Afecciones vasculares ms frecuentes

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AFECCIONES VASCULARES MS FRECUENTES

VRICES
Mayda Luisa Gonzlez Duranza

los pases desarrollados. Aparecen por lo general en la segunda y tercera dcadas de la vida, aumentan con la edad y son ms frecuentes en el sexo femenino. Se ha encontrado que afectan ms a la poblacin laboral activa, y repercuten en cierta medida en el costo de la seguridad social, fundamentalmente por las complicaciones de esta enfermedad. No se ha podido definir an el mecanismo responsable de la aparicin de esta entidad. Sin embargo, se conocen una serie de factores que, de una forma u otra, intervienen en su aparicin: 1. Factor hereditario-constitucional. 2. Bipedestacin prolongada. 3. Constipacin. 4. Edad. Son ms frecuentes en la segunda y tercera dcadas de la vida, y aumentan con la edad. 5. Embarazo. Por los cambios hormonales y los trastornos en la circulacin. 6. Deformidades podlicas que dificultan el retorno venoso. 7. Uso de anticonceptivos orales debido a su accin hormonal. 8. Uso de ropa apretada tales como fajas, brassires y bragas. 9. Uso de calzado inadecuado. Tacones muy altos o muy bajos. 10. Peso corporal. Obesidad y delgadez extrema.

Concepto
Las vrices han constituido un problema de salud desde pocas remotas y se dice que son el tributo que ha pagado el hombre por su posicin bpeda. A travs del tiempo, mltiples han sido los procederes que se han utilizado para su tratamiento. Las vrices no son ms que la dilatacin permanente de las venas, que en el caso de los miembros inferiores afecta el sistema venoso superficial.

Patogenia
Las vrices de los miembros inferiores constituyen una afeccin muy frecuente. Su incidencia se ha extendido a

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Temas de Medicina General Integral tante saber que el complejo sintomtico de las vrices se manifiesta con mayor evidencia en la posicin ortosttica.

Clasificacin
Desde el punto de vista patognico las vrices se clasifican de la forma siguiente:

DIAGNSTICO POSITIVO 1.Vrices esenciales, primarias o idiopticas. Son aquellas que no guardan una relacin causal con otra enfermedad primaria conocida; constituyen por s solas una entidad clnica, aunque se desconoce la causa. 2.Vrices secundarias. Son aquellas en las que se puede identificar los elementos causales responsables de su aparicin. Estos pueden ser: a) Vrices por insuficiencia venosa profunda: - Vrices postrombticas. - Constitucionales: avalvulosis, incompetencia valvular, angiodisplasias venosas. - Vrices por fstulas arteriovenosas: congnitas y adquiridas. En este captulo nos referiremos a las vrices esenciales que se clasifican por su forma y distribucin en: 1. Varculas que constituyen una especie de filamentos. 2. Vrices en forma de red subcutnea. 3. Vrices colaterales de forma variable y distribucin difusa. 4. Vrices tronculares generalmente ampulosas o serpenginosas y dependientes de los troncos venosos principales safeno interno y externo. El diagnstico de las vrices se realiza a partir de los antecedentes familiares y personales de vrices o de estados patolgicos que las favorecen; la presencia de sntomas referidos por los pacientes, tales como: pesadez, dolor o malestar y cansancio en las piernas; el hallazgo de vrices mediante un examen fsico minucioso y la presencia de factores asociados, que favorecen la aparicin de las mismas. Aunque un buen interrogatorio y un adecuado examen fsico pueden aportar suficientes elementos para hacer un diagnstico correcto y tomar las medidas teraputicas correspondientes, existen en la actualidad novedosas tcnicas que ayudan a hacer mejores diagnsticos, as como un mejor seguimiento. En nuestro medio, las tcnicas ms utilizadas para el diagnstico de las vrices se basan en el mtodo Doppler; tambin se emplea para dicho diagnstico la flebografa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En primer lugar, las vrices primarias hay que diferenciarlas de las vrices secundarias; tambin se deben diferenciar de las vrices por obstruccin tumoral, con las vrices posligadura venosa y con las tumoraciones herniarias a nivel de la ingle.

Diagnstico
Los sntomas estn dados por grados: Grado I. Est limitado a la aparicin de las vrices en sus distintas formas y tamaos. Grado II. Presencia de sntomas ortostticos: cansancio, dolor, pesadez, calambres y edema. Grado III. Se caracteriza por la presencia de signos de sufrimiento cutneo: prurito, pigmentacin, capilaritis y atrofia. Todos los sntomas estn localizados en el tercio inferior de la pierna. Grado IV. Se distingue por la presencia de una lcera flebosttica. Es el grado ms avanzado de la enfermedad, ubicado en el tercio medio de la pierna, en la zona perimaleolar, fundamentalmente la del maleolo interno. En la mayora de los casos estos sntomas no se presentan aislados, sino que estn imbricados signos y sntomas de los diferentes estadios antes sealados. Es muy impor-

Complicaciones
1. Complicaciones dermatolgicas: a) Dermatitis. b) Eccema varicoso. 2. Complicaciones mecnicas: a) Varicorragia interna y externa. 3. Complicaciones trombtico-inflamatorias: a) Varicotrombosis. b) Varicoflebitis. c) Linfangitis. 4. Complicaciones de la lcera: a) Malignizacin. b) Sobreinfeccin. c) Osteitis.

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Evolucin
Las vrices primarias evolucionan hacia la pigmentacin, la induracin, la celulitis, la ulceracin y el edema.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS Combatir la presencia de factores asociados, en aquellos pacientes que son vulnerables, mediante las medidas siguientes: 1. Practicar ejercicios y mantener una dieta balanceada para evitar la obesidad. 2. Disminuir las estancias prolongadas de pie y realizar pequeos ejercicios que mejoran el retorno venoso. 3. Usar calzado adecuado para evitar las deformaciones podlicas. 4. Evitar la constipacin y el uso de vendas elsticas de contencin.

ficiencia valvular. Se recomienda el uso de varias tcnicas tales como: stripping de Safena interna o externa, reseccin de paquetes varicosos, ligaduras de comunicantes, tcnicas de miniciruga, safenotraccin segmentaria, preservacin de safena parcial o total cuando es posible y valvuloplastia externa. Cada una de estas tcnicas debe seleccionarse de acuerdo con las caractersticas individuales de cada caso. Existen tcnicas modernas que combinan la ciruga con la coagulacin (microcuagulociruga), indicada para microvrices y vrices de mediano tamao.

LINFANGITIS
Mayda Luisa Gonzlez Duranza

Concepto
La linfangitis es una enfermedad conocida desde la poca hipocrtica. Es un fenmeno inflamatorio de los vasos linfticos en cualquier sector del sistema vascular, excepto en el sistema nervioso o cartilaginoso, en el parnquima esplnico, la esclertica o el humor vtreo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Existen medicamentos de tipo venotnicos que tienen efecto sobre la musculatura lisa castao de Indias, fabroven; hay otros que disminuyen la permeabilidad capilar como los riboflavonoides hidrosolubles Intercyton, Insuven, Diosmil, Daflon, y un ltimo grupo que aumenta la reabsorcin del trasudado (Melilotus offecinolis ). Tambin las vitaminas, antiinflamatorios y antibiticos se usan segn el estado sintomtico de las vrices.

Patogenia
La linfangitis es una enfermedad que constituye frecuentes motivos de consulta en nuestro medio. Segn estudios realizados en el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular el 17,5 % de todos los pacientes que acuden al Cuerpo de Guardia de esta especialidad, lo hacen por esta enfermedad. De ellos, el 61 % ha padecido, en ms de una oportunidad, linfangitis recidivante o recurrente. Se conoce que el 6,5 % de la poblacin mayor de 15 aos de un rea de salud, padeci al menos alguna vez un cuadro de linfangitis aguda. Es ms frecuente en el sexo femenino. Tiene como puertas de entrada la sepsis, micosis y escabiosis. Se asocia a la diabetes mellitus y la hipoproteinemia. Los factores predisponentes principales son los siguientes: 1. Factores inmunolgicos. 2. Hipoproteinemias. 3. Anemias. 4. Desnutricin. 5. Caquexia.

TRATAMIENTO ESCLEROSANTE Se inyecta una sustancia qumica que irrita el endotelio vascular y produce la esclerosis del vaso tratado. Existen diferentes soluciones: sotrodecol, soluciones yodo-yoduradas, el polidocanol, etc.

TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico ofrece los mejores resultados, aunque est reservado para los casos en que hay insu-

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Temas de Medicina General Integral Los factores de riesgo fundamentales son: . Neisseria gonorrhoeae. . Neisseria meningitidis. . Diplococcus pneumoniae. . Corynebacterium diphtheriae. . Bacillus anthracis. . Mycobacterium. . Treponema. . Leptospira. . Rickettsia. - Hongos: . Absidia corymbifera. . Rhizopus rhizopodiformis. . Penicillium morneffei. . Candida albicans. - Parsitos: . Toxoplasma gondii. . Wuchereria bancrofti. . Onchocerca volvulus. . Filaria. - Otros: . Linfangitis cancerosa, principalmente en el cncer de pulmn, mama y estmago. . Carcinoma erusipeloide: metstasis y carcinomatosis cutnea. . Linfangitis alrgica. . Linfangitis eosinoflica. . Linfangitis esclerosante. . Linfangitis secundaria a artritis reumatoide. . Linfangitis secundaria a lupus. . Linfangitis silictica. . Linfangioflebitis trombtica oclusiva. . Trombolinfangitis en pacientes con SIDA.

1. Obesidad. 2. Alcoholismo. 3. Diabetes mellitus. 4. Desnutricin.

Clasificacin y etiloga
1. Linfangitis primaria. Cuando la causa no est identificada. 2. Linfangitis secundaria. Cuando hay inflamacin de los vasos linfticos como consecuencia de la agresin por agentes fsicos, qumicos y biolgicos: a) Por agentes fsicos: - Traumticas: contusiones, heridas, etc. - Quemaduras: fro, calor y shock elctrico. - Irradiaciones: cobaltoterapia, rayos X, ultravioleta, lser e irradiaciones solares. b) Por agentes qumicos: - Silicato de quinina: linfangitis obstructiva. - Parathion e insecticidas fosforados utilizados en los jardines: linfangitis erisipieloide. - Formas iatrognicas. - En el diagnstico: prueba de la tuberculina, por contrastes vasculares. - En la teraputica: drogas inmunosupresoras, quimiotrpicos, etc. - En toxicmanos: por inyeccin descuidada y abusiva de drogas. c) Por agentes biolgicos: - Virus: principalmente contagiados por el ganado bovino: . Virus de ORF. . Dolencia por araadura de gato. . Linfogranuloma venreo, ahora vinculado a las Chlamydias. - Bacterias: . Estreptococos de los grupos A, B, C y H. . Streptococcus pyogenes beta hemoltico del grupo A. . Streptococcus aglactiae. . Streptococcus pneumoniae:linfangitis periorbitaria. . Staphylococcus aureus. . Staphylococcus epidermidis. . Pseudomonas aeruginosa: linfangitis necrosante y flictenular. . Aeromonas hydrophila. . Spirillu minus. . Escherichia coli. . Yersinia enterocolitica.

Diagnstico
La linfangitis es una enfermedad muy frecuente en los miembros, ya que los vasos linfticos son muy numerosos en la piel de las manos y de los pies y en la vecindad de las articulaciones, por lo que una escoriacin, un pinchazo o una herida superficial mnima determina la linfangitis con mayor facilidad que una herida grande, profunda y ampliamente abierta. Tiene un perodo de incubacin de 1 a 8 das, con un promedio de 3 das.

SNTOMAS GENERALES 1. Malestar vago e inespecfico. 2. Astenia. 3. Nuseas y vmitos. 4. Cefalea.

Afecciones vasculares ms frecuentes 5. Dolor lumbar. 6. Fiebre alta con delirios ocasionales que suele mejorar entre 3 y 5 das. 7. Escalofros. 8. Adenopata turgente y dolorosa en la regin afectada. 9. Toma del estado general.

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SNTOMAS LOCALES Dependen de la forma clnica. Frecuentemente en las tres primeras formas clnicas se aprecia un trnsito de la ms benigna a la ms severa de ellas. 1. Linfangitis reticular. Es la ms frecuente (75 %), y tiene un comienzo aparatoso con fiebre alta entre 38 y 40 oC, escalofros, inapetencia y postracin. Se caracteriza por edema difuso, doloroso, con eritema ms o menos generalizado en la regin afectada y calor. La piel en ocasiones se torna como de cscara de naranja. 2. Linfangitis flictenular. Frecuencia del 24 %. Se distingue por la presencia de ampollas en la piel afectada de contenido seroso que al romperse deja una superficie exulcerada que se limita solo a la epidermis y tiende a la cicatrizacin inmediata. 3. Linfangitis necrosante. Frecuencia del 4 %, aunque en los ltimos tiempos ha aumentado. Es un proceso de gran intensidad en el que las flictenas tienen contenido sanguinolento y a veces purulento, que al romperse dejan la dermis cubierta de una seudomembrana blanquecina; al desprenderse, esta deja un tejido necrosado, que ser tributario de tratamiento quirrgico. 4. Linfangitis troncular. Es poco frecuente. Se caracteriza por tres sntomas principales: fiebre, rubicundez lineal y adenitis. Se observan de uno a varios cordones rojizos que son sensibles, tienen cierta firmeza, y son dolorosos y turgentes. Estos se dirigen hacia los ganglios linfticos regionales; la piel intermedia es normal o est poco edematosa. Rara vez forman cordones duros, que no deben confundirse con la tromboflebitis de las venas superficiales. 5. Linfangitis profunda. Se caracteriza por dolor a la presin a lo largo de los trayectos vasculares y adenitis en la raz de la extremidad. Con facilidad es causa de celulitis perivascular y en ocasiones, de tromboflebitis.

2. Parcial de orina. Para descartar una sepsis urinaria. 3. Eritrosedimentacin. Acelerada. 4. Glicemia. Para descartar una diabetes mellitus, que en ayunas ensombrece el pronstico. 5. Estudios inmunolgicos. Como complemento para su tratamiento y prevencin. 6. Cultivo y antibiograma. Para identificar el germen causal y el antibitico especfico. 7. ECG. Para descartar trastornos cardacos que originen edemas centrales. 8. Rayos X de trax. Para descartar alteraciones cardiopulmonares como causa de edemas centrales y como rutinas en la pesquisa en estos aparatos, ya que dichas alteraciones pudieran agravar el pronstico. 9. Perfil renal. Para descartar trastornos renales como causa de edemas centrales, entre otras enfermedades. 10. Perfil heptico. Para descartar trastornos que pudieran causar edemas centrales, entre otros elementos.

DIAGNSTICO POSITIVO El diagnstico de la linfangitis en la mayora de los casos se realiza fcilmente. La anamnesis y el examen fsico son en la mayora de los casos suficientes para llegar a un diagnstico certero.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Al inicio de la enfermedad 1. Sepsis urinaria. 2. Ingesta. 3. Estado gripal. En el perodo de estado: 1. Dermatitis. 2. Eritema nudoso. 3. Flebitis superficial. 4. Trombosis venosa profunda. 5. Quemadura solar. 6. Gangrena isqumica. 7. Edemas de origen central. 8. Otros edemas locales.

perodo de incubacin:

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma con diferencial. Puede haber anemia o no y leucocitosis con desviacin a la izquierda.

Evolucin
En la mayora de los pacientes aquejados de linfangitis ocurren episodios de recidivas; esto es lo que conocemos

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Temas de Medicina General Integral tratamiento hospitalizado y la necrosante, hospitalizacin obligatoria.

como linfangitis crnica recurrente. Al inicio estas recidivas tienen una periodicidad de meses o aos, pero con el decursar del tiempo van siendo ms frecuentes y se convierten en el trastorno ms penoso de los pacientes. Como consecuencia de las crisis linfangticas comienza el aumento gradual del tiempo de enfermedad y se desarrolla el linfedema poslinfangtico. En los ancianos y en pacientes con enfermedades crnicas, las crisis de linfangitis constituyen verdaderos estados de gravedad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE SOSTN 1. Penicilina benzatnica. En dosis mensual de 200 000 U por va i.m., por 6 meses. 2. Sulfas. Dosis de 0,5 g/da, por 10 das de cada mes, durante 6 meses. 3. Eritromicina. Dosis de 1 g/da, por 10 das de cada mes, durante 6 meses. 4. Levamisol. Dosis de 15 mg, 2 veces por semana, por 6 meses (inmunorrestaurador). 5.Vacuna estafilo-estreptoccica. Segn esquema (inmunorrestaurador).

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Cuidado de los pies. 2. Buena higiene bucal y nasofarngea para el control de los focos spticos a distancia. 3. Control de edemas crnicos. 4. Tratar y lavar lesiones abiertas en pies y piernas. 5. Control de factores de riesgo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Este tipo de tratamiento est reservado para la linfangitis necrosante, en especial para los casos complicados a los que se le realizar segn el caso: 1. Necrectoma. 2. Limpieza quirrgica con reseccin de tejidos desvitalizados y esfacelados. 3. Injertos libres de piel. 4. Amputacin de extremidades o partes de ellas.

