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LEZIONE ANATOMIA II 23/01/2013 (LE PRIME DUE ORE)

Pressione trasformare vedete la variazione del volume inspiratorio si sale rosso ed espiratorio. Ma come si fa a portare laria dentro al nostro polmone? Si detto varie volte,(vedete lo zero qua)se noi stessimo a bocca aperta senza respirare a livello degli alveoli abbiamo piu o meno la pressione che abbiamo al livello esterno : la pressione atmosferica e questo si prende come punto di riferimento zero. Come faccio a fare entrare l aria?ovviamente c e il lavoro compiuto da dei muscoli, c il diaframma e i vari muscoli respiratori e allora inspirazione ed espirazione. Allora si parte da quando noi siamo a zero bocca aperta(???) e nellalveolo c la stessa pressione atmosferica esterna andiamo a vedere questa qua piu o meno -5 dov questa -5?? Nel cavo pleurico..va bene?? Tra i due foglietti sierosi della pleura . quando si pigia vedete che c una parte di questo palloncino che prende contatto con il dito,chiamatelo glomerulo chiamatelo intestino crasso chiamatelo cuore , polmone non cambia nulla , per cui questo dito si riveste di una parete, questaltra vedete non gliene pu fregar de meno. Se questo dito un glomerulo, lo vedremo, e dunque un gomitolo di vasi, questa parete qui mi diventa podocita, prima sono tutte cellule piatte. Questo mi diventa il Bowman ora. Eccola qua. Da qui comincia il tubulo contorto prossimale. Ci metto dentro il mio gomitolo e lepitelio che non riveste il dito cio il glomerulo, mi rimane piatto. Questo invece mi si trasforma diventando il mio podocita. E quello il (?) urinifero, cio tutto questo spazio dentro, tra questa parte del palloncino, questo foglio che mi viene a rivestire e questa che vedete qua, qui ci gocciola la (?) e prende la via del tubulo contorto prossimale e c uno spazio libero tra questo dito rivestito da questa parte del palloncino che mi si trasforma e mi diventa podocita e poi qua c tutto uno spazio. L ci gocciola la (?) e poi se invece guardiamo il polmone, questo si schiaccia si schiaccia si schiaccia, tra queste 2, il dito sarebbe il polmone e quindi la parete di questo palloncino che sta rivestendo il polmone mi diventa la pleura sierosa, la sierosa viscerale. Qui veramente diverso dal mio glomerulo, perch qui io entro e faccio s che tra le due pareti non si accollino, si vengono a costituire tra loro vasi che si appiccicano, ovviamente non c continuit tra di loro, questo palloncino, e allora tra le due ci metto questo liquido: liquido pleurico; che serve a due cose. A far scivolare le mie sierose ma anche a mantenere, perch questo liquido pleurico in continuazione viene prodotto ed in continuazione viene riassorbito, soprattutto dai linfatici che aspirano. E dunque questa aspirazione fa s che allinterno di questi due foglietti, perch c il ribaltamento no? Avete visto c un palloncino, non ce n due di palloncini. Si ribalta per cui ci metto il polmone dentroe vedete? Se qui io li avvicino tanto questi due foglietti che si ribaltano al livello del (?) questi due foglietti, uno si continua nellaltro al livello del (?). Per cui ho -5 che vuol dire -5 rispetto alla pressione atmosferica. allora i muscoli che cosa fanno l? Me la portano vedete? I valori sono indicativi, -7 e -5. Quando respiriamo aumenta la negativit, sempre negativo lo spazio, perch se non fosse negativo, il polmone che abbiamo visto ha quella componente fondamentale elastica si collassarebbe sotto la forza della pressione atmosferica. Allora io lo tengo appesoin una gabbia, la gabbia toracica, gli ci metto i bronchi che servono a farlo galleggiare, lo metto in questo palloncino, circondato da una pressione negativa perch altrimenti la sua struttura che ha una compliance molto importante e ha questa componente elastica, sarebbe schiacciata se venisse a contatto con la quello che succede nello pneumotorace. Allora lo mantengo di una pressione, -5, e dunque non mi si collassa, lo posso espandere. Compio lavoro sostanzialmente ad espanderlo e poi passivo il ritorno perch aumento il volume della gabbia toracica e aumentando dunque la negativit, io vado da una pressione maggiore a una minore e entra da -5 a -7 in modo che quando somma a -7 la pressione alveolare cala, diminuisce: da 0 va a -1; e questo -1 fa s che ci sia questo differenziale tra la pressione atmosferica e lalveolo. E dunque si va da pi pressione, da una zona esterna di maggior pressione a una interna (-1), e laria entra dentro. Per avere -1 io faccio -7 e 5 da 5. Questa transpolmonare cos? Tra il cavo pleurico e la pressione alveolare, lavoro su quello: aumento la negativit

