21 unidades/semana; mujeres: 14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presin arterial y una mala salud cardiovascular y heptica. El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe ser altamente desalentado. Ambos tienen un efecto deletereo en el feto y la madre. El consumo excesivo de alcohol puede causar o agravar la hipertensin materna y el tabaquismo se ha asociado con un riesgo sustancial de restriccin fetal y desprendimiento placentario. Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol, o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un efecto moderado sobre la presin arterial, reduciendo la presin arterial sistlica y diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10 mmHg de su presin arterial sistlica o ms a corto plazo y hasta un ao. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar costosas. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presin arterial y producir beneficios en su salud. 8.1.5 Caf y cafena. El consumo excesivo de caf ( 5 tasas por da) es asociado con un aumento pequeo de la presin arterial (2/1 mmHg) en personas con o sin hipertensin arterial en diferentes estudios clnicos de varios meses de duracin. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o productos que contienen cafena. 8.1.6 Consumo de sal. La reduccin del consumo diario de sal a menos de 6 g/da (equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir una reduccin leve en la presin arterial sistlica y diastlica de 2-3 mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos clnicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran reducir la presin arterial sistlica en 10 mmHg o ms a corto plazo y hasta 12 meses despus. Los grupos de expertos recomiendan la reduccin del consumo de sal durante el embarazo en las pacientes hipertensas crnicas. La evidencia a largo plazo (2-3 aos) obtenida de los estudios clnicos en pacientes normotensos muestra que esta reduccin tiende a disminuir con el paso del tiempo.
35
Un ensayo clnico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar es tan efectivo en reducir la presin arterial como la restriccin del consumo de sal de mesa. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial. 8.1.7 Suplementos. La mejor evidencia cientfica actual no muestra que la utilizacin de calcio, magnesio o potasio pueda producir una reduccin de la presin arterial. De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presin arterial.
9
9.1
Intervenciones farmacolgicas en la hipertensin crnica. Objetivos del tratamiento.
La evaluacin de la reduccin de la presin arterial debe ser parte de la consulta general de reduccin del riesgo cardiovascular, de igual manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como la reduccin del colesterol. Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la reduccin en trminos absolutos del nmero de eventos cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la clasificacin cualitativa de riesgo o la clasificacin cuantitativa de riesgo preferida en esta gua. Las reducciones que se presentan a continuacin se basan en estudios a 5 ao plazo, probablemente las reducciones a un plazo ms largo pueden ser de mayor magnitidud.
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Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 10: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Grupo de riesgo Riesgo cardiovascular absoluto a 5 aos Riesgo cardiovascular absoluto a 10 aos Efecto absoluto del tratamiento (eventos cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes ao)
Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Muy alto riesgo
<7.5% 7.5-10% 10-15% >15%
<15% 15-20% 20-30% >30%
10/5 mmHg <5 5-7 7-10 >10
20/10 mmHg <9 8-11 11-17 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83
Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo general del tratamiento de la hipertensin arterial, una reduccin a 140/85 mmHg en los pacientes no diabticos. Sin embargo las mujeres con hipertensin crnica estadio 1 presentan un riesgo bajo de complicaciones cardiovasculares durante el tiempo del embarazo. Las mujeres embarazadas e hipertensas estadio 1 con una buena funcin renal tienen similares oportunidades de presentar buenos resultados maternos y neonatales. Estas mujeres son candidatas a intervenciones teraputicas sin medicamentos ya que hasta el momento no se ha encontrado evidencia que una intervencin farmacolgica mejore los resultados neonatales y en especial debido a que la presin arterial generalmente disminuye durante la primera mitad del embarazo.
9.2
Recomendaciones de tratamiento. El beneficio de continuar el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en las mujeres con hipertensin crnica continua siendo materia de discusin. Aunque parece ser beneficioso para la madre el reducir su presin arterial, una presin arterial menor puede significar una reduccin de la perfusin uteroplacentaria y de esta forma comprometer el desarrollo del feto. Hasta el momento no se ha logrado un acuerdo sobre si el tratamiento antihipertensivo es beneficioso o perjudicial para el feto, sin embargo algunos estudios clnicos han mostrado que las mujeres con hipertensin leve sin tratamiento presentan un mayor riesgo de aborto, pero estos resultados no han podido ser confirmados y la prevalencia general de estos resultados es muy baja. Se ha encontrado evidencia de estudios retrospectivos en mujeres hipertensas que suspendieron su tratamiento o redujeron sus dosis; que muestran que el tratamiento no disminuyo la incidencia de preeclampsia sobreimpuesta, parto pretrmino, desprendimiento de placenta o muerte perinatal.
37
La mayor parte del riesgo asociado con la presencia de hipertensin durante el embarazo se relaciona con la incidencia de preeclampsia sobreimpuesta ya que esta es muy comun en las mujeres hipertensas. Con base en la informacin cientfica disponible, algunos grupos de expertos detienen el tratamiento antihipertensivo a las pacientes embarazadas e hipertensas crnicas estadio 1, bajo un programa de observacin cercana. En los casos de hipertensas crnicas de larga data con dao a rgano blanco o que utilizan mltiples agentes antihipertensivos, los grupos de expertos recomiendan una reduccin paulatina y continuacin de la mnima dosis necesaria en caso de no poder controlar la presin arterial sin medicamentos. Algunos puntos claros para reiniciar el tratamiento son: Presin arterial 160/110 mmHg y/o Lesin a rgano blanco. En estos casos se prefiere utilizar metidopa como el agente de eleccin. Alternativamente, aquellas mujeres bien controladas pueden preservar el medicamento utilizado siempre y cuando no este contraindicado de acuerdo a su condicin clnica como el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina. Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial 160/100 mmHg, o En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. 9.2.1 Metildopa. De manera general, los estudios que comparan diferentes medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con bajas dosis de diurticos tipo tiazida, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Los cuales tambin parecen ser tolerados de manera similar y presentan una suspensin del medicamento de un 5-10% por ao.
