Terapia Cognitiva

Patricio Pino Psiclogo

Temas:

Terapia Cognitiva

.- Un poco de historia .- Reflejo incondicionado,condicionado, y respuesta condicionada. .-Terapia de ELLIS .- Terapia cognitiva de A. BECK .- Video .- Ejercicio practico

Un poco de historia
ORGENES FILOSFICOS Los orgenes ms remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofa estoica (350 a.C al 180 d.C) y la filosofa religiosa oriental budista y taosta. Quizs fue Epicteto quin ms desarroll la idea de como se producan las pasiones y de como se podan dominar. En su obra "Enchiridon" afirma que los hombres se perturban ms por la visin u opinin que tienen de los acontecimientos que por estos mismos. Por lo tanto, opiniones ms correctas podan reemplazar a las ms incorrectas y producir as un cambio emocional (bsicamente la misma idea que reproduce A. Ellis veintin siglos despus).

En Oriente Gautama (Buda) all por el 566 a.C proclamaba sus principios de su religin atea: el dominio del sufrimiento fsico y emocional a travs del dominio de las pasiones humanas, que lleva a un estado de insensibilidad e indeterminacin total, el Nirvana (desnudez, extincin). El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los juicios valorativos, que pueden ser pasionales y generar sufrimiento.

Un poco de historia
Podemos seguir rastreando el curso filosfico de concepciones que resaltaban el aspecto de la organizacin cognitiva de la experiencia humana, y el papel de la cognicin en la emocin y conducta. As, en los empiristas ingleses del siglo XVII (Hume, Locke, F.Bacon) se resaltan nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas, y que para lograr un nuevo conocimiento hay que librarse de los prejuicios, es decir de conceptos errneos preestablecidos. Segn Walhsh (1968), Kant introduce el concepto de esquema cognitivo: una construccin mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes y la lgica subyacente de las categoras que la mente impone a la experiencia.

David Hume

John Locke

Inmanual Kant

Francis Bacon

Un poco de historia
Ya en el siglo XX la corriente fenomenolgica (Husserl) y la existencial (Heiddeger) destacaran el papel de la experiencia subjetiva en el conocimiento y la existencia, resaltando el papel de la conciencia y los actos conscientes.
Heidegger
Husserl

H. Maturana

K. Popper

Autores como Kuhn (1962), K. Popper (1959), Lakatos (1970) y Maturana y Varela (1980) plantean que toda investigacin cientfica implica supuestos y expectativas, como sesgos atencionales, muchas veces tcitos (inconscientes o no formulados) que guan la investigacin y hasta el mbito o rango interpretativo de las teoras.

Un poco de historia
ORGENES PSICOLGICOS

Psicoanlisis:El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la prctica clnica del psicoanlisis. En 1926 el alemn Lungwitz crea este trmino para designar una forma de terapia psicoanaltica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de Beck.

La psicoanalista K. Horney habla de la "Tirana de los deberas" o exigencias culturales y familiares internalizadas en las estructuras superyoicas, que juegan un papel relevante en las neurosis.Esos "Deberas" tendran como funcin encaminar los esfuerzos del individuo a lograr una seguridad (neurtica, falsa) a costa de sus deseos.

Sullivan (1953) desarrolla el concepto de "distorsin paratxica" como un patrn interpersonal de relacin con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de experiencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras relevantes.

Un poco de historia
Psicologia cognitiva LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y BECK

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS: Con origen psicoanaltico, Ellis no estaba satisfecho con estas cifras de mejora ni con la teora psicoanaltica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teora se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Observ que sus pacientes se solan estancar en la mera comprensin de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente.

Beck

Ellis

CONDICIONAMIENTO
CONDICIONAMIENTO Es una modalidad de aprendizaje -aunque para los conductistas la bsica o fundamentalque consiste en aprender a responder de un modo nuevo ante un estmulo que de forma innata no provocaba la respuesta en cuestin. El condicionamiento, entendido en su versin ms conductista, no necesita de la referencia a la mente, y se da en todas las especies animales. CONDICIONAMIENTO CLSICO El condicionamiento clsico o conducta respondiente fue descubierto por Pavlov y desarrollado por los conductistas, especialmente Watson. En sus investigaciones sobre el aparato digestivo, Pavlov observ que los perros utilizados en los experimentos no slo salivaban con la presencia del alimento en la boca: bastaba que alguno de sus ayudantes que les administraban la comida entrase en el laboratorio para que se produjese la misma respuesta.

