ISSN 1676-5648

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ARTIGOS

PROPOSTA DE UM MODELO PARA A AVALIAO DOS PRINCPIOS DE APRENDIZAGEM EXISTENTES EM UM HOSPITAL PROPOSAL OF A MODEL FOR EVALUATE THE EXISTING PRINCIPLES OF LEARNING IN A HOSPITAL

Gustavo Severo de Borba Professor do Centro de Cincias Econmicas, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, RS, Brasil gborba@unisinos.br

Recebido em 07.12.2007. Aprovado em 01.12.2009. Disponibilizado em 23.12.2009 Avaliado pelo sistema double blind review Editor cientfico: Eduardo Henrique Diniz

RAE-eletrnica, v. 8, n. 2, art. 15, jul./dez. 2009. http://www.rae.com.br/eletronica/index.cfm?FuseAction=Artigo&ID=5518&Secao=ARTIGOS&Volu me=8&Numero=2&Ano=2009

Copyright 2009 FGV-EAESP/RAE-eletrnica. Todos os direitos reservados. Permitida a citao parcial, desde que identificada a fonte. Proibida a reproduo total. Em caso de dvidas, consulte a Redao: raeredacao@fgv.br; 55 (11) 3799-7898.

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RESUMO O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma estrutura de avaliao da aprendizagem organizacional no ambiente hospitalar. Foram identificados quatro princpios de aprendizagem para a construo do modelo proposto, a saber: processos de aprendizagem, transformao, ao e, finalmente, criao e reflexo para aprendizagem. Para cada um desses princpios, foram desdobradas variveis de anlise. Alm disso, buscou-se realizar um estudo prtico da existncia dos princpios de aprendizagem relacionados estrutura proposta. Podem-se perceber no hospital estudado diferenas significativas no processo e nos mecanismos de aprendizagem quando so considerados o grupo assistencial e o grupo gerencial da instituio. A partir da estrutura proposta, evidencia-se a ocorrncia de variveis de aprendizagem relacionadas aos quatro princpios considerados, sem a prevalncia de um deles.

PALAVRAS-CHAVE

Aprendizagem organizacional, organizaes

de

sade, processo

de

aprendizagem, hospital, gesto de sade.

ABSCTRACT The objective of this work is to present a structure for assessing organizational learning within a hospital environment. Four learning principles were identified for constructing the proposed model, namely: learning processes, transformation, action and, finally, creation and reflection for learning. Analysis variables were developed for each of these principles. Furthermore, an attempt was made to carry out a practical study into the existence of those learning principles related to the structure proposed. In the hospital studied, when considering the institutions care group and management group, significant differences can be perceived in the process and learning mechanisms. Based on the structure proposed, the presence of learning variables related to the four principles considered becomes clear, although none of them prevailed.

KEYWORDS Organizational learning, health organizations, learning process, hospital, health management.

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INTRODUO Segundo Davenport e Harris (2007), um dos fatores determinantes da competitividade da empresa o entendimento da informao e seu consequente uso considerando o contexto e a concorrncia. De nada adianta a posse da informao se a mesma no for disseminada na organizao e compartilhada entre os indivduos que dela necessitam. Tal realidade est ainda mais presente no ambiente hospitalar, onde o uso adequado da informao tem impacto direto na conduta definida e no bem-estar do paciente. Isso ocorre especialmente devido s caractersticas das instituies hospitalares, construdas em um ambiente de grande complexidade, no qual atuam pessoas com diferentes formaes e funes, havendo ainda processos que, muitas vezes, no esto claramente definidos. Nesse contexto de competitividade e complexidade, a rea de Administrao do Setor da Sade desempenha uma viso e uma prtica, associadas qualidade e produtividade, diferentes das observadas no setor industrial (MALIK e TELLES, 2001). Considera-se como um dos fatores primordiais para a melhoria da qualidade de atendimento a compreenso do processo de aprendizagem existente na organizao, sobretudo na gerao de ferramentas e metodologias que apoiem o processo de tomada de deciso. Nesse sentido, necessrio reconhecer formas de identificao dos princpios de aprendizagem existentes, em especial na rea hospitalar. O presente artigo busca definir um quadro referencial para a compreenso do processo de aprendizagem em organizaes hospitalares e identificar, por meio de um estudo de caso, a existncia dos princpios de aprendizagem mapeados. Inicialmente, ser descrita a construo terica realizada para a definio do quadro referencial. A seguir, ser apresentado o mtodo de pesquisa e o estudo de caso realizado. Por fim, sero apresentadas algumas concluses decorrentes dessa anlise.