MEDIDAS GENERALES 1. Reposo con elevacin de los miembros inferiores: reposo venoso. 2. Dieta hiposdica con abundantes lquidos. 3. Fomentos de suero fisiolgico o solucin antisptica segn el caso.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ATAQUE 1. Analgsicos segn necesidad y tolerancia. 2. Antipirticos segn necesidad y tolerancia. 3. Antibioticoterapia por 10 das: a) Penicilina de eleccin: - Penicilina cristalina por 48 a 72 h por va e.v. i.m. - Penicilina rapilenta 1 000 000 U por va i.m. cada 12 h, de 7 a 10 das. - Otros. . Eritromicina 2 g diarios. . Sulfas 1 g diario. 4. Vitaminas y minerales para pacientes con toma del estado general. Las linfangitis reticular y troncular por lo general se tratan ambulatoriamente; la flictenular en ocasiones requiere

PIE DIABTICO
Mayda Luisa Gonzlez Duranza

Concepto
A lo largo de los siglos y desde que el hombre logr la posicin erecta para deambular, los pies han ocupado un lugar secundario como parte integral de su ser. El papel de los pies ha sido visto, en la mayora de los casos, como rgano de locomocin, y solo en algunas culturas se le ha dado una importancia individual, por ejemplo, como smbolo de sensibilidad y erotismo. La tradicin en el uso del calzado en la actualidad se manifiesta superficialmente a travs de la moda, y predomi-

Afecciones vasculares ms frecuentes nan la forma, los colores y materiales antes que el confort y la funcionabilidad. El organismo del paciente diabtico est expuesto constantemente a riesgos y complicaciones; se ha considerado que aquellos diabticos que no hayan tenido atencin mdica oportuna y no cumplan las medidas de prevencin especfica, como son la dieta, el ejercicio y la teraputica mdica tienden a presentar complicaciones especficas, entre ellas est el pie diabtico. En forma paradjica, al resolver el reto mdico y tecnolgico que significa el diagnstico y tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus y aumentar la longevidad del paciente, se increment el nmero y la frecuencia de las complicaciones crnicas y el pie diabtico se convirti en la triste bandera de la mutilacin funcional y corporal del enfermo. La gran diversidad en la presentacin clnica de las complicaciones en el pie diabtico, el aumento en la prevalencia e incidencia de esta complicacin, el consecuente encamamiento prolongado, la incapacidad laboral, la merma econmica y el largo y constante sufrimiento de enfermos y familiares, hacen prioritario el estudio metdico y objetivo de las extremidades inferiores de los diabticos con todos los medios de que se disponga, a fin de establecer el tratamiento integral de la enfermedad y sus complicaciones, con el objeto de mantener la integralidad fsica, funcional y emocional del paciente. En esencia, las complicaciones crnicas de la diabetes son resultado de alteraciones circulatorias de los vasos sanguneos arteriales retinopatas y nefropatas, que explican el polimorfismo de lesiones hsticas y la gran diversidad de manifestaciones patolgicas en el diabtico. Bajo la denominacin de pie diabtico han quedado reunidos distintos tipos de fenmenos patolgicos que, aunque obedecen a variados mecanismos patognicos, tienen en comn la localizacin en el pie de estos pacientes.

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Segn reportes de la literatura la tasa de pie diabtico alcanza la cifra de 17,7/100 000 habitantes y el 29 % de los egresados por esta entidad sufren una amputacin mayor de los miembros inferiores.

Clasificacin
Segn la clasificacin de Mc Cook y Cools, el pie diabtico se divide en dos grandes grupos: 1. Pie diabtico isqumico. Comprende la lcera isqumica y la gangrena isqumica. 2. Pie diabtico neuroinfeccioso. Cuyas lesiones son el absceso, la celulitis y el mal perforante plantar. Los factores determinantes son los siguientes: 1. Macroangiopata. 2. Microangiopata. 3. Neuropata. 4. Infeccin. Los factores de riesgo son: 1. Obesidad. 2. Sedentarismo. 3. Hipertensin arterial. 4. Hbito de fumar. 5. Pobre control metablico (hiperglicemia). 6. Escasa educacin sanitaria y diabetolgica. 7. Hiperlipidemia.

Diagnstico positivo Patogenia

El pie diabtico es una complicacin especfica de la diabetes mellitus, y es la ms devastadora de las complicaciones, y una de las primeras de la edad productiva de 15 a 60 aos. Se ha establecido que la mitad de los pacientes diabticos diagnosticados pueden llegar a desarrollar un proceso patolgico del pie diabtico durante su vida. Esta complicacin representa un problema de atencin mdica. Se han realizado estudios internacionales, en los que se determin que esta entidad se present despus de 12 aos de evolucin de la diabetes con una mayor frecuencia en los hombres (58 %) y con una edad promedio de 52 aos. Los sntomas del pie diabtico van a estar dados por la forma clnica: 1. Pie diabtico isqumico: a) Es ms frecuente en los pacientes de 20 aos en adelante. b) Hay un predominio de lesin isqumica. c) Hay ausencia de pulsos en el 55 % de los casos. d) Existen cambios trficos de la piel. e) Presencia de lcera isqumica dorso del dedo y del pie que crece ms en extensin que en profundidad, es dolorosa, generalmente con ausencia de pulsos y evoluciona de manera trpida. f) Los factores de riesgo ms frecuentes son la HTA, la cardiopata isqumica y el hbito de fumar.

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Temas de Medicina General Integral 11. Examen peridico de los pies. 12. Uso de medias de colores claros sin elsticos y cambio diario de las mismas. 13. Evitar zapatos que no rocen o aprieten; se recomienda comprarlos despus de las 5:00 p.m.

g) Casi nunca aparece hiperglicemia. h) Las amputaciones son ms frecuentes. 2. Pie diabtico neuroinfeccioso: a) Aparece sobre todo en la quinta dcada de la vida y en el sexo masculino en proporcin 2:1. b) Presencia de un absceso sptico. c) Hay un foco infeccioso que lleva a un descontrol metablico. d) Presencia de celulitis o flemn difuso. e) Mal perforante plantar: disminucin de la sensibilidad, atrofia muscular y osteoporosis marcada. f) Ausencia de pulsos aunque en menor escala (9,3 %). g) Las amputaciones son menos frecuentes. h) La hiperglicemia es comn. El pie diabtico puede ser: una emergencia quirrgica, una urgencia quirrgica y una entidad que puede y debe ser tratada por el especialista en angiologa y ciruga vascular con la aplicacin de tcnicas diferentes.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Uso de antiagregantes plaquetarios para mejorar o eliminar los factores trombognicos: 1. Estreptokinasa. Acta activando el plasmingeno en el plasma. 2. Urokinasa. Acta activando el plasmingeno en la plasmina. a) Dosis inicial: 4 100 U/kg/20 min. b) Dosis de mantenimiento: 4 100 U/kg/hora/72 h. 3. Ticlopidn. Dosis de 500 mg/da como inhibidor plaquetario, reduce la actividad de agregacin y adhesin plaquetaria, aumentada en el diabtico. Reduce la produccin de fibronectiva. 4. Heparina subcutnea. Dosis de 15 000 U/da como droga antifibrina. 5. Heparina no fraccionada. Dosis de 5 000 UI cada 8 12 h s.c. 6. Heparina de bajo peso molecular. Dosis de 40 mg por va s.c. cada 8 a 12 h (alto riesgo) o 20 mg por va s.c. cada 8 a 12 h (riesgo moderado). 7. Mesoglycan. Dosis de 144 mg/da que actan como agentes febrinolticos menores. 8. Pentoxifilina. Dosis de 200 mg/da que mejoran los procesos hemoneolgicos, la deformabilidad eritrocitaria. 9. Blufomedi. Dosis entre 800 y 1 200 mg/da como antiagregante plaquetario. 10. cido acetil saliclico (aspirina). Dosis de 0,3 mg/da/ /kg/dosis (1/2 tab. diaria). En el caso del pie diabtico neuroinfeccioso se utilizarn antibiticos especficos y se realizar aseo quirrgico. Si fuera necesario se indicar una ciruga conservadora con revascularizacin distal; se aplicar tambin fisioterapia posoperatoria de inmediato y, por ltimo, se rehabilitar al paciente para mejorar la funcionabilidad del miembro. Se le brindar apoyo psicolgico y se le indicarn cambios en el estilo de vida, con la finalidad de reincorporarlo a la vida social activa.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Glicemia. 2. Hemoglobina glicosilada.

