ARTIGO ARTICLE

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A interiorizao da epidemia de HIV/AIDS e o uxo intermunicipal de internao hospitalar na Zona da Mata, Minas Gerais, Brasil: uma anlise espacial Decentralization of the HIV/AIDS epidemic and inter-municipal ow of hospital admissions in the Zona da Mata, Minas Gerais State, Brazil: a spatial analysis

Cludia Tartaglia Reis 1 Dina Czeresnia 2 Christovam Barcellos 3 Wagner Souza Tassinari

2,4

Abstract
Secretaria Municipal de Sade de Cataguases, Cataguases, Brasil. 2 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Seropdica, Brasil.
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Introduo
A AIDS no Brasil evoluiu de forma diferenciada e seu perfil epidemiolgico sofreu muitas transformaes desde o registro dos primeiros casos, no incio da dcada de 1980. A epidemia foi progressivamente disseminada entre mulheres, por meio de relaes heterossexuais sem proteo, caracterizando um processo de feminizao e heterossexualizao 1,2,3,4. Outra tendncia foi a sndrome acometer pessoas com menor nvel de escolaridade, o que foi denominado processo de pauperizao 2,4,5. Numa ampla perspectiva social e geogrfica, observou-se tambm a chamada interiorizao, ou seja, a propagao da epidemia para um nmero cada vez maior de municpios distantes das principais reas metropolitanas, atingindo fortemente aqueles que vivem em comunidades menos assistidas 2,3,4,6,7. Embora o nmero de casos absolutos de AIDS seja maior nas duas cidades brasileiras mais populosas, So Paulo e Rio de Janeiro, as taxas de incidncia revelam importante disseminao geogrfica da epidemia. No ano 2000, das dez cidades com maior taxa de incidncia, apenas duas delas eram capitais de estado (Porto Alegre em 3o e Florianpolis em 4o lugar), estando So Paulo e Rio de Janeiro em 32o e 34o, respectivamente 8. No Estado de Minas Gerais, embora tambm ocorra uma concentrao de casos nas grandes cidades, existem registros de casos em 580 dos 853 municpios 9. Proietti & Caiaffa 10 realizaram

Correspondncia C. T. Reis Secretaria Municipal de Sade de Cataguases. Av. Astolfo Dutra 600, apto. 603, Cataguases, MG 36770-001, Brasil. clautartaglia@gmail.com

The aim of this article was to analyze the decentralization of the HIV/AIDS epidemic (a shift towards rural areas or away from the coast) and to investigate access to HIV/AIDS services from 1988 to 2002 in the Zona da Mata, Minas Gerais State, Brazil. An ecological study was performed using temporal and spatial approaches. A hospital admissions flow between municipalities developed, and the reference group was AIDS patients over 15 years of age admitted in 1996 and 2004, residing in municipalities in the Zona da Mata. There were 2,469 reported AIDS cases in individuals over 15 during the period. Mean incidence and mortality rates were calculated and recalculated by a local empirical Bayesian method in order to more clearly represent the municipalities with the highest concentration of cases and deaths. Decentralization of the epidemic was observed. Juiz de Fora was the municipality with the most cases and may have acted as a hub for spread of HIV in the region. Hospital care for AIDS cases in the Zona da Mata was concentrated in that municipality. There is a strong need to further investigate why referral hospitals in other municipalities in the region have not participated in providing management and care for HIV/AIDS patients. HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Hospitalization; Spatial Analysis