MEDICINA

GESTO

BASEADA

EM

EVIDNCIAS,

APRENDIZAGEM

ORGANIZACIONAL E ORGANIZAES DE SADE: MAPEAMENTO TERICO E CONSIDERAES PRTICAS

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Segundo Sackett e outros (1996), a discusso sobre medicina baseada em evidncias comeou no final dos anos 1980, quando o autor definiu o termo para indicar a constante busca da aplicao das melhores evidncias existentes para a definio da conduta aplicvel a cada problema clnico identificado. Cabe salientar que a maior parte dos artigos e trabalhos cientficos que enfocam a importncia do uso de evidncias para a tomada de deciso na rea de sade detm-se na prtica mdica ou na clnica baseada em evidncias. Poucos autores discutem a ampliao desse conceito para o processo de gesto. Nijhof (2003) afirma que, devido a essa mudana na prtica mdica, a demanda por pesquisas na rea cresceu significativamente. Alguns estudos demonstram a preocupao com a medicina baseada em evidncias como central para um atendimento de qualidade (LORENCE e JAMESON, 2002; WARBURTON e BLACK, 2002). Conforme Doremus e Michenzi (1993), todos os tipos de evidncia derivam de dados brutos, e a qualidade do tratamento desses dados torna-se um pr-requisito para a adoo da prtica clnica baseada em evidncias. Blidner e outros (2002) complementam essa questo salientando que, embora a aplicao da evidncia seja importante para a qualidade do atendimento, incorpor-la prtica um dos grandes desafios dos profissionais da rea de sade. Rousseau (2006) refora a inexistncia de modelos relacionados gesto baseada em evidncias e a necessidade de preenchimento das lacunas entre discusso terica e prtica organizacional. Segundo o autor, os principais textos sobre o tema foram propostos por DeAngelis (2005) e Kovner e outros (2005). Niedzwiedzka (2003) apresenta um estudo realizado no sistema de sade da Polnia. Esse estudo indica que apenas 15% dos profissionais de sade consideram que os resultados de pesquisas apresentam significativa influncia para a prtica da gesto em sade. Alm disso, somente 3,2% percebem o desenvolvimento de conhecimento cientfico como causador de forte impacto no apoio tomada de deciso em sua rea. Assim como nas questes referentes ao perfil dos profissionais gestores da rea de sade, observa-se uma grande carncia de publicaes que apresentem mtodos e ferramentas para a gesto da sade a partir da evidncia. Kovner e outros (2000) avaliaram nove peridicos relacionados gesto em sade e a Harvard Business Review, entre os meses de janeiro de 1997 e setembro de 1999 (33
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meses). Dos 300 artigos publicados com enfoque em gesto (de 90 a 110 por ano em um setor de US$ 1 trilho), 209 discutiam questes especficas, como, por exemplo, o uso de ferramentas da rea de engenharia de produo no contexto hospitalar. Poucos artigos apresentavam uma viso sistmica sobre o setor, considerando a complexidade do ambiente em questo. Partindo desses dados e do pressuposto de que os artigos revisados no estudo refletem o estado da arte em pesquisa na gesto em sade, os autores concluem que:

poucos artigos foram publicados na rea; poucos artigos contribuem para a efetiva e eficiente gesto em sade; as fundaes de pesquisa no percebem a gesto em sade como um tema prioritrio; a maior parte das pesquisas na rea volta-se para questes como custos e no se orienta agregao de valor; o foco hospitalar, e no ambulatorial ou especfico para servios crnicos.

Cabe salientar que os conceitos de gesto e medicina baseadas em evidncias discutidos pelos autores esto fortemente alinhados com a viso preconizada pelos tericos que discutem o tema Aprendizagem Organizacional. Essa relao pode ser verificada por meio de autores como Nonaka e Takeuchi (1997), que consideram como fase do processo de aprendizagem a exteriorizao do conhecimento, transformando o conhecimento tcito em explcito e gerando, assim, evidncias para a tomada de deciso. Da mesma forma, o uso de protocolos e ferramentas de aprendizagem contnua (Garvin, 1993) e a construo da memria organizacional (Kim, 1993) ou vivencial (Kolb, 1997) que visam a desenvolver as melhores prticas organizacionais e gerar conhecimento alinham-se a prticas especialmente existentes em organizaes que trabalham com gesto e medicina baseadas em evidncias. Tal processo de gesto, quando adotado no setor de sade, refora a necessidade do mapeamento de prticas e princpios de aprendizagem nas organizaes de sade. Ainda que o tema da aprendizagem organizacional tenha crescido consideravelmente nos ltimos anos, partindo de 200 artigos entre 1990 e 1996 (CROSSAN e GUATTO, 1996) para 2.763 artigos entre 1994 e 2006 (pesquisa realizada por meio do ProQuest, utilizando a base ABI/Inform

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Global, considerando o perodo de 01.01.1994 at 28.08.2006 e o termo organizational learning) por meio do Proquest utilizando a base ABI/Inform Global em 28-08-2006), esse crescimento no percebido quando associamos o tema rea da sade. Nesse mesmo perodo, outra busca no ProQuest, utilizando as expresses-chave organizational learning e health care, apresentou como resultado 38 artigos. Contudo, o enfoque dado a esses artigos no est diretamente relacionado com a teoria e prtica de mtodos para a transformao do aprendizado individual em organizacional, tampouco com a identificao dos princpios de aprendizagem nas organizaes do setor. Os dados obtidos em tal anlise evidenciam uma forte nfase no aprendizado em ambientes de sade. Entretanto, poucos autores tm analisado prticas em organizaes de sade que facilitem a construo e a disseminao do conhecimento (DOWD, 2000; VASSALOU, 2001). Alm disso, recentes pesquisas sobre medicina baseada em evidncias tm trazido tona o surgimento de uma mudana cultural no ambiente de sade, resgatando a viso sistmica para atendimento ao paciente (MCGUIRE e outros, 2002). Embora existam poucas pesquisas publicadas sobre aprendizagem organizacional em empresas do setor de sade, alguns autores tm apresentado importantes discusses sobre o tema (VASSALOU, 2001; OJHA, LEBRASSEUS e WHISSELL, 2002; KESSLER, 1998; LIPSHITZ e POPPER, 2000; DOWD, 2000). Vassalou (2001) descreve um importante estudo realizado em hospitais gregos, buscando mapear mecanismos de aprendizagem organizacional. O estudo foi construdo a partir do modelo proposto por Goh (1997), no qual cinco princpios so considerados fundamentais para a aprendizagem organizacional:

Misso e viso importncia da viso compartilhada e do entendimento da misso. Liderana a liderana em uma organizao voltada para a aprendizagem delega poderes e encoraja uma cultura de experimentao. Transferncia de conhecimento o aprendizado por meio das falhas fundamental (MARQUARDT, 1996), assim como o aprendizado mediante os diferentes tipos de conhecimento (tcito e explcito) existentes na empresa (NONAKA, 1996).