Complicaciones
1. Amputacin de los miembros inferiores. 2. Isquemia irreversible. 3. Muerte.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Control de factores de riesgo. 2. Practicar ejercicios fsicos. 3. Dieta adecuada. 4. Control de la diabetes. 5. No fumar. 6. Disminuir los valores de lpidos. 7. Lavado adecuado de los pies con una manopla. 8. Secado interdigital. 9. Hidratacin de la piel de los pies con cualquier crema suavizadora excepto el cold cream. 10. Corte de las uas y rebaja de la hiperqueratosis de la regin plantar por un podlogo.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE DIABTICO Los pacientes diabticos son particularmente propensos a las infecciones en especial en sus pies, tanto ms cuando

Afecciones vasculares ms frecuentes a su enfermedad de base se aaden trastornos circulatorios o de la sensibilidad por lesin de las arterias, arteriolas y capilares (angiopata) o de los nervios perifricos (neuropata). De ah que los problemas relativos a los pies, con infeccin primaria o secundaria, constituyan la causa fundamental de ingreso de tales pacientes en nuestros hospitales y el punto de partida de la temible gangrena, que amenaza tanto a sus extremidades inferiores como a sus propias vidas. La experiencia acumulada hasta el presente permite afirmar que tales situaciones pueden prevenirse si, adems del control adecuado de la enfermedad de base dieta, ejercicios, drogas hipoglicemiantes y educacin sanitaria y de los factores casualmente asociados a los trastornos mencionados, como el hbito de fumar, la hipertensin arterial, las alteraciones de las grasas en la sangre y el sobrepeso, se cumple escrupulosamente con las recomendaciones siguientes sobre el cuidado e higiene de los pies: 1. No tome un bao sin comprobar primero la temperatura del agua que deber estar tibia. Evite las temperaturas extremas. Si es posible solicite a otra persona que la compruebe. No olvide que su enfermedad puede haberle causado afectaciones que le dificultan la apreciacin correcta de la temperatura. Prefiera la ducha y, en tal caso, use chancletas de madera de no menos de media pulgada de espesor mientras se baa o coloque una rejilla de madera en el piso. 2. Una vez finalizado su bao general diario, dedique algunos minutos a un bao minucioso especial de sus pies. No requiere para ello de jabones especiales. Despus del aseo seque bien los pies con una toalla spera de bao, especialmente entre los dedos y evite cualquier humedad residual y la ulterior maceracin. Dele masajes con lanolina, especialmente donde haya callosidades. No olvide, despus del bao, aplicar en el calzado el talco antimictico (micociln u otro). 3. La piel de los pies, con frecuencia, se torna seca y escamosa: Aplique una crema suavizante nunca entre los dedos. Evite la aplicacin de antispticos fuertes como la tintura de yodo u otros. 4. No use ligas ni se siente con las piernas o rodillas cruzadas. No utilice medias ni zapatos apretados. Las sandalias o cualquier otro tipo de calzado que deje los dedos expuestos est formalmente contraindicado. Prefiera los zapatos de piel suave, puntera ancha y tacn bajo o mediano. No use los zapatos nuevos por tiempo prolongado. Pngaselos media hora el primer da, y media hora ms cada da en lo sucesivo. Emplee medias limpias, preferiblemente de algodn, sin elstico y que no tengan costuras ni remiendos. 5. Si sus pies se tornan fros use medias de lana por las noches, en especial en invierno. Acostmbrese a dormir con las piernas bien abrigadas. No se aplique ningn tipo de calor externo: botellas o bolsas de agua caliente, ladrillos, bombillos o almohadilla elctrica.

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6. No camine descalzo ni siquiera en su casa o en la playa. Un tropiezo dentro de su habitacin o la pisada de un cigarro encendido pudiera causarle serias complicaciones. 7. No se ponga los zapatos sin antes inspeccionarlos. Investigue la presencia de algn clavo, piedrecilla o arruga en la suela interior. Asimismo, cuando se quite los zapatos inspeccione sus pies en busca de cualquier zona irritada, ampolla, rasguo o rozadura. Si su visin es defectuosa haga que un familiar inspeccione sus pies. 8. En caso de deformidad de sus pies, siga las instrucciones del ortopdico. El uso de zapatos modificados pudiera ser muy importante. Ellos redistribuyen el peso corporal fuera de los anteriores puntos de apoyo y previenen la aparicin de callosidades y ulceraciones en las plantas. 9. No se haga ciruga casera sobre sus uas y callosidades. Las uas debern cortarse en lnea recta con una tijera apropiada y preferiblemente por otra persona. Nunca utilice agentes qumicos (callicidas) para remover sus callosidades. El uso de una lija o piedra pmez puede ayudarlo a mantener sus callosidades bajo control. Aun as, no omita sus visitas regulares al podlogo (quiropedista), y asegrese de que l conozca de su enfermedad. 10. Asista sin falta a las consultas programadas por el consultorio para el control estratgico de su diabetes y de los factores asociados casualmente con sus complicaciones y no se inquiete porque le examinen sus pies en cada una de sus visitas. Acuda de inmediato al mdico ante cualquier molestia, lesin o cambio de color o temperatura a nivel de sus pies y no deje de asistir a la consulta de angiologa, si es remitido. Ningn tipo de ciruga de los pies, por insignificante que parezca, deber permitirse sin un minucioso examen circulatorio previo.

TROMBOSIS VENOSA
Sal Armenteros Tern Luis Cspedes Lantigua Juan Castaer Herrera

Concepto
La trombosis venosa es la obliteracin parcial o completa de una o ms venas, por un trombo intraluminal, generalmente acompaada por una respuesta inflamatoria de la pared vascular. Este proceso patolgico se denomina

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Temas de Medicina General Integral urolgicas. Recientemente se ha descrito que la compresin intrabdominal resultante de la insuflacin de aire intraperitoneal (neumoperitoneo), durante la realizacin de procederes quirrgicos video-laparoscpicos, puede comprometer el flujo venoso y provocar una trombosis venosa. Durante el embarazo, el tero grvido puede obstaculizar la circulacin venosa intrabdominal; efecto que en el ltimo trimestre se asocia con la tendencia a la hipercoagulabilidad sangunea. Las venas varicosas, tambin favorecen el retardo del flujo venoso y el estasis. Incluso en personas previamente sanas durante viajes prolongados, la inmovilidad forzada favorece el estasis, lo que aumenta la probabilidad de ETV. La lesin endotelial, por trauma fsico-mecnico, tiene lugar durante accesos y manipulaciones no adecuados venipunciones, administracin de medicamentos y colocacin de catteres intravenosos. El dao qumico debido al uso de soluciones esclerosantes y/o vasoconstrictoras, como quimioterpicos antineoplsicos, antibiticos e hipertnicos, ocurre con frecuencia en el medio hospitalario. Otros causantes del dao endotelial son los procesos con base inmunolgica (venulitis), como en la tromboangetis obliterante (TAO). La sepsis es una causa frecuente de tromboflebitis superficial debido a tcnicas incorrectas y a la carencia de medidas de asepsia y antisepsia. Durante las dcadas del 80 y 90 se han elucidado nuevos conocimientos, sobre los fenmenos favorecedores de la hipercoagulabilidad sangunea; lo que ha hecho a la trombosis venosa verdaderamente idioptica una eventualidad rara. Se ha descubierto un factor que se transmite de modo autosmico dominante, producido por la sustitucin de aminocidos en un punto de su estructura; al cual se denomin factor V Leiden, resistente a la protena C activada que es un limitante natural de los procesos trombticos en nuestro organismo. Su presencia crea un desequilibrio que favorece la trombosis. Este defecto gentico ocurre entre el 10 y el 35 % de los pacientes que sufren de ETV. Otras anomalas heredadas que incrementan la coagulacin sangunea son: 1. Mutacin del gen de la protrombina. 2. Deficiencia de antitrombina III y de protenas C y S. 3. Aumento del factor VIII. 4. Anticoagulante lpico. 5. Deficiencia del activador del plasmingeno. La asociacin entre malignidad y ETV es frecuente. Los mecanismos potenciales por los que la neoplasia induce hipercoagulabilidad son: 1. Aumento de la agregabilidad plaquetaria. 2. Trombocitosis. 3. Hipercalcemia. 4. Activacin del factor X por serinproteasas tumorales.

tromboflebitis. Los casos poco frecuentes de trombosis venosa sin inflamacin concomitante se conocen como flebotrombosis. La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) puede afectar territorios venosos superficiales y profundos, aisladamente o en combinacin. Por su distribucin en ellos puede ser: localizada, extensa y masiva (gangrenante).

