Comunidad

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COMUNIDAD
PARTICIPACIN COMUNITARIA Y SOCIAL
Rafael Borroto Chao ngela M. Moreno Prez Barquero Hctor Corratge Delgado

Participacin comunitaria
El trmino comunidad se ha venido aplicando a un conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores viven en la zona geogrfica y comparten la misma organizacin, as como valores e intereses bsicos en un momento determinado. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, la participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.

2. Establecer contacto con la comunidad e instituciones de gobierno para sensibilizarlos y motivarlos. 3. Conformar un equipo local o identificar las estructuras existentes que puedan liderear el proceso e incorporar personas a la comunidad. 4. Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a los investigadores, y a dirigentes y funcionarios. 5. Realizar autodiagnstico con participacin de los diferentes grupos existentes en la comunidad. 6. Priorizar los problemas identificados por la comunidad. 7. Establecer un plan de accin para: a) Determinar los objetivos. b) Planificar las acciones. c) Determinar las tareas y responsabilidades. d) Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante indicadores. La participacin comunitaria puede incrementarse por medio de: 1. Grupos de autoayuda, con personas con intereses comunes, tales como adultos mayores, jvenes y familias, los cuales constituyen una red de apoyo. 2. Grupos poblacionales: lderes formales y no formales organizados en torno al trabajo comunitario. 3. Grupos de monitores, mediante una red organizada de personas previamente capacitadas que se convierten en promotores. 4. Consejos de vecinos y padres. 5. Organizaciones de masa.

Factores que la incrementan

1. Conocer las caractersticas de la comunidad, sus necesidades y expectativas.

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Temas de Medicina General Integral Una definicin de participacin social integra tres aspectos: 1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser integrante. 2. Tener parte, en el desempeo de acciones adap-tativas. 3. Tomar parte, entendido como influir a partir de la accin. La accin participar es precedida por la necesidad y, por ende, por una situacin conflictiva y presionante que necesita solucin; la participacin siempre es para algo y por algo. Para lograr la participacin se sugieren cinco condiciones: 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada. 2. Presencia de recursos tcnicos y materiales. 3. Estrategia y voluntad poltica. 4. Derecho a la informacin. 5. Incremento de relaciones horizontales y reduccin de inmediaciones verticales.

Participacin social
El concepto de participacin ha sido tratado ampliamente en la literatura en relacin con ciertas frmulas polticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad. Como prctica poltica, es calificada como un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos hasta ahora formales. En su vinculacin con las estrategias de desarrollo, la participacin constituye un medio para lograr el reparto equitativo de los beneficios, y es el elemento indispensable para una transformacin y modernizacin autosostenida de la sociedad. De forma general, las diferentes conceptualizaciones sobre la participacin coinciden en reconocer la importancia de este proceso en la consecucin del desarrollo endgeno. Todos la ven como la que posibilita tal progreso e, incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el trmino, se le otorguen distintos significados y se dibujen diferentes matices en relacin con su alcance. En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes: 1. La de aquellos autores que conciben la participacin como sinnimo de informacin, y que ven en ella la expresin de la capacidad de la poblacin de sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de decisiones acerca del desarrollo ya tomadas previamente por el gobierno. 2. En dichos casos, se invita a las masas a colaborar y brindar su apoyo en la ejecucin del plan. Contribucin que debe perdurar todo el tiempo en que se ponga en prctica el proceso que influir en sus resultados; la voluntariedad, la persuasin, el convencimiento, y la capacidad de apoyo y movilizacin de la poblacin hacia los programas de desarrollo propuestos son factores indispensables. 3. Participar, por tanto, en este marco de referencia es la propuesta de desarrollo. Su incorporacin le permitir capacitarse para intervenir en el logro del progreso y modernizacin de la sociedad y, a su vez, constituir el eje para que tal transformacin se produzca. 4. Una segunda significacin atribuida a la participacin es considerarla como aquel proceso de intervencin popular, el cual alcanza su anterioridad en la tarea de decisiones. 5. Para los partidarios de esta interpretacin, describir la participacin con la trada informacin-sensibi lizacin-actuacin resulta limitado. Es la adopcin de decisiones desde la base, en todas las etapas o fases del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso.