Trabalho em grupo e cooperao a diversidade da equipe em termos de conhecimento e experincia estimula o dilogo e a soluo de problemas.

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Cultura de experimentao a habilidade de criar novos conhecimentos e insights, viabilizando o dilogo e a abertura que permitem aos empregados explicitar seus modelos mentais. Alm desses princpios, dois componentes organizacionais so definidos como essenciais para a aprendizagem: Estrutura organizacional a informao deve fluir, diminuindo as fronteiras e aproveitando o potencial das redes informais (GOH, 1997; SCHEIN, 1985). Competncias e habilidades dos funcionrios seleo e prticas de aprendizagem e desenvolvimento de competncias so bsicas para o aprendizado de longo prazo (SENGE,1990; NEVIS e outros, 1995; BITENCOURT, 2001).

Crites e outros (2009) apresentam um estudo conduzido durante trs anos que busca avaliar os princpios de aprendizagem organizacional e correlacion-los com o ambiente hospitalar. O modelo proposto, denominado evidncia em organizaes que aprendem, caracteriza-se como um estudo em profundidade e terico, que realiza um amplo mapeamento do tema em algumas das principais bases de dados disponveis na rea (Pubmed, Business Source Premier, Sociological Abstracts, socIndex). Esses autores identificaram princpios de aprendizagem organizacional que possuem maior correlao com o contexto hospitalar. Destacam-se no estudo as sete estruturas relacionadas ao processo de aprendizagem, utilizadas para a categorizao conceitual dos autores: Organizaes que aprendem (ciclos de aprendizagem). Processo de deciso e execuo (teste de conhecimento e lacunas identificadas durante o trabalho). Criao de conhecimento organizacional (processo de transformao do conhecimento tcito em explcito) Cultura organizacional (processos e assimilao da cultura) Sistemas adaptativos complexos (regras e polticas institucionais). Difuso e disseminao da inovao. Gesto da qualidade total (redesenho de processos).

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Percebe-se nesse estudo uma forte correlao com os princpios de aprendizagem descritos nos estudos propostos por Vassalou (2001) e Goh (1997). Ojha (2002) descreve uma pesquisa realizada em 1996, com 593 hospitais do Canad, que visa a avaliar o processo de melhoria contnua da qualidade. O autor argumenta que as prticas de qualidade transformam a liderana e que a implementao dessas prticas requer aprendizagem para estabelecer uma abordagem de soluo de problemas sistemtica em direo a novas metas. Popper e Lipshitz (2000) realizaram uma ampla anlise das variveis de aprendizagem organizacional presentes em instituies de sade, partindo do conceito de mecanismos para aprendizagem organizacional (organizational learning mechanisms OLM). Os OLM so espaos onde a experincia individual analisada e compartilhada entre os membros da organizao. Nesse estudo qualitativo, foram identificados os seguintes OLM:

Rounds mdicos. Reflexo pr e ps-cirurgia representa um processo de reflexo na ao (SCHN, 1983). Reunies clnico-anatomopatolgicas para discutir diagnsticos errados revelados no psmorte. Conferncias sobre morbidade e mortalidade o histrico do paciente revisado e as decises tomadas so avaliadas. Demonstraes por vdeo anlise de prticas e discusso dos procedimentos. Reviso dos registros mdicos reviso da efetividade de um tratamento dado. Reviso peridica reviso dos indicadores estatsticos de efetividade do tratamento. Reunies de equipe.

Nesse estudo, foram enfatizados os OLM vinculados anlise a partir da ao e da atividade de cada indivduo na organizao, uma vez que a pesquisa realizada envolvia diretamente a atividade mdica do hospital, e no sua gesto. Lipshitz, Friedman e Popper (2007) reforam que o conceito e uso de OLM fornece aos gestores apoio para identificar e mapear processos de aprendizagem que j existem na organizao e que podem ser replicados.

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Segundo Edmondson e Bohmer (2001), o modelo mental compartilhado no ambiente de sade considera o processo de aprendizagem como uma atividade estruturada, relacionada a cada indivduo, na medida em que estes se preparam para realizar suas atividades e, posteriormente, buscam melhorias nas habilidades clnicas. Os autores ressaltam que, para ampliar a construo da aprendizagem organizacional em empresas do setor de sade, o processo de reflexo, reinterpretao, refinamento e codificao do conhecimento deve ser realizado por grupos, e no apenas individualmente. Pode-se justificar essa afirmao pela complexidade das instituies de cuidados com a sade. Portanto, natural que, a fim de alavancar o conhecimento nessas organizaes, o aprendizado seja coletivo. No Brasil, a pesquisa sobre o processo de aprendizagem organizacional em hospitais ainda incipiente. Destaca-se um importante estudo conduzido por Malik e Veloso (2007), que busca avaliar o processo de relacionamento entre hospitais e empresas de apoio ao diagnostico e tratamento. Esse estudo foi conduzido em quatro hospitais e demonstrou que existe um relacionamento em rede que permite a troca de conhecimento e aprendizagem coletiva. Esse processo refora aspectos e princpios de aprendizagem presentes nos hospitais, como, por exemplo, a importncia do aprendizado coletivo e de ideias compartilhadas para a busca de solues inovadoras.

