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Gustavo Villarreal Reyna

TUMORES DEL TEJIDO NEUROEPITELIAL

Adems de las neuronas, el tejido nervioso contiene muchas otras clulas que se denominan en conjunto clulas neurogliales. stas no reciben ni transmiten impulsos; en lugar de ello estas clulas apoyan a las neuronas en diversas formas. Las clulas neurogliales tienen la funcin de brindar apoyo fsico y metablico a las neuronas. Se estima que existen hasta diez veces ms clulas neurogliales en comparacin con las neuronas. Entre las clulas de la neuroglia del Sistema Nervioso Central (SNC) se incluyen los astrocitos, oligodendrocitos, microglia y clulas ependimarias. Las clulas de Schwann se localizan en el Sistema Nervioso Perifrico (SNP) y tambin se consideran clulas neurogliales. Los astrocitos proporcionan apoyo estructural y metablico a las neuronas y actan como eliminadores de iones y neurotransmisores liberados al espacio extracelular, como iones de potasio, glutamato y acido gammaaminobutirico. Son las clulas neurogliales ms grandes. Liberan glucosa a partir de su glucgeno almacenado al ser inducidos por algunos neurotransmisores y se incorporan a reas daadas del SNC donde forman tejido cicatrizal celular. Los oligodendrocitos actan en el aislamiento elctrico y la produccin de mielina en el SNC. Se localizan tanto en la sustancia gris como en la blanca y se encargan de elaborar y conservar mielina alrededor de los axones del SNC para aislarlos. Un oligodendrocito puede envolver varios axones con segmentos de mielina. Las clulas ependimarias recubren los ventrculos del cerebro y el conducto central de la medula espinal. Algunas clulas ependimarias modificadas forman los plexos coroideos que estn encargados de secretar y conservar la composicin qumica del lquido cefalorraqudeo. Es poco lo que se sabe acerca de las neoplasias intracraneales. Muestran tendencia hereditaria pequea (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedad de Von Hippel-Lindau) y al parecer algunos virus pueden estar relacionados con la gnesis de estas tumoraciones (virus de Epstein-Barr). Se pueden identificar 9 grupos de tumores del SNC: 1) Tumores del tejido neuroepitelial 2) Tumores de nervios craneales o espinales 3) Tumores de las meninges 4) Neoplasias hematopoyticas 5) Tumores de clulas germinales 6) Quistes y lesiones similares a tumores 7) Tumores de la regin de la silla turca 8) Tumores regionales con extensin local 9) Tumores metastticos El tumor cerebral ms frecuente es el secundario, debido a metstasis.

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Los tumores del tejido neuroepitelial representan una porcin significativa de lo que usualmente es considerado como tumor cerebral primario. Existen distintos tipos de tumores del tejido neuroepitelial. En este texto nos enfocaremos en cuatro: Astrocitoma (derivado de los astrocitos) Oligodendroglioma (derivado de los oligodendrocitos) Ependimoma (derivado de las clulas ependimarias) Meduloblastoma (tumor del neuroectodermo primitivo) La principal forma de presentacin de los tumores cerebrales, de cualquier tipo, es el dficit neurolgico progresivo (68%). La cefalea es una forma menos frecuente (54%) y las convulsiones son un poco ms infrecuentes (26%). La sintomatologa que provocan los tumores del SNC puede ser debida a mltiples factores. Por el incremento de la presin intracraneal, ya sea por efecto de masa y/o edema o por obstruccin al flujo del lquido cefalorraqudeo observamos: Cefalea Nausea y vmito Papiledema Alteraciones en la marcha / ataxia Vrtigo Diplopa La cefalea puede estar ocasionada por: 1) Aumento de la presin intracraneal: Efecto de masa por parte del tumor Hidrocefalia Efecto de masa debido a edema Efecto de masa debido a hemorragia 2) Invasin o compresin de estructuras sensitivas: Duramadre Vasos sanguneos Periostio 3) Secundario a problemas visuales 4) Hipertensin secundaria al aumento de la presin intracraneal 5) Por factores psicolgicos En adultos es ms frecuente la localizacin supratentorial, mientras que en nios es mayor la infratentorial.

