AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar Caderno C

Mtodos de Proteo Anti-Infecciosa

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva

Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade Lucila Pedroso da Cruz

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade Equipe Tcnica: Eni Rosa Borba Mesiano Maria do Carmo Freitas da Costa Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida Coordenao geral: Consultor em Controle de Infeco Hospitalar Antonio Tadeu Fernandes Colaboradores: Adolfo Edison Manrique Ana Paola Castagnari Anna Sara Levyn Carlos Emlio Levy Esperana Santos de Abreu Fernando Aurlio Calligaris Galvanese Kazuko Uchikawa Graziano Lara Gurgel Fernandes Tavora Lgia Bueno Assumpo Luis Carlos Barradas Barata Maria Cristina Gabrielloni Maria Olivia Vaz Fernandes Martha Oliveira Ramalho Mnica Velhote Rbia Aparecida Lacerda Talib Moyss Moussallem

Edio de Design Grfico Gerncia de Comunicao Multimdia E-mail: infovisa@anvisa.gov.br Site: www.anvisa.gov.br Copyright@ ANVISA, 2000 3

Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas, independente de sua natureza jurdica . Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia . Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces em servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes matria. O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor, constando de uma parte terica e outra de exerccios de reforo, com carga horria total de 40 horas/aula. O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces Hospitalares, beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade. Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo. importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperao tcnica e a interdisciplinaridade nas aes.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar

Manual do Monitor Pr teste de Avaliao Gabarito

Sumrio
Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1 Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia Caderno de Respostas Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional Caderno de Respostas Bibliografia

07 33 37 81 84

Caderno C1
Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-Sepsia

Introduo
Sem dvida alguma, as infeces hospitalares constituem um grave problema de sade pblica, tanto pela sua abrangncia como pelos elevados custos sociais e econmicos. O conhecimento e a conscientizao dos vrios riscos de transmisso de infeces, das limitaes dos processos de desinfeco e de esterilizao e das dificuldades de processamento inerentes natureza de cada artigo so imprescindveis para que se possa tomar as devidas precaues. O conhecimento e a divulgao dos mtodos de proteo anti-infecciosa so relevantes uma vez que, a atuao do profissional de sade est na interdependncia do material que est sendo usado, como veculo de transmisso de infeco tanto para o paciente como na manipulao dos artigos sem os devidos cuidados.

Classificao de artigos segundo o risco e potencial de contaminao

A variedade de materiais utilizados nos estabelecimentos de sade pode ser classificada segundo riscos potenciais de transmisso de infeces para os pacientes, em trs categorias: crticos, semi-crticos e no crticos. Artigos crticos Os artigos destinados aos procedimentos invasivos em pele e mucosas adjacentes, nos tecidos subepiteliais e no sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema, so classificados em artigos crticos. Estes requerem esterilizao. Ex. agulhas, cateteres intravenosos, materiais de implante, etc. Artigos semi-crticos Os artigos que entram em contato com a pele no ntegra, porm, restrito s camadas da pele ou com mucosas ntegras so chamados de artigos semi-crticos e requerem desinfeco de mdio ou de alto nvel ou esterilizao. Ex. cnula endotraqueal, equipamento respiratrio, espculo vaginal, sonda nasogstrica, etc.

Artigos no crticos Os artigos destinados ao contato com a pele ntegra e tambm os que no entram em contato direto com o paciente so chamados artigos no-crticos e requerem limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel, dependendo do uso a que se destinam ou do ltimo uso realizado. Ex. termmetro, materiais usados em banho de leito como bacias, cuba rim, estetoscpio, roupas de cama do paciente, etc. Indubitavelmente esse esquema de classificao lgica tem sido til como guia na escolha adequada dos mtodos de proteo anti-infecciosa. Porm, na prtica, a escolha no to simples quanto parece e muitas dvidas surgem especialmente em relao aos artigos semi-crticos. Por exemplo, os equipamentos de endoscopia digestiva seriam a principio artigos semi-crticos, requerendo a desinfeco. No entanto, o risco de traumas durante o procedimento no pequeno, especialmente naqueles portadores de varizes esofagianas. Percebe-se que estes conceitos clssicos levam a algumas imprecises, sendo as sondas vesicais um outro exemplo, apesar de serem considerados semi-crticos, so utilizadas exclusivamente estreis. Ento propomos alteraes nestes conceitos passando a definir como artigos crticos aqueles que tm contato direto ou indireto com reas estreis do corpo, independente de serem mucosas ou tecidos epiteliais. Classificamos como artigos semi-crticos os que entram em contato direto ou indireto com mucosa com flora prpria ou com leses superficiais de pele. Por este conceito a sonda vesical passa ser considerada artigo crtico e utilizada estril.

Pergunta 1: Porque os artigos crticos devem ser esterilizados e os semicrticos, apenas sofrer processo de desinfeco? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Pergunta 2: Correlacione respectivamente os artigos crticos, semi-crticos ou no crticos, assinalando a alternativa de acordo com as letras C, SC ou NC.

( ) Seringas e agulhas ( ) Mesa de exame ( ) Mamadeiras e bicos ( ) Fios cirrgicos ( ) Comadres e papagaios ( ) Dieta enteral ( ) Pias e vasos sanitrios ( ) Sonda vesical ( ) Medicamentos orais ( ) Mscara de inalao ( ) Instrumentais cirrgicos

Limpeza e descontaminao de artigos mdico-hospitalares

Limpeza

o procedimento de remoo de sujidade e detritos para manter em estado de asseio os artigos, reduzindo a populao microbiana. Constitui o ncleo de todas as aes referentes aos cuidados de higiene com os artigos hospitalares. A limpeza deve preceder os procedimentos de desinfeco ou de esterilizao, pois reduz a carga microbiana atravs remoo da sujidade e da matria orgnica presentes nos materiais. Estudos tm demonstrado que a limpeza manual ou mecnica, com gua e detergente ou produtos enzimticos reduz aproximadamente 105 do bioburden. O excesso de matria orgnica aumenta no s a durao do processo de esterilizao, como altera os parmetros para este processo. O avano tecnolgico tem lanado no mercado equipamentos complexos dotados de estreitos lmens que tornam a limpeza um verdadeiro desafio. Assim, lcito afirmar que a limpeza rigorosa condio bsica para qualquer processo de desinfeo ou esterilizao. possvel limpar sem esterilizar, mas no possvel garantir a esterilizao sem limpar.
10

Descontaminao de Artigos

Descontaminao e desinfeco no so sinnimos. A descontaminao tem por finalidade reduzir o nmero de microorganismos presentes nos artigos sujos, de forma a torn-los seguros para manuse-los, isto , ofeream menor risco ocupacional. O uso de agentes qumicos desinfetantes como glutaraldedo, formaldedo, hipoclorito de sdio e outros no processo de descontaminao, prtica largamente utilizada, no tem fundamentao. O agente qumico impedido de penetrar nos microorganismos pois h tendncia das solues qumicas ligarem-se com as molculas de protenas presentes na matria orgnica, no ficando livres para ligarem-se aos microorganismos nas propores necessrias dando uma falsa segurana no manuseio do material como descontaminado. Alm disso o uso desses agentes na prtica da descontaminao causa uma aderncia de precipitado de matria orgnica no artigo, prejudicando sobremaneira a posterior limpeza.

Pergunta 3: Qual o conceito de limpeza e porque ela deve preceder os procedimentos de desinfeco e esterilizao dos artigos? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Desinfeco

O termo desinfeco dever ser entendido como um processo de eliminao ou destruio de todos os microrganismos na forma vegetativa, independente de serem patognicos ou no, presentes nos artigos e objetos inanimados. A destruio de algumas bactrias na forma esporulada tambm pode acorrer, mas no se tem o controle e a garantia desse resultado. No seu espectro de ao, a desinfeco de alto nvel deve incluir a eliminao de alguns esporos, o bacilo da tuberculose, todas as bactrias vegetativas, fungos e todos os vrus. A desinfeco de alto nvel indicada para tens semi-crticos como
11

lminas de laringoscpios, equipamento de terapia respiratria, anestesia e endoscpio de fibra tica flexvel. O agente mais comumente utilizado para desinfeco de alto nvel o glutaraldedo. Na desinfeco de nvel intermedirio no esperada ao sobre os esporos bacterianos e ao mdia sobre vrus no lipdicos, mas que seja tuberculicida, elimine a maioria dos fungos e atue sobre todas as clulas vegetativas bacterianas. Cloro, iodforos, fenlicos e lcoois pertencem a este grupo. Os desinfetantes desta classificao, juntamente com os de baixo nvel, so tipicamente usados para artigos que entraro em contato somente com a pele ntegra ou para desinfeco de superfcies. Na desinfeco de baixo nvel no h ao sobre os esporos ou bacilo da tuberculose, podendo ter ou no ao sobre vrus no lipdicos e com atividade relativa sobre fungos, mas capaz de eliminar a maioria das bactrias em forma vegetativa. Compostos com quaternrio de amnia so exemplos de desinfetantes de baixo nvel. Quando se fala em processo de desinfeco, subentende-se o uso de agentes qumicos, cujos princpios ativos permitidos pelo Ministrio da Sade, atravs da Portaria nmero 15 de 1988 so: os aldedos, fenlicos, quaternrio de amnia, compostos orgnicos liberados de cloro ativo, iodo e derivados, lcoois e glicis, biguanidas e outros, desde que atendam legislao especfica. Apesar da grande oferta de produtos qumicos no mercado, a escolha do mais adequado no uma tarefa fcil. Vrias caractersticas devem ser consideradas nesta seleo: amplo espectro de ao antimicrobiana; inativar rapidamente os microorganismos; no ser corrosivo para metais; no danificar artigos ou acessrios de borracha, plsticos ou equipamento tico; sofrer pouca interferncia, na sua atividade, de matria orgnica; no ser irritante para a pele e mucosas; possuir baixa toxicidade; tolerar pequenas variaes de temperatura e de pH; ter ao residual sobre superfcies quando aplicado no ambiente; manter sua atividade mesmo sofrendo pequenas diluies; ser um bom agente umectante; ser de fcil uso; ser inodoro, ou ter odor agradvel; ter baixo custo; ser compatvel com sabes e detergentes; ser estvel quando concentrado ou diludo.

Pergunta 4: Quais so os aspectos fundamentais a serem considerados no processo de desinfeco? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
12

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Princpios ativos usados como desinfetantes

Aldedos

O glutaraldedo o agente mais utilizado na desinfeco, na concentrao de 2% e por um perodo de exposio de 30 minutos. No danifica metais, borracha, lentes e outros materiais, podendo ser utilizado na desinfeco de endoscpios e aparelhos com lentes. O enxge do material pode ser feito em gua corrente potvel, a secagem com uma compressa ou toalha macia, ou com ar comprimido, acondicionado em recipiente desinfetado e guardado at o prximo uso. Ao manipular o glutaraldedo, o funcionrio deve usar luva de borracha, culos e mscara. O uso mais difundido do glutaraldedo na desinfeco de artigos semicrticos e instrumentos sensveis ao calor. No deve ser usado na limpeza de superfcies pelo seu teor txico e fator econmico. H relatos de hipersensibilidade de funcionrios ao manipular o glutaraldedo, como a sensibilidade na pele, irritao ocular e das vias areas, principalmente se utilizado em reas pouco ventiladas. O formaldedo usado em estado lquido e gasoso. Como desinfetante mais utilizado a formalina, soluo em gua a 10% ou em lcool a 8%, sendo bactericida, tuberculicida, fungicida e viruscida aps exposio de 30 minutos e esporicida aps 18 horas. corrosivo, txico, irritante de vias areas, pele e olhos. indicado para a desinfeco de vidraria e capilares do sistema dialisador do mesmo paciente, na concentrao de 4% por 24 horas. H estudos que indicam o uso de formaldedo com restries.

13

Compostos fenlicos

O seu uso recomendvel para desinfeco de nvel mdio ou intermedirio, sendo o perodo de exposio de 10 minutos para superfcie e de 30 minutos para artigos. Tem como vantagens a sua ao residual e a pouca reatividade na presena de matria orgnica. Por penetrar em materiais porosos e ter ao residual, no indicado para artigos que entrem em contato com vias respiratrias e alimentos, objetos de borracha, ltex e acrlico. Ao manipular a soluo, devem ser tomados os cuidados de utilizar o avental impermevel, luvas de borracha, culos protetores e mscara. H pesquisas relatando despigmentao da pele se no forem observadas essas recomendaes.

Quaternrio de amnia

Geralmente so utilizados em associao com outros desinfetantes. Tm como vantagem a baixa toxicidade. Quando utilizados isoladamente no tem ao micobactericida. Os compostos de quaternrio de amnia so usados para desinfeco de baixo nvel por um perodo de 30 minutos, em superfcies, equipamentos e reas onde se manipule alimentos.

