De qu hablamos?

La hiponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio (natremia) inferior a 136 mEq/l. Los sntomas clnicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/l y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/l. Existen situaciones clnicas en las que al realizar anlisis de sangre se detectan valores de natremia inferiores a la normalidad, que en realidad no son correctas ya que al realizar determinaciones ms precisas la cantidad de sodio es normal, son las falsas hiponatremias o seudohiponatremias. Las hiponatremias se pueden agrupar segn su mecanismo de produccin en:

Pseudohiponatremia inducida por molculas osmticamente activas (glucosa, manitol o glicina). Estas sustancias al llegar al espacio, extracelular provocan un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentracin (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia. En esta situacin la osmolaridad plasmtica estar elevada por la propia glucosa. Pseudohiponatremia inducida por molculas no osmticamente activas (triglicridos, protenas). Estas molculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. La elevacin de 1 gr/dl de triglicridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l; mientras que la elevacin de 1 gr/dl de protenas plasmticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia. En estos casos, las osmolaridad plasmtica estar dentro de los valores de normalidad.

Cules son las causas de hiponatremia?

Las verdaderas hiponatremias son hipoosmolares y se resumen en la Tabla I.

Tabla I. Causas de Hiponatremia

Prdidas de Sodio Renales Diurticos Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo Nefropata pierde sal Diuresis Digestivas Cutneas

Aumento de Agua

Aumento de Sodio y Agua Insuficiencia cardaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico

Vmitos Sudoracin Polidipsia Tubos de Quemaduras primaria drenaje Menor ingestin Fstulas de solutos Obstruccin (Potomana de Diarreas cerveza)

postobstructiva NTA

Secrecin ADH secundaria a dolores, etc. SIADH Dficit de glucocorticoides Hipotiroidismo Insuficiencia renal crnica

(NTA: Necrosis Tubular Aguda. ADH: Hormona antidiurtica. SIADH: Secrecin Inapropiada de ADH).

Prdidas de sodio

Diurticos: La principal causa de hiponatremia es la administracin de diurticos, especialmente de tipo tiazdico. Estos frmacos provocan hiponatremia a travs de varios mecanismos: o Secrecin de ADH, que provoca la retencin de agua. o Disminucin de la absorcin de Sodio a nivel del Asa de Henle, que provoca prdida de Na a nivel urinario. o La hipovolemia provoca descenso de Filtrado Glomerular que lleva a una disminucin en el agua a nivel distal de la nefrona, que limita su capacidad para diluir la orina. o Prdida de potasio a nivel urinario, que favorece la entrada de sodio en el interior celular. o La ingesta continua de agua por parte del paciente potencia todava ms de hiponatremia, aunque compense la hipovolemia. Diuresis osmtica: Existen situaciones en las que se produce una prdida excesiva de solutos a nivel urinario que arrastran agua y sodio provocando as prdida de ambos: hipovolemia e hiponatremia. Ejemplos representativos de estas situaciones son las siguientes: o Glucosuria, en pacientes diabticos. o Desobstruccin tras insuficiencia renal obstructiva. o Perfusin de manitol. o Bicarbonaturia, propia de la Alcalosis Metablica, de la Acidosis Tubular Renal Proximal. o Cetonurias importantes, como es el caso de la diabetes y alcoholismo. Hipoaldosteronismo: El descenso de mineralocorticoides provoca descenso de la capacidad renal (a nivel distal) para reabsorber agua y sodio, por lo tanto existe una prdida renal de ambos, con la consecuente hipovolemia e hiponatremia. Esta hipovolemia junto con el dficit de cortisol produce un aumento de la secrecin de ADH, que potencia ms la hiponatremia.

Nefropata pierde sal: Es un cuadro caracterizado por la prdida renal de sodio (que se acompaa de agua), lo que provoca hiponatremia hipovolmica. Esta situacin se asocia a cierto grado de insuficiencia renal, que se debe valorar siempre que se identifique un cuadro de nefropata pierde sal. Otras causas: Tambin se pueden producir prdidas de sodio a nivel digestivo (diarrea, vmitos, etc) y cutneo (quemaduras, sudoracin excesiva, etc), que precisan ser muy importantes para provocar hiponatremia.

