Universidad San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente CUNOC Facultad de Ciencias medicas Prctica Electiva de Especialidades Tutor:

: DR Juan Carlos Snchez Institucin: UNICAR

DERRAME PERICRDICO POSTQUIRRGICO

Trabajo de investigacin programa de Electivo

Oscar Luis Jacobo Velsquez Bermdez Carn 200830673 5to Ao de la Carrera de Medico y Cirujano Guatemala enero 2013
Vo. Bo Dr. Juan Carlos Snchez Tutor

DERRAME PERICRDICO POSTQUIRRGICO

Estudio retrospectivo descriptivo sobre la incidencia y factores de riesgo asociados a Derrame Pericrdico postquirrgico, en pacientes ingresados a la Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala en el rea de Adultos durante el periodo 2011-2012

INTRODUCCIN

El derrame pericrdico postquirrgico es una de las complicaciones presentadas en los pacientes que son sometidos a ciruga cardaca, es una complicacin que si no se diagnstica de manera oportuna y si no se maneja de la forma adecuada puede llegar a comprometer la vida del paciente. En la unidad de ciruga cardaca de Guatemala, se ha podido observar un incremento en la presentacin de esta complicacin, es por eso que como parte del programa de electivo se decide hacer una investigacin para brindar un aporte a dicha problemtica. A continuacin se presenta una investigacin documental sobre la incidencia de derrame pericrdico postquirrgico y los factores de riesgo asociados a la aparicin de esta complicacin. Se ha tomado como poblacin a estudiar, los pacientes de la seccin de adultos de la unidad de ciruga cardiovascular de Guatemala, y se ha podido identificar factores relacionados tales como, el tipo de ciruga cardaca a la que fueron sometidos, el uso de anticoagulacin, antecedentes mdicos asociados, tiempo de aparicin de la complicacin. Toda esta informacin ha sido recaudada con el fin de mejorar la atencin a los pacientes con cirugas cardacas, para lograr una disminucin en la aparicin de esta complicacin y mejorar la recuperacin de los mismos luego de la intervencin quirrgica.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El derrame pericrdico postquirrgico es una de las complicaciones encontradas luego de ciruga cardaca, sin embargo, es poca la literatura que se puede encontrar al respecto, lo que dificulta poder establecer cul es el curso de dicha complicacin. Esta complicacin ha sido descrita en diferentes estudios, en el 2009 la Divisin de Ciruga cardiovascular de la Clnica Mayo, Rochester, Minnesota, EE. UU, publico su estudio Pericardialeffusionaftercardiacsurgery en donde se estudi un total de 21,416 pacientes mayores de 18 aos sometidos a ciruga cardaca con circulacin extracorprea desde 1993 hasta 2005. Para los pacientes con derrame pericrdico (grupo de estudio), los registros mdicos fueron revisados para evaluar sus manifestaciones e identificar los factores de riesgo para la presentacin de derrame pericrdico postquirrgico, de los cuales el 1.5% presento dicha complicacin. Los factores de riesgo encontrados fueron: tromboembolismo pulmonar, hipertensin, inmunosupresin, insuficiencia renal y la urgencia de la operacin. En otro artculo publicado por la American HeartAssociation se estudiaron 122 pacientes con derrame pericrdico postquirrgico, este estudio tuvo nfasis en establecer el tiempo de presentacin postquirrgico en el que se present el derrame pericrdico, encontrando que el 61% de los pacientes presento el derrame 2 das despus de la ciruga, 24% el quinto da posoperatorio y 1.7% 10 das despus dela ciruga cardaca. En Guatemala no contamos con estudios referentes a esta complicacin, sin embargo se han observado casos en la unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, por lo que se ha decidido realizar este estudio para ampliar el conocimiento respecto a este tema en nuestro medio.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA El derrame pericrdico postquirrgico es una complicacin poco frecuentes observada tras ciruga cardaca, dicha manifestacin puede presentarse de forma sbita o con una evolucin ms lenta, provocando alteraciones hemodinmicas importantes en el

paciente, llegando a ocasionar un taponamiento cardaco y la muerte, si este problema no es resuelto a la brevedad. La iniciativa de realizar este estudio surge a partir de la experiencia en la Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, especficamente en el rea de ciruga de Adultos. Se ha observado en los ltimos aos aumento en la presentacin de casos de derrame pericrdico postquirrgico. Este aumento del nmero de casos presentados es ms evidente en el ao 2012, por lo que nace la inquietud de conocer cul es la incidencia real en el periodo 2011-2012 e identificar la causa de la complicacin. En base a lo anterior, es determinante el conocimiento sobre esta complicacin, conocer la forma de presentacin y factores de riesgo asociados, para poder mejorar la atencin y los cuidados tanto pre y posoperatorios. Esto con el fin de disminuir la aparicin de derrame pericrdico postquirrgico y por consiguiente disminuir la morbi-mortalidad en los pacientes que se someten a ciruga cardaca en la unidad de ciruga cardiovascular de Guatemala.

MATERIAL Y MTODOS

ESTUDIO RETROSPECTIVO DESCRIPTIVO: En el presente estudio se realiz una investigacin documental de 14 expedientes

mdicos, correspondientes a los casos reportados de Derrame pericrdico postquirrgico, en el periodo 2011-2012, siendo la poblacin total a estudiar. AREADE ESTUDIO Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, rea de Adultos, Guatemala, Guatemala. POBLACIN Todos los pacientes post-operados en la unidad de Adultos de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, que presentaron derrame pericrdico postquirrgico, en el periodo 20112012. Criterios de Inclusin: o Pacientes ingresados a la unidad de Adultos de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, que presentaron derrame pericrdico post ciruga cardaca, en el periodo 2011-2012. Criterios de Exclusin: o Pacientes post ciruga cardaca que no presentaron derrame pericrdico postquirrgico. o Pacientes ingresados a la unidad de Ciruga cardiovascular de Guatemala en el rea de pediatra. o Pacientes ingresados a la unidad Ciruga cardiovascular de Guatemala en el rea de Adultos que presentaron derrame pericrdico post ciruga cardaca fuera del periodo 2011-2012. o Pacientes con derrame pericrdico post cateterismo cardaco.