Cloro

O hipoclorito est indicado para desinfeco e descontaminao de superfcies e de artigos plsticos e borracha como mscaras de inalao, nebulizadores, cnulas de Guedel, banheiras infantis e outros. Tambm utilizado em superfcies de reas como lavanderia, lactrio, copa, cozinha, banheiras de hidromassagem, balces de laboratrio, banco de sangue, pisos, beros e incubadoras de acrlico, cadeiras de reas especiais e caixa de gua. Deve-se ressaltar que na manipulao de compostos clorados necessrio o uso de equipamento de proteo individual. A matria orgnica consome a quantidade de cloro livre, diminuindo sua ao biocida, especialmente quando a concentrao de cloro livre baixa. Habitualmente este halognio reage com protenas, formando cloraminas, retendo alguma atividade germicida, mas reduzindo consideravelmente a quantidade de cloro livre.
14

 um agente desinfetante de amplo espectro, barato, no txico dentro de suas especificaes. Relata-se o uso de hipoclorito em hospitais, escolas, prdios de acesso pblico; no controle bacteriano de restaurantes, fontes, processamento de alimentos; no tratamento da gua, dejetos e resduos de esgoto. O cloro pode ser utilizado em vrias concentraes, as vezes referida em partes por milho (ppm) e outras em porcentagem (%), trazendo muita possibilidade de uso inadequado do produto, ou ineficaz por baixa dosagem ou corrosivo devido sua alta concentrao. Geralmente partimos de uma soluo mais concentrada para realizarmos as mais variadas diluies. Necessitamos saber quanto da soluo original deve ser diludo em gua para obtermos a concentrao desejada. O primeiro passo estabelecermos a correlao entre uma medida em porcentagem com uma em ppm. Um por cento significa uma parte em cem, logo dez em mil, portanto dez mil em um milho. Assim sendo, um porcento equivale a dez mil partes por milho. Concluindo, para transformar um valor de porcentagem para ppm s multiplicarmos por 10.000; e para transformarmos ppm em porcentagem s dividirmos o valor por 10.000. Exemplificando: hipoclorito a 2% o mesmo que a 20.000 ppm. Realizada esta etapa temos que determinar a quantidade de cloro que precisaremos, que pode ser obtido pela seguinte regra de trs: ppm final (C f ) ----------------------------------- 10.000 quantidade de cloro------------------------ Volume final da soluo (V f ) Vamos agora determinar em que volume da soluo inicial encontramos a quantidade de cloro requerida. Isto pode ser obtido por uma nova regra de trs: ppm inicial (C i ) ----------------------------------10.000 quantidade de cloro-------------------------- Volume retirado (V r) A frmula pode ser tratada matematicamente, sendo simplificada: Da primeira equao, temos: C f X V f = Quantidade de cloro X 10.000 Da segunda equao, temos: C i X V r = Quantidade de cloro X 10.000 Substituindo-se as igualdades nas duas equaes, teremos: Cf X Vf = C i X V r

15

Donde conclumos: Vr = (C f X Vf ) dividido por C i Onde: Vr volume retirado Cf concentrao final desejada Vf volume final Ci concentrao inicial

Exemplificando, se partimos de uma soluo com 5,25% de cloro e quisermos ter um galo de 20 litros com 250 ppm, para sabermos quanto devemos retirar do produto original, basta primeiramente multiplicar 2,25 por 10.000, obtendo o equivalente em ppm da soluo original (52.500). Aplicando-se a frmula, para clculo em ml, temos: 250 X 20.000 dividido por 52.500. Fazendo-se as contas chegaremos a 95 ml. Rutala et al estudaram a estabilidade e a atividade germicida das solues cloradas obtidas a partir da diluio da gua sanitria em hospitais americanos. Foi empregado o mtodo da diluio em uso elaborado pela Association of Official Analytical Chemists (AOAC) em solues recentemente preparadas e as estocadas em temperatura ambiente, durante 30 dias em recipientes translcidos e opacos. As bactrias de teste foram Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Salmonella choleraesuis. Aps 30 dias, praticamente no houve alterao na concentrao de cloro quando estava estocado em frasco opaco, enquanto que era encontrado 47% da concentrao original, quando armazenado nos recipientes translcidos. A menor concentrao ativa contra os microrganismos testados foi 100 ppm, portanto se a soluo diluda inicial continha concentrao acima de 200 ppm, a sua atividade germicida contra estas bactrias vegetativas estava mantida aps 1 ms de estocagem.

Iodo Alm do uso como anti-sptico pode ser usado na desinfeco de vidros, ampolas, estetoscpio, otoscpio, termmetros, endoscpios, metais resistentes oxidao e bancadas. A formulao pode ser de lcool iodado, contendo 0,5 e 1,0 % de iodo livre em lcool etlico de 77% (v/v), que corresponde a 70% em peso ou iodforos na concentrao de 30 a 50 mg/l de iodo livre.
16

lcool

O lcool amplamente usado como desinfetante no mbito hospitalar, tanto o lcool etlico, 70% (p/v), como o isoproplico, 92% (p/v), por terem atividade germicida, menor custo e pouca toxicidade, sendo que o lcool etlico tem propriedades germicidas superiores ao isoproplico. O seu uso restrito pela falta de atividade esporicida, rpida evaporao e inabilidade em penetrar na matria proteica. recomendvel para desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies, com tempo de exposio de 10 minutos, sendo recomendveis 3 aplicaes intercaladas pela secagem natural. No recomendado para borracha, plsticos e cimento de lentes. Os vrios estudos, utilizando diversas metodologias revelam importantes fatos curiosos e particularidades do lcool etlico como germicida: as concentraes por peso guardam uma ao mais eficaz que concentraes por volume e alm disso o lcool etlico provavelmente o nico agente qumico onde a ao germicida maior na sua formulao mais diluda. O porqu exatamente da formulao a 70% peso/volume ser mais txica para as bactrias que outras concentraes de lcool etlico, deve-se importante desordem bioqumica na clula microbiana que tem uma relao com a evaporao mais lenta do lcool etlico nesta concentrao que aumenta o poder bactericida deste agente qumico em contato com os microorganismos. Quando usado adequadamente, o lcool etlico apresenta excelente ao germicida, especialmente sobre bactrias na forma vegetativa. Esterilizao Pela conceituao clssica, entende-se que esterilizao o processo de destruio de todas as formas de vida microbiana, ou seja, bactrias na forma vegetativa e esporuladas, fungos e vrus, mediante a aplicao de agentes fsicos e qumicos. Entretanto, considerando o comportamento dos microorganismos num meio de cultura e sob ao de um agente esterilizante (morte em curva logartmica), o processo de esterilizao assume um entendimento mais complexo. Sendo assim, esterilizao o processo pelo qual os microorganismos so mortos a tal ponto que no seja mais possvel detect-los no meio de cultura padro no qual previamente haviam proliferado. Convencionalmente, considera-se um artigo estril quando a probabilidade de sobrevivncia dos microorganismos que o contamina menor do
17

que 1:1.000.000 (10-6). Esse critrio o princpio bsico dos testes biolgicos usualmente utilizados para controlar os processos de esterilizao. Os mtodos de esterilizao podem ser fsicos e qumicos. Dentre os fsicos h o calor, sob a forma mida e seca, a radiao e a filtrao. Dentre os mtodos qumicos, h os agentes qumicos sob a forma lquida e gasosa. Nas instituies de sade, os mtodos de esterilizao disponveis rotineiramente so o calor, sob a forma mida e seca, e os agentes qumicos.

Vapor Saturado Sob Presso

O calor mido na forma de vapor saturado sob presso o processo de esterilizao mais seguro, eficiente, rpido e econmico disponvel. O mecanismo de esterilizao pelo vapor saturado sob presso est relacionado com o calor latente e o contato direto com o vapor, promovendo a coagulao das protenas. Calor latente o calor que um corpo recebe sem variao de temperatura e sim de estado fsico. o calor necessrio para converter uma umidade de gua em vapor. O vapor sob presso, ao entrar em contato com a superfcie fria dos materiais colocados na autoclave, se condensa liberando o calor latente, que o responsvel pela desnaturao dos microrganismos. A esterilizao est fundamentada nessa troca de calor entre o meio e o objeto a ser esterilizado. necessrio o estabelecimento de padres no preparo e no acondicionamento dos artigos a serem esterilizados, alm do perfeito funcionamento do equipamento. O acondicionamento dos artigos deve ser feito com embalagens permeveis ao vapor, alm de resistentes a condies midas e secas, flexveis e que no permitam a penetrao do microorganismo aps o processo de autoclavao. No devem conter na sua composio produtos txicos, corantes ou liberar resduos. Devem favorecer o fechamento ou selagem e apresentarem facilidade na abertura sem ocasionar risco de contaminao do seu contedo. Para que ocorra o contato do vapor com o material, h necessidade da remoo do ar presente na cmara, pois sendo o ar um bom isolante trmico, impedir a penetrao do vapor nos materiais, reduzindo a eficcia ou impossibilitando o processo de esterilizao. A remoo do ar da autoclave pode ser prejudicada pelo tamanho e posio dos pacotes, das embalagens muito apertadas e pela carga excessiva.
18

A combinao tempo de exposio-temperatura adotados nos ciclos de esterilizao, so condies essenciais para a garantia da eficcia desse processo. O tempo de exposio abrange trs componentes: o tempo de penetrao do vapor, o tempo de esterilizao e o intervalo de confiana. O tempo de penetrao do vapor o intervalo necessrio para que a carga atinja a temperatura da cmara, o que varia com o tipo de autoclave e a natureza do material a ser esterilizado. O tempo de esterilizao o menor intervalo necessrio para a destruio de todas as formas de vida microbiana, variando com a temperatura empregada e o bioburden do artigo; intervalo de confiana o perodo adicional, geralmente igual metade do tempo de esterilizao, adotado na autoclavao de artigos.

Calor Seco

A esterilizao pelo calor seco feita em estufas eltricas equipadas com termostato e ventilador, a fim de promover um aquecimento mais rpido, controlado e uniforme dentro da cmara. A circulao de ar quente e o aquecimento dos materiais se faz de forma lenta e irregular, requerendo longos perodos de exposio e temperatura mais elevada do que o vapor saturado sob presso para se alcanar a esterilizao. Este processo deve se restringir a artigos que no possam ser esterilizados pelo vapor saturado sob presso, pelo dano que a umidade pode lhes causar ou quando so impermeveis, como vaselina, leos e ps. A utilizao do calor seco tem tambm por objetivo a despirogenao, quando realizada numa temperatura de 2000 C a 2200 C, por um perodo de exposio no inferior a 2 horas. A inativao dos microorganismos pelo calor seco resultante da oxidao e dessecao. O processo de esterilizao pelo calor seco, embora seja simples, exige cuidados como propiciar a livre circulao do ar por toda a estufa e entre as caixas e observar rigorosamente a relao tempo de exposio e temperatura, a fim de assegurar a sua eficcia. O tempo de exposio deve ser considerado apenas quando a temperatura determinada for alcanada, sem incluir o tempo gasto para o aquecimento. O estabelecimento de parmetros de tempo de exposio e temperatura tem sido uma preocupao constante entre os profissionais responsveis pela esterilizao, pela diversidade de informaes disponveis.

19

Radiao

A radiao uma alternativa na esterilizao de artigos termossensveis, por atuar em baixas temperaturas. um mtodo disponvel em escala industrial devido aos elevados custos de implantao e controle. Alm do uso na esterilizao de seringas, agulhas hipodrmicas, luvas, fios cirrgicos e outros artigos mdicohospitalares, empregada tambm em determinados tipos de alimentos visando aumentar a vida de prateleira dos mesmos e no tratamento de resduos. utilizada tambm pela indstria farmacutica na esterilizao de medicamentos. A radiao a emisso e propagao de energia atravs de um meio material, sob a forma de ondas eletro-magnticas, sonoras ou por partculas.

Filtrao

A filtrao tem por finalidade eliminar, mecanicamente, os microorganismos e/ou partculas atravs da passagem por filtro microbiolgico. A eficcia da esterilizao por filtrao depende do uso de elementos filtrantes com poros de dimenses adequadas e das condies de assepsia observadas durante o procedimento. Esta tcnica no considerada infalvel, sendo recomendada apenas quando no possvel aplicar mtodos mais eficazes. Este processo empregado em esterilizao de fludos farmacuticos, como medicamentos endovenosos, drogas, vacinas e esterilizao de ar em reas onde esteja envolvida produo assptica de produtos farmacuticos, em salas cirrgicas, salas para pacientes imunodeprimidos, etc. A filtrao de ar incorpora o princpio de fluxo laminar, definido como um fluxo unidirecional de ar dentro de uma rea confinada com velocidade uniforme e turbulncia mnima.

Agentes qumicos

Os esterilizantes qumicos, cujos princpios ativos so autorizados pela Portaria no 930/92 do Ministrio da Sade, so aldedos, xido de etileno e outros, desde que atendam a legislao especfica.

20

Aldedo: o agente qumico mais utilizado na esterilizao o glutaraldedo a 2% por um perodo de exposio de 8 a 12 horas dependendo da formulao qumica. associado a uma soluo antioxidante para no dissolver o cimento de lentes. indicado para a esterilizao de artigos crticos termossensveis como acrlicos, catteres, drenos, nylon, silicone, teflon, PVC, laringoscpios e outros. Deve ser usado em recipiente fechado, na imerso completa do material a ser esterilizado, com preenchimento de lmen e outras superfcies externas e internas. O material deve ser enxaguado em gua destilada esterilizada e o pessoal, ao realizar esse procedimento, deve estar devidamente paramentado com gorro, mscara, luvas e aventais esterilizados. A possibilidade de recontaminao do material grande medida que a manipulao muito maior. recomendvel a secagem do material com compressa estril e o seu uso imediato pois a guarda desse material, sob o rtulo esterilizado praticamente impossvel. O formaldedo pode ser usado como esterilizante tanto no estado lquido, como gasoso. Usualmente, o tempo mnimo de esterilizao de 18 horas, tanto para a soluo alcolica a 8% quanto para soluo aquosa a 10%. O seu uso limitado pelos vapores irritantes, carcinogenicidade em potencial, odor caracterstico desagradvel, mesmo em baixa concentrao (1 ppm). A utilizao desse agente qumico exige uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI). O cido peractico um agente qumico que est sendo utilizado como esterilizante para alguns materiais termossensveis como, por exemplo os cateteres.
o A Portaria n 15 de 23 de agosto de 1988 inclui no subanexo 1, alnea I, este

princpio ativo para uso com finalidade desinfetante e esterilizante. reconhecido como esporicida em baixas concentraes e tem como principal vantagem os produtos de sua decomposio, que no so txicos, a saber: cido actico, gua, oxignio e perxido de hidrognio. Em altas concentraes, o cido peractico voltil, tem odor pungente e riscos de exploso e incndio. Esta inovao tecnolgica oferece um tempo recorde de ciclo de esterilizao para artigos termossensveis, totalmente automatizada sem o contato do operador com o agente qumico e o seu resduo txico nulo sobre o artigo, o operador e o ambiente. A sua aplicabilidade restrita apenas para tens passveis de imerso em meio lquido. O cido peractico inativado na presena de sangue e no se dispe ainda de monitor biolgico para controlar o processo.

21

O perxido de hidrognio outro agente qumico esterilizante tanto na sua forma lquida, gasosa e plasma, esta ltima, com perspectivas de substituir o uso do gs xido de etileno para esterilizao de artigos termossensveis. altamente oxidante, podendo ser ativo em presena de matria orgnica, sendo txico, irritante de pele e olhos, mas facilmente manipulado. Como o glutaraldedo, falhas no enxge podem provocar no paciente uma enterite ou colite semelhante pseudomembranosa. O xido de etileno um gs inflamvel, explosivo, carcinognico e quando misturado com gs inerte e sob determinadas condies, tem sido uma das principais opes para esterilizao de materiais termossensveis. Na legislao brasileira h vrios documentos que tratam das instalaes do xido de etileno e do controle de sade dos funcionrios que ali trabalham. O seu mecanismo de ao a alquilao das cadeias proticas microbianas, impedindo a multiplicao celular. O seu uso est indicado para materiais termossensveis, desde que obedecidos alguns parmetros relacionados a: concentrao de gs, temperatura, umidade e tempo de exposio. imprescindvel a fase de aerao do material processado. A portaria interministerial 482/99 dos Ministrio da Sade e do Trabalho e Emprego, em relao a aerao dos artigos esterilizados por xido de etileno, no determina tempo e outras condies pr-estabelecidas mas sim que o executante do processo de esterilizao valide todas as suas etapas, inclusive a aerao, devendo os resduos no ultrapassarem os limites estabelecidos nesta portaria. Como em todo processo, a monitorizao da efetividade da esterilizao deve ser executada. Entretanto, a da esterilizao por agentes qumicos de difcil execuo, com exceo dos processos realizados em cmara como o formaldedo, o xido de etileno e mais recentemente o plasma de hidrognio.

