Enterococo resistente a Vancomicina Prevencin

Dr. Jaime Labarca

Departamento de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

VRE: Grupos de riesgo

Pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. Pacientes con enfermedades graves e inmunodepresin (Oncolgicos). Pacientes sometidos a ciruga intraabdominal. Pacientes con estada hospitalaria prolongada

Factores de riesgo ERV No modificables

Factores de riesgo
Edad avanzada I. Renal Cncer Hematolgico Severidad enfermedad Traslados interhospital; paciente casa de reposo Estada hospitalaria

OR (referencias)
2.6 (45) 4.4 - 6.98 (35, 42) 8.4 (33) 2.3 - 6.1 (29, 30, 32, 47) 4.1 - 2.9 (32, 45) 1.1 - 2.9 (28, 31, 34,38, 44)

Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Factores de riesgo ERV Modificables

Factores de riesgo
Ciruga Gastrointestinal Transplante CVC Catter Urinario Intubacin y Ventilacin mecnica Tubo alimentacin nasoenteral o gstrico

OR (referencias)
3.3 - 6.93 (31, 48) 3.2 - 6.75 (44, 46) 2.7 (38) NS (38, 40, 45) NS (36, 38, 40, 45, 47) 1.3 - 6.1 (33, 36)

Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Prevencin
Protocolos de indicacin y retiro procedimientos invasivos. Manejo apropiado de procedimientos invasivos (Normas instalacin y mantencin). Profilaxis quirrgica y transplante. Supervisin cumplimiento protocolos.

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

Antibiticos y VRE
Safdar, Maki, Annals Int Med. 2002. 136:834.

Factor Riesgo
Cefalosporinas Penicilina Clindamicina Vancomicina

OR/RR
1.6 - 13.8 NS 2.3 - 11.0 NS 38 1.6 a 14.5

Referencias
(39, 41, 44) (34, 36, 48), (37, 38, 40, 44) 37) (27, 29, 32, 33, 40, 42, 4446, 48) (22) (29) (42, 43, 45, 47)

Fluoroquinolonas Mltiples antibiticos

= No evaluado

NS = No significativo

Antibiticos como Factor de Riesgo para ERV.

Carmeli, Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):802-7

Efecto de terapia anti-anaerobios y densidad de ERV en deposiciones

Cambio densidad ERV deposiciones despus inicio tratamiento C. difficile

Estudios caso control Limitaciones

Seleccin grupo control Falta estandarizacin de las variables Estudio de colonizacin o infecciones clnicas Situacin endemia o brote Tipo hospital: control infecciones y uso de antibiticos

Efecto de la seleccin de antibitico en colonizacin con ERV

Ceftazidime discontinued Piperacillin/tazobactam started Piperacillin/tazobactam discontinued Ceftazidime restarted

60
Rate of GRE Colonization (%)

57% 50 40 30 29% 20 10 8% 0 Phase 1

Months 1 - 4

36%

Phase 2
Months 5 - 8

Phase 2

Phase 2
Months 9 - 12

Phase 3
Months 13 - 16

Piperacillin/tazobactam is not appropriate therapy for known VRE infections. Bradley SJ, et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43:261-266.

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

CONTAMINACION DE LA PIEL DE PACIENTES EN DIFERENTES SITIOS DEL CUERPO

Paciente con MRSA
13-25% 38% 29%

Paciente con VRE

40%

86% 30-39%

HILL RLR et al. J Antimicrob Chemoster 1988;22:377 Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123

Bonten MJM et al. Lancet 1996;348:1615

VRE: Colonizacin (Portacin fecal)

Silente Duracion polongada
Autor Linden 1994 Polish 1995 Hening 1995 Montecalvo 1995 Roghmann 1997 Duracin 450 dias 240 dias 268 dias 204 dias 2 aos

Lai KK, Infect Control Hosp Epid 1997;18:762

Deteccin de Enterococcus faecium resistente a vancomicina durante vigilancia epidemiolgica. Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Calvo M, et al. C. Infectologa2001
ERV 2001 : tipificacin molecular mediante PFGE 1 2 3 4 5 6 7

6 5 4 3 2 1 0

12

16

24

32

256

CIM (ug/ml)

Gonzlez M , Zambrano A , Ajenjo C,Sanza S, Castro P , Garca P, Romn JC, Rabagliati R , Prez C, Balcells E, Ferrs M Labarca J

D ic e (O pt:1 .00 % ) (To l 1 .5% -1 .5 %) (H> 0 .0 % S > 0.0 % ) [0 .0 % -1 0 0.0 % ]

S ma I

Sma I

100

97

98

99

88 2 -07 88 3 -07 88 4 -07 88 5 -07 88 6 -07 88 7 -07 88 8 -07 88 9 -07 89 1 -07 89 0 -07

Son suficientes las Precausiones estndar ?