Modelo proposto para a anlise do processo de aprendizagem organizacional A partir da anlise realizada por diferentes autores que abordam a aprendizagem organizacional, buscou-se depreender algumas questes pertinentes ao processo de construo desse tipo de aprendizagem no setor de sade. Entre os elementos identificados, destacam-se quatro princpios para a aprendizagem organizacional em ambientes hospitalares, a saber:

Processos de aprendizagem (em termos de continuidade): na construo terica, h uma relao direta entre os trs nveis de aprendizagem, ou seja, a aprendizagem individual, a aprendizagem em grupo e a aprendizagem organizacional. Nesse sentido, os processos de aprendizagem envolvem as formas de aprendizagem nos diferentes nveis (individual, grupo, organizao), nas diferentes maneiras (formal ou informal) e mecanismos para aprendizagem, bem como a identificao das necessidades dos colaboradores, dos indicadores de avaliao da aprendizagem e das recompensas para o aprendizado individual. Entre os autores que reforam

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esse princpio, esto Forrester (1968), Kolb (1984), Argyris e Schn (1978), Swieringa e Wierdsma (1995), Crossan e Guatto (1996), Vassalou (2001) e Goh (1997). Transformao (baseada na mudana de atitude): os modelos mentais so importantes para o processo de aprendizagem, assim como as estratgias e a estrutura das organizaes. O alinhamento entre o desejo do indivduo e os objetivos da organizao tambm so essenciais para esse processo. A transformao envolve os processos de mudana de modelos mentais, as estruturas facilitadoras existentes e os elementos que possibilitam essa mudana. Os principais autores que discutem esses elementos so Morgan (1996), Senge (1990) e Nonaka e Takeuchi (1997). Ao (sistematizao de processos, aprender a aprender, converso de conhecimento): identifica-se como fundamental para o processo de aprendizagem a sua vinculao prtica, assim como a avaliao de cenrios e experimentao para a aprendizagem organizacional. O processo de ao envolve as maneiras como a organizao dissemina e converte o conhecimento, as formas de assimilao do conhecimento, as ferramentas de planejamento e anlise (planejamento de cenrios). Entre os autores pesquisados que reforam esse princpio, destacam-se Lipshitz e Popper (2000), De Geus (1998), Dibella e outros (2001), Jones e Hendry (1994) e Garvin (1993). Criao e reflexo para aprendizagem (sob a tica da inovao e da conscientizao): a reflexo permite a mudana nos modelos mentais, condio necessria para a aprendizagem. Alm disso, deve-se enfatizar a importncia dos espaos e da infraestrutura na organizao para o processo de discusso e compartilhamento dos modelos mentais individuais, o que se relaciona diretamente existncia de uma infraestrutura adequada na organizao para a construo da aprendizagem. Alm disso, so avaliados fatores referentes reflexo interna (ciclos de melhoria) e reflexo externa (uso de tcnicas como benchmarking). O princpio da reflexo descrito por diferentes autores, como Kao (1996), Kim (1993) e Edmondson e Bohmer (2001).

A Figura 1 apresenta uma relao entre os princpios identificados, sintetizando-os em um modelo para facilitar a compreenso da aprendizagem organizacional a partir dos autores estudados. Esse modelo tem estrutura cclica, conforme os modelos descritos por Kolb (1997), Nonaka e Takeuchi (1997), Argyris e Schn (1996) e Swieringa e Wierdsma (1992). Os processos de aprendizagem
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representam o princpio que ativa o ciclo, permitindo a sua transformao por meio das mudanas em modelos mentais e do alinhamento do indivduo com a organizao, considerando-se uma estrutura facilitadora para esse processo. A dinmica para a consolidao ocorre por meio da experimentao, no processo de ao, em que os indivduos e os grupos fomentaro discusses e aplicaes prticas, com vistas a generalizaes. O processo de generalizao ser consolidado a partir do princpio de criao e reflexo. Nesse sentido, as novas prticas, os novos conhecimentos e a nova aprendizagem sero ampliados e disseminados, devido aos processos de aprendizagem individual, em grupo e organizacional.

Figura 1 Modelo para consolidao da Aprendizagem Organizacional em ambientes hospitalares

O modelo proposto na Figura 1 relaciona as suas fases caractersticas com as variveis contidas nos principais modelos descritos na literatura. Nesse processo, foram identificados 54 elementos de aprendizagem, os quais sero utilizados para avaliar a existncia de princpios de aprendizagem nos hospitais.

MTODO DE PESQUISA

Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo de caso qualitativo, de carter exploratrio e descritivo. Gil (1994) destaca que a pesquisa exploratria tem como principal objetivo proporcionar ao
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investigador um melhor entendimento sobre o problema analisado. Essa pesquisa pode envolver levantamento bibliogrfico e coleta de dados primrios sobre o tema de interesse. Para a realizao da presente pesquisa, buscou-se atender aos requisitos ticos, considerando a sua aprovao junto ao grupo de pesquisa do hospital. O hospital em estudo uma empresa pblica de direito privado, criada pela Lei n 5.604, de 2 de setembro de 1970. Possui mais de 4 mil funcionrios e 785 leitos. No ano de 2008 realizou 551.968 consultas e mais de 40 mil cirurgias. Caracteriza-se como um hospital universitrio reconhecido nacionalmente. A pesquisa descrita neste trabalho utilizou como instrumento de coleta entrevistas semiestruturadas, realizadas no primeiro semestre de 2005, com durao entre 1,5 e 2 horas, observao e anlise documental utilizando relatrios internos e informaes disponibilizadas na internet. Essa avaliao foi realizada adotando-se dois procedimentos metodolgicos complementares:

Anlise do conhecimento explcito, por meio de documentos. Avaliao do conhecimento tcito, com base na percepo dos atores do sistema.

