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Unidade l - Psicologia Hospitalar

Psicologia Hospitalar: Pioneirismos e as Pioneiras A Pioneira da Psicologia Hospitalar no Brasil foi a psicloga, Matilde Neder que em 1954 desenvolveu uma atividade na Clnica Ortopdica e Traumatolgica da USP, hoje Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Foi convidada pelo responsvel do Setor, para acompanhar psicologicamente os pacientes submetidos a cirurgia de coluna. O trabalho consistia em preparar esses pacientes para a interveno cirrgica bem como para a recuperao ps-cirrgica. Ela procurou fazer uma adaptao tcnica de seu instrumental terico, aclopando-o realidade institucional. Houve ento a criao de modelos tericos de atendimento que visavam agilizar esses atendimentos no sentido de torn-los adequados realidade institucional. Foi a preconizao da Psicoterapia Breve pois a prtica determinava os procedimentos a serem adotados, que em funo de sua base psicanaltica convergiam para a estruturao de atividades sobre Psicoterapia Breve. Em 1957, Matilde Neder se transferiu o Instituto Nacional de Reabilitao da USP, hoje diviso de Reabilitao do Hospital das Clnicas da USP. Em 28 de novembro de 1959, realizou uma conferncia no 1 Seminrio do Instituto de Reabilitao da Faculdade de Medicina da USP sobre Psicologia em Reabilitao. Nesta conferncia ela fez um esboo do que necessrio ao psiclogo para desenvolver um trabalho na instituio de realibilitao. "E em que pese o fato desta conferncia ter sido realizada em 1959, seu espao atual e coincide com os traados mais recentes daquilo que seriam as caractersticas necessrias para um psiclogo que deseja enveredar pelos caminhos institucionais da realidade hospitalar." (ANGERAMI,1992) Neder afirma que preciso fazer uma reavaliao emocional, dos prprios limites pessoais, e, principalmente, da abrangncia que sua atuao ir atingir antes de iniciar o seu trabalho no hospital.

- Os aspectos tericos, filosficos e emocionais necessrios para a formao do psiclogo que ir atuar na rea hospitalar so dados que merecem uma reflexo contnua de seu esmero e direcionamento.

A Tarefa do Psiclogo na Instituio Hospitalar - Entende-se que o psiclogo hospitalar tenha formao e exera seu olhar como um clnico, no sentido mais estrito da palavra, isto , 'a beira do leito', diretamente voltado para o doente.

Isto quer dizer que no sua linha terica que o identificar, mas quem dela se beneficia. Desta forma, se um colega behaviorista aplicar seus conhecimentos, por exemplo, no controle dos quadros hipertensivos, se um reichiano beneficiar os doentes no reconhecimento de sua nova identidade corporal, todos sero psiclogos hospitalares. Qualquer outra forma de insero ser do psiclogo em hospital. Neste ponto a autora faz uma distino importante, pois nem todo psiclogo que atua no hospital geral trabalha com Psicologia Hospitalar. Historicamente falando, vrios fatores contriburam para a entrada do psiclogo no hospital geral. "... a presena do psiclogo no hospital se fez imprescindvel a partir do momento que houve o aparecimento de registro de episdios psicticos, ora relacionados com o uso de tecnologia avanada, ora com os procedimentos cirrgicos e mesmo com os estados confusionais e depressivos decorrentes do uso de medicao". Outro fator para a mudana de atitude a percepo que um mdico mais sensvel deve ter do processo de ajustamento e da morbidade psicolgica do paciente com cncer, por exemplo. Os aspectos emocionais podem alterar as reaes e habilidades modificando a aderncia ao tratamento e possibilitando a tomada de decises que influenciaro suas chances de sobreviver (FORD et al, 1994).

Outra observao a exigncia crescente da humanizao vinculada aos cuidados recebidos, que tem dois enfoques:

Refere-se s condies de trabalho administrao superior e da poltica de recursos humanos. Na dispensao de cuidados ao doente - tarefa de todos

de

responsabilidade

da

Cabe ao psiclogo, ao chegar ao hospital, saber a que veio e emprestar seu saber de modo eficiente e eficaz. - O psiclogo deve delimitar sua tarefa, em funo de seus conhecimentos tericos e prticos e da finalidade para a qual foi contratado, portanto, segundo as necessidades e objetivos do contratante, que podem ser vrios e diferentes entre si.

Pode ocorrer que a administrao do hospital esteja interessada no clima institucional, que o psiclogo atenda s situaes que envolvam muitas tenses na equipe, decorrentes do contato dirio com os problemas da doena e da morte, situaes que aumentam o nvel de ansiedade e comprometem a plena execuo de tarefas. Esta tarefa, bem preconizada por BLEGER (1984), abarca concomitamente trs estratgias:

O estudo da estrutura e dinmica das instituies O estudo da Psicologia nas instituies O trabalho em Psicologia Institucional, cujo enfoque o cumprimento mais eficaz do papel profissional. Geralmente, essa tarefa conduzida em grupos, cuja coordenao de um mentor da equipe de sade mental, e tem a finalidade de investigar e atuar nos fenmenos institucionais que interfiram no funcionamento desta equipe nesta instituio. A ateno ao doente por ser conseguida de dois modos: por ao direta ou indireta. Ao indireta - a atuao por interconsulta, o consultor de ligao e os grupos Balint. Na tica da interconsulta, o importante detectar os fatores iatrognicos no funcionamento dos servios hospitalares. - A interconsulta uma tcnica utilizada em situaes de conflito no explicitadas, envolvendo tanto a equipe quanto a instituio. Recolhem-se informaes com todos os envolvidos: paciente, famlia e equipe. Realiza-se um diagnstico da situao atravs de trocas com a equipe, alivia-se a crise e restabelece-se a relao equipe/paciente. (LUCHINA, 1971).

