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06 de enero 2011

Recomendaciones para la alimentacin del lactante* costarricense sano

Jos Fernando Chavarra Milansa, Zulma Campos Monterob, Alfredo Mora Guevarac

A. La leche materna
1. La leche materna exclusiva es el alimento ideal para todo lactante menor de 4-6 meses de edad. 2. La leche materna se puede administrar hasta los 2 aos o ms de vida. 3. Si la cantidad de leche materna no es suficiente, o no es posible del todo ofrecerla, las frmulas maternizadas que se venden en el comercio son una opcin bastante apropiada (para completar la alimentacin o para sustituir la leche materna en casos calificados). 4. No se deben utilizar frmulas a base de protena de soya en los primeros 6 meses de vida; ni leche entera de vaca en el primer ao de vida. El uso de frmulas de soya no tiene ningn rol en la alimentacin de los lactantes con alergia a la protena de la leche de vaca.

B.

Introduccin de otros alimentos

5. La introduccin de otros alimentos es conveniente a partir de los 4-6 meses de edad en los que nacieron de trmino (37-40 semanas de gestacin). En aquellos que nacieron de pretrmino (antes de 37 semanas de edad gestacional), el inicio de otros alimentos se hace con base en la edad corregida. 6. Es necesario que el lactante que va a iniciar ablactacin tenga una adecuada maduracin neurolgica: pueda sentarse con apoyo, con buen control de cabeza y cuello y se apoye en codos estando en posicin prona (boca abajo). Esas adquisiciones, sugieren que va a poder dirigir el pur hacia la garganta para poder tragarlo. Tener la capacidad de llevar manos a la boca, y explorar objetos con la boca, va a contribuir a que el reflejo de extrusin se haya minimizado. As, es ms probable que la cuchara no le cause nusea excesiva y lo prepare para tolerar diferentes texturas. La ablactacin se inicia con lquidos, sigue con semilquidos y termina con los slidos. * El trmino lactante se usa para abarcar nios y nias menores de 1 ao. a Mdico pediatra alerglogo. Servicio de Alergologa. bMdica pediatra especialista en desarrollo. Servicio de Neonatologa. c Mdico pediatra gastroenterlogo y nutrilogo. Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Clnica. Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera. San Jos, Costa Rica.

2 La mayora de los lactantes necesitan al menos 2 a 3 meses de prctica diaria llevando cosas a la boca para conseguir tolerar los slidos. No es suficiente tener buen peso y edad apropiada para decidir el inicio de la ablactacin. Es importante siempre considerar las necesidades individuales, las fisiolgicas y la madurez neurolgica. Tambin, el temperamento, las relaciones interpersonales con su familia, las influencias culturales y ambientales van a influir en la conducta alimentaria. Esto hace que algunos nios que ya tienen la edad, no estn preparados para el inicio de lo slidos. Por otra parte, algunos con menos edad necesitan un aporte suplementario de nutrientes para balancear su peso. El anlisis nutricional debe ser individualizado. 7. La mayora de lactantes con 4 a 6 meses de edad y 6 kilos de peso ya tienen las condiciones necesarias para poder iniciar slidos. 8. Usualmente despus de los 4 a 6 meses, la leche materna es insuficiente como fuente nica de energa, protena, hierro, zinc, y algunas vitaminas liposolubles. Para soportar el crecimiento, se hace necesario que al menos la mitad de la energa provenga de otras fuentes que no sean la leche. La introduccin de slidos permite obtener un balance completo de la alimentacin a partir de los 6 meses. 9. Con el inicio de slidos se obtienen otros beneficios como la adquisicin de habilidades oromotoras ms maduras y una conducta alimentaria apropiada. 10. La ablactacin nunca debe ser coercitiva. Se deben leer e interpretar las claves que da el lactante. Es l/ella quien inicia y gua la interaccin. Dar otros alimentos cuando muestra inters en comer, vuelve a ver la comida, abre la boca y se debe dejar de darle cuando no quiere, no abre la boca, se echa para atrs. Se ofrecern ms y diferentes alimentos en paralelo con las habilidades del beb.

