MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR: AMPLITUDES E LIMITES NA ARENA DA REGULAO

Marco Antnio Ratzsch de Andreazzi Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi Mrcia Cristina Chagas Macedo Pinheiro Bernardo Sics

Rio de Janeiro Julho de 2003

MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR: AMPLITUDES E LIMITES NA ARENA DA REGULAO Marco Antnio Ratzsch de Andreazzi1, Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi2, Mrcia Cristina Chagas Macedo Pinheiro3, Bernardo Sics4

fora

da

alienao

vem

dessa

fragilidade dos indivduos, quando apenas conseguem identificar o que os separa e no o que os une. Milton Santos, 1996 O problema da alocao eficiente e da distribuio eqitativa dos recursos o cerne da cincia econmica. A teoria econmica clssica atribui ao mercado a incumbncia da resoluo dessa questo. a crena na perfeio do mercado, sem falhas, e em concorrncia perfeita, onde cada agente, ao buscar seus prprios interesses, faz uso eficiente dos recursos disseminando os benefcios por toda a coletividade. Nas sociedades contemporneas, onde predominam estruturas de mercado em concorrncia imperfeita (cf. Spinola & Troster, 1998)5, surge a necessidade da interveno governamental para corrigir as chamadas 'falhas do mercado'. Atravs da
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Mdico, Mestre em Sade Pblica, Pesquisador do Depto. De Indicadores Sociais do IBGE. Mdica, Doutora de Sade Coletiva, Profa. Adjunta da UFRJ Mdica, Doutora de Sade Coletiva Economista, Doutor de Sade Coletiva, Prof. Universitrio Spinola & Troster (1998). Estruturas de Mercado. In Manual de Economia. Equipe dos Professores da USP. So Paulo:

Atlas.

regulamentao, o Estado age reduzindo as incertezas do ambiente onde so realizadas as transaes. A formulao e implementao de um processo regulatrio, num determinado mercado, requer custos administrativos um processo elevados, de altera a h distribuio de rendas e pode interferir na eficincia alocativa de outros mercados correlacionados. Portanto, para desencadear regulao, necessidade da comparao dos ganhos (benefcios) de eficincia, com as perdas (custos) da ineficincia do mercado desregulamentado. Os instrumentos de regulao preconizados pela teoria so, de uma forma geral, classificados em: i) instrumentos de comando e controle; e, ii) incentivos financeiros. Os primeiros esto vinculados s sanes e penalidades impostas pelas agncias governamentais, e os segundos esto associados aos subsdios e s transferncias de recursos via tributao.6

I Definindo Regulao
A regulao uma categoria que emerge da administrao pblica e que, a despeito dos mecanismos de funcionamento do mercado, surge, de acordo com Croizier (1989:84), para garantir os meios de seu estabelecimento, de sua manuteno e de seu desenvolvimento em funo de circunstncias sempre novas. O mesmo autor considera que o termo regulao, sob a perspectiva da viso das cincias sociais, designa a ao de mecanismos corretores que mantm a existncia de um sistema. Ao contrrio dos sistemas fsicos, que no podem admitir seno regulaes automticas, os sistemas sociais so mais abertos, muito menos subjugados: a presena em seu seio de fenmenos de poder e de conscincia os torna mais vulnerveis, mas, ao mesmo tempo, mais capazes de adaptao (Crozier, 1989). Atualmente a categoria regulao est disseminada, sendo largamente discutida e analisada no contexto econmico e social mais amplo, o que no que dizer, exatamente, o mesmo que sua congnere adotada pela Administrao Pblica. Boyer (1990:181) acredita que cabe o uso da palavra regulao enquanto arcabouo para a conjuno dos mecanismos que viabilizam a reproduo do conjunto do sistema, em

Para detalhes, cf. Anuatti Neto. (1998). Regulamentao dos Mercados. In Manual de Economia. Equipe dos Professores da USP. So Paulo: Atlas.

funo do estado das estruturas econmicas e das formas sociais. Esta regulao est na origem da dinmica de curto e mdio prazos. Para Lipietz (apud Boyer, 1990:183) entendida do ponto de vista poltico e social, a regulao consegue conciliar interesses antagnicos (ao menos num determinado perodo de tempo) sendo o ajustamento, de acordo com alguma regra ou norma, de uma pluralidade de movimentos ou de atos e de seus efeitos ou produtos, cuja diversidade ou sucesso torna-os estranhos entre si. Para Di Ruzza, apesar da concordncia com Boyer, a regulao s possvel de ser praticada em momentos de estabilidade poltica e social evidenciando uma certa capacidade de maturao do estado democrtico. Di Ruzza acredita que nos perodos de crise, a capacidade de poder regulatrio tende a enfraquecer e at a desaparecer. (Di Ruzza apud Boyer,1990:184). Ainda para Crozier, a atividade regulatria misso de autoridades pblicas que no deve ser contestada, em seu princpio, uma vez que garante a consecuo dos contratos e estabelece a segurana necessria s atividades econmicas. Isto posto, a discusso no se coloca em relao necessidade de regulamentao, mas em relao ao tipo de autoridade que ir assumir as funes de desenvolvimento, fiscalizao e controle da regulao. A regulao, entretanto, no ocorre de forma automtica, dependendo muito da complexidade das relaes humanas entre as partes envolvidas. Portanto, no se pode conferir regulao a capacidade de adaptao da ao. A capacidade regulatria o resultado da organizao das relaes pessoais; s podendo, de fato, acontecer e ser implantada a partir da transformao das relaes humanas que embasam as relaes econmicas. Isto posto, o poder regulatrio s eficaz quando desenvolvido por seus agentes. Por conseguinte, a origem da regulao est no campo poltico, no sentido em que surge de uma deciso social, a partir de uma luta e uma dada correlao de foras e no emerge das relaes econmicas de livre-mercado, ou auto-reguladoras. Nos Estados Unidos, at os anos 30, o prprio aparato jurdico foi o locus das atividades reguladoras. Kahn (1988) refere que uma das primeiras indstrias que passam a ser regulada foi os bancos (1911) e, posteriormente, os seguros

