NEUROFISIOLOGIA OTOOFTALMOLOGICA

Introduccin
El hombre se relaciona con el medio ambiente por medio de los rganos de los sentidos. Los odos, ojos, nariz y lengua son rganos sensoriales perifricos, que al ser excitados por un estmulo del medio ambiente, codifican dicha informacin y la envan a los centros superiores del cerebro. El cerebro o computador central elabora una respuesta a estos estmulos. La NEUROOTOLOGA es la rama de la medicina que se encarga en forma global del estudio del proceso antes mencionado. Es decir, desde la llegada de un estmulo a un rgano sensorial (ojo, odo), hasta la obtencin de una respuesta elaborada por el cerebro, la cual puede ser medida en calidad y cantidad, como a su vez ser representada grficamente. Todo este proceso neurofisiolgico nos permite conocer la ubicacin selectiva de una patologa, para luego instaurar una teraputica adecuada de acuerdo al sitio topogrfico de la lesin. Esta especialidad en continuo auge y desarrollo avanza en forma permanente, aplicando nuevas tcnicas de investigacin neurofisiolgica. Sociedades Internacionales, que nuclean a los principales investigadores en el tema, como la "Sociedad Internacional de Neurootologa y Equilibriometra" Bad Kissingen, Alemania - publican anualmente los ltimos desarrollos mundiales de la especialidad.

Migraas Cefaleas
El sistema vascular y su influencia bajo los estmulos del sistema nervioso autnomo o neurovegetativo juega un rol fundamental no solo en la Neurootologa, sino tambin en el origen de las jaquecas o migraas. Toda modificacin del calibre de los capilares producen trastornos de nutricin a nivel de las clulas con modificacin de sus funciones. Los cambios del calibre capilar pueden deberse a fenmenos de vasodilatacin como ocurre en las hipotensiones o a espasmos de las arteriolas como ocurre en los casos de hipertensin arterial. Del anlisis de nuestro Banco de Datos surge que el 57,89% de los pacientes neurootolgicos presentan alteraciones hidrodinmicas en los capilares, correspondiendo 29,57% a fenmenos de hipertensin o espasticidad y 28,32% a fenmenos de hipotensin o vasodilatacin capilar. Adems el 42% de los pacientes consultan por jaquecas, migraas o cefaleas asociadas o no a otros sntomas neurootolgicos. En los pacientes con migraa o jaquecas se aplica de rigor el estudio de la dinmica circulatoria cerebral por medio de la Ultrasonografa por efecto Doppler Transcraneal y de la Ultrasonografa por efecto Doppler Extracraneal diagnosticando el tipo y caractersticas de las afecciones vasculares cerebrales. De acuerdo a los hallazgos obtenidos en los estudios de dinmica circulatoria cerebral, obtenemos que nuestros pacientes padecen: % 53,20% 29,80% 9,09% 7,70% Cefaleas o migraas Espsticas Vasodilatadoras Combinadas Sin variaciones hemodinmicas

En los pacientes menores de 40 aos existe una igualdad de distribucin entre las formas vasoespsticas y vasodilatatorias, mientras que en los pacientes

mayores de 60 aos predominan las formas espsticas en el 80% de los estudios.

Paciente de 61 aos con migraa a predominio izquierdo. El ecodoppler extracraneal de la arteria supratroclear derecha se encuentra dentro de los lmites normales, la arteria supratroclear izquierda muestra una aceleracin del flujo con aumento del indice de estenosis y turbulencias. Clsico ejemplo de migraa vasomotora a forma espstica.

Paciente de 58 aos con cefaleas difusas, trastornos cognitivos, de meses de evolucin. El ecodoppler transcraneal de las arterias cerebrales medias marca un severo hipoflujo de la arteria cerebral media izquierda.

Paciente de 22 aos. Padece migraa vasomotora a forma dilatatoria. En el Mapeo Electroencefalogrfico se observan respuestas normales en estado de reposo y vigilia. Bajo estimulacin auditiva se observa un enlentecimiento del trazado con incremento en las ondas Delta. Tpico proceso de despolarizacin que se suele objetivar en las cuadros de jaquecas o migraas. El tratamiento de la migraa o jaqueca debe ser: 1. Sintomatlogico dirigido a cortar el cuadro agudo de dolor. 2. Etiopatognico dirigido al tipo de afeccin vascular o neuronal 3. Profilctico permitiendo adems instaurar una teraputica preventiva, para evitar futuros daos cerebrales irreversibles, como sucede en los accidentes cerebrovasculares.

Dinmica circulatoria cerebral

Entre las causas de enfermedades neurootolgicas predominan las afecciones vasculares, por lo tanto introducimos en la rutina diaria mtodos no invasivos, a los efectos de estudiar la dinmica circulatoria cerebral.