O autor considera que o interconsultor possa fazer parte de uma unidade administrativa independente do hospital. Consultor de ligao: no pertence equipe e vem de fora para o diagnstico e aconselhamento no manejo da conduta de um paciente, a pedido de outro mdico. Faz a mediao para manter a comunicao entre o paciente e os que esto encarregados de assisti-lo. - Grupos Balint - atravs da discusso de casos clnicos com a equipe, ensina-se aos membros do grupo a praticar a relao mdico-paciente. uma atuao direta com a equipe.

Assistncia Direta: atendimento ao paciente e sua famlia - "Intervir, do ponto de vista psicanaltico, fazer com o que o indivduo aproprie-se de si mesmo, descubra-se, 'cujo fim o alargamento de suas possibilidades de compreenso de si e de autodeterminao'." (VILA, 1995)

Houve uma evoluo do saber mdico: ao paciente no mais reservada somente a pacincia, o passivo. preciso que ele co-participe para atingir qualidade de vida, ao invs de quantidade de vida (ROMANO, 1993).

Significa dizer que dele se espera participao na deciso, no apropriar-se de informaes. Mas apesar de todo este empenho, temos diante de ns um brasileiro cujas carncias antecedem s da doena/hospitalizaco. vila (1995) tambm se refere s caractersticas do paciente brasileiro que vem ao hospital, em busca de ajuda psicolgica: geralmente uma pessoa com recursos limitados, que tem que se deslocar a grandes distncias at o hospital e que tem expectativas de que a soluo para seu caso seja rpida. Para compreender isto em profundidade, preciso que o psiclogo esteja disponvel e possa intervir sempre que julgar necessrio, no somente quando solicitado. O seu olhar, sua escuta, so insubstituveis e no podem ser delegados, a no ser temporariamente. Para isso, preciso que esteja ao lado do paciente, onde os acontecimentos esto. Preferencialmente, deve colaborar sempre com a mesma equipe, de forma a propiciar o desenvolvimento de uma linguagem comum e de conhecimentos recprocos, necessrios interao conjunta visando a abordagem unssona do paciente e sua famlia (LAMOSA, 1982). H quatro tipos de relaes que interessam ao psiclogo hospitalar:

Pessoa com pessoa (quem o paciente e quem o cuidador) - sexo, idade, procedncia, costumes, valores, etc. Paciente com grupos - seu grupo familiar, a equipe multiprofissional, o grupo dos outros pacientes; Paciente com o processo de adoecer e com a situao da hospitalizao (considerando-se o local fsico onde ele se encontra); Paciente consigo mesmo personalidade, necessidades, mitos e fantasias etc. O psiclogo tambm intermedia a relao equipe/paciente: deve ser o porta-voz das necessidades, desejos e intervir de forma que os desencontros da informao sejam minimizados. Nas outras tarefas desenvolvidas junto equipe, em um dado momento, o psiclogo deve dar as costas ao paciente e interferir no que v no grupo, e como o grupo olha o doente. Nesta proposta o psiclogo hospitalar est lado a lado com seus pares profissionais. Todos olham o doente, dele e sobre ele falam e planejam suas aes. Cabe ao psiclogo orientar a equipe sobre como lidar com o doente em algumas situaes especficas. Existem a) b) c) trs nveis essenciais para a atuao psicopedaggico; psicoprofiltico; em hospitais (LIMA, 1994):

psicoteraputico.

Um grupo de preparo para cirurgia contm os trs nveis simultaneamente: verifica distores sobre rotinas e procura corrigi-las (ou encaminha-las), previne reaes indesejveis, estabelece vnculos paciente/psiclogo, identifica resistncias e diferenas socioculturais dos pacientes, possibilitando interpreta-las para a equipe, atua no estado de fragilizao e dependncia em que se encontra o doente, s para citar algumas. Nvel psicoteraputico - assistncia ao doente Nvel psicopedaggico - o fornecimento de informaes hbeis e bem postas, dentro de um programa multiprofissional, uma das armas para a reduo de estresse e para alcanar a satisfao do enfermo. (HALL e al., 1988). A ignorncia sobre a verdadeira condio que alimenta a fantasia dos doentes, mobilizando sentimentos irracionais e at desproporcionais, de medo. O conhecer os dissipa (se no, atenua), reforando sentimentos de cooperao, confiana e esperana. Informar tudo o que est ao alcance do saber est protegido pelo princpio tico da autonomia. Cabe ao psiclogo tornar estas informaes potentes, eficazes, simples, repetitivas, segundo as caractersticas pessoais e coletivas que bem conhece, para que uma aprendizagem seja realmente incorporada e realizada em sua plenitude. H questes que s pertencem ao psiclogo hospitalar: o paciente daquele hospital, daquela regio, com aquela patologia, quais as necessidades especficas de compreenso, de expresso de suas angstias, medos; porque