Algunos factores que la favorecen

1. Presencia de consejos populares. 2. Poblacin con alto nivel educacional. 3. Existencia de organizaciones de base y recursos locales. 4. Nuevos actores y procesos: unidades bsicas de produccin cooperativa, cuentra propia y otros, y posibles relaciones de cooperacin. 5. Comunidad de ideas con un conjunto de organismos nacionales que permite potenciar acciones integradas.

Algunos factores que la dificultan

1. Cultura centralizada vs. cultura participativa en la poblacin, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en los tcnicos con: a) Tendencia a generalizar y homegeneizar. b) Esfera y exigencias a nivel superior. c) Falta de responsabilidad. d) Insuficiente competencia municipal. e) Escasa autonoma municipal.

Comunidad 2. Mecanismos y regulaciones: administrativos, econmicos, legales vs. iniciativa, creatividad y gestin locales. 3. Misin tecnocrtica de las soluciones vs. soluciones autogestadas y congestadas. 4. Falta de cultura del territorio vs. elevacin de la calidad del entorno. 5. Escasa informacin de la poblacin vs. transparencia. 6.Verticalismo (sectorialismo) vs. integracin horizontal.

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Concepto
Con el anlisis de la situacin de salud ocurre algo semejante a otros trminos, o sea, los intentos de definicin son diversos, aunque esencialmente se mantengan sus propsitos. En la dcada de los 70, surgen definiciones como la siguiente: el diagnstico de salud de la comunidad es una categora principal en el Sistema Nacional de Salud, ya que tiene una connotacin mucho ms amplia que la sola nocin de salud, ya que implica conocer todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud identificados con fines preventivos y de promocin de salud, conocer las interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de salud disponibles. Es una categora principal, porque el diagnstico de salud de la comunidad responde al concepto nuevo y social de lo que es salud. En la dcada de los 80, en documentos oficiales de la OPS/OMS, definitivamente consideraron que las nociones de estado de salud, situacin de salud y diagnstico de salud, conducan al mismo fin y no resultaba tan prioritario el hallazgo de una definicin precisa. Propuestas internacionales recientes retoman el enfoque dirigido a vincular la definicin del anlisis al trnsito histrico de los conceptos de salud, es decir, segn sea nuestra concepcin de la salud; as abordaremos metodolgicamente el anlisis, y estiman los autores que solo realizamos un verdadero anlisis de la situacin de salud, cuando consideramos la salud como producto social. En cuanto a propuestas nacionales no existen muchos pronunciamientos en ese sentido, aunque se reconocen algunos intentos con ms semejanzas que diferencias, y que merecen reflexin. Una de ellas consigna: El diagnstico de salud es realmente un diagnstico de aproximacin a la realidad, es decir, de aproximacin a la gran variedad de determinantes biolgicos, sicolgicos y sociales que se asocian para producir el proceso individual y colectivo de la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello es que insistimos en el enfoque clnico-epidemiolgico y social para la solucin de los problemas de salud del individuo, de la familia y de la comunidad. Por otra parte, se arriesga otra definicin: El diagnstico de la situacin de salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus problemas, establecindose las prioridades, todo ello como pasos previos para lograr el propsito fundamental del DSS que es el de permitir adoptar un plan de intervencin que, perspectivamente con medidas especficas y a plazos determinados permita mejorar el estado de salud de la comunidad en que se ejecuta.

Bibliografa consultada
Borroto Chao R. Participacin social y comunitaria. Libro de resmenes. Congreso ALAMES. La Habana, 2000. Instituto de Planificacin Fsica. Notas tomadas en el Taller sobre Planteamiento. La Habana, 1996. Linares, C, Corea, S y Moras, P. La participacin: comentario o problema? Poligrfico Evelio Rodrguez, 1996. Pp: 9-73.

