UNIVERSIDAD DE CALDAS FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA PROFUNDIZACION EN ATENCION AL PACIENTE CON ALTERACION DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Seminario # 3: Edema Pulmonar Cardiognico El edema pulmonar cardiognico en las ltimas dcadas se ha considerado como una complicacin grave del paciente cardiovascular, especialmente del paciente con falla cardiaca y compromiso del ventrculo izquierdo. El edema pulmonar es una entidad muy frecuente en los pacientes ingresados a las UCI y, entre sus muchas etiologas, la ms comn y fcilmente reversible es la cardiognica. El paciente cardiovascular y especialmente aquel con falla cardiaca es el ms propenso a sufrir de esta complicacin, debido a los cambios fisiolgicos y biolgicos que tanto el corazn como los pulmones sufren durante la falla de bomba. El edema pulmonar cardiognico se define como un exceso de lquido en los pulmones secundario a un desbalance entre la presin hidrosttica capilar y la presin onctica capilar. El aumento de la presin hidrosttica capilar se explica por el aumento de la presin venosa pulmonar, que a su vez determina un incremento en la tasa neta de filtracin de lquidos a travs de la membrana capilar hacia los espacios intersticiales y alveolares pulmonares. El consenso que se tiene actualmente para la enfermedad ventricular izquierda indica claramente su estrecha relacin con la aparicin del EPCA (Edema Pulmonar Cardiognico Agudo), en estos casos suele presentarse un sndrome clnico respiratorio como exacerbacin de la falla cardiaca crnica que puede ser desencadenado por eventos agudos asociados como STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction), Crisis hipertensiva, insuficiencia Valvular aguda (predominantemente artica y/o mitral) y arritmias. * Es importante resaltar que todas las entidades patolgicas nombradas en el prrafo anterior tienen como comn denominador en su gnesis la alteracin de la presin hidrosttica.

FISIOPATOLOGIA La fisiopatologa del paciente con EPCA es entendida por la explicacin de dos conceptos: Presin Hidrosttica y Presin Onctica, que si bien, no son el primer paso para la gnesis del EPCA son los responsables inmediatos de la presencia su sndrome clnico. Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

QU ES LA PRESIN HIDROSTTICA? La presin hidrosttica es entendida como la fuerza que ejerce un lquido contra las paredes del recipiente que lo contiene (en este caso la sangre contra las paredes del endotelio vascular).

QU ES LA PRESIN ONCTICA? La presin Onctica es la fuerza de atraccin de agua que poseen las protenas contenidas dentro o fuera del vaso sanguneo, para aumentar el volumen en dicho compartimiento.

ECUACIN DE STARLING: Esta ilustra el rol que juegan las presiones hidrostticas y onctica en el flujo de lquido a travs de las membranas capilares. Esto permite predecir la precisin de la filtracin neta para un determinado lquido en los capilares, est depende de: 1. La presin Hidrosttica Capilar. 2. La presin Hidrosttica Intersticial. 3. Coeficiente de Reflexin (Eficacia del endotelio para impedir el paso de las protenas a travs de sus paredes). 4. Presin Onctica Capilar. 5. Presin Onctica Intersticial. 6. Coeficiente de Filtracin (Expresa la permeabilidad de la pared vascular a los lquidos).

Q= Kf {(Pc Pi) R{c i})

Como se ha dilucidado hasta el momento las presiones juegan un papel fundamental en la gnesis del EPCA, de manera que si la presin hidrosttica se ve alterada (aumentada), la salida de lquido desde el vaso hacia el intersticio ser inminente lo cual provocar acumulacin de este causando el edema que ir progresando si no se instaura tratamiento inmediato. Los mecanismos compensatorios que el pulmn tiene para contrarrestar la salida de lquido desde los capilares pulmonares se basan en la reabsorcin de este hacia las venas sistmicas por medio de los linfticos ubicados en los bronquiolos terminales; los linfticos drenan el edema intersticial con un flujo que oscila entre los 20 ml/h en Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