Equipo Sonotechnik para ecodoppler transcraneal y extracraneal

Metdos de estudio
Estudiamos la dinmica circulatoria cerebral con la Ultrasonografa por efecto Doppler - USD, la cual consiste en apoyar sobre la superficie craneal una sonda capaz de emitir sonidos en una frecuencia (variable de acuerdo a la profundidad de la arteria en estudio). El sonido es reflejado por la columna de eritrocitos (glbulos rojos) que circulan por la arteria, lo que permite por mtodos de computacin evaluar diferentes parmetros arteriales:

velocidad flujo direccin de la corriente sangunea resistencia perifrica grados de estenosis (oclusin)

De acuerdo a la profundidad de las arterias cerebrales a estudiar, la Ultrasonografa por efecto Doppler puede estar orientada a las arterias extracraneales USD Extracraneal, o a las arterias que estn dentro del crneo -USD Transcraneal-.

Anatoma de las arterias vertebrales

El 52% de nuestros pacientes consultan por mareo con un diagnstico previo atribuble a problemas de columna cervical. El poder medir la dinmica circulatoria cerebral nos permite observar que solo el 5% de este grupo presentan mareo de causa cervical por variaciones en el flujo de la arteria vertebral. Consideramos de poco valor clnico a las artrosis de columna cervical como causantes de lesiones neurootolgicas, pero s de gran valor a los

trastornos hemodinmicos capilares (circulacin cerebral terminal), las cuales provocan cambios metablicos de las clulas cerebrales.

Patologas Auditivas
Cmo omos o reconocemos un sonido?
La audicin no est delimitada solamente al rgano sensorial perifrico u odo, sino que es una funcin mucho ms compleja de elaboracin neurolgica. El odo cumple la funcin de micrfono, capaz de captar el sonido, pero la elaboracin y reconocimiento del mismo es una funcin puramente cerebral.

El odo humano es capaz de percibir las vibraciones sonoras en frecuencias comprendidas entre los 16 y 18.000 Hz. Estas vibraciones son captadas por el pabelln de la oreja y transmitidas por el conducto auditivo externo al tmpano, el cual al vibrar pone en movimiento a la cadena de huesecillos del odo medio. Estos transmiten la vibracin hacia los lquidos del odo interno lo que provoca la estimulacin del rgano de Corti (porcin auditiva del odo interno), all se genera una actividad elctrica que toma las caractersticas del sonido que lo ha producido. Esta corriente se transmite por un "cable" va auditiva hasta el cerebro, teniendo en su camino "estaciones" que retransmiten y refuerzan la seal que viene a travs del mismo. El lbulo temporal del cerebro es el "amplificador" capaz de reconocer y elaborar esa corriente elctrica transformndola en "conciencia sonora".

Cmo se manifiestan las alteraciones de la audicin?

Dos sntomas caracterizan las alteraciones de la va auditiva: las hipoacusias o sorderas y los acfenos, tinnitus o zumbidos de odos. Los mismos no son una enfermedad, sino sntomas que pueden deberse a diversas afecciones, pero muchas veces por la importancia que revisten constituyen las caractersticas principales de algunas enfermedades. Las hipoacusias son de transmisin cuando est afectado el aparato de transmisin del odo externo o medio. Las hipoacusias de percepcin se originan en el rgano sensorial o sea en el odo interno (cclea) o en las vas que conducen el sonido hasta el cerebro.

Corte transversal del odo Debido al continuo entrecruzamiento de la va auditiva, las afecciones del tronco y corteza cerebral no provocan prdidas auditivas, pero pueden ocasionar perturbaciones en la va, que se manifiestan como una dificultad en reconocer el significado y origen del mensaje sonoro. Tambin desde el punto de vista neurootolgico nos interesa la percepcin auditiva, o sea la elaboracin de la seal a nivel cortical. Alteraciones en la integracin de las seales auditivas en el cerebro junto con otras aferencias sensoriales, como por ejemplo visuales, pueden provocar trastornos de aprendizaje y memoria. Los acfenos o zumbidos son en la mayora de los casos el resultado de alteraciones bioqumicas neuronales, las cuales provocan una irritacin o lesin de la va auditiva, que se traduce subjetivamente en los sntomas antes mencionados.