intrapleurica per far diventare negativa la pressione alveolare rispetto non pi uno 0, bocca aperta, si stabilisce entra dentro 0. Per cui poi c il ritorno che elastico. Abbiamo visto i volumi, le capacit. Normalmente non ci pensiamo, c un ritorno elastico ma l io posso spendere lavoro e con i muscoli addominali respiratori io posso facilitare la contrazione polmonare, respirazione e anche aumentare il volume espiratorio in situazioni di aumento di lavoro, sport, o cure anche di pneumopatie croniche ostruttive. C questo lavoro per esempio dellasma, a espirare, perch i tubi sono stretti allora il polmone, poi perdita dellelasticit, enfisema, allora si sbaraglia tutto. Allora noi con la nostra volont cerchiamo di portare via laria che rimarrebbe nei polmoni. Quindi normalmente il ritorno passivo, molto simile alla seconda pompa, diciamo, allonda sfigmica se e poi c il ritorno elastico, uguale. Eccola qui la componente elastica importante che abbiamo detto ieri per cui questa, ricordiamoci, che questa pressione intrapolmonare negativa la cediamo la pleura va incontro allo pneumotorace. Se poi si va a guardare la nostra struttura microscopica prendendo la pennetta, direi che la pleura e i polmoni mi sono abbastanza riusciti. Guardate qua, un esempio. Guardate questa, che cosa vedo? un organo cavo, pu essere un vaso, un dotto, la trachea, lesofago, una vescica. Voi dovete sempre porvi davanti a questo problema: sono di fronte ad un organo cavo o ad un organo pieno? Perch questa una bella suddivisione, si cerca nei cavi si cerca nei pieni. Se io vedo una cavit delimitata da un endotelio, da una mucosa e allora, ecco il piccolo ingrandimento: voglio vedere tutto, perch se mi concentro qua non vedo nulla, allora appezzo il particolare. Il discorso: si vedono gli alberi ma non si vede la foresta, noi dobbiamo vedere la foresta. Allora non si vede molto bene, per vediamo le strutture, i tessuti che io ho preso. Questo il tessuto muscolare, questo il cartilagineo, qua ci stanno delle ghiandole, qui vedete, questo come questo, anche questo tessuto cartilagineo. Questo non tessuto cartilagineo, ho delle ghiandole. Questa una sierosa di rivestimento, qui ho un muscolo, e qui ho cartilagine. Per se uno dicesse che qui abbiamo gli elementi per descrivere, a che livello siamo della trachea? Al livello della laringe, siamo l perch se questo il mio anello tracheale e dunque la trachea dietro non ha mai presenza di cartilagine eccetto che al livello della laringe dove io ho appunto o le adenoidi oppure la tricoide. Questi sono tanti spazi, quelli che avevamo visto primalacino quello che avevamo visto ieri no? Ieri parlavamo dellacino che si trova aldil del nostro bronchiolo terminale. E dunque respiratori, dotti alveolari, sacchi alveolari (?) sono sinonimi. E allora io vedo tanti spazi, gli alveoli, e posso vedere poi, sempre spazi, gli alveoli, e sempre altri condotti: strutture che costituiscono la cavit. Questa increspata che noi vediamo, questa mucosa increspata una caratteristica peculiare dei bronchi, non un vaso, proprio perch un vaso avrebbe una parete proprio schiacciata schiacciata (schematica?). questa un'altra. Anche qui guardate la differenza, vedete, questo qui un bronco, questo c sangue qui dentro, i globuli rossi, vedete addirittura la intima la media e lavventizia. E questi sono tutti i nostri alveoli con tutto il nostro sangue vedete? Il sangue che circonda gli alveoli per lo scambio. Ancora guardiamo qui che proprio sembra reale, sembra proprio fatta apposta, il bronchiolo terminale, il respiratorio, il dotto alveolare, il sacco alveolare e gli alveoli; e qui ci sono i vasi. Ancoraquestae vedete qui, questi sono i nostri