38
Mientras que el objetivo del tratamiento de la hipertensin crnica es el de disminuir el riesgo cardiovascular materno, los agentes seleccionados deben ser eficaces y seguros para el feto, en especial en trminos de los efectos neurolgicos a largo plazo. La metidopa es el medicamento de eleccin debido a los reportes de estabilidad del flujo uteroplacentario y la hemodinmica del feto en 7.5 aos de seguimiento sin efectos adversos en el desarrollo a largo plazo de los nios expuestos a la metildopa. Si el medicamento no es efectivo en reducir la presin arterial puede considerarse el agregar otro agente como los diurticos, que en este caso particular pueden contribuir a restaurar el control de la presin arterial y permitir la prolongacin del embarazo. 9.2.2 Diurticos. La utilizacin de agentes diurticos durante el embarazo es controversial, primariamente por un concepto terico ya que se conoce que la preeclampsia se ha asociado a una reduccin del volumen plasmtico y los resultados fetales se deterioran en las mujeres con hipertensin crnica que no logran expandir el volumen plasmtico. Hasta el momento no se ha establecido si esto es una relacin causa-efecto; sin embargo, las mujeres que utilizan diurticos desde el inicio del embarazo no logran expandir su volumen del plasma como las que no los utilizan y debido a estas razones los diurticos no son los agentes recomendados como primera lnea de tratamiento. Un meta-anlisis con ms de 7 mil mujeres embarazadas, logr demostrar una disminucin de la tendencia de las mujeres a desarrollar edema y/o hipertensin y confirm que no se produce un aumento de la incidencia de efectos adversos fetales. Por lo que su utilizacin esta indicada como agentes seguros y eficaces excepto en condiciones donde se conoce un compromiso de la perfusin placentaria (preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino). 9.2.3 Betabloqueadores. La mayora de la informacin publicada proviene de ensayos que utilizaron agentes bloqueadores adrenrgicos incluyendo betabloqueadores y alfabloqueadores como labetalol. Se ha sugerido que el uso de betabloqueadores durante el primer trimestre del embarazo, especficamente atenolol puede asociarse con una restriccin del crecimiento intrauterino, sin embargo no se han logrado obtener resultados consistentes en los estudios de largo seguimiento.
39
9.2.4 Bloqueadores de los canales de calcio. La experiencia con este grupo de medicamentos durante el embarazo es limitada, la mayora de los estudios reportan su uso al final del embarazo. Los estudios multicentricos no han encontrado algn efecto teratognico, sin embargo los estudios clnicos durante la mitad del embarazo han reportado evidencia de ningn beneficio o dao con su utilizacin. 9.2.5 Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estan contraindicados durante el embarazo ya que se han asociado con la restriccin del crecimiento intrauterino, ologohidramnios, falla renal neonatal y muerte neonatal. Aunque hasta el momento no se dispone de evidencia concluyente sobre los antagonistas de los receptores de angiotensina, sus efectos probablemente sean similares y debe evitrseles. 9.2.6 Cambio de medicamentos. Considere modificar la terapia con tiazida y/o beta bloqueador por metildopa en aquellas pacientes embarazadas y con criterios para continuar la terapia antihipertensiva.
9.3
Frecuencia de administracin del medicamento.
Los estudios de meta-anlisis han encontrado que los pacientes se adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis al da del medicamento en comparacin con los esquemas de 2 o 3 veces al da (91% vs. 83%). En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da.
40
10
10.1
Hipertensin crnica en condiciones especiales. Edad y etnicidad. Los estudios clnicos de corta duracin han mostrado diferencias en la disminucin de la presin arterial de acuerdo a la clase de medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo tnico del paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de accin es suprimir la produccin de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la presin arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden ser efectivos en combinacin con diurticos tipo tiazida. El estudio ALLHAT, un estudio clnico de gran escala, encontr que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados como primera lnea, pueden no prevenir la aparicin de un accidente vascular de una manera tan efectiva como los diurticos tipo tiazida en los pacientes con ascendencia negra.
Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la edad o etnicidad. No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la utilizacin de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la edad del paciente. Los pacientes con hipertensin sistlica aislada reciben similares beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con hipertensin arterial sistlica y diastlica. Ofrezca a los pacientes con hipertensin arterial aislada (presin arterial sistlica 160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con elevacin de la presin arterial sistlica y diastlica.
10.2
Gota. Los pacientes con gota e hipertensin arterial deben evitar utilizar diurticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los niveles sanguneos de cido rico. Si esta es realmente necesaria debe considerarse el uso de alopurinol de manera profilctica.
41
10.3
Asma y EPOC
Los pacientes asmticos o portadores de un EPOC con componente asmtico deben evitar el uso de betabloqueadores ya que esto puede precipitar la aparicin de un broncoespasmo refractario al tratamiento con Beta2 agonistas.
10.4
Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual.
Un meta-anlisis reciente mostr que no se aumenta el riesgo de sntomas depresivos en pacientes que utilizan betabloqueadores y se producen un aumento leve del riesgo de experimentar fatiga (18 por 1000 pacientes; IC95% 5-30) y disfuncin sexual (5 por 1000 pacientes; IC95% 2-8).
10.5
Enfermedad renal.
Las mujeres con insuficiencia renal leve (creatinina srica 1.4 mg/dL), presentan una sobrevida fetal moderadamente reducida sin necesariamente un deterioro de la enfermedad de fondo. Las mujeres que presentan una enfermeda renal progresiva deben ser aconsejadas a completar su deseo de tener hijos mientras su funcin renal esta conservada. La insuficiencia renal moderada o severa puede acelerarse durante el embarazo y comprometer la supervivencia fetal. Cerca de la mitad de estas mujeres presentarn hipertensin durante el embarazo y la concentracin srica de creatinina correlaciona directamente con un menor peso al nacer. Segn la insuficiencia renal progresa puede ser necesaria la implementacin de una restriccin del sodio, diurticos de asa o dilisis. En estos casos el reconocimiento de una preeclampsia sobreimpuesta puede ser difcil ya que la proteinuria generalmente se incrementa en las mujeres con enfermedad glomerular durante el embarazo.
