LINEAMIENTOS PARA LA APLICACIN DE LAS VACUNAS CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIN COMIT NACIONAL DE CNCER EN LA MUJER

FEBRERO DE 2012

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Contenido
1. Caractersticas de la enfermedad 2. Descripcin de las vacunas disponibles en Mxico 3. Presentacin 4. Conservacin 5. Va de administracin y dosis 6. Esquema 7. Eficacia 8. Polticas de vacunacin 9. Precauciones y Contraindicaciones 10. Recomendaciones a la persona vacunada 11. Material y equipo 12. Tcnica de aplicacin 13. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra el VPH 14.- Otras recomendaciones 15.- Bibliografa 16.- Lecturas recomendadas 3 5 7 7 7 7 8 8 9 9 10 11 12 13 14 15

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1. Caractersticas de la enfermedad
El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cncer Crvico Uterino Desde hace ms de 25 aos se ha reconocido la importancia del virus del papiloma humano (VPH) como agente causal del cncer crvico uterino. El VPH es un virus DNA, perteneciente a la familia Papilloma viridiae con preferencia por infectar la piel y mucosas del ser humano; dentro de esta gran familia se han descrito ms de 100 tipos. Por lo menos 30 de ellos se han aislado de las regiones urogenitales y de stos, 15 han sido considerados de alto riesgo por su capacidad oncgena para cncer crvico uterino. 1,2,3 En el mbito mundial entre el 50 y 80% de las mujeres en edad reproductiva han presentado en algn momento de su vida alguna infeccin por VPH de alto riesgo ya que la infeccin por VPH es muy frecuente y la gran mayora de las infecciones son trasmitidas ene etapas tempranas de la vida, sin embargo, no toda mujer infectada desarrolla cncer, de ah que se considera que la infeccin por el VPH es una causa necesaria pero no suficiente y debe conjuntarse con otros cofactores para su desarrollo, de tal modo que se favorezca la persistencia de la infeccin por alguno de los tipos de VPH de alto riesgo. Las pacientes infectadas pueden desarrollar lesiones precursoras de cncer cncer crvico uterino con el paso del tiempo 1,4, Tipos de VPH ms frecuentemente asociados al cncer crvico uterino Por orden de frecuencia son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 y 82. En la gran mayora de los pases, el tipo 16 es responsable del 50 % de casos, seguido por el tipo 18, observado en el 20%, por lo que se estima que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los casos de cncer crvico uterino 3 En Mxico este panorama es similar con algunas variaciones regionales y por grupos de edad. Al inicio de la vida sexual activa la prevalencia de infeccin VPH es ms frecuente; sin embargo, existen variaciones de la incidencia segn las diversas regiones en el mundo 5 Consideraciones relevantes de la infeccin por VPH Se ha relacionado a por lo menos el 99% de casos del cncer crvico uterino y est implicado en otros tipos de cncer.1, 6 Es uno de los virus ms comunes que infectan a la poblacin general. Alrededor de 30 tipos se transmiten sexualmente, su magnitud en la tasa de transmisin es varias veces superior a otros organismos sexualmente transmitidos, como el propio VIH. ,5,6
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Koutsky LA. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med. 1997; 102(5A):3-8. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancerburden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;3:3-13. National Institutes of Health (NIH). [Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos] NIH Consensus Statement: Cervical Cancer. 1996; 14:1-38. Weinstock H, Berman S, Cates W, Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health. Jan-Feb 2004;36(1):6-10. Revzina NV, Diclemente RJ. Prevalence and incidence of human papillomavirus infection in women in the USA: a systematic review. Int J STD AIDS. 2005;16(8):528-537. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer. 2003; 88(1): 63-73 Cates W, Jr. Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the United States. American Social Health Association Panel. Sex Transm Dis. 1999;26(4): Suppl:S2-7.