C. Riesgos y beneficios de la ablactacin temprana tarda

11. No se conoce ningn beneficio si se empieza la alimentacin antes de los 4 meses. No hay evidencia clnica de que dar cereal a la hora de ir a la cama, por la noche, ayude a que el beb duerma mejor. 12. La introduccin de alimentos antes de 4 meses es posiblemente daina por el riesgo de dermatitis atpica y sensibilizacin atpica en general. 13. Iniciar la comida antes de que el lactante tenga las habilidades orales requeridas lo pone en riesgo de no deglutir bien y de aspirar (que se le vaya por mal camino). 14. La ingesta de sustancias lquidas o slidas (que no sea leche materna o frmulas maternizadas) antes de 2 meses puede resultar en consumo excesivo o inadecuado de energa y aumento de la carga de solutos al rin y ocasionar diarrea o constipacin.

3 15. En algunos estudios se reporta riesgo de obesidad cuando se inicia la alimentacin tempranamente. Adems, el azcar de la comida puede predisponer a caries dentales. 16. Cereales a los 3 meses de edad en pacientes en riesgo de diabetes tipo 1 y enfermedad celaca, incrementan la posibilidad de desarrollar anticuerpos contra los islotes o sea, es un factor de riesgo para presentar autoinmunidad celaca. 17. Atrasar la alimentacin complementaria, despus de 6 meses, tambin ha sido asociado con efectos adversos como escasa ganancia de peso por inadecuada ingesta, deficiencia de hierro en los que toman leche materna y frmulas maternizadas, retraso en las habilidades oromotoras, como tambin aversin a los slidos. 18. Evidencia ms reciente, ha mostrado que la introduccin tarda (despus de los 7 meses) de cereales en lactantes con alto riesgo de presentar diabetes tipo I y enfermedad celaca, es motivo suficiente para aumentar la posibilidad de desarrollar anticuerpos contra las clulas de los islotes o autoinmunidad celaca, es decir, favorece la aparicin de diabetes tipo I y de enfermedad celaca. Esto ha proporcionado el trmino de perodo de ventana para referirse a un perodo de seguridad en la introduccin de los alimentos: los alimentos no deben introducirse antes del perodo seguro de ventana, pero tampoco se deben posponer despus de ese perodo. 19. Estudios publicados no apoyan la introduccin de alimentos slidos ms all de los 4-6 meses, con el propsito de prevenir la enfermedad alrgica en el grupo de nios susceptibles por tener antecedentes familiares de alergia. Esa prctica ms bien puede aumentar el riesgo de alergia. Por lo tanto, las guas que se usan para el inicio de alimentos slidos en la poblacin general, actualmente se consideran tambin apropiadas para los lactantes con riesgo de enfermedad alrgica debido a factores hereditarios.

D. Cuidados al introducir nuevos alimentos

20. Las personas se deben lavar las manos con agua y jabn antes de preparar los alimentos, lo mismo que las manos de los nios antes de consumir los alimentos. 21. Los alimentos deben ser frescos y sin preservantes. Se deben servir inmediatamente despus de preparados. 22. Usar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos. Se recomienda usar cucharas plsticas que se esterilizan mejor, libres de bisfenol A (BPA). 23. La mayor parte de los lactantes que inician la ablactacin estn en capacidad de recibir los lquidos con cucharita o beberito. Su uso es una prctica recomendada para evitar el chupn y la posible contaminacin del mismo. A partir de 6 meses se le puede ofrecer los alimentos en una taza o en un vaso, lo que redundar en el beneficio de practicar el uso

