UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA

4 Semana do Servidor e 5 Semana Acadmica

2008 UFU 30 anos

USO DE ANESTSICOS LOCAIS COM VASOCONSTRITOR EM PACIENTES HIPERTENSOS

Andrea Lopes de Siqueira 1
Faculdade de Odontologia FOUFU, Av. Par n.1720, Cep: 38900-405 Uberlndia - MG. andrea.lopesp@gmail.com

Flaviana Soares Rocha 2

flavianasoares.rocha@gmail.com

Queuver Aparcio de Carvalho 3

qdcarvalho@gmail.com

Resumo: O uso de vasoconstritores nas solues anestsicas locais traz grandes vantagens para obteno de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrio local provocada, ocorre um retardamento da absoro do anestsico local injetado, reduzindo sua toxicidade, aumentando sua eficcia e segurana. Quando so obedecidos os princpios da tcnica de anestsica local (injeo lenta precedida de aspirao prvia no local correto), respeitadas as quantidades mximas de anestsicos por sesso, associados a vasoconstritores em concentraes mnimas adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/mL o controle da dor praticamente garantido e resposta exagerada ao estresse, evitada. Muitas vezes, os efeitos gerais produzidos aps a anestesia so erroneamente atribudos ao anestsico ou ao vasoconstritor. A dor, ansiedade e o medo sofridos pelo paciente levam a uma liberao de adrenalina endgena em quantidade superior quela contida em um tubete anestsico. Considerando os estudos e as dosagens utilizadas em Odontologia, os riscos do uso de vasoconstritores nos anestsicos est longe de promover problemas com nvel de morbidade ou mortalidade no transcorrer dos atendimentos e procedimentos de rotina. Na verdade, deve-se avaliar a necessidade de cada paciente, ter segurana e boa compreenso do uso de medicamentos e suas interaes no organismo. O cuidado durante a avaliao pr-anestsica, o conhecimento do quadro clnico do paciente, o domnio da farmacologia dos anestsicos locais e a correta tcnica anestsica, tornam possvel a utilizao de vasoconstritores adrenrgicos em muitas situaes. Palavras-chave: hipertenso, cardiopatia, anestsico, vasoconstritor. 1. INTRODUO Os cirurgies-dentistas em geral encontram dificuldades em tratar pacientes hipertensos porque temem que o uso de anestsicos locais contendo vasoconstritores provoque alteraes significativas na presso arterial a ponto de colocar em risco a vida desses pacientes. Alm disso, a ausncia na literatura especializada de informaes mais objetivas dificulta a escolha do anestsico mais adequado e a deciso sobre a dose a ser utilizada. 2. ANESTSICOS LOCAIS
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Acadmica FOUFU (Unidade de Diagnstico Estomatolgico) Mestranda FOUFU 3 Cirurgio dentista