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Esto afecta una proporcin alta de mujeres y hombres sexualmente activos, por lo general, muy pronto despus del inicio de sus relaciones sexuales. La infeccin por el VPH, sin embargo, no es necesariamente un indicador de prctica sexual insegura ya que la transmisin no requiere la cpula, ni mltiples compaeros sexuales.7, 8, 9,10,11,12 La mayor parte de infecciones por VPH no se acompaan de signos o sntomas, y la poblacin infectada no sabe que es trasmisora. 13, 14,15,16 En la definicin de la poblacin objetivo para la inmunizacin, una consideracin clave consiste en que la infeccin por VPH es sexualmente transmitida y es por lo general adquirida dentro de los primeros aos despus del inicio sexual. Idealmente, por lo tanto, la vacuna debe ser administrada antes del inicio de la actividad sexual. Las vacunas que previenen el VPH tienen su mximo impacto cuando se administran antes del inicio de actividad sexual. Una proporcin de alrededor de 30% de los cnceres crvico uterinos no podrn ser prevenidos actualmente por vacunacin. Importancia de la vacunacin contra el VPH en Mxico No obstante que en nuestro pas se han realizado esfuerzos en la lucha contra el cncer crvico uterino desde hace ms de 30 aos, es hasta la ltima dcada que el programa se reestructur de manera integral al incluir el seguimiento de las pacientes en el diagnstico y tratamiento, de ah que el impacto en la disminucin de las muertes por esta causa se ha observado a partir del ao 2000. Es inadmisible para un pas como el nuestro, con un desarrollo comparable al de Chile, Argentina o Brasil, que las tasas de mortalidad sean superiores a las observadas en esos pases. De ah que la disponibilidad de nuevas tecnologas en el combate de esta enfermedad nos obliga a considerar su integracin en los programas de prevencin, entre ellas sin lugar a dudas se encuentra la vacunacin. Segn las evidencias cientficas actuales, el propsito final de la vacuna, es la prevencin en las nuevas generaciones de la infeccin por VPH de alto riesgo y por lo tanto, la prevencin del cncer crvico uterino invasor, impacto que se observar posterior a dos dcadas, sin embargo, debido a que las vacunas disponibles slo integran a los tipos 16 y 18, existe la necesidad de mejorar la deteccin de los otros tipos
(7) (8) Cates W, Jr. Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the United States. American Social Health Association Panel. Sex Transm Dis. 1999;26(4): Suppl:S2-7. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157(3):218-226. Czegledy J. Sexual and nonsexual transmisin of human papillomavirus. Acta Microbiol Immunol Hung. 2001;48(3-4):511-17. Czegledy J. Sexual and nonsexual transmisin of human papillomavirus. Acta Microbiol Immunol Hung. 2001;48(3-4):511-17. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol. 2005;32 (Suppl 1):S16-24. Kjaer S. Chackerian B, van de Brule A, et al. High-risk hman papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10(2):101-106. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination-more answers, more questions. N Engl J Med 2007;356:1991-3 Ho GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. N Engl J Med. 1998;338(7):423-428. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human papillomavirus infection and lowgrade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA. 2001;285(23):2995-3002. Woodman CB, Collins S, Rollason TP, et al. Human papillomavirus type 18 and rapidly progressing cervical intraepithelial neoplasia. Lancet. 2003;361(9351):40-43. Sun XW, Kuhn L, Ellerbrock TV, et al. Human papillomavirus infection in women infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1997;337(19):1343-1349.

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oncognicos, tanto en las nuevas generaciones como en el grupo de mujeres que han sido expuestas al VPH y que se encuentran actualmente excluidas del beneficio de la vacunacin, esto se lograr con mejores prcticas en la deteccin.