Acfeno o tinnitus
Qu es el acfeno o tinnitus?
El acfeno, tinnitus o zumbido de odos es una sensacin subjetiva, descripta por el paciente de acuerdo a la tonalidad del mismo de diferentes maneras: campanas, timbres, ruido de mar o caracol, etc. En muchas oportunidades el paciente describe tinnitus de tipo pulstil, sincrnicos con el ritmo cardaco. Pueden ser permanente o bien aparecer ante determinadas situaciones, en la posicin de decbito, despus de un esfuerzo fsico, ante variaciones de presin atmosfrica, etc. En cuanto a su localizacin son referidos a los odos o bien lateralizados o difusos en toda la zona craneal.Cualquiera sea su manifestacin el tinnitus es una enfermedad social, que impide la actividad normal de quien lo padece, -provocando cambios del humor, ansiedad, dificultad en la concentracin, insomnio- sntomas que se encuentran agravados si el mismo se acompaa de hipoacusias y prdidas del equilibrio. Las causas que los originan son diversas, desde lesiones audiolgicas del sistema auditivo de transmisin -tapn de cerumen, otitis, otoesclerosis- hasta lesiones tumorales o degenerativas de la va auditiva comprobables por mtodos radiogrficos de rutina (tomografa computada, resonancia nuclear magntica, etc) Pero un alto porcentaje de tinnitus son el resultado de alteraciones bioqumicas neuronales, las cuales provocan una irritacin o lesin de la va auditiva, presentando una causa funcional motivada por alteraciones metablicas celulares. De nuestros Bancos de Datos surge que el 49,26% de los pacientes consultan por acfenos, de causa funcional, sobresaliendo los siguientes antecedentes: % Antecedentes Hipotensin Traumatismos craneanos Enfermedades Metablicas Enfermedades Neurolgicas

15,87% 21,10% 23,80% 29,68%

30,15% 46,02%

Hipertensin Enfermedades Cardiovasculares

El tinnitus puede ser medido y localizado por medio de tests sensoriomotores y neurosensoriales, lo que nos permite lograr un correcto topodiagnstico e instaurar una teraputica farmacolgica de acuerdo a la ubicacin del mismo. Los diferentes pruebas neurofisiolgicas aplicadas en pacientes con tinnitus o acfenos nos han permitido determinar que en el 24% el tinnitus tiene un origen perifrico, en el 35% se origina en disfunciones o lesiones del tronco cerebral, mientras que en el 41% de los pacientes tiene una ubicacin supratentorial o cortical.

Mapeo cerebral en estado de reposo y vigilia.

Mapeo cerebral bajo estimulacin auditiva. Paciente con tinnitus bilateral de aos de evolucin. Se observa bajo estimulacin auditiva un severo incremento de distribucin difusa en las ondas correspondientes a la Banda eta1, con un marcado descenso del ritmo Alpha

Teraputica Antiage neurosensorial

El envejecimiento es un hecho inexorable, pero no es sinnimo de enfermedad. Con un diagnstico temprano y una teraputica anti-envejecimiento o -Anti agepodemos evitar la incapacidad y la minusvala, es decir prolongar y mejorar la calidad de vida. En el ao 1876 la vida media era de 29 aos para las mujeres y 24 aos para los varones. En Alemania en el ao 1870 solamente el 5% de la poblacin alcanzaba los 65 aos de edad, hoy pertenece a este grupo el 13% de la poblacin. El nmero de personas que sobrepasan los 75 aos representan el 10% de la poblacin. La mejor calidad de vida, las dietas y el desarrollo de la medicina preventiva hacen posible que la esperanza de vida pueda alcanzar trmino medio los 85 aos. La poblacin de la tercera edad aumentar y en el tercer milenio habr un nmero importante de personas centenarias. La salud no es solamente privilegio de las generaciones jvenes, sino tambin de los adultos y ancianos. Recientes estudios de gerontologa experimental y clnica nos demuestran que por causas genticas o medio ambientales, ciertas personas tienen un envejecimiento prematuro en algunos de sus sistemas fisiolgicos. Esto hace aconsejable la realizacin de ciertos estudios para valorar los parmetros fisiolgicos y bioqumicos cuya alteracin excesiva, al envejecer, se asocia no solo con

una mayor predisposicin a contraer ciertas enfermedades, sino tambin con prdida de la salud en general y con una menor expectativa de longevidad y calidad de vida. El envejecimiento neurosensorial comienza a partir de los 40 aos de edad, el primer acto de conciencia lo tomamos con la necesidad inminente de utilizar anteojos para leer - presbicia-. Junto con la disminucin de la agudeza visual, aparecen prdidas leves de la audicin en los tonos muy agudos, -presbiacusia-. Lentamente notamos cierta inseguridad o temor en realizar algunos movimientos -presbiataxia-. Ese deterioro lento de nuestros rganos sensoriales es un reflejo de nuestro envejecimiento cerebral por efecto de la edad. Es que en nuestro cerebro con el transcurrir de los aos se producen modificaciones sutiles que afectan a su morfologa bioqumica. El diagnstico y tratamiento precoz de ese declinar neurobiolgico normal, nos permite compensar las involuciones que se producen en el cerebro, como:

La disminucin de la relacin ARN/ADN (cido ribonucleico/ cido desoxiribonucleico) con formacin de productos txicos y cambios en los neurotransmisores. La disminucin de la memoria y de la concentracin -capacidades cognitivas-, por un dficit del sistema colinrgico. Las alteraciones de la dopamina, que puede llevar a la Enfermedad de Parkinson La atrofia cerebral que puede terminar en la Enfermedad de Alzheimer.