Patogenia
Es un trastorno relativamente comn y de elevada morbilidad. Su incidencia oscila entre 0,5 y 1,6/1 000 habitantes; el 50 % corresponde al mbito hospitalario. La prevalencia global puede ser hasta el 80 % de la poblacin adulta. Los factores predisponentes de la ETV son los siguientes: 1. La inmovilizacin prolongada es el principal predisponente. 2. Existe un incremento lineal de ETV en relacin con la edad. 3. Las neoplasias malignas tienen una prevalencia en este grupo de 10 a 20 %. 4. Flebopatas previas: venas varicosas. 5. Embarazo tardo: ltimo trimestre. 6. Puerperio inmediato: primer mes. 7. Uso de estrgenos. Los factores desencadenantes de la trombosis venosa provocan en el interior de la vena la transformacin de la sangre, desde su estado natural lquido, en trombo. Descritos por Virchow en 1856 (trada de Virchow) mantienen su vigencia como responsables de ETV; estos son: 1. Estasis venoso. 2. Lesin endotelial. 3. Hipercoagulabilidad sangunea. En la mayora de los pacientes, est presente ms de un factor, y sus efectos tienden a hacerse acumulativos. El estasis venoso, presente durante la inmovilizacin prolongada por ms de 72 h; particularmente en adultos de 45 aos o ms; con enfermedades que cursan con parlisis y/o alteraciones hemodinmicas, como enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca e infarto reciente del miocardio aumentan la incidencia de ETV. Tambin durante intervenciones quirrgicas, ortopdicas (cadera y rodilla), de ciruga general (toracoabdominales), y urolgicas, y en sus posoperatorios respectivos, la incidencia de trombosis venosa se eleva hasta 50 % en las primeras y oscila entre 10 y 40 % para las de ciruga general y

Afecciones vasculares ms frecuentes Hay probabilidad demostrada de padecer una neoplasia maligna coexistente o subsecuente en pacientes con trombosis venosa profunda aparentemente idioptica. Durante el embarazo tardo (ltimo trimestre) y puerperio inmediato, en particular en pacientes a los que se les ha practicado cesrea, hay aumento de factores de la cascada de la coagulacin como: fibringeno; VII, VIII, IX y XII; as como disminucin de la actividad fibrinoltica, que aumentan la probabilidad de trombosis venosa. El trombo formado en el sistema venoso profundo tiene dos posibilidades: 1. Sufrir fibrinlisis fisiolgica y desaparecer. 2. Organizarse y extenderse: a) Distalmente (adhesin endotelial). b) Prximalmente: queda un fragmento friable que flota libre dentro de la vena el cual puede embolizar hacia la vena cava, corazn derecho y pulmn (circulacin pulmonar). Al enclavarse en el rbol arterial pulmonar, se liberan mediadores vaso y broncoconstrictores y ocurre la complicacin ms temible: el tromboembolismo pulmonar. Otro resultado directo de la extensin del trombo es la oclusin del flujo venoso con edematizacin de la extremidad afectada. Los signos fsicos se detectan por:

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1. Inspeccin: a) Aparece la vena como un cordn con un rea de enrojecimiento circundante. b) Ausencia de edema. c) No hay circulacin colateral. 2. Palpacin. Se palpa el trayecto venoso como un cordn indurado, fibroso, caliente y muy sensible al contacto. A veces puede notarse el trombo. Para la determinacin del diagnstico positivo de TVS en el consultorio mdico de familia se debe tener en cuenta en la historia del paciente los aspectos siguientes: 1. Antecedentes: a) Venas varicosas. b) Trauma venoso directo. c) Recurrencia de TVS en: - Adultos de 50 aos o ms: implica posibilidad de neoplasia maligna. - Hombres jvenes menores de 35 aos, fumadores: posibilidad de TAO. 2. Sntomas locales: dolor y calor en el trayecto venoso afectado. Mediante el examen fsico es posible la observacin y palpacin del trayecto venoso superficial eritematoso, caliente, duro y muy sensible. Como exmenes complementarios se debe indicar estudios de coagulacin, para descartar lesin maligna visceral en los pacientes mayores de 50 aos con TVS recurrente, particularmente en ausencia de condiciones favorecedoras de estasis y/o lesin endotelial.

Trombosis venosa superficial Patogenia

Sus causas habituales son: venas varicosas, trauma directo (inyeccin y cateterismos) y sepsis. Otras causas pueden ser: venulitis autoinmune y malignidad, esta ltima Trombosis venosa superficial (TVS) recurrente suele ser manifestacin paraneoplsica en cnceres de pulmn, pncreas, tracto gastrointestinal, mama, ovario y prstata. A esta asociacin de cncer visceral y TVS se le denomina sndrome de Trousseau.

Diagnstico diferencial
1. Linfangitis aguda. Los sntomas generales ms importantes son: fiebre elevada hasta 39,5 oC, con escalofros, nuseas y vmitos; sndrome cerebral orgnico en el adulto mayor trastornos de conducta y conciencia. Los signos flogsticos calor, rubor, tumor, etc. son ms difusos y suele haber mayor impotencia funcional que en la TVS. Presencia de ganglios linfticos agrandados y dolorosos (seca) que drenan el rea afectada. 2. Celulitis superficial. Hay mayor toma general, signos inflamatorios ms difusos y trayecto venoso normal. 3. Lesiones inflamatorias nodulares de los miembros inferiores eritema nudoso y vasculitis. Son lesiones globulares y simtricas con tendencia a exulcerarse. Sus causas son mltiples y difieren de las causantes de TVS.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Los sntomas pueden ser: 1. Generales. Son inconsistentes; predominan el malestar general y la fiebre moderada de breve duracin. 2. Locales. Son ms importantes. El dolor en el sitio de la flebitis, exacerbado por los movimientos y el contacto directo, es el sntoma ms comn.

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Temas de Medicina General Integral dio de embolismo pulmonar. Entre el 30 y el 50 % de estos enfermos la trombosis venosa ocurre de forma inadvertida. Los sntomas pueden ser: 1. Generales. No siempre estn presentes: a) Ansiedad e inquietud no justificables por otra causa. b) Fiebre (moderada). c) Palpitaciones que se incrementan de modo progresivo y resultan desproporcionadas para la temperatura del enfermo: pulso trepador de Mahler. 2. Locales: a) Dolor: es el primer sntoma y el ms significativo. Se localiza a lo largo del trayecto y en la vecindad de la vena comprometida, con caractersticas de calambre, fatiga, tensin o sensacin de abertura de la extremidad. Empeora durante el ejercicio la afectacin de las venas del miembro inferior hace difcil la marcha. El alivio se logra con el reposo del miembro en posicin elevada. b) Hipersensibilidad dolorosa a la palpacin: acompaa al dolor espontneo descrito, lo que da lugar a los llamados signos clsicos de TVP; pero en realidad de poco valor diagnstico por su pobre especificidad, como: - Signo de Homan: dolor en la pantorrilla provocado por la dorsiflexin del pie con la rodilla extendida. - Signo de Olow: dolor a la compresin manual de los gemelos. - Signo de Prats: dolor al palpar el hueco poplteo. c) Edema: es ms caracterstico de la trombosis de troncos venosos importantes ileofemoral, axilar y subclavia. Suele ser duro y resistente; borra estructuras anatmicas normales como: espacios intertendinosos del pie, impresin rotuliana y pliegue inguinal; y abomba otras: hueco poplteo y tringulo de Scarpa. La TVP de venas poplteas no suele cursar con edema, debido a que el rea es drenada por tres venas principales. d) Circulacin colateral de suplencia funcional: causada por la hipertensin venosa obstructiva: - Venas colaterales superficiales dilatadas en la cadera, la cara interna del muslo y el abdomen; acompaan a la trombosis ileofemoral. - Venas centinelas de Prats en el dorso de la pantorrilla propias de la trombosis popltea. e) Calor local y otros signos flogsticos: provocados por la flebitis acompaante que aunque pueden ser clnicamente notorios, son ms frecuentes en la tromboflebitis superficial. Las formas clnicas especiales de trombosis venosa profunda pueden ser: 1. Flegmasa alba dolens. Tambin llamada leucoflegmasa o pierna de leche. Algunos pacientes con trombosis en grandes troncos venosos profundos (particularmente

Evolucin, complicaciones y pronstico

La trombosis venosa superficial evoluciona sin complicaciones hacia la recanalizacin y la restitucin ad integrum de la vena. Solo se complican las flebitis spticas en pacientes inmunodeprimidos, diabticos y con IRC; en quienes puede establecerse un proceso sptico sistmico de gravedad.