Pergunta 5: quais os meios de esterilizao utilizados na sua instituio? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

22

Controle da eficcia da esterilizao

O controle da segurana do processo de esterilizao depende do tipo do equipamento, a natureza do artigo processado, do seu acondicionamento e do carregamento do material no equipamento. Parmetros fsicos e testes qumicos e biolgicos podem monitorar o processo. Por exemplo, a observao e o registro de temperatura, presso, vcuo e temporizadores monitoram o funcionamento de autoclaves e esterilizadores a gs. Os testes qumicos podem indicar uma potencial falha no processo de esterilizao, por meio da mudana na sua colorao. A grande variedade, comercialmente disponvel, oferece subsdios diferenciados: alguns so capazes de avaliar a temperatura atingida pelo equipamento sem se alterar com o tempo de exposio; outros respondem ao resultado da associao do tempo com a temperatura. A vantagem do uso dos testes qumicos a leitura imediata aps o processamento do material. Alm disso, o uso do teste qumico na parte externa dos pacotes, permite a distino dos materiais submetidos ao processo de esterilizao dos no submetidos. Existem diferentes tipos para autoclaves, estufas e xido de etileno. O teste qumico de Bowie-Dick especialmente til para observar a remoo do ar nas autoclaves de alto-vcuo e assim garantir a penetrao uniforme do vapor nos materiais. Este teste deve ser realizado diariamente no primeiro ciclo do aparelho e consiste na utilizao de um indicador qumico comercialmente disponvel pelo tempo indicado pelo fabricante ou pode ser improvisado com o uso de fita para autoclave colado em X sobre uma folha de papel no encerado (24x30 cm) e colocado no centro geomtrico de uma pilha de 28 toalhas de algodo dobradas em quatro, resultando num pacote de 24x30 cm de dimenso. Este deve ser colocado na autoclave onde o acesso do vapor mais difcil, ou seja na parte inferior e na frente, efetuar a operao de pr-vcuo da cmara, de acordo com as especificaes do fabricante e autoclavar o teste a 134-137oC durante exatamente 3 minutos e meio. A mudana de colorao uniforme da fita indicadora, assegura um completo e eficiente contato do vapor nos materiais. Os indicadores biolgicos so reconhecidos como os que melhor retratam o processo de esterilizao, pois so os nicos que consideram todos os parmetros e, portanto, garantem a sua segurana. So utilizados um grande nmero de
23

esporos bacterianos. Para autoclaves, Bacillus stearothermophilus e para xido de etileno, Balillus subtilis var niger. Atualmente, o avano tecnolgico permite uma resposta biolgica da segurana do processo dentro de 1-3 horas. Os integradores so definidos como um monitor de esterilizao que permite uma leitura definida e instantnea por acessarem todas as variveis imprescindveis para a segurana da esterilizao. Recomenda-se a colocao do teste no centro geomtrico dos pacotes densos e observar o resultado antes da liberao da carga do material esterilizado. Convm esclarecer que os integradores no substituem os testes biolgicos por no lidar com as mltiplas variveis da morte microbiana, porm, por integrarem todos os requisitos aos processos de esterilizao, so importantes recursos adicionais no controle da sua segurana.

Pergunta 6: cite qual(is) o(s) tipo(s) e a periodicidade dos testes utilizados na sua instituio como controle da eficcia da esterilizao? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Processamento de endoscpios

Os endoscpios so equipamentos de conformaes complexas, dotados de lmens muito estreitos, com estruturas termossensveis (componentes pticos e cabos eltricos), de alto custo e grande rotatividade de uso. A variedade de endoscpios pode ser classificada, segundo o risco potencial de transmisso de infeco, em duas categorias: Alto risco ou crtico: aqueles que entram em contato com stios do corpo humano estreis. So eles: laparoscpios, artroscpios, ventriculoscpios,

coleidoscpios e cistoscpios, requerendo esterilizao a baixa temperatura para uso, por meio do gs xido de etileno, perxido de hidrognio vaporizado ou sistema gs-plasma, vapor de cido peractico associado ao de perxido de hidrognio, glutaraldedo e outros.

24

Mdio risco ou semi-crtico: aqueles que entram em contato com stios do corpo humano colonizados. So eles: broncoscpios, gastrocpios, duodenoscpios, colonoscpios, retoscpios, requerendo apenas desinfeco sendo o agente qumico glutaraldedo 2% a soluo mais utilizada. Se fosse possvel esterilizar todos os endoscpios, o processamento deixaria de ser um problema na prtica, pois, a distino entre estes dois nveis de risco no clara uma vez que os endoscpios de risco intermedirio podem freqentemente entrar em contato com leses de membrana mucosa ou causar danos por acidentes, como perfurao durante o procedimento, atingindo stios estreis. No entanto, a viabilizao da esterilizao de todos os equipamentos endoscpicos depende fundamentalmente do nmero disponvel dos equipamentos, o que direciona a busca de processos rpidos como a desinfeco de alto nvel por meio de glutaraldedo a 2%. O processamento do endoscpio envolve basicamente 6 etapas: limpeza mecnica da superfcie externa e canais internos, com gua e detergente neutro ou enzimtico; enxge e drenagem dos canais; desinfeco por meio da imerso do endoscpio em desinfetantes de alto nvel por 20 minutos; enxge com gua estril (endoscpios de alto risco) ou gua potvel (endoscpios de mdio risco) seguida de enxge com lcool a 70%; secagem dos canais com ar comprimido (endoscpios de mdio risco); estocagem dos endoscpios de mdio risco em local protegido de recontaminao. Os endoscpios de alto risco devem ser processados no local da sua utilizao e usados imediatamente.

Pergunta 7: Descreva as etapas que compreendem o processo de limpeza e desinfeco dos endoscpios. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

25

Processamento de hemodialisadores

Um tpico sistema de hemodilise consiste de suprimento de gua, sistema para misturar a gua do fluido concentrado de dilise e a mquina que bombeia o lquido dialisador para banhar o rim artificial, comumente chamado de

hemodialisador. A hemodilise o processo de depurao sangnea mais usado no mundo para a manute no de pacientes portadores de insuficincia renal crnica em fase terminal. O procedimento dialtico feito por uma mquina especial que impulsiona o sangue por um circuito e uma soluo balanceada por outro, fazendo com que circulem em lados opostos da membrana do hemodialisador. Os acessos vasculares, para a obteno desse fluxo, podem ser feitos atravs de cateteres (duplo-lumen) passados em veias jugulares, subclvias e femorais ou atravs de um Shunt arterio-venoso com prtese especial (Quinton-Scribner) ou ainda, pelo desenvolvimento da veia ceflica do antebrao no dominante, realizando-se uma anastomose entre ela e a artria radial (fstula de Brescia-Cimino). Pacientes submetidos a hemodilise, alm de apresentarem desordens do sistema imunolgico, so frequentemente invadidos por punes ou colocao de cateteres e prteses, que os tornam mais susceptveis a processos infecciosos. As principais complicaes infecciosas so: infeces no acesso vascular (a fstula arterio-venosa pode ser acometida por processos infecciosos locais e ser fonte de bacteremia, sepse e infeces distncia); infeces virais transmitidas por sangue contaminado (hepatites dos tipos B, no-A no-B, C, delta e o HIV); infeces relacionadas com a contaminao dos fluidos de dilise. Os patgenos veiculados pelo sangue podem ser transmitidos tanto para pacientes como para os profissionais da sade por vrias rotas de transmisso: transfuses de sangue e derivados; transmisso acidental por punes com materiais contaminados ou contato do sangue do paciente com mucosas do profissional; equipamentos de dilise contaminados, tais como medidores de presso venosa, isoladores e filtros de sangue (usados para prevenir o refluxo para dentro dos medidores) que podem transmitir o vrus da hepatite B, desde que no sejam rotineiramente trocados e desinfetados aps cada uso; os profissionais da sade tambm podem veicular os vrus pelas mos ou luvas contaminadas.
26

Devem ser incentivados programas educativos para esclarecimento e conscientizao do problema para profissionais de sade e pacientes, incluindo orientaes simples como evitar de levar as mos boca, roer unhas, comer e beber no ambiente da dilise, lavar freqentemente as mos (inclusive antes de fumar), usar culos protetores, luvas e evitar todos os tipos de acidentes atravs da ateno constante aos procedimentos. Adicionalmente, a prtica para prevenir a transmisso do vrus da Hepatite B inclui a segregao dos pacientes HBS Ag (+) e seus equipamentos, alm de constante vigilncia para detectar precocemente os pacientes cujos soros so convertidos para antgenos HBs. Pacientes e profissionais susceptveis, ou seja, aqueles com sorologia HBs Ag e Anti-HBs negativos, devem ser vacinados com trs doses. O mesmo deve ser feito para todos os casos novos e profissionais recmadmitidos. Testes sorolgicos peridicos devem ser realizados to mais freqente quanto maior for a possibilidade de se adquirir o vrus. Em relao aos patgenos transmitidos pela gua, vrios estudos mostraram uma relao direta entre o nmero de reaes pirognicas em centros de hemodilise e o nvel de bactrias encontradas na gua e nas solues de dilise. Baseados nesses estudos a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) props que uma contagem de bactrias seja aceitvel quando menor do que 200 clulas/ml para a gua e menor do que 2000 clulas/ml para o lquido de dilise preparado. Alm disso, acredita-se que nmeros superiores a estes podem facilitar a produo da pelcula biolgica (biofilme) que protege a bactria na membrana do dialisador e nos tubos que transportam os fluidos nos centros de dilise. Assim, Um sistema de tratamento da gua necessrio para remover contaminantes qumicos e biolgicos (bactrias e endotoxinas). O tratamento da gua inclui dispositivos de troca inica (suavizadores e deionizadores), filtros, irradiao ultravioleta e osmose reversa. Apesar dos hemodialisadores serem dispositivos de uso nico, fatores econmicos tm induzido, em todos os centros de hemodilise do mundo, a sua reutilizao para um mesmo paciente. Os fatores que podem estar relacionados com a contaminao microbiana nos sistemas de hemodilise so: abastecimento, tratamento e distribuio da gua, tanques de estocagem, mquinas dialisadoras (passagem nica ou de recirculao dos banhos) e filtros hemodialisadores.
27

A maioria das doenas infecciosas e complicaes txicas relacionadas a hemodialisadores so atribudas a germes presentes na gua causando septicemias e endotoxemias que podem provocar reaes pirognicas. A qualidade da gua a ser utilizada nos banhos de hemodilise deve ser garantida por vrios recursos como adequada filtrao com trocas peridicas devidas, uso de filtros de carvo ativado, irradiao da gua atravs dos raios ultra-violeta, clorao, aplicao da osmose reversa ou deionizao da gua e procedimentos adequados de desinfeco dos condutores e reservatrios da gua. O procedimento utilizado em centros de dilise para o reprocessamento dos hemodialisadores, no pode ser classificado como sendo de esterilizao, mas de desinfeco de alto nvel. Para a desinfeco de ambiente das unidades de dilise e hemodilise, recomenda-se o uso de hipoclorito de sdio. Para as mquinas de hemodilise, desinfetantes base de cloro como o hipoclorito de sdio so freqentemente recomendados pelos fabricantes. Devido natureza corrosiva do cloro, este desinfetante deve ser removido da mquina aps 20 ou 30 minutos de contato com abundante enxge. Este procedimento normalmente acaba anulando o resultado da desinfeco por permitir que bactrias Gram negativas eventualmente presentes na gua do enxge se multipliquem na mquina. Caso a mquina fique parada por uma noite, o nvel da contaminao pode ser significativamente alto. Existe uma portaria do Ministrio da Sade que regulamenta os servios de hemodilise no pas, definindo responsabilidades, determinando padres para o controle de infeco neste setor e a necessidade de se notificar as intercorrncias infecciosas s autoridades sanitrias, a partir de indicadores epidemiolgicos especficos.

Pergunta 8: cite os fatores que podem estar diretamente relacionados com a contaminao dos sistemas de hemodilise. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

28

Anti-sepsia

Anti-spticos so substncias providas de ao letal ou inibitria da reproduo microbiana, de baixa causticidade e hipoalergnicas, destinados a aplicaes em pele e mucosa. Os microorganismos encontrados na pele e nas mucosas so classificados em flora residente ou transitria. A flora residente composta por microrganismos que vivem e se multiplicam nas camadas mais profundas da pele, glndulas sebceas, folculos pilosos, feridas ou trajetos fistulosos. A flora transitria compreende os microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente, contaminam a pele temporariamente e no so considerados colonizantes. Estes microrganismos podem ser facilmente removidos com o uso de gua e sabo. No entanto, adquirem particular importncia em ambientes hospitalares devido facilidade de transmisso de um indivduo outro.

Pergunta 9: Comente que tipo de flora pode-se encontrar nas mos dos profissionais de sade? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Os anti-spticos devem atender aos seguintes requisitos: amplo espectro de ao antimicrobiana; ao rpida; efeito residual cumulativo; no absoro sistmica; no causar hipersensibilidade e outros efeitos indesejveis, como ressecamento, irritao e fissuras; odor agradvel ou ausente; boa aceitao pelo usurio; baixo custo e veiculao funcional em dispensadores ou embalagens de pronto uso. O Ministrio da Sade, no sentido de equacionar o grave problema das infeces hospitalares no Brasil, considerou, na Portaria n 930/92 como princpios ativos adequados para os anti-spticos: solues alcolicas (lcool etlico e isoproplico); solues iodadas (iodo em lcool); iodforos (polivinilpirrolidona I 29

PVPI); clorohexidina (biguanida); soluo aquosa de Permanganato de Potssio; solues aquosas base de sais de prata e outros princpios com comprovada eficcia frente S. aureus, S. choleraesuis e P. aeruginosa.