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estudo sobre a situao e tendncias da epidemia de AIDS em Minas Gerais, no perodo de 1983 a 1995, tendo como unidade de anlise as regies administrativas do estado, e constataram que a epidemia encontrava-se em diferentes nveis de maturao, dependendo da regio geogrfica. Nesse estudo, a Zona da Mata apresentava-se entre as quatro regies com maior nmero de casos no estado, com a epidemia bem estabelecida a partir de 1987. A difuso da epidemia em populaes cada vez mais heterogneas foi paralela aos avanos tecnolgicos alcanados no tratamento do HIV/ AIDS. Especialmente a distribuio gratuita da terapia anti-retroviral de alta potncia (Hight Active Antiretroviral Terapy HAART) pelo Ministrio da Sade, a partir de 1997, a qual se traduziu em expressiva melhoria na sobrevida com a queda da mortalidade em cerca de 50% e reduo das infeces oportunistas 11. As diretrizes da municipalizao e regionalizao dos servios de sade, fundamentadas na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade de 1996 (NOB-SUS/96) e nas Normas Operacionais de Assistncia Sade de 2001 e 2002 (NOAS-2001/2002), respectivamente, incentivaram a organizao e articulao dos servios em nvel local, buscando atender aos princpios bsicos do sistema, de universalidade, integralidade e eqidade. Esses servios estruturam-se por nveis de ateno, que variam segundo suas densidades tecnolgicas. No entanto, no que concerne organizao dos servios de preveno e ateno sade do portador de HIV/ AIDS, a viabilizao dessas diretrizes complexa: o grande desafio reside na proviso eqitativa de tratamentos para a AIDS, necessria para garantir aumento na sobrevida em todos os segmentos da populao infectada pelo HIV. O paciente em tratamento anti-retroviral monitorado por uma grade anual de consultas e exames, revisada periodicamente pelo Consenso Nacional. O acesso universal terapia torna-se factvel apenas em um contexto de integralidade das aes em HIV/AIDS. A preveno, aconselhamento e testagem, e altos nveis de adeso ao tratamento so essenciais para sustentao da universalidade do acesso 12. A centralizao de unidades prestadoras de aes e servios em HIV/AIDS confronta-se com a expanso geogrfica da epidemia, traduzida pelo processo de interiorizao. Os servios de atendimento especializados, modalidade ambulatorial criada em 1993 pelo Ministrio da Sade, ainda que no exijam, necessariamente, tecnologia sofisticada, concentram-se nos grandes centros urbanos. Tais servios contemplam o trabalho multiprofissional como condio mnima pa-

ra atendimento aos portadores de HIV/AIDS 12, viabilizando a integralidade da assistncia, fato que inclui a dispensao de medicamentos antiretrovirais. Os pacientes residentes em municpios de pequeno porte precisam se deslocar para servios de referncia do SUS em centros urbanos de maior porte. As maiores dificuldades de acesso ao tratamento dos doentes residentes em regies mais distantes dos grandes centros urbanos constituem um desafio para a universalizao dos avanos teraputicos alcanados na luta contra a epidemia. Nesse sentido, viver em um municpio menor e mais distante dos lugares que concentram recursos assistenciais um aspecto que acrescenta maior vulnerabilidade ao doente de AIDS. Em Minas Gerais, a organizao dos servios de sade estabelecida pelo Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 13. A regio da Zona da Mata abrange duas macrorregies de sade, que somam juntas 11 microrregies e 146 municpios. Desses, aproximadamente 57% possuem populao inferior a 5 mil habitantes. A assistncia ambulatorial ao paciente portador de HIV/AIDS, incluindo a dispensao de anti-retrovirais, referenciada e centralizada no Municpio de Juiz de Fora. Para atender s demandas de hospitalizao por HIV/AIDS na regio, h cinco unidades hospitalares cadastradas: dois hospitais localizados em Juiz de Fora, municpio plo macrorregional, e outros trs situados em Leopoldina, Ponte Nova e Muria, municpios-plo microrregionais 14. Com o objetivo de aprofundar a compreenso acerca desse problema, este artigo analisa o processo de interiorizao da epidemia na Zona da Mata de Minas Gerais, relacionando-o com a questo do fluxo dos servios de assistncia aos portadores do HIV/AIDS.

Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo ecolgico, utilizando a anlise espacial como tcnica de tratamento dos dados e o municpio como unidade geogrfica de anlise. O processo de interiorizao da AIDS compreende diversos aspectos, dentre eles a tendncia de espalhamento da epidemia, dos maiores centros urbanos, em geral localizados ao longo do litoral, para outras regies. Outra conseqncia o acometimento de indivduos residentes em municpios de pequeno porte (como o caso da regio do estudo, onde cerca de 57% dos municpios possuem menos de 5 mil habitantes), o que acarreta em problemas metodolgicos para

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a anlise de tendncias. Devido instabilidade dos indicadores, gerada pelos pequenos nmeros de populao e de eventos (casos e bitos por AIDS), duas estratgias complementares foram adotadas nesse trabalho: a suavizao das variaes desses indicadores levando em considerao a estrutura espacial de dependncia e a agregao dos indicadores em largos perodos de tempo. Os critrios de periodizao do estudo foram os seguintes: a mudana de base cartogrfica de referncia que interfere no clculo de indicadores optou-se por cortes em anos eleitorais, que coincidem com pocas de emancipao de municpios; o advento da HAART, especialmente a partir de 1997, que impactou mudanas na dinmica da epidemia; e a descentralizao dos servios de sade, relacionada ao acesso e eqidade dos servios de sade. Fixou-se a periodizao do estudo da seguinte forma: (a) 1988 a 1992 epidemia predominantemente masculina, localizada nas grandes metrpoles; (b) 1993 a 1996 franco processo de feminizao, heterossexualizao e interiorizao da epidemia; (c) 1997 a 2002 universalizao da HAART e descentralizao dos servios de sade. O perodo de 2003 a 2004 foi desprezado devido a problemas de atraso de notificao no SINAN/AIDS (Sistema de Agravos de Notificao de AIDS) 15. Neste estudo, a Zona da Mata foi circunscrita aos 146 municpios das macrorregies de sade sudeste e leste do sul do Estado de Minas Gerais, definidas pelo PDR do Estado13. Na primeira parte do estudo a investigao da interiorizao da epidemia , o evento marcador foi constitudo pelos casos notificados por AIDS, maiores de 15 anos, no perodo compreendido entre 1988 e 2002, residentes nos municpios da Zona da Mata. Foram estimadas as taxas mdias de incidncia e mortalidade por HIV/AIDS dos municpios, nos trs perodos do estudo. A taxa bruta o estimador mais simples para medir o risco de ocorrncia de um evento, definindo-se como a razo entre o nmero de eventos ocorridos na rea e o nmero de pessoas expostas ocorrncia desse evento. Contudo, um grande problema associado ao uso dessas taxas a alta instabilidade que elas possuem quando o evento raro e a populao da regio de ocorrncia pequena. As variaes bruscas que ocorrem com essas taxas podem nada ter a ver com o fenmeno e sim com uma variabilidade associada s observaes. Flutuaes aleatrias casuais como a ocorrncia de um ou dois eventos a mais ou a menos numa localidade com populao pequena causam variaes substanciais nas taxas brutas. Alm disso, para situaes em que

