PT - PERMISSO DE TRABALHO

TRABALHO ALTURA

LOCAL: _______________________________________________________________________________________________
REA: ________________________________________________________________________________________________
ATIVIDADE: ___________________________________________________________________________________________
SUPERVISO: _________________________________________________________________________________________
DATA DA AUTORIZAO:______/_______/_______ HORARIO DE INCIO_________________ TRMINO_______________

TIPO DE TRABALHO
SIM NO ANDAIME

SIM NO ESCADA

SIM NO TELHADO

SIM NO OUTROS

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DESCRIO DA ATIVIDADE

EQUIPE DE TRABALHO
Nome do colaborador

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QUESTIONRIO

Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No

A rea se encontra sinalizada e isolada?

As condies climticas esto favorveis para
realizao do trabalho ?
O local de trabalho est suficientemente
afastado de instalaes eltricas?
Existem pessoas para apoiar o grupo?
Existem meios seguros para subida e descida
de materiais e/ou ferramentas?
Existem pontos resistentes para ancoragem?

Caso o trabalho use andaime, responda a seguir:

Sim No
O andaime est amarrado em estrutura que
confere firmeza?
Sim No
Existe escada lateral para passagem de
patamar ?
Sim No
O andaime est construdo em superfcie
plana?
Sim No
A superfcie de apoio do patamar est
totalmente fechada?

Sim No

Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No

Sim No

A superfcie de apoio do patamar est

totalmente fechada?

EPI/EPC
Todos os EPIs foram inspecionados antes de
iniciar os trabalhos?
feito uso de cinto de segurana?
feito uso de talabarte e/ou trava-quedas?
Existe cabo de ao / corda no local de
trabalho?
Cinto de segurana est devidamente preso
ao talabarte?
O talabarte e o trava-quedas esto
devidamente preso no ponto de ancoragem do
cinto de segurana? Existe linha de vida (cabo
de ao / corda), no local de trabalho?
O risco de arremesso acidental de materiais
para reas de circulao est controlado?

EQUIPE DE TRABALHO
Sim No Esto habilitados a realizar o trabalho, ou seja, esto devidamente treinados?
Sim No Apresentam boas condies de sade (no apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposio fsica)?
Sim No Sabem o que fazer em caso de emergncia?

ANALISE DE RISCO
Sim No Foi elaborada a AR - Analise de Risco, para a realizao desta atividade?
Sim No Foram atendidos os pr-requisitos estabelecidos pela Analise de Risco?

OBSERVAE:___________________________________________________________________________________________
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AUTORIZAAO DA SUPERVISAO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verdica
as informaes desta ficha e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.

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Supervisor/Encarregado/Tcnico de Segurana

As pessoas envolvidas nesta autorizao, ao assinar, assumem a veracidade das informaes declaradas. Para liberao do
trabalho em altura, todos os quesitos aplicados devem ser satisfatrios. Esta autorizao deve permanecer fixada no local de
trabalho durante a realizao do mesmo. Na ocorrncia de um quesito no satisfatrio, o trabalho em altura no poder ser
liberado. Esta permisso aplica-se somente ao local e ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e
devendo ser renovado quando ultrapassar este perodo. Ao final da atividade, este documento deve ficar arquivado junto ao
Tcnico de Segurana do Trabalho da Unidade ou responsvel por liberar o Trabalho em Altura.