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD

Silvia Martnez Calvo Hctor Gmez de Haz
El anlisis de la situacin de salud junto a la dispensarizacin constituyen las habilidades que ms singularizan al mdico familiar, y lo diferencian de las restantes especialidades vinculadas casi exclusivamente con la biomedicina y la clnica. Su desempeo, enmarcado en el mbito comunitario, se orienta de manera directa a los problemas de salud que all prevalecen, y para ello el anlisis de la situacin de salud emerge como una valiosa y til herramienta. La complejidad y la tendencia abarcadora del anlisis precisan aclaraciones sobre sus fundamentos tericos, evolucin histrica, propuestas metodolgicas y enfoques vigentes para la medicina familiar, aunque su aporte no ha sido reconocido en toda su dimensin, cuando sin dudas es el eje conductor de las corrientes y tendencias que pretenden explicar el comportamiento de la enfermedad y la muerte en cualquier poca.

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Temas de Medicina General Integral objeto de estudio sustentar esas alternativas tericoprcticas, mucho ms concretas despus del Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa realizado en Buenos Aires, en 1983, y donde al precisarse esos importantes usos, uno de los ms relevantes result el anlisis de la situacin de salud. Aportes epidemiolgicos importantes con posterioridad a ese seminario, fue la inclusin como parte del anlisis de la situacin de salud de un principio bsico de la salud pblica en su conjunto, como es la solucin de los problemas detectados y no solamente su descripcin. Tambin un excelente y prctico aporte epidemiolgico lo constituy el anlisis de la situacin de salud a partir de grupos especficos de poblacin, que al enfocar los problemas de salud segn sus factores condicionantes y las respuestas de los servicios para su solucin, eleva el nivel de operacionalizacin del anlisis y en especial en la ejecucin de planes de accin intersectorial. Al constituirse el anlisis de la situacin de salud en uso bsico de la epidemiologa, compromete a los especialistas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de manera correcta, y especialmente a promover la cientificidad del mtodo para el anlisis, hoy muy vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades en salud.

Finalmente, estimamos que en consonancia con los enfoques requeridos por el anlisis para su aportacin de conocimiento nuevo, el anlisis de la situacin de salud representa un instrumento cientfico-metodolgico til para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. En resumen, cualquiera que sea la definicin ms acertada, existe consenso en reconocer como elemento esencial del anlisis la identificacin de los problemas que, a su vez se derivan de los perfiles epidemiolgicos comunitarios. Esta identificacin se contina con la priorizacin y posible solucin del problema detectado, y ambas acciones surgidas de un abordaje interdisciplinario imprescindible. Por tal razn, ms que definiciones, deben lograrse enfoques conceptuales que propicien la flexibilidad de su aplicacin. Los trminos diagnstico de salud y anlisis de la situacin de salud, no son excluyentes sino ms bien diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiolgico para enfrentar los problemas de salud: una en la fase descriptiva de su desarrollo y la otra como elemento conclusivo para la solucin de esos problemas.

Fundamentacin epidemiolgica
Un presupuesto filosfico inobjetable asevera que las condiciones de vida y las condiciones de trabajo estn directamente vinculadas al modo de produccin de cualquier sociedad. Si la condicin de vida deriva de la condicin de trabajo, ambos elementos contribuyen, en gran medida, a elevar el nivel de salud, tanto individual como poblacional y esta asociacin resulta interesante para la epidemiologa, pues permite entender de forma ntida los posibles orgenes de esa relacin salud-bienes-tar, y muy en especial el resurgir de estas propuestas en las recientes valoraciones epidemiolgicas de la situa-cin de salud de la poblacin. Vincular la situacin de salud a las condiciones de vida no resulta entonces tan novedoso, si evaluamos sus fundamentos tericos, pero s refresca mtodos y procedimientos para el anlisis, que reclamaban ineludible renovacin. La distancia entre el postulado filosfico y la argumentacin epidemiolgica supera los 100 aos, y entre uno y otra surgieron varios intentos de aproximacin al estudio de la situacin de salud de la poblacin, unos bien originales y otros bastante reiterativos. El vnculo filosofaepidemiologa-salud mantiene su vigencia, pues esa propuesta de analizar la situacin de salud segn condiciones de vida, se apoya en la reproduccin social, categora filosfica indiscutible y de la cual se derivan las dimensiones que una vez operacionalizadas intentan aproximarse a esas condiciones de vida de la comunidad que se estudia. Indudablemente correspondi a la epidemiologa como disciplina cientfica dadas las caractersticas de su

