ACNE

uma doena inflamatria crnica da unidade pilossebcea, que composta por uma glndula sebcea bem desenvolvida. As reas de maior produo de sebo so as reas seborricas da pele, que so a face, regio anterior e posterior do dorso, que so as reas mais ricas em concentrao de glndulas sebceas. A glndula sebcea desenvolve em torno da 13 a 15 semana. Quando esto formadas so ligados ao folculo piloso por um ducto onde tem o orifcio de exceo da glndula de sebo na pele. Essa associao de glndula sebcea mais folculo piloso t presente em toda superfcie corporal, exceto nas palmas e plantas. Acne tem uma ntima relao com os hormnios andrgenos. A acne do menino tende a ser um pouco mais grave que a da menina. Nvel de andrognio: O nvel de sulfato dehidro-epi-androsterona (SDHEA) baixa severamente aos 2-4 anos de idade e comea a aumentar quando inicia a produo severa do sebo na menarca, a comea a cair na vida adulta, fica alto durante todo o perodo da adolescncia e comea a cair na vida adulta. Na glndula sebcea h a enzima 5-alfa redutase tipo I, esta no nvel da glndula sebcea, faz a converso do SDHEA em produo exacerbada de sebo. A acne surge em torno da puberdade, em ambos os sexos. Tente a ser mais precoce na adolescncia feminina e pode preceder a menarca por mais de 1 ano. Tem que comear a tratar a acne quando s tem comedo, quando se inicia um certo grau de oleosidade, pois a partir da inibe ou minimiza a progresso pra forma severa. Patogenia A acne no apresenta uma nica causa, sua patognese multifatorial. Os principais fatores implicados na patognese da acne so 4 e todos so interrelacionados Hiperqueratinizao folicular, sensibilidade dos receptores aos hormnios andrgenos, proliferao bacteriana no folculo, liberao de mediadores da inflamao e anticorpo anti- P. acnes. A acne tem forte influencia gentica. Quem tem pai ou me que teve acne, vai ter acne. A hiperceratinizao anmala ou exacerbada do folculo pilossebceo provavelmente determinado pelo fator gentico. Os hormnios andrgenos so decisivos na gerao da acne. A atividade pilossebcea apresenta uma atividade cclica dependente de andrgenos. Em nvel de folculo piloso e em nvel da superfcie da pele existem receptores para

hormnio andrgenos. 99% das meninas que tem acne, s vezes at severa, tem nveis andrognicos normais. Os receptores glandulares so hipersensveis ou hiperativos aos nveis andrognicos normais. Com isso, as vezes, no vale muito a pena dosar nveis de andrgenos para toda menina que chega com acne no consultrio, porque vem normal. S se, alm das manifestaes de acne essa menina tenha rarefao de cabelo, voz rouca, distribuio anmala de gordura, ou seja, todos os sinais e sintomas de hiperandrogenismo, a sim, de inicio de dosa os andrgenos. O terceiro fator implicado na patognese da acne a proliferao bacteriana, especialmente o Propionibacterium acnes. Essa bactria propicia o desenvolvimento do processo inflamatrio intrafolicular e o surgimento do comedo, da ppula, pstula. As lipases, proteases e hialuronidases que so produzidas pelo P. acnes, agem sobre os triglicrides que esto no sebo, ou seja, hidrolisam o sebo e fazem com que haja liberao de cidos graxos livres e esses cidos so muito irritantes para a parede do folculo pilossebceo e geram mais inflamao. Pode haver nessa evoluo ruptura da parede e o sebo vai ser liberado naquela regio e acaba agravando ainda mais o processo inflamatrio. O P. acnes tambm secreta fatores quimiotticos, ele tem a capacidade de estimular toda a cascata da inflamao atravs da liberao de mediadores inflamatrios, ou seja, a via clssica e alternativa do complemento na cascata inflamatria imunolgica que contribui para o agravamento da resposta inflamatria. O P. acnes tambm faz com que o indivduo responda presena dele gerando anticorpos anti- P. acnes. Classificao clnica da acne A acne polimrfica, jamais uma leso s. O paciente pode ter ppula, pstula, comedo (cravo). O comedo nada mais que o folculo pilossebceo cheio de queratina e sebo. Microcomedo no observado clinicamente, mas sim histologicamente, e muito comum na fase pr-puberal. O comedo pode ser classificado em 2 tipos: aberto (cravo preto) e o fechado (cravo branco). O comedo fechado o vilo, se no tratar vem acne inflamatria, pois, como um ambiente fechado muito rico em queratina e sebo, o P. acnes age no nesse ambiente fechado, estimula a cascata inflamatria e comea a surgir pstulas, ppulas, cistos, abscessos, ndulos. O comedo a leso elementar mais importante na acne, pois a partir dele que comea toda aquela cascata inflamatria. a partir do comedo que aparece uma ppula, pstula, cisto. muito importante que o indivduo trate sua acne na fase no inflamatria porque quando inibe a proliferao do comedo no