Esta enfermedad se observa con una frecuencia de entre el 3 y el 10% en personas mayores de 65 aos. Es una epidemia que se aproxima, llegando a ser el tercer problema de salud en los pases desarrollados. Paralelo a las modificaciones de la expectativa de vida se han desarrollado en los ltimos aos mtodos especiales de diagnstico precoz y tratamiento de las enfermedades que puedan afectar los rganos de los sentidos, afecciones neurosensoriales y al cerebro. El desarrollo de la computacin y de la electrnica aplicada a la medicina, ha introducido mtodos de diagnstico no invasivos para el control y monitoreo de las funciones neuronales. Los resultados de los Bancos de Datos alemanes y nuestro Banco de Datos de "Neurofisiologa Otooftalmolgica" sealan que ms del 50% de la poblacin padece a partir de los 40 aos variaciones circulatorias cerebrales, las cuales originan en la mayora de los casos los primeros cambios en la bioqumica del envejecimiento cerebral. La medicina Anti-age Neurosensorial enfoca en forma selectiva estas variaciones, realizando estudios de la dinmica circulatoria cerebral y de la actividad elctrica del cerebro.

Mtodos incruentos y no invasivos nos permiten estudiar en forma exhaustiva cada una de las arterias intracraneales. Se puede medir dinmicamente las variaciones del flujo vascular, y aplicando diferentes mtodos de computacin, evaluar importantes parmetros circulatorios cerebrales como: velocidad, flujo y direccin de la corriente sangunea, resistencia perifrica y grados de estenosis (oclusin) de las diferentes arterias intracerebrales.

Equipo de Ecodoppler utlizado para estudio de la dinmica circulatoria cerebral Los cambios bioqumicos neuronales que acompaan al deterioro cerebral se traducen en variaciones de la actividad elctrica de la neurona. Estos cambios bioelctricos neuronales o cambios de tonismo, pueden ser medidos tempranamente por mtodos no invasivos e incruentos. Estos mtodos nos permiten investigar los eventos funcionales transitorios, como la activacin sensorial cerebral, el reconocimiento del proceso cognitivo y de estados sicoemocionales (atencin, toma de decisiones, stress, memoria, etc.) De acuerdo a los resultados obtenidos en los examenes funcionales, el tratamiento "anti-age neurosensorial" debe instaurarse en cuatro direcciones.

Mejorando:

la circulacin cerebral el transporte activo de sustancias a travs de la barrera hematoenceflica (arteria/cerebro). el metabolismo neuronal la actividad de los principales neurotransmisores.

Ultrasonografa doppler Los ultrasonidos constituyen un eficaz instrumento para el examen de las arterias. Es una tcnica no invasiva e inocua, de fcil realizacin y relativamente barata. Ofrece una correlacin superior al 95% respecto a la angiografa en vasos extracraneales. Doppler de troncos supra-articos Debe realizarse en todos los pacientes con ictus isqumico, para el diagnstico de estenosis arteriales en el infarto cerebral aterotrombtico y para descartar lesiones carotdeas concomitantes en pacientes con sospecha de ictus cardioemblico o de infarto lacunar. Es el mtodo que debe utilizarse para seleccionar los pacientes que deben someterse a estudio angiogrfico y evitar la angiografa en aquellos que no son candidatos a intervencin quirrgica.Est indicado en la valoracin de soplos cervicales asintomticos, diagnstico y seguimiento de la estenosis carotdea, diagnstico de disecciones de arterias cervicales, seguimiento de pacientes endarterectomizados, seleccin de pacientes para angioplastia y estudio del sndrome de robo de la subclavia. Doppler transcraneal El doppler transcraneal es una aplicacin de la ultrasonografa doppler para el estudio de las arterias intracraneales, con una elevada sensibilidad para detectar reducciones de calibre de las grandes arterias intracraneales. Sus principales aplicaciones son el diagnstico precoz del vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea, el estudio de los embolismos paradjicos con contraste de microburbujas de aire inyectadas en el rbol venoso, la valoracin de estenosis y oclusiones de las arterias intracraneales y la evaluacin de la circulacin colateral intracraneal en las estenosis y oclusiones carotdeas. Debe realizarse en todos los casos de enfermedad cerebrovascular isqumica acompaando al estudio ecodoppler de troncos supra-articos.