no ocorrem casos do evento, a taxa bruta estima o risco de ocorrncia do evento como zero, algo irreal em se tratando de dados como doenas ou crimes 16. As taxas mdias de incidncia e mortalidade por HIV/AIDS foram reestimadas pela utilizao do mtodo bayesiano emprico local. A metodologia bayesiana espacial estima taxas corrigidas com base nos valores observados, utilizando-se conceitos de inferncia. O estimador Bayes Emprico Local inclui efeitos espaciais, calculando a taxa localmente, usando somente os vizinhos geogrficos da rea na qual se deseja estimar a taxa, convergindo em direo a uma mdia local. As taxas corrigidas so menos instveis, pois levam em conta no seu clculo no s a informao da rea, mas tambm a informao da sua vizinhana. Se a localidade apresenta uma populao considervel, a taxa apresentar pequena variabilidade e permanecer praticamente inalterada quando comparada taxa bruta. Por outro lado, se a localidade apresentar uma populao pequena, a estimativa da taxa bruta ter grande varincia e pouco peso ser atribudo a essa taxa no estvel, tornando a taxa bayesiana mais prxima do valor esperado de uma rea escolhida ao acaso naquela regio 16,17. Mapas baseados nessas estimativas apresentam, por isso, tendncias globais de difuso da epidemia. Os mapas construdos com essas taxas brutas apresentam a ocorrncia observada de eventos, a qual pode ter um maior espalhamento, refletindo processos de difuso no necessariamente contnuos no espao. Na segunda parte do estudo a anlise do acesso aos servios em HIV/AIDS , a proposta inicial era trabalhar dados ambulatoriais que expressassem o acesso do paciente ao servio de sade. Na assistncia ambulatorial, o paciente recebe os medicamentos anti-retrovirais e acompanhamento para a adeso terapia. No entanto, o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) apresenta problemas de qualidade e consistncia, situao que inviabilizou a sua utilizao para este fim. Optou-se, portanto, pela construo do fluxo intermunicipal de internao hospitalar, para fins de investigar o acesso dos pacientes aos servios de assistncia. Construiu-se o fluxo de internao para os anos de 1996 e 2004, tendo como referncia os pacientes maiores de 15 anos internados pelo SUS, residentes nos municpios da Zona da Mata. O critrio de escolha para construo dos fluxos nos anos de 1996 e 2004 foi o advento da HAART, cuja dispensao se efetivou na rede pblica a partir de 1997. Logo, esperavam-se padres distintos entre as internaes ocorridas em 1996 (antes do acesso HAART) e 2004 (sete anos aps o aces-

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so terapia). A identificao das internaes por AIDS no Sistema de Internao Hospitalar (SIHSUS) se deu mediante o diagnstico principal ou secundrio. Foi utilizada a 9a Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) 18 para o ano de 1996 e a 10a Reviso da CID 19, para o ano de 2004. A construo dos fluxos foi realizada por intermdio da confeco de uma tabela de origem (municpio de residncia do paciente) e destino (municpio de internao), geradas pelo TABWIN (Departamento de Informtica do SUS. http://portal.saude.gov.br/portal/se/datasus/ area.cfm?id_area=732). Foram utilizados como fontes de dados: o SINAN-AIDS da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais e o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade, para a investigao da interiorizao da epidemia; o SIH-SUS do Ministrio da Sade foi utilizado na construo do fluxo intermunicipal de internao; os Censos Demogrficos de 1991 e 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (http: //www.ibge.gov.br) foram utilizados na construo das Taxas de Incidncia e Mortalidade por HIV/AIDS. A integrao dos programas TABWIN e R (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, ustria; http://www.r-project.org) e sua interface com o TerraView (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais; http://www.dpi.inpe.br/terraview), todos programas livres utilizados neste estudo, permitiram ampliar as anlises dos dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, por meio do DATASUS. A integrao entre esses pacotes estatsticos e de anlise espacial foi realizada por meio de arquivos que so compatveis com um grande nmero de pacotes comerciais e livres (dbf para dados e shp para mapas). O estudo envolveu a coleta e anlise documental de dados secundrios, tendo sido aprovado pelo Comit de tica em pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.