alveoli, ci possono essere dei macrofagi, questi sono globuli rossi, che si mettono in fila, e vedete qui gli pneumociti di primo ordine schiacciati e questi pi globosi: i nostri pneumociti di secondo ordine. Anche qui, qui si vede bene, questa la nostra mucosa sollevata, questo un bronco, questo un vaso con tutte le cellule schiacciate appiattite, in questo caso, con il sangue dentro. Eccola qua, questo un epitelio respiratoriola nostra cellula pneumocita, un epitelio cilindrico con una lamina propria molto vascolarizzata e con le nostre ghiandole nella sua mucosa. Domanda: Professore ma il fatto che lepitelio pseudostratificato, come faccio a riconoscerlo? Allora guardiamonon facile, ma noi sappiamo la definizione no? Nuclei, nella cellula calciforme, a pi altezzequello che dici vero, cio andare a vedere la circonferenza del citoplasmaperch la definizione si conosce, tutte le cellule hanno contatto con la membrana basale, e quello che cambia la posizione dei

nuclei. Per cui diciamo che non si dovrebbe vedere proprio i limiti, i confini citoplasmatici della cellula interamente col suo citoplasma che sta sopra o che sta sotto. Mentre nellepitelio pseudo stratificato le cellule con la loro parte baso-laterale a contatto con la membrana basalela posizione e qui vedete un po cos. Allora quello che vi ho sempre detto: non mi interessa se voi riconosciate il vetrino, mi interessa il ragionamento che fate, questo. Per cui qua in questo caso uno non pu dire:questo un esofago, questa una vaginadice:ho sbagliato perch non ho visto lepitelio pseudostraficato. No, faccio per dire attenzione, cio sicuramente non un epitelio pluristratificato composto. Poi, con che cosa vedo questo epitelio ciliatoallora dove stanno le ciglia? Ho fatto degli esempi: nellesofago, nella vagina, nella vescica; lutero ha un epitelio diciamo ciliato per non ha una componente ghiandolare molto pi estesa e molto pi importante di questa, come abbiamo detto le caratteristiche del preparato. Per ecco, questa una ghiandola, questo un vaso ok? Questo un epitelio con cellule calciformi. Non facile vedere i confini citoplasmatici. Per non dovete avere timore a dire quello che vedete perch limportante quello. Vedo un epitelio cilindrico, ciliato, con cellule mucipare. Vedete bene! Guardate questa che un po quella che abbiamo visto allinizio,vedete la cartilagine no? E questo un classico anello tracheale. Dice:Ma io la mucosa qui non la vedo. Va bene, sono daccordo. Bisogna identificare il tessuto cartilagineo, cio questa luna che dietro non piena, non appunto un cerchio; e questo vi deve far pensare ad un organo cavo. Non si pu sbagliare. Domanda: Professore, per distinguere un tessuto cartilagineo da un tessuto muscolare, nel vetrino, le colorazioni? Son quasi tutte ematossilina eosina, per lhai visto prima no? Il tessuto cartilagineo ha le isolette con i condrociti proprio diciamo, punteggiato. Invece il tessuto muscolare ha tutte queste cellule diciamo, fibroso, omogeneo, ha tutte queste fibre rettilinee con questi nuclei schiacciati. Per quanto riguarda il respiratorio abbiamo questi vetrini, mi sembra abbastanza semplice. Vedete nelenfisema si prende tutto e si taglia. Allora cambiamo argomento e guardiamo il nostro rene. Domanda: la seconda funzione del liquido pleurico? Abbiamo detto che i bronchi sono una specie di ganci che collidono, insomma tengono in questa gabbia i polmoni. Il nostro liquido che viene aspirato sempre riutilizzato da questa aspirazione. Avete presente due pezzi di vetro e ci mettete del liquido fra di loro, e se poi cercate di staccarli, non si staccano. Cos sono le pleure parietale e viscerale. Che cosa succede? Ecco perch abbiamo un'unica struttura la gabbia toracica con i muscoli e con le coste poi abbiamo la nostra parete della plera: parietale; e quella viscerale. Mentre il polmone tende a collassare la parete muscolo-scheletrica tende ad espandersi. Allora le pareti della nostra pleura porterebbero una allinterno ed una allesterno. Con il liquido, ecco lesempio di prima, questi due vetrini che sarebbero rappresentati dalla viscerale e dalla parietale, anche se la gabbia toracica la porta