10.6
Hipertensin estadio 2 durante el embarazo.
No se han encontrado estudios placebo controlados que examinen el tratamiento de la hipertensin severa durante el embarazo y es muy probable que no se realice ninguno, debido a consideraciones ticas. Los reportes de experiencia sobre el tratamiento durante el primer trimestre describen una disminucin del 50% en la mortalidad materna. La mayora de los resultados negativos sucedieron en pacientes con preeclampsia sobreimpuesta. De manera que el tratamiento de la hipertensin estadio 2 durante el
42
embarazo esta indicada a beneficio materno pero debe tambin permitir la prolongacin del embarazo y contribuir a mejorar la madurez fetal. Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes embarazadas con hipertensin estadio 2.
10.7
Hipertensin persistente en el posparto. Las mujeres con hipertensin crnica pueden desarrollar encefalopata, falla cardiaca, edema pulmonar y falla renal en el periodo del posparto. Entre los factores de riesgo ms importantes para estas complicaciones tenemos la presencia de enfermedad cardiaca, enfermedad renal crnica, preeclampsia sobreimpuesta en el segundo trimestre, desprendimiento de placenta complicada con coagulacin intravascular diseminada y la necesidad de varios agentes antihipertensivos. Los cambios agudos inducidos por el embarazo usualmente desaparecen rpidamente durante los primeros das posparto, asi como la hipertensin gestacional, excepto en los casos de preeclampsia, en particular aquellos con preeclampsia grave y compromiso renal. En estos casos puede ser necesario iniciar el tratamiento antihipertensivo para lograr un control de la presin arterial, en particular en las hipertensas crnicas. En el caso de mujeres previamente conocidas no hipertensas, es razonable suspender los medicamentos antihipertensivos despus de 3-4 semanas y observar la presin arterial a intervalos de 1-2 semanas por un mes, luego a intervalos de 3-6 meses por al menos 1 ao. Si la hipertensin recurre, debe recibir tratamiento.
Inicie tratamiento antihipertensivo en el posparto en aquellas mujeres que persisten hipertensas. Considere suspender los medicamentos en aquellas mujeres conocidas no hipertensas crnica despus de 3-4 semanas y observe la evolucin.
D D
10.8
Hipertensin persistente durante la lactancia. La lactancia materna debe ser aconsejada como segura dentro de algunos lmites de acuerdo a la escogencia del tratamiento antihipertensivo. Los profesionales de la salud pueden considerar suspender el tratamiento antihipertensivo en aquellas madres con hipertensin estadio 1 que deseen amamantar a sus hijos, siempre que mantengan un adecuado control con su mdico para luego reiniciar el tratamiento tan pronto suceda la ablactacin.
43
En los casos de mujeres hipertensas estadio 2 y que utilizan un solo agente antihipertensivo, los profesionales de la salud deben considerar reducir la dosis y observar cuidadosamente tanto a la madre como el nio para permitir la lactancia. Hasta el momento es relativamente poco lo que se conoce sobre la excrecin de los agentes antihipertensivos en la lecha materna y sus efectos en el nio. Aun ms, no se ha encontrado evidencia sobre los efectos a largo plazo en los nios expuestos a los medicamentos antihipertensivos durante la lactancia. No se ha encontrado evidencia sobre los efectos adversos de metildopa durante la lactancia. Si es necesario utilizar un betabloqueador, la recomendacin de los grupos de expertos es utilizar propanolol o labetalol ya que aunque se ha considerado el atenolol como compatible con la lactancia materna este agente logra concentraciones importantes en la leche materna. Hasta el momento, no se ha encontrado evidencia sobre el uso de los bloqueadores de los canales de calcio durante la lactancia materna y el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina esta contraindicado durante la lactancia materna debido a los reportes de efectos adversos fetales.
11
11.1
1b 2b 4
Metas de reduccin de la hipertensin arterial crnica. Consideraciones en grupos particulares de pacientes.
Las cifras de presin arterial obtenidas a travs de mediciones en el centro de salud deben ser < 140 mmHg de presin sistlica y <90 mmHg de presin diastlica en todos los adultos. Las metas de presin arterial obtenidas a travs de mediciones fuera del centro de salud deben ser < 135 mmHg de presin sistlica y <85 mmHg de presin diastlica en todos los adultos.
11.2 11.3
Pacientes con falla cardiaca.
En los pacientes que presentan historia de falla cardiaca, estas cifras deben ser de < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de presin diastlica. Pacientes con insuficiencia renal.
Los pacientes con insuficiencia renal y una excrecin de protenas en 24 horas 1 gramo deben alcanzar una presin arterial medida en el centro de salud < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de presin diastlica en todos los adultos.
44
12
12.1
Preeclampsia.
Refiera a sus pacientes con preeclampsia al especialista para su adecuado manejo y seguimiento del bienestar materno-fetal. Aunque el manejo de la preeclampsia esta definido como asunto del especialista en nuestro sistema de salud, se ha considerado necesario realizar algunas anotaciones para su adecuada prevencin, identificacin y referencia. Prevencin.
La prevencin de la preeclampsia esta limitada por la carencia de conocimiento sobre las causas de las preeclampsia. La prevencin se basa en identificar a las mujeres de alto riesgo, seguido de un adecuado control clnico y de laboratorio para reconocer el proceso de la enfermedad en etapas tempranas. Estas mujeres pueden ser seleccionadas para un monitoreo mas intenso o la terminacin del embarazo. Aunque estas medidas no previenen la preeclampsia, pueden ser utiles para prevenir algunas secuelas maternas y fetales. 12.1.1 Aspirina. Los beneficios del uso de bajas dosis de aspirina de forma profilctica para prevenir la preeclampsia en las mujeres de alto riesgo ha sido demostrado. Dos revisiones sistemticas Cochrane han analizado este tema, la revisin de Duley et all encontr en 51 ensayos con 36 500 mujeres, una reduccin del 19% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de agentes antiplaquetarios (( 43 ensayos, 33 439 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,81; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a 0,88); nmero necesario a tratar (NNT) 69 (51; 109)). Veintiocho ensayos (31 845 mujeres) informaron partos prematuros y una pequea reduccin (7%) en el riesgo de parto antes de las 37 semanas completas (( RR 0,93; IC del 95%: 0,89 a 0,98); NNT 83 (50; 238)). Se informaron muertes fetales o neonatales en 38 ensayos (34 010 mujeres). En total, las muertes de recin nacidos se redujeron en un 16% en el grupo antiplaquetario (RR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,96); NNT 227 (128; 909)). En 32 ensayos se informaron nios pequeos para la edad gestacional (24 310 mujeres), con una reduccin del riesgo de un 8% (RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 1,00).
45