reposo, en caso de los pacientes con EPCA este flujo puede aumentar muchas veces para compensar el gran remanente de lquido en el espacio extracelular intersticial. Cuando la capacidad de drenaje de los linfticos es superada por la cantidad de lquido acumulado en el intersticio la compensacin se pierde y se pasa de una fase intersticial a una alveolar, donde la presin hidrosttica intersticial es superior a la presin alveolar, por lo cual el lquido ingresa al alveolo a la segunda fase el EPCA: Fase Alveolar. Una vez que se produce la inundacin alveolar la Distensibilidad pulmonar disminuye debido a la inactivacin y el lavado del surfactante pulmonar. El intercambio gaseoso tambin se altera debido a una desproporcin de la relacin V/Q, que da como resultado la produccin de Hipoxemia. La disminucin de la Distensibilidad pulmonar aumenta el trabajo elstico de la respiracin, mientras que la Hipoxemia estimula a los quimiorreceptores. Ambos efectos aumentan el esfuerzo respiratorio y se agregan a la sensacin generalizada de dificultad respiratoria. La literatura tambin se refiere a factores adicionales en la gnesis del EPCA sumados al aumento de la presin hidrosttica, como el aumento del volumen total de agua corporal; lo que ocurre es una redistribucin del volumen perifrico que se dirige hacia el trax y se acumula en el pulmn, debido a la conjuncin de un bajo ndice cardiaco < 2.2 ml/latido/m2 con incremento de la resistencia vascular sistmica de manera que se encuentran alteradas tanto la funcin sistlica como la diastlica del VI, que se refleja en el incremento de la presin venosa pulmonar. El concepto anterior ha llevado a reevaluar el tratamiento del EPCA debido a que sus caractersticas clnicas no son causadas por un aumento de lquido en el total de la superficie corporal, el paciente se encuentra euvolmico, por tal razn debe reconsiderarse el papel de la diuresis excesiva y preferir como estrategia teraputica la manipulacin de la resistencia vascular sistmica y la funcin miocrdica (Inotropismo y lusitropismo). Finalmente, el papel de la barrera alvolo-capilar como una estructura pasiva en el edema cardiognico tambin es materia de investigacin; hay hallazgos sugestivos de que el excesivo o inapropiado incremento de la resistencia vascular sistmica en presencia de bajo gasto y funcin ventricular izquierda deprimida, puede deberse a la activacin endotelial y liberacin de mediadores inflamatorios y vasoconstrictores sistmicos que pueden explicar la recurrencia de la enfermedad y a veces las recidivas que se presentan. En general, los estudios clnicos en humanos han confirmado la importancia de todos estos determinantes en el desarrollo del edema pulmonar cardiognico agudo EPCA. Casi la mitad de los pacientes con EPCA tienen una funcin sistlica del VI conservada y el 40% tiene alguna disfuncin de la vlvula mitral. Es claro que las alteraciones de la presin hidrosttica, onctica y capilar pulmonar son los factores precipitantes de esta entidad, el deterioro sbito del vaciado venoso pulmonar que provoca una presin capilar pulmonar > 28 mmhg es el factor fisiopatolgico central que conduce al EPCA.

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El siguiente esquema muestra la fisiopatologa del EPCA aceptada y en estudio:

EPCA

Disfuncin Sistlica o Diastlica del VI Aumento de la Precarga e HVI y disfuncin de Bomba

Valvulopata Mitral

Miocardiopata

GC IC PAS

Aumento de la Presin Capilar Pulmonar Aumento de la Presin Hidrosttica Capilar Edema Intersticial Desaparicin del Drenaje Linftico Pulmonar Redistribucin del Flujo Vascular hacia el Trax

Aumento de la RVP y RVS

Edema Alveolar

Barrido y eliminacin de Surfactante

Distensibilidad Pulmonar

Activacin de los Quimiorreceptores

Liberacin de Vasoconstrictores

PCP y

PVCP

Alteracin V/Q

Aumento del trabajo Elstico del Pulmn

Congestin Pulmonar

FALLA RESPIRATORIA

Entre las causas mas habituales figuran la Valvulopata mitral y artica, as como la disfuncin sistlica o diastlica del Ventrculo Izquierdo. Las miocardiopatas tambin pueden ser causantes de este sndrome. La resolucin del edema pulmonar cardiognico depende de la identificacin precisa y del comienzo del tratamiento dirigido contra la causa de base. Si se identifica en forma correcta el edema pulmonar cardiognico puro con frecuencia responde al tratamiento apropiado en el trmino de horas.