A primeira anlise est intimamente ligada a conhecimentos explcitos existentes na empresa, os quais podem estar documentados. A vantagem desse tipo de abordagem a visualizao dos procedimentos formais que guiam a empresa. Durante a etapa de anlise documental, foram utilizados dados secundrios, livros especializados e artigos obtidos nas bases de dados j mencionadas. Nesse processo, procurou-se identificar elementos que indicassem a existncia de princpios de aprendizagem, com o uso de ferramentas e mtodos de gesto ou de medicina baseada em evidncias. Para tanto, foram considerados documentos que explicitam o posicionamento da instituio e o planejamento estratgico, entre outros. A segunda anlise est ligada aos conhecimentos implcitos dos profissionais, bem como a aspectos relacionados a seus modelos mentais, crenas e comportamento organizacional.. Devido importncia das diferentes vises existentes na organizao sobre o tema em estudo, procuraram-se diferentes entrevistados para a realizao do estudo qualitativo. A definio dos entrevistados est vinculada identificao tanto de vises relacionadas s reas de interesse (gerente de informtica e gerente de recursos humanos) quanto s vises mais globais sobre o processo de aprendizagem no hospital (administrador e usurio). Dessa forma, buscou-se construir o estudo a partir
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de trs eixos integrados e presentes nas instituies hospitalares; so eles: gesto, assistencial e tcnico. O eixo gesto foi desdobrado para considerarmos a gesto global do hospital (assessoria da administrao central) e a gesto da operao (administrador hospitalar). Abaixo, busca-se descrever o perfil de cada entrevistado: Viso 1: o gerente de informtica pode fornecer subsdios para que se entendam os impactos dos sistemas existentes e de sua interface nos processos de aprendizagem no hospital. Permite tambm a compreenso de ferramentas de informtica que sirvam como base de conhecimento organizacional. Viso 2: o gestor ou administrador do hospital fornece informaes sobre os principais indicadores hospitalares e os meios utilizados para o seu alcance. Facilita uma anlise sobre o processo de gesto e a existncia de mecanismos de aprendizado individual e coletivo. Viso 3: assessores da administrao central podem fornecer informaes sobre o modo como o conhecimento e a aprendizagem ocorrem no hospital, considerando sua relao com reas importantes, como a rea de recursos humanos da organizao. Viso 4: o mdico permite avaliar a existncia de espaos existentes para discusso, construo e disseminao do conhecimento.

No caso especfico do hospital, as entrevistas, com durao mnima de 2 horas, envolveram os seguintes atores do sistema: Vice-Presidente Administrativo (VPA Viso 2); Assessora da Administrao Central (AAC Viso 3), dois Assessores da Administrao Central (AAC1, AAC2), Gestor da Comisso de Infeco (GCINFEC Viso 4); Mdico com Cargo de Chefia (MED Viso 4) e Gerente de Informtica (CGSIS Viso 1). O principal objetivo das entrevistas, alm do mapeamento dos princpios existentes, foi o teste prtico do modelo terico. Para a interpretao dos resultados deste trabalho, as entrevistas realizadas foram transcritas e, posteriormente, os relatrios, submetidos anlise de contedo. Nesse processo, foram criadas categorias de anlise com base nas variveis de interesse (princpios de aprendizagem), e os resultados das entrevistas foram interpretadas com os elementos conceituais. Cooper e Schindler (2003) reforam a importncia do processo de anlise, considerando alguma categorizao. Segundo os autores, as unidades de anlise podem ser:

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Sintticas: ilustradas por palavras. Referenciais: objetos, fatos ou pessoas a que se refere uma expresso. Proposicionais: demonstram relaes entre o ator, o modo de atuao e o objeto. Temticas: inferidas de sua conexo com uma estrutura ou padro nico no contedo.

Cabe destacar que, no presente trabalho, objetiva-se identificar nas organizaes pesquisadas dois conceitos sob a perspectiva da aprendizagem organizacional: a existncia de princpios e variveis. Segundo Kasper (2000, p. 3): A partir da perspectiva sistmica, os princpios tratam de questes que envolvem fatores ou variveis que geram as caractersticas e propriedades de entidades globais a partir de padres organizados de interaes. Forrester (1990) salienta que os princpios sistmicos so a base para uma nova estrutura de conhecimentos. Nesse sentido, o termo princpio utilizado quando se trata de identificar as bases estruturais e conceituais do modelo de aprendizagem proposto. No contexto do trabalho, o termo varivel refere-se a algo que pode ser mensurado e reflete a existncia ou no de determinados princpios na realidade em estudo. Essa unidade definida por Flood e Carlson (1988) como atributo e por Senge (1990) como fator ou varivel. Portanto, os princpios de aprendizagem so entendidos como elementos presentes na cultura da organizao, e as variveis so vistas como a quantificao prtica das caractersticas relevantes que indicam a existncia de tais princpios. Dessa forma, a partir das respostas dos entrevistados e da anlise de documentos internos da organizao, identificou-se a existncia das variveis analisadas, considerando-se: Foco: este parmetro de anlise indica que a instituio pode ter um elemento de aprendizagem bastante presente na atividade fim (assistncia) e com pouca intensidade na gesto do hospital (ou mesmo o contrrio). Considerou-se esse item uma presena forte quando foi citado por pelo menos trs dos entrevistados. Viso que refora a varivel: este parmetro de anlise pode indicar os elementos mais presentes na cultura do hospital (aqueles mais citados pelos diferentes atores do sistema). Presena no hospital: anlise qualitativa que procura identificar a prevalncia daquela varivel na organizao em estudo.

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APRESENTAO DOS RESULTADOS

A seguir, descrevem-se os resultados obtidos a partir da pesquisa realizada neste estudo.

Princpio 1: Processos de Aprendizagem (PAs) Percebe-se a existncia de espaos fsicos formais e de recursos para a construo de projetos de aprendizagem. Embora esses espaos e recursos sejam disponibilizados para a organizao, existe uma concentrao maior em atividades assistenciais. O processo de gerao de conhecimento e experimentao est presente na organizao, especialmente na rea mdica. Tal processo pode ser percebido de maneira formal (grupos de trabalho, comisses e eventos definidos pela administrao do hospital) ou informal (discusses entre mdicos, rounds de rea, anlise aps as cirurgias etc.). Alm disso, existe uma preocupao recente em desenvolver as competncias dos colaboradores. Entretanto, o processo de definio dos treinamentos e das atividades ocorre a partir das lacunas entre o esperado para a funo exercida e as habilidades e competncias do funcionrio. Esse processo est centrado na organizao. O Quadro 1 resume os elementos relacionados com os PAs no hospital.