se tornam passivos/ativos; o que colaborar/receber cuidados; o luto; como se comportar frente a uma questo sobre sexualidade; enfim, temas clnicos da prtica hospitalar. O psiclogo hospitalar deve ser concorde com as tarefas maiores do hospital, que so igualmente de sua profisso: prestar assistncia, responsabilizar-se pelo ensino e desenvolver pesquisas. O que normal e patolgico do ponto de vista psquico - Ao invs de doenas, temos doentes. Independentemente da etiologia, a doena est encravada na biografia do doente e, portanto, deve-se compreender o significado biogrfico do seu padecimento. A doena tem um ciclo vital que se modifica, no tem s uma causa e, o mais importante, traz consigo um sentimento, tem um significado que influi, altera, determina seu prprio curso (VALLEJO, 1979)

tnue o limite entre o estado de sade e o de doena. Conceito de sade de FORRATTINI (1970) com base no conceito ecolgico: 'O ser vivo que goza de completa sade aquele que se encontra inteiramente integrado ao meio, ali crescendo e realizando todas suas funes com o mximo de eficincia'. - O psiclogo clnico que desenvolve seu trabalho em hospitais, atravs de seu treino em identificar quadros psicopatolgicos, verifica que as reaes psicoassociadas presena de doena fsica no podem ser diferenciadas dos padres patolgicos familiarmente encontrados em hospitais para doentes mentais. (...) a nica ressalva de que esses comportamentos foram precipitados ou agravados pelo mal orgnico.

Todo ser resultante de vetores biopsicossociais. O biolgico, no processo de adoecer, est em desequilbrio. O psquico resultante, por sua vez, de outros vetores como estrutura da personalidade, interpretao e vivncia de acontecimentos. O social compreende a famlia de onde se vem e para onde se retorna, a sociedade em seu sentido mais amplo e deve englobar tambm a equipe de profissionais que se relaciona com o doente. Todos se retro alimentando e se influenciando mutuamente de modo perptuo e indissolvel. - O processo adaptativo, o psiquismo do doente, o surgimento de quadros psicopatolgicos reativos so diretamente dependentes de: idade, sexo, tipo e prognstico da doena, suporte familiar, escolaridade, fase da vida produtiva em que se encontra o doente, entre outras.

Essas so variveis que o psiclogo deve considerar no momento da avaliao ou interveno psicolgica junto ao doente. Belkiss (1999) fala da especificidade do trabalho do psiclogo dependendo do local onde o paciente se encontra. Ambulatrio A ateno momento do curso vinculado ao ambulatrio.

psicolgica da doena

dispensada e do

ser motivo

diferente, pelo qual

dependendo paciente

do est

A assistncia psicolgica deve ser reservada aos pacientes que tero acompanhamento ambulatorial, onde o problema emocional guarda estreita ligao com sua patologia orgnica; os demais devero ser encaminhados para os recursos da comunidade. Uma das formas de trabalho a insero do psiclogo em programas oferecidos pelas instituio (programa de auto-ajuda para mulheres mastectomizadas, programa de acompanhamento a paciente candidato a transplante...) Obs.: Um programa, alm de ter objetivos claros, sensibiliza para a percepo do componente emocional coadjuvante ao orgnico e, como conseqncia, mobiliza o paciente para a reflexo de temas vinculados.

Pronto-Socorro O Pronto-Socorro destina-se ao atendimento diagnstico e tratamento de pacientes acidentados ou acometidos de mal sbito com ou sem risco iminente de vida" (PROAHSA, 1978). A maioria da populao, para driblar a longa fila de espera por uma consulta e pela possibilidade de fazer exames complementares, recorre Unidade de Urgncia como a nica possibilidade de ser prontamente atendido e, assim, em curto espao de tempo, obter algum encaminhamento para o seu mal (BERTANI, 1992). Sob um enfoque, a Unidade de Emergncia provoca agilidade de raciocnio, exige prontido de conhecimentos, porque sempre se est esperando o desconhecido. Por outro prisma, faltam condies para ao atendimento adequado, no h vagas que possibilitem a continuidade do atendimento, e os pacientes tomam o lugar uns dos outros, procurando inadequadamente o servio. a dicotomia em que se encontra o profissional: por um lado, a tecnologia do futuro a seu dispor e, de outro, o confronto com a extrema fragilidade do que sofre e que tambm o remete (a ele profissional) sua prpria transitoriedade. possvel a prestao de servios psicolgicos constantes e rotineiros na Unidade de Emergncia:

identificao correta do problema e uma contra-referncia efetiva e eficaz; identificar e acompanhar os casos, conhecendo as histrias pregressas dos doentes; colaborar, latu sensu, com o tratamento mdico por sensibilizar a equipe para aspectos psicossociais que impeam ou dificultem a comunicao com o paciente; por facilitar ao paciente sua maior participao em seu tratamento e reabilitao; por interagir com os familiares, capacitando-os para sua participao nos esquemas de tratamento e reabilitao; por aliviar o estresse do paciente e do familiar cansado pelos problemas mdicos e outras situaes prprias deste local de atendimento. O psiclogo na Unidade de Emergncia precisa de habilidades que envolvam rapidez de raciocnio, percia em aes e contar com o apoio de recursos da comunidade para encaminhamentos no s pertinentes e com eficincia real, mas que tambm estejam disponveis para acolher prontamente esse paciente. Unidade de Internao e Enfermaria Local reservado a receber pacientes que necessitam de assistncia mdica e de enfermagem 24 horas , em regime de internao (PROAHSA, 1978) O trabalho em hospital tem variveis ambientais, sociais, orgnicas, multicausais e complexamente imbricadas entre si e que no podem ser dissociadas na prtica dos outros profissionais de sade.