(1913,1931). Instituies reguladoras ligadas ao aparato executivo de Estado surgem posteriormente. Conforto (1998:31) cunhou a expresso marco regulatrio para adjetivar um conjunto de regras, orientaes, medidas de controle e valorao que possibilitem o exerccio do controle pblico em atividades de servios pblicos. Nesta perspectiva, a autora acredita que o gestor deste marco regulatrio deve reunir caractersticas que incluam a capacidade de gerenciar a orientao e o controle do mercado visando a eficincia na conduo do servio pblico, sendo possvel inclusive gerenciar com flexibilidade as diferenas que se apresentem no seu cotidiano de gestor. E, mais, para a mesma autora (1998:31) uma das questes principais na estruturao do ente regulador a eqidistncia em relao aos atores sociais envolvidos e uma composio que dificulte sua captura por qualquer rea de interesse vinculada prestao de servio especfica. Para Ribeiro e outros (2000:61) o termo marco regulatrio pode ser entendido como um conjunto de polticas formuladas para que a sociedade tenha benefcios pblicos a despeito das regras do mercado. Pesando todas as definies, h uma concordncia quanto capacidade de regulao em estabelecer normas e condutas a serem adotadas visando ao atendimento dos interesses coletivos e mais gerais em detrimento dos interesses particulares (Barbieri & Hortale, 2002). No campo da sade, o principal objeto da regulao o sistema de sade como um todo, uma vez que a sade considerada, constitucionalmente, como um bem essencial e de relevncia pblica. Neste sentido, a formulao de polticas de sade e seu respectivo controle so responsabilidade de governo. No que se refere ao mercado suplementar em sade, a perspectiva da ao regulatria se reveste de importncia capital em virtude da defesa da concorrncia no mercado e do interesse pblico no que se refere assistncia suplementar a sade.

II Amplitudes e Limites na arena da regulao: Sinergia e Conflito

O processo regulatrio entendido como as aes que definam uma estrutura normativa e de referncia capazes de estabelecer fronteiras e limites aos procedimentos dos agentes que ofertam e demandam o seguro sade. O Estado, atravs de um rgo especfico, estabelece o modo pelo qual a oferta e a demanda tenham suas prticas e expectativas respeitadas. Evitando, assim, oportunismos das partes, que poderiam levar a desequilbrios de poder entre os agentes. A respeito da regulamentao, ratificando a inteno da igualdade de condies entre as partes envolvidas, Bierrenbach (1997)7 diz que se garantir a igualdade de competio entre os diversos segmentos, a regulamentao ser de muito valor, principalmente para os consumidores. Nota-se, nas palavras do autor, a preocupao com a concorrncia em igualdade de condies para os diversos segmentos, e ainda, a percepo que os consumidores estaro em melhor posio, caso a regulao previna a ocorrncia disseminada de prticas oligopolsticas. A ao regulatria uma atividade de julgamento e arbitragem e, por ser constante, requer sempre, a introduo de novos valores e novas referncias, numa busca incessante de aprimoramento nas interaes entre fornecedores e consumidores. Portanto, a regulao visa possibilitar aos atores envolvidos no processo uma equidade de poderes. Os ganhos e perdas devem ser socialmente aceitveis e divididos entre as partes. uma idia de mediao entre a oferta e procura. Em funo de encontrar a estabilizao das relaes entre os agentes envolvidos (produtores e consumidores) e, talvez, percebendo uma desvantagem dos consumidores no equilbrio entre as partes, Kornis & Caetano (2001)8 entendem que a ampliao da ao do Estado na rea da sade, regulando a atuao das entidades intervenientes na assistncia mdica suplementar, poder contribuir para a melhoria

BIERRENBACH, Julio de A.(1997). In UCHARA, Irineu. Para onde vai o Mercado de Sade? ) (Julho).So Paulo: Banco Hoje. 8 KORNIS, George & CAETANO, Rosngela. (2002). Dimenso e Estrutura Econmica da Assistncia Mdica Suplementar no Brasil. In: Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade /ANS.

na prestao de um servio cuja importncia cada vez maior para as famlias brasileiras. Por isso, os autores defendem a ampliao das aes pblicas na rea da sade, de modo que contribuam para que haja qualidade na prestao dos servios, dizendo serem estes importantes para a populao. A inteno demonstrada a da equidade nas relaes. A transitoriedade das regras, pela dinmica dos mercados em duas inovaes e pela impossibilidade do arrefecimento dos conflitos entre as partes, no mbito da sociedade civil, requer um exerccio de constante reformulao s novas condies de equilbrio. No Brasil, a questo da regulamentao despertou um jogo de foras e uma luta pelo poder regulatrio. Neste jogo de foras e poder, duas correntes governamentais propugnaram a hegemonia do setor, ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores: o equilbrio econmico-financeiro dos planos, que lhes proteja a poupana e os aspectos assistenciais. Uma das correntes oriunda do Ministrio da Fazenda, representante da rea econmica, portanto, com objetivos de manuteno da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda. A outra tem origem no Ministrio da Sade, cujo objetivo final a promoo da sade da populao. Tradicionalmente, o setor securitrio era um ramo da economia onde o dirigismo estatal sempre foi relevante, mas no existia regulamentao especifica para a rea da sade. A rea econmica tem como preocupao: i) a dinmica da variao dos prmios (vale dizer: aumento dos preos dos produtos) cobrados pelas empresas seguradoras9 que fazem a oferta do produto seguro sade; ii) a atuao das empresas seguradoras no mercado financeiro e de capitais10 - como investidoras institucionais - iii) com a evaso fiscal oriunda das atividades de alguns agentes ofertantes e iv) a defesa da poupana. Todas essas preocupaes listadas tm reflexo na conduo da poltica econmica do pas, da a ateno do rgo responsvel por esta tarefa.
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Inclui-se nesta categoria todas as instituies cujo objetivo a oferta de proteo contra o risco de no atendimento mdico.

A corrente vinculada rea da sade tem como ponto de defesa a concepo constitucional de sade como bem pblico, cuja promoo e defesa so direitos do cidado e deveres do Estado. Conceito que, segundo os formuladores da poltica da sade brasileira, no est sendo contemplado pelos fornecedores do seguro sade, quando da formatao dos seus produtos. Essa constatao serve como justificativa para o rgo responsvel pela poltica pblica de sade requerer o controle e a fiscalizao das operaes de seguro sade. Alm das correntes duas correntes principais, existe uma terceira, vinculada ao Ministrio da Justia, que busca regular as interaes entre consumidores e produtores e defender a concorrncia no mercado. Ressalta-se que as funes tradicionais de regulao do exerccio profissional, alm de suas atribuies especficas quanto defesa da tica Mdica e Odontolgica, envolveram-se, com anterioridade regulao estatal sobre a assistncia suplementar, na definio de regras e na fiscalizao de aspectos do funcionamento das empresas seguradoras, de modo a assegurar aquela tica. Do lado do consumidor, a sociedade civil organizada em tipos diversos de associaes, vem clamando por aes regulatrias favorveis ampliao da cobertura do seguro sade e aos preos acessveis. Pelo lado do produtor, as entidades empresariais reivindicam a flexibilizao das normas de operao, para que possam oferecer produtos compatveis com caractersticas diferenciadas da demanda, como a renda. Em sntese, trs rgos do Governo se interligam na conduo do processo de regulao do seguro sade: i) Ministrio da Fazenda; ii) Ministrio da Sade e iii) Ministrio da Justia. O modelo de regulao adotado inicialmente (pela Lei 9656/98) era dividido entre dois campos de atuao e subordinado a duas entidades reguladoras. O primeiro campo abrangia a normatizao dos aspectos econmico- financeiros das empresas e o outro, a formatao dos produtos. A entidade responsvel pela emisso das normas e pela fiscalizao do cumprimento era o Conselho Nacional de Seguros Privados 10

As companhias seguradoras so investidores institucionais.