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CAUSAS DE EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO AGUDO: EPCA

Causas Valvulares Vlvula Aortica Diseccin Artica Estenosis/Insuficiencia Artica Miocardiopata Obstructiva Hipertrfica Vlvula Mitral Mixoma Auricular Ruptura de Cuerdas Tendinosas Trombo de la Aurcula Izquierda Estenosis/Insuficiencia Vlvular Mitral Trombosis Valvular Mitral Isquemia o Ruptura del Musculo Papilar

Causas Ventriculares Disfuncin Sistlica Miocarditis Viral Aguda Valvulopata Crnica Cardiopata Hipertrfica Isquemia/infarto de Miocardio Disfuncin Diastlica Hipertrofia Ventricular Izquierda Isquemia Miocrdica Miocardiopata Restrictiva

Causas Pericardicas Pericarditis Constrictiva Taponamiento Cardiaco

CAUSAS AURICULARES La obstruccin al vaciado de la Aurcula Izquierda puede ser causada por la estenosis de una Vlvula Mitral nativa o protsica (es decir trombos, endocarditis). La estenosis mitral secundaria a una cardiopata reumtica es una causa frecuente de presin pulmonar aumentada de forma crnica que se tolera sin que se desarrolle edema pulmonar. La insuficiencia mitral aguda, que tambin es causa comn de edema pulmonar cardiognico, se observa mas frecuentemente como resultado de la ruptura isqumica del msculo papilar en el contexto de un infarto agudo de miocardio.

DISFUNCIN DEL VENTRICULO IZQUIERDO Disfuncin Sistlica: En el marco del edema pulmonar cardiognico agudo la patologa del ventrculo izquierdo es la ms importante, especialmente los trastornos de la contractilidad del mismo como la falla sistlica. Esta puede ser causada por mltiples factores predisponentes, siendo la enfermedad coronaria, miocarditis viral aguda, Valvulopata izquierda, miocardiopata dilatada o una combinacin de estas la causa de EPCA. De las anteriores la principal causa es la enfermedad coronaria aguda (SCA) en su presentacin isqumica, la cual requiere un rpido ingreso a la UCI para su tratamiento.

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Disfuncin Diastlica: La disfuncin diastlica se define por el deterioro del llenado ventricular izquierdo secundario a la disminucin de la Distensibilidad del ventrculo. Esta ltima da como resultado la elevacin de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo. La disfuncin diastlica ocurre en pacientes con hipertrofia concntrica del VI secundaria a HTA, HVI Idioptica, fibrosis miocrdica, procesos infiltrativos, deterioro de la relajacin miocrdica e isquemia. En el contexto de los pacientes con HVI que presenten una crisis hipertensiva aguda pueden tener un deterioro del vaciado ventricular izquierdo que conduce al aumento de la presin telediastlica de dicha cmara cardiaca. El EPCA que ocurre en pacientes con cardiomiopata obstructiva hipertrfica o restrictiva suele asociarse a un aumento de la FC, con o sin la presencia de arritmias auriculares. Estas entidades disminuyen el tiempo de llenado diastlico, lo que conduce al aumento de las presiones, causando el EPCA consecuente.