Triclosan Apresenta ao contra bactrias Gram positivas e a maioria das Gram negativas, exceto para a Pseudomonas aeruginosa, e apresenta pouca ao contra fungos. O triclosan pode ser absorvido atravs da pele ntegra, mas sem conseqncias sistmicas relevantes. A sua ao antimicrobiana se faz num perodo intermedirio e tem uma excelente ao residual. Sua atividade

minimamente afetada pela presena de matria orgnica. lcool (etlico e isoproplico) O lcool possui muitas qualidades desejveis dos anti-spticos: barato, facilmente obtido e tem rpida ao contra bactrias e tambm tuberculicida e fungicida. Estudos "in vitro" demonstraram ao virucida, incluindo os vrus sinciciais respiratrios, o HBV e HIV. O nvel timo de atividade microbicida acontece com lcool etlico na concentrao 70% (p/v) pois, a desnaturao das protenas dos microorganismos faz-se mais rapidamente na presena da gua. Nesta

concentrao, o lcool etlico viruscida. A concentrao recomendada do lcool isoproplico de 92% (p/v) e inativa a maioria dos picornavrus. Estudos em vivo demonstraram a reduo de 99% da flora da pele, sendo de baixa irritabilidade cutnea, principalmente quando utilizado com um emoliente (1% de glicerol) e irritante de mucosa. Est indicado como anti-sptico de pele em procedimentos de baixo e mdio risco e degermao das mos da equipe entre os procedimentos quando da impossibilidade da lavagem das mos. Neste caso, o lcool deve ser friccionado vigorosamente nas mos at secar. O lcool no remove sujeira ou matria orgnica.

Iodo e iodforos O iodo tem imediata ao contra bactrias e vrus entricos e contra cistos de protozorios. Micobactrias e esporos de bacilos e de clostrdios podem tambm serem eliminados pelo iodo. Alm disso, foi observada atividade fungicida e tricomonicida do iodo.
30

O iodforo mais conhecido a polivinilpirrolidona um composto de 1 vinil-2polmero pirrolidona com iodo (PVPI). Em nosso meio as formulaes disponveis

at o momento so: PVPI degermante para degermao das mos e antebraos da equipe cirrgica; PVPI alcolico indicado para aplicao em pele ntegra e PVPI aquoso para curativos e aplicao sobre mucosas por exemplo na anti-sepsia antes da sondagem vesical. Todas estas formulaes so tamponadas para pH da pele. O efeito residual das solues base de iodo, considerado como uma propriedade importante dos anti-spticos depende, dentre outras coisas, da absoro do iodo pela pele sem contudo atingir nveis sistmicos. O efeito residual dos compostos iodados traz significativas vantagens sobre outros tipos de antispticos convencionais, especialmente como meio que pode reduzir a flora residente num nvel muito maior que, por exemplo, o uso do lcool isoproplico.

Clorexidina A atividade microbicida da clorexidina principalmente contra bactrias vegetativas G+ e G-. No age sobre formas esporuladas exceto a temperaturas elevadas. Alguns virus lipoflicos (por ex: influenza, virus da herpes, HIV) so rapidamente inativados. Sua ao fungicida varia com a espcie. A imediata ao bactericida da clorexidina (15) supera com vantagem as solues base de polionilpinolidona iodo e triclosan (irgasan). O seu uso regular resulta num efeito cumulativo. O produto mantm atividade, mesmo na presena de sangue, e menos irritante que o PVPI, o que o coloca em vantagem quando comparado. Dentre as suas principais aplicaes, destacamos: degermao das mos e antebrao da equipe; preparo da pele (pr operatrio e procedimentos invasivos); lavagem simples das mos. Trabalho em grupo: visando a conscientizao dos profissionais e a preveno das infeces hospitalares, elabore uma estratgia para uma grande campanha de lavagem das mos.

Nitrato de Prata

A soluo de nitrato de prata a 1% utilizada no mtodo de Crede para a profilaxia da conjuntivite gonoccica do recm-nascido. Como no atua sobre
31

Clamdias, tem sido substituda em alguns hospitais por PVPI em soluo ocular a 2,5% ou colrio de eritromicina a 0,5% ou colrio de tetraciclina a 1,0%. H relatos do seu uso tambm no tratamento de queimaduras. Seu espectro de ao inclui bactrias Gram postivos, Gram negativos, e fungos.

32

Caderno de Respostas C1
Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-Sepsia

33

Pergunta 1: Artigos crticos so aqueles que tm contato direto ou indireto com reas estreis do corpo, independente de serem mucosas ou tecidos epiteliais. Classificamos como artigos semi-crticos os que entram em contato direto ou indireto com mucosa com flora prpria ou com leses superficiais de pele. Resumidamente, as reas estreis oferecem menor resistncia colonizao microbiana exgena, desempenhando a flora autctone um importante papel defensivo. Alm disso, por suas caractersticas antomo-fisiolgicas, a pele apresenta maior resistncia invaso microbiana que as mucosas.

Pertunta 2: ( C ) Seringas e agulhas ( NC ) Mesa de exame ( SC ) Mamadeiras e bicos ( C ) Fios cirrgicos ( NC ) Comadres e papagaios ( SC ) Dieta enteral ( NC ) Pias e vasos sanitrios ( C ) Sonda vesical ( SC ) Medicamentos orais ( SC ) Mscara de inalao ( C ) Instrumentais cirrgicos

Pergunta 3 o procedimento de remoo de sujidade e detritos para manter em estado de asseio os artigos reduzindo a populao microbiana. A limpeza deve preceder os procedimentos de desinfeco ou de esterilizao, pois reduz a carga microbiana pela remoo da sujidade e matria orgnica presentes nos materiais.

Pergunta 4 Penetrao do agente: o contato exigido ocorre com a submerso do material limpo no agente qumico, preenchendo a luz de tubulaes, superfcies internas e externas do material. Muitas vezes pela densidade do artigo ser menor que a da soluo

34

qumica, haver necessidade de cobrir o material com uma compressa de gase para garantir a sua imerso total. Tempo de exposio: o perodo em que o material necessita permanecer em contato efetivo com o agente qumico para que ocorra a destruio microbiana. Aps imergir o material no produto qumico escolhido, no acrescentar outros materiais at que se complete o tempo de exposio, pois perde-se o controle e inadvertidamente pode-se usar um material sem ter sido exposto ao agente qumico pelo perodo recomendado pelo fabricante. Enxge e secagem: aps o tempo de exposio, o material deve ser enxaguado em gua corrente potvel, se for processo de desinfeco de nvel baixo ou intermedirio. Se for processo de desinfeco de alto nvel ou esterilizao, utilizar gua esterilizada, utilizando tcnica assptica. A garantia da completa remoo do agente qumico de extrema importncia. H na literatura vrios registros de iatrogenias atribudas a irritao causada por resduos de agentes qumicos nos artigos como queimaduras na pele, diarria, processos inflamatrios entre outros. A secagem tambm deve obedecer algumas regras diferentes para a desinfeco e esterilizao. Armazenamento: a etapa de maior discusso e dificuldade na utilizao dos agentes qumicos, sendo recomendvel que os materiais sejam prontamente utilizados. Exceo feita para os materiais semi-crticos e no crticos desinfetados que podem ser secos e guardados em embalagens, sem necessidade de maiores cuidados do que os padronizados para os demais artigos mdico-hospitalares. Nesse caso, deve-se estar atento a secagem rigorosa pois os fungos e algumas bactrias vegetativas proliferam rapidamente em ambientes abafados e midos.

Pergunta 5 Resposta baseada na resposta na experincia do treinando ou no conhecimento das prticas realizadas em cada instituio.

Pergunta 6 Resposta baseada na resposta na experincia do treinando ou no conhecimento das prticas realizadas em cada instituio.

35

Pergunta 7 limpeza mecnica da superfcie externa e canais internos neutro ou enzimtico; enxge e drenagem dos canais com gua corrente; desinfeco por meio da imerso do endoscpio em desinfetante de alto nvel por 20 minutos; enxge com gua estril (endoscpios de alto risco) ou gua potvel (endoscpios de mdio risco) enxge com lcool a 70%; secagem dos canais com ar comprimido (endoscpios de mdio risco); estocagem em local protegido de recontaminao.

Pergunta 8 fundamental que as instituies que possuem servios de hemodilise estabeleam rotinas rigorosas, levando-se em considerao o sistema de abastecimento, tratamento e distribuio da gua. Tambm deve-se enfatizar a

importncia dos tanques de estocagem, das mquinas dialisadoras (passagem nica ou de recirculao dos banhos) e filtros hemodialisadores.

Pergunta 9 Podemos encontrar a flora residente que se caracteriza por germes que conseguem aderir, sobreviver e colonizar a superfcie das clulas epiteliais e tambm a flora transitria. Esta no coloniza a pele, resultando do contato com o meio ambiente, objetos e pessoas, sendo varivel e no aderente ao epitlio. Portanto facilmente transferida para indivduos e fmites, da a importncia da lavagem das mos como preveno das infeces hospitalares.

36

Caderno C2
Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

37

Bases Tericas das Precaues Padro e Precaues por Modo de Transmisso

A partir da epidemia de HIV/AIDS, do aparecimento de cepas de bactrias multirresistentes (como o Staphylococcus aureus resistente meticilina, bacilos Gram negativos no fermentadores, Enterococcus sp. resistente vancomicina), do ressurgimento da tuberculose na populao mundial e do risco aumentado para a aquisio de microrganismos de transmisso sangnea (hepatite viral B e C, por exemplo) entre os profissionais de sade, as normas de biossegurana e isolamento ganharam ateno especial. O Centro de Controle e Preveno de Doenas de Atlanta, EUA (CDC (Center for Disease Control and Prevention), sintetizou os conceitos at ento utilizados Precaues Universais e Isolamento de Substncias Corporais em um novo modelo denominado de CDC Guidelines for Isolation Practices. Para entender os mecanismos de disseminao de um microorganismo dentro de um hospital, necessrio que se conhea pelo menos trs elementos: a fonte, o mecanismo de transmisso e o hospedeiro susceptvel.

Fonte As fontes ou reservatrios de microorganismos, geralmente, so os profissionais de sade, pacientes, ocasionalmente visitantes e fmites ou materiais e equipamentos infectados ou colonizados por microorganismos patognicos.

Transmisso A transmisso de microorganismos em hospitais pode se dar por diferentes vias. Os principais mecanismos de transmisso so: Transmisso area por gotculas: ocorre pela disseminao por gotculas maiores do que 5m. Podem ser geradas durante tosse, espirro, conversao ou realizao de diversos procedimentos (broncoscopia, inalao, etc.). Por serem partculas pesadas e no permanecerem suspensas no ar, no so necessrios sistemas especiais de circulao e purificao do ar. As precaues devem ser tomadas por aqueles que se aproximam a menos de 1 metro da fonte. Transmisso area por aerossol: quando ocorre pela disseminao de partculas, cujo tamanho de 5m ou menos. Tais partculas permanecem suspensas no ar por longos
38

perodos e podem ser dispersas a longas distncias. Medidas especiais para se impedir a recirculao do ar contaminado e para se alcanar a sua descontaminao so desejveis. Consistem em exemplos os agentes de varicela, sarampo e tuberculose. Transmisso por contato: o modo mais comum de transmisso de infeces hospitalares. Envolve o contato direto (pessoa-pessoa) ou indireto (objetos contaminados, superfcies ambientais, itens de uso do paciente, roupas, etc.) promovendo a transferncia fsica de microorganismos epidemiologicamente importantes para um hospedeiro susceptvel.

Hospedeiro Pacientes expostos a um mesmo agente patognico podem desenvolver doena clnica ou simplesmente estabelecer uma relao comensal com o microorganismo, tornando-se pacientes colonizados. Fatores como idade, doena de base, uso de corticosterides, antimicrobianos ou drogas imunossupressoras e procedimentos cirrgicos ou invasivos podem tornar os pacientes mais susceptveis s infeces.

Precaues de Isolamento As Precaues de Isolamento se destinam a prevenir a propagao de patgenos em hospitais, fundamentadas em seu modo de transmisso. Lavagem das mos constitui na medida mais importante que existe para a reduo dos riscos de transmisso de microorganismos; deve ser realizada antes e depois de contatos com pacientes, com sangue, fluidos corpreos, secrees, excrees, equipamentos e objetos contaminados por eles. o simples ato de lavar as mos com gua e sabo, visando a remoo das bactrias transitrias e residentes, clulas descamativas, plos, suor, sujidades e oleosidade da pele. O profissional de sade deve fazer deste procedimento um hbito, seguindo as recomendaes e etapas abaixo descritas: - fique em posio confortvel, sem tocar na pia, e abra a torneira, de preferncia com a mo no dominante (se for destro, com a esquerda; se for canhoto, com a mo direita); - mantenha a gua em temperatura agradvel, j que a gua quente ou muito fria resseca a pele. Use, de preferncia 2 ml de sabo lquido; - ensaboe as mos e friccione-as por cerca de 15 segundos, em todas as suas faces, espaos interdigitais, articulaes, unhas e extremidades dos dedos; - enxge as mos, retirando totalmente a espuma e os resduos de sabo; - enxugue-as com papel-toalha descartvel;
39

- feche a torneira utilizando o papel-toalha descartvel (evite encostar-se mesma ou na pia); tempo aproximado = 15 segundos. Uso de luvas as luvas funcionam como barreira protetora prevenindo a contaminao grosseira das mos; reduzem a probabilidade de os profissionais de sade transmitirem aos pacientes, patgenos que podem estar suas mos, reduzem o risco de transmisso de um patgeno de um paciente a outro por intermdio das mos dos profissionais de sade. importante salientar que o uso de luvas no elimina a necessidade de lavagem das mos. Alocao dos pacientes o local, no qual o paciente internado, possui grande importncia na preveno da transmisso de patgenos entre os pacientes, quer esta transmisso se faa por contato ou por via respiratria. Transporte de pacientes infectados os pacientes infectados ou colonizados por microorganismos transmissveis por contato ou por via respiratria devem deixar seus quartos somente por motivos especiais. Nestas ocasies, importante que sejam mantidas medidas de barreira (p.e., mscaras); que sejam orientados os funcionrios da rea para a qual o paciente se dirige; que o prprio paciente seja informado sobre as maneiras como pode auxiliar na preveno da disseminao de seus microorganismos. Uso de mscaras, protetores dos olhos e protetores de face o uso de mscaras de vrios tipos, bem como de protetores oculares e de face necessrio em situaes nas quais possam ocorrer respingos e espirros de sangue ou secrees nos funcionrios. Uso de aventais os aventais devem ser usados como parte dos equipamentos de proteo e tambm quando do cuidado de pacientes infectados ou colonizados com microrganismos transmissveis por contato direto ou indireto. Equipamentos e objetos de cuidados dos pacientes devero ser avaliados de acordo com sua possibilidade de contaminao com material infectante, sua capacidade de causar leses a quem o manipula etc. Roupas e lavanderia o risco de transmisso de microrganismos por roupas poder ser muito pequeno se sua manipulao for adequada. Pratos, copos e talheres pode-se usar pratos e utenslios descartveis para pacientes em isolamento. Utenslios reutilizveis devem ser descontaminados com gua quente e detergentes. Limpeza concorrente e terminal a limpeza do quarto do paciente em isolamento deve ser feita da mesma maneira que a do quarto do paciente que no est sob isolamento.
40

Recomenda-se o uso de desinfetantes na limpeza concorrente dos quartos e a desinfeco do equipamento de cabeceira, de cama e de superfcies ambientais para a preveno de alguns patgenos de sobrevivncia mais prolongada e de patgenos multirresistentes.