2. Descripcin de la vacuna
Vacunas disponibles en Mxico En la actualidad existen dos vacunas para la prevencin del VPH, ambas son similares debido a que estn conformadas por Virus Like Particles (VLP, partculas parecidas a virus) del fragmento L1 de la cpside del VPH. La ausencia de ADN en las VLP hace que estas sean seguras para utilizarse en las vacunas: Vacuna bivalente Consiste en VLP de protenas L1 de VPH-16 y VPH-18 (20 microgramos de cada VLP). En el proceso de produccin de antgenos se utiliza la tecnologa de ADN recombinante BVES (con baculovirus y cultivos de clulas). Contiene el adyuvante AS04 que es un lpido A monofosforilado (MPL, 50 g) e hidrxido de aluminio hidratado. Esta vacuna fue desarrollada por el laboratorio GlaxoSmithKline, dirigida especficamente a tipos de VPH de alto riesgo, se atribuye a su adyuvante AS04 una mejor y ms intensa respuesta inmunolgica. El esquema completo recomendado incluye tres dosis a los 0, 1 y 6 meses, por va intramuscular. Los resultados publicados hasta la fecha describen a los 4-5 aos de seguimiento, una eficacia de 100% (95% IC, 30-100) frente a la infeccin persistente de VPH y una proteccin de 100% (95% IC, 42-100) frente a la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). Ha mostrado tambin un cierto grado de proteccin cruzada frente a infeccin para los tipos VPH 31 (54,5% de eficacia) y VPH 45 (94.2% de eficacia). La vacuna bivalente cuenta con registro sanitario en nuestro pas. Vacuna tetravalente Es una vacuna tetravalente para los tipos de bajo riesgo 6 y 11 y de alto riesgo 16 y 18 (40 microgramos VLP de los tipos 11 y 16, y 20 microgramos de los tipos 6 y 18). Como adyuvante contiene 225 mcg de aluminio en forma de sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo. Fue desarrollada por los laboratorios Merck Research y Sanofi Pasteur MSD. El esquema completo recomendado es la aplicacin de tres dosis por va intramuscular a los 0, 2 y 6 meses. Las publicaciones existentes sealan a poco ms de 5 aos de seguimiento una eficacia de 96% (95% IC, 84-100) frente a la infeccin persistente de VPH, con una proteccin de 100% frente a NIC. Recientemente se ha comunicado, con un seguimiento de 18 meses,
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una proteccin del 100% (95% IC, 56-100) frente a Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVA) 2-3. Asimismo, se han presentado algunos datos de inmunidad cruzada para los tipos 45, 31, 52 y 58 del VPH filogenticamente cercanos que sin estar cubiertos por la vacuna podra significar un incremento de su poder profilctico. Quedan en curso estudios contundentes que demuestren sin lugar a dudas el grado de eficacia de esta inmunidad cruzada hacia estos tipos de VPH. Los resultados de los estudios de inmunogenicidad de la vacuna tetravalente muestran que la respuesta inmunitaria de nios y nias de 9 a 15 aos es superior que en mujeres jvenes (16 a 23 aos); con estudios que permiten suponer que la proteccin de esta vacuna podr ser de larga duracin. La vacuna tetravalente cuenta con registro sanitario en nuestro pas. En dicho documento se precisa que la vacuna debe ser administrada antes del comienzo de las relaciones sexuales para obtener el mximo beneficio. No excluyen la vacunacin en mujeres mayores con actividad sexual, pero sealan que en este grupo el beneficio es menor o puede no haber beneficio ya que la vacuna no es efectiva cuando la mujer se encuentra infectada. Para ambas vacunas an queda pendiente la decisin de recomendar la vacunacin en hombres. Tambin la OMS ha publicado unas directrices para la implementacin de la vacunacin en los diferentes pases. La vacuna tetravalente fue aprobada por la Comisin Europea en septiembre de 2006, y se tiene acceso a la vacuna en ms de diez pases de la Unin Europea. Ambas vacunas, han demostrado un alto grado de aceptacin y seguridad y no se han descrito efectos secundarios relevantes, ms all de leves reacciones locales o generales. i El seguimiento de las cohortes (4-5 aos) ha mostrado que la inmunidad adquirida posterior a la vacunacin produce niveles de anticuerpos muy superiores a los que se producen ante la infeccin natural y modelos matemticos elaborados a partir de otras vacunas sitan una probabilidad de duracin de por lo menos 15 aos con niveles adecuados de inmunidad. Estas vacunas son estrictamente profilcticas, la vacunacin en mujeres positivas a infeccin por VPH de alguno de los tipos incluidos en la vacuna, no modific el estado de infeccin. No es posible asegurar con los datos publicados si en los hombres se presenta algn grado de proteccin en la capacidad de alterar la transmisin de VPH dado que an no se han terminado los estudios que as lo muestren. La Secretara de Salud particip en reuniones internacionales convocadas por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud para conocer de manera directa la informacin disponible sobre esta vacuna, as como, para garantizar la participacin de Mxico en la definicin de las mejores estrategias para su incorporacin en la poblacin. Se present la informacin disponible ante el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) y el Comit Nacional de Cncer de la Mujer. En todos los pases en los que se ha iniciado la vacunacin, se ha establecido una vigilancia estrecha de los posibles eventos adversos, por lo que es necesario que todo
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mdico que prescriba o aplique estas vacunas conozca a fondo y se apegue a las recomendaciones en relacin con la notificacin de reacciones adversas. Seguridad de las vacunas contra el VPH Por tratarse de una vacuna de reciente introduccin deben considerarse los siguientes aspectos: En la actualidad ms de 10 millones de mujeres han recibido la vacuna contra el VPH, con buena tolerancia. El porcentaje de eventos adversos graves reportados es de 6%, el cual es menor al 10% - 15% de reportes que se recibe en promedio por todas las vacunas disponibles. Los eventos adversos graves reportados incluyen: desmayos, mareos, hormigueo, parestesias, entumecimientos de extremidades, parlisis facial y Sndrome de GuillainBarr, aproximadamente la mitad de los eventos se presentaron en personas con aplicacin simultnea de otras vacunas. ii