CONDICIONAMIENTO
CONDICIONAMIENTO OPERANTE: Tambin llamado "instrumental". Aunque no ha sido olvidado por otros conductistas, ste segundo tipo de condicionamiento ha sido investigado con especial cuidado por el conductismo radical de Skinner, y tiene un claro antecedente en el aprendizaje basado en el ensayo y el error estudiado por Thorndike. El condicionamiento operante pone al sujeto en una situacin en la que alguna de sus conductas provoca la aparicin de un refuerzo; como consecuencia de la presencia del refuerzo se produce en el sujeto una modificacin en la probabilidad de la emisin de dicha conducta.

Reflejos
REFLEJO INCONDICIONADO Los reflejos incondicionados son los reflejos innatos, los reflejos que forman parte del repertorio de automatismos con los que cuentan los animales desde su nacimiento, ligados a las conductas bsicas que necesitan para sobrevivir. El esquema de los reflejos incondicionados es: Estmulo Incondicionado > Respuesta Incondicionada.

REFLEJOS CONDICIONADOS Los reflejos condicionados son los reflejos aprendidos, consecuencia de haber experimentado la asociacin entre el estmulo incondicionado y el estmulo neutro. La funcin de los reflejos condicionados es la de adaptarse a las modificaciones del medio en el que los animales deben sobrevivir pues permiten ms flexibilidad en el comportamiento que el reflejo incondicionado. El esquema de los reflejos condicionados es Estmulo condicionado > Respuesta condicionada.

Modelo de: ELLIS

Fue en 1955 cuando comenz a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 public por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde expona que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tena as como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino tambin en su sustitucin activa por creencias ms racionales anti-exigenciales y antiabsolutistas y su puesta en prctica conductual mediante tareas fuera de la consulta.

Modelo de: ELLIS

Principales conceptos de su obra (Ellis, 1962, 1981,1989 y 1990). A- Metas y racionalidad: En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin filosfica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofas personales" de cada cual. Los hombres son ms felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en: a- Supervivencia. b- La felicidad. Esta ltima puede ser perseguida a travs de una o varias de las siguientes submetas: - Aprobacin o afecto. - xito y Competencia personal en diversos asuntos. - Bienestar fsico, emocional o social.

Modelo de: ELLIS

B- COGNICIN Y PROCESOS PSICOLGICOS: a- Pensamiento, afecto y conducta estn interrelacionados, afectndose mutuamente. Pensamiento

sujeto

Afecto

Conducta

b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son: - Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicolgico. - Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicolgica.

Modelo de: ELLIS

C-NFASIS HUMANISTA-FILOSFICO DEL MODELO: a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofas vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional. b- Las personas son ms felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.

Modelo de: ELLIS

2- El modelo A-B-C del funcionamiento psicolgico La mayora de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo:

Acontecimiento

Creencias

Consecuencia

A
-Temporales -Emocionales

B
-Racionales -Irracionales -Cognitivas

C
Las Imaginables

En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos:"terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Ms bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es quin en ltima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El trastorno psicolgico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.

Modelo de: ELLIS

6- Principales tcnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales tcnicas de la RET en funcin de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:

A- TCNICAS COGNITIVAS: 1- Deteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificacin (p.e el DIBS) o un formato de auto/ preguntas para el mismo fin. 2- Refutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "Qu evidencia tiene para mantener que?", "Dnde est escrito que eso es as?", "Por qu sera eso el fin del mundo?", etc. 3- Discriminacin: El terapeuta ensea al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales.

Modelo de: ELLIS

4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusin los autorregistros de eventos con guas de refutacin (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutacin, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET. 5- Definicin: Se ensea a utilizar el lenguaje al paciente de manera ms racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todava no pude... ) 6- Tcnicas referenciales: Se anima al paciente a hacer un listado de aspectos positivos de una caracterstica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes.
7- Tcnicas de imaginacin: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades: (1) La Imaginacin Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2) La proyeccin en el tiempo: del paciente se ve afrontando con xito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoracin catastrofista. (3) Hipnosis: Tcnicas hipnosugestivas en conjuncin con frases racionales.

