Selecciona una: Renovacin Nueva Vitalicia Fecha:__________________ Sr. Sra. Srita. Dr.

Otra______ Apellido Paterno: Nombre: Si eres empleado, especfica:

SOLICITUD DE MEMBRESA 2013

Direccin residencial: Ciudad, Estado, Pas: Telfono de casa: Nombre del trabajo o escuela: Direccin 1: Direccin 2: Ciudad, Estado, Pas: Telfono de la institucin: En que direccin quiere su correo de Reforma? Quiere ser agregado a otra lista de correo? ZIP o Cdigo Postal: Email: Casa Institucin Email: ZIP o Cdigo Postal:

Tipo de biblioteca: Pblica Acadmica Especial Escuela Otra:______________

Posicin: Administrador Jefe de Depto. Maestro/ Ponente Bibliotecario Empleado Estudiante

Otra:_______________ S No A qu direccin? Casa Institucin Ambos Te podemos agregar al listserve de REFORMA? S No Correo electrnico favorito: Casa Institucin Te podemos agregar a la Pgina de REFORMA? S No Correo electrnico favorito: Casa Institucin

Nivel de Membresa (por favor seleccione una)

Membresa Personal Bibliotecarios ganando >$59k / anual $40.00 Bibliotecarios ganando $30-59k / anual $30.00 Bibliotecarios ganando <$30k / anual $25.00 Empleado de apoyo de biblioteca $15.00 Administrador de biblioteca/comisionado $20.00 Estudiante de Bibliotecologa Gratis Membresa Vitalicia Membresa Internacional Partidario de la Comunidad / Jubilado $400.00 Gratis $15.00 Membresa Institucional Biblioteca / Escuela de bibliotecologa $50.00 Corporacin $200.00 Corporacin no lucrativa $50.00 NO ENVIEN EFECTIVO POR FAVOR Cheque bancario o giro a nombre de: REFORMA Pago de Membresa: $_______________ Apoyo a becas: $_______________ Total: $_______________
La membresa anual es pagada cada ao (enero-diciembre). Membresa pagada en octubre o despus se aplicar al ao siguiente.

Afiliacin Regional (Miembros y no miembros de secciones regionales son automticamente miembros nacionales)
Selecciona uno: Quiero ser miembro sin afiliacin regional Quiero ser miembro afiliado a la regin de abajo (Seleccione uno) Bibliotecas para la Gente (San Francisco, CA) Carolina (North & South Carolina) Central Arizona Colorado Corazn de Tejas (Austin, TX) DC Metro El Paso Estrella de Tejas (San Antonio, TX) Heartland (MO KS, MN, NE) Libros (San Diego, CA) Los Angeles Midwest (IL, IN, WI) New Mexico Northeast (PA, NJ, NY, CT, RI, MA) Northwest (WA, OR) Orange County (CA)

Puerto Rico Rio Trinidad (Dallas / Ft. Worth, TX) Southeast (AL, GA, KY, MS, TN, VA) Tucson Utah

Para ms informacin de REFORMA, sus secciones regionales o comits, visita: http://www.reforma.org

Intereses especiales o habilidades que quieras compartir con REFORMA: Estoy interesado en los siguientes comits. (selecciona los que quieras): Children & YA Education Fundraising Inf. Technology Intl. Relations Newsletter Legislative Lib. of the Year Membership Recruitment & Mentoring Mora Award Translations Program Public Relations Belpr Award Review Editor Scholarship

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