allesterno e la gabbia toracica non ce la fa perch il liquido gli si appiccica come una colla. Quindi il liquido serve a tre cose: la sua aspirazione da parte dei linfatici fa s che ci sia questa pressione negativa che non si accumuli, serve allo scivolamento tra la pareti viscerale e parietale e serve come colla, mastice di collegamento tra la pleura viscerale e la pleura parietale che avrebbero destini diversi perch la parietale in simbiosi con la gabbia osteo-muscolare e la viscerale con il (?) del polmone che avrebbero naturalmente destini diversi. Invece il liquido appaia, rende i movimenti sinergici come lesempio che vi ho fatto vetrovetro. Quando si espande il polmone si aspande la gabbia, quando si contra e il polmone si contrae la gabbia; perch tra gabbia toracica e polmone non ci sono dei tralci fibrosi, non ci sono dei ligamenti. Abbiamo detto che attraverso questi manubri che sono i bronchi il polmone sta dentro la gabbia, e poi contrae questo rapporto con la parete della gabbia. Come la contrae? In questa maniera: che la pleura

parietale riveste la faccia interna della gabbia ed andrebbe sinergicamente con i processi meccanici della gabbia che naturalmente sarebbero diversi da quelli del polmone. Allora io tra la faccia endotoracica sulla quale si applica la pleura parietale, associo la pleura viscerale e qua ci sta il polmone, tra le due ci metto del liquido e faccio s che il movimento di un foglietto viscerale e parietale siano armonici, abbiamo la stessa direzione, abbiano la stessa direzione, si va verso lesterno e verso linterno. Per cui il collante fra il polmone, che un organo parenchimatoso, e il musco-scheletrico della gabbia proprio rappresentato dalle due pleure che grazie al liquido si appiccicano fra di loro e fanno s che lavorino come una pleura sola sostanzialmente. Il liquido una specie di colla, in questo senso per la fisiologia meccanica, poi serve anche per diminuire lattrito. Allora ecco qua i nostri reni. Noi dobbiamo arrivare al livello della nostra parete addominale posteriore, ma prima di arrivare qua se facessimo una dissezione della cavit addominale vedremmo il colon trasverso che gli va dietro. Vedete le differenza rispetto al trasverso. Il crasso, il colon ascendente trasverso, discendente, il sigmoideo ed il retto-ano, che fanno da cornice: 1 metro e mezzo di tubi a 6-7 metri di tubi che stanno allinterno, sono collegati ovviamente; che essendo rivestiti da peritoneo, lintestino mesenteriale del tenue, tutti gli organi rivestiti quasi completamente da peritoneo sono i pi mobili, invece organi come reni sono abbastanza fissi perch sono retro peritoneali. Per cui il chirurgo sposta le masse per andare a vedere, ecco, e questi sarebbero centrali ma in questo caso sono dislocati. Per esempio guardate questa: vedete, ecco il nostro diaframma, cavit addominale, vescica, retto; qui manca tutto, manca lintestino che vedevate prima e c questa specie di ventaglio che sarebbe il peritoneo mesenteriale. Vedete qui? C lintestino crasso che stato tagliato, vedete il duodeno, il pancreas, la cistifellea, il lobo destro ed il sinistro del fegato, il surrene; non vedo ancora i reni perch appunto ci devo ancora arrivare alla parete addominale posteriore. Per esempio, qui vedo il nostro diaframma, il seno costo-diaframmatico. In questo piccolo angolo ci sta il sacco pleurico ed il polmone, ma se io con un bisturi entro qui prendo il polmone? Niente affatto. Eppure attraverso la gabbia toracica. Che cosa buco? Lo spazio intercostale ovviamente, il diaframma e poi prendo il fegato. Questo lo spazio costodiaframmatico, se ci metto la pleura, costo-pleurico e se ci metto il polmone prendo anche il polmone. Noi sappiamo che in questangolo il polmone non potr mai entrare fino in fondo ad occupare il sacco pleurico. Labbiamo detto no? Anche nella massima ispirazione. Qui si vede lo stomaco tagliato ed io vedo gli organi come la cistifellea. Ecco il nostro grembiulino epicloico. Guardate questa, questa la nostra milza, mi raccomando sinistra! Il fegato ribaltato, cistifellea, il nostro stomaco e questo grande omento, piccolo omento, lo vedremo. I vasi che vanno dallaorta