Em relao demanda do atendimento psicolgico, no Hospital, essa identificao geralmente no vem do paciente. O encaminhamento feito pelos membros da equipe e/ou pelo prprio psiclogo:

Formalmente, atravs de pronturio, ou de reunies de equipe. Informalmente, atravs de trocas em passagens de planto, ou conversas no corredor. Planejados anteriormente (quando h programas de ateno nos quais sero inseridos todos os pacientes com determinadas caractersticas). Ocorre tambm a procura espontnea por parte do doente quanto dos familiares. Mesmo esta demanda no sendo espontnea os pacientes reagem favoravelmente proposta e aproximao do psiclogo. Estabelece-se, na quase totalidade das vezes, um bom vnculo, uma compreenso da tarefa, identificando a necessidade do suporte psicolgico. No momento da internao no basta olhar o orgnico, h de se cuidar tambm do psquico. O psiclogo precisa estar onde os acontecimentos esto. Ficar confinado a uma sala aguardando pedidos negar a possibilidade do mundo exterior apreendido segundo seus prprios rgos do sentido. Desenvolver sua atividade profissional em um hospital significa estar presente com todos os seus sentidos, atentos para os acontecimentos. Ver por si mesmo, esclarecer pessoalmente, indagar o outrem, procurar ter uma viso pessoal e intransfervel daquilo que o prprio paciente est vivenciando. Equivale a dizer: circular pelo hospital, conhecer in loco o

trabalho de seus colegas de equipe, compreender as rotinas, os horrios, atender ao paciente em seu quarto ou andar. - Durante a hospitalizao, as questes psicolgicas a serem abordadas no devem de modo algum preterir de profundidade, nem de qualidade. Devem ser focais, visando sempre queles aspectos estritamente relacionados com a doena, as dificuldades adaptativas instituio hospitalar, o processo de adoecer, os meios diagnsticos. E, sobretudo, sensibilizar o cliente para continuar o atendimento psicolgico aps a alta, se necessrio.

Essa tambm uma tarefa social do psiclogo que atua em hospital: dar a conhecer seus mtodos de trabalho, o alcance de sua interveno, a uma camada da populao que dificilmente procuraria espontaneamente esse tipo de ajuda. E mais: de conhecimento inquestionvel que a participao ativa do prprio sujeito, a implicao com o seu processo de adoecer que determina o sucesso de qualquer interveno mdica, cirrgica ou no (ROMANO, 1993; 1995; MASSEN et al, 1989). Em outras palavras: durante a internao que se conhecem as possveis dificuldades que o paciente apresentar para aderir ao tratamento que ser proposto e, ao mesmo tempo, faz-lo apropriar-se dos motivos pelos quais adoeceu. No se pode fazer reflexes a respeito do trabalho sem pensar sobre a otimizao do tempo, racionalizao da tarefa e nmero de pessoas atendidas. O atendimento em grupo deve ser a escolha preferencial, e s tem vantagens:

Permite conhecer um maior nmero de pacientes; Deste conhecimento, pode-se selecionar aqueles que sero acompanhados individualmente, ou que merecem alguma investigao complementar; Criam-se ou facilitam-se laos entre os pacientes que convivero naquela unidade; Pode-se conhecer quais assuntos os pacientes gostariam de abordar com relao a todos os aspectos da internao. A partir desta constatao, agir para que essas condies sejam modificadas. O espao fsico para o atendimento psicolgico no privativo. PENNA, 1992 citada por ROMANO afirma: O setting hospitalar adverso atividade psicoteraputica, exigindo do profissional uma postura flexvel com o objetivo de contornar as dificuldades... Espera-se que ele (terapeuta) reconhea o fato de que seu trabalho sofrer interrupes, adiamentos e cancelamentos fora de sua esfera de controle... A prioridade das aes mdicas tem que ser respeitadas... . ROMANO esclarece dizendo que o psiclogo deve ser absolutamente flexvel, utilizando-se dos recursos disponveis, adaptando-se de forma inteligente e racional, respeitando limites e fazer valer os seus, dentro de um clima de cordialidade e respeito. O que possibilita e molda o trabalho no o lugar e nem os entraves. Seu aspecto teraputico, oportuno e pertinente resulta da eficcia da ao, dos objetivos bem claros a serem atingidos, da possibilidade de trocas eficientes com a equipe, do consenso de que a interveno psicolgica junto ao doente e seus familiares interfere positivamente no processo de adoecer e da hospitalizao. Unidade de Terapia Intensiva As Unidades de Terapia Intensiva so aquelas que se destinam a receber pacientes em estado grave, com possibilidade de recuperao, exigindo permanentemente assistncia mdica e de enfermagem, alm da utilizao eventual de equipamento especializado (PROAHSA, 1978) Nas UTI comum observar pacientes com desordens psicolgicas e vrios estudos j foram realizadas a este respeito. A experincia clnica sugere que a interveno precoce interfere positivamente no prognstico (RAMSAY, 1990). Para que o tratamento tenha xito, deve sempre ser baseado na avaliao da natureza da ansiedade, depresso e delrio, com a busca da causa dos sintomas. Deve ser, portanto, inicialmente no farmacolgico. Inclui, latu