MARCO TERICO

DERRAME PERICRDICO Y TAPONAMIENTO CARDACO: El pericardio es un saco fibroseroso que recubre el corazn. Consta de dos lminas, entre las cuales existe un espacio prcticamente virtual el cual contiene entre 10 y 40 cc del llamado lquido pericrdico cuya funcin es lubricar ambas superficies del corazn permitiendo el libre movimiento del mismo. Las dos lminas son: el pericardio visceral o epicardio, en ntimo contacto con el corazn, extendindose algunos centmetros sobre los grandes vasos y, tras volver sobres si (reflexin pericrdica). El pericardio parietal: la capa externa. ste est sujeto por ligamentos al manubrio esternal, al apndice xifoides, a la columna vertebral y al diafragma. El acumulo anormal de lquido en la cavidad pericrdica por encima de los valores normales constituye un derrame pericrdico,el cual dependiendo de su causa y volumen, al igual que de su velocidad de produccin y de su permanencia o no dentro del saco pericrdico conforma un espectro patolgico que va desde la repercusin sobre el estado del paciente hasta el llamado taponamiento cardaco, condicin sta que pone en grave peligro la vida del enfermo, y que se define como la fase descompensada de la compresin cardaca que resulta de un aumento no controlado en la presin del lquido pericrdico.

FISIOPATOLOGA En condiciones normales, la presin intrapericrdica, al igual que la presin intrapleural, es subatmosfrica, siendo ms negativa durante la inspiracin. El acmulo de lquido dentro del saco pericrdico incrementa la presin intrapericrdica. Sin embargo, la mayora de los derrames pericrdicos no llega a producir taponamiento, ya que la produccin de lquido se hace de forma lenta y exceptuando los agudos, como puede ser una hemorragia intrapericardica aguda, la produccin de lquido se hace de forma lenta. Efectundose una reabsorcin suficiente por la serosa pericrdica y los linfticos o producindose mecanismos compensatorios q llegan a

mantener el gasto cardaco en reposo y estabilizan los pequeos cambios que se producen en las presiones intramiocrdicas sin que disminuya dicho gasto. Tres mecanismos principales ayudan a la compensacin en el derrame pericrdico y son: a) vasoconstriccin perifrica; b) aumento de la frecuencia cardaca, y c) hipertensin venosa. Esta ltima mantiene el llenado cardaco conservando a su vez los gradientes venoauriculares. Cuando ocurre la descompensacin al no ser suficientes los mecanismos mencionados, el aumento de la presin intrapericrdica, incrementa a su vez la presin diastlica ventricular, cayendo el volumen latido, as que la taquicardia no puede mantener el gasto cardaco; la vasoconstriccin es mxima, la presin arterial va cayendo lentamente; se produce un crculo vicioso que al final no puede ser cortado por ninguno de los mecanismos compensadores, por lo que se produce un colapso circulatorio. La comprensin del corazn en el taponamiento cardaco produce un aumento en la presin diastlica ventricular, que provoca un cierre ms temprano de las vlvulas auriculoventriculares. Esto produce una disminucin del llenado ventricular, lo que disminuye el volumen cardaco y el gasto cardaco. Ms an, el aumento de la presin intrapericrdica en ocasiones puede ser mayor que la presin sistlica en el ventrculo derecho; se puede ocasionar compresin de las arterias y las venas coronarias que pueden estar comprimidas en cierto grado an en distole. Esto sumado a la disminucin del gasto cardaco con el consiguiente decremento de la presin diastlica artica, compromete la perfusin coronaria, que se agrava por la produccin de taquicardia refleja. La acumulacin del material que est causando el taponamiento, distiende el pericardio hasta su lmite, comprimiendo el corazn y disminuyendo la distensibilidad del miocardio. DIAGNSTICO El derrame pericrdico y en ocasiones el pleural que le suele acompaar, pueden comprimir bronquios, trquea, pulmn o esfago y producir tos seca, ronquera o disfagia. Los pacientes con taponamiento se quejan de disnea adems de otros sntomas, por ejemplo dolor ocasionado por la pericarditis. Se dienten mejor cuando se sientan erguidos y se inclinan hacia adelante.

Ala exploracin adems de lo ya mencionado se encuentra aumento en el rea de matidez cardaca a la percusin. El diagnstico de taponamiento cardaco agudo requiere la demostracin de excesiva cantidad de lquido pericrdico y signos de compresin cardaca aguda. En general podemos decir que el taponamiento cardaco se debe de sospechar en pacientes que se encuentran en shock, fallo cardaco congestivo o ambos, y que tiene una historia reciente de enfermedad pericrdica, trauma torcico o ciruga cardaca, comienzo inexplicable de taquicardia, cianosis, disnea, distencin venosa yugular y estupor. En pacientes que tienen enfermedad crnica avanzada debe de ser parte del diagnstico diferencial cuando se encuentran inconscientes. En el ECG, es patognmico del taponamiento cardaco la alternancia elctrica en los complejos auriculares y ventriculares. En el derrame pericrdico se puede observar disminucin de voltajes QRS dems de los hallazgos asociados a pericarditis. La radiografa de trax muestra dilatacin cardaca simtrica, campos pulmonares claros, congestin venosa generalizada con dilatacin de la vena cava superior y de la cigos. El eco cardiograma es quiz el mtodo de eleccin para deteccin de los derrames pericrdicos y de alta fiabilidad para diagnosticar el taponamiento cardiaco, cuadro en el cual se suele ver un movimiento caracterstico de bamboleo del corazn dentro del derrame pericrdico, as como la compresin de la aurcula y ventrculo derecho TRATAMIENTO La medida bsica para tratar el taponamiento cardaco es la extraccin de lquido para eliminar la compresin del corazn, por medio de la pericardiocentesis o por mtodos quirrgicos. La eleccin del tipo de tratamiento es difcil y depende de la disponibilidad de personal capacitado, de medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llev al taponamiento cardaco. Se prefiere la ciruga en los casos de hemopericardio en que se desea evitar la repeticin de hemorragias y est indicada en la pericarditis purulenta, con el fin de realizar drenaje completo y controlar la infeccin. La pericardiocentesis es buena alternativa en prcticamente todas las enfermedades pericrdicas, an en las relacionadas con radiacin, dilisis, enfermedad reumtica, neoplasias o pericarditis idioptica. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardaco cuando se