MANIFESTACIN CLNICA El paciente con EPCA no es de fcil identificacin sin la pericia del clnico que le atiende. Los pacientes que ingresan refiriendo dificultad respiratoria deben ser vigilados estrictamente en busca de los signos y sntomas sugestivos de EPCA: Dificultad Respiratoria con utilizacin de los msculos accesorios respiratorios (Intercostales, esternocleidooccipitomastoideo, escalenos, rectos abdominales), por alteracin y fatigabilidad pulmonar, causadas por la disminucin de la Distensibilidad alveolar y aumento del trabajo respiratorio. Dolor torcico (Generalmente se presenta por la causa de base del problema, IAM, taponamiento cardiaco, diseccin artica, Valvulopata izquierda). Sensacin de Necesidad de Aire (El paciente puede referirle que Necesita Aire, esto podra decirlo el paciente en muchas entidades clnicas pero nunca consciente. La razn principal es la alteracin V/Q que el paciente est teniendo que no le deja realizar un adecuado intercambio gaseoso y por ende la Hipoxemia causa una necesidad de oxgeno importante). Fatigabilidad. (El paciente puede presentar fatigabilidad por la Hipoxemia que est presentando y por la gran cantidad de CO2 que est reteniendo por no realizar un adecuado intercambio gaseoso. El estado acidtico torna al paciente lento, somnoliento y con unas facies de cansancio evidentes). Activacin del Sistema Nervioso Simptico (El paciente se torna diafortico, taquicrdico, miditrico y aunque est somnoliento y cansado, es un paciente con un alto flujo de catecolaminas compensatorias que hacen de l un paciente alerta, ansioso y nervioso). Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

Esputo asalmonado. (El enfermo puede referir o el clnico puede ver la salida de esputo muy espumoso rosa de color salmn Asalmonado, causado por el aumento de la presin pulmonar y gran cantidad de edema alveolar. Esto se presenta en la fase alveolar del EPCA). Hipoxemia (Es comn que al ingresar el paciente, si no ha recibido atencin alguna tenga una disminucin importante de la SaO2 por debajo del 90% y una PaO2 por debajo de 80 mmhg. Hipertensin (El paciente tendr cifras tensionales elevadas debido al aumento de la RVS y RVP adems del influjo de catecolaminas simpaticomimticas para compensar el bajo gasto).

En general los pacientes con EPCA se presentan con una dificultad respiratoria extrema, ansiedad, diaforesis, vasoconstriccin e hipoperfusin perifricas y evidencias de aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, por ejemplo taquicardia. Refieren tos productiva con lquido rosado y espumoso (edema pulmonar) y sensacin de sed de aire, por lo general se encuentran sentados y rgidos (Ortopnea), respiran en forma rpida y utilizan los msculos accesorios para la respiracin.

DIAGNOSTICO Para la realizacin de un diagnstico certero del EPCA es importante tener en cuenta toda la informacin que el paciente o el acompaante del paciente pueda brindarnos, y tener muy clara la fisiopatologa del edema pulmonar. El siguiente es el adecuado proceso para el diagnstico del edema pulmonar cardiognico agudo: 1- Historia Clnica 2- Examen Fsico 3- Paraclnicos

Historia Clnica: Al momento que se este comenzando la historia clnica se deben tener en cuenta aspectos supremamente importantes de la anamnesis. El edema pulmonar cardiognico clnicamente no difiere mucho de otras entidades y es un reto diagnosticarlo rpidamente para el clnico lego e inclusive para aquellos experimentados. Debe buscarse al momento de la entrevista antecedentes de enfermedades cardiovasculares como HTA e IAM en primeros grados de consanguinidad; de igual manera debe buscarse antecedentes personales de enfermedad coronaria y pulmonar, que pudiese predisponer el cuadro. El edema pulmonar no cardiognico es causado por razones totalmente diferentes al cardiognico, y sera importante descartarlo desde el primer momento, preguntndole al paciente si ha viajado a un sitio de gran altura y si es de una ciudad que se encuentre a baja altura. Indagar sobre accidentes por inmersin y problemas vasculares importantes. Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

Siempre intentar dirigirse a las enfermedades que puedan complicar el diagnstico.