haver a cascata inflamatria. Por isso que importante estimular as pessoas a tratar sua acne na fase acne comedoniana ou grau I. Acne grau I a fase no inflamatria da doena, s se detecta comedes abertos e fechados. A acne grau II a fase ppulo-pustulosa. Clinicamente o paciente apresenta pele muito oleosa e leses inflamatrias de intensidade varivel, desde leve a mais agravada. Se tem ppula por que h atividade inflamatria, normalmente h proliferao bacteriana. RELEMBRANDO: As lipases, proteases e hialuronidases que so produzidas pelo P. acnes, agem sobre os triglicrides que esto no sebo, ou seja, hidrolisam o sebo e fazem com que haja liberao de cidos graxos livres e esses cidos so muito irritantes para a parede do folculo pilossebceo e geram mais inflamao. Pode haver nessa evoluo ruptura da parede e o sebo vai ser liberado naquela regio e acaba agravando ainda mais o processo inflamatrio. Essa a fase grau II. A acne grau III a fase ndulo-cstica que quando todo esse processo inflamatrio acontece mais na profundidade da derme, h o surgimento de ndulos e abscessos, alm de comedes, ppulas, pstulas. Hoje denominada acne nodular severa, mais frequente no homem branco em relao ao negro. Se no tratar formam-se cicatrizes severas. So piodermas, de gravidade intensa. Di muito e paciente no consegue deitar com o rosto. a forma mais rara com incio mais tardio, na idade adulta e mais predominante em homens por influncia andrognica. Pode acontecer por qualquer microrganismo, estafilo, estrepto, P. acnes... A acne grau IV a acne conglobata que alm de atingir face, atinge reas extras faciais. Essa d febre. um pioderma. Se fizer isotretinona de incio nessa fase, o paciente tem exacerbao violenta da pele, ento, tem que d uma esfriada no processo e entrar com antibitico sistmico e cuidados locais, para quando houver o leve controle da inflamao parte para a isotretinona. Tratamento H 4 princpios fundamentais que regem a terapia da acne.
1- Tem que corrigir o padro alterado de ceratinizao folicular. 2- Diminuir a atividade da glndula que est hiperativa. 3- Diminuir a proliferao bacteriana na pele. 4- Gerar um efeito anti-inflamatrio.