trata con pericardiocentesis, por lo cual deber repetirse el procedimiento o hacer los preparativos para llevar al paciente a ciruga. Mientras se prepara el paciente para la intervencin elegida, son de utilidad medidas teraputicas de sostn como los lquidos intravenosos, en especial en casos de hemopericardio traumtico agudo, cuando el paciente est hipovolmico. Esta medida aumenta el volumen circulante, incrementa las presiones venosa central y pulmonar y la presin arterial. En ningn caso deben aplicarse vasodilatadores, como el nitroprusiato de sodio por va intravenosa. El tratamiento quirrgico del taponamiento cardaco puede llevarse a cabo por tres mtodos. El primero de ellos es la pericardiectoma por esternotoma vertical o transversa. Es especialmente til en pacientes con posible constriccin (inducida por radiacin o por tuberculosis). El segundo mtodo es la pericardiectoma parietal a travs de toracotoma intercostal izquierda, que se lleva a cabo bajo anestesia general y posibilita la reseccin de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejora ms definitiva. La reseccin se realiza hasta el rea donde se localiza el nervio frnico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta. El tercer mtodo es la pericardiostoma subxifoidea, que se efecta bajo anestesia local con reseccin del apndice xifoides y una incisin pequea en el pericardio, a travs de la cual se drena el lquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible efectuar una exploracin reducida del espacio pericrdico, liberar adherencias pericrdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por dilisis o idioptica). La pericardiocentesis tiene ventajas como su rpida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el lquido, la factibilidad de combinarla con estudios hemodinmicos y su eficacia en las 2/3 partes de los casos. Las desventajas consisten en la necesidad de personal bien capacitado en la tcnica y de ecografa de buena calidad para obtener mejores resultados; adems, no siempre permite llegar a un diagnstico que requiera biopsia pericrdica, no garantiza su eficacia en todos los casos, puede retardar la intervencin quirrgica por el alivio temporal que proporciona y puede producirse hemopericardio por la puncin del corazn.

Sin embargo, la pericardiocentesis puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de taponamiento cardaco agudo. En los ltimos aos se ha vuelto un procedimiento ms seguro, gracias al desarrollo de la ecografa que permite restringir el procedimiento a los pacientes con derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio pericrdico, evitando as las complicaciones por la puncin ciega efectuada bajo sospecha clnica, y como paliacin en pacientes graves o en estado terminal. Se aconseja como premedicacin a este procedimiento la administracin de atropina (0,8 a 1,0 mg) por va intravenosa o intramuscular, a fin de prevenir reacciones vasovagales. La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efecta la puncin 5 cm por debajo de la punta del apndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la lnea media, con la aguja en ngulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se ejerce succin contnua mientras se introduce la aguja, detenindose cuando se perciba una sensacin de vencimiento de una resistencia lo cual indica la entrada al espacio pericrdico, hasta que se obtenga lquido o cuando se sientan las pulsaciones cardacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha tocado el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El lquido pericrdico de aspirarse con lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio clnico de acuerdo con el caso. En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivacin precordial) a la aguja de puncin previa asepsia y se observa el trazado electrocardiogrfico. Al tocar el miocardio se presentan elevacin del segmento ST, extrasstoles o deflexin negativa del QRS. En caso de taponamiento cardaco por herida del corazn, la extraccin de algunos centmetros de sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida no coagula porque los movimientos del corazn la desfibrinan rpidamente; si la sangre obtenida se coagula es porque se puncion una cavidad del corazn.

VALORACIN HEMATOLOGICA PREOPERATORIA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR La hemorragia postquirrgica es un suceso habitual en la ciruga cardiaca, pero despus de ciertos lmites se convierte en una complicacin mayor que provoca altos costos; es por ello que determinar el riesgo de sangrado se convierte en un elemento fundamental para solicitar el apoyo del banco de sangre. Riesgo hemorrgico El grupo de mayor riesgo de sangrado lo constituyen los pacientes de edad avanzada, con reintervencin, hepatopatas, portadores de anemia crnica y superficie corporal reducida. Otros factores a valorar en el preoperatorio como factores de riesgo son las operaciones de urgencia, consumo de frmacos potencialmente hemorragparos, anomalas especficas de la coagulacin y alteraciones cualitativas y cuantitativas de la funcin plaquetaria. En grupos de alto riesgo para sangrado postquirrgico se recomienda protocolizar las medidas de conservacin sangunea. Recomendacin clase I, nivel de evidencia B Transfundir en la etapa preoperatoria concentrados eritrocitarios en sujetos con niveles de hemoglobina 6 mg/dl. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C Realizar pruebas de laboratorio para evaluar la funcin hemosttica global y las especficas. Recomendacin clase I, nivel de evidencia A Transfusin de concentrados eritrocitarios en portadores de isquemia crtica de rganos no cardiacos (p. ej., sistema nervioso central o isquemia intestinal) en presencia de niveles de hemoglobina 10 mg/dl. Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C No es til la transfusin para mejorar el transporte de oxgeno cuando la concentracin de hemoglobina es 10 g/dl.

Recomendacin clase III, nivel de evidencia C El uso de las tienopiridinas en el preoperatorio incrementa el riesgo de sangrado y es preciso tener particular cuidado con la suspensin sbita de la terapia antiplaquetaria en sujetos portadores de stents liberadores de frmacos. Suspender las tienopiridinas (cinco a siete das antes de la operacin) con el objetivo de reducir sangrados y necesidades transfusionales. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C Es razonable interrumpir los antiagregantes plaquetarios de baja intensidad (p. ej., cido acetilsaliclico) en los procedimientos electivos y de bajo riesgo en pacientes programados para un procedimiento de ciruga de revascularizacin coronaria. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A La administracin de frmacos antitrombticos, as como de antiagregantes plaquetarios

(inhibidores del receptor de ADP, inhibidores directos de la trombina, heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la glucoprotena plaquetaria, activador tisular del plasmingeno y estreptocinasa), se vincula con mayor hemorragia en el posoperatorio. Es razonable suspender estos medicamentos antes de la operacin de acuerdo con la vida media de cada uno de ellos. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C El dipiridamol no est indicado para prevenir la oclusin del injerto despus de la

revascularizacin coronaria y puede aumentar de modo innecesario el riesgo de sangrado. Recomendacin clase III, nivel de evidencia B FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA El organismo est dotado de mecanismos homeostsicos que impiden que la lesin insignificante de un vaso sanguneo cause una prdida riesgosa para la vida. Tres componentes anatmicos bioqumicamente orquestados interaccionan, bajo condiciones normales, para mantener el delicado equilibrio de la hemostasia. Estos son: las plaquetas, que deben ser normales tanto en nmero como en funcin, las protenas del plasma, que incluye pro-coagulante, anticoagulante y protenas fibrinolticas y por ltimo, los vasos sanguneos.