3. Presentacin
Unidosis con una suspensin homognea de color blanquecida de 0.5 ml., en frasco mpula en caja con jeringa pre-llenada en blister de plstico e instructivo anexo.

4. Conservacin
Deben conservarse a una temperatura de 2C a 8C, en el refrigerador y de 4C a 8C en el termo. No debe congelarse. iii

5. Va de administracin y dosis
La va de administracin es intramuscular en la regin deltoidea del brazo derecho. La dosis recomendada de la vacuna es de 0.5 ml de suspensin.

6. Esquema
La aplicacin del esquema completo es indispensable, por lo que debe informarse de la importancia de ello, a fin de garantizar el apego al intervalo recomendado. No se deben utilizar indistintamente las dos vacunas disponibles para completar un esquema. Una vez iniciado el esquema debe completarse con el mismo tipo de vacuna, ya que las tcnicas para su elaboracin y composicin son diferentes. En febrero de 2012, el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) acord que el grupo poblacional a vacunar sern las nias en 5 grado de primaria y las nias de 11 aos de
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edad no escolarizadas, la Poltica de Vacunacin contra la infeccin por Virus del Papiloma Humano, se ha recomendado aplicar la vacuna con el esquema extendido de 0-6-60 meses, mediante administracin intramuscular en la regin deltoidea del brazo no dominante. El esquema extendido no se recomienda para las adolescentes mayores de 12 aos, en ellas la vacuna deber aplicarse con los esquemas recomendados por los respectivos laboratorios productores.

7. Eficacia
La vacuna induce ttulos altos de respuesta contra el VPH. La respuesta es ms elevada en las adolescentes menores de 15 aos que en las mujeres de 16 a 26 aos. Los ttulos de anticuerpos contra VPH 6, 11, 16, 18 han llegado hasta 145 veces por arriba de lo observado con la infeccin natural. Aunque induce respuesta de anticuerpos en mujeres con infeccin activa no se puede asegurar que se modifique el proceso de esa infeccin. Son eficaces contra la infeccin persistente (96% la vacuna tetravalente, 100% la vacuna bivalente) y el desarrollo de lesiones de NIC grados 2 y 3 (100% ambas vacunas). No tiene efectos teraputicos sobre infecciones presentes al momento de la vacunacin.