Tratamiento
1. Preventivo: a) Prevenir lesiones directas y traumas venosos. b) Aplicar la tcnica correcta durante las venipunciones, en las que se garantice la asepsia y antisepsia del proceder. c) No administrar innecesariamente soluciones esclerosantes ni irritantes, ni hipertnicas por la va endovenosa. d) No mantener accesos venosos en un mismo sitio por ms de 72 h. Realizar revisin peridica desde las primeras horas de su aplicacin. e) Indicar el tratamiento de las vrices. 2. Tratamiento de la TVS constituida: a) Aplicar las medidas generales no farmacolgicas para mejorar el flujo venoso y la inflamacin: - Elevar la extremidad afectada. - Aplicar compresas hmedas tibias que contribuyen al alivio del dolor local. b) Ordenar tratamiento farmacolgico (antiinflamatorio): - Aspirina: 0,5 g cada 8 12 h. - Indometacina: 25 mg cada 8 12 h. Tomar una de las dos segn la tolerancia previa, preferiblemente entre comidas y no ms de 7 das. c) Emplear anticoagulantes solo en la trombosis de la vena safena (en el muslo), ante el peligro de su extensin hacia la unin safeno-femoral. En este caso se debe hospitalizar al paciente.

Trombosis venosa profunda Diagnstico positivo

CUADRO CLNICO Es muy variable; en muchos pacientes el primer y nico sntoma de trombosis venosa profunda (TVP) es un episo-

Afecciones vasculares ms frecuentes ileofemoral) desarrollan un edema masivo, brusco, doloroso y sbito, que no deja godet; al provocar aumento exagerado de la presin en el tejido intersticial, excede la presin de perfusin capilar y causa la palidez caracterstica de la extremidad afectada pierna de leche. 2. Flegmasa cerulea dolens. Flebitis azul, gangrenante y masiva. Es una trombosis extensa e incluso masiva del sector ileofemoral y sus tributarias, que se acompaa de edema voluminoso y rpido, junto con intensa cianosis local secundaria al estancamiento de la hemoglobina ya desoxigenada en el territorio venoso ocluido, de ah el trmino flebitis o pierna azul. Adems, se produce isquemia arterial por bloqueo mecnico del flujo arterial debido al edema masivo, por lo que puede producir gangrena de la extremidad. Finalmente, el estancamiento de la sangre en el miembro edematoso puede causar shock. 3. Trombosis de la vena cava inferior. 4. Trombosis de la vena cava superior. 5. Trombosis de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari).

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Para el diagnstico positivo de TVP en el consultorio mdico de familia se debe recordar que esta puede ser asintomtica hasta en el 50 % de los pacientes, o comienza por un episodio emblico pulmonar, lo que obliga a mantener un alto ndice de sospecha ante: 1. Historia de factores predisponentes y factores desencadenantes trada de Virchow de ETV. Particularmente en pacientes de edad avanzada, en reposo absoluto, posoperados, embarazadas y mujeres a las que se les ha practicado cesrea, as como en enfermos con neoplasias malignas. 2. Signos clnicos unilaterales: a) Dolor: se deben precisar: - En la anamnesis: . Localizacin: trayecto del vaso trombosado. . Circunstancias de aparicin: aparece y empeora con el movimiento de la extremidad. . Modo de alivio: reposo, con miembro elevado. - En el examen fsico: . Buscar, mediante palpacin, hipersensibilidad de trayectos venosos (signos clsicos). . Realizar prueba del dolor provocado por el manguito del esfigmomanmetro prueba de Lowenberg. Es mucho ms til que la bsqueda de signos clsicos. Consiste en colocar un manguito de presin arterial alrededor de la parte afectada de la extremidad, insuflando aire progresivamente hasta alcanzar la cifra de 200 mmHg, y luego vaciar el aire. Las personas sanas toleran niveles de insuflacin entre 160 y 180 mmHg; sin embargo, en los pacientes con TVP aparecen molestias a valores entre 60 y 140 mmHg. La prueba adquiere mayor valor si se realiza durante la deambulacin. b) Edema: recordar que estar presente cuando participen troncos venosos importantes. Mediante el examen fsico se debe precisar: - Inspeccin: se observan borramiento de relieves y depresiones anatmicos, con aspecto cilndrico del miembro inferior; cianosis, que sugiere flegmasa cerulea dolens; y palidez, que sugiere flegmasa alba dolens. - Palpacin: edema duro, doloroso, de difcil godet. - Medicin: si el edema no es manifiesto, resultar til medir la circunferencia mxima de ambas pantorrillas y compararlas. Una circunferencia mxima mayor que 1,4 cm en el hombre y que 1,2 cm en la mujer con respecto a la otra puede sugerir TVP en miembros inferiores, cuando estn presentes otros elementos clnicos del cuadro. c) Circulacin colateral: se debe tener en cuenta que ante una trombosis venosa superficial y/o profunda de tipo recurrente en un paciente mayor de 50 aos, en ausencia de estasis venoso y sin lesin endotelial conocida debe sospecharse la probabilidad de una neoplasia maligna coexistente u oculta pulmn,

Exmenes complementarios
1. Flebografa antergrada convencional. Inyeccin de contraste radiolgico en una vena superficial de la extremidad, que es llevado mediante torniquetes al sistema venoso profundo. La presencia de defectos de lleno o ausencia de llenado en las venas profundas son pruebas diagnsticas del proceso. Es de gran especificidad y sensibilidad, aunque molesta para el enfermo. 2. Ultrasonido venoso duplex o en tiempo real. Cuando emplea flujo color permite detectar la TVP de localizacin infrainguinal, pero no es til en venas plvicas y abdominales. Es una prueba no invasiva que visualiza las venas de modo directo o mediante inferencia cuando la vena no se colapsa mediante maniobras compresivas. 3. Flujometra ultrasnica Doppler. Mide la velocidad del flujo sanguneo venoso. 4. Pletismografa por impedancia. Mide los cambios de la capacitancia venosa en respuesta a maniobras fisiolgicas. El trombo venoso bloquea estos cambios. Es til en la afectacin de sectores femoropoplteo y poplteo. 5. Gammagrafa con fibringeno marcado con I-125. Detecta la incorporacin del istopo al trombo en proceso de extensin, as detecta la trombosis en formacin. 6. Venografa con resonancia magntica. 7. Termografa. 8. Flebografa radioisotpica.

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Temas de Medicina General Integral pncreas, TGI, mama, ovario y testculo. Esto obliga a investigar estos rganos y a realizar estudios de coagulacin de la sangre. por lo que la mejor profilaxis es la intervencin sobre dichos factores. Estar dirigido a: 1. Evitar el estasis. Se recomiendan mtodos no farmacolgicos como: a) Movilizacin temprana de las extremidades y deambulacin precoz durante el posoperatorio. b) Movilizacin pasiva de las extremidades en enfermos con reposo absoluto por trastornos que requieren inmovilizacin prolongada. Masaje suave en las piernas despus de movilizacin pasiva, siempre y cuando no est contraindicado. c) Mtodos mecnicos favorecedores del flujo venoso hacia el corazn: - Medias y vendas elsticas. - Compresin neumtica intermitente sobre el plexo venoso plantar. Estos dispositivos que cubren el pie actan sobre el citado plexo, el cual es una importante bomba venosa perifrica, cuya compresin durante la ambulacin normal es parcialmente responsable del retorno venoso al corazn. Esta aplicacin sobre el pie es ms confortable para el enfermo y provee un mayor aumento del flujo venoso que cuando se aplica sobre la pierna. 2. Evitar lesin endotelial. Para esto el mtodo no farmacolgico consiste en: a) Aplicar la tcnica correcta en la realizacin de venipunciones y la colocacin de catteres endovenosos, incluyendo las medidas de asepsia y antisepsia. b) Evitar lo ms posible la vena femoral al canalizar una vena profunda para la medicacin parenteral, pues es ms propensa que otras a la TVP, tras su manipulacin. c) No mantener accesos endovenosos por ms de 7 das en un mismo sitio. Al retirarlos enviar a microbiologa la extremidad del mismo (punta) para estudio microbiolgico. d) No aplicar innecesariamente medicamentos endovenosos sin diluir, ni soluciones hipertnicas, ni esclerosantes ni medicamentos vasoconstrictores. e) Tratamiento de las vrices. 3. Evitar la hipercoagulabilidad sangunea. Se logra con el tratamiento farmacolgico siguiente: dosis bajas y fijas de heparina convencional (de 2 500 a 5 000 U) por va subcutnea cada 8 12 h, lo cual reduce la frecuencia de TVP en el 25 % y la probabilidad de TEP clnicamente evidente pasa desde 3 a 1,7 %. Esta modalidad de tratamiento es cmoda, sin efectos adversos importantes para el paciente, no requiere de controles hematolgicos y es econmica y eficaz. Actualmente, se disponen de heparinas de bajo peso molecular con eficacia ligeramente superior a la convencional, cuya principal ventaja reside en su biodisponibilidad. Una sola inyeccin subcutnea por da es ms que suficiente.