Examen Fsico: El examen fsico inicial de los pacientes con EPCA suelen mostrar una periferia fra que sugiere un estado de bajo gasto con vasoconstriccin compensadora. La tensin arterial debe ser tomada en ambos brazos y debe ser simtrica y si no lo es, sospeche de una diseccin artica con compromiso del Ostium coronario o insuficiencia artica. Si al auscultar los ruidos cardiacos encuentra soplos diastlicos y/o sistlicos sospeche de una Valvulopata izquierda como etiologa del edema. Si el paciente tiene como causa principal taponamiento cardiaco, verifique el pulso en busca de pulsus paradoxus y alternancia elctrica en el EKG, adicional en estos pacientes puede verse el signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa durante la inspiracin) y la triada de Beck nunca debe ser olvidada. Deben buscarse evidencias de aumento de la presin de ambos ventrculos, esencialmente del izquierdo pero el derecho tambin juega un papel importante en el EPCA, as que no debe subestimarse su participacin, de modo que deben buscarse indicios de reflujo hepatoyugular y edema. Aquellos pacientes con miocardiopata dilatada e insuficiencia cardiaca sistlica tendrn un aumento difuso del latido apexiano (punto de choque) que se desplazara lateralmente. A la auscultacin pulmonar busque estertores basales y mediales, para comprobar la existencia de lquido en los sacos alveolares. Si no escucha estertores no dude del edema pulmonar, recuerde que slo se escuchan en la fase alveolar. Recuerde que el paciente estar por lo general hipertenso, diafortico y fro. La taquicardia es frecuente en mas del 80% de los pacientes con EPCA, por mecanismos compensatorios cardiovasculares. Todos estos son signos de bajo gasto que indican que el ventrculo izquierdo est teniendo problemas. Sospeche de una causa cardiovascular para el edema. Si el paciente refiere dolor, pregntele la intensidad, localizacin, irradiacin, tiempo, con que se exacerba y con que desaparece. La mayora de dolores torcicos tienen una causa diferente al EPCA, confirme si es pulmonar, vascular o muscular. Todo lo anterior debe haberle guiado por un camino para el diagnstico, en caso que no sea as apyese en los Paraclnicos citados a continuacin.

Paraclnicos: La realizacin de los Paraclnicos para el paciente con sospecha de EPCA, deben ser direccionados a obtener variables de utilidad, para descartar o confirmar el diagnstico. Los primeros exmenes que deben ser considerados son: Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

a) b) c) d) e) f)

Cuadro hemtico con hemograma. Electrolitos (Na y K) AGA Electrocardiograma y Enzimas Cardiacas Radiografa de Trax PA y Lateral. Ecocardiograma Bi o Tridimensional

A) Cuadro Hemtico y Hemograma: Es un examen de laboratorio que debe realizrsele a todo paciente que ingrese a un centro asistencial, por su gran ayuda en el diagnstico y su bajo costo. En el paciente con disnea aguda y sospecha de EPCA se toma para descartar que la insuficiencia respiratoria sea por alteraciones en la perfusin, para verificar el estado de la hemoglobina y del eritrocito y descartar alteraciones hematolgicas que puedan predisponer a un fallo de la oxigenacin de los tejidos. B) Na y K: Los electrolitos tienen gran importancia en el caso del paciente con sospecha de EPCA por su amplia cantidad de funciones. El Na+ se encuentra directamente relacionado con la capacidad de retencin de H2O y aumento compensatorio de la volemia, as como de su eliminacin cuando este es excretado por la nefrona. Una alteracin en el Na+, puede predisponer al paciente a estados hipervolemicos, falla renal y arritmias en el paciente cardiovascular con EPCA. El K es un poco ms importante que el Na debido a que no slo juega un papel importante en la gnesis de arritmias, sino que est directamente relacionado con la aparicin de acidosis en el paciente con desequilibrio acido base, y alteraciones en la ventilacin y oxigenacin de la sangre y los tejidos como el paciente con edema pulmonar. El K+ , el Na+ y el in H+, poseen un intercambio importante a nivel de membrana, donde el Na y los H+ ingresan a la clula y sale el K al espacio extracelular. La literatura afirma que por cada 0.1 grados que cae el ph el potasio plasmtico aumenta 0.6 mEq/L, lo cual determina una hiperkalemia importante con consecuencias serias para el organismo, por tal razn es importante la toma de estos electrlitos en el paciente con sospecha de EPCA. C) AGA: Los gases arteriales tiene una gran funcionalidad en el paciente respiratorio. Primero determinar si el paciente tiene Hipoxemia, hiperoxia, hipocapnia o hipercapnia, y determinar cual es la causa de la dificultad respiratoria, determinar si es por un trastorno de la Oxigenacin, ventilacin, difusin, perfusin o por alteracin del Equilibrio cido base. Y en base a ellos se toman las decisiones teraputicas necesarias en este paciente. D) EKG y Enzimas Cardiacas: El paciente con sospecha de EPCA debe tener EKG al ingreso, a los 20 minutos y a la hora de estar en el centro asistencial. A fn de detectar algn evento coronario agudo, infartos antiguos, bloqueos de rama izquierda, signos de HVI segn ndice de Sokolov y Lyon y la frmula de Bazzet. Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