Procedimientos metodolgicos
La tendencia a transformar el anlisis en una retahla de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es un obstculo a veces insalvable en su utilizacin correcta; de ah que al convertirse en uno de los instrumentos bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus postulados, y aplicar consecuentemente su metodologa. En la dcada de los 60, coincidiendo con el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba, se utiliz con fines normativos, una gua que facilitaba informacin sobre la situacin de salud en forma bien descriptiva -diagnstico de salud-, y que fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su extensin limitaba la utilidad cotidiana, adems que su propsito bien definido se relacionaba con el binomio planificacin-recursos, de ah lo errneo de trasladar de forma esquemtica aquellos indicadores al contexto comunitario donde se desempea el mdico de familia en la actualidad. Aunque la recoleccin de informacin valiosa para un anlisis se inicia en el siglo pasado, estimamos que no

Comunidad parece haber existido a nivel de pas una metodologa precisa para la confeccin del anlisis de la situacin de salud hasta que se implanta el modelo de medicina en la comunidad en la dcada de los 70 y se confecciona el programa de formacin del especialista en medicina general integral a finales de los 80. Con antelacin haban surgido algunas interesantes propuestas y procedimientos, por cierto bien tericos, en el mbito internacional que no deben obviarse, y aunque deben existir muchas ms solo nos referiremos a las que a nuestro juicio resultan notorias: Morris, en 1968, propone el modelo socioecolgico sustentado en tres grupos de factores explicativos de los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo fsico y social, y los factores del husped genticos y adquiridos. Lalonde, en 1974, revoluciona el mbito de la epidemiologa y la salud pblica con su ya clsico modelo del campo de salud, compuesto por cuatro elementos: biologa humana, estilo de vida, medio ambiente y organizacin de los servicios de salud. Es pertinente aclarar que no deben confundirse estos elementos con los determi-nantes de la salud, cuya connotacin filosoficosocial los convierte en presupuestos bsicos para estudiar la salud de la poblacin. Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como un modelo epidemiolgico para estudiar la salud. Blum, tambin en 1974, esboza un esquema sobre la teora del cambio social. Dever, en 1980, propone el modelo epidemiolgico de anlisis de polticas de salud, compuesto por cuatro dimensiones explicativas de los problemas de salud de la poblacin. Estas dimensiones son casi similares a los ele-mentos del campo de salud de Lalonde en 1974. Castellanos, Breihl y Granda, en 1992 y cada cual en su momento, retoman desde los enfoques sociales de la salud una interesante propuesta, que considera las condiciones de vida y la reproduccin de las clases sociales como mediadoras en el proceso salud-enfermedad. Bergonzoli, en 1994, retoma el enfoque sistmico un tanto olvidado, y lanza su propuesta del anlisis de la situacin de salud (ASS), sustentado en la definicin de salud como producto social. OPS/OMS, actualmente revitalizan el programa de anlisis de la situacin de salud y le incorporan nuevas tecnologas para lograr su propsito fundamental: hacer de uso cotidiano el anlisis como inapreciable herra-mienta para los servicios. Ya en las propuestas que abordan el anlisis a partir de los enfoques sociomdicos, surgen, aunque temerosamente, algunas tcnicas cualitativas que facilitan la aproximacin a los verdaderos problemas de salud de las comunidades. Se inicia el vnculo con las categoras y procedimientos de las ciencias sociales ms afines a la salud: sociologa, antropologa, psicologa y etnologa, que aportan herramientas muy tiles como por ejemplo la entrevista, la