Diagnstico diferencial
1. Contusin muscular. 2. Celulitis y linfangitis agudas. En ambas hay fiebre importante, nuseas, vmitos y malestar general, la piel estar eritematosa y no ciantica (celulitis). En la linfangitis se podrn apreciar las estras rojizas caractersticas y se palparn los ganglios regionales infartados y dolorosos (seca). 3. Obstruccin de los linfticos (linfedema). Es de aparicin gradual y progresin lenta; al inicio ocurre en el dorso del pie y del tobillo durante el da para desaparecer despus del reposo nocturno. No hay signos flogsticos, ni aumento de presin venosa. 4. Oclusin arterial sbita. El dolor en la tromboflebitis ileofemoral se confunde con esta, pero en la oclusin arterial es ms intenso; se acompaa de palidez, frialdad y, sobre todo, ausencia de pulsos perifricos por debajo de la oclusin. 5. Otros desrdenes que cursan con dolor e inflamacin unilateral de los miembros, particularmente los inferiores, deben incluirse en este diagnstico diferencial: ruptura, trauma o hemorragia muscular donde hay historia de esfuerzo extremo, ejercicio violento y puede haber equimosis y hematoma palpable. Adems, considerar la compresin neurolgica de nervios perifricos, la hernia de disco, la artritis y la tendinitis.

Complicaciones
1. Embolismo pulmonar. Complicacin frecuente y seria; del 80 al 90 % de los tromboembolismos pulmonares (TEP) se originan de TVP de miembros inferiores, principalmente provenientes de las venas de la pantorrilla. 2. Sndrome posflebtico. Insuficiencia venosa crnica y dermatitis de estasis. 3. Neurosis posflebtica.

Tratamiento
TRATAMIENTO PREVENTIVO La frecuencia de TVP vara en funcin de los factores que la condicionan predisponentes y desencadenantes,

Afecciones vasculares ms frecuentes La profilaxis quirrgica para evitar TEP consiste en: 1. Aplicacin transvenosa de filtros de acero inoxidable en la vena cava. 2. Aplicacin percutnea de filtros de titanio en la vena cava.

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TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ESTABLECIDA 1. Medidas generales no farmacolgicas: a) Reposo en cama con elevacin del miembro afectado hasta que los signos de inflamacin local y el edema desaparezcan o estn en menos de un 25 %. b) Deambulacin despus de 7 a 15 das con medias elsticas, y reincorporacin progresiva a la actividad habitual en 1 mes, si no hay recurrencia, ni malestar ni complicaciones sobreaadidas. c) Aplicacin de calor hmedo en las zonas de inflamacin local, cada 4 6 h durante 1 semana. d) Ciclo vital cada 4 6 h los primeros 7 das; vigilar la aparicin de sntomas y signos sugestivos de TEP. 2. Tratamiento farmacolgico. Es el de eleccin anticoagulacin completa con heparina y anticoagulantes. Este tratamiento debe realizarse en el mbito hospitalario durante los primeros 10 das, por el peligro de sangrado. El mismo se debe iniciar con heparina, para ello existen tres protocolos de administracin: a) Perfusin intravenosa continua: iniciar bolo endovenoso de 7 500 a 10 000 U, seguido por infusin constante de 1 000 a 1 500 U/h. b) Perfusin endovenosa intermitente: aplicar 5 000 a 10 000 U de heparina endovenosa cada 4 6 h. No se recomienda actualmente. c) Empleo subcutneo de heparina de bajo peso molecular: en dosis fijas cada 12 24 h ofrece menor riesgo hemorrgico y menos trombocitopenia. La anticoagulacin con heparina debe mantenerse como mnimo de 5 a 7 das. Se controlar con el tiempo parcial de tromboplastina a 2 veces por encima de lo normal. Se continuar el tratamiento mediante anticoagulantes por va oral; debido a su accin demorada, deben iniciarse a ms tardar 72 h despus de la heparina. Actualmente se recomienda su inicio simultneo. La anticoagulacin oral durar de 3 a 6 meses; esta se controlar mediante el tiempo de protrombina, a dos veces y media por encima del control normal. Actualmente la monitorizacin de la teraputica anticoagulante se realiza con la razn internacional normalizada, la cual deber estar en valores entre 2 y 3.

3. Otros mtodos farmacolgicos para lisar el trombo: a) Tromblisis sistmica: empleo de fibrinolticos como estreptoquinasa, uroquinasa y activador del plasmingeno tisular. Es un tratamiento caro. Puede usarse en las trombosis venosas ileofemoral y/o subclavia de no ms de 48 h de evolucin. Estreptoquinasa recombinante: - Ataque: bolo endovenoso de 250 000 a 500 000 UI. - Seguimiento: se indicar infusin continua a razn de 100 000 UI/h durante 24 a 72 h. b) Trombolisis selectiva regional mediante catter: solo utiliza 50 % de la dosis de la tromblisis sistmica, con menor peligro de sangrado. c) Hirudina recombinante: agente antitrombina que impide la unin de la trombina al cogulo. Puede usarse en pacientes con trombocitopenia heparnica y anticuerpos antiheparina. 4. Mtodos quirrgicos de remocin del trombo: trombectoma quirrgica.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA OCLUSIVA ATEROSCLERTICA

Sal Armenteros Tern Luis Cspedes Lantigua
Enfermedad arterial perifrica es un trmino genrico empleado para describir diferentes procesos patolgicos del rbol arterial perifrico; en el cual se incluyen: 1. Enfermedad arterial perifrica oclusiva: a) Aterosclertica. b) No aterosclertica. 2. Enfermedad arterial perifrica ectasiante (aneurismas). 3. Enfermedad arterial perifrica inflamatoria (arteritis). 4. Enfermedad arterial perifrica funcional: a) Por vasoconstriccin. b) Por vasodilatacin. c) Por exposicin al fro. d) Sndromes neurovasculares. 5. Enfermedad arterial perifrica traumtica. En la prctica mdica diaria el trastorno ms comn es la arteriopata perifrica oclusiva aterosclertica de los miembros inferiores; y, por su alta morbilidad en el adulto mayor, es la de ms inters para el mdico de familia.

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Temas de Medicina General Integral Sobre su fisiopatologa se sabe que la obstruccin y el estrechamiento arteriales reducen el flujo sanguneo a la extremidad durante el ejercicio, y en casos ms severos tambin durante el reposo. Sntomas y signos del proceso son consecuencia de la isquemia. El rea de seccin cruzada del segmento arterial estentico es el factor ms importante para determinar la isquemia, debido a que el lecho vascular de las extremidades tiene un tono vascular de reposo alto y, por tanto, gran capacidad para vasodilatacin, un grado de estenosis moderado se compensa completamente mediante la dilatacin de sitios distales. As, cuando el rea de seccin vascular afectada no sobrepasa el 75 %, el flujo en reposo no se afecta. Cuando el flujo est permanentemente elevado, como ocurre durante el ejercicio, la reduccin del 60 % del rea de seccin vascular o ms implicar una disminucin importante del mismo. La vasodilatacin en respuesta a la isquemia depende de: mecanismos locales miognicos, relacionados con la reduccin de la presin intravascular secundaria a la isquemia, y metablicos, relacionados con la liberacin de metabolitos vasodilatadores por parte de los tejidos isqumicos. Estos mecanismos locales compiten con otros neurognicos vasoconstrictores. El incremento de la actividad simptica por exposicin al fro puede inducir isquemia, en presencia de lesiones arteriales obstructivas aterosclerticas. Otro factor determinante de la presencia o ausencia de isquemia es el desarrollo de circulacin colateral. En la extremidad normal hay vasos colaterales, pero no son utilizados hasta que existe obstruccin del flujo sanguneo. Su apertura es inmediata despus de una obstruccin arterial aguda; pero en las formas crnicas requieren de semanas e incluso meses para su total desarrollo. Esta circulacin colateral est controlada por nervios adrenrgicos.

Concepto
Arterioesclerosis obliterante es el estrechamiento aterosclertico segmentario o la obstruccin de la luz vascular de las arterias que irrigan las extremidades, y afecta con mayor frecuencia los miembros inferiores.