Princpio 2: Transformao da Aprendizagem A instituio sofreu historicamente mudanas devido s quais precisou adaptar sua estrutura e seus processos. Hoje passa por um processo de descentralizao com vistas a atingir uma maior autonomia para a gesto. Embora seja uma instituio de grande porte, percebe-se a existncia de mobilidade para as mudanas. Os entrevistados salientam que anteriormente existia uma cultura mais setorial, com foco nas metas das reas, sem o compartilhamento da viso dos processos. Essa cultura est sendo modificada a fim de alcanar uma forte integrao entre as reas mdica, de enfermagem e administrativa. Observa-se uma cultura na rea mdica de discusso e compartilhamento dos modelos. Tal processo ocorre por meio de diferentes processos, como a discusso de casos clnicos ou a criao de protocolos de atendimento. A capacidade de aprender coletivamente reforada pelo compartilhamento dos modelos mentais, fator bastante presente na rea assistencial, mas ainda incipiente na rea gerencial da organizao.

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Uma questo muito importante identificada na organizao a preocupao em compartilhar o conhecimento tcito, tanto na rea assistencial quanto na rea gerencial, manifestada, por exemplo, pelo vice-presidente administrativo, que se volta para o desenvolvimento de lideranas internas na instituio. Esse processo tem acontecido nas diferentes reas, com base no compartilhamento do conhecimento por meio da experincia. O Quadro 2 apresenta uma sntese dessa anlise. Quadro 1 Sntese da anlise realizada para as variveis relacionadas aos Processos de Aprendizagem VISO QUE PRESENA VARIVEIS FOCO REFORA O NO OBSERVAES (FORTE, FRACO) PRINCPIO HOSPITAL Embora tenha duas citaes, os espaos para aprendizagem Estrutura so apresentados em Assistencial forte facilitadora de VPA MDIO outros itens, Gerencial fraco aprendizagem fortalecendo essa estrutura no ambiente assistencial. GINFEC Capacidade de Assistencial forte MED experimentao e FORTE Gerencial fraco AAC1 aprendizado AAC2 Desenvolver A viso competncias e predominante est uso das teorias na relacionada ao Assistencial mdia prtica e de treinamento formal. Gerencial fraco, utilizao das VPA FRACA Na rea assistencial, ainda incipiente teorias esse processo ocorre desenvolvidas a partir da para tomada de necessidade e busca deciso do indivduo. Capacidade de Assistencial forte Relacionadas a generalizao a Usurio mdico FRACA Gerencial fraco segunda varivel. partir da reflexo Capacidade sendo desenvolvida na rea Capacidade de Assistencial forte Usurio mdico FRACA gerencial, a partir do interpretao Gerencial fraco sistema de Business Inteligence (BI). Fonte: Borba (2005), p. 159.

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Princpio de Aprendizagem 3: Ao O processo de anlise e soluo de problemas, especialmente coletivas, enfatizado no ambiente assistencial. Ele recente na gesto do hospital e est relacionado mudana de administrao ocorrida. Nesse sentido, existe uma preocupao em envolver as lideranas. Os entrevistados percebem na alta administrao uma relao clara entre discurso e prtica. Contudo, a organizao visa a minimizar o gap entre a teoria em uso (prtica) e a teoria exposta (discurso) nos diferentes nveis gerenciais.

Quadro 2 Sntese da anlise realizada para as variveis relacionadas aos Processos de Transformao (continua) VISO QUE PRESENA VARIVEIS FOCO REFORA O NO OBSERVAES (FORTE, FRACO) PRINCPIO HOSPITAL Adaptao das Mais recentemente, o estruturas ao Gerencial Mdia hospital possui processo de Assistencial no VPA Fraca mobilidade para mudana identificada adaptao. (adaptabilidade) Nvel de alinhamento coletivo Assistencial Forte VPA Mudana relacionada Forte alinhamento entre Gerencial Fraco AAC2 com as lideranas. indivduo e organizao Capacidade de construo de VPA Assistencial Forte Aspecto presente na modelos coletivos AAC1 Fraca Gerencial Fraco cultura da instituio. compartilhar MED modelos mentais Capacidade de aprender Est sendo Assistencial Mdio coletivamente: VPA Forte potencializada a partir Gerencial Fraco aprendizado e do uso do sistema. trabalho em grupo Capacidade de explicitao dos Est sendo Assistencial - Mdio modelos mentais GCINF Fraca potencializada a partir Gerencial Fraca compartilhar do uso do sistema. modelos

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(concluso) Existncia do princpio da mnima Assistencial Mdio especificao Gerencial - Mdio crtica flexibilidade Abertura para a Assistencial Mdio reviso dos Gerencial no modelos mentais identificado Construo de Assistencial Forte uma viso Gerencial Mdio compartilhada Capacidade de Assistencial Forte e Gerencial Mdia perceber o todo Clareza da Gerencial Fraca realidade e dos Assistencial no objetivos identificada individuais Compartilhamento do conhecimento Assistencial mdia tcito, gerando Gerencial Fraco conhecimento tcito Fonte: Borba (2005), p. 173. Tensionamento dirio para mudanas potencializado pelo sistema. Mudana cultural potencializada pelo sistema. Aspecto cultural. Potencializada pela ferramenta. Recentemente tem-se modificado este aspecto.

MED GCINF

Fraca

AAC1 GSIS VPA AAC1 MED AAC1 AAC2 VPA

Forte

Forte Fraca

Fraca

MED VPA

Fraca

No mbito gerencial, tem sido ampliado.