sensu do ponto de vista psquico, esforos para reduo de barulho; presena de janelas com viso do exterior, relgios e calendrios em locais visveis; garantias para um sono (quase) regular; ciclo dia/noite, entre outros (LLOYD, 1993; SCHWAB, 1994; NOVAES et al 1996). Ainda dentro da abrangncia ampla, deve-se sempre fornecer informaes ao paciente: com cuidado, com explanaes compreensveis, afetuosas. Se um paciente no compreende as informaes, no as incorpora, aumenta sua ansiedade. Essa elevao do nvel de ansiedade reduz a capacidade de processar novas informaes, diminui a ateno e concentrao, estabelecendo-se um crculo vicioso. Essas aes fazem parte da humanizao do ambiente fsico. Atuao do psiclogo na UTI:

Avaliao e assistncia psicolgica ao paciente e familiares Facilitar, criar e garantir a comunicao efetiva entre paciente/famlia e equipe, identificando qual membro deste pequeno grupo social o que tem mais condies emocionais e intelectivas para estar recebendo informaes da equipe. Aps a avaliao, discutir com a equipe qualquer dificuldade especfica que possa haver tanto no que diga respeito comunicao quanto ao manejo dos quadros psicopatgicos que se apresentarem (interpreta sua transitoriedade, seu carter reativo, sua leitura inserida na histria de vida do paciente; orienta-os frentes a quadros psiconeurolgicos apontando a estimulao e a conduo pertinentes frente a esses distrbios). Propor reunies didticas sobre tpicos de sua especialidade a serem discutidos com a equipe de sade A Significao da Psicologia no Contexto Hospitalar A atuao do psiclogo hospitalar est diretamente determinada por limites institucionais, pela instituio em si - o hospital - caracterizada por regras, rotinas, condutas especficas, dinmicas que devem ser respeitadas e seguidas, limitando as possibilidades de atuao do profissional.

No hospital, o psiclogo deve, ento redefinir seus limites no prprio espao institucional e juntamente com outros profissionais. (...) deve inserir-se nas equipes de sade (...) fixar-se, afirmar-se, interagir. O ambiente hospitalar interfere no desempenho tcnico e na definio da tarefa psicolgica. (...) necessria avaliao dessa nova dimenso e contextualizao de referencial terico-prtico prprio que discrimine atividades exercidas em hospitais das demais atividades dos psiclogos. real que o hospital, enquanto estrutura institucional possui mecanismos que reforam um modelo fortemente verticalizado, pautado no modelo biomdico (...) Por outro lado, o saber mdico e o saber psicolgico podem e devem ser complementares dentro do modelo biopsicossocial. A atuao do Psiclogo no Hospital Geral baseada no trip assistncia-ensino-pesquisa e variar de acordo com a clnica mdica onde o psiclogo ir atuar. Em relao tarefa do psiclogo no Hospital Geral importante considerar que: Inclui na assistncia psicolgica a funo de realizao de diagnsticos diferenciais. O diagnstico diferencial primordial no tratamento psicolgico, pois, atravs dele, o psiclogo hospitalar tem condies mais precisas de estabelecer uma hiptese diagnstica e definir os focos de atendimento psicolgico.

Os aspectos psicolgicos podem estar subjacentes s doenas orgnicas, configuram-se como fatores desencadeantes ou se apresentam como conseqncias do prprio tratamento, internao ou da doena em si. Alm disso, vrias doenas exibem rica sintomatologia psicolgica. Com a evoluo da especialidade (Psicologia Hospitalar) (...) as prticas tornaram-se rotineiras, com enfoque preventivo. Ao ser um agente de humanizao no hospital, o psiclogo hospitalar amplia seu modelo assistncial ao paciente, aos familiares, s equipes de sade e prpria instituio. A humanizao pressupe sempre o bem-estar biopsicossocial do paciente.