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observacin, los grupos nominales y el juicio grupal ponderado, entre otras, que permiten intercambiar libremente con la poblacin lderes formales e informales y que elevan el nivel de cientificidad de estas acciones comunitarias, casi siempre subvaloradas en comparacin con otros niveles del sistema de salud. Se perfeccionan las tcnicas cuantitativas derivadas del campo estadstico-matemtico que requieren la participacin de estos especialistas, lo que enfatiza el procedimiento multidisciplinario e integrador para la realizacin del anlisis y establece con nitidez las diferencias metodolgicas para su realizacin en los diferentes niveles organizativos de un sistema de salud: local, regional y nacional. Errneamente, hemos pretendido traspolar los indicadores de una forma un tanto arbitraria, entre un nivel y otro, y la consecuencia de este accionar es la transformacin del anlisis en un ejercicio rutinario y reiterativo que no estimula en nada el desempeo del mdico de familia ni del equipo de direccin en su conjunto. Como rplica nacional ante las variadas y reconocidas alternativas para analizar la situacin de salud, surge en la dcada de los 80 y desde la ptica de la higiene social marxista, un enfoque sociohiginico del estado de salud de la poblacin, que traduce algunas denominaciones de los diferentes modelos y esquemas vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-sociedad-naturaleza propuesto por el profesor Alderegua en la dcada de los 80, que fue muy poco divulgado. Consideramos esta poca como la de mayor brillantez para la higiene social en Cuba y esto lo confirma la abundante produccin bibliogrfica que acompa el debate terico. La experiencia metodolgica para confeccionar el anlisis, inobjetablemente se inicia y desarrolla en 1974, cuando surge el modelo de medicina en la comunidad y se incluye como habilidad bsica para el residente de las especialidades: pediatra, medicina y ginecoobstetricia la confeccin peridica del diagnstico de salud, que para cada sector se realizaba bimestral o trimestralmente, y despus se analizaba con los equipos horizontales y verticales en presencia del director del rea de salud. Al crearse, en 1984, la medicina general integral como nuevo modelo de prestacin, el objetivo fundamental de su desempeo era mejorar el nivel de salud en la comunidad, y para ello el anlisis de la situacin de salud representaba su instrumento ms idneo, aunque hoy requiere renovacin y adecuacin a los diferentes contextos locales, y a las circunstancias cambiantes de los perfiles epidemiolgicos del pas. Existe consenso en reconocer que el propsito bsico del anlisis es entender las causas y consecuencias de las diferencias de los problemas de salud en la comunidad, y no deben dictarse recetas para alcanzarlo. El mdico de

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familia tiene tres puestos bsicos de trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional, y para sugerir la confeccin del anlisis se propusieron guas ad hoc en cada una de esas ubicaciones, que se conformaron a partir de un nmero de indicadores. Como implica el trmino, la gua es para orientar, conducir, direccionar, pero nunca para sustituir el pensamiento lgico en la identificacin y solucin de los problemas de salud. Queda para el especialista y el residente utilizar su conocimiento y habilidad en la modificacin de estos indicadores o no, en valorar su utilidad, para lo cual requiere la colaboracin de otras disciplinas mdicas y no mdicas, en dependencia de las caractersticas de la poblacin que atiende y de sus problemas prevalentes. Al mencionar el trmino indicadores indudablemente se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la confeccin del anlisis. Un indicador es un instrumento de medicin construido tericamente, y su importancia est en lo que mide; representa una tasa medicin del riesgo, que en algunos casos posee un denominador variable o modificable. Los indicadores propuestos para el anlisis son bien conocidos por los especialistas de las ciencias bsicas de la salud pblica, y durante su etapa de adiestramiento el mdico de familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable que los mdicos tienen tendencia a rechazar la matemtica, pero en esta oportunidad les es casi imprescindible para identificar y solucionar los problemas de salud -de sus territorios. Reiteramos que los indicadores se construyen y su variedad depende de la unidad objeto de anlisis. Esta tarea constructiva corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por eso debe realizarse con el intercambio multidisciplinario que reclama el anlisis de la situacin de salud. En resumen, siempre que se hayan precisado bien los objetivos del anlisis de la situacin de salud, no deben existir dificultades para realizarlo, y mucho menos para utilizar las tcnicas y procedimientos que garanticen su correcta ejecucin. El esquema metodolgico para confeccionarlo sera: 1. Obtencin de informacin. 2. Interpretacin de la informacin recogida. 3. Identificacin de los problemas de salud. 4. Priorizacin o jerarquizacin de los problemas detectados. 5. Plan de accin para su posible solucin. En todas las etapas resulta valiosa la participacin de la comunidad, pero es imprescindible en las tres ltimas.