Precaues padro
As Precaues Padro so um conjunto de medidas utilizadas para diminuir os riscos de transmisso de microorganismos nos hospitais e constituem-se basicamente em: 1.Lavagem das mos: Aps realizao de procedimentos que envolvem presena de sangue, fluidos corpreos, secrees, excrees e itens contaminados. Aps a retirada das luvas. Antes e aps contato com paciente e entre um e outro procedimento ou em ocasies onde existe risco de transferncia de patgenos para pacientes ou ambiente. Entre procedimentos no mesmo paciente quando houver risco de infeco cruzada de diferentes stios anatmicos. Nota: O uso de sabo comum lquido suficiente para lavagem de rotina das mos, exceto em situaes especiais definidas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH (como nos surtos ou em infeces hiperendmicas).

2. Luvas: Usar luvas limpas, no estreis, quando existir possibilidade de contato com sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees, membranas mucosas, pele no ntegra e qualquer item contaminado. Mudar de luvas entre duas tarefas e entre procedimentos no mesmo paciente. Retirar e descartar as luvas depois do uso, entre um paciente e outro e antes de tocar itens no contaminados e superfcies ambientais. A lavagem das mos aps a retirada das luvas obrigatria.

3. Mscara, Protetor de Olhos, Protetor de Face: necessrio em situaes nas quais possam ocorrer respingos e espirros de sangue ou secrees nos funcionrios.
41

4. Avental: Usar avental limpo, no estril, para proteger roupas e superfcies corporais sempre que houver possibilidade de ocorrer contaminao por lquidos corporais e sangue. Escolher o avental apropriado para atividade e a quantidade de fluido ou sangue encontrado. A retirada do avental deve ser feita o mais breve possvel com posterior lavagem das mos.

5. Equipamentos de Cuidados ao Paciente: Devem ser manuseados com proteo se sujos de sangue ou fluidos corpreos, secrees e excrees e sua reutilizao em outros pacientes deve ser precedida de limpeza e ou desinfeco. Assegurar-se que os itens de uso nico sejam descartados em local apropriado.

6. Controle Ambiental: Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para a limpeza e desinfeco das superfcies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira e outras superfcies tocadas freqentemente.

7. Roupas: Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees de forma a prevenir a exposio da pele e mucosa, e a contaminao de roupas pessoais, evitando a transferncia de microorganismos para outros pacientes e para o ambiente.

8. Sade Ocupacional e Patgenos Veiculados por Sangue: Preveno de acidentes prfuro-cortantes: Ateno com o uso, manipulao, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e outros materiais prfuro-cortantes. No retirar agulhas usadas das seringas descartveis, no dobr-las e no reencap-las. O descarte desses materiais deve ser feito em caixas apropriadas e de paredes resistentes. Usar dispositivos bucais, conjunto de ressuscitao e outros dispositivos de ventilao quando houver necessidade de ressuscitao.

42

9. Local de Internao do Paciente: A alocao do paciente um componente importante da precauo de isolamento. Quando possvel, pacientes com microorganismos altamente transmissveis e/ou

epidemiologicamente importantes devem ser colocados em quartos privativos com banheiro e pia prprios. Quando um quarto privativo no estiver disponvel, pacientes infectados devem ser alocados com companheiros de quarto infectados com o mesmo microorganismo e com possibilidade mnima de infeco.

Pergunta 1: Um residente de infectologia de outra instituio, ao fazer um levantamento a respeito de uso de EPI, em uma UTI neonatal de um Hospital geral, detectou que menos de 30% das auxiliares de enfermagem realizavam puno venosa nos RN com luva. A explicao dada por estas profissionais, foi que tais pacientes no representavam risco de contaminao, por serem seres recm nascidos e portanto "puros". Comente este fato e trace um plano para resolver esta situao. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 2: O mesmo residente fez um levantamento sobre o contedo das caixas de descarte prfuro-cortantes na UTI de pneumologia do mesmo hospital, e neste levantamento foi observado que 60% das agulhas estavam reencapadas; destas 24% apresentavam sangue visvel na agulha e/ou seringa. Comente esta situao e proponha uma soluo. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

43

Precaues por modo de transmisso

No ambiente hospitalar, a transmisso de microrganismos ocorre na maioria das vezes por contato, por via area e pela exposio a sangue e lquidos corporais ou indiretamente, atravs de um vetor ou fmite. Visto que a maior parte das infeces nosocomiais tem origem endgena, importante ressaltar que o emprego do isolamento reverso ou protetor, cujo objetivo a preveno da aquisio de microrganismos provenientes do meio inanimado, considerado de valor duvidoso.

Precaues para transmisso atravs de contato

Os microrganismos podem ser transmitidos de uma pessoa a outra atravs do contato com a pele ou mucosa. Podemos classificar este modo de transmisso em duas categorias: Contato direto: Ocorre quando um microrganismo transmitido de um paciente a outro, atravs do contato direto da pele, sem que haja a participao de um veculo inanimado ou fmite como por exemplo, Herpes simples, Herpes zoster no disseminado em

imunocompetente, feridas com secreo abundante no contida, diarria infecciosa em paciente incontinente. Contato indireto: Quando a transmisso ocorre pelo contato da pele e mucosas com superfcies ambientais e nos artigos e equipamentos de cuidados aos pacientes contaminados por microrganismos, como por exemplo, Enterococo resistente a vancomicina. QUARTO Privativo ou comum para o mesmo

microrganismo. LUVAS E AVENTAL Devero ser utilizadas ao contato com o paciente ou material infectante. TRANSPORTE DO PACIENTE Dever ser evitado; quando necessrio, o material infectante dever estar contido com curativo, avental ou lenol, para evitar a contaminao de superfcies. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Devero ser de uso exclusivo para cada paciente.
44

Precaues para transmisso por via area ou respiratria A transmisso de microrganismos por via area ou respiratria dividida em transmisso por gotculas ou por aerossis. Diferenas entre a transmisso por via area e a transmisso por partculas aerossolizadas.

CARACTERSTICA Tamanho da partcula

GOTCULAS >5

AEROSSIS <5 Metros (pode atingir outros quartos)

Distncia que percorre a At um metro partcula a partir do

paciente fonte Tempo de permanncia da Segundos partcula no ar Eficincia da mscara Sim Sim Horas

cirrgica na reduo da eliminao de partculas pelo paciente fonte Eficincia da mscara Sim No

cirrgica para contactantes

Transmisso por gotculas:

Ocorre atravs do contato prximo com o paciente, por gotculas eliminadas pela fala, tosse, espirros e realizao de procedimentos como a aspirao de secrees. As gotculas de tamanho considerado grande (>5), atingem at um metro de distncia e rapidamente se depositam no cho. Exemplos: Doena meningoccica, Gripe, Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubola.

45

Precaues Respiratrias para Gotculas QUARTO Obrigatrio, privativo ou comum para o mesmo microrganismo, mantendo a porta fechada. MSCARA obrigatrio o uso de mscara comum, durante o perodo de transmissibilidade de cada doena, e para todas as pessoas que entrarem no quarto. TRANSPORTE DO PACIENTE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Dever ser evitado; quando necessrio, o paciente dever sair do quarto de mscara comum. Devero ser exclusivos para o paciente ou comum para pacientes com o mesmo microrganismo.

Transmisso por aerossis:

Ocorre por partculas eliminadas durante a respirao, fala , tosse ou espirro que quando ressecados permanecem suspensos no ar, podendo permanecer por horas, atigindo outros ambientes, inclusive reas adjacentes, pois podem ser carreadas por correntes de ar. Como exemplos temos: M. tuberculosis, Sarampo e Varicela.

Precaues Respiratrias para Aerossis

QUARTO

Obrigatrio, com porta fechada; idealmente, o quarto dever dispor de sistema de ventilao com presso negativa e 6 trocas de ar por hora, com o uso do filtro HEPA.

MSCARA

obrigatrio o uso de mscara tipo N95 (possui capacidade de filtrar partculas < 3m de dimetro), por todo o profissional que prestar assistncia ou realizar procedimento a pacientes com suspeita ou confirmao das doenas supracitadas. Dever ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente aps a sada do mesmo.

TRANSPORTE DO PACIENTE

Dever ser evitado; quando necessrio o paciente dever sair do quarto utilizando mscara comum.
46

ARTIGOS E EQUIPAMENTOS

Devero ser exclusivos para o paciente ou comum para pacientes acometidos com o mesmo

microrganismo.

Transmisso por exposio a sangue e outros fludos corpreos:

Ocorre pela exposio de pele no ntegra ou mucosa a estes lquidos, na presena de agente infectante. Como exemplo temos: HIV, Vrus da hepatite B, Vrus da hepatite C, Malria, HTLV I e II, Treponema pallidum e Trypanossoma cruzii. importante ressaltar que o risco de infeco varia de acordo com caractersticas prprias do microrganismo e com o tipo de gravidade da exposio.

Pergunta 3: Quais as precaues a serem adotadas em pacientes com: Tuberculose:_______________________________________________________ Colonizao por Pseudomonas multirresistente, sem infeco: _______________ Meningite por Haemophilus influenzae: _________________________________ Sarampo:__________________________________________________________ Sarampo + diarria: _________________________________________________ AIDS com sangramento: _____________________________________________ Hepatite B com hepatite delta: ________________________________________ Suspeita de raiva:___________________________________________________ Paciente neutropnico (< 500 neutrfilos), afebril: ________________________

Uso Emprico das Precaues

Em muitas ocasies, o risco de transmisso dos microorganismos existe antes que o diagnstico final da doena possa ser definido. Para cobrir estas situaes, sugere-se que sejam seguidas empiricamente as precaues de acordo com a sndrome clnica apresentada pelo paciente. Sndromes Clnicas ou Condies que Requerem Precaues Empricas Adicionais, na Preveno de Patgenos Epidemiologicamente Importantes que Aguardam

Confirmao Diagnstica*.

47

Sndrome Clnica ou Condio**

Patgenos Potenciais***

Precaues Empricas

Diarria diarria aguda com provvel causa nfecciosa Patgenos em paciente incontinente ou com fraldas entricos**** Contato Contato

diarria em adulto com histria de uso recente Clostridium de antibiticos Meningites difficile Neisseria meningitidis Exantema ou rash generalizado, de causa desconhecida: febre com petquias ou equimoses vesicular febre com exantema macropapular e coriza Infeces respiratrias tosse / febre / infiltrado pulmonar em lobo Mycobacterium superior em paciente HIV negativo (ou com tuberculosis baixo risco de infeco pelo HIV) tosse / febre / infiltrado pulmonar em qualquer Mycobacterium topografia em paciente HIV positivo (ou com tuberculosis alto risco de infeco pelo HIV) tosse persistente ou paroxismos durante Bordetella pertusis , particularmente Vrus Neisseria meningitidis Varicela Rubola

Gotcula

Gotcula

Aerossol Contato Aerossol

Aerossol

Aerossol

Gotcula

infeco por pertussis infeces pulmonares

sincicial Contato

bronquiolite e crupe, em crianas

respiratrio, vrus parainfluenzae

Risco

de

microorganismos

resistentes

multiplas drogas histria de infeco ou colonizao Bactria resistente pele, solues de continuidade, ou infeco do Bactria trato urinrio em paciente procedente de resistente Contato Contato

48

Servio

de

Sade

com

prevalncia

de

microorganismos resistentes mltiplas drogas Pele ou ferida contaminada abscesso ou ferida drenando que no pode ser Staphylococcus coberta aureus, Streptococcus Grupo A * = Os profissionais do controle de infeco so encorajados modificar ou adaptar este quadro de acordo com as condies locais. Para garantir que as precaues empricas apropriadas sejam implementadas sempre, os hospitais devem contar com sistemas de avaliao rotineira dos pacientes, de acordo com estes critrios, como parte dos cuidados pr e admissionais. ** = Os pacientes com as sndromes ou condies listadas acima, podem se apresentar com sinais e/ou sintomas atpicos. A suspeita clnica deve ser guiada pela prevalncia de condies especificas na comunidade, assim como pelo julgamento clnico. *** = Os microorganismos listados sob a coluna Patgenos Potenciais, apesar de no representar a totalidade dos patgenos teoricamente implicados, representam os agentes mais prevalentes. Estas medidas devem ser adicionais s PP. **** = Estes patgenos incluem E. coli enterohemorrgica O 157: H 7, Shigella, Hepatite A e Rotavrus. Contato

Distribuies das Precaues recomendadas segundo a infeco ou agente etiolgico, tipo e durao. Precaues Infeco/Agente etiolgico Tipo* Durao** Infeco/Agente etiolgico Abscesso \ com grande drenagem1 C DD Herpes simplex \ mucocutneo P Precaues Tipo* Durao

recorrente ou encefalite \ com pouca drenagem ou P contido2 \ mucocutneo C ou DD

disseminado, primrio

49

extenso11 AIDS3 Actinomicose P P DD \ neonatal Herpes zoster \ localizado, em paciente P C DD

Adenovirose em lactente e R,C pr-escolar

imunocompetente Amebase P \ localizado, em paciente imunocomprometi do / disseminado Ancilostomase necatorase Angina de Vincent Antrax pulmonar cutneo P ou P Impetigo Infeco em C P T24H e P Histoplasmose P A C F5

cavidade fechada (com ou sem

drenagem) Arbovirose (encefalite, Dengue, febre amarela) Ascaridase Aspergilose P P \ extensa1 \ pequena ou limitada2 Babesiose Blastomicose americana P norte- P Infeco pelo HIV Infeco respiratria aguda (se abordada outro item) Botulismo Bronquiolite Infeces (vide P \ adulto \ criana3 P C DD no em P C P DD P4 Infeco de ferida

50

respiratrias na criana) Brucelose P Infeco urinria, com sonda Candidase Cancro Mole P P Influenza Infeco alimentar (botulismo, C.perfringens ou welchii, estafilocccica) Caxumba R F15 DD Legionelose Leptospirose P P R P DD ou sem P

Celulite (extensa, secreo C incontida) Cisticercose Citomegalovirose P P

Listeriose Linfogranuloma venreo

P P

Clostridium perfringens ou P Clostridium botulinum Clostridium difficile C DH

Malria

Micoplasma (pneumonia)

R 1 2

DD

Clamydia

trachomatis P

Micobacteriose attipica

(todas as formas) Coccidiosemicose Conjuntivite Conjuntivite aguda Coqueluche R F P P hemorrgica C DD

Mieloidose Meningite \ assptica

bacteriana

(Gram-negativos, em neonatos) Coriomeningite linfocitria P \ H.influenzae por R T 24H