No h como pensar na assistncia psicolgica sem consider-la uma prtica interdisciplinar. No hospital o psiclogo deve transpor os limites de seu consultrio, mantendo contato obrigatrio com outras profisses, o que determina multiplicidade de enfoques ao mesmo problema, e em conseqncia, aes diversas. A compreenso e a definio clara dos papis profissionais associados determinada tarefa so indispensveis nas instituies de sade, principalmente porque a definio ou a ambigidade relativa ao papel profissional pode gerar conflitos na equipe, ao serem acumuladas expectativas inadequadas ou mal delimitadas entre seus membros. As normas tambm exercem uma importante funo para a execuo de tarefas e para a manuteno do trabalho em equipe no hospital. Referem-se s regras implcitas, noo coletiva que definem o funcionamento da equipe e a resoluo de problemas, aumentando a probabilidade de reaes previsveis que, ao lado das normas de flexibilidade, apoio e comunicao aberta, evitam disfunes da equipe. O psiclogo deve inserir suas avaliaes e seus atendimentos, respeitando e sendo respeitado por outros membros, mas, principalmente, deve estar muito atento s regras implcitas e s normas que regem um bom funcionamento da enfermaria. Nas instituies hospitalares, os psiclogos que compem as equipes coexistem com uma determinada organizao que sempre segue regras, influncias polticas e sociais que delineiam os objetivos e as prioridades. Toda organizao coexiste em um determinado ambiente fsico, tecnolgico, cultural e social, ao qual deve se adaptar para um bom funcionamento. Deve-se levar em conta a estrutura da prpria organizao. Uma instituio hospitalar abrange grande nmero de profissionais, distribudos em departamentos, servios e unidades e que atuam em equipe rotineiramente. As relaes entre os seus membros podem ocorrer a partir de um referencial administrativo, onde elas refletem o modelo hierarquizado estrutural, ou a partir de um referencial clnico, onde se sobressai a hierarquia mdica. Tem-se ento, ao mesmo tempo, definido essa relao como uma convivncia (s vezes conflitante) entre os objetivos da prpria equipe, os objetivos administrativos e os objetivos clnicos. A atuao do psiclogo no contexto hospitalar no est somente limitada ateno direta aos pacientes, estando a trade paciente-famlia-equipe de sade sempre fundamentando a atuao do profissional, cabe ao psiclogo hospitalar participar de equipes multi ou interdisciplinares, onde o seu saber ser compartilhado com outros membros, com formaes e prticas distintas. A atuao do psiclogo no hospital permeada pela multiplicidade de solicitaes que abrange desde distrbios de comportamento, influncia de fatores psicolgicos sobre o funcionamento orgnico, reaes de no-aderncia ao tratamento, distrbios de personalidade afetando as relaes, manifestaes depressivas e de ansiedade, casos de dor crnica ou aguda, distrbios de sono, quadros de delirium, demncia e outras sndromes organocerebrais, disfunes sexuais com etiologia orgnica e/ou psquica, manifestaes decorrentes de efeitos de medicamentos, distrbios psiquitricos, estados terminais, casos de abuso sexual e maus tratos, entre tantos outros.

multiplicidade de solicitaes segue a consistente e rpida capacidade de ao emergencial do profissional e est intimamente ligada intensa variabilidade de transtornos psicolgicos ou psiquitricos presentes em pacientes internados em hospitais gerais. So inmeras as solicitaes a que os profissionais da rea da sade mental esto expostos no hospital geral:

Apresentaes psicolgicas de doenas orgnicas (por exemplo, transtornos de ansiedade causados por epilepsia temporal ou hipertireoidismo); Complicaes psiquitricas de doena orgnica (por exemplo, sndrome organocerebral devida ao uso de corticides ou quimioterpicos); Reaes psicolgicas a doenas orgnicas (por exemplo, reaes de depresso ao diagnstico de cncer ou a necessidade de realizao de tratamento hemodialtico); Apresentao somtica de distrbios psiquitricos ou psicolgicos (por exemplo, casos de dor psicognica, doenas fictcias, hipocondria); complicaes somticas de distrbios psicolgicos ou psiquitricos (por exemplo, sndrome de abstinncia alcolica, anorexia nervosa, tentativas de suicdio); Distrbios psicossomticos (asma brnquica, retocolite ulcerativa.)

So amplamente reconhecidos os transtornos mentais orgnicos, tanto de delirium quanto de demncia, no raro causados por drogas utilizadas no tratamento de doenas primrias ou quadros recorrentes. Acrescenta a isto, o fato do adoecimento provocar no paciente sentimentos ambivalentes tornando-o psicologicamente mais frgil. Assim, o medo frente doena e morte estimula a produo de fantasias irracionais que delimitam o comportamento do ser doente. Ao ser hospitalizado, o paciente interrompe sua forma habitual de vida, vivenciando uma ruptura em sua histria, configurando-se um estado de crise agravado por algumas caractersticas especficas determinadas pela hospitalizao que interferem diretamente sobre o seu estado emocional:

Clima de estresse constante Isolamento frente s figuras que geram segurana e conforto Relao com aparelhos intra e extracorpreos Clima de morte iminente Perda da noo de tempo e espao Perda da privacidade e da liberdade Despessoalizao Perda da identidade Participao direta ou indireta no sofrimento alheio.

So vrios os fatores biolgicos e psicossociais que podem desencadear alteraes psicolgicas e/ou psiquitricas nos pacientes com doenas orgnicas:

frustrao na realizao de desejos e necessidades agravamento de conflitos intrapsquicos inadequao dos mecanismos de defesa perda do sentimento de auto-estima alterao na imagem corporal ruptura do ciclo sono-viglia uso de medicamentos coadjuvantes procedimentos invasivos isolamento social.

Diante dos fatores expostos acima compete ao Psiclogo Hospitalar realizao avaliao psicolgica e para tal poder utilizar o Roteiro de Exame e Avaliao Psicolgica, do paciente internado adequado realidade da Psicologia Hospitalar, de forma a trazer dados do paciente de forma objetiva ao psiclogo e equipe de sade. Roteiro de Exame e Avaliao Psicolgica,

Este roteiro foi estudado durante dez anos por vrios psiclogos hospitalares, para ser adequado e especfico para a realidade da Psicologia Hospitalar. At ele ser estruturado a Psicologia Hospitalar utilizou e ainda se utiliza de recursos tcnicos e metodolgicos "emprestados" das mais diversas reas do saber psicolgico: Clnica, Organizacional, Social e educacional A Psicologia hospitalar, uma prtica que no obstante a sua caracterstica aparentemente clnica tem-se mostrado voltada a questes ligadas qualidade e dignidade de vida, onde o momentum em que tais temas so abordados o de doena e/ou internao hospitalar. O roteiro para a avaliao psicolgica do Doente Hospitalizado " contm os seguintes itens: Estado emocional geral; Seqelas emocionais do paciente; Temperamento emocional observado; Postura frente doena e vida; Estado atual frente doena, hospitalizao e vida; Avaliao psicossocial; Exame psquico; Manifestaes psquicas e comportamentais; Diagnstico psicolgico; Focos principais; Conduta;

Sntese.