Participacin comunitaria y plan de accin

Ha sido reiterado el criterio sobre la importancia de desarrollar en el anlisis de la situacin de salud, la etapa referida al compromiso comunitario en la identificacin y solucin de problemas. Es cierto que la comunidad es cambiante, y se requieren tcnicas y procedimientos modernos para estimular su participacin y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece la Red de Municipios por la Salud, no debe soslayarse. En consonancia con el anlisis de la situacin de salud, esa participacin comunitaria se vincula a la confeccin del plan de accin como elemento medular, para lograr no solo los objetivos del anlisis sino para incorporar ese compromiso de la poblacin en la solucin de los problemas. Pginas completas de los denominados diagnsticos de salud estn ocupadas en exponer unas tras otras las caractersticas de la comunidad objeto de anlisis, y solamente dos cuartillas o ms muestran propuestas de solucin o recomendaciones, muchas de las cuales no estn en consonancia con los factores condicionantes de los problemas que se describen, por eso en la actualidad al menos en el mbito nacional el plan de accin es un elemento obligado en el anlisis de la situacin de salud, lo que contribuye a reforzar su utilidad; representa el momento crucial en que se decide qu hacer para resolver los problemas, aunque casi siempre se elude la participacin comunitaria directa o a travs de sus lderes. El plan de accin y sobre todo sus posibilidades de ejecucin a corto, mediano y largo plazos, constituyen el colofn en el procedimiento metodolgico del anlisis, y al respecto es muy importante eliminar o disminuir el nivel de frustracin del mdico de familia tanto como residente o como especialista al proponer planes de accin irrealizables. Para desarrollar habilidades y destrezas no pueden proponerse metas ideales, al contrario, se proponen las que l pueda alcanzar por s mismo, y se adiestrar en ese sentido. Debe haberse precedido de la priorizacin de los problemas de salud, categora administrativa tambin consustancial al anlisis como otra habilidad novedosa para el mdico de familia. Resulta indispensable, si se utiliza con una slida base cientfica, y la coordinacin docente con otras disciplinas debe ser una tarea permanente en la capacitacin sobre el tema. Lo esencial de todo es la relacin entre el problema prioritario y su solucin, para lo cual deben analizarse muy bien los recursos humanos y materiales de que se dispone y especialmente las responsabilidades del mdico y enfermera de familia al respecto.

Comunidad El plan de accin que el mdico y su enfermera equipo de salud deben confeccionar cada semestre en su etapa de residente y de forma anual como especialista, constituye un excelente instrumento de control que lo ayudara, por un lado, a entender con precisin el objetivo del anlisis, y por otra parte, a medir sus fuerzas como mdico de familia. Es preferible un plan corto pero realizable, a una lista esquemtica de buenas intenciones que restan credibilidad al desempeo del especializado.