La segunda revisin de Knight et all, encontr cuarenta y dos estudios clnicos en los que participaron ms de 32.000 mujeres, as como tambin 30.563 mujeres en los estudios clnicos de prevencin. Se observ un 15% de reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios (32 estudios clnicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a 0,92); Nmero necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)). Esta reduccin se presenta independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clnico o si se utiliz o no un placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la aleatorizacin. Veintitrs estudios clnicos (28.268 mujeres) informaron sobre partos prematuros. Existe una pequea disminucin (8%) del riesgo de parto antes de haberse completado las 37 semanas (riesgo relativo: 0,92, (0,88; 0,97); nmero necesario a tratar: 72 (44; 200)). Se inform la muerte de neonatos en 30 estudios clnicos (30.093 mujeres). En conjunto, existe una pequea disminucin (14%) en la muerte de recin nacidos en el grupo con antiagregantes plaquetarios (riesgo relativo: 0,86 (0,75; 0,98); nmero necesario a tratar: 250 (125; > 10.000)). Se informaron neonatos pequeos para la edad gestacional en 25 estudios clnicos (20.349 mujeres), no habiendo diferencias generales entre los grupos, riesgo relativo: 0,92 (0,84; 1,01). Inicie el tratamiento con aspirina a bajas dosis en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. 12.1.2 Calcio. La suplementacin con calcio ha demostrado ser efectiva en la prevencin de hipertensin y problemas relacionados. Una revisin sistemtica Cochrane revis el tema y encontr once estudios, todos de buena calidad. La evidencia actual muestra que el administrar suplementacin con calcio produce una modesta reduccin en la hipertensin (riesgo relativo [RR]: 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 0,79). El efecto observado fue mayor en mujeres con alto riesgo de hipertensin (RR: 0,47; IC 95%: 0,22 a 0,97) y en aquellas con una ingesta inicial de calcio baja (RR: 0,38; IC 95%: 0,22 a 0,64). Se observ tambin una reduccin moderada en el riesgo de preeclampsia (RR: 0,35; IC 95%: 0,20 a 0,60). El efecto observado fue mayor en mujeres con alto riesgo de hipertensin (RR: 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en aquellas con una ingesta inicial de calcio baja (RR: 0,29; IC 95%: 0,16 a 0,54). No se observ un efecto global en el riesgo de parto prematuro, aunque hubo una reduccin en el riesgo entre mujeres con alto riesgo de hipertensin (RR: 0,45; IC 95%: 0,24 a 0,83). No se ha encontrado alguna evidencia de efecto alguno de la 46
suplementacin con calcio en los casos de mortinatos o de muerte antes del egreso hospitalario. Hubo menos recin nacidos con peso al nacer < 2.500 g (RR: 0,45; IC 95%: 0,22 a 0,95). Hasta el momento no se ha logrado determinar cual es la dosis ms efectiva. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, en las mujeres embarazadas. Inicie el tratamiento con calcio, segn tolerancia, a partir de la semana 20 de la gestacin a una dosis de hasta 2 g/da. 12.1.3 Otros suplementos. El uso de magnesio profilctico no ha demostrado hasta el momento ser beneficio en prevenir la preeclampsia. De igual manera los estudios sobre la utilizacin de aceite de pescado no han logrado demostrar algn beneficio en la reduccin de la incidencia de preeclampsia.
A B C
12.2
Principios de manejo mdico.
El razonamiento del manejo de la preeclampsia se basa en las caractersticas patolgicas, fisiolgicas y el pronstico de la enfermedad en la madre y el nio. Los siguientes 3 principios son fundamentales: La terminacin del embarazo es siempre el tratamiento ms apropiado para la madre, pero puede no serlo para el feto. El objetivo es prevenir la preeclampsia y sus complicaciones, de manera que cualquier terapia que se brinde debe enfocarse en reducir la morbi-mortalidad perinatal y recordar que la piedra angular del manejo obsttrico en estos casos se basa en donde es ms probable que sobreviva el feto, si en el tero o en neonatologa. Los cambios fundamentales de la preeclampsia severa indican una pobre perfusin como el factor fundamental de la enfermedad. Los intentos de tratar la preeclampsia con natriuresis o reduccin de la presin arterial pueden exacerbar los cambios fisiopatolgicos. Los cambios fisiopatolgicos de la preeclampsia estan presentes mucho antes de que la paciente cumpla criterios clnicos de preeclampsia. Esto sugiere que muchos de los cambios son probablemente irreversibles por lo que el manejo debe orientarse a permitir una maduracin fetal y del cervix para terminar el embarazo.
47
12.3
Manejo no farmacolgico.
12.3.1 Evaluacin fetal. La vigilancia fetal esta indicada en todas las mujeres con preeclampsia. Algunas como las pruebas sin estrs (NST por sus siglas en ingles), actividad fetal y liquido amnitico por ultrasonido o perfil biofsico (BPP por sus siglas en ingles) y la evaluacin de los movimientos fetales son de las mas frecuentemente utilizadas. Si la determinacin de la madurez fetal puede influir directamente en el manejo, debe indicarse una amniocentesis. 12.3.2 Evaluacin materna. El monitoreo antes del parto tiene 2 objetivos. El primero es reconocer la preeclampsia de una manera temprana; el segundo es observar la progresin de la enfermedad, ambos para prevenir las complicaciones maternas a traves del parto y determinar si el bienestar fetal puede ser determinado de una manera segura por medio de observaciones consecutivas. 12.3.3 Riesgo de eclampsia. La terapia anticonvulsiva es generalmente indicada para la prevencin de las convulsiones en las mujeres con eclampsia o para prevenir las convulsiones en las mujeres con preeclampsia. Existe un acuerdo mundial que las mujeres con eclampsia deben recibir terapia anticonvulsiva. Sin embargo el tema de la profilaxis en las mujeres con preeclampsia no estaba muy claro, una revisin sistemtica Cochrane estudio el tema y encontr seis estudios clnicos (11.444 mujeres) que compararon el sulfato de magnesio con placebo o ningn anticonvulsivo. Esto comprob que el riesgo de desarrollar eclampsia se redujo a ms de la mitad con la utilizacin de sulfato de magnesio (riesgo relativo (RR): 0,41, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,29 a 0,58; nmero necesario a tratar (NNT): 100, IC 95%: 50 a 100). El riesgo de muerte no alcanz una reduccin significativa (46%) en mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0,54, IC 95%: 0,26 a 1,10). En el caso de morbilidad materna grave, el RR fue de 1,08 y el IC 95% fue de 0,89 a 1,32. Los efectos secundarios fueron ms frecuentes con el sulfato de magnesio (24% versus 5%; RR: 5,26, IC 95%: 4,59 a 6,03; nmero necesario para perjudicar (NNP): 6; IC 95%: 6 a 5). Los sofocos fueron el principal efecto colateral. Se evidenci una reduccin en el riesgo de desprendimiento normoplacentario en el grupo de mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0,64; IC 95%: 0,50 a 0,83; NNT: 100, IC 95%: 50 a 1.000). En el mismo grupo de participantes tambin se observ un pequeo aumento (5%) en el riesgo de cesreas. No se encontr una diferencia 48
