Proceso de Atencin de Enfermera

INFORMACIN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE SEXO: Mujer EDAD: 33 aos (4 marzo de 1972) POBLACIN: Josefina Ramos Mz2 Lote 6 ( IMPERIAL) ESTADO CIVIL: Casada ACOMPAADO POR: Su marido VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo ALERGIAS: No hace referencia a alergias Conocidas. ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela era sordomuda. TRANSFUSIONES RECIENTES: No ENFERMEDADES GENERALES: No INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesrea anterior. CONDUCTAS ADICTIVAS: No MENARQUA: A los 11 aos GRUPO SANGUNEO: A Rh negativo TRATAMIENTO HABITUAL: cido flico y hierro.

DATOS DE INTERS La paciente, mujer de 33 aos, gestante a trmino que ingresa a la unidad de del hospital Rexola. Despus de ser bajada a partos a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede de la Maternidad de imperial, a las 6:45 P.M del 12 de junio del 2012. La paciente llev un embarazo controlado de 39 semanas y dos das. . La paciente ha dado a luz una nia, que despus de pasar unas horas en la unidad de neonatologa.

PARTO CLASE: Esptulas por expulsivo prolongado. DA: 3-10-2005 16:30 SEMANAS: 39 semanas y dos das AMNIORRESIS: Artificial. Lquido claro y color normal DURACIN DILATACIN: 6 h y 30 DURACIN TOTAL: 7 h y 40 ANESTESIA: Epidural DESGARRO: Perin TAPONAMIENTO: Vaginal PRDIDA DE SANGRE: Normal LESIONES PARTES BLANDAS: Episiotoma PLACENTA: Redonda 650 kgr RECIEN NACIDO SEXO: Mujer REANIMACIN: Superficial PESO: 2800 TALLA: 48 cm PERMETRO CRANEAL: 34 cm PERMETRO TORFICO: 32 cm GRUPO SANGUNEO: A Rh positivo TEST DE APGAR: 9 (1 minuto) 10 (5 y 10 minutos). CORDN: Tres vasos y tamao normal PROFILAXIS OCULAR: Si (en partos)

FUNCIONAMIENTO Y PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA UNIDAD DE Neonatologia CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL RECIN NACIDO Valoracin: Llanto, coloracin, distress Peso Administracin de Fitomenadiona I.M. 0,10 CC (1mg) Cura de cordn umbilical con alcohol de 70 y gasas estriles Toma de la temperatura Lavado gstrico, solamente en lquidos teidos

 Glucemias en bajos pesos y nios grandes Vigilar la primera miccin y el primer meconio Registro en su hoja

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UNA CESAREA SUEROS: 1. 2. 3. 4. 5. Suero Suero Suero Suero Suero glucosado ( 4 horas) fisiolgico (5 horas) + 10 mequ ClK Glucosado ( 5 horas) fisiolgico (5 horas) + 10 meq ClK glucosado

Monitorizacin de funciones vitales Control de diuresis Dieta (segn indique el medico) Monitorizar y limpieza de la herida Operatoria Administrar medicamento (Segn indique el medico) Se prueba la tolerancia al 5 suero Si la paciente tolera se retira el suero y la sonda vesical Se pasa a la paciente a una dieta lquida VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DE LA GESTANTE A TRMINO

PATRN DE RESPIRACIN: Sin alteracin PATRN DE ALIMENTACIN: Sin Alteracin PATRN DE ELIMINACIN: Sin alteracin PATRN DE COMUNICACIN: Sin alteracin PATRN DE MOVILIZACIN: Sin alteracin PATRN DE DESCANSO-SUEO: Sin alteracin PATRN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteracin PATRN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor por contracciones y que se encuentra bastante nerviosa. OTROS PATRONES: Sin alteracin

 DIAGNSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA SEGURIDAD Y RIESGO Problema (DXE) Ansiedad R/C estrs M/P la propia paciente que refiere encontrarse muy nerviosa antes del parto. Ansiedad R/C la amenaza de cambio en su salud y rol M/P la propia paciente. Ansiedad R/C Dolor M/P contracciones uterinas. Criterios de resultados La paciente comunicara todos sus temores y dudas desde el momento de su hospitalizacin hasta el momento de la bajada al paritorio. La paciente estar informada de todos los cuidados de enfermera que se le practiquen. Intervenciones Observar signos y sntomas de ansiedad. Comunicarse con la paciente y mostrar nuestra disponibilidad ante cualquier problema que le surja. Estimular a la paciente para que exprese sus sentimientos. Informar a la paciente de todos los cuidados de enfermera que practicamos. Proporcionar infusiones tranquilizantes. Ensear a la paciente tcnicas respiratorias que le ayuden a relajarse Toma de constantes vitales (F. Cardiaca. T. Arterial, respiracin y temperatura). Instruir en aquellos sntomas o signos que tienen que ser comunicados. Vigilar la duracin e intensidad del dolor (contracciones).

Evaluacin La paciente consigui estar ms tranquila a las dos horas de su estancia hospitalaria en espera de su bajada al paritorio, habindola dado una infusin de tila.

 VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DE LA PURPERA Paciente procedente de la R.E.A El motivo del ingreso es por un parto con esptulas. Desgarro del perin con taponamiento vaginal. La paciente ha tenido intervenciones quirrgicas anteriores que son una amigdalatoma y una cesrea La paciente posee una va venosa de tipo abocath Posee un test de Norton de 19. No riesgo de ulceracin PATRN DE RESPIRACIN: Sin alteracin PATRN DE ALIMENTACIN: Sin Alteracin. Autnoma. No presenta ningn tipo de alergia a alguna comida. Al ser un parto vaginal se observa que se ha recuperado de los efectos de la anestesia, se observa que los signos vitales estn estables, tero retrado, flujo de loquios moderados o escasos, por lo que la mujer puede recibir lquidos, seguidos de un rgimen comn. PATRN DE ELIMINACIN: No manifiesta alteracin urinaria, a su ingreso est pendiente de orina espontnea. Sangrado vaginal con taponamiento. PATRN DE COMUNICACIN: Sin alteracin. La paciente est alerta, consciente, orientada PATRN DE MOVILIZACIN: Sin alteracin. Necesita ayuda parcial PATRN DE DESCANSO-SUEO: Sin alteracin. Aunque la paciente informa que no descansa bien debido a su nueva maternidad, por lo que posee un ligero insomnio PATRN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteracin. Paciente autnoma. PATRN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor que en una escala del uno al diez refiere como de tres. OTROS PATRONES: Sin alteracin

DIAGNSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA DESCANSO-SUEO Problema (DXE)

Alteracin del patrn de sueo R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atencin del beb y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente Criterios de resultados La paciente recuperar su patrn de sueo habitual. Intervenciones Informar de posturas antilgicas Administracin de infusiones relajantes Hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad. Informarse del apoyo familiar de la paciente. Deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueo y reposo de la mujer. Ajustarse las rutinas hospitalarias. Limitar las visitas y proporcionar una silla cmoda para el acompaante. Evaluacin Objetivo conseguido. CONOCIMIENTOS Problema (DXE) Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C anomalas del pecho materno M/P la presencia de un pezn plano en la mama izquierda.

Criterios de resultados La paciente ser capaz de llevar a cabo una lactancia materna con eficacia y normalidad. Intervenciones Vigilar el estado de las mamas y los signos y sntomas de la subida de leche. Poner al bebe al pecho para iniciar la lactancia materna lo antes posible.