CNSP, sob a superviso da Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP. As normas

assistenciais eram emitidas pelo Conselho Nacional de Sade - CONSU, fiscalizadas e

operacionalizadas pelo Ministrio da Sade11. Na situao vigente, o locus regulatrio da sade suplementar a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. A Agncia uma autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade tendo como finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade. A partir da promulgao da lei 9661/90, todos os ofertantes de seguro sade esto subordinados Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, quanto autorizao para funcionamento, quanto ao tipo de produto ofertado e quanto a forma das operaes. A Agncia tem como finalidade o enquadramento do setor: i) definindo responsabilidades; ii) estabelecendo regras financeiras e de assistncia sade; iii) incentivando a concorrncia e combatendo-a quando desleal (cf. Mesquita, 2002).12 A regulamentao, com base na lei, no se limita recuperao da sade (medicina curativa), mas amplia o campo de ateno sade quando inclui nos procedimentos mdicos a reabilitao e a preveno com promoo e proteo da sade. A legislao que cria a ANS pode conter aspectos que criam uma certa superposio com atividades j desenvolvidas por outros entes reguladores. O objetivo, pois, desse trabalho, ressaltar os pontos onde se faz necessria a convergncia das atividades, a partir dos princpios constitucionais inerentes sade. O modelo de regulao adotado pela ANS oriundo da experincia brasileira utilizada nos setores - das telecomunicaes, do petrleo e da energia eltrica - que passaram (no final da dcada dos anos 90) pelas reformas patrimoniais do Estado (privatizaes e desestatizaes), seguindo as idias e instituies j experimentadas por outros pases. Tomando, em geral, o neo-instucionalismo como teoria condutora, seu objetivo seria o desenho de mecanismos (incentivos) para que o agente (Estado) aja em nome do principal (consumidor) na regulao dos mercados e onde a informao do consumidor e a prestao pblica de contas jogam um papel importante (Pereira, 1997). O desenho organizacional da ANS, estabelece como foco
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A lei 9656/98 sofreu diversas alteraes desde a data em que entrou em vigor. Para maiores detalhes, cf. Mesquita, 2002. Op. cit.

da regulao os mercados das "operadoras de planos e seguros de sade"13, controlando os contratos firmados, entre seguradoras e segurados, quanto abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos mdicos. Embora j estando estruturada (mas em reviso permanente) e em vigor, a regulamentao do sistema de sade suplementar, ainda, tem despertado uma discusso acalorada, no meio acadmico, no setor pblico e na rea privada. quanto definio e competncia da entidade que deve capitanear a atividade de regulao e quanto ao escopo da mesma. Campos & Santiago Jr. (2002)14, comentando a natureza e os objetivos da ANS, afirmam que os prprios objetivos da Agncia estaro em permanente (re)definio em resposta ao jogo de interesses sobre os quais a ao reguladora intervir. Depreende-se do comentrio desses autores citados, a ateno voltada para as mudanas da rea de regulao, condicionando os objetivos da entidade aos interesses dos agentes. Diferentes aspectos, portanto, do funcionamento do mercado de sade suplementar tem comportado aes por parte de diferentes rgos do aparelho de Estado, j de longa data, s quais foram acrescidas as funes da nova Agncia reguladora:
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Econmico-financeiros Defesa da concorrncia Garantia de cumprimento dos contratos Defesa do consumidor Preservao da qualidade do produto - assistncia sade Garantia de adequadas condies de acesso a assistncia sade

Mesquita. Ma Anglica F. (2002). A Regulao da Assistncia Suplementar Sade: Legislao e Contexto Institucional. In Regulao & Sade: Estrutura, Evoluo e Perspectiva da Assistncia Mdica Suplementar. Rio de Janeiro: ANS. 13 Expresso utilizada no corpo da lei citada. 14 CAMPOS, Anna Ma & SANTIAGO Jr, D.(2002 pgina ). Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. In: Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Min. da Sade/ANS

Considerando a diversidade atua de agentes e loci reguladores, a regulao do setor, no caso brasileiro, para alcanar um sinergismo na ao pblica, potencializando os objetivos formulados na legislao, precisaria contemplar dois campos fundamentais: i) o da normatizao da dimenso econmico-financeira e da formatao do produto; e, ii) o da normatizao dos aspectos assistenciais. Justificase esta proposio pelas peculiaridades da oferta, quer seja pela organizao do agente produtor, quer seja pela a formatao do produto. O produtor um integrante do ramo financeiro e, portanto, oferta um produto financeiro. As Autoridades Monetrias15 esto envolvidas na deliberao, fiscalizao e controle do mercado e do produto. As organizaes de sade pblica, alm de possurem bvia vantagem comparativa em relao s autoridades monetrias, quanto ao acmulo de conhecimento sobre as condies sanitrias e epidemiolgicas brasileiras, so os loci constitucionalmente definidos para conduzir o processo da regulao da ateno sade. Faz-se mister, ainda, lembrar que o seguro sade, embora venha sendo ofertado como um produto financeiro, est vinculado, no seu ntimo, a algo cujo preo inexistente, mas o valor inestimvel: a vida humana. Por essa razo, alm dos aspectos econmicos e operacionais, a regulao do setor deve levar em considerao o equilbrio das relaes entre os produtores e os consumidores. Em ltima anlise, a dimenso assistencial do setor privado do seguro sade, no Brasil, deve ficar subordinada aos condutores das polticas pblicas de sade. Redirecionando o foco da lente de investigao para os aspectos polticoinstitucionais da operao de uma agncia reguladora e com a finalidade de dar apoio cientfico manuteno do envolvimento amplo do Estado brasileiro na questo e na possibilidade de sinergia na conduo do processo de regulao, conjectura-se que isso evitaria as falhas tpicas de uma regulao por delegao (cf. Majone, 1996)16. Com a centralizao do controle num nico agente, este poderia, com mais facilidade, ser capturado pelos conglomerados econmicos ofertantes do produto. A configurao
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No Brasil, as Autoridade Monetrias so Conselho Monetrio Nacional - CMN, o Banco Central do Brasil - Bacen, e o Conselho de Poltica Monetria - Copom. Vale lembrar o papel da Comisso de Valores Mobilirios - CVM, integrante do sub-sistema normativo do Sistema Financeiro, regulando e fiscalizando o mercado de capitais.