4 bilabial de la boca, y de paso, sirve luego para la pronunciacin de slabas como ma y pa. 24. Al introducir alimentos slidos, el lactante no debe consumir ms de 28-32 onzas de frmula al da (3,5 - 5 onzas por Kg de peso por da). Si toma leche materna, las tomas deben estar ms distanciadas, es decir menor nmero de tomas por da (No ms de 3 a 5 tomas de leche materna al da). 25. Nunca se debe dejar al lactante solo cuando est comiendo, siempre debe ser asistido. 26. Los momentos de comer son perodos de aprendizaje, y deben ser aprovechados para hablar con el lactante y tener contacto visual con l/ella. Se debe animar pacientemente a los lactantes a comer, sin forzarlos. 27. Si al introducir un nuevo alimento el lactante presenta algn signo de alergia, por ejemplo que se brote, le aparezcan ronchas tipo hortigadas, le da diarrea, vomita, se avienta, se hincha, le da tos, o apretazn de pecho, se debe consultar a un mdico o asistente de salud ms cercano. 28. No se le debe adicionar azcar ni sal a los alimentos una vez preparados ya que eso no mejora su aceptabilidad, pero s contribuir a reducir el umbral para que en la vida adulta su consumo no sea excesivo. Tampoco se deben utilizar aderezos artificiales ricos en sodio no yodado (cubitos) y glutamato monosdico (MSG). 29. Es conveniente evitar lquidos como caf, t, jugos de frutas enlatadas, bebidas energticas o gaseosas (en general) pues tienen bajo valor nutritivo, son altos en azcar y contienen cafena. 30. El peso, la talla y la circunferencia ceflica deben ser monitorizados en cada visita mdica. 31. A los lactantes no se les debe dar comida dura o redonda como man en grano, nueces, uvas, zanahorias, mamones, confites, salchichas, pasas, palomitas de maz ya que es fcil que causen atragantamiento. La miel de abeja se evita porque puede estar contaminada y asociarse con botulismo infantil. No se recomienda restringir en la dieta del lactante la grasa. Esta debe representar el 25-30% del aporte calrico diario. Se pueden utilizar aceites vegetales, poli o monoinsaturados. S se deben evitar las grasas trans en los alimentos.

E. Con qu comenzar? Esto va a estar influenciado por la cultura, la tradicin y las preferencias individuales.
32. Los primeros alimentos a ofrecer pueden ser verduras, vegetales, cereales y frutas. Los cereales son una buena opcin como primer alimento complementario porque proveen energa y hierro. Tradicionalmente el cereal de arroz es el primero que se usa porque es el menos alergizante y adems, es fcilmente accesible. El cereal de trigo puede introducirse tempranamente tambin ya que no hay evidencia de que si se retrasa su introduccin, esto proteja contra la alergia al trigo. Los cereales se preparan agregndoles leche materna, formula o agua. Se ofrece en pequeas cantidades como una cucharadita al final de la toma de leche. Se va incrementando poco a poco hasta media taza por da. Con frecuencia los lactantes prefieren los cereales diluidos (muy ralitos) al principio y conforme les va gustando el sabor, se pueden preparar ms espesos. No se les debe dar cereal en chupn, lo ideal es que se lo coman con cuchara, ya que cuando logre limpiar la cuchara, eso contribuir a la pronunciacin de sonidos con t y d.

F. Cmo iniciarlo?
33. Se inicia con un solo alimento cada vez y se da el mismo durante 3 a 5 das. Algunos lactantes necesitan hasta 15 exposiciones para aceptar el nuevo sabor, otros en cambio, aceptan de inmediato los nuevos sabores. 34. Se comienza con 1-2 cucharaditas como mximo, preparadas en forma de un pur fino y hmedo. Si el alimento recin introducido le cae bien, al da siguiente se le da el doble del da anterior y as se va duplicando cada da la cantidad de comida. Si despus de 5 das no muestra intolerancia, se puede introducir un alimento nuevo.

35. El alimento ya tolerado se lleva hasta una porcin de 1-2 cucharadas (de a 1 onza) mientras se van introduciendo los otros alimentos nuevos cada 5 das.
36. Las frutas que se pueden dar en pur son banano, peras, manzanas, mango, papaya, aguacate, entre otras. 37. Las verduras que se pueden dar en pur son camote, ayote, papa, zanahoria, zapallo, chayote, yuca, zucchini, espinacas. 38. Jugos al 100% y frutas se pueden ofrecer alrededor de las nueve de la maana, que corresponde a la merienda en Costa Rica. No deben tomar ms de 4-6 onzas de jugo de frutas al da porque los jugos de frutas en grandes cantidades puedan producir despeos diarreicos debido al alto contenido de fructosa, glucosa y sorbitol de algunas de ellas. Si se da jugo antes de dormir en la noche, sus dientes deben ser adecuadamente cepillados para evitar caries.

6 39. Inicialmente los cereales y los purs de verduras se pueden dar alrededor del medio da, que corresponde al almuerzo en nuestro pas. 40. Entre 6-8 meses se debe proporcionar 2-3 comidas suplementarias al da; de 9 a12 meses corresponden 3-4 comidas, adems de 1-2 meriendas nutritivas como frutas o pan. Una merienda consiste en alimentos fciles de preparar y que el lactante ingiere por s mismo. 41. Espinacas, remolacha, zanahoria, nabo y coles de Bruselas no se le deben dar antes de 4-6 meses, por su alto contenido de nitritos y el riesgo de metahemoglobinemia. 42. Cuando se han introducido otros alimentos, conviene que por lo menos una porcin al da sea de alimentos ricos en vitamina C (frutas y jugos ctricos, tomates, fresas) para promover la absorcin del hierro.