global en el riesgo de muerte fetal o neonatal (RR: 1,04; IC 95%: 0,93 a 1,15). El sulfato de magnesio fue mejor que la fenitona en la reduccin del riesgo de eclampsia (2 estudios clnicos, 2.241 mujeres; RR: 0,05; IC 95%: 0,00 a 0,84), aunque se detect un aumento en el riesgo de cesreas (RR: 1,21; IC 95%: 1,05 a 1,41). Tambin fue mejor que la nimodipina (1 estudio clnico, 1.650 mujeres; RR 0,33, IC 95%: 0,14 a 0,77). Inicie el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo moderado de eclampsia. Considere iniciar el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo leve de eclampsia.
A B
13
Tratamiento urgente de la presin arterial. El tratamiento antihipertensivo esta indicado en estos casos donde la presin arterial alcanza cifras peligrosamente altas de manera sbita en mujeres con preeclampsia, especialmente durante el parto. El tratamiento antihipertensivo es normalmente retenido en mujeres con elevaciones moderadas. Algunos expertos recomiendan el tratamiento de presiones diastlicas persistentes 105 mmHg; otros recomiendan esperar hasta una presin arterial diastlica 110 mmHg. En casos especiales como las adolescentes con mediciones recientes 75 mmHg de presin diastlica, una elevacin sbita a 100 mmHg de presin diastlica puede considerarse el iniciar el tratamiento. Cuando es necesario iniciar el tratamiento antihipertensivo, el medicamento de eleccin debe reducir la presin hasta cifras seguras de manera rpida, controlada, sin disminuir el gasto cardico y revertiendo la contraccin vascular uteroplacentaria sin aumentar los efectos adversos maternos o fetales. En general, el medicamento ms utilizado en estos casos es hidralazina, ya sea de manera intravenosa o intramuscular. Se ha encontrado evidencia que su uso apropiado y cuidadoso es efectivo en reducir los niveles de presin arterial. Las recomendaciones internacionales indican su uso en bolos de 5 mg en 1 a 2 minutos y esperar 20 minutos para determinar la necesidad de dosis subsiguientes de acuerdo a la respuesta clnica hasta lograr el efecto deseado.
49
Refiera a un centro especializado a todas las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presin arterial 160/105 mmHg y requieren una atencin urgente. Utilice hidralazina en las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presin arterial 160/105 mmHg y requieren una atencin urgente. Se recomienda iniciar con 5 mg IV o 10 mg IM y repetir la dosis en intervalos de 20 minutos con 5 o 10 mg dependiendo de la respuesta clnica. Una vez alcanzada la presin arterial deseada, debe repetirse la dosis segn sea necesario, generalmente en 3 horas. Si no se logra una respuesta adecuado con 20 mg IV o 30 mg IM, debe considerarse otro medicamento. Utilice nifedipina como medicamento de segunda lnea en los casos que no exista una adecuada respuesta a la hidralazina. Se recomienda iniciar con 10 mg orales y repetir cada 30 minutos si es necesario. En general debe preferirse la va IV a la va IM, ya que es ms segura y permite controlar la aparicin de hipotensin inadvertida.
D C D
B D D
50
14
Consejera posparto.
Las mujeres que desarrollan hipertensin durante el embarazo deben recibir una evaluacin y seguimiento cuidadoso en el periodo posparto; junto a un adecuado consejo sobre futuros embarazos y riesgo cardiovascular en general. Cualquier exmane de laboratorio que no ha vuelto a sus valores normales en el posparto debe ser analizado con cuidado. En general se espera que tanto la hipertensin como los signos y sntomas de preeclampsia desaparezcan para la semana 6 posparto; de no ser asi debe reanalizarse el caso 6 semanas despus. Los consejos sobre futuros embarazos en mujeres que han presentado preeclampsia deben comprender una explicacin clara a la paciente sobre su riesgo aumentado de presentar complicaciones hipertensivas en subsiguientes embarazos. El concepto de estratificacin de riesgo comprende diversos factores y es ms claro en la mujer nulipara con preeclampsia antes de la semana 30 de la gestacin, la cual presenta un riesgo de recurrencia de hasta un 40%, por lo que se considera que la edad gestacional de aparicin de la preeclampsia correlaciona inversamente con el riesgo de reccurrencia. Sin embargo se conoce que tambin pueden ser especficos de ciertas poblaciones como la poblacin negra, si esto se debe a factores genticos o a condiciones sociales no esta claramente establecido. Algunos factores de riesgo importante para la recurrencia de preeclampsia son: Antecedente de preeclampsia antes de la semana 30; Hipertensin crnica; Multiparidad; Multiparidad con padre diferente (incluso sin antecedentes de preeclampsia).
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15
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Los pacientes con una presin arterial 140/90 son programados a recibir al menos 2 tomas adicionales de la presin arterial en las mejores condiciones posibles. Cuando se identifica a un individuo con una presin arterial elevada, debe realizarse una estimacin del riesgo cardiovascular que incluya: o Historia mdica. o Examen fsico. o Anlisis de protenas en la orina. o Electrolitos y creatinina srica. o Glicemia. o Colesterol total y HDL colesterol. o Electrocardiograma de 12 derivaciones. Cuando se identifican signos o sntomas de preeclampsia o hipertensin resistente al tratamiento; el paciente es referido a la consulta del especialista. Los individuos con cifras altas de presin arterial deben ser aconsejados sobre modificaciones del estilo de vida de manera inicial y peridicamente. Se ofrece a los pacientes metildopa, excepto en ciertas excepciones (ver gua), si presentan una presin arterial 150/100 mmHg o una presin arterial 150/100 junto a lesin de rgano blanco. Se ofrece una revisin y seguimiento cuidadoso durante el posparto en las pacientes con hipertensin o preeclampsia durante el embarazo. Numero de pacientes y prevalencia de hipertensin arterial. Proporcin de pacientes con una estimacin del riesgo cardiovascular. Proporcin de pacientes que utilizan un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona durante el embarazo. Proporcin de pacientes hipertensas que utilizan aspirina y suplementos de calcio durante el embarazo. Proporcin de pacientes que presentan la ltima medicin de la presin arterial 150/100 mmHg.
52
16
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 11: Informacin para el uso racional de metidopa.
Efectos Adversos
Ms Frecuentes SOMNOLENCIA CEFALEA EDEMA PERIFRICO XEROSTOMA Menos Frecuentes DIARREA FIEBRE DISFUNCIN ERECTIL CAMBIOS EN EL LBIDO CAMBIOS MENTALES CONGESTIN NASAL NAUSEA HIPOTENSIN ORTOSTTICA DISFUNCIN SEXUAL Raros o Muy Raros PANCREATITIS ANEMIA HEMOLTICA COLESTASIS COLITIS GRANULOCITOPENIA HEPATITIS LEUCOPENIA MIOCARDITIS PARESTESIAS Proteinuria severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo
Metildopa
(tabletas): 08-1030 M 1B
Contraindicaciones
Hepatitis aguda. Anemia hemoltica autoinmune. Hipercalemia. Feocromocitoma. Enfermedad renal.
Presentacin: 250 mg/tableta Metildopa