proposta pode ajudar o Estado a acumular foras para formatar o mercado em busca da eficincia (menor dispndio de recursos) e da eficcia (alcances de objetivos sanitrios e epidemiolgicos). 1. As Autoridades Monetrias e o controle dos aspectos econmicofinanceiros O seguro sade tem sua oferta inserida numa estrutura oligopolista do mbito das finanas. Os conglomerados financeiros so os ofertantes do produto e atuam no mercado financeiro como investidores institucionais. Analisando a questo sob a tica do produto, o seguro sade, em sua formatao atual, assume particularidades de produto financeiro17 e como tal, deve seguir as regras estabelecidas pelas autoridades monetrias, como os demais produtos do ramo. Assim, pela lgica cientfica, a regulamentao da dimenso econmico-financeira e da formatao do produto tem a ver com as diretrizes gerais emanadas pelos rgos responsvel pela conduo da poltica econmica do Pas. 2. O Ministrio da Justia e a defesa da concorrncia Secretaria de Defesa Econmica - SDE, vinculada ao Ministrio da Justia, cabe a promoo da defesa da competio, visando como resultado a qualidade do produto ofertado e a ampliao dos benefcios dos consumidores. As aes da ANS no sentido de promover a concorrncia se constituem num de seus objetivos mais importantes, de modo que as condies de competio sejam as mais abrangentes, disseminando benefcios tanto para os produtores quanto para os consumidores, configurando-se, aqui, uma dupla funo reguladora. No mbito do Conselho Administrativo de Defesa Econmica - CADE as aes ocorrem quando existe o conhecimento que em determinado setor da economia as estratgias das firmas esto desestabilizando o mercado. Assim, instauraram-se processos para averiguar o fato. Fuses e aquisies de empresas so objetos de anlise do CADE. Deduz-se, dessa forma de atuao que no existem medidas preventivas de acompanhamento do mercado. Sugere-se que a ANS monitore o mercado, identificado as situaes onde existem agravos concorrncia, uma vez que possui dados operacionais (ainda que
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MAJONE, G. (1996). Regulanting Europe. London: Routledge Press. Segurana, liquidez, risco e rentabilidade.

incipientes) para tal fim. Vale ressaltar que os mercados de sade no podem estar sujeitos s mesmas questes metodolgicas de anlise de concentrao dos demais. H especificidades que provavelmente o CADE desconhece por falta de experincia. Na rea da sade e atravs da ANS necessrio buscar respostas para algumas questes. Por exemplo: O que mercado relevante para efeitos da anlise de concentrao? Quais as estratgias utilizadas pelas empresas ofertantes que evidenciam concorrncia imperfeita? Teixeira (2001), analisando os mecanismos de concorrncia no mercado de assistncia suplementar afirma que, podem ser encontrados, provavelmente, todas as estruturas de mercado - o monoplio, o oligoplio diferenciado, o oligoplio concentrado e a concorrncia perfeita. Sics (2002) constata que para o caso especfico do seguro sade o mercado concentrado e se caracteriza por ser um oligoplio diferenciado. Por outro lado, importante salientar que uma tarefa inglria para a prpria Agncia estabelecer e monitorar o funcionamento dos inmeros mercados regionais. A experincia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA a descentralizao para as Unidades Locais. No caso da ANS pretender seguir o modelo da co-irm, questiona-se: Para quem descentralizar? Vale lembrar que as Unidades de Sade locais no tem essa capacitao. Por isso h que se criar uma metodologia para a consecuo de tal objetivo. Sugere-se o desenvolvimento de parcerias com ncleos acadmicos e empresas que conjuguem conhecimentos de Economia e de Sade. Quando analisa, especificamente, a questo da regulamentao do seguro sade, Ock Reis paradoxalmente,
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(2001) afirma que a regulamentao, tal como vem sendo institucionais que favorecem uma crescente

conduzida, a partir das propostas do managed care, acabaria assim criando, bases internacionalizao e oligopolizao do mercado de planos de sade. O autor da assertiva, analisando o modelo brasileiro de regulamentao, afirma que h uma forte tendncia do mercado operar em estrutura oligopolista. A afirmao de Ock Reis induz ao entendimento de estrutura oligopolista, no sentido econmico,

como um grupo de empresas dominando a oferta do produto. Quanto ao termo internacionalizao, compreende-se como o domnio do mercado por empresas oriundas do exterior, onde j tenha percorrido sua curva de aprendizado do negocio e, aproveitando as oportunidades do mercado brasileiro, procuram alocar seus recursos disponveis visando rentabilidade para o capital investido. De acordo com Andreazzi, quanto concentrao do mercado (2002:287) " duas foram as dificuldades encontradas: a informao e a delimitao do mercado relevante para a avaliao da concentrao. Ao nvel nacional, parecem competir grandes seguradoras e medicinas de grupo, alm da Unimed, atravs de seus mecanismos de intercmbio entre as singulares... O mercado parece aproximar-se mais de um modelo de oligoplio no conivente, no organizado...ocorrendo aes independentes das firmas, com menor exatido com relao reao das rivais e com guerras de preos ou de marketing19... Considerando-se mercados regionais e locais, no entanto, possvel que se encontre uma concentrao maior do que ao nvel nacional. Um ponto de ateno dos analistas de polticas de sade, quanto a capacidade regulatria do Estado frente as empresas estrangeiras que atuam no mercado brasileiro. Eles - os analistas - afirmam que 'ajustar' o mercado via incentivo governamental (subsdios para o setor) pode criar condies para o ingresso de grupos econmicos internacionais, dificultando a capacidade regulatria do Estado. Sobre o assunto, Ock Reis (2001)20 diz em funo da rigidez do tamanho do mercado e dos custos crescentes do setor a conseqncia inevitvel seria uma acelerada concentrao do poder econmico. Isso tornaria ainda mais frgil a capacidade regulatria do Estado no sentido de atenuar o primado do lucro e da radicalizao da seleo de riscos to presentes na dinmica de acumulao capitalista dos ofertantes, por exemplo, do seguro sade, o que tanto prejudica tanto os consumidores quanto a prpria sinergia do sistema de sade.

Ock Reis C. O. (2001). A Regulamentao dos Planos de Sade: Uma Questo de Estado. Boletim de Polticas Sociais. No 4. Braslia: IPEA. 19 Kon (1994) pp. 33-34. 20 Idem, ibidem.