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ASTROCITOMA
Epidemiologa El astrocitoma es el tumor cerebral primario ms comn (con una incidencia en Estados Unidos de 12 000 casos aproximadamente). Clasificacin Los astrocitomas se clasifican en base al subtipo celular por el que estn conformados. As encontraremos astrocitomas fibrilares (ordinarios) y astrocitomas "especiales" (donde se encuentra el astrocitoma piloctico).

La clasificacin de la OMS divide los subtipos de astrocitomas en: I. Tumores especiales (piloctico) II. Astrocitoma de bajo grado III. Astrocitoma anaplsico IV. Glioblastoma multiforme Patologa Algunas caractersticas para diferenciar los subtipos de astrocitomas son: Glioblastoma multiforme: alta celularidad, pleomorfismo nuclear y celular, proliferacin endotelial, mitosis abundantes y necrosis. Astrocitoma anaplsico: menor celularidad y menor pleomorfismo, menos mitosis y ausencia de necrosis. Astrocitoma de bajo grado: baja celularidad y mnimos cambios pleomrficos. Los criterios histolgicos que afectan el pronstico de sobrevida son: Celularidad Presencia de clulas gigantes Anaplasia Mitosis Proliferacin vascular con o sin proliferacin endotelial Necrosis Adems, algunos factores que alteran el comportamiento de estos tumores son: Edad del paciente Extensin del tumor Topografa La tasa de relacin entre glioblastoma multiforme: astrocitoma anaplsico: astrocitoma de bajo grado es de 5:3:2. La edad de inicio tambin varia, mostrando un pico mximo en la incidencia de astrocitoma de bajo grado a los 34 aos, 41 para el astrocitoma anaplsico y 53 para el glioblastoma. Astrocitoma de bajo grado (OMS II) Estos tumores son ms frecuentes en nios y jvenes. La forma de presentacin habitual son las convulsiones. La topografa predominante es en los lbulos temporal, frontal posterior y parietal anterior. Son raras las calcificaciones y hay ausencia de anaplasia y mitosis, puede haber un ligero aumento en la cantidad de vasos sanguneos.

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La variante ms importante para determinar el comportamiento de este tumor y afirmar que tiene un pronstico favorable es la edad temprana de presentacin. El pronstico empeora cuando existe presencia de aumento en la presin intracraneal, alteracin del estado de la conciencia, cambios en la personalidad, dficit neurolgico significativo y el reforzamiento de la imagen en estudios contrastados. Con todo esto, el comportamiento de estos tumores por lo general no es benigno. La principal causa de esto es que los astrocitomas de bajo grado pueden desdiferenciarse hacia tumores de mayor malignidad. Esto sucede con mayor rapidez cuando son diagnosticados despus de los 45 aos de edad.

Astrocitomas malignos (OMS III y IV) Estos tumores pueden originarse de astrocitomas de bajo grado que presentan desdiferenciacin, aunque tambin pueden aparecer de novo. Aunque tanto el astrocitoma anaplsico (AA) como el glioblastoma multiforme (GBM) son malignos, se encuentran diferencias entre ellos. En un estudio, la edad media en la que se presento AA fue de 46 aos, mientras para el GBM fueron 56. El GBM present sintomatologa muchos ms temprano. Glioblastoma multiforme (OMS IV) De los subtipos de astrocitoma es el ms frecuente, lo que lo convierte en el tumor cerebral primario ms comn. Es el tumor primario ms frecuente en adultos. Es el que con mayor frecuencia produce hemorragias. Algunas caractersticas histolgicas que pueden presentarse son: Neovascularizacin con proliferacin endotelial reas de necrosis Seudo-empalizaje alrededor de reas necrticas Evaluacin La mayora de los tumores de bajo grado no muestran reforzamiento con un medio de contraste en la TAC o RM, si lo hacen, esto conlleva un peor pronstico. En el GBM hay reforzamiento en forma de anillo debido a la necrosis central. En estudios de tomografas con emisin de positrones (PET) los astrocitomas de bajo grado aparecen como hipometablicos (fros) y un estudio que demuestre puntos hipermetablicos (calientes) sugiere astrocitoma de alto grado. En estudios angiogrficos el AA aparece como una masa avascular. Los gliomas pueden diseminarse por varios mecanismos: A travs de la sustancia blanca del cerebro A travs del lquido cefalorraqudeo Raramente mediante diseminacin sistmica