Resultados
Foram notificados 2469 casos de AIDS em maiores de 15 anos na rea de abrangncia e perodo do estudo. Dentre eles, 68,13% eram residentes no Municpio de Juiz de Fora. Foram calculadas as taxas mdias de incidncia para os trs perodos do estudo. A interiorizao da epidemia pde ser visualizada ao longo dos perodos por um padro irregular, mostrando taxas altas em municpios prximos a outros com taxas baixas. Esse padro pode ser decorrente da flutuao aleatria relacionada a peque-

nas populaes. As taxas variaram entre 0 a 36,35 casos por 100 mil habitantes, 0 a 40,82 casos por 100 mil habitantes e 0 a 41,57 casos por 100 mil habitantes para os perodos de 1988 a 1992, 1993 a 1997 e 1998 a 2002, respectivamente. O Municpio de Juiz de Fora, o segundo com maior registro de casos de HIV/AIDS no estado (o primeiro a capital Belo Horizonte), apresentou taxas mdias de incidncia para os perodos de 1988 a 1992, 1993 a 1996 e 1997 a 2002, respectivamente, de 26,05, 40,82 e 41,57 por 100 mil habitantes. Com o objetivo de visualizar as tendncias globais de espalhamento da epidemia, empregou-se a suavizao dos indicadores utilizandose o estimador bayesiano emprico local. A Figura 1 ilustra as taxas mdias de incidncia brutas e as taxas reestimadas pelo estimador bayesiano emprico local. A interiorizao da epidemia pode ser visualizada ao longo dos perodos, e observa-se uma identificao menos fragmentada dos municpios com maior concentrao de casos, incluindo o Municpio de Juiz de Fora e adjacncias. As taxas de incidncia estimadas pelo modelo bayesiano situaram-se entre 0 e 24,94 por 100 mil habitantes, 0 e 39,40 por 100 mil habitantes e 0 e 40,61 por 100 mil habitantes, para o primeiro, segundo e terceiro perodos, respectivamente. As taxas mdias de mortalidade por HIV/AIDS em maiores de 15 anos foram calculadas para os trs perodos do estudo. Verificou-se um aumento da mortalidade por HIV/AIDS entre o primeiro e o segundo perodos, e um declnio no terceiro perodo, mas, devido provvel flutuao aleatria do indicador, ficou demonstrado um padro irregular, tendo as taxa de mortalidade variado de 0 a 12,12 por 100 mil habitantes, entre 1988 e 1992, 0 a 28,92 por 100 mil habitantes, entre 1993 e 1996, e de 0 a 14,95 por 100 mil habitantes, entre 1997 a 2002. Juiz de Fora apresentou taxas de mortalidade de 5,08 por 100 mil habitantes, 19,35 por 100 mil e 14,95 por 100 mil para o primeiro, segundo e terceiro perodos, respectivamente. As taxas mdias de mortalidade foram reestimadas pelo estimador bayesiano Emprico e permitiram verificar o aumento da mortalidade por HIV/AIDS do primeiro para o segundo perodo, e o declnio no terceiro perodo, por meio de um padro mais regular daquele apontado pelas taxas brutas. As taxas mdias brutas e as taxas mdias suavizadas esto ilustradas na Figura 2. As taxas de mortalidade reestimadas situaram-se entre 0 e 4,89 por 100 mil habitantes, 0 e 18,81 por 100 mil habitantes e 0 e 14,60 por 100 mil habitantes. O Municpio de Juiz de Fora e municpios adjacentes encontram-se como um foco de maior concentrao de bitos. O fluxo intermunicipal de internao hospitalar construdo para o ano de 1996 contabilizou

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Figura 1 Taxas mdias de incidncia de HIV/AIDS (por 100 mil habitantes) e taxas mdias estimadas pelo mtodo bayesiano emprico local, em maiores de 15 anos, por municpio de residncia. Macrorregies de Sade Sudeste e Leste do Sul, Minas Gerais, Brasil, para os perodos 1988-1992, 1993-1996, 1997-2002.

1a) 1988-1992

1b) 1993-1996

Taxa mdia de incidncia 20

Taxa de incidncia estimador bayesiano emprico 20 a 40

1c) 1997-2002

10 10 a 20 2 5 a 10 0a5

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Minas Gerais

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Figura 2 Taxas mdias de mortalidade de HIV/AIDS (por 100 mil habitantes) e taxas mdias estimadas pelo mtodo bayesiano emprico local, em maiores de 15 anos, por municpio de residncia. Macrorregies de Sade Sudeste e Leste do Sul, Minas Gerais, Brasil, para os perodos 1988-1992, 1993-1996, 1997-2002.