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Cenrio sinrgico com dupla entrada para os lesados pelas prticas monopolsticas ANS Metodologias de anlise do mercado Monitoramento do mecado Encaminhamento dos casos de agravo concorrncia ao CADE com parecer consultivo Parecer consultivo em CADE Anlise dos casos e parecer sobre casos de prticas monopolsticas Anlise e parecer sobre processos de fuses/aquisies

fuses/aquisies

3. O Ministrio da Justia e a Defesa dos Consumidores Os consumidores ganham fora representativa quando passa a vigorar o Cdigo Nacional dos Consumidores (1990) e com a atuao dos Programas de Orientao e Proteo ao Consumidor PROCONs. Os PROCON's, de carter descentralizados, que tm algumas atribuies similares s da Agncia reguladora, como por exemplo, as de fiscalizar as relaes de consumo e aplicar sanes administrativas, vm influenciando o comportamento do mercado de 'seguro sade'. Para Giovanella, Ribeiro e Costa (2002), a Lei 9656/98 j teria encontrado uma regulao mais abrangente das relaes de consumo, no tendo sido ainda plenamente alcanada uma compatibilidade entre os dois regimes reguladores. Especificamente, das atribuies dos rgos de defesas dos consumidores, pode haver sinergias quanto a: Apurao de denncias. Informaes e orientaes dos consumidores, quanto aos seus direitos e garantias. Fiscalizao das relaes de consumo e aplicao de sanes

administrativas.

Quanto ao ltimo ponto, Giovanella, Ribeiro e Costa (2002) referem que o assoberbamento do rgo com o acolhimento e a apurao de denncias individuais, muitas vezes, no libera o tempo institucional necessrio para uma ao mais preventiva. Por outro lado, a busca da conciliao tem precedncia na atuao do rgo. Mesmo sob a gide da Lei 9656/98, liberal para os consumidores, estes no se vm protegidos, ainda, pela regulao, o que ocorre, principalmente com os planos individuais. H brechas na legislao que permitiram reajustes diferenciados entre as faixas etrias21; ... A segunda importante mudana trata da cobertura de urgncia e emergncia. De acordo com a legislao, o usurio teria direito ao servio a partir de 24 horas aps a assinatura do contrato. E poderia ser atendido em ambulatrio ou internao por tempo indeterminado. Depois da resoluo 013, o consumidor perdeu o direito ao atendimento pelo perodo que o tratamento exigisse. A emergncia foi anulada dos pagamentos. Vale apenas ambulatrio. Isso quer dizer que, se uma pessoa quebrar a perna e tiver fratura exposta, necessitando de cirurgia, ela ter de pagar por tudo o que for feito depois de 12 horas de atendimento... elevados, tornando proibitivos os prmios. As entidades de defesa dos consumidores, tampouco, tm creditado a ANS um estatuto superior Justia comum, nas suas demandas com as seguradoras. O Judicirio, inclusive, tende a estender a todos os segurados, direitos, a rigor, permitidos apenas para os contratos realizados aps a Lei 9656/98, que no so, ainda, a maioria. Esta diferenciao de regras entre planos ditos antigos e novos, em relao Lei, paradoxalmente, foi defendida pelas prprias organizaes de consumidores. O aumento correspondente de prmios, conseqente adaptao dos contratos, tem sido o motivo deste aparente recuo. A atividade preventiva de proteo ao consumidor da assistncia suplementar pode ser priorizada na ao da ANS, atravs da elaborao adequada de planos de fiscalizao preventiva. Esses podendo contemplar a elaborao e monitoramento de
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Tambm os agravos para condies de sade pr-existentes acabaram sendo

21 . ...Os planos continuam reajustando da forma que bem entendem, observa a advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, uma ONG), Andrea Salazar in Ibid. 22 Ibid.

indicadores de riscos para os consumidores. Esses indicadores seriam estabelecidos a partir de estudos permanentes do funcionamento dos mercados e das inovaes das empresas novos produtos, novos mecanismos de regulao - que procurariam ultrapassar as barreiras regulatrias e as condies de competio do mercado. Certamente, as informaes provindas do sistema de proteo ao consumidor alimentariam, tambm, o sistema de monitoramento da ANS e vice-versa. 4. A defesa da tica Profissional nas prticas profissionais de sade A rea da defesa da tica profissional na atualidade onde residem os maiores conflitos, em parte porque a ANS avana por um terreno de estrita competncia dos Conselhos Profissionais, sem fornecer alternativas de substituio. Como esta rea de estrita competncia dos Conselhos, no caso da tica, por exemplo, a lacuna que surge extremamente perigosa. Desde de 1980, vigora uma lei federal 6839 obrigando as empresas, entidades ou instituies prestadoras de servios mdicohospitalares a se registrarem nas entidades fiscalizadoras do exerccio profissional nas suas respectivas jurisdies territoriais (CREMERJ, 2000). Em entrevista com as lideranas dos Conselhos (CRO e CREMERJ) percebe-se que uma relao de parceria ainda est por ser construda, especialmente no Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) Na opinio da conselheira responsvel pela Comisso de Sade Suplementar, a Agncia obstrui o exerccio de fiscalizao do Conselho ao facultar o registro no CREMERJ para as empresas que operam no mercado de sade suplementar. Esta anuncia quanto ao registro de empresas de sade suplementar impede ao CREMERJ o pleno exerccio da fiscalizao e regulao das questes ticas e tcnicas da Medicina. Outro tema abordado a fiscalizao da relao entre os mdicos e as Operadoras de Sade, cujos poderes teriam sido outorgados Agncia no corpo da lei que a criou. Uma relao onde, na viso da liderana entrevistada, os mdicos so claramente hipossuficientes, pois dependem do credenciamento para a viabilidade financeira. O editorial do Jornal do CREMERJ de abril de 2003 corrobora este sentimento quando menciona: Cabe perguntarmos qual o papel da ANS, que se omite como rgo fiscalizador das operadoras por lei. (CREMERJ, 2003, n
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151:2)

A relao deteriorada entre o CREMERJ e a ANS culminou com a representao pelo CREMERJ junto ao Ministrio Pblico Federal quanto inrcia e omisso da ANS no cumprimento de suas funes institucionais. O fruto desta representao contextualiza e embasa a ao civil pblica n20005101030760-4 que tramita na 6 vara federal da seo judiciria do Estado do Rio de Janeiro. H, entretanto, para citar o caso do Estado do Rio de Janeiro, experincias em vigor, que exemplificam as possibilidades de sinergia entre o CREMERJ e a ANVISA e entre o CREMERJ e o Ministrio Pblico, que podem servir de modelo para a construo de um processo de sinergia semelhante entre a ANS e os Conselhos Profissionais no futuro, concretizando o compartilhamento institucional com a consolidao de parcerias profcuas. Compartilhamento esse que pode envolver o encaminhamento de informaes que demandem intervenes especficas de cada instituio. 5. O Ministrio da Sade e o controle da qualidade e do acesso No campo referente aos aspectos assistenciais, o objeto da regulao a adequada prestao dos servios de ateno sade. Portanto, significa que a agncia reguladora deve estabelecer aes de fomento, fiscalizao e controle dos modelos assistenciais em vigncia. Dentro da concepo jurdico institucional vigente no pas, a sade considerada como um bem essencial e de relevncia pblica. Neste sentido, a formulao de polticas de sade e seu respectivo controle, so responsabilidade de governo, sendo o principal objeto de regulao o prprio sistema nico de sade como um todo. A Constituio brasileira dispe a sade como direito de todos e dever do estado, em seu artigo 196. No mesmo sentido, o artigo 197, dispe as aes e servios de sade como revestidas de relevncia pblica, cabendo ao poder pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, nos termos da Lei. Ainda nos referindo ao texto constitucional, em seu artigo 198, preconiza a descentralizao e a direo nica em cada esfera de governo, alm de assegurar a participao da comunidade. No artigo 199, a constituio considera que as instituies privadas podero participar de forma complementar ao SUS.