Tratamento Tpico:

1- Sabonetes anti-acne seborreguladores com 3-4 lavagens ao dia. Pode

lavar no mximo 4x ao dia, pois se lavar muito acaba que estimulando ainda mais a quantidade de sebo.
2- Retinides tpicos: isotretinona, adapaleno, cido retinico (tretinona)

so as chamadas drogas comedolticas. So medicamentos que em nvel celular, diminui a adeso entre os cornecitos, pois aumentam o turn over celular. Est indicada para acne graus I.
3- Antibiticos tpicos: No se usa isoladamente hoje em dia. So usados

em associaes com, por exemplo, o perxido de benzola junto. Os mais populares antibiticos tpicos so a eritromicina e a clindamicina, ambos em soluo e gel.
4- Perxido de benzola: tem ao anti-bacteriana, ao contrrio do cido

retinico que tem ao contra impactao do sebo e queratina, no anti-bacteriano. Tem potencial de irritao local, como eritema, ardor, prurido e descamao que costumam desaparecer a medida que se mantm o seu uso. Ento, perxido de benzola um agente antimicrobiano que diminui a populao do P. acnes nos folculos por sua ao bacteriosttica e, possivelmente, bactericida. Reduz a formao dos comedes e demosntra atividade anti-inflamatria. Quando associado aos antibiticos tpicos em um nico produto mais eficaz que quando usado isoladamente.

Tratamento Sistmico:
1- Tetraciclina: a primeira droga de escolha. Na acne a dose

recomendada 1 g/dia, ou seja, 2 comp de 500 mg/dia. Faz-se a tetraciclina e outros antibiticos para a acne, as vezes com mais ao anti-inflamatria do que com ao antibacteriana, ento, essa dose de 1 g/dia no inicio suficiente para controlar aquele processo inflamatrio. Depois faz o desmame com 500 mg/dia. A tetraciclina age diretamente suprimindo o P. acnes e parte da sua ao se deve tambm a sua atividade anti-inflamatria, ou seja, age como antibitico, mas age principalmente como anti-inflamatrio.
2- Terapia hormonal: o objetivo dessa terapia antagonizar os efeitos dos

andrgenos sobre as glndulas sebceas. Pode ser feito atravs dos anticoncepcionais (terapia andrognica hormonal) ou espironolactona, (terapia andrognica no hormonal). A espironolactona uma droga marcada ao anti-androgenica, por isso que o homem no deve tomar porque causa ginecomastia. As mulheres podem tomar espironolactona associada ao anticoncepcional sistmico porque o nvel

andrognico vai cair mais e efetivamente vai se controlar a acne. Os efeitos colaterais da espironolactona irregularidade menstrual, cefaleia, fadiga. Uma mulher que vai tomar espironolactona e que tem atividade sexual precisa tomar anticoncepcional, pois se ela engravida e o feto for masculino, ele vai feminizar. A flutamida (anti-andrognico no hormonal) no se usa mais por ser relatados vrios casos de insuficincia heptica fatal.
3- Isotretinona oral (roacutan): uma droga completa na terapia da acne,

pois age em todos os princpios que precisam ser regulados, mas no usada em todos os casos de acne. Tem ao anti-inflamatria, inibi a produo da bactria, inibe ou melhora a queratinizao folicular. O tempo do tratamento varia em torno de 6 a 1 ano, dependendo da gravidade da acne. A dose da remisso longa calculada pelo peso do paciente e multiplica por 120, o valor desse calculo o que tem que ser alcanado ao final em mdia de 6 meses de tratamento. Tm pacientes que fazem 9 meses a 1 ano, mas isso depende da gravidade da acne e de como aquele paciente se comporta com a dose plena de isotretinona, pois ela aumenta o triglicerdeo, altera enzima heptica, h muita xerose, muita queilite. Para no usar a dose plena, estende-se o tempo de tratamento. O cuidado mais importante usar isotretinona em mulheres frteis, tem que sempre associar contraceptivos, por causa da teratogenicidade. A isotretinona se mantm no organismo durante 3 meses aps o trmino, mesmo assim, melhor dizer para paciente esperar 6-1 ano para engravidar. O roacutan literalmente atrofia a glndula de sebo, por isso que quando termina de tomar volta da oleosidade da pele. uma droga que tem que ser controlada, tem que pedir exame laboratorial para acompanhar a elevao de colesterol, funo heptica, leuccitos (pode haver leucopenia).