A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. Este conceito, mundialmente utilizado, proposto pela Associao Internacional de Estudos da Dor (IASP), avana na direo ao admitir que a dor uma experincia nica e individual, modificada pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido. A reduo ou controle da dor se manifesta por inibio direta dos mediadores bioqumicos da dor no local da leso. Todos os analgsicos de ao perifrica so, em graus diferentes, inibidores do sistema enzimtico das ciclooxigenases. Esta inibio resulta na reduo de prostaglandina e conseqentemente, h uma atenuao da resposta dos receptores da dor, tanto a estimulao direta como a qumica. Este mecanismo bsico explica o motivo pelo qual esses analgsicos exibem um efeito mximo e por isso eficazes no alvio das dores odontognicas consideradas de intensidade suave moderada. O mecanismo exato pelo qual os anestsicos locais interrompem a conduo nervosa so: 1. Agem primeiramente na camada externa biomolecular de lipoprotena do nervo. 2. Reduzem a permeabilidade da membrana do nervo ao sdio 3. A ao destes agentes anestsicos estabilizar a membrana do nervo em estado polarizado, bloqueando a no despolarizao e assim, a conduo nervosa. Um anestsico local deve possuir as seguintes qualidades: ao reversvel, no deve ser irritante aos tecidos, ter incio de ao rpido e ter durao suficiente, grau reduzido de toxicidade, potncia suficiente para anestesiar, propriedades de penetrao suficiente para ser eficaz como anestsico tpico, no desencadear reaes alrgicas, ser estvel em solues e sofrer biotransformao rpida no organismo, estar estril ou capaz de ser esterilizado sem deteriorao. Nenhum anestsico local preenche todos esses requisitos. A toxicidade sistmica tambm muitas vezes considerada como tendo uma relao direta com a potncia do anestsico. A potncia de um anestsico local depende exclusivamente de sua estrutura qumica, enquanto que a durao pode ser alterada pela adio de um vasoconstritor. Os anestsicos locais usados na Odontologia podem ser divididos em dois grupos: 1. Grupo steres: Benzocana (somente tpica), Procana (Novaina), Propoxicana (Navocana). 2. 2-Grupo Amida: Bupivacaina (Marcaina), Lidocaina (xilocaina), Mepivacaina (Carbocaina), Prilocana (Citanest / Citocaina). 2.1. O uso de vasoconstritores O uso de vasoconstritores nas solues anestsicas locais traz grandes vantagens para obteno de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrio local provocada, ocorre um retardamento da absoro do anestsico local injetado, advindo vantagens de sua utilizao. A adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (levoarterenol) so os vasoconstritores mais comumente utilizados. O efeito final da ao dos vasoconstritores prolongar a durao do anestsico local, enquanto que reduz simultaneamente sua toxicidade, aumentando sua eficcia e segurana. Os vasoconstritores so importantes componentes das solues anestsicas. No passado, atribuam-se vrias desvantagens a eles, porm muitas decorriam em funo do uso inadequado como: injees intravasculares, concentraes elevadas, aplicaes rpidas e grandes volumes, levando intoxicao relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma soluo anestsica teria efeito sem o emprego dos vasoconstritores, tendo como principal vantagem a absoro lenta do sal anestsico, reduzindo a toxicidade , aumentando a durao da anestesia, possibilitando o uso de quantidades menores de soluo, alm de aumentar o efeito anestsico (Mariano, Santana e Coura, 2000). As substncias vasoconstritoras podem pertencer a dois grupos farmacolgicos: aminas simpatomimticas eno simpaticomimticas. A adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/norepinefrina, levonordefrina e fenilefrina pertencem ao primeiro grupo e o octapressin/ felipressina classificado no segundo, sendo considerado anlogo da vassopressina.

Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestsicos locais no produzem efeitos farmacolgicos, alm da constrio arteriolar localizada. Uma das maiores polmicas que existe em relao aos vasoconstritores, o de us-los ou no em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a presso sistlica e a freqncia cardaca, causando palpitaes e dor torcica. A felinefrina no provoca estmulo cardaco direto, mas pode elevar de forma significativa as presses sistlica e diastlica. Como conseqncia destas alteraes, atravs do reflexo vagal, provoca-se a queda da freqncia cardaca. A noradrenalina eleva as presses sistlica e diastlica e praticamente no interfere com a freqncia cardaca. Por induzir vasoconstrio mais acentuada, o dano tecidual maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstrictor. A felipressina ou octapressin uma anloga sinttica da vasopressina, hormnio produzido pela neurohipfise e tambm conhecida como hormnio antidiurtico ou ADH. No apresenta efeitos diretos sobre o miocrdio, mas um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocrdica, em pacientes com alguma deficincia na circulao coronariana (Faria e Marzola, 2001; Ferreira, 1998; Tortamano e Armonia, 2001). Segundo Faria e Marzola (2001), caso acontea alguma complicao com o paciente no ser pelo vasoconstrictor do anestsico, mas sim pelas catecolaminas endgenas liberadas na circulao, j que a quantidade liberada, em uma situao de estresse, muito acima da contida em um tubete odontolgico, tornando-se irrisria a quantidade ali presente. Mesmo diante do aumento de freqncia cardaca, das presses arteriais diastlica e sistlica e nveis plasmticos de epinefrina, a presso arterial mdia e a resposta hemodinmica geral permanecem praticamente inalteradas. Desde que respeitadas as doses mximas preconizadas de epinefrina, a ocorrncia de efeitos adversos graves incomum, mesmo em cardiopatas (Milam, 1984). No entanto, h contraindicaes absolutas ao uso de vasocontritores como nos casos de angina pectris instvel, infarto do miocrdio recente (at 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de revascularizao miocrdica recente, arritmias refratrias, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou nocontrolada, hipertenso grave no-tratada ou no-controlada, hipertireoidismo no-controlado, diabete mellitus no-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos (Perusse, 1992; Ribas, 1997; Ferreira, 1999; Mariano, Santana e Coura, 2000; De Castro et al., 2002). Na gestante, podem ser empregadas lidocana e mepivacana (Requa-Clarck, 1995). Bradicardia fetal tem sido relatada com o uso de altas doses de lidocana. O uso de vasoconstritores adrenrgicos deve ser cauteloso na grvida, pelo risco potencial (embora pequeno) de diminuir a irrigao placentria. No h relatos de segurana de uso de felipressina em gestantes. Os anestsicos locais administrados nas doses usuais a mes que amamentam no afetam os lactantes(Catterall e Mackie, 2001). Neder at al (1989), indicam a prilocana 3% com felipressina 0,03UI/mL para gestantes, por outro lado, Armonia e Tortamano (1995) indicam a lidocana 2% com noradrenalina. Vrios autores realizaram estudos sobre os efeitos circulatrios da adrenalina contida na soluo anestsica. McCarty (1957) quando administrou 1 mL de anestsico com adrenalina em injeo infiltrativa vestibular superior, no obteve variao da presso arterial sistlica e do ritmo cardaco e observou uma diminuio da presso diastlica. Porm, ao administrar uma soluo de soro fisiolgico no palato, observou aumento da presso diastlica. Isso ocorreu devido liberao de adrenalina endgena, causada pela dor provocada pela injeo palatina de uma substncia no anestsica. Piperno e Kaim (1991) obtiveram aumento significante da presso arterial sistlica quando utilizaram mepivacana 3% sem adrenalina. J com a lidocana 2% associada adrenalina, observaram uma diminuio da presso sistlica. Cioffi e cols. (1985) observaram um pequeno aumento do ritmo cardaco e a presso arterial se manteve inalterada aps o uso da lidocana com adrenalina. Outros autores, como Salman e Schwartz (1986), Cheraskin e Prasertsuntarasai (2001) e Wallace e cols. (1995) no observaram variaes da presso arterial e ritmo cardaco aps a administrao de anestsico local com adrenalina.
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Dick (1998) numa reviso de 30 anos, no encontrou nenhum caso fatal atribudo ao uso de adrenalina em anestesia odontolgica. Segundo Malamed (1993), uma avaliao pr-anestsica bem conduzida poder evitar at 90% de todas as emergncias mdicas letais na prtica odontolgica. Peralta et al.(1995) alertam para o alto ndice de pessoas hipertensas e que, a aferio de presso arterial nos consultrios, deveria ser uma atitude de rotina. Porm, Ribas e Armonia (1997), concluem que 75 % dos cirurgies dentistas no realizam este procedimento antes de iniciar o tratamento. DEramo (1992), apresenta um quadro das emergncias no consultrio dentrio, onde se observa que a sncope o acidente mais comum. Contudo, constata-se que acidentes mais graves ainda ocorrem. Malamed (1993) e Benett (1986), concordam quanto ao uso de adrenalina para pacientes com problemas cardiovasculares, porm a dose deve ser reduzida no volume e na concentrao (dose mxima total para um adulto de 70kg seria de 0,04mg por consulta). Em um tubete para uso odontolgico, a concentrao de vasoconstritor na proporo de 1:50.000 contm 0,02mg de adrenalina por mL de soluo anestsica. A concentrao de 1:100.000 contm 0,01mg por mL. Para a noradrenalina, so utilizadas concentraes de 1:30.000 ou 1:50.000. A quantidade de noradrenalina em uma soluo 1:30.000 de 0,034 mg por mL, e numa soluo 1:50.000 de 0.02mg por mL de soluo anestsica. Complicaes srias, em pacientes normais, ocorrem em doses acima de 0,5 mg de adrenalina 50 mL da soluo 1:100.000). Fatalidades ocorrem com doses acima de 4 mg (400 mL da soluo 1:100.000) segundo a American Dental Association and American Heart Association. Considerando que em Odontologia no so necessrios mais do que um ou dois mL de anestsico para os procedimentos de rotina, h uma boa margem de segurana. 3. DISCUSSO No plano de tratamento da maioria dos pacientes que requer cuidados especiais, um assunto ainda causa muita controvrsia: a escolha da soluo anestsica local. Atualmente, quando os cirurgies-dentistas solicitam informaes aos mdicos responsveis pelo tratamento de pacientes diabticos ou com risco cardiovascular, comum receberem como resposta uma cartinha com os seguintes dizeres: Paciente encontra-se, no momento, apto a receber tratamento odontolgico. Obs.: No usar anestsicos locais com vasoconstritores. Isto acarreta certa indeciso ao profissional em relao ao procedimento a ser adotado, ou seja, atender a recomendao mdica e empregar uma soluo anestsica local sem vasoconstritor, mesmo sabendo que esta ir proporcionar uma anestesia pulpar de curta durao, ou assumir o risco de usar solues anestsicas com vasoconstritor. A maioria dos mdicos raramente usa adrenalina em sua prtica clnica, com exceo talvez dos anestesistas, cirurgies gerais ou aqueles que atuam em servios de emergncia ou centros de terapia intensiva. Quando a adrenalina usada em Medicina, na maioria das vezes em situaes de emergncia, a dose empregada muito maior que aquela utilizada em Odontologia. Segundo Malamed (1993), a dose mdia de adrenalina IM ou IV (na concentrao de 1:1000 ou 1:10.000), empregada no tratamento da anafilaxia ou parada cardaca de 0,5 a 1 mg, enquanto 1 tubete anestsico com adrenalina a 1:100.000 contm apenas 0,018 mg. Portanto, compreensvel que muitos mdicos pensem na adrenalina em termos das doses empregadas na Medicina de emergncia, e no nas formas mais diludas como acontece nas anestesias locais em Odontologia. Paralelamente, a grande maioria dos mdicos desconhece o fato de que muitas vezes os cirurgies-dentistas necessitam de uma anestesia pulpar de maior durao, o que no conseguido ao se utilizar as solues anestsicas sem um agente vasoconstritor associado. Alm disso, quando se emprega solues anestsicas locais sem vasoconstritor a margem de segurana clnica diminuda, pois a dose mxima geralmente calculada em funo da quantidade do sal anestsico e no do agente vasopressor.