51

(comprovada suspeita) Coxsackie Enterovirose) Criptococose P \ Meningococo (comprovada suspeita) Criptosporidase Diarria) Crupe (vide doenas P (vide P \ Pneumococo \ tuberculosa (vide P \ por Listeria

ou

por

T 24H

ou

por

respiratrias na infncia) Dengue P4 \ bactrias Dermatomicoses Diarria \ Campilobacter sp. P9 P \ fngica Meningococo Molusco contagioso \ clera P9 Mononucleose (e outras infeces P P R P T24H outras P

pelo Epstein-Barr vrus) \ colite associada a P9 Murcomicose P

antibitico (vide C. difficile) \ criptosporidiose P9 Organismos Multirresistentes (infeco colonizao) E. coli ntero- P9 \ gastrintestinal DD \ respiratrio trato C CN trato C CN ou

hemorrgica O157:H7 E. coli com incontinncia C

52

E. coli - outras situaes \ giardase

P9 P9

\ pneumococo \ pele ou de

R C

CN CN

soluo continuidade \ rotavrus P9 DD Nocardiose

P C DD

\ rotavrus - incontinente C

Parainfluenza (em crianas)

\ salmonelose \ shiguelose \ shiguelose

P9 P9 - C DD

Parvovrus B19

incontinente \ vibrio prahemolyticus \ viral \Yersinia enterocolitica Difteria \ Cutnea C CN8 P9 P9 P9 Pediculose Peste \ bubnica \ pneumnica Pleurodnia (vide P R T72H C T24H

Enteroviroses) \ Farngea R CN8 Pneumonia \ adenovrus R , C Doena Jacob Doena de Kawasaki Doena de Lyme Encefalite especficos) Endometrite Enterovirose \ Adultos \ Crianas Enterobase Enterococcus sp. (se P C P DD P \ adultos \ crianas \ legionela \ meningococo \ micoplasma \ P R P R R P
53

Doena da arranhadura do P gato

DD

de

Creutzfeldt- P7

\ bactrias

outras

P P

\ clamdia \ fngica H. influenzae

P P

(vide

agentes P

T24H

T24H DD

multirresistente Organismos multirresistentes)

vide

pneumocccica

Enterocolite necrotizante

Pneumocystis carinii

Epiglotite por H. influenzae R

DD

Pseudomonas cepacea pacientes fibrose (incluindo colonizao do em com cstica

DH

trato respiratrio) Equinococose P Staphylococcus aureus Eritema infeccioso P estreptoccica (grupo A) Escabiose Esquistossomose Esporotricose Estafilococcias \ diarria P C P P T24H \ adultos \ crianas viral \ adultos \ (vide crianas doenas da P P R T24H P

respiratrias infncia) \ enterocolite \ furunculose P em C DD Poliomielite Psitacose (ornitose) Raiva extensa1 e C T24H Riquetsiose (forma inclusive) \ ferida pequena2 e P Rotavrus Diarrias)

P P

crianas \ pele \ ferida

P P

grande queimado

vesicular

(vide

queimados

54

\ pneumonia

Rubola \ congnita C F

\ sndrome do choque P txico \ sndrome da pele C20 DD

\ outras formas

escaldada \ resistente a mltiplos antimicrobianos organismos multirresistentes) Estreptococcias Sarampo (todas A DD (vide Salmonelose (vide Diarrias)

as apresentaes) \ endometrite (febre P Sndrome choque txico em C DD Sndrome Guillain-Barr Sndrome p-boca mo(vide de P do P

puerperal) \ furunculose

crianas \ pele

Enteroviroses) \ ferida extensa1 e C T24H Sndrome Reye e P Sfilis forma) T24H Ttano P (qualquer P de P

grande queimado \ ferida pequena2

queimados \ pneumonia, faringite R ou escarlatina em crianas \ sepse neonatal (S. P agalactiae) Estrongiloidase Exantema sbito P P DD

Tifo (endmico ou epidmico) Tnea Toxoplasmose Tracoma

P P P

Febre hemorrgica (Lassa, C Sabi) Febre da mordedura de P rato

Tricomonase

55

Febre Q Febre recorrente

P P

Tuberculose \ extrapulmonar (com ou sem P

drenagem) Febre reumtica Gangrena gasosa P P \ pulmonar \ sem pulmonar larngea Giardase (vide diarria) Gonococo oftalmia neonatal) Granuloma donovanose venreo / P (inclusive P Tularemia lcera decbito \ extensa, com secreo contida Hansenase P \ com contida Hepatite viral Varicela A , C \ tipo A \ tipo A, P paciente C F10 Verminoses Vrus Marburg P C DD F pequena ou P no C DD de P PPD reator doena ou A P F

secreo

incontinente \tipo B, C, e demais, P incluindo no especificada Vrus sincicial C DD

respiratrio (crianas pacientes imunocomprometi dos) e

Herpangina Enterovirose)

(vide

Zigomicose (murcomicose, fucomicose)

56

* Tipos de precaues: P. Precaues-padro R: Precaues respiratrias (devem ser somadas s precaues-padro) C: Precaues de contato (devem ser somadas s precaues-padro) A: Precaues com aerossis (devem ser somadas s precaues-padro) **Durao das precaues: DD: Durante toda a durao da doena (em feridas, at o desaparecimento da secreo) F: T: Ver notas adicionais At o tempo especificado, aps o incio da teraputica apropriada

CN: At que a cultura seja negativa DH: Durante todo o perodo de hospitalizao

Notas adicionais: - Sem curativo ou curativo que no contm a drenagem. - Curativos que adequadamente contm a drenagem. - Ver tambm captulo especfico. -Instalar telas em portas e janelas em reas endmicas. -Manter precaues at que todas as leses estejam na fase de crosta. - Usar imunoglobulina (VZIG) quando apropriado e procurar dar alta hospitalar para expostos suscetveis antes do 10 dia e at 21 dias aps o contato, sendo prorrogado at 28 dias em caso de VZIG. Pessoas suscetveis no devem entrar em quarto de contactantes. -Aplicar precaues em lactentes de 1 ano de idade, a no ser que a cultura viral seja negativa aos 3 meses de idade. -Precaues adicionais so necessrias para manipulao e descontaminao de sangue, lquidos corporais, tecidos e itens contaminados. -At que duas culturas coletadas com intervalo de 24 horas se mostrem negativas. - Usar precaues de contato para pacientes cujas excrees no possam ser contidas ou crianas incontinentes com idade inferior a 6 anos durante toda a durao da doena. -Manter precaues para crianas menores de 3 anos durante a hospitalizao. Em crianas de 3-14 anos, at 14 dias aps incio dos sintomas. Para os demais, at 7 dias aps. -Para recm-nascidos de parto normal, ou cesrea, esta ltima no caso de ruptura prematura de membrana por perodo superior a 4-6 horas.
57

Esta recomendao possui dificuldades prticas para aplicao, especialmente em pocas de epidemia. Coorte nestas situaes deve ser preferida, e contato com pacientes de alto risco evitado. -Tuberculose pulmonar deve ser pesquisada. Se presente, precaues adicionais so necessrias. -Patgenos multirresistentes devem ser definidos de acordo com critrios epidemiolgicos de cada regio ou hospital. -At nove dias aps o incio da parotidite. -Manter precaues durante toda a hospitalizao quando doena crnica em paciente imunocomprometido. -Manter por cinco dias aps o incio de teraputica adequada. -Evitar compartilhar quarto com imunocomprometido. -Evitar Coorte ou internao em mesmo quarto que paciente portador de fibrose cstica no-colonizado ou infectado por P. cepacea. -Bolhas so causadas por toxinas, e no pela bactria. No entanto, muitas vezes o paciente maciamente colonizado por S. aureus. -At sete dias aps incio do exantema. -Consultar captulo especfico. Suspender precaues quando o paciente estiver recebendo teraputica adequada, com melhora clnica e com trs baciloscopias negativas, desde que coletadas em dias consecutivos, ou se for tuberculose.

Sade Ocupacional
Controle de Infeco e o Profissional da rea da Sade O Profissional da rea da sade (PAS) pode adquirir ou transmitir infeces para os pacientes, para outros profissionais no ambiente de trabalho e para comunicantes domiciliares e da comunidade. Deste modo, os programas de controle de infeco hospitalar devem tambm contemplar aes de controle de infeco entre os PAS. As aes do Servio de Sade Ocupacional, no que diz respeito ao controle de infeco, tm como objetivos: a) educar o PAS acerca dos princpios do controle de infeco, ressaltando a importncia da participao individual neste controle; b) colaborar com a CCIH na monitorizao e investigao de exposies a agentes infecciosos e surtos;
58

c) dar assistncia ao PAS em caso de exposies ou doenas relacionadas ao trabalho; d) identificar riscos e instituir medidas de preveno; e) reduzir custos, atravs da preveno de doenas infecciosas que resultem em faltas ao trabalho e incapacidade.

Aes do servio de sade ocupacional:

Para atingir os objetivos descritos anteriormente necessrio que o servio de sade ocupacional atue nas seguintes reas: Integrao com outros servios: as aes do servio de sade ocupacional devem ser coordenadas com o servio de infeco hospitalar e outros departamentos que se faam necessrios.

Avaliaes mdicas: - admissional, com histrico de sade, estado vacinal, condies que possam predispor o profissional a adquirir ou transmitir infeces no ambiente de trabalho; - exames peridicos para avaliao de problemas relacionados ao trabalho ou seguimento de exposio de risco (p. ex. triagem para tuberculose, exposio a fluidos biolgicos).

Atividades educativas: a adeso a um programa de controle de infeco facilitada pelo entendimento de suas bases. Todo pessoal precisa ser treinado acerca da poltica e procedimentos de controle de infeco da instituio. A elaborao de manuais para procedimentos garante uniformidade e eficincia. O material deve ser direcionado em linguagem e contedo para o nvel educacional de cada categoria de profissional. Grande parte dos esforos deve estar dirigida para a conscientizao sobre o uso do equipamento de proteo individual (EPI).

Programas de vacinao: garantir que o PAS esteja protegido contra as doenas prevenveis por vacinas parte essencial do programa de sade ocupacional. Os programas de vacinao devem incluir tanto os recm-contratados quanto os funcionrios antigos. Os programas de vacinao obrigatria so mais efetivos que os voluntrios.

Manejo de doenas e exposies relacionadas ao trabalho: fornecer profilaxia psexposio apropriada nos casos aplicveis (p. ex.: exposio ocupacional ao HIV), alm
59

de providenciar o diagnstico e o tratamento adequados das doenas relacionadas ao trabalho. Estabelecer medidas para evitar a ocorrncia da transmisso de infeco para outros profissionais, atravs do afastamento do profissional doente (p. ex.: pacientes com tuberculose bacilfera ou varicela).

Aconselhamento em sade: fornecer informao individualizada com relao a risco e preveno de doenas adquiridas no ambiente hospitalar; riscos e benefcios de esquemas de profilaxia ps-exposio e conseqncias de doenas e exposies para o profissional, seus familiares e membros da comunidade.

Manuteno de registro, controle de dados e sigilo: a manuteno de registros de avaliaes mdicas, exames, imunizaes e profilaxias obrigatria e permite a monitorizao do estado de sade do PAS. Devem ser mantidos registros individuais, em condies que garantam a confidencialidade das informaes, que no podem ser abertas ou divulgadas, exceto se requerido por lei.

Pergunta 4: Considerando as condies de funcionamento da sua unidade de sade (disponibilidade de recursos humanos e materiais), elabore um programa de sade ocupacional para o controle de tuberculose entre os PAS. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 5: O seu hospital no tem um registro confivel da incidncia de exposies ocupacionais a patgenos transmitidos por sangue e fluidos biolgicos. Que tipo de aes devem ser realizadas para melhorar a notificao deste tipo de exposio e como gerenciar a demanda que ser criada ? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
60

Patgenos Transmitidos por Sangue O profissional de sade uma categorias profissional expostas a muitos riscos ocupacionais, incluindo riscos biolgicos, qumicos, fsicos e psicossociais como o "stress". Em relao aos riscos biolgicos, mais especificamente os veiculados por sangue, at hoje, quantifica-se em torno de 25 diferentes agentes que podem ser transmitidos por acidente ocupacional com sangue e seus derivados, porm os de maior risco so a hepatite B, hepatite C e o HIV, sendo a via mais comum a exposio percutnea com agulha, onde o agente infeccioso pode estar presente.

Hepatite B A Hepatite B, foi a primeira doena transmitida por sangue reconhecida como risco profissional. Estima-se que em geral o profissional da rea da sade tenha uma soroprevalncia de duas a quatro vezes maior que a populao geral, sendo os dentistas, mdicos, laboratoristas, enfermeiros e profissionais de unidades de dilise e limpeza os mais expostos. O risco de transmisso por uma nica picada com agulha pode variar de 6 a 30%, dependendo da presena do antgeno da fonte. Alm da exposio percutnea, a exposio mucocutnea pode ocorrer porm o risco de soroconverso menor, mas ainda no est bem quantificado. Foram tambm descritos surtos intra-hospitalares de transmisso de Hepatite B, do profissional de sade para paciente em ginecologia e cirurgia cardiotorcica. A vacina para Hepatite B est disponvel no mercado desde 1982, e o risco de transmisso diminuiu nos ltimos anos devido a vacinao, tendo sido demonstrado pelo CDC que em 1983 haviam sido documentados 386/100.000 casos de Hepatite B ocupacional, este nmero caiu para 9/100.000 em 1995, nos Estados Unidos.

HIV O risco de aquisio de HIV ocupacional existe, porm menor que o risco de aquisio de Hepatite B e Hepatite C. Aps o incio da epidemia de AIDS, medidas mais efetivas foram sugeridas para que se diminusse o risco de aquisio de patgenos veiculados por sangue (precaues universais em 1987 e atualmente as precaues padro).

61

At dezembro de 1998, foram notificados ao CDC 54 casos

documentados de

transmisso ocupacional em profissionais de sade e 134 casos provveis. No Brasil, no temos dados oficiais em relao a aquisio de HIV ocupacional. As vias de exposio ao HIV que esto associadas transmisso ocupacional incluem: percutnea, mucosa e pele no ntegra. Em relao ao material biolgico potencialmente infectante, alm do sangue, incluem-se: fluido com sangue e outros fludos corporais (lquor, smen, secreo vaginal, lquido pleural, peritonial, pericardial, sinovial, e fludo amnitico). O risco estimado de aquisio do HIV ps-acidente com material prfuro cortante est quantificado em 0.3% (21 infeces em 6498 exposies) e ps-exposio mucocutnea em 0.03% (1 infeco em 2885 exposies). Estes dados porm devem ser avaliados com cautela pois existem outros fatores envolvidos em relao ao tipo de acidente tais como: quantidade de sangue transferida durante o acidente e estgio terminal da infeco do paciente fonte.