Valorar el reflejo de succin del recin nacido Proporcionar a la paciente pezoneras que le facilitaran la administracin de la leche materna al recin nacido. Instruir a la paciente en la lactancia materna, sealando su importancia. Ensear a la paciente los cuidados que requieren sus mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabn y uso de sostn ajustado y en buen estado slo si la mujer se siente cmoda). Evaluacin La subida de la leche fue normal. El bebe se adapt a las pezoneras y en el momento del alta realizaba una lactancia materna eficaz completada por 30 cc de leche en bibern.

SEGURIDAD Y RIESGO

Problema (DXE) Riesgo de supresin de la lactancia R/C que la mujer ha decidido no amamantar o por una muerte neonatal.

Criterios de resultados Si la paciente lo desea se ve obligada o no quiera se le instruir para conseguir la retirada de leche. Intervenciones Aconsejar el uso continuo de un sostn bien ajustado las primeras 72 horas despus del parto Evitar la estimulacin del pezn Uso de hielo local en caso de congestin mamaria Utilizacin de un analgsico si precisa y siempre por orden facultiva Evaluacin La paciente consigui llevar a cabo una lactancia materna normal y eficaz.

Problema (DXE) Riesgo de infeccin R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotoma).

Criterios de resultados La paciente no manifestar infeccin. Intervenciones Toma de constantes. Fomentar y facilitar la higiene personal (paciente autnomo). Cambiar compresas u otro tipo de apsito. Ayuda parcial Mantener un ambiente aseado. Sbanas y ropa deben cambiarse todos los das La paciente no deben caminar descalza para prevenir la contaminacin de las sbanas cuando regresa a la cama. Tcnica correcta del lavado de manos, para prevencin de infecciones cruzadas.

Se debe poner en prctica las precauciones universales. Cuidado apropiado de la episiorrafia y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrizacin: Educar a lapaciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos. Evaluacin Objetivo conseguido. No se produjo infeccin y la herida se mantuvo limpia, seca y protegida. Problema (DXE) Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsin de ms de 500 ml de sangre las primeras 24 horas Criterios de resultados La paciente sufrir una prdida de volumen de sangre normal

Intervenciones Valoracin fsica para identificar con prontitud un sangrado excesivo. Signos vitales Observar, color, caractersticas y cantidad de los loquios Valorar la consistencia del tero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo. Mantenimiento del tono uterino mediante masajes Evaluacin La paciente tuvo prdidas de sangre normales y no sufri de fuertes hemorragias

Problema (DXE) Riesgo de depresin R/C postparto M/P lloquireo excesivo, cambio de nimo, irritabilidad pronunciada , sentimientos de inadecuacin. Criterios de resultados La paciente no sufrir esta alteracin Intervenciones Explicar la depresin postparto. Fomentar una atmsfera de apoyo. Evaluacin La paciente no tuvo ningn tipo de alteracin depresiva

 VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DEL RECIN NACIDO NORMAL

DATOS DE INTERES DURANTE EL INGRESO FECHA: 12-junio-2012 Recin nacido mujer (Ramirez Chumpitaz Paola) que sube de prematuros a la unidad de maternidad con un peso de 2,800 kgr, una temperatura de 36,7 C. Habiendo hecho su primera miccin y su primer meconio. Inicia lactancia materna y aunque tiene algunos problemas, por la noche coge bien el pecho. Se le realiza la cura del cordn tarde y noche. Administracin de vitamina k FECHA: 13-junio-2012 Peso: 2,650 kg Temperatura: 36,9 C Miccin: I I Deposicin: I I Toma bien leche materna acompaado en cada toma de 30 cc de leche en bibern. Bao por la maana y cura de cordn maana y tarde. Se le realiza un lavado gstrico con aspiracin de secreccin oscura. FECHA: 4-Octubre-2005 Peso: 2,555 kg Temperatura: 36,8 C Miccin: I I I Deposicin: I I Toma bien leche materna acompaado en cada toma de 30 cc de leche de dormula 13% . Bao por la maana y cura de cordn maana y tarde.