o dalla vena porta al fegato sono protetti da questi due foglietti peritoneali che in questo caso si chiamano appunto piccolo omento. Domanda: Professore, ma epicloico e peritoneo sono sinonimi? No, per grande e piccolo epicloon vuol dire strutture peritoneali, questo s. Quando si dice il piccolo epicloon, il grande epicloon ci si riferisce a delle strutture che fanno parte del peritoneo. Ma non sono sinonimi. Perch ci sono altre partiil meso-colon trasverso peritoneo, ma non si definisce epicloon ok? Il grande ed il piccolo omento sono parti del peritoneo. Il concetto questo: per arrivare a questa situazione qua, vedete questa specie di domo pack, questo velo che schiaccia il rene, il surrene, duodeno questa C, il pnacreas? Abbiamo tolto tutti gli organi che abbiamo visto, e allora cosa vedo? La vena cava, larteria mesenterica superiore, laorta addominale il nostro (?) ciliaco. Vedete anche qui questo buco che una C, duodeno, in parte retro peritoneale ed in parte, allinizio ed alla fine mobile. Siamo proprio a vedere quegli organi che non sono volutiil concetto che questa la nostra cavit addominale e questo il nostro peritoneo, mi raccomando il peritoneo come la mamma: ce n uno solo; tutto deriva da un sacco che il peritoneo che prende vari tipi di organizzazione, di collegamenti, di rivestimento. Riveste vari organi, in maniere diverse, ma voi dovete immaginare un sacco che entra in una cavit, la cavit sarebbe il nostro (?) e questo peritoneo, per arrivare al discorso dei nostri reni qui c lombelico e questa la

parete addominale posteriore. Dove stanno i nostri reni? Stanno qua dentro, tra la parete ed il peritoneo parietale posteriore. Ecco perch li chiamo retro peritoneali. Alcuni organi invece vogliono andare dentro. Ma attenzione, a parte le ovaie, non esistono organi intraperitoneali. Quando un organo va intra siamo in sala operatoria perch ha bucato il peritoneo: peritonite, perforazione. Quando si ha lulcera che mi perfora la parete, poi mi perfora il peritoneo, peritonite e sono fregato. Per cui gli organi devono essere rivestiti dal peritoneo, non intra. Retro-peritoneale: tra la parete posteriore delladdome e quel foglietto del sacco del peritoneo che la riveste, in questo caso il foglietto che rivesteperch poi c il foglietto che riveste la parete anteriore, il foglietto che riveste i fianchi. ovvio che tutta la cavit addominale rivestita. Poi vedremo che questo sacco non va fino allo stretto interiore, non esiste. E dunque, poi lo vedremo con gli organi pelvici, ci saranno degli organi che non si chiamano pi retro peritoneali ma sottoperitoneali, ci sar un connettivo sottoperitoneale, intorno allutero, intorno alla vagina. Quindi i reni stanno qua dietro, insieme alla cava, insieme alluretere, insieme allaorta toracica, insieme allazigos, sono tutti organi retroperitoneali che si pongono tra la parete addominale posteriore e la faccia del peritoneo: il foglio parietale; perch quando un organo va dentro, ecco il solito discorso del palloncino che dicevo, questo diventa peritoneo viscerale. Attenzione, sempre il solito, sto lavorando con un sacco. Peritoneo parietale, quello che riveste i reni. Ma se io sono lo stomaco e non voglio stare tra la parete addominale posteriore e il foglietto parietale posteriore che la riveste, ma voglio entrare dentro; questo, che sempre quello parietale gli cambio nome e lo chiamo viscerale ma sempre lui. Non c un peritoneo viscerale ed uno parietale; sono nomi diversi che io do a situazioni diverse di rivestimento dello stesso sacco peritoneale. Il concetto qual ? Avete visto il colon trasverso, questa la parete addominale posteriore e qui immaginate il nostro sacco peritoneale, se io mi allontano cosa succede? Mentre il rene sta qua e con il mio domo pack ce lo appiccico e dunque larteria renale zoing zoing le vene renali, gli do da mangiare allo stesso livello. Ma se io mi allontano come faccio a dar da mangiare? Ecco perch non vi dovete confondere con i mesenteri, sempre quel sacco l . Perch se voi staccate (?) vedete che manca un foglietto di sotto ed un foglietto di sopra. Fra questi due foglietti, mesentere, io ci porto da mangiare