Precausiones estndar debera controlar la diseminacin de m.o. resistentes en la mayora de los casos CDC website
Harbart S. ICHE.2003,24:314

Transmisin 16 veces frecuente con Precausiones estndar que con bsqueda de colonizacin y aislamiento contacto
Jerningan JA. Am J Epidemiol. 1996, 143:496 Vriens MR. ICHE. 2002, 23:491

Precauciones de barrera para pacientes colonizados o infectados

Debe considerarse aislamiento de contacto en aquellos pacientes con infeccin o colonizacin demostrada (IA) y en pacientes con alto riesgo con cultivos pendientes (IB) Deben usarse guantes para entrar a la pieza de un paciente con aislamiento de contacto por colonizacin o infeccin por MRSA, VRE, VISA o VRSA (IA) Debe usarse pechera como parte del aislamiento de contacto (IA) Debe usarse mascarillas como parte del aislamiento de contacto cuando se ingresa a la habitacin de un pacientes con MRSA, VISA o VRSA para disminuir la adquisicin nasal (II)

USO DE GUANTES
Se ha reportado que los guantes previenen la contaminacin de las manos en el 77% de las veces y disminuyen el conteo bacteriano de 2-4 log cuando se comparan con los conteos tomados de la superficie externa Un estudio evalu el uso de guantes en todos los pacientes sin saber su colonizacin y encontr una disminucin de 5 veces del riesgo de adquirir VRE

USO DE PECHERAS
Se citan 17 estudios que apoyan el uso de pecheras como parte del aislamiento de contacto, dado el xito que tendran en prevenir la transmisin de MRSA y VRE Un estudio reporta la utilidad de la pechera en prevenir la contaminacin de la ropa bajo sta

Se previene la contaminacin de la ropa por m.o. resistentes con el uso de pechera?

Cultivo de pecheras ( y la ropa bajo ellas) despus de retirrselas, en 26 funcionarios despus de asistir 26 pts con ERV, MRSA 46% (12 of 26) de las pecheras con cultivo (+) Ninguno de los cultivos de la ropa bajo las pecheras con cultivo (+) 11 de 26 pts fueron asistidos por funcionarios que usaba guantes y delantal 8 of 11 delantales con cultivo (+) 2 of 8 con cultivo de manos positivas despus de lavarse las manos y tocar el delantal contaminado
BOYCE JM ICAAC 1997 J-123

El problema es la colonizacin no detectada en cultivos clnicos

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

CONTAMINACION AMBIENTAL POR MRSA - VRE

MRSA
Piso Ropa cama Pijama Mesa Mango PA Barandas Lavamanos Pieza

VRE

10

20

30

40

50

60

Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

Importancia relativa de contaminacin ambiental en transmisin de patgenos nosocomiales seleccionados en situacin de endemia

Adquisicin directa de ERV del ambiente contaminado

Factor Diabetes mellitus Estada Pre-UCI Edad en dcadas Ocupacin de pieza previamente con ERV Odds Ratio
(95% CI)

P Value .03 <.001 <.001 .02

1.3 (1.0 1.7) 1.4 (1.3 1.6) 1.2 (1.1 1.3) 1.4 (1.0 1.9)

Contacto con superficies ambientales contaminadas con ERV Resultado en contaminacin de manos y guantes
Contacto con ambiente cercano resulta en contaminacin de manos con y sin guantes tanto como contacto con piel del paciente. (52% vs 69%, P = 0.2)) Personal de salud que toca solo el ambiente es menos probable que use guantes. (62% vs 90%, P<0.001).
Hayden MK et al, dato no publicado.

Transmisin ERV segn actividad

Reducir contaminacin ambiental reduce transmisin ERV

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

ASSESSMENT OF AN ACTIVE DETECTION PROGRAM OF RESISTANT ORGANISM IN PATIENTS TRANSFERRED TO A TEACHING HOSPITAL. IFIC. SOCHINF. 2008

- 231 / 2900 (8%) pacientes ingresados UCI fueron traslados. - 209 muestras vigilancias tomadas. 9 pacientes colonizados con VRE (3,9%). Fenotipos : 5 van B / 4 van A Un paciente colonizado con MRSA (0,4%). Precaucin de contacto por 4 das: $ 61,728 por paciente. Cultivos Hisopado rectal y frotis nasal: $12,900 por paciente.

Contaminacin de piel, medio ambiente, manos del personal y adquisicin ERV clorexidina vs jabn

Daily Bathing with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomycin Resistant Enterococci (VRE) and Healthcare-Associated Bloodstream Infections (HABSII): Results of a Multicenter Trial.

SHEA Conference 2007

Bacteremia nosocomial

SHEA Conference 2007

Conclusiones. Bao con clorexidina:

Adquisicin MRSA disminuy 32%. (5.04 vs 3.44, p = 0.046) Adquisicin ERV disminuy 50%. (4.35 vs 2.19, p = 0.008) Incidencia Bacteremia nosocomial disminuy 21%. (10.92 vs 8.66, p = 0.046) Entre colonizados VRE , bao con chlorhexidina significativamente disminuy riesgo progresin bacteremia por ERV. (RR 3.35; 95% CI 1.13-9.87; p = 0.035)

ERV: Prevencin
Factores de riesgo generales
No modificables: Pacientes Modificables: Procedimientos invasivos

Antibiticos Transmisin Ambiente Otras medidas Conclusiones

Medidas de prevencin Conclusiones

Precauciones estndar: Lavado manos Mtodo de barrera: aislamiento de contacto Sala individual o aislamiento en cohorte Control de antimicrobianos: Vancomicina, cefalosporinas, quinolonas, anti-anaerobios. Hacer supervisin del cumplimiento de las medidas Vigilancia activa de colonizacin ?

Transmisin vs Antibiticos
Endemia Policlonalidad Control infecciones Antibiticos Transmisin Brote Clonalidad Pobre Control infecciones

Dnde De esto depende:

est mi hospital?

Los resultados de los estudios de factores de riesgo y transmisin Medidas a implementar

Conclusiones
Aunque difcil de evaluar, probablemente el Programa nacional de vigilancia y control de ERV ha ayudado a retardar o disminuir la progresin del problema Chile es el nico pas que ha comenzado un programa nacional antes de tener presente el problema. Debemos hace vigilancia ?? Como ? Cuando? Con que frecuencia?