(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1040 M 1B
Interacciones Severas
Betabloqueadores no selectivos.
Presentacin: 500 mg/tableta
Interacciones Moderadas:
Seguridad en Embarazo y Lactancia
B / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo tienen indicaciones especficas y debe valorarse de acuerdo al bienestar materno-fetal.
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Cuadro 12: Informacin para el uso racional de Hidralazina. Hidralazina

Efectos Adversos
Ms Frecuentes ANOREXIA CEFALEA DIARREA
Contraindicaciones
Aneurisma artico. Enfermedad arterial coronaria. Carditis reumtica. Enfermedad renal.
Presentacin: 50 mg/tableta Hidralazina

(inyectable): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-4090 M 1B
NAUSEA PALPITACIONES VMITO Menos Frecuentes REACCIONES ALRGICAS ANGINA CONSTIPACIN VASCULITIS CUTANEA DISNEA EDEMA RETENCIN DE LQUIDOS GLOMERULONEFRITIS HIPOTENSIN
Betabloqueadores.
Presentacin: 20 mg/frasco
C / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo tienen indicaciones especficas y debe valorarse de acuerdo al bienestar materno-fetal.
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Cuadro 13: Informacin para el uso racional de betabloqueadores. Propranolol clorhidrato

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 07-1510 M 1B
Disminucin de la habilidad sexual. Mareos Insomnio Cansancio Debilidad