Outra importante questo observada na cultura da organizao a possibilidade constante de questionamento. Na rea assistencial, isso ocorre diariamente nas relaes entre mdicos e entre professores e alunos. Na gesto, existe uma tendncia em incentivar o grupo para que proponha mudanas internas na instituio. No entanto, esse processo ocorre mais por demanda da alta administrao (reao) do que do corpo gestor (proatividade). O Quadro 3 apresenta uma sntese dessa anlise.

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Quadro 3 Sntese da anlise realizada para as variveis relacionadas aos Processos de Ao VARIVEIS Capacidade de anlise do resultado e correo a partir da norma vigente ou do resultado esperado anlise de problemas Varivel relao entre a teoria exposta e em uso e o envolvimento das lideranas Gerar insights que podem alterar o modo de atuao da empresa e a capacidade de questionamento Fonte: Borba (2005), p. 178. FOCO (FORTE, FRACO) Assistencial Mdio Gerencial Fraco Gerencial Forte Assistencial no identificado Assistencial Forte Gerencial Mdio VISO QUE REFORA O PRINCPIO GSIS GSIS VPA AAC MED GCINF VPA PRESENA NO HOSPITAL

Mdio

Forte

Forte

Princpio de Aprendizagem 4: Reflexo Com relao ao processo de reflexo, nota-se a forte presena de indicadores tanto na rea assistencial quanto na rea gerencial. Alm disso, o processo de interiorizao do conhecimento permeia claramente os processos assistenciais por meio de prticas, protocolos, espaos para discusso e sistematizao de aprendizagem.

Quadro 4 Sntese da anlise realizada para as variveis relacionadas aos Processos de Reflexo (continua) VARIVEIS Capacidade de investigao do ambiente Combinao dos conhecimentos a partir de tcnicas formais Interiorizao do conhecimento VISO QUE FOCO REFORA O (FORTE, FRACO) PRINCPIO Assistencial no VPA identificado Usurio Gerencial Fraco Assistencial forte Gerencial mdio Assistencial Forte, mediante processos e comisses Gerencial Fraca, foco no controle Gerencial Forte Assistencial forte VPA Assessora GCINFEC VPA RH AAC1 PRESENA NO HOSPITAL Fraca OBSERVAES Pode ser potencializada pelo sistema. Identificado em variveis anteriores. Identificado em variveis anteriores. Foco no controle dos resultados.
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Fraca

Forte

Existncia de indicadores de controle

Forte, potencializado pelo sistema

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Sistemas de controle variados e complexos

Gerencial Fraco Assistencial Fraco

GCINFEC

(concluso) Importante para Fraca, estabelecer potencializad alinhamento entre o pelo administrao sistema central e prtica diria.

Fonte: Borba (2005), p. 183.

DISCUSSO DOS RESULTADOS OBTIDOS A partir da anlise das entrevistas realizadas, buscou-se identificar a existncia, na instituio, dos princpios e das variveis de aprendizagem em estudo. Para essa avaliao, considerou-se a rea na qual eles puderam ser identificados: assistencial ou gerencial. Tambm foi avaliada a intensidade das variveis. Cabe salientar que a escala definida para a anlise da intensidade foi construda considerando-se o nmero e a intensidade de citaes (dos diferentes atores). Dessa forma, um princpio tido como forte foi citado por pelo menos trs entrevistados. Duas citaes classificam-no como mdio e uma como fraco. Existem, na instituio, diferenas significativas entre os processos de aprendizagem na rea assistencial e na rea gerencial. A cultura de discusso existente no ambiente mdico permite que as estruturas de aprendizagem, mesmo as formais, tragam resultados significativos para o processo de aprendizagem organizacional. Entre os elementos analisados, pode-se identificar a existncia da maioria deles quando o foco assistencial. As variveis presentes na rea assistencial esto, em grande parte, relacionadas ao processo de compartilhamento e disseminao do conhecimento. Na rea gerencial, nota-se com maior nfase a capacidade de adaptao das estruturas ao processo de mudana, um alinhamento entre indivduos e organizao e a capacidade de compartilhar os modelos mentais. Embora esses aspectos tenham sido considerados importantes pelos entrevistados, eles esto relacionados com a recente mudana na gesto da administrao. Nesse sentido, ainda no esto totalmente presentes na organizao. O envolvimento das lideranas e a existncia de indicadores complementam a lista das variveis de aprendizagem destacadas na rea de gesto. A maioria das variveis est relacionada rea assistencial. As variveis com forte presena no hospital, existentes em ambas as reas, so decorrentes do processo de descentralizao da gesto. A
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capacidade de questionamento das normas e de gerao de insights que podem modificar o modo de atuao da empresa esto presentes no discurso dos entrevistados em ambas as reas. A capacidade de perceber o todo e compartilhar o conhecimento tcito, considerando a explicitao dos modelos mentais, tambm so elementos predominantes. Mesmo quando esto presentes apenas na rea assistencial, as variveis de aprendizagem na organizao so bastante fortes. Essa caracterstica positiva para a instituio, dado que o foco a atividade-fim. Alm disso, durante o processo de implantao do sistema de informao, a principal preocupao da informtica voltou-se aos sistemas assistenciais. Assim, o envolvimento dessas pessoas nos grupos de trabalho pode ter ampliado a abrangncia de tais variveis na organizao.