No texto da Lei 8.080, os artigos 1o, 15o e 22o, dissertam acerca da competncia e atribuies na elaborao de normas para regular as atividades de servios privados de sade. Considera, a referida lei, que cabe aos municpios a gesto local dos estabelecimentos, controlando e fiscalizando, tambm, os procedimentos dos servios privados de sade. Com base nas caractersticas apresentadas neste pargrafo, pode-se afirmar que a entidade adequada para levar avante as atribuies de regulao da qualidade da ateno de sade, no mbito da Sade Suplementar deve estar vinculada s autoridades responsveis pela conduo das polticas de sade do pas, em todos os nveis de governo A vigilncia sanitria definida na Lei Orgnica da Sade, como um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse sade. A vigilncia sanitria exercida nos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. O Decreto Federal 9.948, em seu artigo 1o determina a competncia do Conselho Nacional de Sade na formulao da estratgia e no controle da poltica nacional de sade. Estes preceitos legais apontam para a descentralizao administrativa e para a participao da comunidade no processo de deciso, priorizando nitidamente o municpio enquanto espao privilegiado para as aes de planejamento, controle e avaliao das aes de sade e do controle social. Por outro lado, a Lei 9.961, que estabelece competncias e atribuies para a ANS, tomou um cunho centralizador, alm de abrir mo do controle social, ao estabelecer mecanismos no paritrios de participao dos usurios. No que diz respeito qualidade relativa prestao de servios mdicos e hospitalares, apresenta superposies a diversos rgos do prprio Ministrio da Sade e das demais esferas de Governo. A Lei 9.961, alterada pela MP 2.177-44, que cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar e d outras providncias, em seu Artigo 1o define a ANS como rgo de

regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade, no Artigo 3o, determina que a ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. Entre as competncias listadas no Art. 4o destacamos o V estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; o XXIV exercer o controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso, manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; o XXV avaliar a capacidade tcnico-operacional das operadoras de planos privados de assistncia sade para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea geogrfica de abrangncia; e o XXVII fiscalizar aspectos concernentes s coberturas e o cumprimento da legislao referente aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar; alm do XXXVII zelar pela qualidade dos servios de assistncia sade no mbito da assistncia sade suplementar. Tais preceitos legais sugerem uma rede de assistncia mdico hospitalar exclusiva, para atendimento de uma populao isolada, fora dos conceitos de sade enquanto direito universal e responsabilidade de Estado firmado na Constituio. Tais premissas partem da idia de que o mercado de seguros e planos de sade age segundo seus prprios critrios no fornecimento e contratao de servios, no sofrendo influncia e nem influenciando a oferta de servios a ser considerada nas programaes pactuadas integradas intra e inter gestores do SUS. Segundo Cordeiro, (2001:323). A lei 9.665/98 criou a nova agncia, com atribuies de regulao das operadoras, o que vm sendo implantado de forma paralela ao Sistema nico de Sade. O planejamento pactuado integrado (SUS) no leva em conta o mercado de usurios do seguro-sade, nem a oferta de prestadores de servios de sade s operadoras de sade suplementar. A dissociao normativa e de planejamento fortalece a possibilidade de se segmentar o consumo de sade

em mltiplos mercados internos de sade, com competio regulada pela ANS e pela SAS, at agora, seguindo critrios e diretrizes independentes entre as duas instituies. Portanto, desenham-se, nos cenrios futuros, a fragmentao e a segmentao entre diversas clientelas de consumidores de servios de sade, cabendo ao Estado e aos gestores de sade funes regulatrias de ordenao de um mercado imperfeito de sade.. Embora as aes que marcam a atuao da ANS no esforo de regulao do setor de sade suplementar venham se dando prioritariamente junto s operadoras de planos de sade, no que diz respeito aos aspectos financeiros desta operao, e s garantias de cobertura e de assistncia a seus assegurados, as questes referentes fiscalizao da qualidade dos servios prestados pelos prestadores de sade est colocada na referida lei. Ao nosso entender, todo o desenvolvimento conceitual a respeito da sade que culmina com a Constituio de 1988, e consolidada pela Lei Orgnica da Sade e insistentemente trabalhada atravs de portarias e normas operacionais do Ministrio da Sade e legislaes complementares, apontam para uma viso de sade abrangente. Viso de sade essa determinada por um conjunto de fatores sociais, econmicos, ambientais, culturais e na maioria das vezes decorrentes de polticas sociais e econmicas mais amplas, implementadas no conjunto da sociedade. Tais fatores interagem com questes locais e mesmo atitudes e hbitos pessoais, elegendo o espao local como principal palco onde interagem atores, fatores e circunstncias determinantes da sade. Estas premissas nortearam toda a estratgia de desenvolvimento do SUS pelo fortalecimento do nvel municipal de gesto, atravs de seu gestor nico e do conselho municipal de sade. At mesmo algumas atribuies tcnicas bastante especficas como algumas das desempenhadas pela fiscalizao sanitria, encontraram na descentralizao e no envolvimento de todas as esferas do SUS, atravs do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, sua principal forma de implementao.