Menos Frecuentes
Contraindicaciones ms significativas
Shock Cardiognico. Broncoespasmo (propanolol). Fenmeno de Raynaud (propanolol). Embarazo (atenolol). Bradicardia Sinusal. Bloqueo atrioventricular. Falla Cardiaca descompensada.
Presentacin: 10 mg/tableta Propranolol clorhidrato
(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1520 M 1B
Ansiedad Broncoespasmo Manos y Pies Fros Constipacin Diarrea Mareo Depresin

Raros o Muy Raros Arritmia Reaccin Alrgica Dolor de Espalda Cambio en el sabor de las comidas Dolor de pecho Confusin Sequedad de ojos Alucinaciones Comezn Dolor articular
severo severo
Contraindicaciones significativas:
Anafilaxis. EPOC severo. Depresin.
(tabletas ranuradas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-0210 M 1B
severo severo
Atenolol
severo severo severo
Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia
severo severo
Propranolol
C / +
severo severo severo
Atenolol
D / -
Precauciones y Puntos Clave: Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de admisin hospitalaria y muerte.
55
Cuadro 14: Informacin para el uso racional de diurticos tipo tiazida.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Hipocloremia. Hipocalemia. Hiponatremia. Pre-eclampsia leve. Hipercalcemia. Pancreatitis aguda.
Hidroclorotiazida
Ms Frecuentes
HIPOCLOREMIA HIPOCALEMIA HIPONATREMIA Severo
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA DIARREA HIPOTENSIN ORTOSTTICA FOTOSENSIBILIDAD HIPERGLICEMIA
Litio.
Colestiramina. Hipoglicemiantes. Seguridad en Embarazo y Lactancia
Raros o Muy Raros

PANCREATITIS AGUDA AGRANULOCITOSIS DERMATITIS ALRGICA COLECISTTIS ENFERMEDAD HEPTICA HIPERURICEMIA ICTERICIA LUPUS Severo
B / +
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde proceder con precaucin en los casos de pacientes hiperuricmicos.
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Cuadro 15: Informacin para el uso racional de bloqueadores de los canales de calcio.
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Depresin. Hipotensin severa. Estenosis artica. Enfermedad arterial coronaria severa. Enfermedad Heptica. Falla cardiaca congestiva.
(como besilato de amlodipino)
Amlodipino
Ms Frecuentes
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 34-3420 HM 1B
ERITEMA CEFALEA EDEMA PERIFRICO
Presentacin: 5 mg Tabletas o Cpsulas Nimodipina
Menos Frecuentes
MAREO
Barbitricos. Carbamazepina. Fenitoina.
Severo
(comprimidos laqueados)
FATIGA NAUSEA TAQUICARDIA
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
10-1125 HR 3A
Presentacin: 30 mg Tabletas o Cpsulas
Raros o Muy Raros