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Tratamiento Astrocitomas de bajo grado (OMS II) Opciones teraputicas: 1) Sin tratamiento (exmenes neurolgicos seriados y estudios de imagen) 2) Radioterapia 3) Quimioterapia 4) Radioterapia y quimioterapia 5) Ciruga

No se ha podido demostrar cul es el mejor abordaje teraputico para los astrocitomas de bajo grado, y algunas veces solo se expone al paciente a los efectos adversos del tratamiento. Algunas consideraciones acerca de cules pacientes deben ser tratados son: 1) Pacientes peditricos o pacientes mayores a 50 aos de edad. 2) Tumores de gran tamao con reforzamiento (el tamao es uno de los ms importantes factores pronsticos). 3) Historia clnica breve. 4) Evidencia de progresin en estudios de imagen. Ciruga: El papel de la ciruga es controversial debido a que en algunos tumores no son completamente resecables. Aunque todava no hay un consenso, se dice que el abordaje quirrgico es la mejor opcin en estos casos: 1) Tomar biopsia o resecar parcialmente para obtener un diagnostico preciso 2) Astrocitomas pilocticos 3) Cuando hay amenaza de herniacin cerebral debido a tumores grandes o quistes 4) Cuando el tumor causa obstruccin del LCR 5) Cuando se presentan convulsiones refractarias a tratamiento El abordaje quirrgico se encuentra limitado cuando el astrocitoma se encuentra diseminado y cuando hay presencia de tumoraciones multifocales. Astrocitomas malignos (OMS III y IV) La ciruga citorreductora seguida de radioterapia se ha convertido en el estndar de tratamiento para estos tumores. El volumen residual del tumor despus de la ciruga es un factor muy importante en el promedio de sobrevida. Se debe tener en consideracin que muchas veces la ciruga no es curativa para estos tumores, y lo que debe buscarse es prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. La reseccin parcial de un GBM conlleva un riesgo importante de hemorragia y/o edema con un incremento del riesgo de presentar herniacin. Por lo tanto, el abordaje quirrgico en este caso debe ser considerado solamente cuando la reseccin total sea posible.

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En general, con una teraputica ptima, el promedio de sobrevida para los distintos tipos de astrocitoma es: I - 8-10 aos II - 7-8 aos III - 2-3 aos IV - menos de 1 ao Astrocitoma piloctico Este es el trmino actualmente recomendado para clasificar a estos tumores, que durante aos han sido nombrados como astrocitoma qustico cerebelar, astrocitoma piloctico juvenil, glioma ptico o glioma hipotalmico. Difieren principalmente de los astrocitomas fibrilares o difusos en materia de su habilidad para invadir tejidos y su capacidad de malignizarse (desdiferenciacin). Es el tumor primario ms frecuente en nios, y su localizacin habitual es: 1) Gliomas pticos y gliomas hipotalmicos 2) Hemisferios cerebrales: ocurren en pacientes de mayor edad 3) Gliomas del tronco enceflico 4) Cerebelo 5) Medula espinal Los astrocitomas pilocticos estn compuestos de astrocitos conformando regiones microqusticas que contienen cuerpos granulares eosiniflicos. Otra caracterstica de estos tumores es que fcilmente se abren paso a travs de la piamadre para llenar el espacio subaracnoideo. Muchas veces estos hallazgos histolgicos no son encontrados en las muestras histopatolgicas, por lo que es importante recalcar que la imagen radiolgica tpica que producen los astrocitomas pilocticos es un factor clave para diagnosticarlos adecuadamente. Tienen una apariencia discreta, reforzamiento con contraste y habitualmente presentan quistes con pared nodular. Tienen un mejor pronstico que los astrocitomas fibrilares o difusos.