8. Poltica de Vacunacin
En la 1 Reunin Extraordinaria del CONAVA del 2012 (01 de febrero de 2012), se acord el esquema de la vacuna contra el VPH en nias en 5 grado de primaria y de 11 aos de edad no escolarizadas de todo el pas, bajo los siguientes lineamientos: La vacuna contra la infeccin por el virus del papiloma humano es de aplicacin universal para las nias en 5 grado de primaria y de 11 aos de edad no escolarizadas Aplicacin con esquema ampliado (0, 6 y 60 meses) Se aplicar la primera dosis en la Tercera Semana Nacional de Salud y la segunda dosis en la Segunda Semana Nacional de Salud del ao siguiente.
Cohorte 2012-2013 Cohorte 2013-2014 ..

Tercera Semana Nacional deSalud (octubre 2012)

1 dosis VPH Dosis deTd

Segunda Semana Nacional deSalud (mayo 2013)

2dosis VPH Dosisde SR*

Tercera 1 Semana dosis Nacional VPH deSalud Dosis (octubre deTd 2013)

Segunda Semana Nacional deSalud (mayo 2014)

2 dosis VPH Dosis deSR*

Programa Permanente en las Unidades de Salud: Todo el ao en Nias de 11 aos de edad no escolarizadas.
Febrero de 2012: adquisicin de la vacuna Febrero de 2013: adquisicin de la vacuna

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No se recomienda vacunar a nias menores de 9 aos No se requiere realizar la prueba de deteccin de VPH previa a la vacunacin La vacunacin contra el VPH se realizar de acuerdo a la responsabilidad Institucional con base en la Regionalizacin Operativa, los acuerdos de distribucin de reas de responsabilidad se deber realizar en el seno de los Consejos Estatales de Vacunacin (COEVA). La vacunacin contra el VPH, no sustituye al tamizaje regular, por lo que conjuntamente a la aplicacin de la vacuna siempre se informar que sta no sustituye al programa de tamizaje de cncer crvico uterino y que las nias vacunadas contra el VPH, en el futuro debern realizarse su tamizaje de acuerdo a su grupo de edad o las recomendaciones que en su momento se emitan.

9. Precauciones y Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna Enfermedad grave con o sin fiebre Fiebre de 38.5C, o ms No est contraindicada en mujeres con inmunosupresin por enfermedad o medicamentos, pero la respuesta inmune puede ser menor Debe observarse a las pacientes por lo menos 30 minutos despus de recibir la vacuna de VPH La vacunacin en mujeres gestantes no se recomienda debido a la falta de informacin adicional disponible

10. Recomendaciones a la persona vacunada

Antes de aplicar la vacuna se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, con la finalidad de obtener la atencin total y verificar que las instrucciones fueron entendidas Informe a la madre o responsable de la nia, as como a la persona a vacunar, que tipo de vacuna va a recibir, enfermedad que previene y nmero de dosis que se requieren. Adems, deber proporcionar informacin completa, veraz, clara y culturalmente apropiada sobre la vacuna de VPH, que incluya ventajas, desventajas, limitaciones, contraindicaciones y reacciones adversas De acuerdo con la NOM-036-SSA2-2002, sobre la aplicacin de vacunas y toxoides no es obligatorio el consentimiento libremente informado En las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula o fiebre de 38C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia, o ingerir algn analgsico (paracetamol), as como abundantes lquidos
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En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano El tamizaje del cncer de cuello uterino no slo deber mantenerse sino fortalecerse tanto en la poblacin vacunada como en la no vacunada Reiterar que la vacunacin contra el VPH, no sustituye al tamizaje regular, por lo que debe recomendarse que se practique el tipo de tamizaje correspondiente, a toda mujer que haya iniciado vida sexual activa a partir de los 25 aos, tal como se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA2-1994 Informar que la vacuna no protege contra tipos de virus no incluidos en ella, ni contra otras infecciones de transmisin sexual, por lo que debern observarse las prcticas de sexo seguro Recordar y anotar la fecha de la prxima cita