Es muy importante recordar que la gran mayora de pacientes con edema pulmonar tienen un antecedente cardiovascular previo y/o tienen una causa cardiaca de base. Por tal motivo el electrocardiograma es fundamental en estos pacientes, seguido de una CPK MB y un set de troponinas cada 6 horas, para confirmar un SCA con cambios recprocos e importantes del Segmento ST o de la Onda T. E) Radiografa de Trax: En la radiografa de trax de un paciente con Edema Pulmonar se pueden evidenciar diferentes tipos de cambios. Cuando el edema est en su fase intersticial, pueden verse infiltrados intersticiales que se caracterizan por ser difusos en forma de lneas paralelas tortuosas radiopacas con densidad de agua; cuando la capacidad de los linfticos para drenar el edema se ha sobrepasado se pueden ver lneas paracisurales longitudinales tambin conocidas como lneas B de Kerley, las cuales indican que el edema esta progresando y el edema alveolar es inminente. Desde las fases tempranas del edema se puede ver el signo de redistribucin del flujo vascular pulmonar hacia los pices pulmonares (Cefalizacin de flujo)y el aumento el flujo perihiliar pulmonar que se hacen ms evidentes cuando el edema alveolar se instaura. En esta etapa se forman los llamados infiltrados en alas de mariposa caractersticos del edema pulmonar. Cuando el paciente presenta un EPCA es importante valorar la silueta cardiaca y valorar el ndice cardiotorcico para determinar si hay cardiomegalia e hipertrofia del ventrculo izquierdo, quiz concomitante con dilatacin auricular izquierda. Busque evidencias de dilatacin de la arteria pulmonar, lo cual guiara mucho ms el diagnstico de EPCA e ira descartando causas no cardiacas. La confirmacin de disfuncin sistlica y diastlica del VI se hace por ECOCARDIOGRAFA.

Tipica figura que muestra Cefalizacin de flujo (Flechas Negras) y las llamadas alas de mariposa del paciente con EPCA (Flechas Blancas).

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F) Ecocardiograma Bidimensional: En el paciente internado en la UCI es un buen recurso la aplicacin del ECO doppler bidimensional para definir la etiologa del EPCA. En este se analizan los patrones de velocidades y flujos por medio del doppler, pueden comprobarse alteraciones valvulares importantes, as como la obstruccin al vaciado secundaria a miocardiopata hipertrfica, y se puede determinar su severidad por la medicin de los flujos a travs de las vlvulas. Finalmente se puede comprobar si hay un trastorno importante de la contractilidad (Falla sistlica) o de la relajacin (Diastlica), que seguramente esta comprometiendo el gasto cardiaco del paciente. Luego del diagnstico finalmente se puede instaurar la terapia definitiva para el paciente.

MONITOREO INVASIVO

El monitoreo invasivo del paciente con edema pulmonar en la UCI debe ser considerado muy seriamente por el personal clnico, debido a que el paciente con EPCA no saldr de la UCI en menos de 4 das o una semana como promedio. A este paciente debera primeramente instaurrsele una lnea arterial para monitorizar la PA de manera continua y analizar gases arteriales diariamente evitando las punciones diarias a la arteria radial y pedia, a fn de verificar la evolucin del paciente. Tambin es importante la instauracin de un catter central para el monitoreo del GC y la POAP (Presin de Oclusin de la Arteria Pulmonar) por termo dilucin, comnmente llamado catter de Swan-Ganz. El catter se introduce por una va central, preferiblemente por va yugular interna o subclavia, para pasar por la unin cavoatrial, vlvula tricspide y arteria pulmonar, para medir la presin de Oclusin de la misma y determinar valores muy importantes en el anlisis del paciente con EPCA. Con este se puede valorar constantemente la PVC, GC, el IC, el ITSVI, el ITSVD, RVS, RVP y la presin de enclavamiento o presin en cua (POAP) y determinar si existe hipertensin pulmonar, hipervolemia, bajo gasto o shock. Adems mediante este mtodo se puede inferir el tratamiento ms adecuado para el paciente dado que las variables hemodinmicas entregadas son muy precisas.