Durante la injuria los vasos se contraen y generan un compuesto que activa las plaquetas y las Protenas del plasma. Las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria iniciando un complejo proceso que lleva ms tarde a la agregacin plaquetara, la constriccin vascular y la activacin de la coagulacin dando como resultado la formacin de fibrina. Las alteraciones en la coagulacin (heredadas o adquiridas) dan como resultado una inapropiada respuesta y predispone tanto a la trombosis como a la hemorragia y en algunos casos a ambas, PATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA DURANTE LA CIRUGIA CARDIACA En general, el laboratorio preoperatorio y el coagulograma, provee suficiente informacin; as como tambin la realizacin de una adecuada historia clnica y examen fsico. Los exmenes usualmente realizados en el laboratorio, electrolitos, hemograma completo, recuento de Plaquetas y otros, detectan las alteraciones adquiridas generalmente asociadas con una tendencia al sangrado, por ejemplo, como las enfermedades hepticas, renales o hiperesplenismo. Los Exmenes comnmente solicitados son: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y recuentos de plaquetas. Aunque estos exmenes detectan los problemas de coagulacin de las protenas y la trombocitopenia, no proveen absolutamente ninguna informacin acerca de la funcin vascular y plaquetaria ignoran la posibilidad de una fibrinolisis patolgica. Los mecanismos de alteracin de la funcin plaquetaria incluyen dao en la membrana debido al contacto con material extrao, que puede resultar en la liberacin de los contenidos plaquetarios, un revestimiento de la membrana con protenas no especficas o productos de la degradacin de las protenas; o dao no definido producido por el flujo de la bomba. Estos daos se vuelven ms pronunciados en perfusiones que duran ms de sesenta minutos y depende tambin de las tcnicas utilizadas en las mismas, como el flujo, el sistema de oxigenacin utilizado, el tipo de bomba, la composicin del primado y si la perfusin se realiza en

normotermia o hipotermia. A pesar de la general aceptacin en la prctica clnica, algunos efectos benficos del uso de la normotermia durante la ciruga de revascularizacin miocrdica no estn an esclarecidos.

Tal sera el caso de la hemostasia y el sndrome de respuesta inflamatoria; ya que a este respecto algunos autores no reportan diferencias significativas con respecto a la comparacin de estas tcnicas con la de hipotermia. La actividad fibrinolitca generalmente decrece o se inhibe durante y despus de la mayora de los procedimientos quirrgicos generales. Pero en ciruga con CEC ocurre todo lo contrario. Debido al reporte de la ocurrencia de esta alteracin, es que se ha generalizado el uso del cido psilonaminocaproico, aunque habra que observarse el riesgo de hipocalemia, hipotensin, arritmias ventriculares, trombosis local o diseminada y sndromes de Coagulacin Intravascular Diseminada que este agente puede provocar. Los sistemas de oxigenacin y los flujos pueden activar el sistema plasmingeno- plasmina o alterar la accin del activador o inhibidor del plasminogeno endotelial. Algunos investigadores encontraron que este sndrome podra desencadenarse por eventos especficos como la presencia de pirgenos en los equipos o la induccin anestsica. La incidencia de CID durante y luego de la CEC ha sido tema de controversia. Algunos autores concluyeron en la presencia de CID, luego de notar el empeoramiento de algunos parmetros de la hemostasia despus de la neutralizacin con sulfato de protamina. Entre estos parmetros podemos mencionar la hipofibrinogenemia y la hipoplasminogenemia que parecan acentuarse luego de la infusin de sulfato de protamina. Otros sugieren que la CID parecera improbable ante la masiva heparinzacion a la cual se lleva al paciente durante la CEC. Habr que notar tambin que si la CID estuviera presente en el momento de la infusin de sulfato de protamina causara una masiva precipitacin de los monmeros solubles de fibrina con una masiva oclusin micro o macro-vascular, incluyendo la trombosis de las arterias cartidas y renales. Esto no descarta la ocurrencia de CID ms tardamente, relacionada con otras causas como por ejemplo la septicemia. La anticoagulacin con heparina ha hecho posible el uso del circuito extracorpreo en la ciruga cardiaca. La CEC requiere de un alto grado de anticoagulacin que puede causar el sangrado en el pos-operatorio. La dosis inicial puede variar de 200 a 500 U/ Kg. para mantener un tiempo de coagulacin activado por encima de 400 segundos.

El rebote heparinico ha sido definido entonces, como la reaparicin de sangrado clnico y tiempo de coagulacin prolongado luego de la neutralizacin con sulfato de protamina. El rango en el cual la heparina es metabolizada, la cantidad de sulfato de protamina necesario para la neutralizacin y la respuesta del paciente a la heparina est sujeta a grandes variaciones. La etiologa del rebote heparinico no ha sido clarificada satisfactoriamente. Se conoce que la heparina se une al endotelio y lo que sucedera es una liberacin tarda de esta. Los tiempos prolongados de coagulacin ocurren una hora despus de la neutralizacin de la heparina y puede prolongarse hasta las 6 horas. Ante los indicios de hemorragia luego de la CEC, es de vital importancia detectar si el sangrado es sistmico o local, solicitar un estudio de coagulacin y administrar 6 a 8 unidades de concentrado de plaquetas tan rpidamente como sea posible. Aunque la administracin de concentrado de plaquetas pueda ser emprica en este punto, debe ser realizada debido a que todos los pacientes tienen alterada la funcin plaquetara y esta alteracin puede llevar a incrementar el sangrado por alguna otra causa. SANGRADO POSTQUIRURGIC0 Se considera sangrado excesivo la presencia de ms de 500ml (8 ml/kg) en la 1 hora, ms de 400 ml (7ml/Kg) en la 2 hora, ms de 300 ml (6 ml/Kg) en la 3 hora, ms de 5 ml/Kg/hora durante cualquier hora posterior, sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, ms de 200 ml durante 3 horas consecutivas o incremento brusco del sangrado MANEJO DEL SANGRADO QUIRURGICO EN LA CIRUGIA CARDIACA En los periodos preoperatorio es fundamental chequear alguna posible causa de sangrado en la historia clnica y realizar un examen clnico cuidadoso al paciente. En los pacientes que van a ser sometidos a una ciruga cardiaca, se debe interrumpir por lo menos 8 das antes la administracin de aspirina y ticlopidina que son usadas frecuentemente luego de la coronariografa. En situaciones de emergencia, el beneficio de una ciruga inmediata debe ser evaluado contra el riesgo de la ocurrencia de una hemorragia generalizada debido al uso de estas drogas. El uso de potentes agentes antiplaquetarios (inhibidores de los receptores de la glicoprotena IIb / IIIA) puede derivar en un sangrado dramtico e incontrolable. Debido a la corta vida media de esas medicaciones, posponer la ciruga por unas pocas horas es una alternativa favorable.