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OLIGODENDROGLIOMA
Epidemiologa Anteriormente se pensaba que los oligodendrogliomas formaban solo alrededor del 24% de los tumores cerebrales primarios, aunque evidencia reciente nos indica que estos han sido subdiagnosticados, interpretados como astrocitomas fibrilares, y su prevalencia puede elevarse actualmente hasta un 25-33%. Son un poco ms frecuentes en hombres que en mujeres (3:2) y se presentan principalmente alrededor de los 40 aos de edad. Cuadro clnico Es el tumor cerebral ms epileptgeno. La presentacin clsica del oligodendroglioma es un paciente con crisis convulsivas durante varios aos antes de ser diagnosticados por presentar un evento cerebrovascular debido a una hemorragia intracerebral peritumoral. Actualmente, con los avances en radiologa este escenario es menos frecuente. Las convulsiones son el sntoma de presentacin en el 50-80% de los casos. La dems sintomatologa no es especfica del oligodendroglioma y est ms relacionada con el efecto de masa que produce la tumoracin o por el aumento de la presin intracraneal. Evaluacin Se pueden encontrar calcificaciones en el 28-60% los oligodendrogliomas radiografas simples y hasta un 90% en tomografas.

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Patologa En estudios histopatolgicos, 73% de los tumores presentan calcificaciones microscpicas. El hallazgo ms consistente es encontrar clulas con ncleos redondeados, con un aro excntrico de citoplasma eosinoflico. Tambin presentan clulas en huevo frito. Pueden presentar quistes formados por microhemorragias, contrario a los astrocitomas donde los quistes son formados por secrecin activa. Del 33 al 41% pueden mostrar componentes astrocticos o ependimarios, por lo que son llamados oligoastrocitomas o gliomas mixtos. Para pronosticar la evolucin de estos tumores, se oligodendrogliomas dentro de dos grupos: bajo y alto grado. Los factores a considerar para estratificar el tumor son: 1) Reforzamiento de la imagen con contraste 2) Proliferacin endotelial 3) Pleomorfismo 4) Proliferacin tumoral (mitosis) 5) Componente astrocitico sugiere dividir los

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Tratamiento El tratamiento recomendado es ciruga para algunos tumores, quimioterapia para todos y radioterapia solo para la variante anaplsica. La ciruga se recomienda cuando los sntomas producidos por efecto de masa tumoral son importantes, o cuando el tumor es de un tamao pequeo y completamente resecable. Los oligodendrogliomas "puros" se acompaan de un mejor pronstico que los tumores mixtos, aunque estos tienen un mejor pronstico que los astrocitomas "puros". La tumoracin que presente componente oligodendrocitario, por ms pequeo que este sea, conlleva un mejor pronstico.

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EPENDIMOMA
Epidemiologa Estos tumores tienen su origen en las clulas ependimarias que revisten el sistema ventricular del cerebro y medula espinal. Pueden ocurrir en cualquier sitio de este sistema. Intracraneal: contribuyen al 5-6% de los tumores gliales. El 69% de estos se da en nios, que contribuyen al 9% de los tumores cerebrales primarios peditricos. Espinal: forman el 60% de los gliomas espinales y el 96% de estos se da en adultos (especialmente en el fillum terminale).

Estos tumores tienen la caracterstica de diseminarse a travs del lquido cefalorraqudeo, dando un fenmeno conocido como sembrado de metstasis o metstasis por goteo que se presenta en un 11% aproximadamente. Esto se presenta con mayor frecuencia en tumores de alto grado. La diseminacin sistmica es rara. Por lo general, son bien circunscritos y de carcter benigno, se originan principalmente en el piso del cuarto ventrculo, forman el 25% de los tumores del cuarto ventrculo. Clasificacin La Organizacin Mundial de la Salud la clasifica en: 1) No anaplsica (bajo grado): Papilar: es la presentacin clsica y puede metastatizar hasta en el 30%. Mixopapilar: ocurre distintivamente en el fillum terminale. Subependimoma 2) Anaplsica: muestra pleomorfismo, multinucleacin, clulas gigantes, mitosis, cambios vasculares y reas de necrosis.