Portanto, necessrio que a forma de comunicao entre os cirurgies-dentistas e os mdicos seja modificada e valorizada, buscando-se muito mais uma troca de informaes entre os profissionais do que simplesmente um pedido de informaes por parte do dentista. Segundo Bennett (1986), quanto maior for o risco clnico de um paciente, mais importante se torna o controle eficaz da ansiedade e da dor. Portanto, a anestesia local em pacientes com problemas cardiovasculares deve ser eficiente o bastante para proporcionar um efetivo controle da dor durante e logo aps o atendimento, evitando-se desta forma a secreo aumentada de catecolaminas e suas conseqncias. Isto normalmente no se consegue com as solues anestsicas locais sem vasoconstritor. Quando so obedecidos os princpios da tcnica de anestsica local (injeo lenta precedida de aspirao prvia no local correto), respeitadas as quantidades mximas de anestsicos por sesso, associados a vasoconstritores em concentraes mnimas adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/mL o controle da dor praticamente garantido e resposta ao estresse exagerada, evitada. Muitas vezes, os efeitos gerais produzidos aps a anestesia so erroneamente atribudos ao anestsico ou ao vasoconstritor. A dor, ansiedade e o medo sofridos pelo paciente levam a uma liberao de adrenalina endgena em quantidade muito maior que a contida em um tubete anestsico. Portanto, necessrio que tenhamos uma anestesia efetiva suprimindo totalmente a dor e evitando uma tenso maior no paciente com disfuno cardio-circulatria. Quando houver uma contra-indicao absoluta do uso de vasoconstritores, pode-se optar pelas solues anestsicas base de mepivacana 3% sem vasoconstritor, que proporcionam uma anestesia pulpar de at 20 minutos nas injees infiltrativas e de at 30 a 40 minutos nos bloqueios regionais. Cheraskin e Prasertsuntrarasai (2001) mostraram que utilizar medicao pr-anestsica sedativa produz significante diminuio da presso arterial em hipertensos submetidos ao tratamento odontolgico. Os benzodiazepnicos (Diazepam) servem perfeitamente para este fim. Ainda quanto escolha da soluo anestsica local, deve-se levar em considerao o risco das interaes medicamentosas indesejveis, j que os diabticos, hipertensos e cardiopatas normalmente fazem uso contnuo de medicamentos, sendo que alguns deles podem interagir com os vasoconstritores adrenrgicos e provocar efeitos adversos. 4. CONCLUSO Os anestsicos que no contm vasoconstritores se mostram ineficazes na conteno do sangramento e no tempo de durao do efeito, fatores que dificultam a maioria dos procedimentos odontolgicos. A dor e o estresse conseqentes de uma anestesia ineficiente podem provocar alteraes na freqncia cardaca, na presso arterial e gerar arritmias, mais prejudiciais do que os possveis efeitos provocados pela quantidade de vasoconstritores. O uso de vasoconstritores nas solues anestsicas locais traz grandes vantagens para obteno de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrio local provocada, ocorre um retardamento da absoro do anestsico local injetado. Na prtica, podemos utilizar o anestsico com vasoconstritor abaixo da dose mxima, e se houver necessidade de maior quantidade de anestsico, continuaremos com o uso daquele sem adrenalina ou nor-adrenalina. Alm de respeitarmos a dose mxima recomendada, temos que observar uma srie de cuidados ao promovermos anestesia nos pacientes portadores de doena cardaca e hipertenso arterial. 5. REFERNCIAS ARMONIA, P.L. ; TORTAMANO, N. Como Prescrever em Odontologia, 4a Edio. So Paulo: Editora Santos, 1995. p.154 American Dental Association and American Heart Association - Manegement of dental problems in patients with cardiovascular disease. J. Amer. Dent. Assoc. 68: 333-342.