HIGIENE PIEL No manifiesta alteracin. Coloracin de piel y mucosas normal. TERMORREGULACIN Y PULSO No presenta alteracin SEGURIDAD Y COMUNICACIN Estado de conciencia normal. Presencia de muecas Llanto vigoroso Tono muscular normal ALIMENTACIN Lactancia materna acompaada de 30 cc de bibern. El nio agarra bien el pecho. Via oral no manifiesta alteracin RESPIRACIN No manifiesta alteracin = 10 en el test

Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS Quejido espiratorio Respiracin nasal Retraccin costal Retraccin esternal 0 Audible sin fonendo Aleteo Marcada 1 Audible con el fonendo Dilatacin Dbil 2 Ausente Ausente Ausente Ausente

Hundimiento Hundimiento del cuerpo de la punta

Concordancia Hundimiento Expansin de toracoDiscordancia de trax y el ambos en la abdominal abdomen inspiracin

ELIMINACIN Sin alteracin tanto la urinaria como la intestinal

Problema (DXE) Riesgo de hipotermia R/C cambio de temperatura entre el medio materno y el exterior (ambiente fro) Criterios de resultados En 48 horas el recin nacido alcanzar una temperatura adecuada. Intervenciones Observar signos y sntomas de hipotermia. Toma de la temperatura Aplicacin de medidas fsicas (manta, body, gorrito) Cambio de paal Instruir a la madre en los cuidados y el vestido del recin nacido Evaluacin Objetivo conseguido, el recien nacido se mantuvo normo trmico

Problema (DXE) Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C Ansiedad, ambivalencia maternal y presencia de un pezn plano. Criterios de resultados El recin nacido ser capaz de realizar una lactancia materna eficaz

Intervenciones Toma de peso todos los das ( medidas antropomtricas) Informar a los familiares Instruir en la lactancia materna y sealar los beneficios Evaluacin

La recin nacida consigui una lactancia materna eficaz ms la ayuda de 30 cc de bibern (lactancia mixta) INFORME DE ENFERMERA AL ALTA Fin de cuidados de la paciente Fecha de ingreso: 3 octubre del 2005 Fecha del alta: 6 octubre del 2005-10-22 Objetivos del plan de cuidados Mantenimiento de riesgo a estreimiento RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Mamas y pezones: Deben lavarse con agua y jabn antes y despus de cada toma, secar bien el pezn para evitar grietas, en caso de aparicin existen pomdas especficas Si aparecen molestias o dolor al iniciar la toma aplicar calor local (paos calientes, bolsas) Al terminar de mamar, no retirar del pezn si est succionando para evitar la aparicin de grietas Uso de sujetador que se adapta para evitar tensin de la piel y de los msculos del pecho Episiotoma: Despus de la ducha secar bien los puntos mantenindoles siempre limpios para evitar infecciones El lavado local debe ser con agua tibia previamente hervida, a la que se aade sal gorda (mnimo dos veces al da). Cambio frecuente de la compresa, facilitando as la curacin de la herida Dejar los untos al aire, los cuales se irn cayendo solos No debe usarse ropa interior ajustada, hasta que deje de molestar la cicatriz Loquios: Vigilar el olor y la cantidad de loquios. En caso de ser malolientes o que aparezca una hemorragia, puede ser signo de infeccin. Si esto ocurre acudir al mdico

 Vigilar temperatura durante la semana posterior al alta , si es superior a 38 o superior durante 24 horas se debe consultar al mdico La paciente regresa a su domicilio despus de serle explicado la lactancia materna y sus beneficios a s como los cuidados del Recin nacido el cual recibi el alta del pediatra. Se le instruye en los cuidados del cordn Se le da informe de alta, cartilla de vacunacin, documentacin de la hepatitis b recibida por el recin nacido y se le informa y se le da la documentacin necesaria para la prueba de a fenilcetonuria, del hipotiroidismo y de la fibrosis qustica Fin de cuidados: Seguirn recibiendo asistencia en atencin primaria.