ANGINA BRADICARDIA HIPOTENSIN HIPOTENSIN ORTOSTTICA REACCIONES ALRGICAS ARRITMIAS DISCRACIAS SANGUNEAS EDEMA PULMONAR Severo Severo
Suplementos de Calcio. Eritromicina. Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipotensin y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precauciones.
57
Anexos
58
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
59
Anexo A: Cuadro 16: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1b 1c
B
2b 2c 3 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
60
Anexo A: Cuadro 17: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
61
Anexo A: Cuadro 18: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
62
Anexo A: Cuadro 19: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
63
Anexo A: Cuadro 20: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
64
Anexo B: Algoritmos Figura 4: Manejo de la Hipertensin Arterial Crnica.
Anexo B
65
Figura 5: Evaluacin del riesgo cardiovascular y beneficio del tratamiento.
Anexo B
66
Figura 6: Decisiones teraputicas de acuerdo al riesgo cardiovascular en 5 aos.
Anexo B
67
Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. 2. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004. 3. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN. January 2001. 5. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2003 Jul 14. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic hypertension in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2001 Jul. 7. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening for hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May. 8. Texas Tech University Managed Health Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee. Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2003 Apr. 9. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R, Vallbona C, Winston MC, Karimbakas J. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882-8. 10. White J. Hypertension: Nutrition Management for Older Adults. Department of Family Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tennessee-Knoxville, Tennessee. 2003. 11. University of Michigan Health System. Essential hypertension. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 Aug. 12. Michigan Quality Improvement Consortium. Medical management of adults with essential hypertension. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2003 Aug. 13. Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. 14. Singapore Ministry of Health. Hypertension. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2000 Dec. 15. Williams B, Poulter N, Brown M, Davis M, McInnes G, Potter J, Sever P, Thom M. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004BHS IV.
AGREE 87% AGREE 92% AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 58 % AGREE 60 %
AGREE 69 %
AGREE 44 %
AGREE 77 % AGREE 77 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 69 %
Anexo C
68
16. White JV. Hypertension. Nutrition management for older adults. Washington (DC): Nutrition Screening Initiative (NSI); 2002. 17. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003 Jun;21(6):1011-53. 18. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul. 19. Gilbert R, Jasik M, DeLuise M, O'Callaghan C, Cooper M. Clinical Practice: Diabetes and hypertension. Australian Diabetes Society position statement. MJA 1995; 163: 372-375. 20. Hung Joseph. Position Statement: Aspirin for cardiovascular disease prevention Medical Issues Committee of the National Heart Foundation of Australia. MJA 2003; 179: 14715. 21. Lipid Management Guidelines. National Heart Foundation of Australia and The Cardiac Society of Australia and New Zealand. MJA 2001; 175: S55-90. 22. Michael Pignone, Charanjit Rihal, and Bazian Ltd. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:193235. 23. Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2004;12:253284. 24. Foster C, Murphy M, Nicholas J, Pignone M and Bazian Ltd. Primary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:159192. 25. Luley L. Pre-eclampsia and hypertension. Clin Evid 2004;12:20132031. 26. Sigal R, Malcolm J, Meggison H. Prevention of cardiovascular events in diabetes. Clin Evid 2004;12:868897. 27. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Clinical exercise stress testing -- Safety and performance guidelines (Guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-738). MJA 1996; 164: 282-284. 28. Bunker S, et all. National Heart Foundation of Australia position statement update. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. MJA 2003; 178: 2726. 29. Greg R Fulcher, Greg W Conner and John V Amerena. Prevention of cardiovascular disease: an evidence-based clinical aid for the Practical Implementation Taskforce for the Prevention of Cardiovascular Disease. MJA Focus. 2003 30. Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). 31. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Differences in access to care.2004 32. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. 2004. 33. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Women and heart disease in Canada. 2004. 34. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Rehabilitation. 2004.
AGREE 54 % AGREE 67 % AGREE 71 % AGREE 54 %
AGREE 56 % AGREE 61 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 % AGREE 68 %
AGREE 48 %
AGREE 61 %
AGREE 58 % AGREE 91 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 44 % AGREE 46 %
Anexo C
69
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 35. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004. 36. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Epidemiology of ischemic heart disease in women. 2004. 37. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Clinical evaluation of women with ischemic heart disease: Diagnosis and noninvasive testing. 2004. 38. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. The medical management of acute coronary syndromes and chronic ischemic heart disease in women. 2004. 39. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Risk factors and primary prevention of ischemic heart disease in women. 2004. 40. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Lipid Screening in Children and Adolscents. ICSI: June 2003. 41. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 41. Secondary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 42. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 40. Lipids and The Primary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000. 43. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical Society Duodecim: a. Coronary heart disease (CHD): symptoms, diagnosis and treatment. b. Investigations in patients with hyperlipidaemia. c. Treatment of hyperlipidaemia: aims and selection. d. Classification of hyperlipidaemias. e. Lipid measurements and their sources of error: LDL cholesterol. f. Drug treatment for hyperlipidaemias g. Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia. 44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Recommendations Regarding Public Screening for Measuring Blood Cholesterol. National Institutes of Health and American Heart Association. 1995. 45. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Ontario Drug Therapy Guidelines for Stable Ischemic Heart Disease in Primary Care. June, 2000. 46. National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.
AGREE 44 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 46 % AGREE 69 % AGREE 92 % AGREE 92 % AGREE 50 %
AGREE 36 %
AGREE 72 % AGREE 74 %
Anexo C
70
Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Revisiones Sistemticas de alta calidad:
1. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of
cardiovascular disease.The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
1a
2. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood
pressure during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C, Anagnostelis B, Brand M, Grimm R.

Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy.
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Jrgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin,
aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients

with high blood pressure in ambulatory settings. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
10. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
11. Quan A, Kerlikowske K, Gueyffier F, Boissel JP, INDANA investigators. Pharmacotherapy for
hypertension in women of different races. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
12. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevencin de la
preeclampsia y de sus complicaciones (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
13. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiagregantes plaquetarios para la prevencin y
el tratamiento de la preeclampsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
14. Churchill D, Duley L. Atencin intervencionista versus atencin expectante para la preeclampsia
grave antes del trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
15. Hofmeyr GJ. Descompresin abdominal ante casos de presunto compromiso fetal o preeclampsia
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
16. Say L, Glmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Expansin del volumen plasmtico para el retraso de
crecimiento fetal presunto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
Anexo C
71
17. Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Expansin del volumen plasmtico para el tratamiento de
la preeclampsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
1a
18. Duley L , Henderson-Smart D. Ingesta diettica reducida de sal comparada con ingesta diettica
normal, o alta, en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
19. Kramer MS, Kakuma R. Ingesta proteico-energtica durante el embarazo (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
20. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Mtodos ambulatorios versus convencionales para el monitoreo de la
presin sangunea durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
21. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en
mujeres con preeclampsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
22. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementacin con calcio durante el embarazo para la
prevencin de trastornos hipertensivos y problemas relacionados (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
23. Makrides M, Crowther CA. Suplementos de magnesio en el embarazo (Revisin Cochrane

traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Documentos Nacionales: 1. Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002. Documentos Internacionales: 1. The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83.
Anexo C
72

30 - Tratamiento de Hipertension en El Embarazo PDF

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Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o

80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg

Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Realice mediciones de la presin arterial embarazadas como parte de la consulta mdica.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Manguito correctamente colocado y de un tamao apropiado.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pruebas de laboratorio y gabinete.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Existe sospecha de hipertensin secundaria?

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Estadios hipertensivos Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2

Presin arterial sistlica

Presin arterial diastlica

120-139 mmHg o 140-159 mmHg o 160 mmHg o

80-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

100 TASAS X 100000*

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.

Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca

Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Riesgo cardio-vascular absoluto.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10 aos 5 aos 1 ao 6 meses

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Intervenciones teraputicas en la hipertensin crnica.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Hipertensin en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Intervenciones farmacolgicas en la hipertensin crnica. Objetivos del tratamiento.