Los ependimomas supratentoriales por lo general son qusticos, y aunque no son histopatolgicamente ms benignos que los meduloblastomas, a veces tienen un peor pronstico pues debido a su localizacin pueden llegar a ser irresecables. La sintomatologa de estos tumores es generalmente la de una masa en la fosa posterior, que puede ser: 1) cefalea 80% 2) nausea/vomito 75% 3) ataxia/vrtigo 60% 4) convulsiones 30% Evaluacin Se observan como una masa en el piso del cuarto ventrculo, acompaada de hidrocefalia obstructiva. Algunos hallazgos ayudan a distinguirlo radiolgicamente del meduloblastoma: 1) calcificaciones son ms comunes en el ependimoma

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2) el meduloblastoma se presenta en el techo del cuarto ventrculo, mientras el ependimoma en el piso. 3) el ependimoma tiende a no ser homogneo en la RM Tratamiento El tratamiento ideal es la reseccin quirrgica. Se busca eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral sin provocar dficit neurolgico. Las lesiones de la regin del cuarto ventrculo son abordadas mediante una craniectoma suboccipital en la lnea media. La radioterapia adyuvante es muy efectiva en los ependimomas (ocupando el segundo lugar en radiosensibilidad, solo detrs del meduloblastoma).

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MEDULOBLASTOMA
Este tumor entra en la clasificacin de los tumores derivados de tejido neuroectodrmico primitivo, junto al retinoblastoma, neuroblastoma, ependimoblastoma. Epidemiologa Conforma el 15-20% de los tumores cerebrales en nios y es el tumor maligno ms frecuente en edad peditrica. Su mxima incidencia se da en la primera dcada de la vida y es un poco ms frecuente en nios que en nias (2:1). Por lo general se presenta en el techo del cuarto ventrculo. Clasificacin Grupo de riesgo bajo: nios mayores de 3 aos, sin evidencia de diseminacin, con tumor residual en el postoperatorio menor de 1.5 cm. Grupo de riesgo alto: nios con diseminacin cerebral y/o espinal, citologa de lquido cefalorraqudeo positiva, reseccin incompleta o parcial e histologa anaplsica. Cuadro clnico Clnicamente, se presenta con hidrocefalia obstructiva y con signos de disfuncin cerebelosa. La mayora de los pacientes tienen sntomas por menos de 3 meses, lo que refleja su agresividad, y la cefalea y el vmito se presentan como los hallazgos ms comunes. Otros signos habituales son: papiledema, nistagmus, ataxia y disdiadococinesia, mientras que las convulsiones son raras. Evaluacin Habitualmente se presenta como una masa slida en la lnea media, presentando reforzamiento con contraste en la tomografa o resonancia. El hallazgo de una lesin hiperdensa que compromete el cerebelo en un adulto sugiere primero metstasis, hemangioblastoma, astrocitoma y con menor frecuencia, meduloblastoma.

Patologa Patolgicamente se subdivide en cuatro tipos: el clsico, el desmoplsico, el nodular extenso con cambios avanzados de diferenciacin y el de clulas grandes; menos comunes son el medulomioblastoma y el meduloblastoma melantico.

otros

El meduloblastoma es el tercer tumor cerebral en frecuencia que se presenta con metstasis extraneurales despus del glioblastoma multiforme y el meningioma. El 5% de las metstasis son sistmicas, principalmente, de localizacin sea, que son las ms comunes (77%), seguido de los ganglios linfticos (33%), pulmn (17%), msculo (13%) e hgado (10%). Tratamiento El tratamiento actual del meduloblastoma incluye ciruga, quimioterapia y radioterapia, alcanzndose rangos de curacin de 80-85% en los pacientes de riesgo bajo y 70% en

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los de riesgo alto. Sin embargo, esta mejora en la sobrevida tiene un alto costo en la calidad de vida. Muchos sobrevivientes presentan efectos neurocognitivos y neuroendcrinos importantes.

El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica de la mayor cantidad de tejido tumoral posible, para continuar con radioterapia. Este tumor presenta una radiosensibilidad importante. Es preferible dejar un pequeo remanente a buscar retirar exhaustivamente todo el tumor, debido al dficit neurolgico que se puede producir debido a su localizacin cerca del tronco enceflico.

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Bibliografa

Greenberg, M. (2004) Manual de Neurociruga. Thieme Victor, M.; Ropper, A. (2003) Manual de Neurologia. McGraw-Hill Gartner, L.; Hiatt, J. (2009) Texto Atlas de Histologa. McGraw-Hill Meja, L.; Neira, F. (2004) Meduloblastoma en adultos. Revista Colombiana de Cancerologa

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