Informacin de utilidad puede ser obtenida durante el examen fsico del paciente. La ciruga de revascularizacin miocrdica sin uso de CEC, a travs de una esternotoma mediana es un tratamiento relativamente nuevo que permite revascularizar mltiples vasos. Con esta tcnica se pudo apreciar una reduccin significativa de la prdida postoperatoria de sangre, de los requerimientos transfusionales y de los costos comparados con la ciruga convencional con CEC. El riesgo de sangrado es mayor en algunos procedimientos como las reoperaciones o los procedimientos de emergencia tales como la diseccin aortica. El sangrado debe ser una preocupacin importante para el cirujano durante toda la ciruga y tambin debe ser un compromiso de todo el equipo quirrgico, incluyendo enfermeras,

anestesista y perfusionista. Se debe limitar la prdida de sangre desde el comienzo del procedimiento quirrgico, es decir desde la esternotoma. La medida de la incisin debe ser reducida al mnimo. Una vez realizada la esternotoma, es necesario realizar la hemostasia del periostio, incluyendo el eventual uso de cera para hueso, particularmente en pacientes mayores en quienes el esternn puede se dramticamente frgil, con una alta incidencia de osteoporosis y riesgo de fracturas y sangrado. Aunque el uso de cera aumenta el riesgo de infeccin, el sangrado persistente de un hueso osteoportico puede ser an peor. El segundo paso importante es la colocacin de cnulas para la circulacin extracorprea. Evitando la prdida de sangre alrededor de las cnulas se minimiza el uso de aspiracin, que como bien es sabido induce la hemlisis, una de las ms importantes alteraciones de la coagulacin que ocasiona el aumento del sangrado postoperatorio. Las alteraciones de la coagulacin por hemlisis debidas al uso de aspiracin son las ms importantes. Para la canulacin de la aorta ascendente debe realizarse una jareta en la lnea de reflexin del pericardio y la suturas deber ser lo suficientemente amplias para permitir una canulacin segura y lo suficientemente pequea para evitar prdidas. Los cuidados en la canulacin venosa son igualmente importantes; si se trata de una cava nica, la jareta en la parte externa de la orejuela de la aurcula derecha generalmente evita una significante prdida de sangre en este nivel. Si se requiere una canulacin con doble cava es importante seleccionar la porcin ms resistente de la aurcula. Durante la CEC es esencial operar serenamente evitando movimientos bruscos.

Procedimientos adicionales pueden ser utilizados para evitar el sangrado tales como el uso de glues que con su aplicacin local refuerza los tejidos frgiles, especialmente en casos de infarto agudo del miocardio, defectos septales posinfarto o diseccin aguda. El glue de fibrina usado slo o en combinacin con el glue francs (gelatina-resorcina-formol), puede ser esparcido en casos de sangrado difuso por ejemplo en reoperaciones o aplicado localmente en casos de sangrado local por fragilidad del tejido como es el caso de la sutura aortica en pacientes mayores. Una vez concluida la CEC, la cnula venosa debe ser retirada antes de la infusin de la Protamina si el paciente est hemodinamicamente estable. La cnula arterial debe permanecer colocada por razones de seguridad en caso de producirse una baja en la presin sistmica. Cuando la coagulacin normal es establecida, es fundamental chequear el mediastino antes del cierre del trax, lo cual contribuye a minimizar los casos de reoperacin por sangrado. En caso de Hemorragia postoperatoria, la determinacin del sitio de sangrado es fundamental para la Decisin de reabrir el trax, por lo tanto es importante seleccionar el mismo sitio para la colocacin de los tubos pericrdicos y retroesternales para todos los pacientes. Para el cierre de esternn con alambre, es necesario aplicar principios ortopdicos. Los alambres deben colocarse en el espacio intercostal para obtener una fuerte coaptacin de ambos huesos corticales para evitar el desgarro del hueso frgil y el sangrado del hueso osteoportico. En pacientes de contextura fsica mayor, puede ser necesario incrementar el nmero de alambres, en cambio en pacientes frgiles se puede reforzar el esternn mediante el uso de tcnicas como el Cierre en X o la tcnica Robicsek. El drenaje torcico es el parmetro ms importante para el chequeo del sangrado durante el postoperatorio temprano. La decisin de operar por excesivo sangrado no es una medida fcil de tomar. Algunos equipos rutinariamente llevan a cabo la reoperacin si el sangrado excede por criterios clnicos como hipotensin o signos de taponamiento. La reoperacin debe realizarse con las clsicas precauciones poniendo particular nfasis en la asepsia. Una vez que el trax est abierto y los cogulos son removidos, se deben chequear las lneas de sutura. Hay que tener en cuenta que la acumulacin de cogulos debido a un sangrado inicial puede producir fibrinolisis local y mantener el paciente en estado de sangrado hasta que los cogulos son removidos.