62

GUIA DE PROFILAXIA PS-EXPOSIO (PPE) AO HIV PARA TRABALHADORES DA SADE FONTE: MMWR May 15, 1998/ Vol. 47/ n RR-7

1 ETAPA: DETERMINAO DO CDIGO DE EXPOSIO (CE)

O MATERIAL BIOLGICO IMPLICADO SANGUE, FLUDO CONTENDO SANGUE, OUTRO MATERIAL POTENCIALMENTE INFECTANTE (OMPI) OU UM INSTRUMENTO CONTAMINADO COM UMA DESTAS SUBSTNCIAS ?

SIM

NO

No necessita

OMPI

Sangue ou fluido

QUE TIPO DE EXPOSIO OCORREU ?

Mucosa ou pele no integra

Pele ntegra

Exposio percutnea

Volume

No necessita

Gravidade

PPE
Pequeno Poucas gotas e curta exposio Grande Muitas gotas, principalmente sangue e/ou longa exposio (vrios minutos ou mais) Menos grave Agulha slida, ferimento superficial Mais grave Agulha de grande calibre, ferimento profundo, sangue visvel no instrumento ou agulha usada previamente em veia ou artria

CE - 1

CE - 2

CE - 2 CE - 3

Smen ou secrees vaginais; lquor; lquido sinovial; pleural; peritoneal; pericrdico ou amnitico; ou tecidos. Exposies a OMPI devem der avaliadas caso a caso. Em geral estas substncias corpreas so consideradas de baixo risco na transmisso em assistncia aos pacientes. Pele no ntegra: evidncias de fissuras, dermatite, abraso ou ferida aberta O contato com a pele ntegra normalmente no considerado de risco para a transmisso do HIV. Contudo, se houve exposio sangue e as circunstncias sugerem alto volume de exposio (ex.: uma rea extensa da pele foi exposta ou houve contato prolongado com sangue), o risco de transmisso do HIV deve ser considerado A combinao destes fatores de gravidade (ex.: agulha de grande calibre e ferimento profundo) contribuem 63 para um elevado risco de transmisso se o paciente-fonte HIV +

GUIA DE PROFILAXIA PS-EXPOSIO (PPE) AO HIV PARA TRABALHADORES DA SADE (continuao)

2 ETAPA: DETERMINAO DO STATUS INFECCIOSO (SI)

QUAL O STATUS INFECCIOSO DA FONTE EM RELAO AO HIV ?

HIV

HIV

positivo
No necessita PPE

Status desconhecido

Fonte desconhecida

Fonte de baixo risco HIV + ou AIDS assintomtico e CD4 alto

Fonte de alto risco AIDS avanado, infeco primria pelo HIV, carga viral elevada ou ascendente ou CD4 baixo

SI 1

SI 2

SI DESCONHECIDO

Paciente-fonte HIV negativo: presena documentada laboratorial de sorologia, PCR, ou antgeno p24 negativos para HIV de uma amostra colhida no momento da exposio e sem evidncia clnica de doena retroviral aguda ou similar. Paciente-fonte HIV positivo: presena documentada laboratorial de sorologia, PCR, ou antgeno p24 negativos para HIV ou diagnstico clnico de AIDS. Os exemplos so utilizados como alternativas para estimar o risco de exposio a uma fonte de infeco, para considerar a introduo dos regimes de PPE, e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de uma exposio a uma fonte de alto risco estar associada a uma probabilidade maior de transmisso do HIV, a probabilidade de transmisso atravs de uma fonte de baixo risco tambm deve ser considerada.

64

GUIA DE PROFILAXIA PS-EXPOSIO (PPE) AO HIV PARA TRABALHADORES DA SADE (continuao)

3 ETAPA: DETERMINAO DA RECOMENDAO DE PPE

CE 1

SI - HIV 1

1,2 ou 3

RECOMENDAO DE PPE PPE pode no ser necessria. O tipo de exposio no determina risco conhecido de transmisso do HIV. Quando o risco de toxicidade das drogas se sobrepe ao benefcio da PPE, esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o mdico. 2 Considerar REGIME BSICOz. O tipo de exposio determina um risco mnimo de transmisso do HIV. A fonte de alto risco pode justificar a PPE. Quando o risco de toxicidade das drogas se sobrepe ao benefcio da PPE, esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o mdico. Recomendar REGIME BSICO. 1 A maioria das exposies est nesta categoria. No se observa alto risco de transmisso do HIV, mas o uso de PPE apropriado. Recomendar REGIME EXPANDIDO. 2 O tipo de transmisso determina alto risco de transmisso do HIV. Recomendar REGIME EXPANDIDO. 1 ou 2 O tipo de transmisso determina alto risco de transmisso do HIV. DESCO- Se a o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte NHECIDO ou for desconhecida e a situao em que a exposio ocorreu sugere possvel risco de contaminao do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BSICO de PPE.

Devido elevada prevalncia da infeco pelo HIV na populao atendida pelo IIER, a CCIH-IIER tem optado por introduzir o esquema expandido (AZT + 3TC + Inibidor de Protease), nestes casos.

65

BIOVIR z REGIME BSICO:

(Zidovudina/AZT, 300mg +

Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 compr. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS BIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg +

Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 compr. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS REGIME EXPANDIDO (REGIME

+
CRIXIVAN (Indinavir, 400mg): 02 cps. de 8/8 horas, POR QUATRO SEMANAS Ou VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 compr. de 8/8 horas, POR QUATRO SEMANAS

BSICO acrescido de INDINAVIR ou NELFINAVIR):

Pergunta 6 Num hospital geral, um funcionrio refere acidente prfuro-cortante com agulha calibre 18 de um paciente usurio de drogas endovenosas, HbsAg positivo, ainda sem resultado da sorologia Anti-HIV. Havia sangue visvel na agulha e o acidente foi profundo. O paciente recebeu somente 01 dose de vacina contra hepatite B h 7 anos atrs, no tendo realizado qualquer sorologia para hepatite B. Discuta a conduta para este acidente. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

66

Hepatite C A hepatite C, tambm se apresenta como um risco de contaminao para o profissional de sade, sendo que a possibilidade de transmisso percutnea pode variar de 3% a 10%, e a exposio de mucosas e pele com soluo de continuidade tambm representam um risco provvel. Ainda no h recomendao de profilaxia pr e ps-exposio ao vrus da hepatite C, sendo at o momento a nica preveno o seguimento correto das normas de "precaues padro" para que se evite o contato do profissional com o vrus.

Pergunta 7: Cite os principais patgenos transmitidos por sangue e seus respectivos riscos de infeco. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Tuberculose como doena ocupacional

A tuberculose continua representando na atualidade um grande problema de sade pblica, tendo sido declarada pela Organizao Mundial da Sade, em 1994, como em estado de emergncia em todo o mundo. Dentre os fatores que contribuem para o aumento de sua incidncia esto a deteriorao dos servios de sade, da qualidade de vida e das condies sanitrias; o empobrecimento das populaes, o aumento da densidade demogrfica nas regies metropolitanas e, em especial, nas reas de periferia; os movimentos migratrios de pessoas provenientes de pases com alta endemicidade e o surgimento da epidemia da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), esta ltima determinando um impacto substancial na epidemiologia global da tuberculose. A tuberculose uma causa crescente de morbidade entre as pessoas infectadas pelo HIV. Como os pacientes com AIDS necessitam hospitalizaes mais freqentes, muitas vezes ocorrem internaes de pacientes com tuberculose ainda no diagnosticada, aumentando o risco de sua disseminao.
67

A transmisso hospitalar do Mycobacterium tuberculosis conhecida h muito tempo e ganhou nova ateno nos anos recentes. Vrios surtos, inclusive por cepas multirresistentes, ocorridos nos EUA a partir de fins dos anos 80, envolvendo pacientes e profissionais da sade, vm sendo descritos na literatura. As medidas de preveno da aquisio de tuberculose no ambiente hospitalar baseiam-se fundamentalmente no mecanismo de transmisso da doena. Esta ocorre atravs de gotculas que so eliminadas por pacientes bacilferos e, aps sofrerem um processo de desidratao, chegam a medir 1 a 5 m. Estes ncleos so suficientemente leves para se manterem em suspenso por longos perodos e so levados por correntes de ar a longas distncias. Algumas populaes apresentam risco especial de desenvolvimento de tuberculose aps o contato com o bacilo. Entre estes se encontram os pacientes com AIDS, com uso de corticoterapia sistmica e outros imunodeprimidos. Em 1994, o Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC) de Atlanta-EUA, publicou um guia de recomendaes para o controle da transmisso da tuberculose em instituies de sade. As recomendaes preconizam trs nveis hierrquicos de medidas de controle: a) medidas administrativas; b) medidas de engenharia; c) medidas de proteo individual. As medidas administrativas (ou de primeiro nvel) destinam-se principalmente a reduzir o risco de exposio de pessoas no infectadas queles doentes com tuberculose potencialmente infectante. Estas medidas atingem o maior nmero de pessoas e incluem as estratgias relacionadas a seguir: Criao de grupos especficos para controle da infeco tuberculosa estes grupos devem elaborar um diagnstico da situao da infeco tuberculosa em uma dada unidade de sade e planejar estratgias de controle da doena, sempre fazendo uso de marcadores de eficincia para sua avaliao; deve atuar de forma integrada com a Vigilncia Epidemiolgica para a notificao de casos, investigao de surtos e seguimento ps-alta; suas atividades podero estar, de acordo com polticas internas de cada unidade de sade, centralizadas nas CCIHs. Educao, treinamento e orientao dos profissionais de sade sobre a tuberculose os profissionais de sade devem receber treinamento em relao ao controle da tuberculose e de suas responsabilidades para o xito do programa. Este treinamento dever ser executado quando da admisso do profissional pela instituio e periodicamente. Neste treinamento devero ser abordadas questes como
68

epidemiologia da tuberculose, os riscos que os profissionais da sade sofrem, as normas de isolamento para tuberculose e os modos de preveno da doena. Investigao e identificao de infeco e doena por tuberculose em profissionais de sade, atravs da realizao de teste tuberculneo e aconselhamento acerca da vacinao com BCG os profissionais de sade devem ser avaliados com o teste tuberculneo, quando da sua admisso e periodicamente, conforme protocolos prdeterminados. Os profissionais com risco de exposio ocupacional cujos testes tuberculneos resultarem negativos ou reatores fracos podero ser vacinados com BCG ou includos em programas de realizao peridica de teste tuberculneo (visando instituio de quimioprofilaxia com isoniazida, caso se tornem reatores fortes); deve-se ainda manter o mximo empenho para identificar, diagnosticar e tratar rapidamente os profissionais que adoecerem por tuberculose. As medidas de engenharia (ou de segundo nvel) incluem o uso de medidas prevenir a disseminao e reduzir a concentrao de partculas infectantes. Estes controles englobam os seguintes passos: -Controle direto da fonte atravs de sistema de ventilao por exausto local; -Controle de direo do fluxo de ar para prevenir a contaminao do ar em reas adjacentes fonte infecciosa; -Diluio e remoo do ar contaminado por ventilao geral; -Descontaminao do ar por filtrao e/ou por irradiao ultravioleta. As medidas de proteo individual (ou de terceiro nvel) consistem no uso de mscaras com capacidade de reter o bacilo da tuberculose (tipo submicron). Oferecem proteo a um nico indivduo.

Pergunta 5: Com base no que foi exposto, como se poderia escalonar a amplitude de cada uma das medidas hierrquicas propostas em termos de proteo ao funcionrio e coletividade? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

69

Outros Patgenos de Transmisso Area

Meningites, Hantavrus, Sarampo e Varicela

Meningites Algumas patologias merecem ateno especial, devido sua alta contagiosidade e transmissibilidade intra-hospitalar e pela preocupao e desconforto que porventura possam gerar na equipe mdica assistente. Dentre elas, as meningites seguramente causam maior desconforto e preocupao na equipe mdica assistente. importante registrar porm que nem todas as meningites de etiologia bacteriana devem ser mantidas em isolamento respiratrio. Apenas as de etiologia meningocccica ou por Haemophylus influenzae (confirmadas ou suspeitas) devero ser isoladas por at 24 horas, aps o incio de teraputica antimicrobiana adequada. Pacientes com meningite, por apresentarem transmisso area por gotculas, isto , partculas com tamanho maior que 5m, podero, em situaes de exceo, permanecer em mesmo ambiente que pacientes sem esta patologia, se for observada a distncia mnima de 1 metro entre si. Profissionais de sade podero, caso mantenham a distncia mnima de 1 metro do paciente-fonte, dispensar o uso de mscara.

Hantavrus Embora seja uma patologia extremamente rara no nosso meio, sua

transmissibilidade pessoa-pessoa ainda merece esclarecimentos. O CDC recomenda o uso de mscaras de alta eficincia para partculas menores que 5m (H.E.P.A. N100) para profissionais que trabalhem em zonas rurais infestadas com roedores infectados ou veterinrios, mas no recomenda oficialmente, at o momento, o uso de mscaras N95 para profissionais de sade que entrarem em contato com pacientes com Hantavrus. Contudo, existem relatos de profissionais de sade que adquiriram esta patologia mesmo com o uso de mscara descartvel. Recomendamos que os pacientes com doena

confirmada ou suspeita por Hantavrus permaneam isolados em quarto privativo e que os profissionais de sade utilizem mscaras N95, at que seu mecanismo de transmisso seja totalmente esclarecido.

70

Varicela Destaca-se por se tratar de uma doena extremamente contagiosa. aconselhvel que se providencie a determinao da imunidade varicela atravs de provas sorolgicas por todos os profissionais de sade, preferencialmente na ocasio da admisso hospitalar. Recomenda-se que se vacine (vrus vivo atenuado) contra a varicela todo profissional de sade susceptvel que tenha contato com pacientes imunodeprimidos ou tenha alto risco de exposio (exceo: profissional gestante ou em amamentao). Por apresentar transmisso area por aerossol, recomenda-se que se mantenha o paciente em quarto privativo, sob isolamento respiratrio, com uso obrigatrio de mscara submicron N95 para todas as pessoas que adentrarem seus aposentos. O isolamento s poder ser suspenso aps o desaparecimento total das vesculas e formao de crostas. aconselhvel que se disponibilize apenas profissionais de sade sabidamente imunes (histria indubitvel ou comprovao sorolgica de varicela) para a realizao dos cuidados de enfermagem e administrao de medicamentos. Trabalhadores da rea de sade com varicela devero ser afastados, at que as leses estejam secas e com crostas. Aqueles que no tenham imunidade conhecida (histria ou sorologia), devero ser afastados do 8o dia aps o primeiro contato, at o 21o dia aps o ltimo dia de exposio (28 dias se foi utilizada imunoglobulina). Fazer o teste sorolgico para varicela do profissional exposto que no tenha tido varicela ou no seja vacinado. Naqueles vacinados, porm com nvel do anticorpo desconhecido, repetir a sorologia e, caso negativa, repeti-la cinco a seis dias aps a exposio, para verificar resposta imune. A administrao de imunoglobulina ao trabalhador susceptvel exposto dever ocorrer apenas se este for imunocomprometido.