11. Material y equipo

Cada consultorio o unidad mdica que ofrezca la vacuna deber de cumplir con lo establecido en: Capitulo III disposiciones para la prestacin de servicios y consultorios del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de Atencin Mdica NOM-178-SSA1-1998, Requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios (para unidades de consulta externa) NOM-036-SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. Publicacin en DOF: 17 jul. 2003 Manual de Vacunacin vigente Adicionalmente, para conservar apropiadamente la red de fro, debe contar con: Termo con paquetes refrigerantes Canastillas porta vacunas Productos biolgicos (vacunas) Almohadillas alcoholadas Campo de papel de estraza
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Jabn, agua y toallas desechables Bolsa de plstico, recipiente rgido o caja para desechos txicos Formas de registro, Cartilla Nacional de Vacunacin, comprobantes de vacunacin, lpiz y bolgrafo Se dispone de la presentacin individual, que contiene 0.5 ml de biolgico, bien en frasco mpula, en jeringa prellenada y dos agujas; una de calibre 20x32 y otra de 25x16*, la primera, es para cargar la jeringa con la vacuna y la segunda, para su aplicacin. *En aquellos pacientes que presenten un panculo adiposo notoriamente grueso es conveniente utilizar la aguja calibre 22x32 para asegurarse que la vacuna llegue a msculo, ya que no se garantiza su eficacia de quedar en tejido adiposo.

12. Tcnica de aplicacin

Acciones a seguir antes de aplicar la vacuna 1. Identificar por su nombre y anotar la edad de la persona que recibir la vacuna 2. Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin, la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer o comprobantes 3. Investigar sobre el estado de salud en que se encuentran la candidata a recibir la vacuna 4. Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna Para aplicar la vacuna Lavarse las manos Sacar del termo el frasco o jeringa con la vacuna Verificar el nombre del biolgico que va a aplicar y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco y observar el aspecto del contenido Agitar el frasco o jeringa con energa hasta homogeneizar el biolgico que en ocasiones est sedimentado Verificar que el color del biolgico sea blanco turbio y que el contenido no contenga partculas suspendidas, si se encuentran anomalas en stos parmetros descartar el frasco o la jeringa prellenada y repetir la operacin con uno nuevo Pedir a la persona que va a ser vacunada que se descubra la regin deltoidea Efectuar con una almohadilla alcoholada la antisepsia de la regin deltoidea, o en la zona anterolateral y superior del muslo. Con movimientos de arriba hacia abajo y no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio
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Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rpido y firme en ngulo de 90 sobre el plano de la piel Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre Inyectar la vacuna en forma lenta Retirar la aguja con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos, sin dar masaje Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin encapuchar en la caja incineradora o contenedor rgido. Los frascos vacos que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla correspondiente

13. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra el VPH

Locales. Esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los eventos adversos locales son transitorios y se presentan en el 88% al 94% de las personas vacunadas, en forma de irritacin local con eritema o inflamacin y dolor en el sitio de inyeccin. Sistmicos. Su incidencia es muy baja, se resuelven espontneamente y se caracterizan por: fiebre, nuseas, nasofaringitis, mareo, diarrea; otros ms raros son: vmito, mialgias, tos, dolor dental, artralgias, insomnio, congestin nasal. La frecuencia de la mayora de los sntomas fue similar a la observada en el grupo control. En Mxico se estableci un programa permanente de frmaco vigilancia para evaluar un producto una vez que es comercializado, este programa est sustentado bajo el marco legal del Programa de Reforma al Sector Salud 1995-2000, Ley General de Salud (Art. 58 fraccin V bis), Reglamento de Insumos para la Salud (Art. 38 y 131) y la Norma Oficial Mexicana (NOM-220 SSA1-2002). De acuerdo a esta ltima, los profesionales de salud tienen el deber de comunicar a la Secretara de Salud, a travs de los centros de FARMACOVIGILANCIA, las sospechas de reacciones adversas. Se deber notificar cualquier posible reaccin adversa, segn lo estipulado en la NOM036-SSA2-2002, en los numerales 15. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin (ETAV) 15.1, 15.2 y 15.3: 15. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin 15.1 Las instituciones y servicios de salud pblicos, privados y sociales, debern notificar la presencia de eventos temporalmente asociados a la vacunacin, clasificados
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como moderados o graves. Asimismo, debern realizar los estudios de caso y campo correspondientes, establecern el diagnstico y el tratamiento inmediato, as como las medidas de control pertinentes. 15.2 Los eventos temporalmente asociados a la vacunacin, moderados o graves debern ser notificados de manera inmediata o tan pronto se tenga conocimiento de su existencia, a la autoridad inmediata superior segn la estructura institucional correspondiente, y a las autoridades sanitarias. Inicialmente, la notificacin se efectuar por la va ms expedita: telfono, correo electrnico, fax o telegrama. 15.3 Toda notificacin se realizar a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa de la SSA, de conformidad con las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.