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tifique los problemas de salud de esa comunidad, y sobre todo contribuya a su control y posible eliminacin. El equipo de salud mdico y enfermera confecciona el anlisis del consultorio con la colaboracin de los especialistas que se requieran, e identifican los problemas siempre en comparacin con su situacin en las etapas anteriores, o sea, si an permanecen, se han modificado o se han eliminado. La responsabilidad e instrumentacin del anlisis estar en dependencia del nivel de organizacin de los servicios: Consultorio: equipo de salud Grupo bsico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes rea de salud: director y equipo de direccin Municipio: director y su consejo de direccin Las diferencias metodolgicas entre los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y Victoria, quienes las hacen depender, por un lado, del nmero de habitantes y, por otro, de los procedimientos tcnicos ms apropiados para aproximarnos al objeto de estudio. El anlisis confeccionado se analiza con la comunidad, mediante un debate con sus lderes formales e informales. Lo ptimo en este sentido, es reunir el mayor nmero de personas pertenecientes a la comunidad objeto de anlisis. Aprobado por la comunidad o sus representantes, el anlisis se expone a los profesores del GBT cada semestre, con las propuestas que se consideren necesarias. Cuando es factible, se invita a los representantes formales de la comunidad a esta presentacin. Se establecen las prioridades en consonancia con los problemas detectados y se elabora el proyecto del plan de accin. Se enfatizan las tareas factibles de realizacin en cada nivel. El plan se presenta a los profesores del GBT para su definitiva aprobacin y hasta la confeccin del anlisis siguiente; este plan debe utilizarse como elemento bsico evaluativo del trabajo cotidiano del equipo de salud y la participacin de la comunidad. Cuando se utiliza esta secuencia, a partir de problemas de salud bien identificados, no debe sustituirse la ejecucin de los programas de control que desarrolla el rea o municipio; al contrario, si sus metas e indicadores estn bien elaborados con certeza, existir cierto grado de coincidencia entre estos y el plan de accin.

Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar

En el modelo formativo de medicina familiar y con el propsito de lograr un buen adiestramiento desde el mbito docente, se estableci la confeccin del anlisis cada 6 meses, para que el residente incorporara nuevos conocimientos, que en cada semestre mejorase sucesivamente su desempeo y enriqueciera la calidad del anlisis. En el primer semestre sera una caracterizacin de su comunidad, y segn avanza en el proceso formativo le agrega o adiciona nuevos elementos, hasta finalizar en 3er. ao con un completo y real anlisis de la situacin de salud de su comunidad. Esta propuesta metodolgica deber ser perfectible en correspondencia con su aplicacin prctica. En el mbito de los servicios rea, municipio, provincia an no est bien definido el perodo de confeccin del anlisis; sin embargo, el desarrollo de algunas disciplinas comprometidas con su ejecucin y el avance tecnolgico contemporneo, ofrecen variados recursos para realizar un productivo anlisis de la situacin de salud hasta en el nivel nacional, que lgicamente sera anual o bienal. En los niveles locales es pertinente realizarlo en un tiempo no inferior a los 3 meses, y haberlo precedido el excelente y sistemtico ejercicio que representa el anlisis mensual de un problema de salud relevante en la comunidad en estudio. Desde el mbito formativo lase estudiantes de pregrado y residentes se han elaborado algunas sugerencias metodolgicas que deben contribuir a esclarecer la ejecucin del anlisis en la medicina familiar. Reiteramos que la discusin de un problema de salud es una ejercitacin previa y casi imprescindible para realizar el anlisis. El problema de salud incluye desde una afeccin clnica individual, una epidemia o endemia, hasta el dao ocasionado en la comunidad por afectacin de la salud ambiental que incluye los trastornos de ndole psicosocial. Si el objetivo general en la formacin del mdico de familia es la modificacin del estado de salud de la poblacin, es necesario que desde sus inicios iden-

Consideraciones
Como se ha reiterado en el tema, el anlisis de la situacin de salud constituye un instrumento muy importante para el especialista de medicina familiar, y sin dudas tiene