2a) 1988-1992

2b) 1993-1996

Taxa mdia de mortalidade 20

Taxa de mortalidade estimador bayesiano emprico 10 a 20

2c) 1997-2002

10 5 a 10 2 0a5

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Minas Gerais

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151 internaes por HIV/AIDS em maiores de 15 anos, de residentes nos municpios da Zona da Mata. Todas as internaes ocorreram em Juiz de Fora, nas duas unidades hospitalares referenciadas pelo SUS para internao em HIV/AIDS. Do total de internaes, 82,12% so de residentes no prprio municpio, e o restante, de residentes nos demais municpios da mesorregio. O fluxo construdo para o ano 2004 contabilizou 852 internaes hospitalares por HIV/AIDS. A maioria (96,83%) ocorreu em hospitais de referncia em Juiz de Fora. Do total de 825 internaes efetuadas neste municpio, 68,85% foram de residentes do prprio municpio e 31,15% originaram de residentes dos demais municpios da Zona da Mata. Desse modo, configurou-se um padro de fluxos intermunicipais de internao hospitalar que em geral se mantm dentro dos limites da regio. Das 852 internaes ocorridas em 2004, de residentes nos municpios da mesorregio, 99,3% ocorreram em municpios da Zona da Mata (Juiz de Fora, Muria, Ponte Nova, Andrelndia) e apenas 0,7% ocorreu em municpios no pertencentes a mesma (Belo Horizonte e Montes Claros). O hospital cadastrado para atendimento em HIV/AIDS situado em Muria, contabilizou 18 internaes em 2004. Dessas, 11 foram de residentes do prprio municpio, e 7 de residentes em municpios vizinhos. Todavia, 36 internaes de residentes em Muria foram registradas em hospitais referenciados de Juiz de Fora, no mesmo ano.

Discusso
Os achados do presente estudo evidenciaram o processo de interiorizao da epidemia de HIV/ AIDS na Zona da Mata de Minas Gerais, corroborando com estudos realizados em outras regies do pas 2,3,6. O padro de distribuio espacial de casos e bitos por HIV/AIDS, nos municpios da Zona da Mata, mostrou um crescimento mais intenso da epidemia nos municpios da macrorregio de sade Sudeste, onde se situa Juiz de Fora. Este municpio tem mantido, desde o incio da epidemia, as maiores taxas de incidncia e pode ter um papel de centro de difuso do HIV na regio. Dentre as possibilidades de expanso de epidemias no espao destacadas por Hagget 20 e reiteradas por Wallace & Wallace 21, incluem-se a difuso por meio de contigidade e a difuso hierrquica por redes. A difuso por meio de contigidade ocorre pelo contato entre reas adjacentes devido freqncia de interaes entre habitantes de reas