TRATAMIENTO El manejo del paciente con EPCA va enfocado en dos direcciones: 1. Se enfoca en el manejo de la enfermedad de base que dio origen al EPCA. 2. Se trata el EPCA como tal y las complicaciones derivadas de este, para darle al paciente el soporte cardiorrespiratorio que necesita y as evitar la falla respiratoria inminente. Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

Para tratar la enfermedad de base que causa el EPCA se tienen las guas para cada una, no har nfasis en ese punto ya que se obvia que el tratamiento se invidualiza para cada paciente y cada patologa de base. Para tratar el EPCA se deben tener en cuenta las siguientes premisas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La principal prioridad del paciente es la funcin respiratoria. La monitorizacin del paciente es sumamente importante. El paciente no est hipervolmico, el flujo se ha redistribudo hacia el trax. En que fase del edema se encuentra el paciente? Que me dicen los Rx, los gases arteriales y el monitoreo? Es secundario a una falla sistlica o diastlica?

El primer paso en el trato de estos pacientes es colocarlos en posicin semifowler a 30 y administrarles oxgeno por cnula nasal a 3 litros por minuto o si no es suficiente para mantener la SaO2 > 90%, administrar oxgeno por mscara a 5 litros por minuto, todo depende de la SaO2. La posicin semifowler es importante para poder redistribuir el flujo del trax del paciente, disminuir el retorno venoso y descongestionar un poco al paciente, una buena medida es optar por la utilizacin de ventilacin mecnica no invasiva con un buen PEEP (Positive End Espiration Pressure), que promueve la movilizacin del liquido para su redistribucin, por la presin positiva que hace al final de la espiracin; cuando el paciente no mejora con la ventilacin mecnica no invasiva y la posicin, deber pensarse en el empleo de VMI (Ventilacin Mecnica Invasiva) e intubar al paciente.

Diurticos: Es claro el importante papel de los diurticos en los pacientes con falla cardiaca descompensada, y de igual manera en los pacientes con edema pulmonar cardiognico. La furosemida es el diurtico que ms se utiliza por sus efectos benficos para el sistema venoso pulmonar; este acta como venodilatador pulmonar, disminuyendo as la presin capilar pulmonar y la congestin. La diuresis se da generalmente a los 30 minutos. La dosis en bolo es de 40 mg IV y puede llevarse hasta 200 mg, segn el estudio DOSE, que midi los efectos teraputicos de la furosemida en bolo y en infusin en el paciente con ICC. En caso de que los diurticos no tengan ningn efecto ser necesario recurrir a la hemodilisis para el tratamiento agudo y la ultrafiltracin en los pacientes con edema pulmonar e insuficiencia renal crnica o aguda.

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Vasodilatadores Son de suma importancia y siempre se han utilizado en el paciente con EPCA debido a que disminuyen la RVS y la RVP. Disminuyen la pre y la postcarga, sin aumentar el consumo de oxgeno por parte del miocardio; esto es sumamente til en los pacientes que han sufrido un evento coronario agudo. Lo ms recomendable es la utilizacin de Nitroglicerina IV en infusin titulndola de 0.25 en 0.25 mcg/kg/min, y se titula en dosis creciente segn sea necesario para mejorar la congestin pulmonar o hasta que la presin arterial sistlica del paciente caiga <100 mmhg o la SaO2 caiga por debajo de 90%, lo cual indica excesiva vasodilatacin. Si el paciente con EPCA viene concomitantemente con una emergencia hipertensiva o insuficiencia artica debe utilizarse Nitroprusiato de Sodio a la misma dosis que la nitroglicerina.