Modelo de: ELLIS

B- TCNICAS EMOTIVAS: 1- Uso de la aceptacin incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptacin. 2- Mtodos humorsticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visin extremadamente dramtica de los hechos. 3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambin son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para as fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parbolas... para mostrar las creencias irracionales y su modificacin.

Modelo de: ELLIS

B- TCNICAS EMOTIVAS: 5- Inversin del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar as sus nuevos efectos. 6- Ejercicio de ataque a la vergenza: Se anima al cliente a comportarse en pblico de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar as los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutera") 7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8- Repeticin de frases racionales a modo de autoinstrucciones. 9- Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poesas: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorstico de los irracionales.

Modelo de: ELLIS

C-TCNICAS CONDUCTUALES: 1- Tareas para casa del tipo exposicin a situaciones evitadas. 2- Tcnica de "Quedarse all": Se anima al paciente a recordar hechos incmodos como manera de tolerarlos. 3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "maana" para no evitar la incomodidad. 4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. 5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990).

Aaron Beck

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

B-COGNICIN:
Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981) b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO- Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de constatacin de hiptesis o verificacin. b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO - Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

C-DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:
Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. Bsicamente seran errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes:

c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

C-DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:

c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Caractersticas generales de los pensamientos automticos son (Mckay, 1981):

1-Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos. 2-Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3-Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar. 4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5-Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos: a) Los individuos ansiosos sepreocupan por la anticipacin de peligros. b) Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas. c) La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Una representacin grfica del modelo podra quedar de la siguiente manera: (1) FACTORES BIOLGICOS

(2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS .Sistema Primitivo (Supuestos personales) Sistema evolucionado o maduro EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO

(3) DISTORSIONES COGNITIVAS

(4) CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS (5) Pensamiento-Afecto-Conducta

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; despus detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos comunes
Cuadro explicativo

situacin

Pensamiento

emocin

Conducta

Consecuencia

Estoy en la oficina

No tengo nada que hacer

Me siento relajado

Me canso Fumo

Me siento mal

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

LA RELACIN TERAPUTICA:

El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Aplicaciones Prcticas Primera sesin:

1- Crear confianza y rapport. 2.- Iniciar al paciente en la T.C. 3.- Instruir al paciente en su trastorno. 4.- Inculcar esperanza. 5. Averiguar expectativas del paciente. 6. Recabar informacin adicional del paciente. 7. Utilizar la informacin para realizar junto al paciente. 8. Fijar tareas para el hogar (cuadro) 9. Recibir una retroalimentacin del paciente de la sesin. 10.Realizar un resumen de la sesin al paciente.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK Estrategias de tratamiento.

TCNICAS COGNITIVAS: 1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS 2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS 3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS 4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS 5- REATRIBUCIN 6- DESCENTRAMIENTO 7- DESCATASTROFIZACIN 8- USO DE IMGENES 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK TCNICAS CONDUCTUALES:

1- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES 2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER 3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS 4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO 5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN 6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROLE PLAYING 7- EXPOSICIN EN VIVO

fICHA DEL PACIENTE

- Historia clnica para la T.C 1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo..etc) 2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS: - Nivel - Nivel - Nivel - Nivel - Nivel .Datos cognitivo afectivo conductual motivacional fsico objetivos (DSM-IV/CIE-10)

3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: Atribucin sobre los problemas. Historia del problema. Episodios previos similares. Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.

5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..)

fICHA DEL PACIENTE

6. HISTORIA FAMILIAR: - Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos. - Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (carcter, apoyo..). 7. HISTORIA PERSONAL: - Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). - Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

VIDEO

Ejercicio Grupos de 3 Uno es terapeuta: Realiza las preguntas. Paciente: Cuenta una situacin. Observa:Ayuda al terapeuta hacer preguntas. Nota:Identificar pensamientos automticos, creencias, etc.

GRACIAS POR SU ATENCIN FUERON MUY AMABLES AL ESCUCHAR LA CLASE

Patricio Pino Psiclogo