vizinhas, semelhante ao padro scio-espacial evidenciado neste estudo. A difuso por redes permite a transmisso dentro de comunidades, entre pessoas participantes de redes sociais, mesmo que distantes. Ambas pressupem interao entre semelhantes, logo, permitem reproduzir a estrutura scio-espacial da unidade de anlise. Deve-se ressaltar, porm, que o processo de difuso no homogneo e produz uma mudana no perfil da epidemia, medida que esta alcana novas populaes 22. A centralidade de Juiz de Fora, sua importncia social e econmica como plo comercial, industrial, educacional e tecnolgico da regio, demanda intensa circulao de pessoas e movimentos migratrios. O padro de distribuio espacial da AIDS evidenciado neste trabalho demonstra o importante papel das conexes estabelecidas entre cidades, por mais que distantes, num processo de difuso hierrquica, ao mesmo tempo em que se d um espalhamento por contigidade, atingindo municpios prximos a Juiz de Fora e outras cidades-plo da regio, como Muria, Cataguases, Leopoldina, Ub e Manhuau. A atratividade dessas cidades favorecida por um conjunto de redes que escoam produtos, direcionam os movimentos de migrao e concentram informao e recursos. A convergncia de quase todo o fluxo intermunicipal de internao hospitalar de portadores de HIV/AIDS residentes na Zona da Mata para o Municpio de Juiz de Fora aponta para uma articulao bem regionalizada desse servio na regio, respeitando os limites preconizados pelo PDR. No entanto, comprova a pouca ou nenhuma utilizao dos hospitais de outros municpios cadastrados como referncia para internaes de casos de HIV/AIDS. Segundo a Coordenao Estadual de DST/AIDS, o Municpio de Juiz de Fora participa com duas unidades hospitalares das cinco cadastradas para internaes hospitalares 14. Alm de Juiz de Fora, os municpios de Leopoldina, Ponte Nova e Muria possuem, cada um, uma unidade hospitalar cadastrada, mas apenas a unidade de Muria participou com somente 2,11% das internaes ocorridas em 2004. Tal resultado sugere as seguintes indagaes: quais os motivos da internao de pacientes portadores de HIV/AIDS da Zona da Mata apenas nos hospitais cadastrados de Juiz de Fora e no nos dos municpios de menor porte? A internao de quase todos os pacientes em Juiz de Fora seria indicativa de precria qualidade na assistncia oferecida nos outros hospitais cadastrados pela Coordenao Estadual de DST/AIDS nos municpios menores? Um aspecto a considerar se a natureza complexa da ateno hospitalar aos pacientes de AIDS poderia explicar a convergncia do fluxo intermunicipal de internao hospitalar

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para o Municpio de Juiz de Fora, sem a participao de outros hospitais cadastrados como referncia pela Coordenao Estadual de DST/ AIDS. Mackee & Healy (2000, apud Mendes 23, p. 42), afirmam que o acesso ateno hospitalar menos suscetvel distncia, ao contrrio dos servios de ateno primria, preventiva e de urgncia. E complementa que ganhos de escala e de escopo, alm de aumentar a eficincia, so importantes para a melhoria da qualidade dos servios. Para o autor, a diretriz de descentralizao dos servios de sade apresenta fortalezas e debilidades. Se a municipalizao das aes de sade tem se mostrado adequada para a maior parte das aes bsicas de sade, os servios que envolvem maior capacidade especializada e tecnolgica tm sua eficincia e qualidade comprometidas com o processo de descentralizao. Entretanto, cabe ressaltar que o grau de eficincia dos tratamentos realizados fora do domiclio envolve realidades distintas, que variam fortemente entre os municpios exportadores de pacientes. Em estudo realizado para mapeamento das redes de ateno hospitalar do SUS, Oliveira et al. 24 observaram desigualdades regionais no acesso ao servio de sade, e como estabelecido amplamente na literatura, constataram que as pessoas percorriam distncias maiores para obter assistncia de servios mais complexos. A Zona da Mata de Minas Gerais, em quase sua totalidade composta por pequenos municpios, que no possuem recursos tcnicos e financeiros suficientes para aportar um servio especializado em HIV/AIDS. Assim sendo, esses municpios referenciam seus pacientes particularmente para Juiz de Fora, onde seriam diagnosticados e tratados. Como vimos, o problema da descentralizao no diz respeito unicamente internao hospitalar. O acesso a servios de preveno, aconselhamento, diagnstico e tratamento com terapia anti-retroviral demanda atendimento ambulatorial especializado. Em razo da baixa qualidade dos dados ambulatoriais disponveis no foi possvel neste estudo avaliar o acesso do portador de HIV/AIDS a essas aes e servios de sade. De qualquer forma, pode ser comentado o fato de o atendimento ambulatorial dispensador