MANEJO FARMACOLOGICO DEL SANGRADO QUIRURGICO El sangrado y la trombosis son dos de los efectos ms comnmente observados en las Intervenciones quirrgicas. El origen puede deberse al uso de anticoagulantes y antitrombticos o factores predisponentes e infecciones en el paciente. Con la introduccin de nuevas drogas para el manejo de desrdenes trombo ticos, se ha incrementado la incidencia del sangrado, tal vez debido a la falta de informacin farmacolgica preclnicas. El uso de anticoagulantes orales como la (warfarina), antiagregantes (aspirina, ticlopidina, Clopidrogel, cilostazol), drogas trombolticas (estreptoquinasa, uroquinasa), inhibidores de la GPII/IIIa, heparina de bajo peso molecular pueden resultar en un factor importante en el sangrado quirrgico, as como tambin la combinacin de estas drogas. La desmopresina es un anlogo de la vasopresina que produce un aumento en la concentracin del factor VIII circulante y del factor Von Willebrand en pacientes normales. Puede ser

suministrada en forma intravenosa, subcutnea o intranasal. El aumento del factor Von Willebrand est relacionado a la adhesin de las plaquetas al endotelio y el subendotelio, por lo tanto facilita el reestablecimiento de la hemostasia en los pacientes. La desmopresina tambin incrementa la concentracin de los factores XII y VII, y del activador del plasmingeno La aprotinina, el acido psilon-aminocaproico y el acidotranexmico son agentes antifibrinolticos que facilitan la restauracin de la hemostasia durante la ciruga. La farmacocintica de los efectos antifibrinolticos de estas drogas vara considerablemente y deben ser administradas

adecuadamente para evitar complicaciones inesperadas. La aprotinina es un polipptido con un peso molecular de 6,512 Da, que inhibe la protena srica, la tripsina, la calicreina, la plasmina, y la elastina. Varios mecanismos son los que permiten reducir el sangrado luego de la ciruga con CEC. Una de las controversias respecto a la aprotinina, es que unos autores le atribuyen propiedades antiinflamatorias, mientras otros han demostrado mediante la medicin de los factores de necrosis tumoral, interleuquinas, histamina, endotoxinas, factores del complemento, que no haba un efecto significativo en estos parmetros como se esperaba, pero si se haba reducido la prdida sangunea significativamente.

Las manifestaciones de sangrado en los pacientes sometidos a la ciruga cardiaca son multifactoriales. Todos los sistemas involucrados en la hemostasia, incluyendo plaquetas, clulas endoteliales y los sistemas de coagulacin y fibrinlisis pueden estar afectados. Las anormalidades ms comunes son los defectos adquiridos en las funciones plaquetarias. La verdadera razn de esta disfuncin no es conocida, aunque han sido sugeridos varios de la activacin plaquetaria

mecanismos, incluyendo un estado inducido refractario luego

producida por el circuito extracorpreo o agonistas circulantes, y tambin anormalidades adquiridas en sus receptores de glicoproteinas o trombina. Tambin se sugiri que factores extrnsecos pueden influir, estos incluyen a la hipotermia, al trauma inducido por los oxigenadores, a los inhibidores de las plaquetas, a los efectos de otros elementos celulares de la sangre.

OBJETIVOS: GENERAL Determinar la incidencia de Derrame Pericrdico post-quirrgico y el principal factor de riesgo asociado a la presentacin de la misma, en los pacientes ingresados a la Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, durante el periodo 2011-2012.

ESPECIFICOS Identificar la incidencia real de derrame pericrdico postquirrgico en pacientes ingresados en la unidad de ciruga cardiovascular de Guatemala, rea de adultos. Determinar el grupo etario en el que se presenta mayormente el derrame pericrdico post-quirrgico. Determinar el antecedente mdico ms frecuente en pacientes que presentaron derrame pericrdico post-quirrgico. Describir el tipo de ciruga cardaca en el que fue ms frecuente la aparicin de derrame pericrdico postquirrgico. Determinar la relacin entre el uso de warfarina y derrame pericrdico postquirrgico. Conocer cules fueron los principales sntomas presentados por los pacientes con derrame pericrdico postquirrgico. Determinar el periodo de tiempo postoperatorio en el que es ms frecuente la presentacin de derrame pericrdico postquirrgico. Describir si existe relacin entre la evolucin de la anticoagulacin y el derrame Pericrdico postquirrgico, tomando como referencia los valores de TP, TPT e INR durante la estancia intrahospitalaria de los pacientes en quienes se present dicha complicacin.

VARIABLES
VARIABLE DERRAME PERICRDICO POSTQUIRRGICO DEFINICIN CONCEPTUAL El derrame pericrdico postquirrgico es una acumulacin anormal de lquido en la cavidad pericrdica, luego de la realizacin de una ciruga cardaca. Es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud DIMENSIONES DEFINICIN OPERACIONAL Presencia de lquido en la cavidad pericrdica > de 100 ml ESCALA DE MEDICIN cuantitativa

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

*EDAD

Edad medida en aos en 3 rangos: Adulto joven 13-24 aos Mediana edad 25-60 aos Adulto mayor > 60 aos

Cuantitativa

*ANTECEDENTE MDICO

Presencia de alguna patologa que no sea derrame pericrdico postquirrgico.

Cualitativa

*CIRUGA CARDACA

Tipo de ciruga cardaca a la que fue sometido el paciente.

Cualitativa

*ANTICOAGULACIN

Uso de warfarina Valores de TP, TPT e INR durante la estancia intrahospitalaria Tiempo en el que se presenta el derrame pericrdico luego de la ciruga cardaca, medido en horas

Cuantitativa

*TIEMPO

Cuantitativa

POBLACION Y MUESTRA POBLACIN: Pacientes ingresados a la Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, en el rea de adultos, a quienes se les realiz una ciruga cardaca, en el ao 2011-2012. MUESTRA: Total de pacientes que fueron diagnosticados como pacientes con derrame pericrdico postquirrgico, un total de 14 expedientes clnicos.

INSTRUMENTO

BOLETA DE RECOLECCIN DE DATOS

PRESENTACIN DE RESULTADOS

Tabla No. 1 Incidencia de Derrame Pericrdico Postquirrgico

Cirugas Realizadas

Casos de Derrame Pericrdico Encontrados

2011 342 2 2012 409 12 TOTAL 737 14 La incidencia real encontrada de Derrame Pericrdico Postquirrgico fue de 1.86 por cada 100 pacientes con Ciruga cardaca.
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

GRFICA NO.1

Incidencia de Derrame Pericrdico Postquirrgico en pacientes con Ciruga Cardaca en el Ao 2011-2012

2%

No presentaron Derrame Pericrdico Postquirrgico 98% Si presentaron Derrame Pericrdico Postquirrgico

Tabla No. 2 Incidencia segn grupo etreo

Grupo etreo No. casos encontrados % de Casos encontrados

Adulto joven 13-24 aos Mediana edad 25-60 aos Adulto mayor > 60 aos

0 11 3

0% 79% 21%

FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

GRAFICA No. 2

Distribucin segn edad, en la presentacin de Derrame Perdicrdico Postquirrgico

0% 21% 18-24 aos 25-60aos 79% > 60 aos

Tabla No. 3 Antecedentes mdicos encontrados Antecedente encontrado Enfermedad de Chagas Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Neoplasia Cervical Sx. Convulsivo
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