Segundo Fongaro & Sebastiani (1996) o roteiro de Avaliao Psicolgica que tem como principais funes:

Nortear o trabalho do psiclogo Funo diagnostica Funo de orientador de foco Fornecimento de dados sobre a estrutura psicodinmica d personalidade da pessoa Instrumento de avaliao continuada do processo evolutivo da relao do paciente com sua doena e tratamento Possibilitar o diagnstico diferencial quanto a quadros psicolgicos / psiquitricos especficos Favorecer o fornecimento de informaes equipe de sade, discutindo os aspectos psicodinmicos do paciente, dando pareceres a respeito das condutas a serem adotadas em relao ao paciente e sua famlia em casos especficos de internao. h) Poder orientar adequadamente os familiares que importante compreender o que significam este conceitos, so eles: acompanham o doente

Funo diagnostica - Possibilita o levantamento de hiptese diagnstica e definio de diagnstico diferencial, quando necessrio, auxiliando a determinao das causas e dinmica das alteraes e/ou distrbios da estrutura psicolgica do paciente avaliado, facilitando inclusive a deteco de quadros reativos ou patolgicos que, como se sabe, dependendo de sua gnese, vo determinar condutas totalmente diferentes pr parte da equipe. Funo de orientador de foco - favorece a eleio do foco a ser trabalhado junto ao paciente.

O trabalho junto pessoa hospitalizada deve considerar que o momento vivido pr ela quase sempre permeado pr uma situao de crise, o que nos obriga, dado que o perodo de internao via de regra curto, a utilizar uma abordagem breve com prioridade para os focos mais importantes do momento histrico da pessoa Fornecimento de dados sobre a estrutura psicodinmica da personalidade da pessoa considerando sobretudo as perspectivas prognsticas da relao do indivduo com o seu processo de adoecer e de tratamento (tendncia bifilas e necrfilas) Considera-se o roteiro como um instrumento de avaliao continuada do processo evolutivo da relao do paciente com sua doena e tratamento, porque a experincia da internao passa por momentos distintos, que influenciam e mudam seu estado emocional e a prpria relao criada pela pessoa com todo o processo a que est submetida. Intercorrncias internas e externas levam a pessoa a resignificar a doena, alm de processos intrnsecos ao prprio tratamento como: pr, peri e ps operatrio. Bom nmero de intercorrncias psicolgicas e psiquitricas no Hospital Geral esto associadas a quadros exgenos (psicose) e a distrbios adaptativos do tipo Sndrome Geral de Adaptao e doenas de adaptao, e quadros conversivos.

O tratamento pode desencadear episdios confusionais (medicamento, hemodilise...). O diagnstico diferencial que vai contribuir para clarear algumas reaes psicofisiolglcas do paciente, trazendo para a equipe questes como distrbios psicossomticos ou somatopsquicos. O trabalho do psiclogo hospitalar no momento da avaliao psicolgica do paciente difere do que normalmente observado num psicodiagnstico tradicional. Avalia-se um momento de vida do sujeito, numa situao especial. A abordagem deve ser breve com prioridade para os focos mais importantes do momento histrico da pessoa

Metodologia do trabalho no contexto hospitalar - A interveno psicolgica deve ser norteada pela terapia breve e/ou de emergncia, de apoio e suporte ao paciente, caracterizando-se o atendimento psicolgico em atendimento emergencial e focal, considerando-se o momento de crise vivenciado pelo indivduo na situao especial e crtica de doena e hospitalizao.