de tratamento anti-retroviral para toda a Zona da Mata ser inteiramente centralizado em Juiz de Fora. No seria prioritria a descentralizao microrregional desse tipo de servio, que demanda menos tecnologia comparativamente assistncia hospitalar? O servio de atendimento especializado, estrutura ambulatorial dispensadora de anti-retrovirais, apresenta uma estrutura multidisciplinar, composta por mdico clnico geral (ou infectologista), enfermeiro, assistente social, psiclogo e farmacutico. Esse servio no demanda alta tecnologia, visto que o apoio laboratorial pode se manter centralizado no nvel da macrorregio. Municpios-plo de microrregies como Viosa, Ponte Nova, Ub, Muria, Leopoldina e Cataguases poderiam ser avaliados em relao possibilidade de aportarem essa modalidade de ateno. A anlise da distribuio espacial da ocorrncia de casos e bitos foi melhor efetuada a partir da suavizao das taxas mdias de incidncia e de mortalidade, por intermdio da utilizao do mtodo bayesiano emprico local quando comparadas s taxas mdias de incidncia e mortalidade brutas. A integrao dos programas TABWIN e R e sua interface com o TerraView, todos programas de distribuio gratuita utilizados neste estudo, permitiram ampliar as anlises dos dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, por meio do DATASUS, constituindo uma ferramenta eficaz para os pesquisadores e, em especial, para os profissionais das diversas esferas do SUS. Um dos principais limites deste estudo ecolgico foi a indisponibilidade de informaes acerca do atendimento ambulatorial dos portadores de HIV/AIDS. Essas informaes expressariam as condies do paciente por ocasio do diagnstico e sua evoluo teraputica e permitiriam a realizao de estudos comparativos de avaliao dos servios, contrastando a assistncia recebida por residentes nos municpios de maior porte com estrutura especializada, com aquela recebida pelos pacientes residentes nos pequenos municpios. Estudos analticos, longitudinais e de sobrevida auxiliariam na compreenso desses processos.

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Resumo
O objetivo deste artigo foi analisar o processo de interiorizao da epidemia de AIDS e investigar o acesso aos servios em HIV/AIDS, entre 1988-2002, na Zona da Mata, Minas Gerais, Brasil. Realizou-se estudo ecolgico, com abordagem tmporo-espacial. Construiuse um fluxo de internao hospitalar, tendo como referncia pacientes maiores de 15 anos, internados pelo Sistema nico de Sade, nos anos de 1996 e 2004, residentes nos municpios da regio. Foram registrados 2.469 casos de AIDS em maiores de 15 anos no perodo; as taxas mdias de incidncia e mortalidade foram calculadas e reestimadas pelo estimador bayesiano emprico local para representar de maneira mais clara os municpios com maior concentrao de casos e de bitos. Verificou-se a interiorizao da epidemia. Juiz de Fora o municpio com maior nmero de casos e provvel centro difusor da AIDS na regio. A assistncia hospitalar dos casos de AIDS da Zona da Mata est concentrada nesse municpio. Destaca-se necessidade de investigaes adicionais sobre causas da no-participao de hospitais de referncia em outros municpios da regio na gerncia e prestao de cuidados aos pacientes que vivem com HIV/AIDS. HIV; Sndrome de Imunodeficincia Adquirida; Hospitalizao; Anlise Espacial

Colaboradores
C. T. Reis concebeu e planejou o estudo, levantou os dados, analisou e interpretou os resultados e redigiu o texto. D. Czeresnia revisou o texto, contribuiu no planejamento do estudo, na anlise e interpretao dos resultados. C. Barcellos contribuiu no planejamento do estudo, na anlise e interpretao dos resultados. W. S. Tassinari colaborou na execuo da construo dos mapas e anlise dos dados.

Agradecimentos
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico mediante bolsa concedida durante a realizao de mestrado acadmico, na Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, cujo trabalho de pesquisa originou este artigo.

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