Patogenia
Su epidemiologa es la de la aterosclerosis, proceso generalizado a todos los lechos vasculares; por tanto, en el caso de un paciente con manifestaciones aterosclerticas en un sitio dado se puede pensar que tiene diversos grados de dao en otros sitios, incluso cuando en estos ltimos el proceso sea clnicamente silente. La incidencia mxima ocurre entre los 60 y 70 aos de edad, con predominio en el sexo masculino. Hay incremento de su prevalencia en pacientes con hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes y fumadores de cigarrillos. Los factores de riesgo modificables para aterosclerosis son los siguientes: 1. Hbito de fumar. 2. Hipertensin arterial. 3. Hiperlipidemia. 4. Obesidad. En los fumadores hay un incremento de la incidencia, y, adems, la afeccin suele comenzar 10 aos antes. El buen control de la presin arterial y de la hiperlipidemia puede reducir la incidencia y el grado de progresin de la enfermedad oclusiva aterosclertica. Existen factores de riesgo no modificables, estos son: 1. Edad. La prevalencia se incrementa en ambos sexos despus de los 50 aos. El inicio de los sntomas ocurre ms tarde en las mujeres, pero la prevalencia por gnero se iguala alrededor de los 70 aos. 2. Sexo masculino. 3. Diabetes mellitus. Est bien establecida la asociacin entre diabetes y aterosclerosis; hay evidencias de que el control estricto de la hiperglicemia demora el inicio clnico y la progresin de la aterosclerosis, pero no se puede negar por completo a la diabetes como factor de riesgo, dado que, a la larga, el trastorno en diabticos es ms progresivo y abarcador participacin de vasos distales, generalmente por debajo de la rodilla. Las extremidades inferiores estn involucradas con ms frecuencia que las superiores. El vaso comnmente afectado es la arteria femoral superficial, le siguen la aorta distal, su bifurcacin en las dos ilacas y la popltea.

CUADRO CLNICO Sntomas subjetivos Aparecen con la reduccin importante del rea de seccin vascular mayor que el 60 % de la luz del vaso. El sntoma ms importante es el dolor, el cual se manifestar segn la magnitud y la severidad del proceso aterosclertico subyacente. La claudicacin intermitente suele ser el modo de comienzo de la enfermedad aterosclertica oclusiva de los miembros inferiores. La isquemia afecta con preferencia los msculos; por este motivo el dolor aparece durante el ejercicio y en la marcha, con carcter de fatiga, calambre o tensin y, en ocasiones, verdadero dolor que obliga al enfermo a

Afecciones vasculares ms frecuentes detenerse o aminorar la velocidad. Alivia con el reposo, para reaparecer nuevamente una vez que el paciente haya alcanzado la distancia a la cual se present inicialmente; a esto se denomina permetro de marcha y siempre es igual para cada enfermo. Se localiza en la pantorrilla, porque la femoral es el vaso con mayor frecuencia comprometido, tambin se puede localizar en muslos, caderas y glteos. El dolor en reposo ocurre cuando hay una disminucin ms pronunciada del flujo sanguneo y es una forma ms severa de la enfermedad. Adems de los msculos, se afectan las terminaciones nerviosas. Este dolor se localiza en el antepie o puede ser de distribucin tipo calcetn, usualmente es quemante y empeora durante la noche, de modo que el paciente no puede dormir y solo se alivia cuando deja los pies colgando fuera del lecho; al parecer, esto incrementa moderadamente el flujo por el efecto de la gravedad. Otras manifestaciones dolorosas aparecen en los estadios ms avanzados como son: el dolor pretrfico, de ulceracin y de gangrena; la afeccin se extiende al tejido celular subcutneo; este dolor es constante y localizado en las zonas daadas. Otros sntomas de la enfermedad son: la sensacin de frialdad y las parestesias en los miembros inferiores.

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Para el diagnstico clnico en el consultorio mdico de familia, ante todo paciente con factores de riesgo para aterosclerosis y evidencias de la misma en diferentes niveles de su economa, que consulta por dolor, tensin o calambre en grupos musculares y que desaparecen o alivian con el reposo o cese momentneo de la actividad, se deben definir los aspectos siguientes: 1. Establecer el sitio de la obstruccin arterial. 2. Determinar severidad de la isquemia. 3. Establecer lo adecuado de la circulacin colateral. La palpacin de los pulsos arteriales y la auscultacin de soplos, usualmente son suficientes para determinar la presencia y el sitio de la oclusin arterial. Las alteraciones del color y la temperatura cutneos, as como los cambios trficos indican la presencia de isquemia y su severidad. La maniobra de rubor-palidez de Prats, que consiste en elevar el pie del paciente acostado en decbito supino, entre 45 y 60o por encima de la horizontal, y se valoran los resultados del modo siguiente: Para valorar lo adecuado de la circulacin colateral se efectan las pruebas de Samuels isquemia plantar al elevar el pie, seguida de la medicin tiempo de retorno del color a la extremidad y el tiempo de relleno venoso, luego de colocar el mismo en posicin horizontal tiempo de relleno venoso superficial de Collens-Willensky. La demora mayor de 30 s en el retorno del color a la extremidad y del relleno venoso, indican circulacin colateral inadecuada. Para confirmar la presencia de isquemia se mide la presin arterial sistlica (PAS) en las arterias de la extremidad inferior y tambin en la arteria braquial, empleando un velocmetro Doppler, de modo que al comparar las presiones as obtenidas, sus resultados en miembros inferiores nunca debern ser inferiores al 90 % de la PAS en la arteria braquial.

Signos fsicos provocados por la isquemia El signo ms objetivo es la disminucin o ausencia de los pulsos arteriales, distalmente a la obstruccin. En casos avanzados se pueden evidenciar otros signos a travs de las diferentes fases del examen fsico: 1. Inspeccin: a) Palidez. b) Cianosis. c) Coloracin rojiza o azul-rojiza permanente: el llamado pie de crustceo, que en los casos con isquemia severa permanente se debe a la Grado de palidez vasodilatacin persistente de pequeos capilares, en respuesta a la 08 18 isquemia mantenida y al cmulo 28 secundario de metabolitos txicos. 38 d) Cambios trficos: piel seca y 48 brillante, desaparicin del vello, uas frgiles y engrosadas, y atrofia de masas musculares. e) Ulceracin y gangrena, en casos muy severos. 2. Palpacin: a) Temperatura cutnea muy baja (frialdad local). b) Disminucin o ausencia de pulsos: es el signo ms importante clnicamente. 3. Auscultacin: a) Soplos audibles sobre los vasos afectados, de tipo continuo sistlico.

Duracin de la elevacin (segundos) No palidez en 60 Palidez definida en 60 Palidez definida entre 30-60 Palidez definida en menos de 30 Palidez sin elevacin del miembro, desde el inicio de la observacin

Severidad de la isquemia No isquemia Isquemia ligera Isquemia moderada Isquemia severa Isquemia muy severa

Esto determina el llamado ndice tobillo-brazo, cuyo valor normal es mayor o igual que 0,92. En caso de isquemia severa este puede ser extremadamente bajo. Actualmente se emplea la prueba de medicin de la tensin transcutnea de oxgeno mediante sensores especiales de aplicacin drmica superficial; pero no son tiles en caso de celulitis y/o edema.

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Temas de Medicina General Integral

Otro mtodo de confirmacin de la obstruccin arterial es la arteriografa, la cual permite determinar el sitio de la oclusin con exactitud.

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Diagnstico diferencial
1. Embolismo arterial. Su inicio es sbito, el dolor muy intenso desde el comienzo, no alivia en reposo, requiere de analgsicos, incluso opiceos, y de medidas que ayuden a restablecer el flujo a la extremidad; adems, el miembro est plido, con aspecto creo y extremadamente fro. Luego se pondr ciantico y, finalmente, sobrevendr la gangrena. Hay parestesias seguidas de parlisis motora de la extremidad afectada. 2. Claudicacin intermitente. Tambin puede ocurrir en casos con anemia severa, con enfermedad venosa y dficit de fosforilasa muscular; pero, en todos ellos, el pulso es normal. 3. Otras causas. Pueden producir dolor en miembros inferiores la: artritis y la hernia discal, pero el pulso se conserva.

Tratamiento
1. Preventivo. La prevencin de esta afeccin es la modificacin de los factores de riesgo para la aterosclerosis, e incluye: a) Cesar de fumar. b) Disminucin de la LDL-colesterol, en pacientes hipercolesterolmicos, mediante dieta, ejercicios y drogas hipolipemiantes. c) Mantenimiento de euglucemia en diabticos. 2. No farmacolgico. La medida ms importante es un programa de ejercicios regular que permite a estos pacientes el desarrollo de una circulacin colateral adecuada. En un perodo de 3 a 6 meses el paciente debe duplicar su permetro de marcha. 3. Farmacolgico. La aspirina y otros frmacos con efecto anticoagulante no han sido totalmente eficaces. La pentoxifilina, un agente hemorreolgico que permite mayor deformabilidad del hemate, se ha comportado con eficacia moderada, se recomiendan 400 mg cada 8 h por va v.o. 4. Quirrgico. Constituyen indicaciones para operar: a) Dolor en reposo. b) lcera no cicatrizante. c) Gangrena. La operacin puede ser de ciruga hiperhipemiante (simpatectoma lumbar) o endovascular (angioplastia transluminal percutnea).

Afecciones vasculares ms frecuentes

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