A psicoterapia breve pode ser definida pela especificidade de limitao a algumas sesses de tratamento e pela utilizao de tcnicas caractersticas para a consecuo de um fim teraputico especfico. Tanto a psicoterapia de emergncia, como a interveno em crise so caractersticas como tcnicas breves, fundamentadas em conceitos psicanalticos, com especficas adaptaes no nvel estratgico para situaes de emergncia e/ou crises. As psicoterapias de apoio so especialmente indicadas para situaes em que o estado psicolgico atual do paciente mostra-se diretamente relacionado com eventos da vida recente, geralmente de natureza traumtica, como a situao de doena e hospitalizao. A durao do processo deve ser relativamente breve ou autolimitada e, nesses casos, deve centrar-se na criao de um espao interpessoal, onde o paciente possa expressar livremente seus sentimentos em relao ao seu estado, que contribui para o sofrimento presente. A psicoterapia de apoio indicada a pacientes que passam por sobrecarga emocional crnica, como processos orgnicos irreversveis ou incurveis. Em ambos os casos, a terapia de apoio no hospital objetiva, fundamentalmente, auxili-lo a atravessar o perodo crtico em que se encontra, determinado pelo processo de doena e hospitalizao, permitindo-lhe buscar a elaborao e integrao subjetiva dos acontecimentos. A utilizao da psicoterapia breve no hospital reala o aspecto preventivo da interveno do psiclogo ao caracterizar-se em tratamento imediato, mesmo que seja breve, visando evitar a progresso do desequilbrio psicolgico diante da situao de doena, hospitalizao e tratamento. A atuao preventiva essencial na situao de crise imposta pela doena e hospitalizao dos pacientes, pois a vivncia da doena, ao representar uma situao de perda da sade, apresenta-se como condio propcia para gerar crise adaptativa por perda, especialmente porque traz consigo a ameaa de aniquilamento e morte. A Famlia O equilbrio, a existncia, a organizao e capacidade de adaptao da famlia dependem da busca incessante de manter seu equilbrio, que dinmico, interativo e que sempre ter um novo resultado. Tem objetivos comuns, regras e acordos de relao. Frente a um evento qualquer, as alteraes que provocar e as necessidades adaptativas dependero de como o evento se iniciou, dos recursos que essa famlia dispe para lidar com essa crise e com a importncia, a valorizao que fazem desse acontecimento. A hospitalizao de um dos membros d e uma famlia um evento que gera estresse. Como o equilbrio do sistema interrompido pelas necessidades internas e pelas solicitaes externas, a hospitalizao percebida como ameaadora. Se o equilbrio no restaurado, tem-se uma crise. As estratgias adaptativas usadas e seu sucesso em restaurar o equilbrio do sistema podem ser medidos pelas respostas individuais, tanto motoras quanto afetivas (LESKE, 1986; COHEN, CRAFT, 1988; HALM et al, 1993). Essas respostas so:

Dormir menos, com uma qualidade pior de sono Permanecer acordado ou dificuldade para dormir; Reduo ou aumento na ingesto de alimentos; Mudanas no padro alimentar (para pior); Aumento do uso de cigarros, lcool e medicaes autoprescritas ou indicadas em balces de farmcia (como analgsicos, aspirina, calmantes); Ficar menos tempo vendo televiso e mais tempo conversando, rezando, visitando o paciente, esperando, lendo; Sentimentos de abandono, menos valia, culpa, raiva. So as manifestaes universais de ansiedade.

As fontes mais freqentes de ansiedade nessa famlia so (segundo ATKINSON, 1980; BOZETT, 1983; HALM, 1990):

Sbita e inesperada instalao da doena; Incerteza sobre o prognstico; Medos de que o paciente sinta dor, tenha uma inabilidade ps-evento mrbido ou morra; Falta de privacidade e de individualidade; Ambiente desconhecido e aterrorizante; Separao fsica do paciente e/ou distncia de saca, sem um grupo de amigos, vizinhos ou parentes com quem havia convvio, ou que d sensao de amparo e disponibilidade. Este afastamento leva a:

Mudana nos papis familiares; Quebra de rotinas; Sentimentos de isolamento; Sentimentos de perda de controle; Outros problemas, como cuidados com as crianas que esto em casa; outras doenas na famlia; perda de proventos; Despesas extraordinrias para custeios de manuteno nas proximidades do hospital e/ou para custeios do tratamento A doena, hospitalizao, procedimentos diagnsticos, teraputicos e/ou cirrgicos ameaam o sistema familiar, seus papis, seus canais de comunicao. Os profissionais devem estar atentos para o fato de que os membros de uma famlia correm o risco de doenas fsicas, diminuio de ateno, irritabilidade e comprometimento da sua capacidade de deciso. Trs estratgias para suprir as necessidades dos familiares (CHAMMEL et al, 1988; HALM, 1990; HAMNER, 1990): horrio flexvel para visitas, interveno na crise e grupos de apoio. HALM (1990) resume os benefcios dos grupos de apoio, do ponto de vista da famlia:

Percebem que no esto ss; Compartilham sentimentos com pessoas na mesma situao; Aprendem que os problemas dos outros so frequentemente piores que os seus; Reduzem ansiedade; Aprendem novos mtodos de adaptao; Conseguem uma melhor compreenso da doena e dos cuidados dispensados ao doente.

No grupo de apoio, pode haver ainda, a participao de outros profissionais, num trabalho conjunto. O grupo de apoio traz benefcios tambm para a equipe, porque:

Possibilita reconhecer mais famlias de uma s vez; Facilita a identificao daquelas que necessitaro de ateno individual maior; Sistematiza a transmisso de informao; Avalia o grau de satisfao do cliente (famlia e paciente) em membros da equipe, qualidade da hotelaria, etc. e portanto identifica problemas. Pode, assim, a partir dessas informaes colhidas, rever suas prprias rotinas

Referncia:
Princpios para a prtica da Psicologia Clnica em Hospitais. Romano, B. W. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1999. O Doente, a Psicologia e o Hospital. Valdemar Augusto Angerami-Camon (org). So Paulo: Pioneira, 1992. Psicologia da Sade: um novo significado para a prtica clnica. Valdemar Augusto Angerami-Camon, (org.) So Paulo: Pioneira, 2002. Cap. 4 E a Psicologia Entrou no Hospital... Valdemar Augusto Angerami-Camon, (org.). So Paulo: Pioneira, 1996.

Princpios para a prtica da Psicologia Clnica em Hospitais. Romano, B. W. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1999.