Sarampo O sarampo tambm apresenta alta contagiosidade, embora costume atingir toda a comunidade em forma de epidemias. Embora exista a recomendao de que todo profissional de sade, nascido aps 1957, realize sua sorologia para determinao de seu estado imune (indivduos nascidos antes desta data so considerados imunes), estudos sorolgicos indicam que 5 a 9% deles no possuem imunidade ao sarampo (CDC/MMWR). Sendo assim, em situaes de epidemia como a de 1997, que assolou a maior parte dos estados brasileiros, recomendado que os indivduos recebam uma dose da vacina (MMR).

71

O teste sorolgico de rotina no deve ser realizado antes de se administrar vacina. recomendvel que se vacine profissionais susceptveis, que tenham tido exposio ao sarampo aps 72 horas do contato. Recomenda-se que se mantenha o paciente em quarto privativo, sob isolamento respiratrio, com uso obrigatrio de mscara N95 para todas as pessoas que adentrarem seus aposentos. Deve-se afastar o trabalhador que no tenha imunidade comprovada, do 5o dia aps a primeira exposio, ao 21o dia aps a ltima exposio, no importando se ele tenha ou no recebido vacina ps-exposio. Caso o profissional desenvolva sarampo, afast-lo por 7 dias aps o incio do exantema ou durante todo o perodo da doena, mesmo que seja mais longo.

Tabela 1- Patgenos e doenas de risco para o PAS

Condio Patgenos Risco Modo de preveno Imunizao do PAS Conjuntivite Bactrias e vrus, Surtos em especial adenovrus Lavagem das mos; No disponvel

descritos em desinfeco clnicas oftalmolgic as e UTI neonatais; adequada de instrumentais oftalmolgicos; uso de luvas quando da

transmisso manipulao de por contato ou gotculas paciente infectado. Preferencialmente, excluir o PAS infectado da assistncia direta Citomegalovirose Citomegalovrus Sem risco aumentado para PAS; sem risco especial para PAS grvidas; transmisso Lavagem das mos; No disponvel adoo de precaues padro; PAS com citomegalovirose no devem ser restritos do trabalho

72

mais importante por contato com secrees ou excrees Difteria Corynebacterium Risco muito diphtheriae baixo de Lavagem das mos; Dupla adulto aderncia s para todos os funcionrios deve ser

transmisso precaues de para o PAS vacinado; contato e de

gotculas quando da obrigatria; checar carto vacinal na admisso; se esquema no

transmisso manipulao de por contato ou gotculas paciente com difteria; funcionrio portador deve ser

afastado at final do realizado ou tratamento ou 2 culturas negativas incompleto, completar

com intervalo > 24h vacinao

Condio

Patgenos

Risco

Modo de preveno Imunizao do PAS

Infeces gastrintestinais

Bactrias, vrus e Transmisso Lavagem das mos; Vacinao contra protozorios nosocomial geralmente se faz por desinfeco adequada de equipamentos e febre tifide pode ser avaliada para funcionrios de laboratrio

consumo de superfcies alimento ambientais; PAS

e/ou lquidos com gastrenterites contaminado devem ser s; PAS de laboratrio tem risco aumentado afastados de pacientes de alto risco (RN, idosos, imunodeprimidos)

73

para Salmonella typhi Hepatite A Vrus da hepatite Risco baixo A (VHA) para os PAS;

at que voltem a ter fezes moldadas

Lavagem das mos; Vacinao pode no comer em reas de ser recomendada em reas de alta endemicidade do VHA; imunoglobulina pode ser indicada em

transmisso assistncia a por rota fecal-oral doentes; no compartilhar alimentos, bebidas ou cigarros com pacientes,

familiares ou outros situaes de PAS Hepatite B Vrus da hepatite Risco de 6 a Aderncia s B (VHB) 30% para PAS aps exposio prfuro cortante; risco quase inexistente para PAS imunizados, com resposta vacina surtos Vacinao

precaues padro; indicada a todos PAS com VHB os PAS; realizar

devem se abster de sorologia (Antirealizar procedimentos invasivos at a negativao do HBeAg HBs) 4 a 8 semanas aps a terceira dose da vacina; se PAS no imune, repetir a vacinao; se acidente com fonte HbsAg + em PAS no imunizado ou no respondedor, administrar HBIg

Hepatite C

Vrus da hepatite Risco de 7% Aderncia s C (VHC) para PAS aps exposio

No existe

precaues padro; vacina PAS com HIV no devem sofrer disponvel; imunoglobulina

74

prfurocortante

restries ao

aps exposio

trabalho, exceto em no oferece situaes especiais proteo (p.e., transmisso a paciente)

Condio

Patgenos

Risco

Modo preveno

de Imunizao do PAS s No vacina existe

AIDS

Vrus

da Risco

de Aderncia para precaues

imunodeficinci 0,3% a humana (HIV) PAS

aps padro; PAS com disponvel; HIV no devem administrar sofrer restries quimioterapia

exposio prfurocortante

ao trabalho, a no profiltica psser que sejam exposio, em quando de indicada (ver

envolvidos episdio

transmisso para tabela 2) paciente

Herpes simples Vrus Herpes Simples Risco baixo para os PAS; Lavagem das mos; Vacina ainda aderncia s precaues padro; pouco disponvel

transmisso isolamento de por contato contato para herpes congnito ou disseminado; funcionrios com leses em mos ou face em atividade devem ser excludos do cuidado de pacientes com alto risco para infeces graves

75

Sarampo

Vrus sarampo

do Risco varivel

Aderncia precaues

s Devem de vacinados (uso todos

ser

para o PAS isolamento no imunizado; do

os

respirador funcionrios

N95); funcionrios sucptveis, sarampo excluindo-se ser mulheres por, grvidas 7

praticament com e inexistente pra devem excludos o pelo

menos,

funcionrio imunizado; transmiss o por

dias aps incio dos sintomas

aerossis Doena meningoccica Neisseria meningitidis Risco para Aderncia PAS muito precaues baixo; transmiss o isolamento de s Vacina de efetiva no contra

(uso meningococo serogrupo pode ser para em

mscara do B;

por cirrgica); considerar quimioprofilaxia somente

gotculas

indicada PAS

para algumas de

PAS com contato situaes intensivo exame orofaringe) desprotegido (sem mscara)

(tipo surto ou para de PAS de

e laboratrio que manipulem concentrados de meningococos

Condio

Patgenos

Risco

Modo preveno

de Imunizao do PAS
Indicar vacina
76

Caxumba

Vrus de

Risco

Aderncia s

caxumba

intermedirio precaues de para o PAS no imunizado; isolamento (uso de mscara cirrgica); funcionrio com

(MMR) para os PAS sem histria prvia de caxumba ou com histria prvia duvidosa; excluir

transmisso caxumba deve ser por gotculas afastado por, pelo

menos, 9 dias aps PAS grvidas da incio da doena vacinao No aplicar DPT a PAS; uso de vacina acelular ainda controverso

Coqueluche

Bordetella pertussis

Risco

Aderncia s

desconhecid precaues de o para PAS, isolamento (uso de

porm estes mscara cirrgica); podem estar considerar o envolvidos em surtos diagnstico em PAS com tosse aguda

especialmen com durao maior te os que trabalham que 6 dias; PAS com coqueluche

em unidades deve ter atividades de pediatria restritas at a 3a semana aps incio do quadro ou 5 dias aps incio de tratamento

Raiva

Vrus da raiva

Nenhum caso

Aderncia s precaues de

Vacinao prexposio indicada a PAS

documentad isolamento o de

(precaues padro que trabalhem com o vrus da raiva ou animais infectados; profilaxia psexposio pode ser considerada para PAS com

transmisso e precaues de de raiva de pacientes para PAS; admite-se risco potencial de gotculas e de contato)

77

transmisso

exposies a pacientes com raiva

Rubola

Vrus da rubola

Risco

Aderncia s

Vacinao (MMR) indicada a todos os PAS, a menos que tenham sorologia que confirme

intermedirio precaues de para PAS no isolamento (uso de mscara cirrgica);

imunizados; PAS com rubola transmisso devem ser

por gotculas afastados por 5 dias infeco prvia; aps incio do exantema excluir PAS grvidas da vacinao

Condio

Patgenos

Risco

Modo de preveno Imunizao do PAS

Escabiose

Sarcoptes scabiei

Surtos descritos entre PAS;

Aderncia s precaues de contato; PAS com

Sem vacinao

transmisso escabiose devem por contato ser afastados do contato direto com o paciente at o fim do tratamento

Pediculose

Pediculus humanus; Pediculus humanus corporis; Phthirus pubis

Transmisso Aderncia s para PAS improvvel; precaues de contato; PAS com

Sem vacinao

transmisso escabiose devem por contato fsico ntimo ou sexual ser afastados do contato direto com o paciente at o fim do tratamento

78

.Varicela

Vrus da varicela-zoster

PAS noimunes sob risco alto;

Aderncia s precaues de

Considerar sorologia para

isolamento (contato varicela como parte do exame

transmisso e aerossis); PAS por contato e aerossis

com varicela devem admissional e se manter afastados at que leses estejam em considerar vacinao para os no imunes;

fase de crosta; PAS no vacinar sem histria prvia ou com histria duvidosa no devem cuidar de pacientes com varicela; se expostos, devem ser avaliados e, se possvel, afastados do 10o ao 21o dia aps a exposio grvidas

Influenza

Vrus Influenza

PAS no imunizados podem perpetuar surtos em instituies de sade;

Aderncia s precaues de isolamento (uso de mscara cirrgica); PAS com IVAS devem ser afastados do

Considerar vacinao para todos os PAS anualmente, incluindo as grvidas

transmisso contato direto com por gotculas o paciente

79

Condio

Patgenos

Risco

Modo de preveno Imunizao do PAS

Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis

Risco varivel conforme local de trabalho;

Aderncia s precaues de isolamento (uso de

Realizar triagem com PPD semestral ou

mscara N95); PAS anual; indicar com tuberculose quimioprofilaxia com isoniazida quando converso do PPD recente; considerar vacinao com BCG para no reatores ou reatores fracos

transmisso devem ser por aerossis afastados do trabalho at que apresentem 3 baciloscopias negativas

Tabela 2- Profilaxia para hepatite B ps-exposio a sangue e fluidos biolgicos

Fonte HbsAg Funcionrio exposto No vacinado HBIG e Positiva

Fonte Negativa

HbsAg Fonte desconhecida ou no testada

iniciar Iniciar vacinao

Iniciar vacinao

vacinao Vacinado Com resposta Sem tratamento

Sem tratamento

Sem tratamento

Sem resposta

HBIG(2x?) e iniciar Sem revacinao tratamento

Se alto risco, tratar como HbsAg + Testar para anti-HBs Se adequada, sem

Resposta desconhecida

Testar para anti- Sem HBs Se adequada, sem tratamento b) Se inadequada, HBIG e vacina tratamento

tratamento b) Se inadequada, HBIG e vacina

80

Caderno de Respostas C2
Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

81

Pergunta 1: Estes funcionrios devem receber orientao sobre os princpios bsicos de isolamento salientando que as precaues padro devem ser aplicadas no atendimento a todos os pacientes independente de diagnstico e idade.

Pergunta 2: Este levantamento mostra que os profissionais desta unidade no esto conscientizados sobre a importncia do no reencape das agulhas aps o uso e o risco de acidentes com prfuro-cortantes. A proposta seria um treinamento da equipe sobre a utilizao e descarte desses materiais e precaues padro.

Pergunta 3: a. P. aerossis / b. P.contato / c. Gotculas/ d Aerossis/ e. Aerossis+padro/ f. Padro/ g. Padro/ h. Padro/ I. Padro

Pergunta 4: O instrutor dever orientar o grupo a elaborar o plano utilizando-se das orientaes constantes no item que trata de aes do servio de sade ocupacional, voltadas para tuberculose.

Pergunta 5: Elaborar manual de precedimentos que incluam cuidados com materiais prfuro cortantes. Assegurar o treinamento e reciclagem do profissional envolvido. Elaborar um fluxo para notificao do acidente com prfuro cortante, garantindo sua execuo atravs da conscientizao da fora de trabalho do hospital. Propor um programa de vacinao que abranja o profissional recm admitido e o antigo. Propor esquema de vacinao para os profissionais acidentados. Assegurar o acompanhamento do profissional no ps acidente: esquema de profilaxia ps exposio, orientaes sobre consequencia de doenas e exposies ao profissional e familiares, seguimento laboratorial. Consolidar e avaliar os dados coletados sobre acidentes e propor medidas adicionais.

82

Pergunta 6: O funcionrio deve ser considerado no imune para hepatite B, deve-se administrar imunoglobulina contra hepatite B nas primeiras 72-96 horas e completar o esquema vacinal contra a doena. Em relao ao HIV, deve-se checar a sorologia do paciente. Se esta realmente no estiver pronta, deve considerar o paciente como de alto risco para HIV e administrar ARV (esquema expandido) imediatamente aps o acidente, de preferncia nas primeiras duas horas aps este. Se a sorologia resultar positiva, mantm-se o esquema por 28 dias. Se resultar negativa, deve-se considerar o risco de o paciente estar na "janela imunolgica"(saber quando foi a ltima vez que ele injetou drogas na veia) para se considerar a suspenso da profilaxia. Deve-se ainda realizar a sorologia Anti-HCV do paciente, apesar de no existir profilaxia para esta infeco. Deve ser programado o seguimento do funcionrio com sorologias coletadas no momento da notificao do acidente e aps 06 semanas, 03 meses e 06 meses. Adicionalmente, devero ser colhidos hemograma e TGO, TGP, uria, creatinina e urina I quinzenalmente, enquanto o funcionrio estiver em uso de antirretrovirais. O funcionrio deve ser orientado a no doar sangue, manter relaes sexuais com preservativos e, caso seja mulher, no engravidar at o fim do seguimento (06 meses).

Pergunta 7: HIV 0,3% Hepatite B 6 a 30% Hepatite C 3 a 10%

Pergunta 8: O instrutor dever orientar o grupo a responder tomando como base as medidas de controle nos nveis administrativo, de engenharia e de proteo individual.

83

Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo, 2001p. Atheneu, 2000. 2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott Raven, 1998. 4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p. Williams & Wilkins, 1997. 5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar 6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-140, 1988.

84