No. De Pacientes en quienes se encontr 1 2 4 1 1

% Representado 11% 22% 45% 11% 11%

GRAFICA No.3

Antecedentes mdicos encontrados en pacientes con Derrame Pericrdico Posquirrgico

11% 11% 11% 22% Enfermedad de Chagas Diabtes Mellitus Hipertensin Arterial 45% Neoplasia intracervical Sx Convulsivo

Tabla No.4 Tipo de Ciruga Cardaca a la que fueron sometidos los pacientes que presentaron Derrame Pericrdico postquirrgico Tipo de Ciruga Cardaca Cambio de Vlvula Mitral Revascularizacin + bypass Reseccin de Mixoma Auricular Cambio Valvular Mitro-artico Cambio Valvular Artico Plastia Valvular + colocacin de anillo
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

No. De Pacientes que presentaron Derrame Pericrdico postquirrgico 2 3 2 1 5 1

GRFICA No. 4 Tipo de Ciruga Cardaca a la que fueron sometidos los pacientes que presentaron Derrame Pericrdico postquirrgico

Cambio Valvular Mitral Revascularizacin + bypass 22% Reseccin de mixoma auricular Cambio Valvular Mitroartico Cambio Valvular Artico Plastia Valvular + Colocacin de Anillo

7% 36%

14%

7%

14%

Tabla No. 5 Uso de Warfarina en pacientes que presentaron Derrame pericrdico postquirrgico Pacientes que utilizaron Warfarina Pacientes que no utilizaron warfarina
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

10 4

GRAFICA No. 5

Uso de warfarina en pacientes que presentaron derrame pericrdico postquirrgico

29% Pacientes que utilizaron Warfarina 71% Pacientes que No utilizaron Warfarina

Tabla No. 6 Sntomas encontrados en pacientes que presentaron derrame pericrdico postquirrgico. Sntomas Disnea Fatiga Dolor torcico Hipotensin Edema perifrico Ortopnea Equimosis en trax Taquicardia Palpitaciones Anorexia Pacientes asintomticos
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

No. De pacientes que presentaron los sntomas 8 2 3 1 2 1 1 1 1 1 4

GRAFICA NO. 6

Sintomas encontrados en los pacientes que presentaron derrame pericrdico postquirrgico

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8

3 2 1 2 1 1 1 1 1 Series1

Tabla No. 7 Tiempo promedio en el cual se present la complicacin Moda estadstica 12 das Tiempo medio 23 das Cuatro de los 14 casos se presentaron a los 12 das pos operatorios
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

Tabla No. 8 Comportamiento de la anticoagulacin en base al INR en los pacientes que presentaron derrame INR de Ingreso 1.11 1.74 1.4 1.12 1.39 1.3 1.24 1.08 1.31 1.02 1 1.21

INR Intermedio 1.32 4.46 1.37 1.25 1.11 3.07 2.2 4.23 INR al momento de la complicacin 6.6 3.74 3.25 2.67 8.79 5 3.15 4.17 pericrdico postquirrgico y que utilizaron Warfarina
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

0.96

1.48

GRAFICA No. 8
Comportamiento de la Anticoagulacin en base al INR en los pacientes en quienes se utiliz Warfarina, desde la ciruga cardaca hasta el momento de la Complicacin
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INR de Ingreso INR Intermedio INR al momento de la complicacin

INR

Tabla No. 9 Comportamiento de la anticoagulacin en base al INR en los pacientes que presentaron derrame pericrdico postquirrgico y que NO utilizaron Warfarina INR de Ingreso INR Intermedio INR al momento de la complicacin
FUENTE: Boleta de Recoleccin de Datos

1.12 1.08 1.06

1.08 0.88 0.95

1.08 1.12 1.4

1.37

1.47

GRAFICA No.9
Comportamiento de la Anticoagulacin en base al INR en los pacientes en quienes NO se utiliz Warfarina, desde la ciruga cardaca hasta el momento de la Complicacin

1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 2 3 4

INR de Ingreso INR Intermedio INR al momento de la complicacin

INR

ANLISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS Luego de la recoleccin de datos, se puede observar varios puntos de importancia para esta investigacin, en la grfica No. 1 podemos observar que a lo largo de los 2 aos de estudio se realizaron un total de 751 cirugas cardacas, de las cuales14 presentaron un derrame pericrdico postquirrgico, esto nos da una incidencia de 1.86 por cada 100 pacientes intervenidos en la Unidad de Ciruga cardaca de Guatemala, al revisar la literatura, podemos ver que en otras poblaciones estudiadas la incidencia encontrada es del 1.5 por cada 100 pacientes intervenidos, esto nos indica que la incidencia en nuestra poblacin es ligeramente ms alta, mas no es tan significativa. Sin embargo en relacin a aos anteriores, si se ha notado un incremento en la presentacin de la misma, por lo que es posible que este nmero se pueda disminuir con modificaciones en manejo del paciente. En la grfica No. 2 podemos observar que la mayor cantidad de casos los encontramos en pacientes entre los 25-60 aos de edad, esto puede deberse a que esta es la poblacin que ms se interviene y que la complicacin no tenga una relacin directa con le edad del paciente, por lo que ste no sera un factor de riesgo directo para presentar dicha complicacin. Al evaluar el antecedente mdico que se relacionara con la presentacin de derrame pericrdico postquirrgico, se encontr que el antecedente ms frecuente era el de hipertensin arterial, presentado en 4 de los 14 pacientes evaluados, esto nos representa un 28% en la poblacin total evaluada, por lo que tampoco se puede concluir que este sea un factor de riesgo predisponente para presentar el derrame pericrdico postquirrgico. Es necesario que los pacientes con hipertensin arterial sean monitorizados debidamente para mantener la presin arterial controlada y que este factor, no se convierta en un agravante durante la recuperacin posoperatoria del paciente. De los pacientes que presentaron derrame pericrdico postquirrgico, el 36 % tuvieron un cambio valvular artico, seguido de revascularizacin coronaria con un 22%, (grfica No. 4) esto coincide con otros estudios realizados, en los que se encuentra una mayor incidencia en pacientes