G. Introduccin posterior de otros alimentos

43. Una vez que el nio ingiere cantidad y variedad de los primeros alimentos, se ofrece otros alimentos como pur de carne de pollo y carne de res sin gordo (pur de hgado es una buena opcin para comenzar); pur de lentejas y frijoles; purs que incluyan vegetales verdes como repollo, espinacas, brcoli. 44. Cerca de los 8 meses se pueden hacer mezclas de varios alimentos ya probados por el lactante. Tambin, se pueden dar los alimentos con una consistencia ms espesa ya que a esta edad la flexibilidad de la lengua le permite manejar varios alimentos. Entre 8 y 10 meses (aunque no tenga dientes) se pueden ofrecer alimentos que se puedan sostener con la mano tales como galletas y cuadritos pequeos de sanda y de queso tierno. Entre los 9-12 meses, la mayora de los lactantes logran autoalimentarse con sus manos. 45. El inicio de el huevo en la dieta, primero se da yema bien cocinada que se puede agregar a la papilla o pur. La clara cocida se da posteriormente. La cscara del huevo se debe lavar bien antes de cocinarlo, por el riesgo de infeccin por Salmonella. 46. El pescado y otros alimentos considerados muy alergizantes como el huevo, el man, y las nueces, tradicionalmente se han introducido mucho despus de los 6 meses en los nios con antecedentes familiares de alergia, como una manera de prevenir la alergia. Sin embargo, grupos profesionales de mucho prestigio como el Comit de Nutricin y la Seccin de Alergia e Inmunologa de la Academia Americana de Pediatra y el Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y Nutricin reportan que ellos no han encontrado evidencia suficiente para afirmar que esta prctica tenga un efecto significativo en la prevencin de las alergias. 47. La meta es que al ao de edad el lactante no ingiera alimentos de beb. Es decir, a partir del ao de edad no se debe preparar comida especial, aparte, para el beb.

H. Uso de medicamentos
48. Sulfato ferroso se debe dar como profilctico a partir de los 4 meses de edad en todos los lactantes, an en los que reciben leche materna. La dosis recomendada es 1-2 mg/Kg por da hasta que cumpla el ao de edad, para prevenir la anemia por deficiencia de hierro. Si el lactante fue de pretrmino, la dosis diaria de hierro profilctico es 3 mg/kg/da. Tambin puede suplementarse el hierro a travs de la ingesta de cereal fortificado con el mismo, 2 onzas de cereal dos veces al da son suficientes. Las consecuencias de la falta de hierro en la infancia son anemia y retraso irreversible del desarrollo. 49. Si el lactante no recibe sol ya que permanece mucho tiempo bajo techo conviene que se le administre vitamina D (400 UI por da) desde los primeros das de la vida. Hay productos como Trivisol y Paido-Vit que adems de vitamina D contienen vitamina C y vitamina A. Ocho gotas de Paido-Vit al da brindan los requerimientos de vitamina D anotados. 50. Si el lactante presenta una reaccin alrgica al introducir un nuevo alimento, puede ser tratado con clorfeniramina (Clorotrimetn , Priln ) o cetirizina (Talerdn ). Esto debe ser reportado al pediatra o al mdico a cargo del nio.

Bibliografa
Organizacin Panamericana de la Salud. Nutricin del lactante. O.P.S., Washington D.C., 2010. pp.19-25. Organizacin Panamericana de la Salud. Principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado. OPS, Washington D.C., 2003. Lzaro Almarza A & Marn-Lzaro J F. Alimentacin del lactante sano. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. pp. 311-320. Feeding your baby in the first year. En: http://www.caringforkids.cps.ca/pregnancy&babies/ feeding.htm Vitoria Cormenzana J C. El destete: un perodo crucial en la nutricin del nio. Rev Pediatr Aten Primaria 2006;8 Supl 1:S69-81. Duryea T K. Patient information: Starting solid foods during infancy. En: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~dXXWrqHRAtEHC4W UpToDate, version 18.2, mayo 2010. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook 6th ed. AAP, Elk Grove Village, IL, 2008. pp. 23-143.