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Foto 3x4
GPM-I GUIA PARA PERCIA MDICA DE INGRESSO Nmero da Guia: Dados Pessoais NI: Nome: DOUGLAS FABIANO DE MELO Nasc: 22/01/1986 Sexo: M Estado Civil: Licenas: Readaptado: NO Status: Fase Ingresso CPF: 330.346.108-23 Def. Fsico: N Pai: NABOR ROSINO DE MELO n: Municpio: CAMPINAS Fone 2: (19) 9253-6684 Compl: CEP: 13050-211 RG: 423167406 / SP
Me: ANGELA MARIA DOS SANTOS MELO Endereo: RUA JOAO BATISTA ALVES TELES 151 Bairro: INDIANOPOLIS Fone 1: Email: DOUGLASFABIANO@ESTADAO.COM.BR Informaes
Sim ou foi servidor pblico estadual ? Obteve licena para tratamento de sade ? J foi examinado no DPME ?
No
Dados do cargo Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAO Dep. Funcional: 18508 - LUIZ GONZAGA DA COSTA PROFESSOR Endereo: AVENIDA DAS AMOREIRAS, SN Municpio: CAMPINAS Cargo/Funo: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Local da Percia US: Endereo: Municpio: CEP: Bairro: Fone: Nome do local: Data: Cat. Funcional: EFETIVO CEP: 13050-575 Fund. Legal: rgo: 20404 - CAMPINAS OESTE
Parecer Final
Motivao do parecer
APTO:
NO APTO:
Antecedentes Pessoais Sim A sade tem sido boa? SE NO: POR QU? ESCLARECER Faz uso de bebidas alcolicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A
FREQUNCIA? ESCLARECER
Nmero da Guia No Voc tem hipertenso arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ
USO DE MEDICAO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER
Sim
No
Voc fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUNCIA? ESCLARECER Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?
ESCLARECER
J sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER J teve doenas de pulmes ou brnquios? SE SIM: QUAL?
FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
J foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER J fez tratamento psiquitrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ
ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAO? QUAL? ESCLARECER
J teve doena venrea? Procurou mdico nos ltimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL
MOTIVO? ESCLARECER
J tirou licena mdica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER Mencione todas as doenas que voc teve nos ltimos 5 (cinco) anos:
Esclarecimentos:
Antecedentes Familiares Idade Pai Me Cnjuge 0 51 0 Nmero Filhos 0 Condies de sade(ou causa de morte) BOA Condies de sade(ou causa de morte)
Irmos 36 BOA Tem havido na famlia casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Cncer, Hipertenso Arterial, Doena Cardaca, Epilepsia, Doenas Mentais, Alcoolismos, doenas degenerativas, rins policsticos? NO
Para Mulheres Sim J se submeteu a cirurgia ginecolgica? As menstruaes so normais? Voc tem clicas? Qual a data da ltima menstruao? No Tem fluxo excessivo? Faz consultas ginecolgicas peridicas? Atividade sexual? ___/___/_____ Sim No
Exame Fsico Estado Geral: Olhos: Orofaringe: Pescoo Gnglios: Ap. Circulatrio: Pulso: Auscultura Cardaca: Ap. Respiratrio: Abdome: Mamas: Genitlia: Membros: Sistema sseo - Articulao:
Outros dados:
Parecer Mdico - Fsico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h
Motivao do Parecer:
Exame Oftalmolgico Acuidade Visual: Olho Direito: Olho Esquerdo: Fundoscopia: Observaes:
Dados periciais:
Parecer Mdico - Oftalmolgico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h
Motivao do Parecer:
Exame Psiquitrico Voc tem ou teve algum parente com doenas mentais ou nervosas ? Voc j fez tratamento psiquitrico(ambulatorial ou internao)? Condies de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor: Antecedentes profissionais
Exame psquico
Parecer Mdico - Psiquitrico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h
Motivao do Parecer:
O.G.I.:
B.C.F.: P.A:
Dados periciais:
Parecer Mdico - Ginecolgico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h
Motivao do Parecer:
CHECKLIST
DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUES ESPECIAIS - SE, SEM OS QUAIS NO REALIZAR PERCIA MDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAO MDICA OFICIAL EXAMES LABORATORIAIS - VLIDOS POR 03(TRS) MESES PROVIDENCIADO? SIM HEMOGRAMA COMPLETO GLICEMIA DE JEJUM PSA PROSTTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE) TGO TGP - GAMA GT URIA E CREATININA CIDO RICO URINA TIPO I UROCULTURA (SE NECESSRIO) ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO RAIO X DE TRAX COM LAUDO COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCTICA - VALIDADE 01 ANO (PARA MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA) LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSRIO) VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS NO
EU, ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS, ___/___/2013
ESPAO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO DPME: O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NO