con revascularizacin coronaria. Siendo este el grupo de pacientes ms susceptible a la presentacin de derrame pericrdico postquirrgico. Los sntomas encontrados en los pacientes con derrame pericrdico postquirrgico, fueron disnea, fatiga, dolor torcico, edema perifrico, entre otros (grafica No. 6); 3 de los pacientes evaluados, no presentaron ningn sntoma, esto indica que la forma de presentacin del derrame pericrdico postquirrgico puede variar, en algunos pacientes puede presentarse de forma insidiosa, mientras que otros presentaron una evolucin ms lenta. Debido a las mltiples manifestaciones clnicas q se pueden encontrar es necesario monitorizar a todos los pacientes para identificar esta complicacin de manera oportuna. Respecto a la anticoagulacin 10 de los 14 pacientes utilizaron warfarina como anticoagulante, los otros 4 utilizaron enoxaparina (clexan) grafica No. 6. En base a los valores de INR encontrados en los pacientes con derrame pericrdico postquirrgico, 8 de los 10 pacientes que utilizaron warfarina, presentaron alteraciones en la anticoagulacin llegando a niveles por arriba de tres en el momento de la presentacin del derrame pericrdico, hay que mencionar que el aumento en los niveles de anticoagulacin fue progresivo. Y que ms del 50% de la poblacin total evaluada, tuvo un incremento por encima de lo esperado, provocando el derrame pericrdico postquirrgico. Los pacientes que no utilizaron warfarina, no presentaron alteraciones en los niveles de anticoagulacin. El tiempo medio de presentacin de la complicacin fue de 25 das (tabla No. 7), sin embargo 4 de los 14 pacientes presentaron la complicacin 12 das despus de la ciruga cardaca.

CONCLUSIONES 1. La incidencia real de derrame pericrdico postquirrgico en la Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, en el rea de adultos, en el periodo 2011-2012 es de 1.86 por cada 100 en los pacientes post ciruga cardaca.

2. El grupo etario en el que ms se presenta el derrame pericrdico postquirrgico, en la presente investigacin es el grupo de 25-60 aos, en un 79%.

3. El antecedente mdico que se encontr con ms frecuencia en los pacientes con derrame pericrdico postquirrgico, fue Hipertensin Arterial, la cual se present en 4 de los 14 pacientes evaluados, por lo que este antecedente es frecuente pero no es un factor de riesgo determinante para la presentacin de derrame pericrdico postquirrgico.

4. El tipo de ciruga cardaca en la que es ms frecuente que se presente el derrame pericrdico postquirrgico es en el cambio valvular artico con un 36%, seguido de revascularizacin coronaria, con un 22%.

5. Los sntomas encontrados en los pacientes con derrame pericrdico postquirrgico fueron edema perifrico, taquipnea, disnea, determinando que este ltimo fue el principal sntoma presentado al momento de la complicacin. Tres pacientes de los 14 evaluados se presentaban asintomticos, por lo que el diagnstico se estableci al momento de realizar el eco cardiograma control.

6. El tiempo medio en el que se present el derrame pericrdico postquirrgico, fue de 23 das, obteniendo una moda estadstica en 12 das.

7. De los 14 pacientes evaluados, 10 utilizaron warfarina, segn los niveles de INR desde el momento del inicio de tratamiento hasta el momento de la complicacin se puede observar que se present un aumento de la anticoagulacin por arriba de lo esperado, producindose as, el derrame por exceso de anticoagulacin. Siendo la principal causa de de derrame pericrdico postquirrgico.

RECOMENDACIONES

La hipertensin arterial, no es un factor predisponente para el derrame pericrdico postquirrgico, pero si es de suma importancia mantener los niveles de presin arterial en lmites normales, para evitar el aumento del riesgo de complicaciones postquirrgicas, incluyendo el derrame pericrdico.

Es importante tener especial cuidado con los pacientes a los que se les realiza cambio valvular artico y revascularizacin coronaria, porque es el grupo de cirugas en el que se presenta con mayor frecuencia esta complicacin. Para lo cual se puede utilizar ayudas diagnsticas como eco cardiograma, ya que el derrame se puede dar sin presentar ninguna sintomatologa.

La monitorizacin en los niveles de anticoagulacin a lo largo del posoperatorio, incluso luego del egreso hospitalario, deben de realizarse de forma constante, puesto que se ha observado un aumento bastante elevado en la anticoagulacin, lo que predispone a la presentacin del derrame pericrdico postquirrgico. Por lo que se sugiere implementar mediciones peridicas estrictas de Inr hasta el sexto mes postoperatorio, y as poder dosificar de mejor manera el uso de warfarina.

BILBLIOGRAFA

1. Elena A. Ashikhmina, MD, Hartzell V. Schaff, MD, Lawrence J. Sinak, MD, Zhuo Li, MS, Joseph A. Dearani, MD, Rakesh M. Suri, MD, DPhil, Soon J. Park, MD, Thomas A. Orszulak, MD, Thoralf M. Sundt III, MD, PERICARDIAL EFFUSION AFTER CARDIAC SURGERY: RISK FACTORS, PATIENT PROFILES, AND CONTEMPORARY MANAGEMENT, Minnesota 2010. 2. G. Tellez de Peralta, TARATDO DE CIRUGA CARDIOVASCULAR, Sociedad espaola de Ciruga Cardiovascular, Ediciones Daz de Santos, Madrid 1998. 3. Juan Carlos Alonso-Mercado, Francisco Javier Molina-Mndez, Eduardo JulanChuquiureValenzuela, Vctor Ochoa-Prez, Gabriel Soto-Nieto, VALORACIN PREOPERATORIA EN CIRUGA CARDIOVASCULAR, editorial Elsevier, Mxico 2011. 4. LB Weitzman, WP Tinker, YoKronzon, ML Cohen, E Glassman, FC Spencer, THE INCIDENCE AND NATURAL HISTORY OF PERICARDIAL EFFUSION AFTER CARDIAC SURGERY, American Heart Asociation. 5. Margarita Diaz Gonzales, CARACTERIZACIN DEL SANGRADO POS-QUIRRGICO EN CIRUGA CARDIACA, Medellin, Colombia, 2006. 6. Mario Bernal, TAPONAMIENTO CARDACO, fundacin la Fe, Bogot Colombia, 2012 7. Prez Molto, C. Garca, J. Lpez ayerbe, S. Serrano Garca. TAPONAMIENTO CARDACO POR HEMATOMA RETROAURICULAR, Barcelona Espaa, 2002.