Sulfato de Morfina No es secreto para el clnico que la morfina es un medicamento con efectos muy benficos para el paciente con EPCA. El sulfato de morfina tiene un efecto vasodilatador, disminuye la precarga y la postcarga, es relajante y simpaticoltico por lo cual tranquiliza al paciente, disminuye el consumo de Oxgeno por parte del miocardio, y es muy til en pacientes con SCA. Se debe administrar un bolo de 2 a 4 mg IV cada 2 horas. Es muy importante estar pendiente al administrarlo, ya que es un medicamento de control y su manejo requiere entrenamiento y cuidado. En general utilizar el medicamento en pacientes con EPCA despus de haber intentado con el diurtico y los vasodilatadores. No utilizar en pacientes con EPOC a menos que estn con VMI.

Inotrpicos

Los medicamentos inotrpicos son muy importantes en el paciente con edema pulmonar, dado que los trastornos de la contractilidad y relajacin disminuyen aumentan la precarga y la postcarga teniendo as un gran remanente de sangre en el VI, aumentando la presin de fin de distole a un paciente con un ventrculo insuficiente y deteriorado. Si este volumen no se eyecta de manera adecuada puede llegar a evidenciarse mucho ms la complicacin del cuadro, por tal motivo es importante aumentar la fuerza de contraccin del miocardio. Existen muchos medicamentos inotrpicos, pero esencialmente deben utilizarse aquellos que puedan ejerzan una vasodilatacin central y que disminuyan el consumo de oxgeno por parte del miocardio. La eleccin depende de la clnica del paciente, pero comnmente se usa Dobutamina a dosis de 2 a 5 mcg/kg/min, observndose su mayor beneficio a los 10 a 15 mcg/kg/min, es un medicamento ampliamente utilizado en las Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Enfermera Cuidado del paciente con alteraciones cardiovasculares

UCI por los efectos ya mencionados, disminuye la POAP y la PVC, tiene poco efecto en la RVP, pero es muy til en el paciente con falla cardiaca congestiva y EPCA. Otras opciones que estn siendo utilizadas en la actualidad son los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa III (milrinone amrinone). El milrinone a partir del 2011 se encuentra en el POS, por tal motivo se est utilizando ampliamente, y si hay posibilidad de utilizarlo como primera opcin debe usarse. Es un inodilatador por estimulacin directa del miocardio y acelera la relajacin miocrdica, por tal motivo es de eleccin en falla sistlica o diastlica del VI. Produce vasodilatacin arterial y venosa balanceada con una cada en la RVS y RVP con cada de las presiones de llenado ventriculares (presin de fin de distole) aumentando as el gasto cardiaco, disminuyendo la congestin pulmonar y mejorando la perfusin y el patrn respiratorio. La dosis de Milrinone debe iniciarse con un bolo de 50 mcg/kg en 10 minutos, y luego empezar en mantenimiento desde 0.25 a 1 mcg/kg/min, su limitante es que no se recomienda su uso por mas de 48 horas.

Concluyendo el EPCA es una entidad que se presenta en la mayora de los casos por disfuncin diastlica o sistlica del VI, y por miocardiopata. Las medidas de manejo iniciales son una buena anamnesis, exmenes de laboratorio (fundamentales: Rx de Trax, EKG y enzimas cardiacas y Ecocardiograma). El tratamiento se basa en la posicin, administracin de oxigeno, ventilacin mecnica no invasiva o invasiva, soporte inotrpico, vasodilatadores y diurticos. Es importante las medidas de monitorizacin continua para un adecuado resultado y el alta del paciente con EPCA.

BIBLIOGRAFIA 1. LANKEN PN et al. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS. Edema Pulmonar Cardiognico. Buenos Aires, Argentina. Ed. Panamericana. Cap. 51; p. 627 640. 2. MARTINEZ CE. ELLIBRO DE LA UCI. Edema Pulmonar de Origen Cardiognico. Bogot, Colombia. Fundacin Santa F de Bogot. Ed. McGrawHill Interamericana. Cap.

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