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gran utilidad y validez para los servicios. No representa un instrumento sencillo ni de fcil aplicacin por parte de cualquier profesional o tcnico, pues requiere conocimientos tericos slidos y ejercitacin constante para perfeccionarlo y aumentar su nivel de cientificidad. Una singularidad es que a diferencia de otros procedimientos tcnicos, este necesita la participacin comunitaria para alcanzar sus propsitos y eso complica su desarrollo. No existen obstculos para aceptar que el anlisis de la situacin de salud es casi imprescindible para desarrollar el trabajo en la comunidad, sin distincin de perfiles profesionales o tcnicos, y los especialistas del campo de la salud deben estar bien entrenados para utilizar esta herramienta sin hegemonas. Aceptar justamente el anlisis de la situacin de salud como uno de los usos fundamentales de la epidemiologa, y valorar su utilidad para las polticas sanitarias dentro y fuera del pas es un hecho muy estimulante y positivo, aunque en pocas oportuni-dades los sistemas de salud obtienen el mximo aprove-chamiento de esta herramienta en los servicios. Los aportes epidemiolgicos para el anlisis son indudables y representan hitos en el enfoque metodolgico del anlisis de la situacin de salud. Su utilizacin en diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional de Salud, as lo evidencian, aunque con diferentes enfoques y niveles de aplicacin. En ese sentido, el modelo de medicina comunitaria en la dcada de los 70, contribuy inobjetablemente a su promocin y desarrollo. Por ltimo, el tema pretende estimular el inters de todos los comprometidos, ya sean estudiantes, especialistas, funcionarios, actores sociales y especialmente al mdico de familia, para que reconozcan la importancia de su desempeo cotidiano y su con-tribucin silenciosa, pero bien directa, a la solucin de los problemas de salud de la poblacin a su cargo.

Bibliografa consultada
Alderegua, J. Hacia un enfoque sociohiginico integral del estado de salud de la poblacin. Folleto mimeografiado. Instituto de Desarrollo de la Salud, diciembre, 1986. Castellanos, PL. Sistemas nacionales de vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Borrador de trabajo. Programa anlisis de la situacin de salud y sus tendencias. OPS/OMS, Washington DC, 1992. Granados, R. La Higiene Social Marxista como ciencia. Documento mimeografiado CI/HS/06. Instituto de Desarrollo de la Salud. La Habana, Cuba, 1984. Lpez Serrano, E. Revista de Administracin de Salud en Cuba: Anlisis de sus contenidos. Ponencia en el Consejo Cientfico, Facultad de Salud Pblica, marzo, 1993. Martnez, S. Modelo formativo-capacitante para el anlisis de situacin de salud. Tesis para optar por el grado de Doctora en Ciencias Mdicas. La Habana, febrero, 1996. MINSAP. Fundamentacin para un nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. La Habana, 1976. OPS/OMS. Situacin de salud. Bol. Epid, vol 2. No.2. octubre, 1986. . Salud en el Desarrollo Humano: escenarios y prioridades para el nuevo milenio. Propuesta para la discusin de las OEP 1999-2002. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. Washington, DC, octubre, 1997. .Usos y perspectivas de la Epidemiologa. Documento del Seminario. Buenos Aires, (Argentina) 7-10 noviembre, 1983. Publicacin No. PNSP 84-47, 1984. Ordez, C. Diagnstico de la situacin de salud del sector: enfoque conceptual y operacional. Rev Cub Adm Salud, vol.7, No.1, enero-marzo, 1981. . Ordez, C. El diagnstico de salud de la Comunidad. Documento, s/f. Programa de Especializacin en Medicina General Integral. T. 1, . Ed. provisional, 1990. Resik, P. El diagnstico de salud. Folleto Facultad de Salud Pblica, 1993. Rojas, F; Lpez, C y Silva, LC. Indicadores de salud y bienestar en Municipios Saludables. Folleto fotocopiado. La Habana, 1994. Serenko, AF; y Ermakov, VV. Fundamentos de la Higiene Social. Documento mimeografiado CI/HS/03. Instituto de Desarrollo de la Salud. La Habana, Cuba, 1985. Verdecia, F; Borroto, R; Reinoso, T y Pozo, L. El estado de salud de la poblacin. Documento mimeografiado, s/f. Victoria, D y Bergonzoli, G. Rectora y Vigilancia en Salud. Monografa 94-01, OPS/OMS, Costa Rica, mayo, 1994.