Aumento de agua

Polidipsia primaria: Se trata de un cuadro clnico, habitualmente asociado a patologa psiquitrica, que consiste en un consumo excesivo de agua, que supera la capacidad mxima de eliminacin por parte del rin (habitualmente de 12 litros/da de lquido). Se produce hiponatremia por acmulo de lquido en el organismo, que no se acompaa ni de retencin ni de aporte de electrolitos, con lo cual se produce una dilucin de los mismos, tambin del sodio, en el organismo. Potomana de cerveza: En los grandes bebedores de cerveza existe un consumo importante de lquido, con bajo aporte de protenas y electrolitos; al exceder la capacidad de eliminacin de lquido por parte del rin se produce hiponatremia. SIADH: Es un sndrome caracterizado por produccin excesiva de ADH a nivel central (Hipfisis) o perifrico (produccin ectpica). La ADH se encarga de la retencin de lquido (pero no de sodio) a nivel renal, originando un cuadro de Hiponatremia Hipovolmica, sin alteracin del lquido extracelular ni del volumen arterial circulante eficaz. Sus principales causas son: procesos neuropsiquitricos, procesos pulmonares, tumores malignos, intervenciones de ciruga mayor y algunos frmacos (citalopram, amiodarona, etc.) Existen cuatro patrones de secrecin de ADH que provocan hiponatremia: o Secrecin de ADH autnoma o aberrante: sucede en los casos de produccin ectpica, especialmente tumores malignos (Sndrome Paraneoplsico). o Regulacin normal de secrecin de ADH, ajustada a un nivel ms bajo de osmolaridad u (osmostato de reajuste), sucede en casos de caquexia y malnutricin. o Respuesta normal de la ADH a la hipertona que no se inhibe del todo ante una osmolaridad baja: sucede en casos de seccin incompleta de tallo hipofisario.

Secrecin normal de ADH con aumento de sensibilidad a sus efectos. Hipotiroidismo: El hipotiroidismo es un cuadro clnico caracterizado por el descenso de la actividad orgnica, con un descenso de gasto cardaco y del filtrado glomerular, que provocan hiponatremia. Tambin contribuye un aumento de ADH como respuesta a los cambios hemodinmicas.
o

Aumento de sodio y agua Estas situaciones suelen asociarse a la presencia de edema, por el importante aumento de agua en el compartimento extracelular. Las situaciones que se incluyen en este grupo se caracterizan por una disminucin de la volemia arterial circulante eficaz (aunque no real, porque la cantidad de agua corporal, en realidad, es excesiva, ya que presenta edemas; es un problema de distribucin de lquidos), que provoca aumento de sed y de secrecin de ADH. De este modo se produce un aumento de agua, aunque no de sodio, generndose as la hiponatremia. Otras Causas Existen otras causas menos frecuentes que pueden llegar a originar hiponatremia, entre las que destacan:

Frmacos: trimetroprim, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. Ejercicio fsico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc.

Con qu sntomas se presenta?

El cuadro clnico de presentacin va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de instauracin. La presencia de sintomatologa en el paciente con hiponatremia est en relacin con la hiperhidratacin neuronal ocasionada por la entrada de agua en la clula por el descenso de la osmolaridad en el compartimento extracelular. Sntomas ms frecuentes:

Aparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos Sistema Nervioso Perifric: Calambres musculares, alteraciones visuales Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

En el caso de las hiponatremias agudas, habitualmente debutan con sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos), aunque se suelen acompaar posteriormente de calambres musculares y de alteraciones visuales. A medida que descienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatologa, hasta que se produce un edema cerebral que se caracteriza por la presencia de cefalea, nuseas, letargia, convulsiones y coma. En el caso de hiponatremias crnicas, el cuadro clnico es mucho ms leve para las mismas cifras de natremia, que en las agudas. Su mayor expresin tambin es el edema cerebral, que se produce por la agregacin entre pequeos osmolitos (idiosmoles) en el interior de las neuronas, que favorece el aumento de la osmolaridad intracelular y la entrada de agua en el interior neuronal. En las formas crnicas no suelen presentarse sntomas de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120 mmol/l.
Cmo diagnosticarla?