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USE OF LOCAL ANESTHETICS WITH VASOCONSTRICTOR IN HIPERTENSIVE PATIENTS

Andrea Lopes de Siqueira 1
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Abstract: Vasoconstrictors use in local anesthetic solutions brings great advantages for obtaining an effective anesthesia. The promoted local vasoconstriction, there is a retardation of the anesthetic's absorption, reducing its toxicity, increasing its effectiveness and safety. When the anesthetic technique is obeyed (preceded slow injection and previous aspiration in correct place), respected the maximum amounts of anesthetics by session, associated with vasoconstrictors in minimum concentrations - adrenaline 1:100.000 or 1:200.000 or felipressine 0,03 UI/mL - the control pain is practically guaranteed and exaggerated answer to the stress is avoided. A lot of times, the general effects produced after anesthesia are erroneously attributed to the anesthetic or the vasoconstrictor. The pain, anxiety and the fear suffered by the patient promotes liberation of endogenous adrenaline in superior amount than that contained in an anesthetic tubete. Considering the studies and dosages used in Dentistry, the risks of vasoconstrictors use in the anesthetics are far away from promoting problems with morbity level or mortality during services and routine procedures. Actually, the needs of each patient should be evaluated, have safety and good understanding of the use of medicines and their interactions in the organism. The care during the pre-anesthetic evaluation, the knowledge of the patient's clinical situation, the domain of local anesthetics' pharmacology and correct anesthetic technique, permit the use of vasoconstrictors in several situations. Keywords: hypertension, cardiopaty, anesthetic solutions, vasoconstrictors.