A maior parte da rede de servios privados de sade foi criada e desenvolvida atravs de investimentos, da contratao e do subsdio pblico dado ao setor privado, principalmente atravs de renncia fiscal. Esta rede permanece, em sua grande maioria, fornecendo servios ao SUS. No parece, assim, oportuno a criao de uma nova rede local de fiscalizao e controle dos servios de sade, que opere em paralelo aos organismos de gesto do SUS e prpria Vigilncia Sanitria (ANVISA). O fortalecimento destes mecanismos de gesto, controle e avaliao que j deveriam estar abrangendo algo em torno de 70% da rede privada, permitiria maior agilidade e eficincia, com economia de recursos. Segundo dados da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria AMS 2002, do IBGE, 70% dos estabelecimentos privados com internao possuem algum tipo de contrato com o SUS. Estes estabelecimentos detm 83% dos leitos existentes em estabelecimentos privados de sade, permanecendo apenas 17% dos leitos em estabelecimentos privados sem nenhum tipo de relacionamento com o SUS. O controle de qualidade da prestao de servios de sade tem como nvel de anlise bsico, portanto, o estabelecimento de sade que possui convnios, em geral, com vrias operadoras de planos de sade, alm do prprio SUS. Esse nvel j conta no sistema nacional de vigilncia sanitria seu lcus primrio de regulao e no sistema de acreditao, de melhoria contnua. As aes resolutivas de problemas beneficiam o conjunto dos planos de sade. De outro modo, induzir o controle atravs das operadoras teria como ao mais radical o descredenciamento do servio de sade, apenas, daquele plano, o que, obviamente, no garante segurana da prestao de servios para o conjunto da populao. Como apresentado em Andreazzi (2002:225), at os anos 80 era consenso que o seguro social representava a principal fonte de financiamento dos servios privados de sade no Brasil. Esse quadro, a partir da, se modifica, refletindo uma extrema conteno de despesas nos pagamentos do SUS ao setor privado, ampliando-se a tendncia de aumento da importncia dos seguros privados para o pagamento das internaes. Porm a desproporo crescente entre o custo real e a tabela SIH/SUS, que no se manifesta de forma uniforme entre os diversos procedimentos hospitalares, induz um relacionamento seletivo entre o setor privado e o SUS. As tabelas do SUS so muito defasadas para procedimentos de baixa complexidade, se

aproximando dos custos reais nos procedimentos de alta complexidade, como: transplantes, oncologia, hemodilise, sendo que, neste ltimo, se verifica que quase 90% dos estabelecimentos privados, que realizam este procedimento, so financiados pelo SUS (IBGE/AMS - 2002). Outro aspecto a ser considerado, de grande importncia para os custos crescentes da ateno sade a incorporao de tecnologias. Segundo Fzio (in Lima e Fzio, 2003:20) o processo de incorporao de uma nova tecnologia recebe presses da indstria de equipamentos e do prestador que investiu no equipamento, sendo que os pacientes, a mdia e a prpria comunidade mdica, funcionam como veculos desta presso. As distores geradas tanto pela defasagem da tabela SUS, diferenciada de acordo com determinados procedimentos de maior complexidade, quanto por presses para maior utilizao de determinados recursos, resultam na restrio do acesso de pacientes a alguns procedimentos ao lado de uma utilizao excessiva de outros. Tanto a restrio do acesso de pacientes, quanto a cobrana de valores superiores aos praticados nas tabelas, so prticas que freqentemente criam dificuldades para os gestores do SUS, assim como o excesso de determinadas demandas e distores no fornecimento de determinados servios. Isso tambm ocorre na relao entre operadoras de planos de sade e prestadores A necessidade de regulao, fiscalizao e controle dos servios de sade, procurando garantir servios de qualidade, com tecnologia e acesso adequados ao usurio, no so prerrogativas de clientes de planos de sade e nem de usurios do SUS. O planejamento adequado da utilizao dos recursos da sade, procurando inclusive orientar as necessidades de expanso e/ou incorporao de tecnologia, permitiria uma melhor otimizao dos gastos do setor, reduzindo distores geradas pela carncia de recursos ou excesso de utilizao. A abordagem conjunta da rede de servios, independente do tipo de financiamento, poderia minimizar efeitos conflitantes com relao ao acesso e preos praticados. Mesmo que a ANS opte por um modelo descentralizado, contando com uma maior participao do gestor do SUS na fiscalizao e controle da qualidade dos servios prestados em nvel local, tais aes no poderiam se dar sem uma profunda

reformulao do papel atualmente desempenhado por este gestor (Pinheiro, 2003), que deveria passar a ocupar um papel mais estratgico em relao ao setor sade e no, apenas, do segmento estatal. Alm de fiscalizar e planejar as aes, investimentos e incorporao tecnolgica dos servios prprios deveria acompanhar todo o setor sade, e no somente o contratado pelo SUS. Caberia a ANS, para a implantao de um modelo de regulao,

descentralizado, da qualidade do atendimento prestado ao usurio de planos de sade, desenvolver um sistema de informaes capaz de alimentar o gestor local com dados e indicadores de cobertura, aceso e utilizao, dos usurios cobertos por planos privados de sade, disponibilizados segundo estrutura de distribuio geogrfica (municipal). Os gestores locais retornariam para a ANS informaes sobre a adequao da rede, capacidade de cobertura e qualidade do atendimento. Permaneceria no mbito da ANS (nacional) a avaliao dos aspectos da qualidade inerentes ao funcionamento das operadoras de planos de sade - condies de acesso, mecanismos de regulao - podendo desenvolver anlises e cruzamentos entre os dados de prestadores de servio e gestores locais e aqueles fornecidos pelas prprias operadoras. Atravs dessa estratgia de regulao, contando com o envolvimento das demais estruturas de gesto e controle de qualidade do SUS, a ANS estaria desempenhando suas atribuies legais de forma mais eficiente e abrangente. Agregaria toda uma dimenso de proximidade com os prestadores de servio e usurios, que de outra feita, demandariam custos avantajados de instalao e operao e resultariam em conflitos e dificuldades de implementao. Por outro lado, o fortalecimento dos nveis de gesto local do SUS, que passariam a desempenhar um papel de planejamento, fiscalizao e controle sobre a totalidade da rede de servios de sade de sua regio, ampliaria seu poder de deciso e barganha sobre os contratos do SUS. Isso possibilitaria uma maior racionalidade e/ou eficincia na utilizao e incorporao de recursos, principalmente daqueles de maior complexidade e custo, que geralmente demandam esforos econmicofinanceiros dos prestadores e de endividamento externo do Pas.

 guisa de concluso, possvel cotejar as tarefas e funes da ANS com as dos demais rgos do Governo que atuam 'regulando' o setor, entendendo a atividade regulatria como atividade de responsabilidade social, fazendo-se necessria a busca e o estabelecimento de uma parceria profcua e de interao de saberes. E, que isenta da obrigatoriedade com o consenso, trabalhe na perspectiva da valorizao de diferenas, para que a diversidade possa enriquecer o cotidiano da atividade de regulao. A contenda no espao da ao regulatria, de fato s contribui para o afastamento da incumbncia que a lei faculta aos referidos rgos, cuja misso maior a defesa dos interesses da coletividade e do cidado, seja ele cliente ou empresrio deste mercado. Sem dvida o estabelecimento da capacidade de regulao se verifica a partir do amadurecimento da capacidade de gesto. Entretanto, o momento atual talvez o mais complexo das relaes institucionais no sistema de sade. Complexidade que alcana as fronteiras das entidades com poder e capacidade de exerccio da atividade de regulao. Nenhum dos atores envolvidos neste processo sociedade, prestadores, servios, financiadores e governos sentem -se confortveis no cenrio atual. Nesta perspectiva, vislumbrar novos horizontes requer talento e habilidade para pensar, pesquisar, reformular e remodelar, estando aberto para parcerias capazes de mobilizar as estruturas vigentes. O sinergismo entre as instituies representativas e legitimadas pela sociedade e pelo Estado precisa se conduzir no rumo do exerccio do papel de facilitadoras, colaborando de modo eficaz no desenvolvimento da capacidade de regulao estatal. A voracidade do capitalismo em estabelecer as suas bases est ratificada e reiterada nas pginas da histria humana. O mecanismo regulatrio s poder atuar preventivamente ao dano e assim harmonizar este mercado quando interagir com as diversas instncias e instituies reguladoras de modo sinrgico e pr-ativo, na perspectiva de uma atuao sistmica (Pinheiro,2003), dentro de um espao coletivo comum.