La hiponatremia se diagnostica con un anlisis de sangre, pero necesitamos realizar ms estudios para identificar su causa. El proceso diagnstico se inicia con una anamnesis y exploracin detalladas a la bsqueda de sntomas y signos de enfermedades relacionadas con la hiponatremia (edema en la insuficiencia cardiaca, cifras de tensin arterial, turgencia de mucosas, etc.) Se realizar un anlisis de sangre y orina que deber incluir: determinacin de Na (para confirmar la hiponatremia), bioqumica de sangre (urea, creatinina, glucosa, iones, protenas totales y triglicridos), hemograma con frmula y recuento leucocitario, bioqumica de orina (con Na en orina), osmolaridad plasmtica y urinaria, balance cido-base. En la figura 1 se resume este proceso diagnstico y cmo con cuatro parmetros analticos se puede determinar la etiologa de hiponatremia: Osmolaridad plasmtica y urinaria y concentraciones de Na y K en orina. Figura 1. Algoritmo diagnstico de la Hiponatremia

Mediante la osmolaridad urinaria y la concentracin de Na en orina podemos valorar la respuesta al tratamiento

Cmo tratarla?

Al igual que en el resto de trastornos electrolticos se debe abordar por un lado el trastorno electroltico y por otro la patologa subyacente. Las hiponatremias que no son clnicamente significativas no se tratan. Slo cuando aparezcan sntomas se iniciar el tratamiento, restringiendo la ingesta de agua y potenciando su eliminacin por la orina. A continuacin, se expone el tratamiento segn el volumen extracelular:

Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes se calcular en funcin de la siguiente frmula: Na (mEq)=(140-Na actual) (0,6 peso en Kg) Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente aumentado (Este grupo incluye fundamentalmente el SIAHD). El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos; cuando el cuadro es intenso, con la presencia de sntomas neurolgicos, se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida). Para los casos ms graves, se reserva la administracin de urea al 1030%, que provoca una diuresis osmtica. El tratamiento continuado puede realizarse mediante la administracin de frmacos como el litio o la demeclociclina, que inhiben la accin de la ADH a nivel renal aunque, debido a sus efectos secundarios, se prefiere emplear dosis bajas de diurticos y Cloruro Sdico. Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: Estos casos se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con cuadros muy diversos (insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, etc.), que en general son fcilmente identificables por su clnica. El tratamiento se centra en la patologa de base ya que la hiponatremia suele ser poco importante y asintomtica. La restriccin de lquidos y sal en la dieta junto a la administracin de diurticos fundamentalmente de asa (tipo furosemida) permiten la eliminacin de agua con poco sodio, lo que suele ser suficiente para el tratamiento de la hiponatremia. En estos cuadros suele asociarse hipopotasemia. Su tratamiento suele mejorar la hiponatremia; el aporte de potasio hace que ste entre en la clula y salga el sodio, con lo que aumenta la concentracin de ste en plasma.

Cul es la forma de reponer el sodio deficitario?

La velocidad de correccin de la hiponatremia depende de la velocidad de instauracin del cuadro y de la magnitud de la hiponatremia, factores que condicionan la existencia o no de trastornos neurolgicos. En los casos asintomticos, se elevar la concentracin de natremia a una velocidad que no supere 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas. En los casos agudos, que habitualmente debutan con clnica neurolgica, la velocidad alcanzar 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 4 primeras horas o hasta que ceda la clnica, pero tampoco superar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas. El principal problema de una reposicin demasiado rpida de la hiponatremia es el Sndrome de Desmielinizacin Osmtica (SDO), un proceso neurolgico que cursa clnicamente con parlisis flcidas, disartria y disfasias; se diagnostica con estudios de neuroimagen y no tiene tratamiento especfico. Entre los factores de riesgo ms importantes para sufrir un SDO destacan: pacientes con hiponatremia crnica, lesiones cerebrales anxicas, hipopotasemia y desnutricin (especialmente la producida por alcoholismo). Como prevencin, se deben conocer las situaciones en las que se produce una reposicin ms rpida de agua (como es la restriccin de agua de la polidipsia primaria o la administracin de soluciones salinas en casos con volumen extracelular descendido); se deber administrar agua o bien angiotensina vasopresina para evitar una prdida demasiado brusca de agua por la orina. La decisin de tratar ambulatoriamente o en el hospital se har en base a la sintomatologa, el conocimiento de la causa y el nivel de sodio; niveles inferiores a 125 mEq/l. requieren ingreso.