Anlise do impacto do perfil do entrevistado na avaliao das variveis fundamental conhecer a existncia de uma importante correlao entre os princpios enfatizados no estudo e o perfil do entrevistado. Por isso, destacam-se as seguintes questes com relao s vises descritas no estudo. Gerente de informtica (GCSIS): fornece uma viso mais tcnica, porm o entrevistado identifica claramente o papel da rea como apoio aos processos da instituio e a importncia da interao com o usurio. No discurso do GCSIS, observam-se exemplos de viso compartilhada na instituio por meio da construo coletiva dos sistemas. Gestor da comisso de infeco (GINFEC): apresenta uma anlise mais abrangente, considerando aspectos no s assistenciais, mas tambm gerenciais na organizao. Segundo o entrevistado, existe uma disposio para a inovao no hospital, o que impacta diretamente a varivel estrutura de aprendizagem. Mdico (MED): o foco do seu discurso recai sobre a importncia do uso da informao para a tomada de deciso clnica. Embora perceba a importncia da rea de gesto, a nfase dada em sua entrevista remete para a importncia da cultura do hospital, para o envolvimento do usurio na rea de sistemas e para a pesquisa. Esses processos geram as variveis de viso compartilhada, compartilhamento e disseminao do conhecimento. Dada a nfase assistencial do MED, os processos de aprendizagem em grupo e de generalizao do conhecimento esto fortemente presentes em seu discurso. Isso se justifica pela forma de aprendizagem existente no ambiente mdico, por meio do compartilhamento e da disseminao do conhecimento.
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Vice-presidente Administrativo (VPA): detm-se mais no processo estratgico e no desdobramento desse processo nas reas. O sistema deve facilitar a tomada de deciso, fornecendo os subsdios necessrios para isso. No discurso do VPA, pode-se perceber uma diferenciao entre a rea assistencial e a gesto. O entrevistado identifica os princpios presentes na rea assistencial e salienta que a atual gesto est buscando uma maior abrangncia dessas variveis culturais na administrao do hospital. O entrevistado enfatiza o processo de pesquisa e identifica o hospital como inovador por adotar uma cultura voltada aprendizagem. A preocupao com as competncias est descrita no discurso do VPA e tem relao direta com sua funo e preocupao alinhamento estratgico dos objetivos da organizao. Assessoras da Administrao Central (AAC): a AAC1 e AAC2 reforam vrias questes apresentadas pelo VPA e identificam a mudana da gesto como fator fundamental para o recente processo de ampliao da cultura de aprendizagem na rea gerencial do hospital. No discurso das entrevistadas, salienta-se a rea assistencial, sobretudo em espaos destinados disseminao do conhecimento. Finalmente, a capacidade de experimentao e aprendizado est centrada no discurso dos entrevistados que tm uma relao mais direta com a atividade assistencial (GINFEC, UMED E AAC1 e AAC2).

CONCLUSES

O presente trabalho buscou apresentar um quadro de referncia para a avaliao do processo de aprendizagem e sua aplicao em uma instituio hospitalar. A avaliao terica permitiu construir um modelo de aprendizagem para instituies hospitalares, considerando os quatro princpios propostos: processos de aprendizagem relacionados continuidade da aprendizagem na organizao; transformao baseada na mudana de atitude; ao sistematizao de processos, aprender a aprender, converso de conhecimento; e criao e reflexo para aprendizagem considerando o processo de inovao e conscientizao. A partir desse modelo, buscou-se avaliar a existncia de princpios da aprendizagem organizacional em um hospital de Porto Alegre. Este estudo permitiu identificar elementos bastante

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presentes na cultura organizacional da rea de sade, mostrando uma clara diferena entre a cultura assistencial e a gerencial nas instituies analisadas. A cultura de aprendizagem, relacionada ao aprender fazendo (CRABTREE, 2003), e a troca de conhecimento mediante diferentes formas, em sua maioria, estruturadas (LIPSHITZ e POPPER, 2000), esto presentes na rea assistencial. Isso ocorre especialmente pelo processo particular de formao profissional existente na rea de sade, onde, desde o princpio, os acadmicos realizam atividades com foco no aprendizado, a partir da observao e da anlise comparativa de casos. Esse processo ainda incipiente no ambiente de gesto hospitalar, sobretudo devido cultura departamental existente nas organizaes. Enquanto a assistncia valoriza o processo e visualiza o fluxo do paciente na organizao, a maioria das reas gestoras tem uma viso limitada e relacionada a seu espao, sem perceber o todo organizacional. A fragmentao da estrutura gera anlises focadas nos microprocessos departamentais. Embora a rea de gesto no tenha demonstrado, a partir das entrevistas realizadas, a maior parte das variveis de aprendizagem existentes, algumas dessas variveis foram consideradas presentes na instituio, independentemente do foco de anlise (gerencial ou assistencial). Dentre essas variveis, destacam-se trs, relacionadas aos princpios de transformao, ao e reflexo. A primeira delas a construo de uma viso compartilhada (transformao), diretamente relacionada a uma cultura organizacional forte. Essa cultura vigente permite que os diferentes atores do sistema gerem insights que podem alterar o modo de atuao da empresa (ao). Os processos resultantes dessas mudanas so continuamente revisados por indicadores de controle (reflexo). Os resultados obtidos com a aplicao da pesquisa no hospital estudado so particulares e no devem ser necessariamente generalizados, uma vez que se trata de uma instituio hospitalar com perfil bem especfico: um hospital universitrio de grande porte, e naturalmente mais suscetvel a processos de aprendizagem coletivos. Entretanto, acredita-se que o modelo conceitual proposto neste artigo representa uma contribuio para o estudo de situaes de aprendizagem organizacional em ambientes hospitalares, e que esse mesmo modelo poderia ser aplicado em outras instituies com culturas distintas. A partir dos limites expostos, sugere-se que trabalhos futuros investiguem outros hospitais com caractersticas diversas do que foi apresentado aqui. Dessa forma, poder-se-ia enriquecer o quadro de anlise e avaliar, mais globalmente, o setor hospitalar do Brasil em termos de aprendizagem organizacional. Alm disso, sugere-se a aplicao do modelo proposto em outros ambientes e
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instituies de sade, permitindo expandir a anlise de aprendizagem organizacional em ambientes de sade que no sejam exclusivamente hospitalares.

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