BIBLIOGRAFIA
ANDREAZZI, M.F.S. (1991). O Seguro Sade Privado no Brasil. (Dissertao de Mestrado). Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica. ___________________________ (1999). A Dinmica dos Seguros e Servios Privados de Sade Brasileiros nos Anos 90. (Projeto de Tese de Doutorado).Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social -UERJ. ___________________________ (2002) Teias e Tramas: Relaes Pblico-Privadas no Setor Sade Brasileiro dos Anos 90. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social -UERJ. ANDREAZZI M.F.S. & KORNIS, G.(2002). Transformaes e Desafios da Ateno Privada em Sade no Brasil nos Anos 90. Revista PHYSIS. (no prelo).Rio de Janeiro: IMS/ UERJ. ANUATTI, Neto. F.(1998). Regulamentao de Mercados. In PINHO & VASCONCELLOS (orgs). Manual de Economia. 3a ed. So Paulo: Saraiva. BAHIA, L. (1999). Seguros e Planos de Sade, uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: ENSP/ FIOCRUZ. BIERRENBACH, J de A.(1997). In UCHARA, Irineu. Para onde vai o Mercado de Sade? (Julho). Banco Hoje.So Paulo. BOYER,R. (1990) A Teoria da Regulao: uma anlise crtica. So Paulo. Editora Nobel. BRAGA, D.G. (1998). Conflitos, eficincia e democracia na gesto pblica. Rio de Janeiro:Editora FIOCRUZ. BARBIERI, A.R. & HORTALE, V.A. (2002) Relaes entre regulao e controle na reforma administrativa e suas implicaes no sistema de sade brasileiro. In: Revista de Administrao Pblica 36(2):181-193 Rio de Janeiro. Fundao Getlio Vargas CROZIER, M.J. (1989) Estado modesto , Estado moderno: estratgia para uma outra mudana. Braslia, Funcep.

CAMPOS, A. Ma & SANTIAGO Jr, D.(2002). Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. In: ANS. Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Min. da Sade, pp. 144-155. CATTA PRETA, H. (1997). Seguro Sade no Mercoseguros. Cadernos de Seguros. V.17(85): 10-11. Rio de Janeiro: Funenseg. CONFORTO, G.(1998) Descentralizao e Regulao da gesto de servios pblicos. In: Revista de Administrao Pblica, 32(1): 27-40, Rio de Janeiro, FGV CORDEIRO, H. (2001). Descentralizao, universalidade e equidade nas reformas da sade, (319-329) Cincia e Sade Coletiva vol. 6 nmero 2, ABRASCO. Rio de Janeiro. CORIOLANO, M.(1998). Verso e Reverso. In Cadernos de Seguro/Funenseg. Gerncia de Publicaes. v 88 (Jan/Fev) Rio de Janeiro: Funenseg. COSTIN, C. (2001) Aspectos gerais das Agncias Executivas, das Agncias Reguladoras e das Organizaes Sociais. In: Cadernos FUNDAP (22):40-47 So Paulo GIOVANELLA,L., RIBEIRO,J.M. e COSTA,N.R. (2002) Defesa dos Consumidores e Regulao dos Planos de Sade. ANS. Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Min. da Sade, PP. 156-194. GREENBERG, W. (1991). Competition, Regulation, and Rationing in Health Care. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. INSTITUTO NACIONAL DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA/IBGE (2002) Departamento de Populao e Indicadores Sociais Estatsticas da Assistncia Mdico-Sanitria 2002. Rio de Janeiro, IBGE KAHN,A E. (1988) Indroduction: The Rationale of Regulation and the Propor Role of Economics. In: _____ (1988) The Economics of Regulation. Principles and Institutions. Vol. I. Cambridge, London, MIT Press, pp. 1-19. KON,A (1994) Economia Industrial. So Paulo, Livraria Nobel, S A

KORNIS, G. & CAETANO, R. (2002). Dimenso e Estrutura Econmica da Assistncia Mdica Suplementar no Brasil. In: ANS. Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, pp. 35-65. LIMA, J.A.A. & FZIO, P. (2003). Em que efetivamente baseado o processo de deciso para incorporao de uma tecnologia em sade e em que deveria s-lo. Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade. OPAS/OMS, Braslia. MAJONE, G. (1996). Regulanting Europe. London: Routledge Press. OCK REIS, C. O. (1995). O Setor Privado em Sade no Brasil: Os limites da Autonomia. (Dissertao de Mestrado). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social UERJ. __________________ (1997). O Setor Privado "Autnomo": Um Caso de Poltica. In: Vianna & Ock;e Reis (orgs). A Regulamentao dos Planos de Sade e Seguros Privados no Brasil. Srie Sade Coletiva, 152. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social - UERJ. __________________(2001). A Regulamentao dos Planos de Sade: Uma Questo de Estado. Boletim de Polticas Sociais. No 4. Braslia: IPEA. __________________ (2002). Os Planos de Sade no Brasil: Um Estudo Sobre o Mercado, os Gastos e a Regulao. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social - UERJ PEREIRA,L. (1997) Em busca de um novo perfil institucional do Estado: uma reviso crtica da literatura recente. BIB, 44, 20 semestre: 81-103. PINHEIRO, M.C.C.M. Do SUS ao SUS inexistente: a metamorfose da utopia. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social UERJ, 2003. SICS, B. (2002). Seguro sade no Brasil dos anos 90: Uma anlise da competio empresarial como subsdio ao desenvolvimento da experincia regulatria. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social - UERJ. SPNOLA, M.R.P. & TROSTER, R.L. (1998). Estruturas de Mercado. In PINHO & VASCONCELLOS (orgs). Manual de Economia. 3a ed. So Paulo. Ed. Saraiva.

TEIXEIRA,A (2001) Mercado e imperfeies de mercado: o caso da assistncia suplementar. Cadernos de Sade Suplementar: 20 Ciclo de Oficinas. Rio de Janeiro, Agncia Nacional de Sade Suplementar, pp. 4-22.