14. Otras recomendaciones

La inmunizacin con las vacunas disponibles para VPH de ninguna manera elimina la necesidad de la deteccin oportuna del cncer crvico uterino, por lo menos un 30% de los casos de cncer que se presentan en la actualidad no podrn ser prevenidos por la vacuna, ya que no todos los tipos oncognicos han sido incluidos. De ah que las estrategias de tamizaje en las mujeres de mayor riesgo (mayores de 35 aos), no slo deben mantenerse sino fortalecerse con nuevas tecnologas. Es importante que los trabajadores de salud cuenten con la informacin suficiente y adecuada, en el caso especfico de esta vacuna, se deber evitar su estigmatizacin. La Secretara de Salud mantendr informada a la comunidad mdica de manera permanente sobre las nuevas evidencias cientficas y recomendaciones que se generen a futuro.

15. Bibliografa:
1. Koutsky LA. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med. 1997; 102(5A):3-8. 2. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;3:3-13. 3. National Institutes of Health (NIH). [Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos] NIH Consensus Statement: Cervical Cancer. 1996; 14:1-38. 4. Weinstock H, Berman S, Cates W, Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health. Jan-Feb 2004;36(1):6-10. 5. Revzina NV, Diclemente RJ. Prevalence and incidence of human papillomavirus infection in women in the USA: a systematic review. Int J STD AIDS. 2005;16(8):528-537.
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6. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer. 2003; 88(1): 63-73 7. Cates W, Jr. Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the United States. American Social Health Association Panel. Sex Transm Dis. 1999;26(4): Suppl:S2-7. 8. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157(3):218226. Czegledy J. Sexual and nonsexual transmisin of human papillomavirus. Acta Microbiol Immunol Hung. 2001;48(3-4):511-17. 9. Czegledy J. Sexual and nonsexual transmisin of human papillomavirus. Acta Microbiol Immunol Hung. 2001;48(3-4):511-17. 10. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol. 2005;32 (Suppl 1):S16-24. 11. Kjaer S. Chackerian B, van de Brule A, et al. High-risk hman papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10(2):101-106. 12. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination-more answers, more questions. N Engl J Med 2007;356:1991-3 13. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. N Engl J Med. 1998;338(7):423-428. 14. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human papillomavirus infection and lowgrade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA. 2001;285(23):2995-3002. 15. Woodman CB, Collins S, Rollason TP, et al. Human papillomavirus type 18 and rapidly progressing cervical intraepithelial neoplasia. Lancet. 2003;361(9351):40-43. 16. Sun XW, Kuhn L, Ellerbrock TV, et al. Human papillomavirus infection in women infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1997;337(19):1343-1349.

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Lecturas recomendadas:
1. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) Pars Francia 2006 ejercicio de la actividad profesional 2. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. para la vigilancia epidemiolgica. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html 3. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/036ssa202.html 4. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html 5. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, instalacin y operacin de la frmaco vigilancia http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/220ssa102.html 6. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 7. Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin. Actualizacin 2003. 8. El reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de Atencin Mdica, Capitulo III 9. MMWR. Recommendations and Reports. March 23, 2007 / 56(RR02);1-24. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5602a1.htm?s_cid=rr5602a1_ 10. Human Papillomavirus and HPV vaccines. Technical information for policy makers and health professionals. WHO 2007. http://www.who.int/vaccinesdocuments/DocsPDF07/866.pdf 11. Agence de la sant et des services soiaux de Montral, Qubec: HPV Vaccination. Questions and Answers for Practicioners, http:wwww.santepubmtl.qc.ca/Mi/vaccination/pdf/VPHenglish2008.pdf

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